kvalitetsledningssystem
God kvalitet inom socialtjänsten och LSS-verksamheten samt den hälso- och sjukvård som bedrivs inom socialnämndens olika verksamheter innebär bland annat att tjänsterna bygger på rättssäkerhet, god till-gänglighet, respektfullt bemötande, delaktighet och att socialtjänstens insatser uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten. Insatserna ska vara kunskapsbaserade och effektivt utförda.
Bakgrund
Socialtjänstlagen (SoL), lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) ställer krav på att verksamhetens insatser ska vara av god kvalitet, utföras av personal med lämplig utbildning och erfarenhet samt att kvaliteten sys-tematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för verksamheter enligt SoL, LSS och HSL. Här inkluderas även verksamhe-ter som bedrivs enligt lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) och lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM).
Syftet med föreskrifterna är att alla verksamheter inom socialförvaltningens områden ska inrätta ledningssystem, genom vilka verksamheternas kvalitet utvecklas och säkras.
Ett ledningssystem är ledningens verktyg för att leda, planera, kontrollera, följa upp, utvär-dera och förbättra verksamheten. Enligt föreskrifterna ska verksamheterna identifiera, be-skriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamheternas kvalitet. Detta ska i sin tur ligga till grund för förbättringar av ledningssystemets processer och rutiner.
Det systematiska kvalitetsarbetet utgår från övergripande mål och grundläggande värde-ringar i respektive lagstiftning.
Ledningssystemets struktur
Ledningssystemet ska anpassas till verksamhetens inriktning och omfattning. Det ska bestå av de processer och rutiner som behövs i verksamheterna för att säkra verksamhetens kva-litet.
Ledningssystemet innehåller en struktur för att:
Styrdokument Socialnämndens
kvalitetsledningssystem
Fastställd av socialnämnden Framtagen av socialförvaltningen
Datum 2016-09-21 Ärendenr SON 2016/170
31
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
• Kunna användas för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksam-heternas kvalitet
• Utgöra ett stöd för planering, ledning, kontroll, uppföljning, utvärdering och för-bättring
• Ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande ut-veckla och säkra kvaliteten, är fördelade i verksamheterna.
Socialnämndens ledningssystem följer föreskrifterna (SOSFS 2011:9) och är uppbyggt på följande sätt:
• Beskrivning av verksamheterna och deras uppdrag
• Klargörande vad som är kvalitet för verksamheterna
• Beskrivning av ansvarsfördelningen och organisation för kvalitetsarbetet
• Beskrivning av de processer och rutiner som behövs för att utveckla och säkra kva-liteten samt de processer och rutiner som redan är lagstadgade
• Standarder och tekniska specifikationer (utredningsmodeller, bedömningsmetoder, verksamhetssystem m.m.)
• Beskrivning av processer och rutiner för att säkra samverkan, både externt och in-ternt
• Systematiskt förbättringsarbete genom riskanalyser, egenkontroll, utredning av av-vikelser, förbättrande åtgärder och förbättring av processer och rutiner
• Personalens medverkan i kvalitetsarbetet
• Dokumentationsskyldigheten Socialförvaltningens verksamheter
Inom socialförvaltningen i Region Gotland bedrivs verksamheter inom SoL, LSS och HSL.
Verksamheternas uppdrag och kvalitet regleras i Uppdrag och kvalitetskrav för respektive in-sats. Verksamheterna ska vara utformade så att den enskildes förmåga, resurser och öns-kemål tas tillvara samt att den enskilde bereds möjlighet att vara delaktig i planeringen och utförandet av vården och omsorgen. Verksamheterna ska bedrivas utifrån evidensbaserad praktik, vilket innebär att insatserna ska vara utformade efter bästa tillgängliga kunskap, medarbetarnas erfarenheter och den enskildes egna erfarenheter.
Region Gotland använder styrkort för målstyrning. Målet är att den enskilde ska få tjänster av god kvalitet, är informerade, delaktiga och respektfullt bemötta. Regionens värdegrund beskrivs med orden omtanke, delaktighet och förtroende.
Följande verksamheter utgör socialförvaltningens huvudprocesser;
• barn och ungdomsvård
• ekonomiskt bistånd
• missbruks- och beroendevård
• bostad med särskild service enligt SoL
• boendestöd
32
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
• personlig assistans
• korttidsvistelse
• bostad med särskild service enligt LSS
• daglig verksamhet
• särskilt boende
• hemtjänst
• dagverksamhet för personer med demens
• hemsjukvård
Grund för förvaltningens kvalitetsarbete
Socialförvaltningens kvalitetsarbete grundar sig på följande punkter:
• 3 § socialtjänstlagen (SoL). Insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifterna inom socialtjänsten ska det finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlö-pande utvecklas och säkras.
• 6 § lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Verksamhet enligt denna lag ska vara av god kvalitet och bedrivas i samarbete med berörda samhälls-organ och myndigheter. Verksamheten ska vara grundad på respekt för den enskil-des självbestämmanderätt och integritet. Den enskilde ska i största möjliga ut-sträckning ges inflytande och medbestämmande över insatser som ges. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.
• 18 § hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som bor i särskilda boendeformer och i ordinärt boende samt vistas i dagverksamhet.
• Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). I SOSFS 2011:9 definieras kvalitet på följande sätt:
- Kvalitet innebär att en verksamhet uppfyller de krav och mål som gäller för verksamheten enligt lagar och föreskrifter om hälso- och sjukvård, socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade och beslut som har meddelats med stöd av sådana föreskrifter.
• Regionens och förvaltningens styrkortsmål.
Verksamhetens kvalitet är en följd av att tjänsterna svarar mot de mål som beslutats, base-rat på lagar, förordningar, föreskrifter och politiska föresatser samt brukares upplevelse av kvalitet.
Det är viktigt att dessa mål:
• Bygger på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet
• Utgår från helhetssyn på den enskildes situation, är samordnade och präglas av kontinuitet
• Är trygga, säkra och präglade av rättssäkerhet i myndighetsutövningen
33
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
• Är kunskapsbaserade och effektivt utförda i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet
• Är tillgängliga och jämlikt fördelade
Ansvarsfördelning och organisation för kvalitetsarbete Ett välfungerande kvalitetsarbete förutsätter att det finns en tydlig
ansvarsfördelning och befogenheter för att implementera, utveckla och vidta åtgärder inom verksamheterna. Kvalitet är ett personligt åtagande där varje chef och medarbetare har ett ansvar för kvaliteten i sitt eget arbete. Chefer och medarbetare på alla nivåer i Socialför-valtningen ansvarar för att ta del av det systematiska kvalitetsarbetet.
Socialnämnden beslutar genom strategier och övergripande mål i styrkort och fastställer led-ningssystem, riktlinjer, uppdrag och kvalitetsdokument samt kvalitets- och värdighetsgaran-tier.
Socialdirektören har det yttersta ansvaret för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten, att utse verksamhetschefer enligt HSL samt medicinskt ansva-rig sjuksköterska (MAS). Socialdirektören har vidare ett ansvar för att:
• kommunicera och omsätta socialnämndens övergripande strategier och mål inom verksamheten
• mål för verksamheten formuleras och att dessa nås
• bevaka verksamhetens totala resursbehov för att säkerställa kvalitetsarbetet på lång och kort sikt
Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) ansvarar för att förvaltningen har system som säkrar en hög patientsäkerhet och en god och säker vård. MAS ansvarar även för;
• att det finns system för anmälningar av vårdskador och risk för vårdskador
• hantering av vårdavvikelser
• att säkra rutiner för läkemedelshantering
• att dokumentationen sker enligt patientdatalagen
• att delegeringar av arbetsuppgifter är förenliga med säkerhet för patienterna MAS deltar i kvalitetsuppföljningar och ansvarar där för uppföljningen av hälso- och sjuk-vårdsinsatserna. MAS ansvarar för sammanställning och analys av vårdavvikelser, anmäl-ningar enligt lex Maria och den förvaltningsövergripande patientsäkerhetsberättelsen.
Kvalitetschef har övergripande ansvar för kvalitets- och utvecklingsarbete, kvalitetskrav och systematisk uppföljning. Utifrån uppföljning dokumenteras handlingsplaner som åläggs utförare som inte uppfyller kraven. Kvalitetschef ansvarar även för;
• att på socialnämndens uppdrag ge förslag på och vid behov revidera socialförvalt-ningens ledningssystem
• identifiering, framtagande och uppdatering av förvaltningsgemensamma processer och rutiner i ledningssystemet
• att följa upp, utvärdera, utveckla och dokumentera det systematiska kvalitetsarbetet avseende förvaltningsgemensamma processer och rutiner
• det förvaltningsgemensamma förbättringsarbetet i samverkan med berörda chefer
34
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
• att på förvaltningsnivå sammanställa och analysera brukarundersökningar, kvalitets-uppföljningar, öppna jämförelser, inkomna synpunkter, klagomål, avvikelser enligt SoL och rapporter enligt lex Sarah
• ta fram och samordna förvaltningens årliga kvalitetsberättelse
Myndighetschef ansvarar för det systematiska kvalitetsarbetet inom myndighetsutövningen, att utredning, beslut och beställning av individuella insatser motsvarar den enskildes behov av vård och stöd.
Avdelningschef har ett samlat ledningsansvar så att verksamheterna bedriver en god vård och omsorg med god kvalitet. Avdelningschef ansvarar för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Det innefattar även att göra risk- och händelse-analyser, utöva egenkontroll och ta emot och utreda synpunkter från brukare. Avdelnings-chef ska varje år upprätta en övergripande verksamhetsplan, och kvalitetsberättelse (SoL, LSS) i samband med årets bokslut. Avdelningschef har det samlade ansvaret för det syste-matiska kvalitetsarbetet inom avdelningen.
Verksamhetschef enligt HSL ansvarar för patientsäkerhet och att säkerställa patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården samt kontinuerligt samråda med MAS. Verksamhetschefen ansvarar för att skapa strukturer och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete och har ansvar för uppföljning av resultat, analys av resultat och för att vidta de förbättringsåtgärder som krävs. Vidare ska verksamhetschefen löpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och utreda synpunkter och avvi-kelser. Verksamhetschef enligt HSL ska årligen upprätta en patientsäkerhetsberättelse.
Enhetschef ansvarar för att bryta ned målen till verksamhetsmål och att kvalitetsarbetet för-ankras hos medarbetare. Enhetschef ansvarar för att skapa strukturer och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete och har ansvar för uppföljning av resultat, analys av resultat och för att vidta de förbättringsåtgärder som krävs. Enhetschef ska även löpande bedöma om de finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet, utöva egenkontroll samt ta emot och utreda synpunkter och avvi-kelser. Enhetschef har det samlade ansvaret för det systematiska kvalitetsarbetet inom en-heten.
Medarbetare har ansvar för att känna till och arbeta i enlighet med riktlinjer och rutiner ut-ifrån ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete. Medarbetare ska medverka i risk- och avvikelsehantering, delta i arbetet med uppföljning av mål och reslutat samt visa enga-gemang utifrån styrkortets värderingar, omtanke, förtroende och delaktighet. Samtliga medarbetare har skyldighet att rapportera avvikelser och tillbud.
Processer och rutiner
Socialnämnden ska anpassa ledningssystemet till verksamhetens inriktning och omfattning.
Som ett led i anpassningen ska socialnämnden:
• identifiera, beskriva och fastställa de processer som behövs för att säkra verksamhe-tens kvalitet
• identifiera de aktiviteter som ingår i processen och bestämma dess inbördes ord-ning
35
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
• utarbeta och fastställa rutiner för varje aktivitet som behövs, för att säkra verksam-hetens kvalitet. Rutinerna ska beskriva ett bestämt tillvägagångssätt för hur en akti-vitet ska utföras samt ange hur ansvaret för utförandet är fördelat inom verksamhe-ten.
Processer beskrivs i SOSFS 2011:9 som ” en serie aktiviteter som främjar ett bestämt än-damål eller ett avsett resultat”. Föreskrifterna gör ingen skillnad mellan olika processer, utan socialnämnden avgör hur processerna definieras och beskrivs.
Inom socialförvaltningen har verksamheternas huvudprocesser kartlagts. Dessa huvudpro-cesser utgörs utav;
• barn och ungdomsvård
• ekonomiskt bistånd
• missbruks- och beroendevård
• bostad med särskild service enligt SoL
• boendestöd
• personlig assistans
• korttidsvistelse
• bostad med särskild service enligt LSS
• daglig verksamhet
• särskilt boende
• hemtjänst
• dagverksamhet för personer med demens
• hemsjukvård
Gemensamt för dessa huvudprocesser är att de alla utgår från socialförvaltningens kärn-process;
Till socialförvaltningens huvudprocesser finns fler olika lednings- och stödprocesser, vilka har till uppgift att leda, styra och stödja arbetet i huvudprocesserna. Exempel på sådan pro-cess är bl.a. uppdrag och kvalitetskrav, se bilaga 1.
Ansökan
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
Region Gotland Socialnämnden
Socialnämndens kvalitetsledningssystem
7 (13)
Chefer på alla nivåer ansvarar för att ta fram och uppdatera de processer, aktiviteter och rutiner som ska ingå i ledningssystemet och som behövs för att säkra verksamhetens kvali-tet.
Kvalitetschef ansvarar för att socialförvaltningens huvudprocesser tas fram.
Samverkan
Många som kommer i kontakt med socialnämndens verksamheter har sammansatta pro-blem som kräver insatser från flera aktörer. Att socialtjänsten samarbetar och samverkar internt och externt med andra myndigheter och aktörer är i dessa fall en förutsättning för att den enskilde ska kunna få den hjälp och det stöd som svarar mot behoven.
Socialnämnden ska identifiera processer där samverkan behövs för att säkra kvaliteten på de insatser som ges i verksamheten. Det ska framgå av processerna och rutinerna hur sam-verkan ska bedrivas i den egna verksamheten och även säkerställas att samsam-verkan möjlig-görs med andra verksamheter inom socialtjänsten och med vårdgivare, myndigheter, före-ningar och andra organisationer.
Utöver kraven inom ramen för ledningssystemet finns författningsbestämmelser som krä-ver samkrä-verkan. Dessa krav ingår också i det som ska säkras i ledningssystemet.
Exempel på lagstadgade krav på samverkan är:
• gemensamma vårdplaner enlig lagen om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård
• samverkan vid in- och utskrivning av patienter i den slutna vården (SOSFS 2005:27)
• krav på individuella planer enligt 2kap. 7§ SoL, 3 f § HSL och 10 § LSS
• samverkan med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs i frågor som rör barn som far illa eller riskera fara illa enligt 5kap. 1a § SoL
• kommunen ska ingå överenskommelse med landstingen om samarbete i fråga om personer med psykisk funktionsnedsättning enligt 5:8 a § SoL.
Exempel på socialnämndens externa samverkan:
• Samverkan mellan Region Gotland och polismyndigheten
• Barnahus
• Branschråd
• HSL-råd
37
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
Region Gotland Socialnämnden
Socialnämndens kvalitetsledningssystem
8 (13)
Exempel på socialnämndens samverkan med andra förvaltningar inom Region Gotland:
• Överenskommelser mellan Socialnämnden och Hälso- och sjukvårdsnämnden
• Barnsam
• Mini-Maria
• Socialpsykiatriskt team
Exempel på socialnämndens interna samverkan:
• Familjefrid
• Freda
• Kunskapsutvecklingsråd (KUR) Systematiskt förbättringsarbete
För att säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt uppbyggt för att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten krävs ett fortlöpande systematiskt förbättringsarbete. Förbättringsarbetet i socialförvaltningen grundar sig på PDSA-cirkeln.
Risk- och händelseanalys
Riskanalys och händelseanalys är två olika metoder för att identifiera risker vid planera-de/kommande förändringar samt att analysera varför allvarliga händelser uppstått. Utifrån ett systemperspektiv ges möjligheter att använda lärdomar av misstag och goda exempel.
Riskanalys ska alltid göras vid exempelvis omorganisationer och händelseanalys ska alltid göras när en allvarlig händelse uppstått.
Förvaltningschef, avdelningschef, enhetschef och MAS har mandat att besluta om att en risk- eller händelseanalys ska genomföras. Dessa funktioner blir då uppdragsgivare och ansvarar för att genomföra åtgärder inom det område analysen gäller.
Om risk- eller händelseanalys omfattar flera enheter ska berörda chefer komma överens om vem som ska vara uppdragsgivare och hur de olika aktörerna ska samverka under analysar-betet.
38
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
Syftet med riskanalys
• Kvalitetssäkra socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens arbete inom socialförvalt-ningen
• Förebygga icke önskvärda händelser
• Reducera onödiga risker
• Sprida kunskap Syfte med händelseanalys
• Utreda varför en händelse uppstått
• Undanröja eller minska risken för att liknande händelser ska uppstå
• En del i det systematiska kvalitetssäkerhetsarbetet
• Sprida kunskap
Genomförda riskanalyser redovisas i kvalitetsberättelser och patientsäkerhetsberättelser. En sammanställning av genomförda riskanalyser och resultat ska göras i samband med den årliga kvalitetsredovisningen.
Egenkontroll
Egenkontroll avser en regelbunden, systematisk uppföljning av den egna verksamheten och en kontroll att den bedrivs enligt de processer och rutiner som ingår i ledningssystemet.
Det kan även beskrivas som att vi granskar hur vi arbetar och hur vi har arbetat särskilt i jämförelse med andra och över tid. Syftet är att få syn på direkta kvalitetsbrister, få kunskap om olika verksamheter och synliggöra förbättrings- och utvecklingsområden.
Egenkontroller ska genomföras en gång per år och kan bland annat innehålla följande ana-lys av resultat utifrån;
• Kvalitetsuppföljningar
• Kvalitetsregister
• Öppna jämförelser
• Brukarundersökning
• Tillsynsrapporter
• Vårdavvikelser och lex Maria
• Missförhållanden enligt SoL och lex Sarah
• Inkomna synpunkter och klagomål
Verksamheterna fastställer i ledningssystemet vilka egenkontroller som ska genomföras fortlöpande och enligt plan. Planering av egenkontroller samordnas med framtagande av verksamhetsplan och internkontrollplan.
De fastställda kvalitetsindikatorerna används som stöd i genomförandet.
Genomförd egenkontroll ska utmynna i ett övervägande och bedömning om eventuella förbättringsområden och hur uppföljning av förbättringsåtgärder ska ske. Egenkontrollen redovisas till socialnämnden i kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna. Den kan utgöra en del av underlaget för framtida planering och utveckling för att förbättra verksamheterna.
39
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
Egenkontrollens resultat ska vara till nytta för brukare, medarbetare, ledning och social-nämnd.
Utredning av avvikelser
Med avvikelse avses att verksamheten inte når upp till krav och mål som anges i lagar, föreskrifter och beslut fattade med stöd av sådana samt övriga av socialnämnden fastställda krav och mål.
Inom ramen för ledningssystemet ska socialnämnden:
• Ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet
• Ha rutiner för rapporteringsskyldighet och skyldighet att utreda samt vid behov av-hjälpa och undanröja missförhållanden enligt SoL och vårdskador enligt HSL.
• Göra sammanställning och analys av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter.
Socialnämndens ledningssystem ska innehålla rutiner för klagomåls- och synpunktshanter-ing, rutiner för hantering av missförhållanden enligt SoL och vårdskador enligt HSL samt sammanställning och analys. Avvikelser redovisas sedan i kvalitets- och patientsäkerhetsbe-rättelserna.
Klagomål och synpunkter
Med klagomål avses att någon klagar på att verksamheten inte uppnår kvalitet.
Med synpunkt avses övrigt som framförs och som berör verksamhetens kvalitet, till exem-pel förslag till förbättringar.
Socialnämndens rutin för hantering av klagomål och synpunkter:
• Socialförvaltningen använder ”Säg vad du tycker” (klagomål och synpunkter på verksam-heterna personligen, per telefon, via mail eller via blanketten ”säg vad du tycker”). Det ger oss en möjlighet att förbättra kvaliteten och utveckla verksamheterna.
• Klagomål och synpunkter som kommer in till regionen ska tas emot och registreras av den regiongemensamma registraturen vid serviceförvaltningen och slussas vidare till den chef som berörs av de klagomål och synpunkter som kommit in.
• All personal som tar emot muntligt klagomål och synpunkt ska dokumentera och skicka till registrator samt informera den enskilde om detta samt vilken chef som är an-svarig för att vidta åtgärder.
• De som lämnat klagomål och/eller synpunkter ska få brev med information om att synpunkter har tagits emot och om vem som ansvarar för utredningen ska ske inom en vecka och inom två veckor få en återkoppling.
Inhämtande av klagomål och synpunkter kan även ske via brukarforum/brukarråd.
Rapporteringsskyldighet av missförhållande
Socialnämnden har skyldighet att dokumentera, utreda, avhjälpa eller undanröja ett miss-förhållande. Den som fullgör uppgifter inom socialtjänstens område är skyldig att genast rapportera missförhållande eller risk för missförhållande.
40
Ärendenr SON 2016/170 Datum 2016-09-21
Rapporteringsskyldighet av vårdskador
Socialnämnden har skyldighet att dokumentera, utreda, avhjälpa eller undanröja händelse som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Den som fullgör uppgifter inom hälso- och sjukvård är skyldig att genast rapportera vårdskada eller risk för vårdskada.
Rutin för hantering av missförhållanden och vårdskador
Var och en som är verksam inom socialförvaltningen ska rapportera avvikelser enligt SoL, LSS och HSL. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden/vårdskador och risker för missförhållanden/vårdskador ska alltid ges till all personal som omfattas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning, ett uppdrag eller en praktikperiod. I
Var och en som är verksam inom socialförvaltningen ska rapportera avvikelser enligt SoL, LSS och HSL. Information om skyldigheten att rapportera missförhållanden/vårdskador och risker för missförhållanden/vårdskador ska alltid ges till all personal som omfattas av skyldigheten när han eller hon påbörjar en anställning, ett uppdrag eller en praktikperiod. I