Kapitel 4 Bakgrund
4.1 Ramar och villkor för rättspsykiatrisk vård i Sverige
Enligt svensk lag är alla medborgare ansvariga för sina handlingar och kan dömas till fängelse för begångna brott, vilket inkluderar personer med psy- kiska sjukdomar. I samband med att domstolen prövar åtal om ansvar för brott ska sanktioner och hänsyn tas till den enskilda personen (SOU, 2008:18). Om en person bedöms lida av en allvarlig psykisk störning kan personen inte dömas till fängelse. Svensk RPV skiljer sig från liknande verk- samheter i Europa så till vida att det inte finns något juridiskt begrepp om otillräknelighet. Oavsett hur sjuk individen är har hen ett straffrättsligt an- svar för sina handlingar, vilket i ett internationellt perspektiv är ovanligt (RättspsyK, 2018; SKL, 2018).
RPV omges av ett rättsligt ramverk som innefattar straff- och förvalt- ningsrätt. Kortfattat innebär straffrätten att ta ställning till gärningspersonens mentala tillstånd vid tidpunkten för brottet, det vill säga, en handlings- och skuldmodell. Om gärningspersonen anses vara skyldig till sina handlingar och borde ha agerat annorlunda ska straffet utdelas i proportion till skulden. Tillräkneligheten är kopplad till straffrättslig ansvarsförmåga, till att förstå eller kunna kontrollera sina handlingar. Oavsett gärningspersonens psykiska störning får det betydelse vid frågor om utdelning av straffet. Det kan handla
Kapitel 4 Bakgrund
Kapitlet inleds med en redogörelse av de villkor och juridiska förutsättningar som omger RPV. Vidare presenteras några korta och övergripande nedslag från sekelskiftet och 1900-talets första del i RPV:s historiska utveckling. Mot bakgrund i avhandlingens teoretiska utgångspunkter riktas även upp- märksamheten mot samspelet mellan RPV:s dubbla mål och föreställningar om kvinnor och män som vårdare. Genom att lyfta fram det historiska per- spektivet skapas en bakgrund och förståelse av förändringar avseende pati- entnära arbete. Med kapitlet åskådliggörs även hur normer, värderingar och förväntningar på vårdarna har inverkat på vården av patienten. Den histo- riska bakgrunden kopplas till några korta utdrag från fältanteckningar som synliggör det patientnära arbetet av i dag och vårdarnas dagliga praktik. Ka- pitlet avslutas med en genomgång av tidigare studier av betydelse för pati- entnära arbete.
4.1 Ramar och villkor för rättspsykiatrisk vård i Sverige
Enligt svensk lag är alla medborgare ansvariga för sina handlingar och kan dömas till fängelse för begångna brott, vilket inkluderar personer med psy- kiska sjukdomar. I samband med att domstolen prövar åtal om ansvar för brott ska sanktioner och hänsyn tas till den enskilda personen (SOU, 2008:18). Om en person bedöms lida av en allvarlig psykisk störning kan personen inte dömas till fängelse. Svensk RPV skiljer sig från liknande verk- samheter i Europa så till vida att det inte finns något juridiskt begrepp om otillräknelighet. Oavsett hur sjuk individen är har hen ett straffrättsligt an- svar för sina handlingar, vilket i ett internationellt perspektiv är ovanligt (RättspsyK, 2018; SKL, 2018).
RPV omges av ett rättsligt ramverk som innefattar straff- och förvalt- ningsrätt. Kortfattat innebär straffrätten att ta ställning till gärningspersonens mentala tillstånd vid tidpunkten för brottet, det vill säga, en handlings- och skuldmodell. Om gärningspersonen anses vara skyldig till sina handlingar och borde ha agerat annorlunda ska straffet utdelas i proportion till skulden. Tillräkneligheten är kopplad till straffrättslig ansvarsförmåga, till att förstå eller kunna kontrollera sina handlingar. Oavsett gärningspersonens psykiska störning får det betydelse vid frågor om utdelning av straffet. Det kan handla
om bedömningar av om det finns risk för att den åtalade ska begå nya brott samt att vidta åtgärder för att skydda samhället. Förvaltningsrätten utgår ifrån regler som rör psykisk sjukdom och kan förstås som en behovsoriente- rad modell. Förvaltningsrätten prövar tvångsvårdens legala aspekter samt de villkor som ger staten rätt till tvångsingripande (Vetenskapsrådet, 2017a).
Överlämnandet till RPV enligt 31 kap. 3§ brottsbalken är en påföljd för brott vid sidan om andra påföljder som fängelse, böter etc. (SOU, 2008:18). Att bli dömd till särskild utskrivningsprövning (SUP) medför att domstolen gör en bedömning av om det finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Att bedöma risk för återfall i brottslighet är en juridisk bedömning som genomförs av förvaltningsdomstolar(länsrätt, kammarrätt och regeringsrätt) och inte ett medicinskt beslut. Påföljden blir att personen överlämnas till rättspsykiatrisk vård utan någon specificerad tidsbegränsning med särskild bedömning om personen ska dömas med eller utan särskild utskrivnings- prövning (SUP).
Rättspsykiatrisk vård bedrivs av landsting och inleds alltid i sluten rätts- psykiatrisk vård. Öppen rättspsykiatrisk vård åtföljs i generellt på en period efter sluten rättspsykiatrisk vård (RättspsyK, 2018; Strand & Holmberg, 2018). Patienten har när som helst under vårdtiden möjlighet att ansöka hos förvaltningsrätten om att få sitt ärende prövat. Det finns även tillfällen för patienter att vända sig till en högre instans som kammarrätt och regeringsrätt (RättspsyK, 2016). När det gäller ansökningar om utskrivning, frigång och permissioner samt villkor för den öppna rättspsykiatriska vården bedöms och beslutas dessa av förvaltningsrätten (Vetenskapsrådet, 2017a). Ansvaret för den rättspsykiatriska verksamheten åligger två huvudmän. Rättsmedicinal- verket ansvarar för undersökningsverksamheten medan landsting/regioner ansvarar för rättspsykiatrisk vård (RättspsyK, 2018). RPV kan indelas i tre nivåer med hänseende till säkerhetskrav. Det som skiljer den högsta nivå på regionalkliniker från enheter på länsnivå är en förhöjd säkerhetsnivå som ska förhindra fritagningsförsök och kvalificerade rymningsförsök (SKL, 2018; Vetenskapsrådet, 2017). Rättspsykiatrisk vård på länsnivå har lägre krav på skalskydd, men ska stå emot rymningsförsök. På en allmänpsykiatrisk av- delning är säkerheten kopplad till fortlöpande kontroller och rutiner om var patienter befinner sig. Majoriteten av rättspsykiatriska vårdplatser finns på länsnivå (SKL, 2018). Utöver det ska verksamheterna vara säkerhetsklassifi- cerade i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (Strand & Holmberg, 2018).
Allvarlig psykisk störning ska i första hand räknas till tillstånd av psyko- tisk karaktär, det vill säga tillstånd med störd verklighetsuppfattning och med symtom som vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Allvar- lig psykisk störning inkluderar även allvarliga depressioner med själv- mordstankar, svårartade personlighetsstörningar, personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär (SOU, 2008:18). Den vanligaste
om bedömningar av om det finns risk för att den åtalade ska begå nya brott samt att vidta åtgärder för att skydda samhället. Förvaltningsrätten utgår ifrån regler som rör psykisk sjukdom och kan förstås som en behovsoriente- rad modell. Förvaltningsrätten prövar tvångsvårdens legala aspekter samt de villkor som ger staten rätt till tvångsingripande (Vetenskapsrådet, 2017a).
Överlämnandet till RPV enligt 31 kap. 3§ brottsbalken är en påföljd för brott vid sidan om andra påföljder som fängelse, böter etc. (SOU, 2008:18). Att bli dömd till särskild utskrivningsprövning (SUP) medför att domstolen gör en bedömning av om det finns risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Att bedöma risk för återfall i brottslighet är en juridisk bedömning som genomförs av förvaltningsdomstolar(länsrätt, kammarrätt och regeringsrätt) och inte ett medicinskt beslut. Påföljden blir att personen överlämnas till rättspsykiatrisk vård utan någon specificerad tidsbegränsning med särskild bedömning om personen ska dömas med eller utan särskild utskrivnings- prövning (SUP).
Rättspsykiatrisk vård bedrivs av landsting och inleds alltid i sluten rätts- psykiatrisk vård. Öppen rättspsykiatrisk vård åtföljs i generellt på en period efter sluten rättspsykiatrisk vård (RättspsyK, 2018; Strand & Holmberg, 2018). Patienten har när som helst under vårdtiden möjlighet att ansöka hos förvaltningsrätten om att få sitt ärende prövat. Det finns även tillfällen för patienter att vända sig till en högre instans som kammarrätt och regeringsrätt (RättspsyK, 2016). När det gäller ansökningar om utskrivning, frigång och permissioner samt villkor för den öppna rättspsykiatriska vården bedöms och beslutas dessa av förvaltningsrätten (Vetenskapsrådet, 2017a). Ansvaret för den rättspsykiatriska verksamheten åligger två huvudmän. Rättsmedicinal- verket ansvarar för undersökningsverksamheten medan landsting/regioner ansvarar för rättspsykiatrisk vård (RättspsyK, 2018). RPV kan indelas i tre nivåer med hänseende till säkerhetskrav. Det som skiljer den högsta nivå på regionalkliniker från enheter på länsnivå är en förhöjd säkerhetsnivå som ska förhindra fritagningsförsök och kvalificerade rymningsförsök (SKL, 2018; Vetenskapsrådet, 2017). Rättspsykiatrisk vård på länsnivå har lägre krav på skalskydd, men ska stå emot rymningsförsök. På en allmänpsykiatrisk av- delning är säkerheten kopplad till fortlöpande kontroller och rutiner om var patienter befinner sig. Majoriteten av rättspsykiatriska vårdplatser finns på länsnivå (SKL, 2018). Utöver det ska verksamheterna vara säkerhetsklassifi- cerade i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter (Strand & Holmberg, 2018).
Allvarlig psykisk störning ska i första hand räknas till tillstånd av psyko- tisk karaktär, det vill säga tillstånd med störd verklighetsuppfattning och med symtom som vanföreställningar, hallucinationer och förvirring. Allvar- lig psykisk störning inkluderar även allvarliga depressioner med själv- mordstankar, svårartade personlighetsstörningar, personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykoskaraktär (SOU, 2008:18). Den vanligaste
diagnosen bland kvinnor och män i RPV är schizofreni av olika variationer (SKL, 2018; RättspsyK, 2018). Utöver det kan en patient ha ett flertal olika diagnoser, exempelvis missbruksdiagnos. Den vanligaste formen av behand- ling är psykofarmaka, vilket anges till 90 % av patienterna. Utöver farmako- logisk behandling finns psykologiska insatser med kognitiv beteendeterapi, psykodynamisk psykoterapi samt dialektisk beteendeterapi. Andra behand- lingsmodeller är psykosociala insatser exempelvis som ett självständigt liv, patient- och anhörigutbildning samt familjeinterventioner. Förutom de medi- cinska, psykologiska, och sociala insatserna har vårdarna ett omvårdnadsan- svar som bland annat innebär att skapa möjligheter för patientens delaktighet och att rehabilitera patienter till förbättrad hälsa (RättspsyK, 2018; SKL, 2018).
Ungefär 1600 patienter vårdas årligen inom rättspsykiatrisk vård. Antalet patienter har varit relativt stabilt över tid de senaste åren (SKL, 2018). Majo- riteten, 83 % av patienterna är män och 17 % är kvinnor (Socialstyrelsen, 2014). Statistik från Brottsförebyggande rådet, brå (2018) visar, att under 2018 blev 322 personer dömda och överlämnades till RPV. Av dessa var 273 män och övriga 49 kvinnor. Av 322 personer blev 237 dömda till särskild utskrivningsprövning. I förhållande till 2017 hade det skett en ökning av antalet personer dömda med 49 personer (brå, 2018). Det kan jämföras med tidigare studier som Andreasson et al. (2014) och Innocenti et al. (2014) vilka redovisar siffror på 300 till 400 personer som årligen blir dömda och överlämnade till RPV. Antalet patienter som blivit utskrivna har de senaste åren minskat. En möjlig förklaring kan vara brist på boende för patienterna eller brist på samverkan mellan kommun och rättspsykiatri (RättspyK, 2018). Medianvårdtiden för patienter inom RPV är fyra år och tio månader oavsett kön, men vårdtiderna kan skilja sig åt mellan klinik, diagnos och patienternas vårdbehov. I kvalitetsregistret från RättspyK (2018) framgår att patienter med SUP har längre vårdtider än de utan SUP, vilket kan förklaras med att risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag bedöms vara högre. Strand, Holmberg och Söderberg (2009) argumenterar för att vårdtiden inte ska sättas i relation till brottets svårighetsgrad utan ska förstås i förhållande till patientens vårdbehov.