Förändringar i samhället har avsevärt påverkat matvanor och graden av fysisk aktivitet i befolkningen. För att åstadkomma positiva livsstilsförändringar måste åtgärder därför i första hand riktas mot den samhälleliga nivån, där förutsättningar för goda matvanor och fysisk aktivitet skapas, så att det blir enkelt att ha hälsosamma levnadsvanor. För samtliga aktörer är det särskilt viktigt att påverka utbud, tillgänglighet och efterfrågan [60].
Samhällsbaserade interventioner som inkluderar information, någon form av socialt stöd, är arenainriktade och målgruppsanpassade, involverar riskfaktorscreening och förbättringar i den fysiska miljön är effektiva i att öka befolkningens fysiska aktivitet. Särskilt lovande är
samhällsplanering som på ett medvetet sätt bygger in fysisk aktivitet i människors vardag, t.ex. förbättringar i trafik- och bostadsmiljön. Sådana infrastruktursatsningar kan leda till bestående förändringar i människors rörelsemönster och bidra till en hållbar utveckling [61].
Redan etablerad övervikt och fetma hos barn och ungdomar är svårbehandlad och det är synnerligen angeläget att finna effektiva förebyggande åtgärder med metoder för att främja fysisk aktivitet och goda matvanor [62]. Skyddande faktorer mot övervikt är att ha ammats, regelbunden fysisk aktivitet, högt intag av frukt och grönsaker, vatten som dryck, mindre portionsstorlekar samt stödjande miljöer i hem och skola. Riskfaktorer är ärftlighet i form av övervikt hos föräldrarna, hög födelsevikt, stor viktökning under det första levnadsåret, stillasittande livsstil, många timmars TV-tittande, stort intag av energität mat, stort intag av sockersötade drycker, svår socioekonomisk situation samt mat som belöning och tröst [63, 64]. Förebyggande insatser bör därför inriktas på att främja skyddsfaktorerna och om möjligt angripa riskfaktorerna för övervikt.
Statens livsmedelsverk är en viktig aktör på nationell nivå. Ett exempel på dess verksamhet är symbolen nyckelhålet som är till för att hjälpa konsumenter att hitta de hälsosammare
alternativen, både när man handlar mat och äter på restaurang. Nyckelhålsmärkta livsmedel är magrare och innehåller mindre socker och salt men mer fibrer än andra livsmedel av samma typ. Livsmedelsverket föreslår nu tuffare krav på nyckelhålsmärkta måltider. Möjligheten att göra bra val vid restauranger, snabbmatsställen samt offentliga och privata personalmatsalar kan komma att underlättas genom en ny certifieringsorganisation för att kvalitetssäkra de nyckelhålsmärkta måltiderna [65]. På uppdrag av regeringen har Statens livsmedelsverk under våren 2007 presenterat nya riktlinjer för maten i förskola och skola. Råden vänder sig till både beslutsfattare, rektorer, kostchefer, kökspersonal, lärare, föräldrar och elever. Riktlinjerna är avsedda som övergripande vägledning, stöd och förslag till hur man kan arbeta för bra
matvanor. Det är dock upp till varje kommun, förskola, skola och personalgrupp att bestämma och i detalj planera hur man vill arbeta för att främja bra matvanor [66, 67].
Riksidrottsförbundet har av regeringen under en fyraårsperiod fått en miljard kronor för satsningar på idrottens barn- och ungdomsverksamhet i det s.k. Handslaget. Satsningen syftar till att öppna dörrarna för fler, hålla tillbaka avgifterna, satsa mer på flickors idrottande, delta i kampen mot droger samt intensifiera samarbetet med skolorna. Forskningsmedel har avsatts för att utvärdera effekterna av Handslaget. Ett av forskningsprojekten genomförs i Örebro län för att specifikt se på idrottsföreningarnas samverkan med länets skolor. Under de kommande fyra åren fördubblas Handslagssatsningen (kommer att benämnas Idrottslyftet) och
tyngdpunkten kommer att läggas på att utveckla verksamhet för att nå ännu fler barn och ungdomar samt intensifiera samverkan med skolan.
Många idrottsorganisationer runt om i världen utvecklar policyer kring tobak, alkohol, doping, mat samt förebyggande av skador. I Sverige har fyra specialidrottsförbund av 24 en skriftlig policy som omfattar matvanor [68]. Kunskap och förhållningssätt hos ledare och aktiva, utbud och tillgång till bra mat samt riktlinjer för sponsring främjar matvanor både hos idrottsutövare och hos andra som är involverade inom idrottsrörelsen [69, 70].
Nationell handlingsplan
Statens livsmedelsverk och Statens folkhälsoinstitut har tagit fram ett underlag till en
handlingsplan för främjande av goda matvanor och ökad fysisk aktivitet i befolkningen [71].
Insatser som främjar skapande av stödjande miljöer för barn och ungdomar bör prioriteras.
Handlingsplanen innehåller 79 mätbara mål på samhällsinsatser som berör följande områden:
• Närmiljöns utformning är avgörande för möjligheter till och lusten för fysisk aktivitet.
Utbudet och tillgängligheten i omgivningen påverkar vårt val av livsmedel. Inom detta område finns insatser som berör aktiv transport, bostadsmiljön, friluftsliv, breddidrott, utbud av livsmedel i offentligt finansierade lokaler och verksamheter.
• Skolan och förskolan når alla barn. Den förmedlar kunskaper om mat, fysisk aktivitet och hälsa, men den fysiska och sociala miljön är också av stor betydelse för en hälsofrämjande livsstil. Insatser handlar om förstärkning av undervisning om mat och fysisk aktivitet, maten i skolan, den fysiska och sociala miljön, fritidsverksamheten och skolhälsovården.
• Hälso- och sjukvården möter en stor del av befolkningen i olika skeden i livet. Här finns förutsättningar för motiverande samtal och förebyggande program vilket kan vara särskilt betydelsefyllt för socioekonomiskt utsatta grupper. Utveckling av effektiva metoder för att främja goda matvanor och ökad fysisk aktivitet är också av stor betydelse för behandling av många sjukdomsdiagnoser.
• Yrkesutbildningars innehåll av ämnesområdena mat och fysisk aktivitet är en förutsättning för att skolan och hälso- och sjukvården ska kunna utnyttja sin hälsofrämjande potential.
Därför föreslås att omfattningen av undervisningen bör öka inom gymnasieskolor och
universitetsutbildningar samt framtagande av strategier för fortbildning av olika yrkesgrupper.
• Kommunikationsstrategier om goda matvanor och ökad fysisk aktivitet till allmänheten ska utarbetas.
• Arbetsplatsen når den största andelen av den vuxna befolkningen och har goda förutsätt-ningar att främja goda matvanor och fysisk aktivitet under arbetsdagen. Insatser för
arbetsplatsen handlar exempelvis om certifiering av hälsofrämjande arbetsplats och riktlinjer för maten på jobbet.
• Livsmedelsbranschen utgör genom sitt utbud av livsmedel, prissättning och marknads-föring både en del av problemet och en del av lösningen för bättre matvanor. Här finns insatser som berör jordbrukspolitik, marknadsföring, märkning, livsmedelstillsyn samt utredning om punktskatter och lunchsubventioner.
Arenaperspektiv
I det följande avsnittet beskrivs metoder som visats vara effektiva, indelade i hälso- och sjukvården, skolan/förskolan, arbetsplatsen samt fritiden.
Hälso- och sjukvården
Individuella insatser inom hälso- och sjukvården för att främja fysisk aktivitet kan vara
effektiva om de kopplas till teorier för beteendeförändring och fokuserar på vardaglig aktivitet som är lätt att utföra. Sannolikt är dessa program även kostnadseffektiva, speciellt för
patienter med hög risk för sjukdom. Metoden att förskriva fysisk aktivitet på recept är lovande, men mer forskning behövs kring effektivitet och kostnadseffektivitet [61].
Motiverande samtal används inom en rad olika kliniska områden, inklusive främjande av goda matvanor och fysisk aktivitet. Studier visar att sjukvårdspersonalens uppmuntran,
hälsovägledning och stöd i beteendeförändring har effekt på människors levnadsvanor [72].
SBU har nyligen gett ut en rapport om metoder att främja fysisk aktivitet. Enligt den leder rådgivning till patienter i klinisk vardagsmiljö till att patienterna ökar sin fysiska aktivitet med 12–50 procent under minst 6 månader efter rådgivningstillfället. Ökningen blir större vid ökad frekvens och intensitet av rådgivning och om rådgivningen kompletteras med till exempel recept på fysisk aktivitet, dagbok, stegräknare eller informationsbroschyr. Teoribaserad beteendeintervention ökar den fysiska aktiviteten 10–15 procent mer än vanligt
omhändertagande. Mer omfattande beteendeinterventioner leder till ytterligare ökning i fysisk aktivitetsnivå, men med avtagande marginaleffekt. Interventioner som omfattar hela livsstilen – inriktade på såväl fysisk aktivitet som kost och stresshantering – ger större ökning av den fysiska aktiviteten [73].
I SBU:s rapport ”Förebyggande åtgärder mot fetma” konstateras att fetma hos vuxna går att förebygga med insatser för att förbättra kost och fysisk aktivitet [74]. Hälften av studierna som ingick i rapporten visade dock att ingen positiv effekt hade nåtts, varför man konstaterar att det är svårt att åstadkomma livsstilsförändringar och det är av stor betydelse hur
interventionen utformas.
En genomgång av studier som främjar fysisk aktivitet hos vuxna visar ingen ökning av träningsrelaterade hjärtincidenter eller andra skador hos fysiskt inaktiva som ökat sin aktivitetsnivå [75].
Skolan/förskolan
Fysisk aktivitet och goda matvanor bland barn och unga kan främjas genom skolbaserade insatser som är inriktade på kunskaper, den fysiska och sociala miljön och engagerar
föräldrarna. Det är viktigt att beakta de ungas synpunkter och förslag, liksom genusaspekter [76].
SBU rapporterar att utveckling av skolämnet idrott och hälsa, till exempel genom ökad satsning på hälsoundervisning, utbildningsmaterial och lärarutbildning, leder till 15–25 procents ökad fysisk aktivitet under idrottslektioner. Mer för pojkar än för flickor.
Program som omfattar flera delar, såsom utbildning av lärare, förändring av läroplan, extra aktivitetspass under lektionstid och/eller raster, stöd i beteendeförändring, förstärkt
hälsoundervisning och involvering av föräldrar, har positiv effekt på barns och ungdomars fysiska aktivitet under skoldagen och i vissa fall även på fritiden. Interventioner som riktas till grupper med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom leder till cirka 10 procents ökad fysisk aktivitet [73].
När det gäller förskolebarn visar det sig att de är mer aktiva om förskolans utemiljö är kuperad och oregelbunden och utrustad med naturliga inslag såsom träd, buskar och stenar [77]. Relativt enkla åtgärder såsom att spreja figurer på asfalten (t.ex. hopphage) samt att tillhandahålla ett stort utbud av redskap och aktiviteter kan öka barns fysiska aktivitet på raster [78, 79].
Skolan tillsammans med föräldrar har goda möjligheter att stimulera barn och ungdomar till en aktiv transport till från skolan genom att cykla eller promenera. Flera satsningar har gjorts på trafiksäkra cykel- och gångvägar, kunskapsspridning, vandrande skolbussar m.m., med gott resultat [80].
Det är möjligt att förebygga fetma hos barn och ungdomar genom begränsade skolbaserade program där man informerar och stimulerar till bättre vanor avseende mat och dryck, ofta i förening med ökad fysisk aktivitet [74]. Två tredjedelar av studierna i SBU:s litteraturöversikt visade dock inte på någon positiv effekt. Enligt rapporten kan det bero på att det är svårt att påverka livsstilen hos barn och ungdomar med enbart skolbaserade åtgärder om hemmiljö, fritid och resten av samhället inte engageras samtidigt. Det är därför av stor betydelse hur interventionen utformas.
I Stockholm, inom ramen för det s.k. STOPP-projektet (Stockholm Obesity Prevention Project), har man jobbat med att förebygga övervikt bland barn i åldrarna 6–10 år [81]. Enkla men konsekventa åtgärder har genomförts i skolor och på fritidshem; ingen läsk, ingen saft, inga bullar, ingen glass, inget godis. I stället serverades magrare och fiberrikare alternativ i skolmatsalen och på fritidshemmet. Dessutom ingick 30 minuters fysisk aktivitet på schemat varje dag. Efter fyra år hade andelen överviktiga barn sjunkit från 22 till 16 procent i
behandlingsskolorna. I kontrollskolorna hade andelen överviktiga barn ökat från 18 till 21 procent. Man tolkar också resultatet så att tydliga regler i skolan kan hjälpa föräldrarna med gränssättning och bättre matvanor i hemmet.
Arbetsplatsen
Insatser för att öka fysisk aktivitet på arbetsplatsen har god effekt för att öka konditionen hos arbetstagarna samt förebygga rygg- och nackskador [61]. En systematisk kunskapsöversikt från 2004 visar att interventioner på arbetsplatser för att öka fysisk aktivitet är effektiva.
Individuella hälsoriskbedömningar och behovsanalyser bör ingå [82]. Enkla hjälpmedel som pedometer har också visat sig ha effekt på fysisk aktivitet hos arbetstagare och även deras familjer. Störst ökning har setts hos de som initialt var minst aktiva [83].
Fritiden
God tillgång till faciliteter för motion och spontanidrott samt grönområden i närheten av bostaden kan öka den fysiska aktiviteten på fritiden både hos män och hos kvinnor [84].
Närhet till promenadstråk, lokala parker, affärer och annat serviceutbud samt tillgång till trafiksäkra cykelvägar är viktiga förutsättningar för att uppmuntra till fysisk aktivitet [85, 86].
Att införa bekvämligheter för gående såsom lämpligt placerade bänkar, dricksvattenfontäner och låsanordning för cyklar ökar också fysisk aktivitet, speciellt hos kvinnor [87].
Lokala interventioner för äldre kan ha god effekt i att främja fysisk aktivitet och på så sätt förebygga fallolyckor, men insatserna måste vara specialanpassade efter äldres behov [61].