Enligt Socialstyrelsens rekommendationer bör hälso- och sjukvården erbjuda gra-vida kvinnor med BMI >30 utökat stöd hos barnmorska. Det kan vara aktuellt att kvinnan redan vid inskrivningen erbjuds regelbundna träffar med barnmorskan un-der hela graviditeten.
Syftet med rekommendationen
Syftet är att minska risken för kraftig viktuppgång och komplikationer i samband med graviditet och förlossning genom att kvinnan får utökat och individanpassat stöd hos barnmorskan under graviditeten.
Barnmorskans roll är central
Den svenska mödrahälsovården anses vara unik i världen av flera anledningar, inte minst till följd av den centrala roll som barnmorskan har i vården av den gravida.
37 Socialstyrelsen har inte gjort en hälsoekonomisk analys och inte heller en organisatorisk analys för de föreslagna rekommen-dationerna i detta kapitel. Vi gör dock bedömingen att ett antal rekommendationer kan komma att medföra utökad tidsåtgång, förändrad organisation och utökad resursåtgång för att kunna följas. Dessa rekommendationer kommer att bli föremål för kom-mande prioriteringsarbete inom ramen för de nationella riktlinjer som är planerade att redovisas i slutet av 2022[4]
Rekommendation Hälso- och sjukvården bör
erbjuda utökat och individanpassat stöd hos barnmorska till gravida med BMI >30 som önskar det.
De allra flesta gravida blir registrerade inom mödrahälsovården och går på regel-bundna kontroller hos en barnmorska. Barnmorskan har en viktig roll att informera om risker, stödja, vägleda och ge råd i alla frågor som berör graviditeten, förloss-ningen och tiden efter förlossförloss-ningen. Inte minst kan frågorna gälla levnadsvanor38 och de ändringar som kvinnan kan behöva göra i sin vardag för att minimera risker för onödiga komplikationer under graviditeten, vid förlossningen och efter födseln.
I de fall där det behövs kvalificerat rådgivande samtal om betydelsen av kost och fysisk aktivitet har barnmorskan ett ansvar att samverka med andra professioner.
Gravida med fetma har ökade risker för komplikationer som till exempel gravi-ditetsdiabetes och preeklampsi som båda kan medföra långvariga sjukdomar efter förlossningen. Därför kan barnmorskan behöva utöka det stödjande arbetet och an-passa det till kvinnans tillstånd, behov och önskemål. I detta ingår att avsätta tid utifrån kvinnans behov, genom fler eller längre barnmorskebesök och samtal.
Respektfull uppmuntran för att förbättra levnadsvanor
Centrala moment i barnmorskans stödjande arbete i kontakt med den gravida med fetma handlar om kostrådgivning och information om fysisk träning. Dessa mo-ment ingår i barnmorskans sedvanliga kontakter med gravida, men omfattningen kan behöva utökas i samband med barnmorskans kontakter med en gravid med fetma allt efter behov och önskemål. Det kan ske genom extra stödsamtal, med MI (Motiverande samtal) [250], som initieras och planeras i början av graviditeten el-ler som sker i anslutning till de besök som den gravida normalt gör hos barnmors-kan på mödrahälsovården.
Gravida med fetma kan behöva en utökad uppmärksamhet och uppmuntran att ändra sina levnadsvanor så att vikten bibehålls eller minskas allteftersom gravidi-teten fortskrider. Enligt internationella rekommendationer innebär det att övervik-tiga kvinnor (BMI 25–29) bör ha en viktuppgång under graviditeten med 7,0–11,5 kg. För kvinnor med fetma (BMI ≥30) är rekommendationen en viktuppgång med 5,0–9,0 kg under graviditeten [228].
Det är därför viktigt att tidigt få en bild av vilket stöd den gravida behöver för att hålla viktuppgången under graviditeten inom rekommenderat intervall, och där-med minimera risken för komplikationer.
Av betydelse för resultatet är om barnmorskan lyckas etablera en god relation till kvinnan och att stödet ges fortlöpande och på ett respektfullt sätt. Ett sätt som motiverar den gravida att förbättra sina matvanor och att sätta igång, bibehålla el-ler utöka den fysiska aktiviteten som hon kan behöva utföra i sin vardag [251]. För att stödja kvinnor med övervikt eller fetma behöver kvalificerat rådgivande samtal erbjudas som stöd hos person med god kunskap om kost vid graviditet och fetma, till exempel en dietist.
Det är lämpligt att barnmorskan hänvisar till fakta och evidens vad gäller de po-sitiva effekterna på kvinnans hälsa som följsamheten till råden kan innebära. Barn-morskan kan till exempel göra kvinnan uppmärksam på att fysisk aktivitet under graviditeten ger ett ökat fysiskt välbefinnande och mindre trötthet samt minskad
38 Enligt Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor räknas följande till ohälsosamma levnadsvanor: tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fy-sisk aktivitet
risk för svullnad i extremiteter och åderbråck [242]. På så sätt ges den gravida stöd i rätt riktning.
Otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxna definieras som mindre än 150 minuter fy-sisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå, alternativt mindre än 75 minu-ter per vecka på en hög intensitetsnivå. För gravida gäller samma rekommendation som för alla andra vuxna, men valet av aktivitet kan behöva anpassas till tillståndet [6]. Det är också av stor betydelse att barnmorskan upplyser kvinnan om att hon kan förebygga eventuell graviditetsdiabetes om hon är följsam till råd om bra mat och fysisk aktivitet under graviditeten[243].
Rådgivande samtal för att stärka och motivera
Många överviktiga kan känna sig utsatta och stigmatiserade i dagens samhälle. De kan ha haft en tidigare dålig erfarenhet av kontakt med vården där de känt sig illa bemötta på grund av sin vikt [252]. Gravida med fetma utgör inte något undantag och har i flertalet studier uppgett att de känt sig diskriminerade och avpersonifie-rade i kontakten med vården [237]. Därför är det av stor vikt att kvinnan får vara en aktiv partner i den dialog som förs mellan barnmorskan och kvinnan, och att hon får berätta om hur hon ser på sin situation och vilka förväntningar hon har på det stöd hon kan få.
En öppen dialog kan underlätta och öka chanserna till en god följsamhet till de råd som barnmorskan ger. Dialogen förs lämpligtvis inom ramen för rådgivande samtal som innebär att barnmorskan för en dialog med patienten och anpassar samtalet till den specifika individens ålder, hälsa, risknivåer, med mera.
Rådgivande samtal kan inkludera motiverande strategier, till exempel motive-rande samtal (MI). Motivemotive-rande samtal är i sig självt snarare ett förhållningssätt för rådgivning [250]. Principerna för MI är att
• försöka förstå genom ett empatiskt och reflekterande lyssnande
• inte argumentera när klienten inte ser någon anledning att förändras utan i stäl-let undersöka varför (engelska: roll with resistance)
• stärka klientens tro på sin förmåga och möjligheten till förändring.
Samtalen behöver vara individanpassade och kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel. De kan uppgå till cirka 30 minuter. Samtalet kan kompletteras med återkommande kontakter som återbesök, telefonsamtal, brev eller mejl vid ett eller flera tillfällen. Denna strategi för rådgivande samtal har återkommande an-vänts i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för prevention och behandling av ohälsosamma matvanor [6] och har bedömts vara väl lämpad även i detta samman-hang.
Många interventionsstudier visar att det är möjligt att förebygga stora viktupp-gångar under graviditeten med kostråd, information och hjälp med att öka den fy-siska aktiviteten – eller helst både och. För att nå så många som möjligt behövs in-dividanpassad information och stöd[253].
Socialstyrelsen rekommenderar hälso- och sjukvården att erbjuda kvalificerat råd-givande samtal till personer som har ohälsosamma levnadsvanor och som är otill-räckligt fysiskt aktiva [6]. Rekommendationen gäller även gravida med fetma som har ohälsosamma matvanor39 och är otillräckligt fysiskt aktiva.
Det är därför angeläget att barnmorskan har kunskap om motiverande strategier och beteendetekniker samt god kunskap om mat och näring, eller under handled-ning av en sådan.
➔ Läs merom hur stödet och informationen kan anpassas i avsnittet Anpassa stöd och information efter behov i inledningskapitlet.
➔ Läs mer om rådgivande samtal i Nationella riktlinjer för prevention och be-handling vid ohälsosamma levnadsvanor [6], Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor (socialstyrelsen.se).
Motivering till rekommendationen
Enligt Socialstyrelsens rekommendation bör hälso- och sjukvården erbjuda vid önskemål utökat och individanpassat stöd hos barnmorskan till gravida med BMI
>30 som önskar det.
Det vetenskapliga underlaget för att bedöma effekten av utökat stöd är otillräck-ligt, men enligt beprövad erfarenhet bidrar åtgärderna till ökad livskvalitet, bättre levnadsvanor och till att minska risken för graviditets- och förlossningskomplikat-ioner till exempel graviditetsdiabetes. Ett sådant stöd hjälper den gravida med BMI över 30 att hitta den kosthållning och fysiska aktivitet som passar henne för att be-gränsa viktuppgången.
I Socialstyrelsens rekommendation har vi dessutom vägt in en genomgång av studier om utökat och individanpassat stöd till gravida med BMI > 30, som finns i webbilagan Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.
➔ Läs mer om hur vi har tagit fram erfarenhetsbaserad kunskap för rekommen-dationen i webbilagan Metodbeskrivning och kunskapsunderlag.