Fšr att beskriva hŠlsopromotion har jag gjort ytterligare en litteraturgenomgŒng frŒn min se-naste utbildning vid hŠlsohšgskolan vŠst VŠnersborg, HŠlsopromotion det nya folkhŠlsoar-betet, 20p. Ytterligare litteratursškningar har jag frŠmst gjort via Arbline och Spri samt ge-nom litteraturfšrteckningar och bibliografier. Eftersom ALI;s forskningsstation endast varit verksam under nŒgra mŒnader finns idag inte ett fŠrdigt verksamhetskontrakt. Ett fšrslag till verksamhetskontrakt finns. Detta kommer att vara ett beslutsunderlag dŒ representanter frŒn Arbetslivsinstitutets ledning trŠffar enhetschef samt den lokala styrgruppen under februari -99. Fšr att beskriva om mitt intresseomrŒde harmonierar med ALI;s verksamhet har det prak-tiska arbetet med utformandet av ALI …stersunds verksamhetskontrakt varit till stor hjŠlp.
ForskningsrŒdsnŠmnden har i sin rapportserie (98:9) givit ut KŠnsla av sammanhang i teori, empiri och kritik. Denna rapport har gett mig en fšrsta inblick i vad forskning inom det hŠl-sopromotiva omrŒdet kan innebŠra.
RESULTAT
Om man tittar pŒ folkhŠlsans utveckling i vŒr del av vŠrlden kan man tala om tre skeden.
(Borgenhammar Att vŒrda liv. 1993). Fattigsjukdomarnas epok (1) dŠr infektioner var det stšrsta folkhŠlsoproblemet. SjukvŒrden kunde inte bota sjudomar som tuberkulos, lungin-flammation och difteri. Syftet var istŠllet frŠmst att hindra smitta. Infektionssjukdomarna Šr idag i stort sett under kontroll i vŒr del av vŠrlden. (Nordisk Medicinalstatistisk KommitteŽ, NOMESKO, 1990). Bland dšdsorsakerna idag finns istŠllet hjŠrt- och kŠrlsjukdomar och
tumšrer. VŒrt škade vŠlstŒnd anvŠnds ofta pŒ fel sŠtt dŠr felaktig kost, tobaksrškning, alkoholfšrtŠring har lett in folkhŠlsans utveckling i VŠllevnadssjukdomarnas epok(2).
Borgenhammar beskriver vidare att tecken tyder pŒ att ett tredje skede i folkhŠlsans utveckling kan vara pŒ vŠg. NŠmligen tillitsohŠlsans epok (3) MŒnga som besšker lŠkare anses inte i fšrst hand lida av kroppslig sjukdom (Balin, M., The doctor, his patient, and the illness, NewYork: Pitman Medical, 1957). Borgenhammar menar ocksŒ att man kan tala om Ópsyko-emotio-socio-somatiskÓ ohŠlsa. I mŒnga fall Šr det sjŠlva livet som vŠrker. Denna epok kŠnnetecknas av mŠnniskors bristande fšrmŒga att hantera livets risker och osŠkerheter.
HŠlsopromotion som idŽ
Den grundlŠggande filosofin torde kunna hŠmtas frŒn Antonovskys tankar i ÓHŠlsans myste-riumÓ (1992). Dessa grundar sig pŒ god hŠlsa, snarare Šn att undersška varfšr mŠnniskor blir sjuka. HŠlsopromotion som idŽ tar sin utgŒngspunkt framfšr allt i Antonovskys begrepp salutogenes. Begreppet stŒr fšr den grundlŠggande tanken om vilka faktorer som gšr att mŠnniskor upplever att de har god hŠlsa, friskfaktorer istŠllet fšr riskfaktorer. (se s.34, Antonovsky, 1992) HŠlsa skall ses som en resurs och nŒgot positivt, hŠlsotillstŒndet befinner sig pŒ en kontinuerlig skala med tvŒ poler + - . StrŠvan med ett salutogenetiskt synsŠtt Šr att fŒ en ršrelse mot den positiva polen. Med det motsatta begreppet patogenes menas ett synsŠtt som framhŠver risker och sjukdomar, och som sšker de faktorer som skapar dessa. HŠr finns synsŠttet att man antingen Šr sjuk eller frisk. Preventivt arbete faller under det patogenetiska idŽparaplyet, dŒ mŒlet Šr att undanršja risker eller riskbeteende som leder till sjukdom. De olika synsŠtten definierar var sin hŠlsomodell, dels som ett kontinuum dels som en dikotomi.
Antonovsky koncentrerar sig pŒ tvŒ teoretiska grundresonemang i sin begreppsbildning, Generella MotstŒndsResurser (GMR) och KŠnsla Av SAMmanhang (KASAM). De generella motstŒndsresurserna utgšrs av biologiska, materiella och psykosociala faktorer som gšr det lŠttare att se sin tillvaro som konsistent, strukturerad och begriplig. Om mŠnniskan har sŒdana tillgŒngar till sitt fšrfogande har hon en stšrre mšjlighet att klara sig med god hŠlsa. Vad dessa GMR har gemensamt Šr att de ger mŠnniskan en kŠnsla av sammanhang (KASAM) vilket Šr det andra grundbegreppet hos Antonovsky.
Kontinuummodellen bšr tydliggšra hŠlsopromotion som idŽ dŠr den beskrivs som en av tre modeller till de olika sŠtten att tŠnka och arbeta med hŠlsofrŒgor; den kliniska modellen, folk-hŠlsomodellen och kontinuummodellen ( Winroth, Rydqvist, 1993 ) dŠr den kliniska modellen och folkhŠlsomodellen representerar det patogena synsŠttet och kontinuummodellen repre-senterar ett hŠlsopromotivt sŠtt att arbeta.
Kontinuummodellen
Kontinuummodellens IdŽ: HŠlsa bšr inte ses i termer av antingen frisk eller sjuk. HŠlsa bšr ses som ett kontinuum med polerna
OhŠlsa --- HŠlsa
FrŒgan Šr hur vi fšrflyttar oss pŒ detta kontinuum och vilka faktorer som bidrar till att vi fšr-flyttar oss mot hŠlsopoolen eller vilka faktorer som avgšr om vi klarar stora pŒfrestningar.
Process: sška efter faktorer som bidrar till att bibehŒlla eller befrŠmja hŠlsan. Utarbeta hand-lingsstrategier utifrŒn behov.
Redskap: HŠlsotester fšr att kunna identifiera var pŒ kontinuumet man befinner sig Ð nulŠge-sanalys. Utbildning, kunskap om vad som pŒverkar vŒr hŠlsa och vad man sjŠlv kan gšra fšr att pŒverka sin egen hŠlsa. Verksamhet som upplevs som meningsfull och stimulerande.
Fokus: Individen i samspel med omgivande miljš.
Om man kopplar ihop kontinuummodellen med begreppsparet prevention-promotion fŒr vi fšljande modell:
Prevention Promotion
OH€LSA---H€LSA Den preventiva strategin tar sin utgŒngspunkt i ohŠlsopolen och stŠller frŒgorna: Vilka fakto-rer leder till ohŠlsa? Hur ska vi fšrhindra att ohŠlsa uppstŒr?
Den promotiva strategin tar sin utgŒngspunkt i hŠlsopolen och stŠller frŒgan: Vilka faktorer bidrar till bŠttre hŠlsa? (Winroth, Rydqvist, 1993)
TillŠggas bšr att ÓDet nya folkhŠlsoarbetet Ó ocksŒ har sitt fokus pŒ ett hŠlopromotivt synsŠtt.
I sin fšrdjupade anslagsframstŠllan har folkhŠlsoinstitutet till regeringen fšr perioden 1997-1999 formulerat folkhŠlsoarbete som Óplanerade och systematiska insatser fšr att frŠmja hŠlsa och fšrebygga sjukdom. En uttalad avsikt Šr att pŒverka faktorer (frisk-, skydds- och risk-) och fšrhŒllanden (struktur och miljš) som bidrar till en positiv hŠlsoutveckling pŒ be-folkningsnivŒ. Insatserna kan vara samhŠlls- och /eller grupp- respektive individinriktade. HŠr finns spŒr av bŒde det patogenetiska synsŠttet samt det salutogena synsŠttet. Dagens folk-hŠlsovetenskap riktar sig mot ett hŠlsofrŠmjande tankesŠtt, dvs huvudansatsen ligger i att mo-bilisera och frŠmja mŠnniskans hŠlsoresurser.
HŠlsopromotion som idŽ utgŒr frŒn en humanistisk-demokratisk syn pŒ mŠnniskan, vilket betyder att mŠnniskan tilldelas ett ansvar och att hŠlsopromotion syftar till att stšdja individen att kunna ta kontroll šver den egna hŠlsan, att vara delaktig i beslut om hŠlsan. PŒ sam-hŠllsnivŒ blir den hŠlsofrŠmjande idŽn att skapa fšrutsŠttningar fšr god hŠlsa och fšr indivi-dens goda val. Antonovsky presenterar begreppet salutogenes som ibland likstŠlls med hŠl-sopromotion eller hŠlsofrŠmjande hŠr bšr man se salutogenes som en grundlŠggande filoso-fisk tanke och utgŒngspunkt, dŠr han ger en tydlig definition av hŠlsopromotion men inte nŒgra konkreta handlingsstrategier. Fšr att tydliggšra inom vilka kunskapsomrŒden hŠl-sopromotion finns har jag švergŒtt till annan litteratur fšr att sŒ smŒningom komma till det praktiska planet.
HŠlsopromotionens kunskapsomrŒde
HŠlsopromotionens (HP) kunskapsomrŒden beskrivs som primŠra och sekundŠra (Bunton, Macdonald, 1992). De primŠra Šr psykologi, sociologi, utbildning, epidemiologi. De sekun-dŠra Šr ekonomi, statsvetenskap, marknadsfšring, kommunikationteori, filosofi. De primŠra disciplinerna Šr de som har betytt mest fšr HPs utveckling och som innehŒllsmŠssigt Šr direkt
knutna till den mŠnskliga naturen och livsstilen. Bunton, Macdonald ger exempel pŒ att hŠlsa Šr hŠmtade frŒn dessa primŠra discipliner och att de Šr komplementŠra nŠr HP skall definiera sitt kunskapsomrŒde detta betyder att promotionstanken mŒste fšrklaras utifrŒn flera olika sk gamla ŠmnesomrŒden. Diskussioner fšrs Šven om det hŠr Šr tecken pŒ framvŠxten av en helt ny disciplin, hŠlsopromotion, och dŠrmed att ett paradigmskifte Šr fšrestŒende inom hŠlsove-tenskaperna. HŠlsopromotion lyfts fram som varande bŒde individuellt och strukturellt samt dŠrvid ocksŒ multidisciplinŠrt ( Bunton, Mcdonald, 1992)
HŠlsopromotion i praktiken
De fšrsta viktiga stegen fšr hŠlsopromotion togs nŠr Lalonde rapporten kom 1974. Det fast-slogs att det hittillsvarande hŠlso- och sjukvŒrdssystemet inte hade den mest avgšrande bety-delsen fšr mŠnniskors hŠlsa. Rapporten visar pŒ fyra omrŒden som Šr mšjliga fšr praktiska insatser och alltsŒ pŒverkar vŒr hŠlsa.
• Livsstil
• Miljš
• HŠlso- och sjukvŒrdsorganisation
• Humanbiologi
Den fšrsta internationella WHO-konferensen om hŠlsopromotion hšlls i Ottawa 1986, tyngd-punkten lades pŒ det hŠlsofrŠmjande arbetet. I Ottawa charter nŠmns ocksŒ begreppet ÓNew public HealthÓ, ÓDet nya folkhŠlsoarbetetÓ, och hŠlsopromotion ges fšljande innebšrd;
ÓHŠlsopromotion Šr den process som ger mŠnniskor mšjligheter att ška kontrollen šver sin hŠlsa och att fšrbŠttra den. Fšr att nŒ ett tillstŒnd av fullstŠndig fysiskt, mentalt och socialt vŠlbefinnande, mŒste individen eller gruppen kunna identifiera sina strŠvande och bli med-veten om dem, tillfredsstŠlla sina behov och fšrŠndra eller bemŠstra miljšn. HŠlsa ska dŠrfšr ses som en resurs i vardagslivet och inte som mŒlet med tillvaron. HŠlsa Šr ett positivt be-grepp som betonar sociala och personliga resurser, lika vŠl som fysisk fšrmŒga. HŠlsofrŠm-jande arbete Šr dŠrfšr inte endast ett ansvar fšr hŠlsosektorn. Arbetet handlar inte bara om hŠlsosamma livsstilar, utan gŠller vŒrt vŠlbefinnande i vidare bemŠrkelse.Ó
I Ottawa charter anges fem arbetsomrŒde fšr hŠlsofrŠmjande insatser: Att skapa en hŠlsoin-riktad samhŠllspolitik. Att skapa stšdjande miljšer fšr hŠlsa. Att stŠrka mšjligheterna till sofrŠmjande insatser i lokalsamhŠllet. Att utveckla personliga fŠrdigheter som befrŠmjar hŠl-san. Att omorientera och fšrnya hŠlso- och sjukvŒrden. Dessa arbetsomrŒden har fšrtydligats under de fšljande WHO konferenserna och i Sundsvall 1991 betonades sambandet mellan miljš och hŠlsa kraftigt. Uppmaningen var att mŠnniskor och samhŠllen skall skapa miljšer, som Šr stšdjande fšr hŠlsan, sk Óstšdjande miljšerÓ Med stšdjande miljšer fšr hŠlsa menas enligt Sundvallskonferensen;
Ó I folkhŠlsosammanhang ansluter begreppet till de fysiska och sociala aspekterna pŒ vŒr om-givning. De innefattar var mŠnniskor bor, deras lokalsamhŠlle, deras hem, dŠr de arbetar och leker. Begreppet innefattar ocksŒ de fšrhŒllanden som bestŠmmer tillgŒng till levnadsresurser och mšjligheter till att utšva sin maktÓ. Detta begrepp Šr tvŠrsektoriellt och idag finns be-greppen hŠlsopromotion, stšdjande miljšer, arenor etc inom olika branscher sŒsom Nationella folkhŠlsogruppen, folkhŠlsoinstitutet, landsting, kommuner mfl. I folkhŠlsonytt 1/98 nŠmns arenabegreppet frŒn en europeisk konferens i Israel, folkhŠlsoplaneringen inom EU stšder fyra arenor: skolor, arbetsplatser, stŠder och sjukvŒrdsinrŠttningar. I Luxemburg deklarationen
ÓFšr hŠlsofrŠmjande pŒ arbetsplatser i europeiska unionenÓ,1997 tas tvŒ faktorer upp som sŠgs vara grunden fšr den aktuella verksamheten fšr hŠlsofrŠmjande pŒ arbetsplatser. Den fšrsta Šr ett ramverks direktiv fšr sŠkerhet och hŠlsa (Council direktive 89/391/EC) vilket lade grunden till en ny inriktning av det traditionella arbetsmiljšarbetet nŠr det gŠller lagstiftning och praktik. Den andra Šr den škade inriktningen mot att se arbetsplatserna som en arena fšr folkhŠlsan. Ett europeiskt nŠtverk har byggts upp (European Network for Workplace Health Promotion) som har till uppgift att samordna informationsutbytet och spridningen av goda exempel i Europa. SŒlunda har aktion fšr att skapa stšdjande miljšer mŒnga dimensioner, fysiska, sociala, andliga, ekonomiska och politiska. Var och en av dessa dimensioner Šr oupplšsligt kopplade till de andra i en dynamisk samverkan. Aktionen mŒste koordineras pŒ lokal, regional, nationell och global nivŒ fšr att uppnŒ lšsningar, som Šr sant hŒllbara. ( se s.22, Haglund, Svanstršm, 1995). IdeŽr om praktiskt arbete ges vidare i Sundvallskonferensens deklaration samt handboken ÓWe can do itÓ, (Haglund et al, 1992).
UtifrŒn denna teoretiska begreppsbild har jag fšrsškt att tydliggšra vad FoUU kan innebŠra inom omrŒdet.
HŠlsopromotionsforskning vad Šr det?
HŠlsopromotionens kunskapsomrŒde Šr vŠldigt stort men en rubrik pŒ hŠlsopromotionsforsk-ning skulle kunna vara; forskhŠlsopromotionsforsk-ning omkring metoder och processer i syfte att mšjliggšra fšr individer och grupper att utšva inflytande šver de fšrhŒllanden som pŒverkar hŠlsan.
Forskning kring hŠlsopromotion nŠmns idag ofta som prioriterade omrŒden bl a hŠnvisar Konarski, K., i JordmŒn fšr ett gott liv att om vi ska ha tillgŒng till Šven reella psykosociala interventionstekniker mŒste samhŠllet Šndra pŒ forskningspolitiken, mera medel mŒste kanali-seras till att ta fram kunskap om hur man gŒr frŒn kŠnnedom om ett samband till att Œstad-komma t.ex. en beteendefšrŠndring. Det krŠvs att ett antal forskningsmiljšer byggs upp, dŠr psykosocial och psykosomatisk forskning kan bedrivas om olika interventionstekniker.
ForskningsrŒdsnŠmnden (FRN) har som en av sina huvudsakliga uppgift att initiera och stšdja forskning inom omrŒden med sŠrskild betydelse fšr samhŠllet. FRN har organiserat en konfe-rens kring Aaron Antonovskys begrepp KASAM dŠr FRN:s rapport 98:9 sammanfattar de fš-redrag som hšlls dŠr. Rapporten tar upp begreppet KASAM i teori, dŠr bl a Bengt Lindstršm skissar pŒ Antonovskys bidrag till folkhŠlsovetenskapen i ett historiskt sammanhang. Elisabet NŠsman placerar KASAM i ett familjeperspektiv och Olle Lundberg Šr fšrst ut med en empe-risk studie av KASAM. Avslutningsvis ger Carol Tishelman ett antal kritiska reflektioner kring KASAM med fokus pŒ begreppets instrumentalisering och anvŠndning inom hŠlso- och sjukvŒrdsforskning.
Vad kan utvecklingsarbete och utbildning inom hŠlsopromotion innebŠra?
Exempel pŒ utvecklingsarbete (systematiskt utnyttjande av forskningsresultat och vetenskap-lig kunskap fšr att Œstadkomma nya produkter) inom det hŠlsopromotiva omrŒdet skulle kunna vara hŠlsofrŠmjande skolor dŠr utvecklingsarbete kombineras med utbildning (FolkhŠlsoinstitutet, HŠlsofrŠmjande skola; 1997).
Diskussion och slutsatser
Om Borgenhammars beskrivning av tillitssjukdommarnas epok blir verklighet bšr forskning kring hŠlsopromotion ges hšg prioritet dŒ frŒgor kring existentiella frŒgor torde bli extra vik-tiga. Mitt fšrsšk att beskriva hŠlsopromotion filosofiskt, teoretiskt och praktiskt har gett mig en stšrre tydlighet men kanske ocksŒ fšrvirring dŒ begreppet hŠlsopromotion tycks ha olika betydelse i olika sammanhang. Traditionellt har naturvetenskapen haft mest att sŠga till om inom hŠlsa och sjukvŒrd. DŠrfšr Šr en hšgst relevant fundering; Vilken disiplin Šr det som ÓŠgerÓ det hŠlsopromotiva arbetet? SamhŠllsvetenskapen eller naturvetenskapen? Min fšrvir-ring av begreppsdefinition bestŒr kanske till viss del av detta. I den senare delen har jag endast ytligt beršrt vad FoUU kan innebŠra inom det hŠlsopromotiva omrŒdet, men det stŒr dock helt klart fšr mig att detta ryms inom ramen fšr ALI …stersunds verksamhetskontrakt. Min fšr-hoppning Šr dŠrfšr att jag genom trainee utbildningens del tvŒ kan ges mšjlighet att fšrdjupa mina kunskaper kring hur forskning, utveckling och utbildning inom hŠlsopromotion kan utvecklas inom ramen fšr ALI i …stersund.
Framtida inriktning
I fšrslaget till verksamhetskontrakt presenteras forskningsprojekt och aktiviteter som kommer att genomfšras under 1999. Jag har kunnat identifierat nŒgra projekt dŠr FoUU med hŠl-sopromotiva aspekter kan vara aktuella?
• ÓSmŒfšretagarprojektetÓ
FšretagshŠlsovŒrdens behov av utveckling av modeller fšr att tydligare inrikta sin verksamhet pŒ ett hŠlsofrŠmjande fšrhŒllningssŠtt - skolade med det patogena synsŠttet- hur kan fšretags-hŠlsovŒrden pŒ ett lŠmpligt sŠtt vara en resurs i folkhŠlsoarbetet? Denna frŒga stŠller sig den arbetsgrupp under arbetsdepartementet som utarbetat en promemoria ÓFšretagshŠlsovŒrd - En resurs i samhŠlletÓ (s 25, Ds 1998:17). Dessutom har efterfrŒgan škat pŒ fšretagshŠlsovŒrdens tjŠnster inom de psykosociala och arbetsorganisatoriska omrŒdena.
REFERENSER
WHO, (1986). Ottawa Charter for Health Promotion.
WHO, (1991). Sundsvallkonferensen
EU, (1997). Luxemburg deklarationen, fšr hŠlsofrŠmjande pŒ arbetsplatser i Europeiska unionen
Socialstyrelsen,(1998) Att gšra rŠtt saker pŒ rŠtt sŠtt fšr en bŠttre folkhŠlsa.
Antonovsky, A. (1992) HŠlsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur
Borgenhammar, E. (1993). Att vŒrda liv. Organisation, etik, kvalitet. SNS Fšrlag.
Konarski, K.(1992). JordmŒn fšr ett gott liv. Stockholm: AllmŠnna fšrlaget
Kumlin, T.(ed)(1998) KŠnsla av sammanhang i teori, emperi och praktik. Uppsala: Ord &
form AB
Rydqvist, L-G & Winroth, J Idrott, friskvŒrd och hŠlsa. SISU Idrottsbšcker.
2.2 Social Ekonomi
2.2.1 UtvŠrdering av insatser fšr landsbygdsutveckling i JŠmtlands lŠn.
Av Anette Forsberg
Bakgrund
Uppdraget frŒn lŠnsstyrelsen var att undersška insatser fšr landsbygdsutveckling i JŠmtlands lŠn 1996-98, och effekter av de insatser som gjorts. Institutet fšr regionalforskning (SIR) har genomfšrt uppdraget, i samarbete med Arbetslivsinstitutet (ALI) i …stersund.
Uppdraget gavs av Hans Halvarsson pŒ lŠnsstyrelsen, som varit projektansvarig fšr det som benŠmns ÓLandsbygdsprogrammetÓ (1995-1999), ett EU-program som utformats speciellt fšr landsbygdens fšreningar och utvecklingsgrupper. Syftet med utvŠrderingen har varit dels att undersška hur Landsbygdsprogrammet fungerar, dels att gšra en slags švergripande kartlŠggning av hur landsbygdsutvecklingsarbetet ser ut i lŠnet.
Landsbygdens utvecklare Šr mŒnga och finns pŒ olika nivŒer. VŒr undersškning Šr av kvalitativ karaktŠr och bygger pŒ intervjuer med aktšrer pŒ lokal, kommunal och regional nivŒ (bilaga 1, ÓaktšrerÓ). Genom intervjuer har olika aktšrer beskrivit sitt arbete, sina erfarenheter och synpunkter kring frŒgestŠllningar som: Hur arbetar ni med landsbygdsutvecklingsfrŒgor? Hur uppfattar ni de ŒtgŠrder och stšdformer som finns? Vad Šr bra/dŒligt? Kan insatserna fšrbŠttras i framtiden? FrŒgestŠllningarna har i princip varit desamma till samtliga aktšrer (bilaga 2, ÓintervjufrŒgorÓ).
Vi har valt att dela in de intervjuade i tre grupper, utifrŒn det syfte de har med sin verksamhet:
Lokala utvecklingsgrupper (lokalt utvecklingsarbete, ofta ideellt), fristŒende organisationer (lŠnsšvergripande, stšdjande roll) samt offentliga organ pŒ lŠns- och kommunnivŒ (myndigheter, beslutsfattande roll). I uppdraget ingick ett sŠrskilt intresse fšr den lokala nivŒns aktšrer, varfšr inflytandefrŒgor och begrepp som ÓunderifrŒnperspektivÓ har betonats.
URVAL, METOD OCH GENOMF…RANDE