Bakgrund och utgångspunkter
3 Kommunal självstyrelse och statlig styrning statlig styrning
3.1 Regeringsformen och den kommunala
självstyrelsen
Bestämmelser av betydelse för den kommunala självstyrelsen finns på flera ställen i regeringsformen (1974:152), förkortad RF. Den svenska folkstyrelsen bygger enligt 1 kap. 1 § andra stycket på fri åsiktsbildning och på allmän och lika rösträtt. Den förverkligas genom ett representativt och parlamentariskt statsskick och genom kommunal självstyrelse. Vidare slås det i 1 kap 7 § fast att det i riket finns kommuner på lokal och regional nivå (kommuner syftar på både landsting och kommuner, som enligt regeringsformen är likställda). Det anges också i regeringsformen att det i den offentliga förvaltningen finns både statliga och kommunala förvaltningsmyndigheter (1 kap. 8 §) samt att förvaltningsuppgifter kan anförtros åt kommuner (12 kap. 4 § första stycket).
Tydligare markering av den kommunala självstyrelsen
Vid grundlagsändringen, som trädde ikraft 2011, infördes ett nytt kapitel (kap. 14) i regeringsformen. Syftet var att samla regleringen av förhållanden som rör kommunerna och som kan anses specifika för den kommunala sektorn. Principen om kommunal självstyrelse markerades tydligare, även om utrymmet för den kommunala själv-styrelsen i sig inte utvidgades. Enligt 14 kap. 2 § RF sköter kommunerna lokala och regionala angelägenheter av allmänt intresse på den kommunala självstyrelsens grund. Det anges också att närmare bestämmelser om detta finns i lag samt att kommun-erna på samma grund även sköter de övriga angelägenheter som
bestäms i lag. Bestämmelsen i 14 kap. 2 § RF klargör att principen om kommunal självstyrelse gäller för all kommunal verksamhet, både för den verksamhet som grundas direkt på kommunallagen (den fria sektorn)och för den verksamhet som följer av annan lag (den specialreglerade sektorn, exempelvis hälso- och sjukvård och socialtjänst).1
Regeringsformen specificerar inte vilka uppgifter kommuner och landsting ska ha, men däremot anges i 8 kap. 2 § 3 st. att grun-derna för kommunernas organisation och verksamhetsformer och för den kommunala beskattningen liksom kommunernas befogen-heter i övrigt och deras åligganden ska bestämmas i lag. Utgångs-punkten är således att regeringen inte ska blanda sig i den kommu-nala självstyrelsen, utan att det kommunerna gör ska regleras i lag. Sådan reglering finns såväl i den generella kommunallagen (1991:900) som i ett antal speciallagar, däribland hälso- och sjuk-vårdslagen (1982:763) och socialtjänstlagen (2001:453). Samtidigt har riksdagen, genom 8 kap. 3 §, bemyndigat regeringen att genom förordning meddela föreskrifter som rör kommunerna.
Bestämmelser som markerar vikten av den kommunala självstyrelsen
Förutom införandet av det nya 14 kap. RF innebar grundlags-ändringen som trädde ikraft 2011 att vikten av den kommunala självstyrelsen markerades tydligare även på andra sätt genom nya bestämmelser.2
Lagrådet har fått en utvidgad roll och ska, enligt 8 kap. 21 § 5 stycket RF, granska alla lagförslag som innebär nya åligganden för den kommunala sektorn eller som rör den kommunala beskatt-ningen. Regeringen konstaterade i förarbetena att denna utvidgade lagrådsgranskning innebar en tydlig markering av den kommunala självstyrelsens betydelse.
1 Regeringsformen (1974:152), prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag, beslut i bet. 2009/10:KU19, rskr. 2009/10:304 och 305, bet. 2010/11:KU4, rskr. 2010/11:21 och 22. Mer information finns också i Statskontoret (2011:17), Kommunalt självstyre och proportio-nalitet.
2 Mer information finns också i Statskontoret (2011:17), Kommunalt självstyre och propor-tionalitet samt i prop. 2009/10:80, En reformerad grundlag.
Enligt den nya bestämmelsen i 14 kap. 3 § RF ska en regelmässig prövning göras under lagstiftningsprocessen av de kommunala självstyrelseintressena genom att tillämpa en proportionalitets-princip. Det innebär att en inskränkning i den kommunala själv-styrelsen inte bör gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till de ändamål som har föranlett den.
Proportionalitetsbedömning
Statskontoret har på regeringens uppdrag utrett vad som kan behöva beaktas vid en sådan proportionalitetsbedömning som nämns ovan. Statskontoret identifierade två grundläggande kompo-nenter som måste finnas vid en proportionalitetsbedömning inför lagstiftning som inskränker den kommunala självstyrelsen. Dessa två grundläggande komponenter är enligt Statskontoret:
1. En analys av de konsekvenser förslag till ny lagstiftning får för den kommunala självstyrelsen, samt
2. En avvägning mellan de kommunala självstyrelseintressena och de nationella intressen som den föreslagna lagstiftningen ska tillgodose.
Statskontoret konstaterade att i intresseavvägningen (den andra punkten ovan) ingår att pröva olika alternativ till reglering. Den reglering som väljs bör sedan inte inskränka den kommunala själv-styrelsen i större utsträckning än vad som är nödvändigt med hän-syn till de ändamål som har föranlett den.3
3.2 Statlig styrning – översiktligt
3.2.1 Formell styrning
Formell styrning handlar om normgivning, det vill säga om före-skrifter beslutade av riksdagen (lagar), regeringen (förordningar) och statliga myndigheter (myndighetsföreskrifter). Normgivnings-makten är alltså i huvudsak delad mellan riksdagen och regeringen. 3 Statskontoret (2011:17), Kommunalt självstyre och proportionalitet.
Genom regler om delegation av normgivningsmakten i regerings-formen kan även kommuner och landsting vara normgivare. Formell styrning genom sådan normgivning är ovillkorligen för-pliktigande och absolut bindande för dem som reglerna avser. Reglering är en form av styrning som har giltighet även utan den styrdes samtycke. Som tidigare beskrivits stadgar regeringsformen också att styrning av åligganden och befogenheter för kommuner och landsting måste genomföras i form av lagstiftning.4
På en övergripande nivå styrs kommunernas och landstingens ansvar för hälso- och sjukvården och socialtjänsten som tidigare nämnts av lagstiftning, så kallade speciallagar. Utifrån sådan lagstift-ning kan regeringen sedan besluta om förordlagstift-ningar, som preciserar lagstiftningen under förutsättning att det finns ett bemyndigande för regeringen. En myndighet kan, inom sitt ansvarsområde, besluta om föreskrifter i det fall regeringen har bemyndigat myn-digheten att göra det. En myndighet kan även inom sitt ansvars-område besluta om allmänna råd, rekommendationer som inte är bindande. Det krävs inte bemyndigande för att besluta om all-männa råd.
Ett annat sätt för staten att utöva formell styrning av verksam-heter i landsting och kommuner är genom tillsyn, det vill säga kon-troll av hur lagstiftning och andra regelverk följs. Inspektionen för vård och omsorg har i uppdrag att svara för tillsyn och tillstånds-prövning inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och verksamhet enligt lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktions-hindrade. Tillsynen ska genomföras mot de lagar och regler som reglerar verksamheterna.
Datainspektionen tillsynar kommuner och landsting ur ett inte-gritetsperspektiv så att man i verksamheterna följer gällande rätt avseende behandling av personuppgifter. Tillsynen riktas mot verk-samheternas arbete för att garantera individens integritet.
Läkemedelsverket ansvarar bland annat för tillsyn av medicin-tekniska produkter där delar av verksamheternas informations-system ingår. Läkemedelsverket riktar dock sin tillsyn mot tillver-karna av produkterna, inte mot användarna i landstingen eller kommunerna. I många fall är dock kommuner och landsting också 4 Jfr. Statskontoret (2005:2), Modeller för styrning. Förslag om hur staten kan styra kom-muner och landsting.
själva tillverkare av sina egna system och är därmed föremål för Inspektionen för vård och omsorgs tillsyn, inte bara som användare utan även i rollen som tillverkare.
E-hälsomyndigheten ska enligt sin instruktion genomföra kon-troller av apotekens elektroniska system för direktåtkomst till upp-gifter hos myndigheten.
3.3 Informell styrning
Formell styrning i form av normgivning är den grundläggande formen för styrning, av myndigheter, men också av landsting och kommuner. Samtidigt har staten möjlighet att påverka huvudmän-nens verksamheter genom olika former av informell styrning. Till skillnad från formella styrmedel är styrmedel som används i informell styrning villkorliga, det vill säga inte tvingande, och de innefattar ofta (men inte alltid) en partsrelation och/eller en förhandling mellan aktörer (stat och kommuner/landsting).5
Ett exempel på informell styrning är strategier där regeringen leder arbetet. Den nationella e-hälsostrategin och den nationella läkemedelsstrategin är exempel på sådana strategier. Dessa två strategier är uppbyggda så att en styrgrupp leder arbetet och styrgruppen leds av Socialdepartementet. Andra exempel på informell styrning är överenskommelser som regeringen och SKL ingår i olika frågor. Det finns många exempel på sådana över-enskommelser, till exempel den årliga Dagmaröverenskommelsen, överenskommelser om cancervården, om satsning på kvalitets-register och om digitalisering av skolan.
Riksrevisionen har konstaterat att strategin Nationell e-hälsa som samverkansform innefattar en rad svårigheter. Riksrevisionens främsta invändning var att strategin inte formellt binder aktörerna och att det saknas avtalsmekanismer som ger struktur och förutsebarhet för aktörerna. Det saknas också sanktionsmöjligheter om någon av parterna inte utför sin del av de insatser som överenskommits. Riksrevisionen menade att resultatet av arbetet inom strategin är beroende av flera jämbördiga aktörers gemen-samma insatser, men att det i realiteten inte finns någon som har 5 Jfr. Statskontoret (2005:28), Reglering och andra styrmedel.
ansvaret för hur samarbetet som helhet utvecklas eller för att det når målet med strategin inom rimlig tid och till rimliga kostnader.6
I den nationella läkemedelsstrategin ser formerna för arbetet något annorlunda ut än i den nationella e-hälsostrategin. Läkeme-delsstrategin leds av en högnivågrupp med Socialdepartementet som ordförande och med representanter för Sveriges Kommuner och Landsting, Läkemedelsverket, Folkhälsomyndigheten, Social-styrelsen, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, Statens bered-ning för medicinsk utvärdering, Inspektionen för vård och omsorg, Sveriges läkarförbund, Vårdförbundet, Läkemedelsindustriföre-ningen, Sveriges apoteksförening, E-hälsomyndigheten, samt ett antal landsting och regioner. Syftet är att få en nationell kraftsam-ling kring prioriterade förbättringsområden. Ett centrum för bättre läkemedelsanvändning (CBL) har inrättats vid Läkemedelsverket. I strategin ingår ett trettiotal planerade punkter inom olika insats-områden. Till strategin hör en handlingsplan. Handlingsplanen uppdateras årligen och godkänns av högnivågruppen med tydliga och tidsatta projekt med ansvariga aktörer.7 Utredningen konstate-rar att detta är ett arbetssätt som förtydligar åtaganden för både regeringen och de övriga medverkande aktörerna. Handlingsplanen preciserar även förväntningarna på strategiarbetet.
Det kommer enligt utredningens uppfattning att behövas en kombination av formell och informell styrning för att utveckla e-hälsoarbetet på nationell nivå. Nedan presenteras utredningens förslag till hur en ny samverkansorganisation för arbetet framöver skulle kunna se ut. Förslaget innebär en process för koordinering och samverkan inom ramen för befintliga strukturer. Detta är för-visso en informell styrning som vilar på frivillighet och en gemen-sam insikt om behovet av att gemen-samverka och av att koordinera utvecklingsarbetet.
6 Riksrevisionen (2011:19), Rätt information vid rätt tillfälle inom vård och omsorg – samverkan utan verkan?
7 Mer information finns på Läkemedelsverkets hemsida, www.lakemedelsverket.se/overgripande/ Om-Läkemedelsverket/NLS-holder/Mer-om-NLS/, hämtat 2015-02-18.