Inledning
Detta kapitel fokuserar på ett antal områden som rör mödrahälsovårdens ansvar för psykisk hälsa under graviditeten. Psykisk hälsa är ett stort fält och kapitlet har av-gränsats till de områden där professionerna uttryckt att det finns oklarheter, stora regionala skillnader eller där viktiga delar av vårdkedjan saknas. Viktiga områden som samvarierar med depression hos kvinna9 som utsatthet för våld i nära relat-ioner och missbruk behandlas inte här. Den psykiska hälsan hos kvinnans partner, som kan vara både skyddande och en riskfaktor för kvinnans psykiska hälsa, tas inte heller upp.
Graviditeten och tiden efter barnets födelse (perinatalperioden) är en period som innebär stora förändringar i en kvinnas liv. Det är vanligt att uppleva ett brett spektrum av olika känslor under den här tiden. För många kvinnor går känslor av oro och stress över efter en tid, men en del kvinnor får mer uttalade psykiska häl-soproblem. De kan bero på svårigheter som man har med sig sedan tidigare, eller påfrestningar i samband med graviditeten och den första tiden efter förlossningen (post partum). De psykiska besvären eller symtomen är ofta normala och övergå-ende reaktioner på en påfrestande livssituation, men symtomen kan också vara så omfattande att en diagnos kan ställas.
Depression och ångest är de vanligaste tillstånden och innebär en ökad risk för kvinnans hälsa, barnets hälsa och utveckling och för hela familjens välbefinnande [59]. Psykisk ohälsa under detta livsskede omfattar, förutom depression och ång-est, ett spektrum av olika sjukdomstillstånd med olika svårighetsgrad.
Allvarliga men ovanliga tillstånd, som en psykos post partum (1–2 per 1 000 födslar), är kända och beforskade sedan länge, medan andra sjukdomstillstånd un-der perinatalperioden har fått mindre uppmärksamhet. Till dessa hör bipolär sjuk-dom, ätstörningar, posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), tvångssyndrom och per-sonlighetssyndrom. De första tre månaderna efter en förlossning är risken att bli inlagd på en psykiatrisk klinik 7 gånger högre än under andra livsperioder. Högst är risken under de första 10–19 dagarna post partum. Den ökade risken gäller både för kvinnor utan en psykiatrisk historia och med en sådan, även om risken är större för den senare gruppen [60].
➔ Läs mer om våld i nära relationer i Att ta hänsyn till och uppmärksamma våld i nära relationer i inledningskapitlet.
➔ Läs mer om substansbruk i kapitlet Substansbruk hos gravida och nyförlösta.
9 Alla gravida och födande identifierar sig inte som kvinnor. När begreppet används i texten avser vi även personer som inte identifierar sig som kvinna. Se avsnittet Benämningar kvinnan och partner i Introduktionskapitlet till detta kunskapsstöd.
Samsjuklighet
Det är viktigt att vara medveten om att kvinnor kan ha flera olika sjukdomstill-stånd samtidigt under perinatalperioden. Särskilt samsjukligheten mellan depress-ion och ångesttillstånd har visat sig vara hög. Många kvinnor med höga poäng på en självskattningsskala för depression uppfyller inte kriterierna för egentlig de-pression vid en klinisk diagnostisk intervju. De kallas då för falskt positiva. Några av dessa kvinnor kan i stället ha ett annat sjukdomstillstånd. Därför är det nödvän-digt att göra en diagnostisk bedömning för att gravida kvinnor ska få rätt behand-ling.
I en isländsk undersökning, där tio procent av alla gravida kvinnor fick höga po-äng på en självskattningsskala för depression, Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), var det cirka en tredjedel av dessa kvinnor (alltså med poäng över tröskelvärdet på EPDS), som hade en egentlig depression, medan knappt två tred-jedelar hade ett ångesttillstånd och de övriga hade något annat psykiskt sjukdoms-tillstånd. Samsjukligheten mellan depression och ångesttillstånd var stor [61].
Utbildning i att känna igen andra sjukdomar än depression och veta när man bör remittera till specialist för bedömning är därför angeläget för mödrahälsovårdens personal.
Förekomst
Egentlig depression under graviditeten har i västerländska länder uppskattats till mellan 3 och 5 procent, om subklinisk depression inkluderas till 11 procent – och med ungefär samma förekomst under de första tre månaderna post partum [59].
Förekomsten av depression både under graviditeten och efter förlossningen brukar anges vara ungefär densamma som under andra livsperioder [62, 63]. Ångest är mindre studerat än depression under perinatalperioden. I en stor, populationsbase-rad studie från USA fann man att 13 procent av kvinnor som var gravida eller som nyligen fått barn hade haft en ångestsjukdom under det föregående året [63].
En svensk studie har rapporterat en förekomst av 7 procent för egentlig depress-ion och 11 procent för ångesttillstånd [64]. Ångesttillstånd eller kombinerad de-pression och ångest har visat sig vara vanligare än enbart dede-pression under gravidi-teten [61]. I en metaanalys uppskattades ca 7–9 procent av gravida kvinnor
uppfylla kriterier för både depression och någon form av ångesttillstånd [65].
När det gäller startpunkten av depressionsepisoden för postpartumdeprimerade kvinnor, visade en studie från USA att för drygt 1 av 4 startade depressionen redan före graviditeten, för en tredjedel under graviditeten och för 40 procent under de första tre månaderna efter förlossningen [66]. Omkring en tredjedel av alla kvinnor som har en depression post partum är fortfarande deprimerade efter barnets första levnadsår [67].
Riskfaktorer
De starkaste riskfaktorerna för att drabbas av en depression under graviditeten är om kvinnan utsätts för våld i nära relationer och om hon har en tidigare psykiatrisk
historia. Andra riskfaktorer är ångest under graviditeten, låg socioekonomisk sta-tus, livsstress, negativa livshändelser och brist på stöd, både socialt och i parrelat-ionen [59].
En svensk undersökning [68], som vände sig till ett stort representativt urval gravida kvinnor för hela landet (exklusive de som inte talar svenska), visade att 3 procent av kvinnorna hade långvariga depressionstecken, både i tidig graviditet, 2 månader och 1 år efter barnets födelse. Tre riskfaktorer kännetecknade denna grupp:
• två eller flera påfrestande livshändelser under året före graviditeten
• annat modersmål än svenska
• arbetslöshet.
En slutsats som forskarna har dragit var att inhämtande av information kring de gravidas psykosociala historik, inklusive faktorer relaterade till depressiva besvär, är ett första steg för att identifiera och erbjuda individualiserad vård för kvinnor med risk för ihållande eller återkommande depression under graviditet och efter förlossning10.
Även om de flesta riskfaktorer inte är specifika för barnafödandets period, finns det stöd för att en liten undergrupp av de deprimerade kvinnorna har en särskild känslighet för hormonförändringar under reproduktionsfasen och har en egen historia med postnatal depression, eller i familjen [59].
Följder
Depression och ångesttillstånd under perinatalperioden kan påverka kvinnans väl-mående, relationer och livskvalitet på ett påtagligt sätt, vilket i sin tur kan påverka hela familjen. För barnets del finns det risk för negativa följder för dennes socioe-motionella och kognitiva utveckling, i synnerhet om tillståndet fördjupas och blir långvarigt, eller då det finns samvarierande riskfaktorer som mer direkt påverkar kvinnans förmåga att vara förälder. Det kan vara våld i nära relationer, socioeko-nomisk belastning, livsstress, men även annan psykiatrisk sjuklighet [69].
Även om evidensen för en direkt koppling mellan depression och negativa ef-fekter på barnet är begränsad, bör psykiska sjukdomstillstånd och i synnerhet all-varliga tillstånd hos den blivande mamman, ses som viktiga markörer för olika ty-per av negativa utfall för barnets utveckling och psykiska hälsa [70]. Dessa barn har oftare mödrar med flera olika psykiatriska, psykosociala och somatiska till-stånd och nyare studier pekar särskilt på samband med traumatisering och person-lighetssyndrom hos modern [71].
En möjlig koppling mellan depression hos gravida kvinnor och fysiologisk på-verkan på fostret har föreslagits, sannolikt via en genetisk sårbarhet för påpå-verkan av omgivande faktorer hos vissa foster [70].
Endast ett fåtal studier har undersökt effekterna av ångest under graviditeten på det växande fostret. Resultaten är inte entydiga, men har inte visat någon negativ effekt för andra utfall än för förlossningsrelaterad ångest och prematurfödsel [69].
10 Direkt översättning
De ekonomiska kostnaderna för perinatal psykisk sjuklighet och dödlighet är höga. I Storbritannien har kostnaderna för depression och ångesttillstånd samman-lagt beräknats till omkring 1,3 miljoner kronor per drabbad kvinna och livstid. Tre fjärdedelar av kostnaden utgjorde negativa effekter för barnen som en följd. Detta har bidragit till ett regeringsbeslut om att inrätta specialistenheter för perinatal psy-kisk vård för gravida kvinnor i hela Storbritannien [64].Liknande enheter finns i många andra länder, men saknas så gott som helt i Sverige [72].