I den andra frågeställningen efterfrågades de informationstillfällen där specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienternas möjligheter att förstå informationen som ges under deras vårdtid inom slutenvården. För att kunna identifiera dessa informationstillfällen kommer vi att följa den fiktiva patienten Lucas genom den rättspsykiatriska vårdprocessen. Denna studiens utgångspunkt är resultatet och analysen från den första studien angående rättspsykiatriska patienters förskole- och skolbakgrund. Studien bygger även på mina erfarenheter som jag som specislpedagog har fått inom den rättspsykiatriska vårdprocessen och ledningssystemets rutiner. Illustrationen av Lucas grundas i en vårdprocess som är tagen ur Rättspsykiatriska regionklinikens ledningssystem (Landstinget Kronoberg, 2015). I ledningssystemet går det även att finna de rutiner som omnämns i resultatet och analysen nedan.
För fem år sedan kontaktade en uppdragsgivare Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö och gjorde en förfrågan om intag av Lucas (se enligt figur 6.6). Klinikens intagningskoordinator sammanställer informationen om den LRV: sup dömde patienten som har ett uppenbart beroende och psykotiska symptom. Intagningskoordinatorn kontaktade chefsöverläkaren som beslutade att inläggning av Lucas kunde ske på kliniken. Lucas förflyttades till kliniken och inskrivning av Lucas sker enligt ledningssystemets rutin. I samband med inskrivningen gjordes ett foto- och textregistrering av Lucas och hans tillhörigheter i händelse av olycka, försvinnande eller motsvarande. Lucas skrev under att han samtycker till att tillhörigheterna förrådsplaceras och att fotona arkiveras. Lucas är under intaget psykotisk och har svårt att förstå varför han fotograferas och vad det är han skriver under. Genom att följa Lucas i inledningen av vårdprocessen har inskrivningen kunnat identifieras som ett informationstillfälle där specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienters möjligheter att förstå informationen bättre.
57
Figur 6.6 Figuren illustrerar rättspsykiatrisk vårdprocess från det att vårdförfrågan görs och patienten skrivs in i slutenvården tills patienten ska påbörja utslussningsprocessen.
Källa: Hämtad den 4 april från
http://intern.ltkronoberg.se/hem/Centrum/Psykiatricentrum/Rattspsykiatriska- regionkliniken-i-Vaxjo/Ledningssystem-test/Vardprocess/
Sedan visade avdelningspersonal runt Lucas på avdelningen och förde en dialog med honom om hur vården är utformad och vad som förväntas av personalen och patienten. Personalen informerar om klinikens riktlinjer för trivsel, vård och säkerhet samt dagliga rutiner på avdelningen. Socialstyrelsen (2015) påpekar att det är viktigt att det finns ett inbokat möte för återkoppling av informationen och möjlighet för Lucas att ställa följdfrågor.Rosman, Mayer och Krampen (2015) har kunnat påvisa att elevens självbild av akademisk förmåga är avgörande för förverkligandet av hans intellektuella potential. Rosman, Mayer och Krampen (2015) konstaterar att hög akademisk självbild tillsammans med låg intelligens kan leda till en uppgivenhet som påverkar elevens informationslitercy i negativ riktning. De förespråkar utbildningar inom informationsliteracy som är skräddarsydda efter elevens förmågor och där det ingår i utbildningen att man parallellt återkopplar elevens prestanda för att skapa en realistisk
58
självbild hos eleven. Genom en realistisk bild av sina förmågor kan studenten kompensera sina brister och utveckla sina personliga styrkor (Rosman, Mayer & Krampen, 2015). Dåderman, Lindgren och Lidberg (2004) anser att det är viktigt att diagnoserna dyslexi och AD/HD ställs tidigt inom den rättspsykiatriska vården. Saknaden av korrekt ställda diagnoser kan ha en negativ påverkan på val av behandlingar inom den rättspsykiatriska vården (Dåderman, Lindgren & Lidberg, 2004). Selenius, Dåderman, Meurling och Levander (2006) föreslår att en dyslexiutredning alltid görs på patienter som indikeras ha inlärningssvårigheter, även när lässvårigheter inte explicit har rapporterats. I förskoleåldern hade 6 av patienterna fått en diagnos och under skoltiden var det 35 av patienterna som blev diagnostiserade. Lucas befinner sig på avdelning 59. Avdelning 59 har sina trivselregler som bygger på klinikens riktlinjer för trivsel, vård och säkerhet. Avdelningsreglerna är skrivna i punktform på cirka tre sidor och omfattar allt ifrån var man får röka till regler om privat mobiltelefon, surfplatta, dator eller annan elektronisk kommunikationsutrustning. Danielsson och Jönsson (2001) skriver om bilders värde som kommunikationsmedel och effekterna på personer med psykiska störningar. Eftersom avdelning 59 är en avdelning i anslutning till där intaget sker, finns det vissa regler som är specifika för avdelningen. Andra regler är lika över hela kliniken. Vid flytten till avdelning 63 fyra veckor senare, får Lucas nya avdelningsregler på tre sidor, där många egentligen bygger på samma som 59:an, men layouten är annorlunda och meningarna är annorlunda formulerade. Eftersom Lucas befinner sig på en Basic literacy nivå och har psykotiska symtom, har han svårt att tolka och själv dra parallellen att reglerna är nästan desamma på båda avdelningarna (Westby, 2005, Strand, Holmberg & Söderberg, 2009). Resultatet visade att 55 % av de rättspsykiatriska patienterna blivit diagnostiserade inom schizofreni. Under ett psykotiskt skov havererar förmågan att tolka och analysera information (Strand, Holmberg & Söderberg, 2009). Med hänsyn till resultatet i den första studien angående rättspsykiatriska patienters förskole- och skolbakgrund, är det många patienter som kan behöva stöd i att tolka och analysera information. Vid byte av avdelning informerar personalen om de nya avdelningsreglerna. Vid dessa informationstillfällen skulle specialpedagogiska insatser kunna öka rättspsykiatriska patienters möjligheter att förstå informationen om avdelningsreglerna.
Men ännu har inte Lucas flyttat utan han är kvar på avdelning 59. Han får också information gällande patientnämnden samt rätten till stödperson och tillhörande informationsbroschyr delas ut. Enligt Svensson (2010) är det viktigt att göra åtskillnad
59
mellan de två begreppen läs- och skrivsvårigheter och dyslexi eftersom det påverkar behandlingsförfarandet. Dyslektiker kan kompenseras genom tekniska hjälpmedel, exempelvis Daisy-spelaren som kan läsa upp texter (Svensson, 2009). En dyslektiker skulle således få stöd av att få informationsbroschyrer inlästa och lyssna sig till informationen. Säljö (2000) hävdar att skriften har påverkat vårt tänkande och vårt sätt att lära. De kommunikativa villkor som finns vid tolkning av den lästa textens budskap är inte de samma som de villkor som finns vid tolkning av interaktion emellan människor eftersom skriften är en konstgjord form av kommunikation. Det krävs intellektuella verktyg för att kunna delta i skriftens kommunikation (Säljö, 2000). Informationsbroschyren är på en för abstrakt nivå förhållande till Lucas språkliga nivå. Lucas har som tidigare nämnts en god avkodning, men svårigheter att tolka texter och har därmed svårt att överföra informationen till sitt eget liv och efter hans egna förutsättningar. Lucas förstår därför inte på vilket sätt en stödperson skulle kunna stödja just honom, utan tycker det är en förolämpning att bli erbjuden en stödperson och slänger broschyren. Norberg (2003) påtalar vikten av att utrymme ges för samtal om innehållet i texter, utifrån individens egna erfarenheter och att begrepp och uttryck förklaras. Även Chamber (1994) förespråkar textsamtal och är övertygad om att man genom att lyssna, oavsett ålder, både kan förstå och ha utbyte av ett språk som hade varit svårt att läsa tyst på egen hand. Vid utdelning av broschyrer uppstår informationstillfällen. Specialpedagogiska insatser skulle kunna öka rättspsykiatriska patienters möjligheter att förstå informationen i broschyrerna.
Lucas träffar även för första gången personal ur sitt vårdlag som består av ett antal personer ur avdelningspersonalen och som är knutna till patienten. Vårdlaget har ett extra vårdansvar, exempelvis är det Lucas vårdlag som ansvarar för utformningen av en omvårdnadsplan och planerar en omvårdnadspresentation (se figur 6.6). Antalet personer i vårdlaget varierar beroende på vilken avdelning patienten befinner sig på. I klinikens ledningssystem finns en rutin hur ett vårdlag ska arbeta. Vid första mötet med ett vårdlag uppstår ett informationstillfälle där specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienternas förståelse av hur ett vårdlag arbetar.
Lucas vårdplanering ska inledas i anslutning till beslutet om intagning (se figur 6.6). Standardvårdplanen, SVP, är ett dokument som ska ligga till grund för behandlingen av patienten och ska innehålla huvuddragen i planeringen av den fortsatta vården. SVP: n ska utgå från patientens aktuella vårduppdrag. Vårduppdraget uppdateras sedan efter varje vårduppföljning som sker regelbundet var 6:e månad (se figur 6.6). Redan här är
60
det för många liknande ord för patienter som har svårt att tolka och förstå information; vårdplanering, standardvårdplan, vårdlag, vårduppdrag och vårduppföljning. Begreppen handlar om den fortsatta vårdtiden på kliniken och ligger till grund för den fortsatta planeringen av vården. Specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienternas förståelse av innebörden i vårdbegreppen.
Vårdkonferensen utgör mötesforumet för att upprätta patientens SVP och sedan för att regelbundet följa upp samt utvärdera vidtagna åtgärder. Vårdkonferensen utgör även forum för att besluta om nya åtgärder, vilka också ska formuleras i SVP: n. Med på vårdkonferensen är avdelningsansvarig sjuksköterska, eller patientansvarig sjuksköterska, vilken ska ha förberett och planerat vårdkonferensens genomförande. Ansvarig läkare, socionom och personal ur vårdlaget, vanligtvis en behandlingspedagog och skötare, är också med under vårdkonferensen. Inga professioner som utreder och behandlar, exempelvis psykolog eller specialpedagog, deltog vid Lucas vårdkonferens eftersom ingen ännu hunnit påbörja någon utredning eller behandling. Trots det blev det ändå för många människor omkring Lucas och det var inte mycket Lucas förstod. I rutinen ingår det att avdelningsansvarig sjuksköterska, eller patientansvarig sjuksköterska, följer upp och återkopplar resultatet av vårdkonferensen till berörd patient vid nästkommande vårdlagsmöte. Tack vare detta återkopplande möte tillsammans med bara sjuksköterskan kunde Lucas förstå vad läkaren hade svarat. Hade det varit brist på personal den dagen hade mötet blivit inställt och Lucas hade fått vänta i ovisshet ytterligare några dagar innan han kunnat få informationen anpassad till sina förmågor. Vid vårdkonferenser uppstår informationstillfällen, där specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienters förståelse av beslut som tas under konferenserna. Det har nu gått nästan sex månader sedan Lucas skrevs in och han har hunnit byta avdelning tre gånger. Förutom ”nya” avdelningsregler är det ny personal, nya medpatienter och ny ansvarig läkare. Lucas första vårduppföljning är om en vecka, men eftersom han nyss flyttade till en ny avdelning och avdelningspersonalen knappt hunnit sätta sig in i Lucas vårdplan, informeras Lucas kort om vårduppföljningen. Lucas blandar ihop vårduppföljning med en vårdkonferens. Vårduppföljningen syftar till att säkerställa samverkan mellan uppdragsgivare och kliniken, samt att vårduppdraget utvärderas och uppdateras. På vårduppföljningen medverkar representanter för hemlandsting, oftast chefsöverläkare och verksamhetschef, eventuellt medverkar patientens förvaltare i den delen av vårduppföljningen då patienten deltar. Från klinikens sida medverkar patientansvarig läkare, socionom, sektionsledare och patient.
61
Övriga yrkesgrupper från utrednings- och behandlingsenheten närvarar efter beslut av läkare vid medicinsk rond. Lucas har tillsammans med avdelningspersonal tränats in i hur han kan hantera stressande situationer, en betydelsefull icke-kognitiv förmåga enligt Levin (2011), och vårduppföljningen fortlöper väl. Under vårduppföljningen förs diskussionen om Lucas ska byta till en avdelning utanför klinikens murar, fortfarande slutenvård men under öppnare former. Vid vårduppföljningar uppstår informationstillfällen, där specialpedagogiska insatser kunna öka patienters förståelse av beslut och resonemang som förts under mötet. 7 veckor senare i förvaltningsrätten fattas beslutet att Lucas ska flyttas till Kastanjebacken, en avdelning utanför klinikens murar. Lucas får informationen anpassad efter sina förutsättningar, en- till-en situation, och han förstår att han fortfarande tillhör slutenvården trots att avdelningen Kastanjebacken ligger utanför murarna.
Figur 6.7 Figuren illustrerar rättspsykiatrisk vårdprocess i skedet där patienten befinner sig inom slutenvården och hur patienten i vårdprocessen slussas ut i slutenvård under öppnare säkerhetsförhållanden tills patienten är utskriven. Källa: Hämtad den 4 april från http://intern.ltkronoberg.se/hem/Centrum/Psykiatricentrum/Rattspsykiatriska- regionkliniken-i-Vaxjo/Ledningssystem-test/Vardprocess/
62
I figur 6.7 går det att utläsa att Kastanjebacken tillhör det som är blåmarkerat, vilket avser slutenvården. I detta skede är det oerhört viktigt med tydlig information, muntlig och skriftlig samt med återkoppling. Dock är det tyvärr patienter som tolkar avsaknaden av murar som öppenvård. Då uppstår missförstånd angående vården och rådande säkerhetsrutiner, vilket medför en sämre delaktighet i vården. Vid flytt till slutenvårdsavdelningar som finns utanför murarna uppstår informationstillfällen, där specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienters möjligheter att förstå informationen om att det är fortfarande slutenvård som bedrivs. För Lucas del blev det snabbt så att drogerna blev tillgängligare och han kunde inte motså frestelsen när han var ute på frigång. Lucas fick därför omgående placeras på en avdelning innanför murarna igen. Liknande försök gjordes under några års tid, men tyvärr slutade det alltid med att Lucas återigen hamnade innanför murarna. När det efter fyra års tid dök upp en ledig plats på ett behandlingshem, också inom slutenvården (se figur 6.7), bedömdes en vårdplats på behandlingshemmet vara den bästa vården för Lucas och remiss skrevs till behandlingshemmet. Vården har inneburit att Lucas inte har haft tillgång till medierande artefakter liknande mobiltelefoner och datorer under fyra års tid, vilket har försvårat hans utveckling inom new literacies (Lankshear & Knobel, 2011, Jakobsson, 2012). Detta skulle kunna vara en orsak som kan komma att försvåra framtida delaktighet i samhället (Lindqvist & Vestman, 2011).
63
7 Diskussion
Syftet med studien var att få ökade kunskaper om rättspsykiatriska patienters behov av specialpedagogiskt stöd. I resultatet och analysen ville jag uppnå syftet genom att besvara frågeställningarna hur rättspsykiatriska patienters förskole- och skolbakgrund ser ut, samt identifiera de informationstillfällen som specialpedagogiska insatser skulle kunna öka rättspsykiatriska patienters möjligheter att förstå informationen som ges under deras vårdtid inom slutenvården. Kapitlet inleds med en metoddiskussion där bland annat trovärdigheten och tillförlitligheten diskuteras. Resultatdiskussionen följs av personliga reflektioner och mina förslag på vidare forskning.
7.1 Metoddiskussion
Studien utfördes av mig på min nuvarande arbetsplats. Valet av att genomföra studien på min egen arbetsplats har att göra med att sekretess och säkerhet genomsyrar rättspsykiatrin och det är inte vem som helst som får tillträda klinikerna. Genom att jag som redan anställd utför undersökningen behövde inte det inledande arbetet bestå av juridiska frågetecken, byråkrati och etiska ställningstaganden angående att få tillträda en annan klinik. Dessutom står det i en delrapport till Nationell psykiatrisamordning att regionklinikerna har ett särskilt ansvar att bedriva forskning på sina arbetsplatser (Nationell psykiatrisamordning, 2007). Förutom att själva byggnaderna är förbjudna att tillträda, undantag i de fall där besöket godkänts av chefsöverläkaren, är även RPU: na sekretessbelagda. I RPU finns det en stor mängd information som har dokumenterats för att ligga till grund för ställningstaganden angående diagnos. Det är bland annat information som patienten och nära anhöriga uppgivit. Uppgifterna är inte alltid fullständiga eftersom det kan förekomma minnesluckor och att personen minns fel. Min grundtanke med studien var att undersöka hur rättspsykiatriska patienters skolbakgrund såg ut. Jag hade kunnat göra undersökningen på individnivå och exempelvis intervjuat Lucas och personal. Dock sker mitt nuvarande patientarbetet på individnivå och i mitt arbete genomför jag strukturerade intervjuer angående patientens skolbakgrund. Min egen nyfikenhet att fördjupa mig på individnivå var därför inte tillräckligt stark eftersom jag sedan tre år har arbetat utifrån varje patients individuella
64
förmåga. Däremot har jag som specialpedagog inte arbetat på gruppnivå och kunnat genomföra organisatoriska förbättringar.
Ur pilotstudien som jag genomförde inför den första studien, framkom det en mängd dokumenterad information redan i förskoleåldern. Mot bakgrund av Levin (2011) som poängterar hur viktig utvecklingen av attityder, socio-emotionell reglering och relationsskapande är redan i förskoleåldern, ansåg jag att det blev relevant att även sammanställa information från förskoleåldern. Jag hade kunnat hållit kvar vid min grundtanke och bara sammanställt information från skoltiden. En fördel med det hade varit att jag då hade kunnat fördjupa mig mer i det som uppkom under skoltiden, till exempel betyg och mobbing.
I formuläret fanns möjligheten att fylla i om svårigheter med språket hade noterats, liksom svårigheter inom matematik. Det fanns ingen möjlighet till att fylla i de fall där generella inlärningssvårigheter förekom. Hade jag kunnat arbeta om formuläret idag hade jag haft med inlärningssvårigheter som en egen variabel. Det hade underlättat bearbetningen och analysen. Eftersom jag inte hade med inlärningssvårigheter i formuläret antecknades det som svårigheter både inom språk och matematik. Vid en ombearbetning av formuläret hade jag även haft med eget missbruk som en egen variabel för att tydligt kunna särskilja eget missbruk och missbruk inom familjen. I frågan om missbruk i skolåldern råder det därför en låg reliabilitet.
När det kommer till studiens validitet är det viktigt att tänka på att jag har valt metoden innehållsanalys, vilket medför problematik kring ord som är vaga, ord som har skiftande men inte klart avgränsande innebörder (Bergström & Boréus, 2012). Som ensam kodare är det enbart mina avgränsningar och bedömningar som gjorts vid tolkningsbar information, vilket medför en lägre validitet. Jag hade kunnat följa Bergström och Boréus (2012) råd och säkerställt en högre validitet genom att låta någon annan genomföra några av innehållsanalyserna och sedan jämföra resultaten. Eftersom RPU: na är sekretessbelagda och innehåller känslig och integritetskränkande information om patienterna, valde jag att inte involvera ytterligare en person.
Jag identifierade informationstillfällen i vårdprocessen som genom specialpedagogiska insatser skulle kunna öka patienters förståelse av informationen. Här hade jag kunnat gå in mer på djupet genom att granska de olika rutinerna som vårdprocessen innehåller och analyserat på detaljnivå. Dock hade det inneburit en större mängd material att bearbeta och att presentera, vilket det inte fanns utrymme för i denna uppsats. Det fanns heller inte utrymme att göra textanalys av informationsbroschyrerna
65
som patienter blir tilldelade under vårdprocessen till exempel informationsbroschyren om stödperson. Detta är ett arbete som skulle behöva göras på kliniken och där resultatet från studien skulle vara ett stöd för att arbeta fram specialpedagogiska insatser.
7.2 Resultatdiskussion
Den mest väldokumenterade informationen i både förskole- och skolåldern var familjerelaterad, 60 % respektive 50 %. Jag ifrågasatte emellanåt mitt val att följa patienterns förskole-, grunskole- och gymnasietid eftersom det sträckte sig över så många år. Ibland ifrågasatte jag även mängden variabler inom dokumenterad problematik, åtgärder, diagnoser och dessutom åtgärder efter ställd diagnos. I efterhand känns det som mycket relevant information då en och samma patient i många fall hade varit med om många olika former av åtgärder. Valet att följa patienterna både under förskoleåldern och skolåldern gjorde det möjligt att utläsa att problematiken fanns kvar trots de åtgärder som satts in.
Dokumentationen kring svårigheter inom språkliga förmågor hamnade på 8 % både i förskoleålder och skolålder. Här hade jag trott att det skulle finns mer dokumentation, liksom inom generella inlärningssvårigheter. Kanske var det så att de flesta hade kognitiva förmågor och förutsättningar att tillgodogöra sig undervisningen. Det kan också ha varit så att egentligen hade fler behövt skolinriktade åtgärder. Ett tredje och nog så viktig möjlig orsak, är att hela studien handlar om dokumenterad information. Fler kan ha fått skolinriktade åtgärder i form av specialpedagogiskt stöd, men det har inte dokumenterats vidare.
Gällande mobbing framkom det att 26 barn och ungdomar blivit mobbade och att ett barn varit mobbare. Den höga siffran påtalar att många av barnen och ungdomarna har påverkats av faktorn att de blivit mobbade. Det samma gäller de 39 patienterna som hade antecknats med hög frånvaro, där skolk var den vanligaste orsaken. Hög frånvaro innebär att patienterna missat en hel del undervisning vilket kan påverka kunskapsinhämtning och träning av icke kognitiva förmågor (Skolverket, 2013).
När det gäller åtgärder fanns det ingen dokumenterad kontakt med en specialpedagog/speciallärare under förskoleåldern. De vanligaste åtgärderna under förskoleåldern var kontakt med BUP och någon form av åtgärd inom LVU. Min förhoppning är att fler barn i förskolan idag är i kontakt med
66
specialpedagog/speciallärare. Med tanke på att skolverket framhåller de skillnader som