När samma barnmorska eller grupp av barnmorskor följer kvinnan genom hela vårdkedjan bidrar det till att kvinnan kan uppleva en ökad tillfredsstäl-lelse med vården, och befrämjar en positiv förlossningsupplevelse. Dessutom gynnar det medicinska och psykologiska utfall genom hela den barnafödande perioden, inklusive perioden efter förlossningen.
Syftet med rekommendationen
Syftet är att öka känslan av trygghet hos gravida och födande genom att er-bjuda en vårdrelation som följer kvinnan och bidrar till en positiv förloss-ningsupplevelse.
Kontinuitet ger trygghet och säkerhet
All vård ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet enligt 5 kap. 1 § hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), HSL, och i 6 kap 1 § patientlagen (2014:821), PL. Världshälsoorganisationen, WHO, rekommen-derar att vården utgår från en vårdmodell som innebär barnmorskekontinuitet i miljöer och kontext där barnmorskor finns tillgängliga och där deras roller är väl fungerande [320, 321].
WHO:s rekommendation är kontextberoende vilket innebär att det behövs vissa förutsättningar för att den ska kunna följas till fullo: Att det finns
• välutbildade barnmorskor tillgängliga
49 Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk analys och inte heller en organisatorisk analys för de föreslagna rekommendationerna i detta kapitel. Vi gör dock bedömingen att ett antal rekommendationer kan komma att medföra utökad tidsåtgång, förändrad organisation och utökad resursåtgång för att kunna följas. Dessa rekommendationer kom-mer att bli föremål för kommande prioriteringsarbete inom ramen för de nationella riktlinjer som är planerade att redo-visas i slutet av 2022[4]
Rekommendation Hälso- och sjukvården kan
där förutsättningar finns erbjuda kvinnor att samma barnmorska eller grupp av barnmorskor vid behov följer kvinnan genom graviditet, för-lossning och den första tiden efter barnets födelse.
• barnmorskor i tillräckligt antal
• en utarbetad struktur för specifika vårdmodeller
• organisatoriskt stöd på strukturerad ledningsnivå.
I Sverige finns sedan 2018 en sådan vårdmodell i en storstadsregion [327]. I glesbygd ser kontexten annorlunda ut och kan därmed medföra svårigheter att få en kontinuitet genom hela vårdkedjan från graviditet till den första ti-den efter förlossningen. Långa avstånd till förlossningskliniker medför svå-righet för både födande och barnmorskor att upprätthålla barnmorskekontinu-itet under hela vårdkedjan. Där det finns förutsättningar för att samma barnmorska eller grupp av barnmorskor kan följa kvinnan genom hela vård-kedjan kan det vara av stort värde för dem som har behov av det.
Mot bakgrund av att det tidigare saknats vårdmodeller med barnmorske-kontinuitet i Sverige kan en omstrukturering till nya vårdmodeller få stora konsekvensen för den kliniska verksamheten. Därför är det önskvärt att en konsekvens- och riskanalys föregår en sådan förändring. När vården om-strukturerats till en vårdmodell med barnmorskekontinuitet behöver den ut-värderas på kort och lång sikt. Man bör utvärdera
• födande kvinnors upplevelse
• hur förändringen har påverkat tillgången på barnmorskor
• hur förändringen har påverkat barnmorskors arbetssituation
• effekterna ur ett hälsoekonomiskt perspektiv
• effekterna ur patientsäkerhetsperspektiv.
Utifrån resultat från ett flertal nationella undersökningar [2, 48, 328] är det av stor vikt att eftersträva kontinuitet mellan graviditeten, förlossningen och den första tiden efter förlossningen. Det är en fördel att barnmorskan eller den grupp av barnmorskor som kvinnan träffat under sin graviditet gör be-dömning och planering inför föräldraskap och uppföljning efter förloss-ningen. En god kontinuitet behövs inom mödrahälsovården och i överfö-ringen inom primärvården, specialistvården liksom till barnhälsovården. Det ger kvinnan ett konkret stöd och kan bidra till en tillgänglig och individan-passad vård och förbättrad hälsa över tid.
➔ Läs mer om betydelsen av en positiv upplevelse i avsnittet
Uppföljning och stöd efter hemgång från sjukhuset i kapitlet Vård efter gra-viditet och förlossning.
Barnmorskans roll
Den svenska mödrahälsovården, där utbildade barnmorskor haft en central roll sedan 1950-talet, identifierar och minimerar risker och komplikationer under graviditeten. Både inom mödrahälsovården och inom förlossningsvår-den samverkar barnmorskan med andra professioner, främst mödrahälso-vårdsläkare och förlossningsläkare, men även med andra yrkesgrupper. När något avviker från det normala, eller när den gravidas behov är utöver barn-morskans kompetens, konsulterar och samarbetar barnmorskan med andra professioner (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
(HSLF-FS 2016:64) om erkännande av yrkeskvalifikationer inom hälso- och sjukvården) [199]. Även om den enskilda kvinnan remitteras till andra pro-fessioner är det barnmorskan som ansvarar för fortsatt handläggning utifrån eventuella ordinationer eller vårdplaner.
Graviditeten
Barnmorskekontinuitet uppnås när en och samma barnmorska, eller en mindre grupp av barnmorskor, ombesörjer all vård under graviditet, förloss-ning och eftervård. När en mindre grupp barnmorskor står för kontinuiteten kan beredskapen för att bistå vid förlossningen delas mellan barnmorskorna.
Detta gör att kvinnan känner sig trygg i de relationer som etablerats och bi-drar därmed till att kvinnan får en positiv förlossningsupplevelse. Relationen behöver dock vara grundad i professionell kompetens med kunskap och för-ståelse för kvinnans behov och att kvinnan vågar ta upp frågor och önskemål med barnmorskan.
Förutom de graviditetskontroller som barnmorskan utför under graviditet-eten ingår även att i dialog med kvinnan förbereda henne inför förlossningen och den första tiden efter förlossningen. Kvinnor har behov av att redan un-der graviditeten få information om hur man förbereun-der sig fysiologiskt och psykologiskt för att föda, till exempel genom andnings- och avslappningstek-niker.
Förlossningen
Utvärdering av vård med barnmorskekontinuitet från flera länder (Australien, Storbritannien, Nya Zeeland, USA och Danmark) visar att den ömsesidiga relationen mellan kvinnan och barnmorskan som byggts upp under gravidite-ten är en god grund inför förlossningen. Relationen är navet där tilligravidite-ten kan växa och önskemål tillgodoses, vilket upplevs stärkande av kvinnan. Vårdre-lationen som redan finns etablerad gör att kvinnan slipper upprepa sin histo-ria och sina önskemål för barnmorskor som hon inte träffat tidigare [216].
Den ömsesidiga relationen bygger på barnmorskans närvaro, bekräftelse och tillgänglighet [318]. Detta kan göra att kvinnan upplever trygghet eftersom hon vet vilken barnmorska som är med vid förlossningen [216].
Kontinuitetsmodeller i andra länder visar på positiva förlossningsutfall, ex-empelvis i form av fler spontana födslar och ett minskat behov av smärtlind-ring. Dessutom är det tydligt att en kvinna som har en känd barnmorska upp-lever högre grad av kontroll under födandet. Hon uppupp-lever
förlossningssmärtan mer positivt, känner sig stolt och upplever bättre för-måga att klara av födandet både fysiskt och emotionellt. En kvinna som får vård med kontinuitet är mer nöjd och skattar förlossningsvården högre än kvinnor som fått standardvård [322].
Det sker färre interventioner, såsom amniotomi och instrumentell förloss-ning, bland de kvinnor som föder barn inom vårdformer med kontinuitet, jämfört med kvinnor som får vård som inte bygger på barnmorskekontinuitet.
Spontan vaginal förlossning är vanligare bland kvinnor som känner den barn-morska som bistår vid förlossningen [216, 329].
Den första tiden efter
Efter förlossningen värderar kvinnor att få berätta och bli lyssnade till av för-lossningsbarnmorskan. Det blir en helhet av förlossningsupplevelsen med ett sådant samtal. Debriefing efter förlossningen har inte visat sig förhindra trau-matiska förlossningsupplevelser, men kvinnorharen stark önskan om att få berätta om sin förlossning, att kunna fråga och få information [315].
Eftervård med barnmorskekontinuitet innebär att en barnmorska som har varit med i kvinnans vård under graviditet och förlossning följer upp kvinnan och barnets hälsa den första tiden efter förlossningen. Uppföljningen kan med fördel ske utifrån kvinnans behov under upp till åtta veckor efter för-lossningen. Även här är en redan etablerad relation med barnmorskan av stor betydelse för kvinnans förlossningsupplevelse, och för att hon ska känna sig trygg inför föräldraskapet. De frågor kring läkningsprocessen, föräldraskapet, amning och uppfödning som kvinnan tidigare diskuterat med barnmorskan kan återupptas och följas upp. Hembesök av barnmorskan är en form av upp-följning som tidigare inte varit gängse i Sverige, men som introducerats på några orter på senare år.
➔ Läs mer om postnatalperioden – anpassning och omställning i avsnittet Vård efter graviditet och förlossning.
Motivering till rekommendationen
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer kan Hälso- och sjukvården, där förutsättningar finns, erbjuda kvinnor att samma barnmorska eller grupp av barnmorskor vid behov följer kvinnan genom graviditet, förlossning och den första tiden efter barnets födelse.
Åtgärden gynnar både medicinska och psykologiska utfall genom hela den barnafödande perioden inklusive perioden efter förlossningen, bidrar till att kvinnan kan uppleva en ökad tillfredsställelse med vården och befrämjar en positiv förlossningsupplevelse. Åtgärden talar även för att det kan minska ris-ken för sena missfall och prematura födslar. Några oönskade effekter har inte påvisats. Avgörande för styrkan i rekommendationen är dock att åtgärden är kontextberoende och det krävs vissa förutsättningar vilket gör att den inte går att genomföra fullt ut överallt. Där det finns förutsättningar är det en fördel särskilt för dem med ökat vårdbehov att de erbjuds möjlighet till vård av samma barnmorska eller grupp av barnmorskor genom hela vårdkedjan.
I Socialstyrelsens rekommendation har vi vägt in en kartläggning av stu-dier om vård av en känd barnmorska eller grupp av barnmorskor. Den åter-finns i webbilagan Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.