Kunskapsgenerering och lärande - Omsorgsinriktat lärande: en studie om lärande i hemtjänsten

Lärande uppstår i dialog och berättande

Erfarenhetsöverföringen mellan olika aktörer i organisationen försvåras om verksamheten är organiserad på ett sätt som inte passar verksamhetens arbetsuppgifter (Larsson och Morén, 1988). I en verksamhet där en institutionaliserad informalitet är en naturlig del av vardagen finns det goda förutsättningar för att kommunikationen skulle kunna möjliggöra ett lärande. Men för detta krävs också ett dialogiskt förhållningssätt från ledare och att de tar tillvara berättande och småprat från vårdpersonalen. Det är bland annat i berättandet och småpratet som erfarenheter synliggörs och förs vidare. Det är i dessa situationer som interaktionen mellan individerna och de situationella villkoren sker.

Norberg (1992) menar att kommunikationen är mångdimensionell. Det visar också mina analyser av hemtjänsten. Här återfinns tre dimensioner av kommunikation, de består av: dialog, berättande och småprat. På de olika mötena skapas i olika grad utrymme för dialog mellan olika aktörer. De olika aktörerna är ledare, vårdpersonal och vårdtagare. En del arbetsgrupper för kontinuerligt en dialog om arbetets innehåll, och om den information som ges. Andra har mindre inslag av dialog och liknar mer ett samtal om både arbete och det som finns utanför arbetet. Sådana vardagssamtal hävdar Trankell (1971) består av ett ömsesidigt informationsutbyte. Personalen underlättar för varandra om inträffade händelser, konflikter med mera.

I dialogen i arbetsgruppen mellan ledare och vårdpersonal lär man sig förutom av varandras erfarenheter också mer av olika faktakunskaper kring de olika vårdtagarnas medicinska- och tekniska behov. Studien visar att de arbetsgrupper som skapar utrymme för dialog, också skapar utrymme för reflektion, vilket skapar förutsättningar för ett kollektivt lärande. Att föra en dialog handlar inte om att diskutera utan att ta tillvara varandras erfarenheter i ett ömsesidigt samtal. Ett tydligt exempel på när det handlar om diskussion och inte om dialog är exemplet kring diskussionen mellan en områdeschef och vårdpersonalen om en föreskriven datautbildning. Min slutsats är att kommunikation av olika slag är viktig för att möjliggöra ett lärande både i arbetslaget och i arbetsgruppen.

Dialogen från de olika mötena övergår ofta från dialog och berättande till ett småprat i bilen. Den genuina dialogen sätter inte, som Molander (1993) framhåller, punkt utan den resulterar i att nya frågor ställs och att nyfikenheten inte stillas. Nyfikenheten och frågandet yttrar sig också i vårdpersonalens berättande och småprat i alla de olika miljöerna, men i synnerhet på morgonmötet och i bilen. Dialogen och småpratet bidrar till att skapa gemensamma värderingar om vad som är rätt och vad som är fel. Ett

tydligt exempel på detta är när de för en dialog om bemötande och språkbruk.

Vårdpersonalen berättar på morgonmöten och i bilen om lyckade och misslyckade insatser i arbetet, vilket skapar intresse och nyfikenhet hos annan vårdpersonal att berätta vidare. Wilhelmsson (1998) hävdar, att det i berättelsen utbyts erfarenheter och tänkesätt. Här i berättandet väcks nyfikenhet hos kollegor och förutsättningar för lärande uppstår. Förmåga till berättande och lyssnande visar studien är viktiga individuella egenskaper vid kunskapsöverföring mellan olika aktörer. Den dominerande kunskapsformen i hemtjänsten är ett kunnande som förmedlas via dialog, berättande, och småprat. Även Tyden (1997) framhåller berättandets betydelse för erfarenhetsöverföring i ett människovårdande arbete.

Berättandet, menar Molander (1993), är att gestalta olika problemsituationer som aktörerna kan ställas inför i sitt arbete.

Jag vill hävda att det genom berättandet skapas ett lärande förhållningssätt, eftersom berättelserna blir en gestaltning, för att använda Molanders (1993) uttryck, alltså en förebild. Här sker ett kritiskt reflekterande av berättelsens innehåll när vårdpersonalen ställer frågor till varandra. Fantasi och gestaltningsförmåga hos vårdpersonalen kan ses som viktiga personliga egenskaper för att berättelserna ska bli ett led i utvecklandet av ett lärande förhållningssätt. Den övervägande delen av de berättelser som jag har hört tyder på ett gott omdöme hos vårdpersonalen, men det finns också några få exempel som tyder på ett sämre omdöme hos några enstaka personer. Det är de som öppet berättar, utan självkritisk granskning, exempelvis hur de har använt ett vulgärspråk hemma hos någon vårdtagare. I sådana fall tycks den sociala interaktionen mellan det fåtal personer som visar ett sämre omdöme inte fungera. Det kan bidra till att det inte skapas normer, för vilket spårbruk som är passande.

Ett rimligt antagande är följande: I en miljö där det finns starka informella drag skapas personliga relationer mellan ledarna och vårdpersonalen. Där krävs det starka ledare för att hantera personal som ibland går över gränsen för det tillåtna. Personalen har själv uttryckt till mig att ledaren borde slå näven i bordet vid olika former av överträdelser. En förutsättning för detta är att ledarna får kännedom om förekomsten av olika misshälligheter. Ett problem med en institutionaliserad informalitet är att personal som bryter mot vissa normer lätt kan slinka undan.

Ett sätt att hantera detta problem kan vara att byta lagsammansättning.

Det förutsätter att ledare för en dialog om bemötandefrågor och att de kan argumentera för och emot vissa lagsammansättningar, trots att förändringar i lagsammansättningen kan innebära att kontinuiteten för vårdtagarna

kan vara ett annat sätt att hantera detta problem, eftersom problemet kan sammanhänga med en stressad arbetssituation och det sätt varpå ledarskapet är organiserat. Ledarskapet måste inte bara kunna befrämja en dialog utan också befrämja ett språk som är anpassat till arbetsuppgiftens karaktär – nämligen vård och omsorg. Att bli mer dialogisk är inte bara en formfråga som innebär att man bara sätter sig och talar med varandra. En pladdrande reflektion förändrar ingenting.

Lärande uppstår i småprat i smågrupper

En annan viktig slutsats som kan dras i denna studie gäller småpratets funktion inom hemtjänsten. Småpratet blir en del av lärandets konstituering.

Småpratet har därmed en viktig funktion i en institutionaliserad informalitet genom att det skapar och återskapar normer som är satta av vårdpersonalen och sanktionerade av ledningen. Det kan vara regler man satt upp av arbetsmiljömässiga skäl, som till exempel gåträning av vårdtagare. I småpratet skapas också ett förhållningssätt hos personalen. Småpratet möjliggör ett lärande, bland annat lär vårdpersonalen sig ett förhållningssätt gentemot vårdtagarna. I småpratet skapas relationer mellan olika aktörer (Ekman 1999). Chefen och ledaren kan skapa förutsättningar och villkor för lärande genom att tillvarata berättande och småprat hos vårdpersonalen.

Eftersom småpratet utgör en betydande del av den sociala interaktionen kan det ses som en viktig förutsättning för utvecklandet av ett lärande förhållningssätt.

Jag har kunnat observera att chefer ibland avleder småpratet om problem som vårdpersonalen uppmärksammar på olika möten, det som (Reutsch, 1972) benämner för tangential response, vilket betyder att någon avleder samtalet. Detta skapar ibland hos vårdpersonalen, en känsla av oduglighet. Småpratet berör många områden, oftast det som är direkt kopplat till arbetet med vårdtagarna, men det berör också det som finns utanför arbetet. Delegeringsförfarandet är något som vårdpersonalen ofta berör i småprat i smågrupper. Småpratet blir ett sätt att förhålla sig till chefens förhållningssätt i denna fråga. Ibland kan småpratet, för en utomstående betraktare, verka bestå av löst prat. Men även det lösa pratet tycks ha en funktion. Tiller (1999) menar att om man tar man bort det lösa pratet, tar man också bort mycket av grunden för det erfarenhetsbaserade lärandet. Pratet menar författaren innehåller den viktiga sociala dimensionen, den värmande nerven i en lärandeprocess” (s 45).

Studien visar att smågrupper bildas i de olika arbetsgrupperna när det saknas mötesstruktur, eller när mötena i allt för stor grad präglas av information och inte av dialog. Eller när någon outredd konflikt finns i arbetsgruppen, och slutligen när småprat och berättande inte tas tillvara. Att det bildas smågrupper kan bidra till att lärande i arbetsgruppen försvåras

eftersom ledaren kan få problem med att hålla samman arbetsgruppen. Det kollektiva lärandet i arbetsgruppen uteblir, och istället sker ett lärande med några få deltagande. Smågruppsprat förekommer i de båda kommunerna under de olika mötena, men främst under morgonmötet. Detta kan delvis förklaras med att arbetslagen är inriktade på det praktiska arbetet med den egna lagkamraten som närmast berörs av dagens arbete. Småprat kan också ses som ett försteg till dialog eller kanske som en enklare form av dialog.

När det blir tillåtet att prata om sina erfarenheter kan småpratet övergå i dialog, vilket också skapar förutsättningar för lärande. Småpratet kan också bidra till att man härdar ut då arbetet känns tungt. I småpratet ger vårdpersonalen ofta varandra stöd och bekräftelse. Detta visar studien är viktigt i en verksamhet där vårdpersonalen saknar professionell hand-ledning.

Genom återkommande besök hos en och samma vårdtagare får vårdpersonalen kunskaper om hur de skall bete sig hon denne vårdtagare.

Erfarenhet är något som ständigt bekräftas i gamla och nya möten.

Kunskap i handling relaterat till formell kunskap

De dominerande teorierna om lärande ser lärandet som en process, som förutsätter att verkligheten förändras och att vi hela tiden måste lära och lära om. Många av dessa teorier kan i den meningen ses som radikala, men utifrån den art av vårdarbete som utförs inom hemtjänsten är dessa teorier inte radikala nog. Teorierna tycks inte beakta de verksamheter där den vardagliga praktiken innebär ständiga och snabba förändringar från en timme till en annan och där behärskandet av flexibilitet blir en väsentlig del av yrkeskunskapen. Att lära sig utveckla till exempel förmågan att se avvikelser, kräver djup förtrogenhet hävdar Josefsson (1988). Den kunskapssyn som dominerar bland vårdpersonalen är den erfarenhetsbaserade och tysta kunskapen. Här betonar man själva kunnandet, det som bidrar till att man gör ett gott arbete ute på fältet (Tiller, 1999).

Studien visar att den kunskap som är mest central är kunskap i handling. Det betyder inte att den formella kunskapen inte behövs, tvärtom är det en nödvändighet för att ge vårdpersonalen en stärkt yrkesroll, men också för att det skall klara av de svårare medicinska, och även psykologiska inslagen i arbetet.. För att lära av erfarenheter måste personalen få distans till de gjorda erfarenheterna. De måste både vilja och få möjlighet att tänka över det de har erfarit. Detta sker inte minst i bilen.

Ett sådant exempel är då vårdpersonalen har fört fram en önskan om att få tid och möjlighet att reflektera över upplevelser som till exempel när en av

vidareutbildning. Även chefer och ledare har menat att detta vore önskvärt.

Behoven handlar om kunskapsutveckling i form av fördjupningar i det vardagliga hantverket, som till exempel att ge sprutor, repetera användandet av tekniska hjälpmedel. Vårdpersonalen vill också bli bättre på gruppdynamik och konflikthantering. Denna medvetenhet om vidareutbildning betonar kunnandet. Den kunskapssyn som dominerar inom den administrativa ledningen har visat sig präglas av en formell syn på kunskap. Högsta ledningen förespråkar ofta kurser som datautbildningar, gemensam undersköterskeutbildning för vårdpersonalen, ledarskaps utbildning för cheferna. Detta är utbildningar som betonar själva vetandet.

Studien visar att det har det funnits önskemål från personalen om att både vetande och kunnande beaktas i planeringen av personalens kompetensutveckling. Vårdpersonalens yrkeskunnande förutsätter alltså både teoretiska kunskaper och förmåga till omsorg. Varje dag ställs vårdpersonalen inför nya problem. De arbetar på rutin, ytligt sett, men bakom rutinens framträdelseform döljer sig ett mångfacetterat arbete med komplicerade mellanmänskliga samspelsprocesser som (von Wright, 2000) beskriver.

Konsten att skapa en relation kan inte rutiniseras. Därför måste vårdpersonalen hela tiden lära sig sitt jobb somom och om igen. Lärandet innebär bland annat förmåga att se att arbetet består av att skapa relationer till varje enskild vårdtagare, samtidigt som de måste ge akt på att inte komma vårdtagarna allt för nära. Liksom Fahlström (1999) visar min studie att vårdpersonalens relationsskapande gentemot vårdtagarna i äldreomsorgen utgör en paradox. Den är en språngbräda för att den gör arbetet meningsfullt, men en fallgrop då det kan leda till stress och ohälsa, om personalen får en känsla av otillräcklighet. Vårdpersonalen har ofta samtalat om detta fenomen som Fahlström beskriver, det vill säga att de har en känsla av otillräcklighet, samtidigt som de tycker sig ha ett meningsfullt arbete.

Hemtjänstarbetets kvalitet är dels avhängigt av personalens förmåga att utveckla en god omdömesförmåga i förhållande till vårdtagarna. Silfverberg (1996) menar att man kritiskt utövar sin omdömesförmåga, när man försöker avgöra vilken handling som är den rätta eller goda i olika konkreta sammanhang eller situationer. Personalen visade en förmåga till kritiskt omdöme när de inte endast sysselsatte sig med vad som skulle göras utan hur det skulle göras. Dessutom värderade de ofta sitt handlingssätt.

Omdömet handlar på så sätt om etiska och moraliska värden. De flesta av vårdpersonalen är engagerade i sitt arbete och de utför långt mer än det som ingår. I dessa situationer skapas förutsättningar för lärande i arbetslaget. Att lära sig i hemtjänsten handlar om förmågan att våga lita på sina egna tolkningar av olika situationer och att bygga in sin omsorg i kunnandet kring bemötande av varje enskild vårdtagare.

När de frångår vårdplanen sker det i form av att de experimenterar och löser olika typer av problem i syfte att tillmötesgå vårdtagarnas behov och vilja, men också för att underlätta för sig själva. Att våga frångå fasta regler och rutiner blir viktigt för att upprätthålla en god yrkesetik i arbetet. Tydliga exempel på detta är bland annat när vårdpersonalen ändrar dag för duschning. Studien visar att vårdpersonalen lär sig uppmärksamhet, som till exempel att omedvetet registrera vissa signaler och att ha beredskap att handla (Alsterdal, 2001). Vårdpersonalens uppmärksamhet är inte alltid riktad mot en speciell vårdtagare utan gäller allmänt det som pågår runt omkring. Det innebär att vårdpersonalen ständigt måste vara beredda på det oväntade, det vill säga dagen blir inte alltid som de har tänkt sig.

Ett annat vanligt förekommande inslag i arbetet, visar studien, är problemlösningar av olika slag som dagligen ingår i arbetet. Bland annat sker detta när det saknas hjälpmedel, men också för att vårdpersonalen själva skall få en bra arbetssituation, till exempel vad avser sänghöjder.

Ibland prövar man varandras idéer, ibland hittar man egna lösningar, vilket möjliggör ett lärande dels i arbetslaget dels i arbetsgruppen. I bilen pratar arbetslaget ofta om olika problemlösningar som skall underlätta arbetet. Att människor själva hittar lösningar som fungerar i praktiken menar Moxnes (1984) kännetecknar en lyckad organisation.

Personalen har ofta sagt att den som jobbar i hemtjänsten måste ha fantasi och ett stort mått av flexibilitet. Med flexibilitet menar vårdpersonalen att de hela tiden måste vara beredda att omplanera sitt arbete, och att kunna hantera de olika fysiska och psykologiska miljöerna som de kommer i kontakt med. I exemplen på problemlösningar visar sig vårdpersonalens fantasi och nyfikenhet. Improvisation ingår också som ett vanligt inslag i det dagliga arbetet när de till exempel inte får tag på ledaren.

Den frizon som finns i arbetet ger utrymme för improvisation och flexibel problemlösning. Här lär de sig göra saker på ett nytt och annorlunda sätt.

Detta menar Engeström (1987) kan ses som ett innovativt lärande.

Majoriteten av vårdpersonalen har i samtalen med mig uppgett att de upplever sina arbetsuppgifter som stimulerande och intressanta. De menade att de kände sig viktiga och att de behövdes, vilket i hög grad bidrog till tillfredsställelse i arbetet. Flera av personalen menade dock att det idag finns allt mindre tid för det lilla extra hos vårdtagarna, vilket kan ses som negativt både för vårdtagarna men också för dem själva. I deras arbete igår inslag av socialpedagogiska arbetsuppgifter som att hjälpa vårdtagarna, att utveckla sin egen förmåga, att klara olika uppgifter, hjälp till självhjälp, något som de fick lära sig under sin vårdutbildning. Majoriteten av vårdpersonalen framhöll att utbildning är viktigt för att göra ett bra jobb.

Information är avgörande för kunskapsgenerering och lärande

Inom hemtjänsten sker informationsspridning främst på månadsmöten och ibland på morgonmöten. Studien visar att information är avgörande för kunskapsgenerering och lärande. På en del morgon- och månadsmöten har jag kunnat se tydliga exempel på hur ett konstruktivt erfarenhetsutbyte personalen emellan försvåras. Detta sker när ledare informerar mer än skapar forum för dialog eller reflektion. Det finns i dessa lägen en risk att endast de mest verbala kommer till tals. När vårdpersonalen dessutom vid flera tillfällen försökt komma in i samtalet, har de blivit avbrutna av områdeschefen, det som Reutch (1972) benämner för tangential response.

Mötet kommer inte alltid igång i tid vilket medför att tidsåtgången för dialog och reflektion krymper. Tid åtgår istället som jag tidigare nämnt till småprat i smågrupper, under pågående information. Uppenbarligen finns det en konflikt mellan det tidsutrymme som informationen upptar och vårdpersonalens behov av handledning och dialog. Detta kan också ses som en konflikt mellan den formella nivån, den tekniska rationaliteten och vårdpersonalens omsorgsrationella krav. Vid ett flertal tillfällen har jag observerat att, när det förs en dialog om den information som chefen givit om en vårdtagare, skärper vårdpersonalen sin uppmärksamhet i handling.

Information från vårdpersonalen kan ge chefen indikationer på att hon behöver göra ett hembesök hos vårdtagaren, eller att hon behöver se över dennes tilldelade vårdinsatser. Man skulle kunna säga, att information utan dialog blir kumulativ kunskap, det vill säga de får nya fakta kring olika vårdtagare. Det lärande förhållningssättet kräver att det förs en dialog om den information och det vetande som produceras i det dagliga arbetet (Josefsson, 1991).

På mötena sker en kunskapsgenerering i den pågående dialogen kring vårdtagarna. Det kan gälla kunskaper om olika mediciner, om vårdtagarens tillstånd, eller om olika behandlingsmetoder. När de gäller de mer avancerade arbetsuppgifterna skall vårdpersonalen dels följa det som är föreskrivet i vårdplanen dels också följa vårdtagarens aktuella hälsotillstånd och behov, en balans som ibland kan vara svår att klara av på grund av stress (Alsterdal 2001). Stress uppstår till exempel när de har svårt att få tag i vikarier, eller när de av någon annan anledning känner sig otillräckliga i sitt arbete. Vårdpersonalen har vid samtal i bilen ofta pratat om att de idag känner sig mer stressade än tidigare. Vårdpersonalen har idag fler vårdtagare att gå till, med större medicinska vårdbehov än tidigare.

I de olika kommunerna finns det skillnader på månadsmötena.

Exemplen visar att de största skillnaderna består av hur kommunikationsstrukturen ser ut och vilka rationaliteter som existerar. I Samköping är ofta månadsmötena strukturerade. Någon ledare håller ofta i mötet samtidigt som det finns utrymme för reflektion och dialog, vilket

skapar goda villkor och förutsättningar för ett lärande. I Vagstad finns också en viss struktur på mötena, dock skapas inte samma utrymme för reflektion och dialog som i Samköping, vilket kan ses som en försvårande omständighet för lärande. Förklaringen kan vara desamma som på morgonmötena, att de i Vagstad har fler aktörer med olika befogenheter som måste samverka. I Samköping sker ofta ett informationsutbyte personalen emellan, vilket möjliggör ett lärande, medan det i Vagstad i större utsträckning ges information från ledarna. Detta kan förklaras med att de olika ledarna inte hunnit samordna informationen. Därmed uteblir dialogen i Vagstad vilket skapar sämre förutsättningar för lärande i

In document Omsorgsinriktat lärande: en studie om lärande i hemtjänsten (Page 188-200)