Då gemene man hör termen rond går tankarna troligen till den traditionella typen av rond: ett antal läkare och sjuksköterskor som går runt till var och en av patienterna på en avdelning och pratar om respektive patients aktuella tillstånd, medicinering och eventuella åtgärder. Det är vid sådana ronder troligast att patienten inte i någon större utsträckning involveras i samtalet utan att läkarna pratar om patienten i dennes närvaro. Vid de avdelningar där
jag gjort inspelningarna används inte denna typ av rond. I stället sätter sig läkare och sjuksköterskor ner i något, för tillfället, ledigt rum och går ige- nom de patienter de tillsammans ansvarar för under arbetsdagen. Då jag frå- gade sjuksköterskor och läkare på de aktuella avdelningarna om fördelar och nackdelar med det här sättet att ”ronda” var alla eniga om att de föredrog att ensamma sitta och diskutera framför att i trupp gå runt till alla berörda pati- enter. En av fördelarna som lyftes fram är att personalen känner större frihet att diskutera behandlingar, medicinering och framtidsutsikter för svårt sjuka patienter då de inte har patienterna närvarande. En annan fördel är att det inte tar lika lång tid att sätta sig ner och ronda som det gör att gå runt. Vid den sittande ronden talar man enbart om de patienter som man är direkt an- svarig för, och man behöver inte vara med om rondandet av samtliga patien- ter på avdelningen. Alla var också eniga om att det är bättre att ronda utan patientens närvaro eftersom de inte tycker att det känns rätt att diskutera en person i dennes närvaro. De menar att det kan kännas obehagligt för patien- terna om en grupp människor står och diskuterar utan att de själva får chans att säga något. Att tala om patienter i deras närvaro har också i andra studier räknats som den mest distanserade formen för kommunikation (Wodak 1996).
Ronderna går till så att läkare och sjuksköterskor söker upp varandra för att diskutera de patienter som är aktuella under arbetsskiftet. Ofta är det sjuk- sköterskorna som söker läkarna, men det omvända förekommer också. Då de funnit varandra och gemensamt kommit fram till vilka patienter det rör sig om sätter de sig i något rum på avdelningen. Det kan vara ett undersöknings- rum, ett samtalsrum eller en av läkarexpeditionerna. Det händer också att ronden äger rum på sjuksköterskeexpeditionen vilket försvårade inspelning- arna eftersom det där hela tiden är personal som kommer och går, talar i telefon och samtalar om allt möjligt. De rondande blir också titt som tätt avbrutna av frågor och kommentarer från övrig personal. Vid ett tillfälle var det två ronder som pågick samtidigt på en läkarexpedition. Fem personer, två underläkare, en överläkare, en sjuksköterska och en läkarstuderande satt i rummet samtidigt och skulle genomföra sina ronder. Överläkaren lade sig ofta i den rond han inte var delaktig i, men i övrigt lyckades deltagarna genomföra ronderna utan att bli störda av varandra, trots det trånga utrym- met.
Vanligen är det en sjuksköterska och en läkare som rondar gemensamma patienter. Ibland är dock två läkare närvarande. Det gäller främst de inspel- ningar som gjordes vid barnsjukhuset där en av läkarna är med och opererar patienten, medan den andra läkaren har ett mer övergripande ansvar för me- dicinering och övriga åtgärder. Det förekommer också att läkar- och sjukskö- terskestuderande är med vid ronderna. De yttrar sig dock sällan under ron- derna, utan är där för att lära.
Även ronder med enbart läkare förekommer. Det är då underläkare som rondar med den överläkare (chefsläkare) som är i tjänst för dagen. Innehållet
och upplägget är ungefär detsamma som då sjuksköterskor och läkare ron- dar. Också vid dessa ronder kan läkarstuderande vara närvarande.
Syftet med ronderna i mitt inspelade material är att gå igenom patienter- nas aktuella tillstånd för att se om de blir bättre eller sämre. Deltagarna dis- kuterar bland annat hur patienterna svarar på den behandling de har fått, eller fortfarande genomgår, eventuella provsvar och hur eventuella operationer utfallit. De diskuterar också vilka åtgärder som i fortsättningen ska vidtas, till exempel ändringar i medicineringen, nya provtagningar och eventuella kirurgiska ingrepp. Då sjuksköterskor rondar med läkare är det också sjuk- sköterskornas uppgift att informera om hur patienterna äter och dricker, om de reagerar mot medicineringen, om de upplever mycket smärta, deras all- mänpsykiska tillstånd och så vidare. Läkarna träffar inte patienterna lika ofta som sjuksköterskorna, varför det faller på sjuksköterskorna att förmedla denna information till läkarna.
Den sittande rondtypen kan ibland kompletteras med den mer traditionella typen då man går runt till någon eller några patient(er). Detta görs då läkaren och/eller sjuksköterskan behöver tala med patienten direkt för att få ytterli- gare information och kunna avgöra vad som är lämpliga åtgärder. Den tradi- tionella rondtypen är dock inget jag fokuserar på här, utan jag tar endast upp den sittande ronden.
8.2 Teoretiska utgångspunkter
Då man vill analysera ett enstaka samtal, eller en viss typ av samtal, på en detaljerad nivå kan man som forskare välja olika angreppspunkter. Man kan till exempel undersöka vilken typ av samtalsstil som föreligger. Tannen (1984) har genom sin forskning kommit att skilja på två distinkta stilar: high
involvement style (närhets- eller engagemangsstilen) och high considerate- ness style (respekt- eller hänsynsstilen). Engagemangsstilen kännetecknas
bland annat av ett snabbt tempo, samtidigt tal och aktivt lyssnarskap. I ett samtal präglat av hänsynsstilen kan språkliga uttryck som artighetsmarkörer, garderingar eller indirekta uttryckssätt användas. Icke-språkliga uttryck är bland annat att överlappande tal är mer ovanligt då hänsynsstilen används och pauserna mellan olika talare tenderar att vara längre då talarna inväntar varandra, vilket samtidigt bidrar till att samtalstempot blir lägre. Skillnader- na mellan de olika samtalsstilarna kan, enligt Tannen, kopplas till etnisk, regional och kulturell bakgrund. Senare har Tannen också kopplat begreppet samtalsstil till könsfaktorn och visat att män och kvinnor använder sig av olika samtalsstrategier. De olika samtalsstilarna ska dock inte ses som abso- luta utan visar sig genom frekvensskillnader. Forskning kring olika samtals- stilar har det gemensamt att de använder yttre faktorer som kön, ålder, soci- algrupp eller etniskt ursprung för att förklara varför interaktionen ser ut som den gör. Begreppet samtalsstil har också använts i forskning där institutio-
nella samtal är i fokus. Adelswärd (1988) har till exempel studerat vad som är utmärkande för en framgångsrik samtalsstil i anställningsintervjuer.
Norrby (2004:208) påpekar att man kan utgå från att hänsynsstilen är van- ligare i formella sammanhang samt när samtalsdeltagarna inte känner var- andra så väl. Engagemangsstilen är i stället typisk i informella sammanhang mellan nära vänner. Man kan därför också benämna de olika stilarna som
formell respektive informell stil. I fortsättningen använder jag dessa två be-
nämningar då jag talar om samtalsstilen i de ronder jag undersökt.
De ronder jag analyserar är professionella samtal där samtalsdeltagarna har olika status bland annat beroende på utbildning och yrke. Ofta är också ronderna blandade, och då tänker jag på att både män och kvinnor deltar. Med utgångspunkt i tidigare forskning skulle man därför kunna anta att ron- derna präglas mer av en formell stil än av en informell stil. Denna diskussion återkommer jag till i avsnitt 8.6.
En annan infallsvinkel vid analyser av samtal är att undersöka dominans eller asymmetrier mellan de olika samtalsdeltagarna. För att fastställa om ett samtal är asymmetriskt eller inte kan man dels undersöka den kvantitativa
dominansen, dels den kvalitativa dominansen. Den kvantitativa dominansen
fokuserar på hur mycket talutrymme varje samtalsdeltagare har, till exempel mätt i tid eller antalet yttrade ord. Den kvalitativa dominansen kan bland annat fokusera på vem, eller vilka, som tar nya initiativ, ställer frågor och följdfrågor, initierar nya ämnen och lanserar tolkningar av det som sägs (Norrby & Håkansson 2007:190f). I min undersökning av ronder har jag däremot valt att studera såväl den kvantitativa som den kvalitativa dominan- sen.
För att fastställa om kvalitativ dominans föreligger har jag valt att granska
ämnesövergångar. Att introducera ett nytt ämne ses som ett starkt initiativ i
samtal. Den talare som introducerar ett nytt ämne anger den fortsatta inrikt- ningen på samtalet samtidigt som han eller hon signalerar att föregående ämne ska anses som avslutat. Genom att studera vem eller vilka som intro- ducerar nya ämnen i ett samtal kan man avslöja om kvalitativ dominans före- ligger från någon samtalsdeltagares sida.
Alla samtal, oavsett om de är vardagliga och privata eller professionella, innehåller ett eller flera ämnen. Sekvenser av yttranden kan skiljas från andra sekvenser och de respektive sekvenserna sammanhålls av att de hand- lar om ett och samma ämne. Ämne är också en viktig organiserande princip i samtal. Deltagarna i ett samtal orienterar sig och sina samtalsbidrag mot det ämne som för tillfället avhandlas och samtalet kan därigenom flyta smidigt (Melander Marttala 1995:48). Norrby påpekar att ämnena fungerar som sam- talets drivkraft. Människor minns samtal utifrån vad de handlat om snarare än utifrån hur turtagningen gått till eller hur många uppbackningar som fanns med. Turtagningen beskrivs som samtalets skelett, medan ämnena är dess kött och blod (2004:156).
Trots att ämne är ett centralt begrepp är det inte självklart hur det ska de- finieras. En förklaring till detta är att ämne inte är någon formell enhet, utan en innehållslig. Sekvenser, i tal eller skrift, måste tillskrivas statusen ämne av en tolkande individ. Det krävs alltså en förståelse och en tolkning för att något ska kunna kallas ämne och därför går det inte att ge begreppet en ob- jektiv och formaliserad definition. I ett samtal tolkas och förstås innehållet utifrån deltagarnas olika kunskaper, omvärldsuppfattningar och perspektiv. Deltagarna har också en förförståelse av samtalet vilken påverkar deras tolk- ning. Denna tolkning inverkar i sin tur på betydelser och tolkningar som samtalet frambringar (Gumperz 1982, Linell & Gustavsson 1987, Linell 1990, Melander Marttala 1995).
Ytterligare en svårighet med att göra en ämnesanalys är att ämne kan de- finieras på en mängd olika nivåer, till exempel på en global och övergripan- de nivå, på olika mellannivåer och på lokala nivåer (Linell & Gustavsson 1987, Adelswärd 1988). För de ronder jag studerar kan man utgå från att ämnena – åtminstone på en övergripande eller global nivå – är förutsägbara och styrda av samtalets syfte och mål. Det är troligen också så att samtalen påverkas av den institutionella ram de ingår i. På en övergripande nivå torde det alltså vara ganska lätt att identifiera olika ämnen inom denna speciella samtalstyp.
Sacks (1992) gör en skillnad mellan stegvis och gränsmarkerad ämnes- övergång. De stegvisa innebär att ämnesbytet sker gradvis genom en glidan- de övergång från ett ämne till ett annat, medan den gränsmarkerade innebär att ämnesgränserna är tydligt markerade: först avslutas ett ämne och därefter introduceras ett nytt. I formella samtal, där de övergripande ämnena kan vara bestämda på förhand, markeras ofta övergången från ett ämne till ett annat på ett tydligt sätt (Norrby 2004:156). Då de övergripande ämnena under ronderna är bestämda på förhand, det vill säga att samtalsdeltagarna har en eller flera patienter som ska diskuteras, talar det för att gränsmarkerade övergångar skulle vara vanligare än vad stegvisa övergångar är. En annan faktor som kan påverka hur ämnesövergångarna sker är att ronden är ett pro- fessionellt samtal med ett bestämt syfte vilket också talar för att övergångar- na är gränsmarkerade.
Ett tillvägagångssätt för att bestämma ämnen i ett samtal är att identifiera
ämnesgränser. Det är de punkter där ett ämne slutar och ett annat ämne bör-
jar. Samtalet kan på så sätt delas upp i mindre enheter och gränserna kan identifieras utan att man i förväg har bestämda specifikationer för olika en- heters innehåll. I analysen identifierar man alltså ämnesväxlingar och grän- ser. Det finns i huvudsak tre möjligheter att identifiera ämnesgränser och ämnesbyten: (1) förekomsten av olika formella språkliga markörer, (2) refe- renssystem, ämneskohesion och ämneskoherens, det vill säga olika referen- ters inträdande och försvinnande i ett samtal, deras sammanhållning genom referensbindningar och samtalskoherensen, (3) konversationsanalytiska och
samtalsstrukturella fenomen som kan markera ämnen och ämnesgränser (Melander Marttala 1995:49).
Tydliga markörer för ämnesgränser är metatextuella markörer och meta- kommentarer som explicit visar att ett ämne avslutas och ett nytt påbörjas. Mer otydliga markörer, språkliga eller prosodiska, är till exempel pauser och ord eller uttryck som okej, jaha, så, alltså och sedan. Sådana markörer tillför inget nytt i samtalet och kan indikera att ett ämne håller på att dö ut. Pauser, hummanden, skratt och lägre samtalstempo brukar vanligen också indikera att samtalsdeltagarna håller på att avsluta ett ämne (t.ex. Linell & Gustavs- son 1987, Adelswärd 1988, Svennevig 1999).
Melander Marttala (1995) menar dock att det inte räcker med att identifie- ra sådana språkliga och prosodiska markörer för att fastställa ämnesgränser. Hon menar att ämnesbyten kan ske utan att det markeras formellt och att många markörer för ämnesbyten är tvetydiga. Vid en analys bör man därför använda sig av språkets referenssystem och samtalskoherensen (s. 50). Såväl referenssystemet som koherensen är mycket viktiga för ämnesstrukturen och växlingen av ämnen i en text. Identifikationen av ett ämne kan till stor del antas utgå från att huvudreferenter på ett ämneskoherent sätt uppträder i ett samtal och när en huvudreferent ersätts av en annan är det frågan om ett ämnesbyte (t.ex. Shuy 1982, Levinson 1983, Melander Marttala 1995). Man utgår då alltså från en texts inre kriterier. Ämnen är inte heller stabila, utan dynamiska och successivt framväxande, vilket kan bidra till svårigheten att avgöra exakt var ett ämne slutar och ett annat börjar (Linell 1998:183).
Ytterligare en faktor som kan påvisa dominans i ett samtal är vem som tar initiativet till att ett samtal påbörjas och avslutas. I institutionella samtal är det vanligen den institutionella representanten som i kraft av sin professio- nella status är den som ser till att ett samtal kommer i gång och avgör när det ska anses avslutat. I de ronder jag spelat in är det enbart professionella sam- talsdeltagare, vilket förstås inte behöver hindra att statusen inom de profes- sionella gruppen har betydelse för initiativ att påbörja och/eller avsluta ron- derna. Det skulle i så fall kunna tyda på att det existerar en hierarkisk ord- ning mellan kollegerna på Sjukhuset, även om denna ordning inte ofta gör sig märkbar på ytan.