Det finns en uttalad samstämmighet hos folkhälsomyndigheter världen över att gravida ska erbjudas screening för att identifiera substansbruk redan under den första kontakten med mödrahälsovården. Identifierar man ett problematiskt sub-stansbruk bör detta leda till nästa steg: ändamålsenlig specialistvård och anpassat stöd så väl under graviditet som efter förlossning.
Syftet med rekommendationerna
Syftet med en integrerad tvärprofessionell samverkansmodell är att ge gravida och nyblivna mammor med substansbruk specialistvård och stöd utifrån sina specifika fysiska, sociala och psykiska behov – alltid med så väl det väntade som det ny-födda barnets bästa i fokus. Har den gravida redan barn boende hos sig behöver deras situation och behov kartläggas utan dröjsmål44.
Svårigheter för kvinnor med substansbruk att få behövlig specialistvård
Vissa kända barriärer hindrar gravida och nyblivna mödrar med substansbruk från att få behandling. Det är vanligare med psykisk ohälsa, nedsatt socialt stöd och er-farenheter av våld och trauma hos kvinnor med ett problematiskt substansbruk än hos män med motsvarande problematik. Det kan även finnas andra negativa fak-torer, exempelvis kan kvinnor känna rädsla gentemot sociala myndigheter eller hälso- och sjukvården. Rädslan kan gälla att förlora barnen eller att barn de har el-ler väntar ska omhändertas. Detta kan få konsekvenser för om de väljer att berätta eller inte. Dessa faktorer är komplexa och har lett till olika specifika integrerande stöd- eller behandlingsprogram på flera håll i världen [277].
Tvärprofessionell samverkan behövs
Integrerade program kan beskrivas som samverkansmodeller mellan flera olika specialiteter inom hälso- och sjukvården där man samverkar kring patientens be-hov (tvärprofessionell vård). Ofta behövs samverkan även med socialtjänsten.
44 Notera att yrkesverksamma inom mödrahälsovården är skyldiga enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453) att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. Anmälningsplikten omfattar inte ofödda barn.
Rekommendation Hälso- och sjukvården bör
så tidigt som möjligt erbjuda gravida med substansbruk, eller med svå-righet att avstå skadliga substanser, specialistvård och anpassat stöd från ett multidisciplinärt samverkansteam. Där geografiska förhållan-den försvårar bildande av samverkansteam bör befintliga verksamheter samverka för att erbjuda den gravida erforderlig specialistvård och stöd.
Rekommendation Hälso- och sjukvården bör
så tidigt som möjligt erbjuda nyblivna mammor med substansbruk in-tensifierad kontakt i form av återkommande besök, utökat stöd och specialistvård inom ramen för ett samverkansteam.
Modellen skapar de bästa förutsättningarna för att tillgodose både den gravidas och det väntade barnets behov. Prognosen för barnets utveckling, tillväxt och funktioner blir bättre.
I regioner med ett större patientunderlag är det realistiskt att samverkansteamet är samlokaliserat. I regioner med ett mindre patientunderlag kan modellen dock byggas i andra former, exempelvis som ett nätverk med tydlig struktur.
Notera att mödrahälsovården utan hinder av sekretess kan lämna uppgifter till Socialtjänsten om det behövs för att en enskild ska få nödvändig vård, behandling eller annat stöd under ett fortgående missbruk. Hälso- och sjukvårdsverksamheter kan också utan sekretess lämna och inhämta uppgifter om en gravid eller någon närstående till henne, sinsemellan eller till Socialtjänsten, om uppgiften behöver lämnas för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet (25 kap. 12 § of-fentlighets- och sekretesslagen).
I sammanhanget bör det även uppmärksammas att när den enskilde har behov av insatser både från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska regionen till-sammans med kommunen upprätta en individuell plan (16 kap. 4 § Hälso- och sjukvårdslagen).
Effektiviteten hos samverkansmodeller i en internationell kontext
Det kan vara svårt att jämföra insatser och vårdmodeller bland länder med mycket varierande mödrahälsovård. I Sverige är det till exempel utomordentligt ovanligt att kvinnor som är medvetna om sin graviditet inte uppsöker mödrahälsovården.
Några viktiga slutsatser kan dock dras från erfarenheter och studieresultat från andra länder som har samverkan som en arbetsmodell, och som kan vara viktiga att beakta i en svensk kontext. Till exempel har det konstaterats att integrerande tvärprofessionella samverkansmodeller erbjuder ändamålsenligt stöd och behand-ling till gravida med substansbruk [278]. Samtidigt har det visats i flera systema-tiska studier att integrerade program är effektiva för att minska substansbruket hos mödrarna [279] och även bidrar till en förbättring av mödrarnas psykiska hälsa [280].
Barnens utveckling, tillväxt och känslomässiga funktioner förbättras också om mödrarna får stöd och behandling via integrerade program [281]. Tvärprofession-ella behandlingsmodeller som sätts in tidigt kan dessutom bidra till minskade sjuk-vårdsutgifter i det långa perspektivet [282].
Den icke dömande och stödjande attityden som vanligtvis präglar vården hos vårdgivaren i integrerade modeller kan bidra till att öka den substansbrukande gra-vidas trygghet och till större följsamhet till den antenatala vården [283-285].
➔ Läs mer i Metodbilagan
Samverkansmodeller i Sverige
I Sverige finns det två enheter som erbjuder specialistvård för gravida med sub-stansbruk eller skadligt bruk och deras barn:
• Haga mödra- och barnhälsovårdsteamet i Göteborg [286].
• Rosenlunds mödravårdsteam och Rosenlunds barnhälsovårdsteam [287].
Haga mödra- och barnhälsovårdsteamet
Haga mödra- och barnhälsovårdsteamet bemannas av barnmorska, obstetriker, be-roendeläkare, barnläkare, socionomer och BHV-sjuksköterskor som arbetar samlo-kaliserat.
Varje gravid kvinna får saklig information så att hon kan fatta ett välgrundat be-slut om att fullfölja eller avbryta graviditeten. Gravida som fullföljer graviditeten vårdas enligt en individuellt anpassad plan, där täta besök, övervakade drogprover och psykosocial kartläggning alltid ingår som tillägg till mödrahälsovårdens bas-program. Då den psykiatriska samsjukligheten är hög i målgruppen, behövs ofta psykiaterbedömning. Samverkan med socialtjänsten, med återkommande SIP- el-ler nätverksmöten, behövs i de flesta fall.
Många patienter lotsas till allmänpsykiatriska eller beroendemottagningar, för långsiktig uppföljning och återfallsprevention efter graviditeten.
Patienterna på Haga har kraftigt varierande situation och behov. Medan många har stor social utsatthet och mycket komplex problematik, finns även kvinnor som är självförsörjande och socialt väletablerade. En mindre grupp står på LARO. En annan mindre grupp har inga svårigheter att avstå skadliga substanser, men de har omedvetet exponerat sina väntade barn eftersom graviditeten upptäckts mycket sent.
Vården av de nyfödda och föräldrastödet är också anpassade till varje individ, som tillägg till barnhälsovårdens basprogram. Hembesök och täta besök på mot-tagningen ingår alltid. Samverkan med Socialtjänsten fortsätter i vissa fall. Princi-pen är att barnen ska övertas av ordinarie BVC efter cirka sex månader. Barn som exponerats för substanser under graviditeten följs även upp medicinskt av barnlä-kare fram till sex års ålder.
Rosenlunds mödravårdsteam och Rosenlunds barnhälsovårdsteam Rosenlunds mödravårdsteam och barnhälsovårdsteam tillhör den högspecialiserade öppenvården inom Beroendecentrum Stockholm. Enheterna är tvärprofessionella och i teamet för graviditet ingår barnmorskor, obstetriker, psykiater, psykologer samt kuratorer.
I teamet för barnhälsovård arbetar bhv-sjuksköterska, barnläkare, barnpsykolog och kurator. Enheterna vänder sig till gravida och blivande medförälder med tidi-gare eller pågående bruk av alkohol eller droger. Under graviditeten erbjuds ett an-passat mödravårdsprogram med täta medicinska kontroller, övervakade urinprov samt stödsamtal och social kartläggning hos kurator. Alla inskriva erbjuds tid hos barnläkare för information om risker med substansbruk under graviditeten, samt tid hos kurator eller barnmorska för ambivalenssamtal om så önskas. Samsjuklig-heten i denna patientgrupp är stor och vid sidan av beroendet finns ofta en neu-ropsykiatrisk diagnos. Alla gravida erbjuds tid hos psykiatriker för ställningsta-gande till neuropsykiatrisk utredning, och tid hos psykolog för fortsatt utredning och behandling om så önskas. Under graviditeten erbjuds föräldrautbildning indi-viduellt eller i grupp samt återfallsprevention.
Rosenlunds barnhälsovårdsteam bedriver specialiserad barnhälsovård till barn som har blivit exponerade för fosterskadande substanser under fosterlivet eller som kommer att växa upp i en familj med en historik av beroende och samsjuklighet.
Majoriteten av besöken sker i hemmet och utgår från det nationella barnhälsopro-grammet med ett utökat och anpassat vårdprogram under barnets tio första måna-der.
Samverkan med mödravården och socialtjänsten är central och under gravidite-ten planerar mödravården och barnhälsovårdsteamet för barnets födelse utifrån nödvändiga insatser av socialtjänsten i hemortskommunen där den gravida bor.
Kunskapen om föräldrarnas bakgrund är en viktig del av arbetet och en förutsätt-ning för att kunna ge ett gott stöd till familjerna. Efter tio månader sker en överfö-ring av barnet till en bvc nära hemmet.
Klinisk erfarenhet stödjer nyttan för barnet
Tillgängliga översiktsstudier kan inte prestera stark evidens för effekten av olika vård- och stödmodeller under och efter graviditet för kvinnor med substansbruk och skadligt bruk. Det finns dock omfattande klinisk erfarenhet som talar för att barnen får en bättre utveckling (neurokognitivt och beteendemässigt). Det är, i frånvaro av stark evidens, relevant att stödja sig på beprövad erfarenhet samt på den försiktighetsprincip som styr många andra rekommendationer och åtgärder inom mödrahälsovården.
Motivering till rekommendationerna
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården så tidigt som möjligt erbjuda gravida med substansbruk, eller med svårighet att avstå skadliga substanser, specialistvård och anpassat stöd från ett multidisciplinärt samverkans-team. Där geografiska förhållanden försvårar bildande av samverkansteam bör be-fintliga verksamheter samverka för att erbjuda den gravida erforderlig specialist-vård och stöd.
Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av åtgärden är otillräck-ligt, men enligt beprövad erfarenhet minskar åtgärden risken för negativa utfall för barnet, både avseende barnets fysiska hälsa och den psykosociala miljön det sedan vistas i. Enligt beprövad erfarenhet bidrar åtgärden till positiva effekter på kvin-nan, till exempel avseende minskat substansbruk, minskad psykisk ohälsa, positiva livsstilsförändringar, förbättrad självuppfattning, förhöjd egen tillit och bättre re-lation till det blivande barnet.
Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården så tidigt som möjligt erbjuda nyblivna mammor med substansbruk intensifierad kontakt i form av återkommande besök, utökat stöd och specialistvård inom ramen för ett samverkansteam.
Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av åtgärden är otillräck-ligt, men enligt beprövad erfarenhet leder den till bättre utveckling hos barnet, till exempel avseende barnets tillväxt, och barnets känslomässiga och kognitiva funkt-ioner.
I Socialstyrelsens rekommendation har vi dessutom vägt in en genomgång av studier, som finns i webbilagan Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.
➔ Läs mer om hur vi har tagit fram erfarenhetsbaserad kunskap för rekommen-dationen i webbilagan Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.