Utmaningen att inom ramen för det framtida finansiella utrymmet säkerställa god hälso- och sjukvård till en ökande och åldrande befolkning ställer höga krav på att hälso- och sjukvårdssystemet i alla delar har en effektiv utformning.
I Framtidsplanen har frågan om en ökad effektivitet i hälso- och sjukvården en framskjuten plats. Landstingsfullmäktige har uppdragit åt Hälso- och sjuk-vårdsnämnden att arbeta vidare med frågan om ökad effektivitet utifrån inrikt-ningen i Framtidsplanen (se avsnitt 4.5). Nedan redovisas hur hälso- och sjuk-vården under 2014 utvecklas vidare inom de områden som särskilt berör styr-ning av hälso- och sjukvården:
■ Hälso- och sjukvården ska erbjudas invånarna på ett tillgängligt och ändamålsenligt sätt (5.1)
■ Hälso- och sjukvården ska bedrivas i nätverk, vilket ställer nya krav på bland annat IT-stöd (5.2)
■ Hälso- och sjukvården ska baseras på kunskap (5.3)
■ Hälso- och sjukvården styrs via avtal (5.4)
■ Medborgarna ska kunna välja vård bland annat utifrån kvalitetsjämförelser mellan vårdgivarna (5.5)
■ Avtalsuppföljningen ska vara kvalitetssäkrad (5.6)
■ I en föränderlig omvärld måste finansiären/beställaren av hälso- och sjukvård vara proaktiv och ta tillvara möjligheter till utveckling av vårdtjänsterna och vara lyhörd för innovationer (5.7)
5.1 Patientens möte med hälso- och sjukvår-den
Patienten ska uppfatta vården som tillgänglig, trygg och tydlig i alla dess delar samt vara en medaktör i sin vård. Patienten ges stöd att göra informerade val för att få rätt vård, på rätt plats i rätt tid. Det ska vara lätt för patienter och invånare att hitta information om hälso- och sjukvården och egenvård. Målet är att pati-enten ska kunna följa sin väg genom vården helt med stöd av Mina Vårdkontak-ter (MVK) samt 1177 Vårdguiden på inVårdkontak-ternet och i mobilen. Olika eHälsotjäns-ter som utvecklas ökar patientens tillgång till journalinformation, exempelvis journalanteckningar, prov- och undersökningssvar. Detta skapar förutsättning-ar för att patienter i större utsträckning kan bli delaktiga i sin vård och behand-ling.
För att uppnå detta utvecklas olika typer av IT-stöd, för både patienter och vårdgivare, som gör det möjligt att hitta i och till hälso- och sjukvården. Inform-ation om vårdgivare, vilka vårdtjänster vårdgivare kan utföra, öppettider och väntetider är exempel på information som görs tillgänglig för invånarna. 1177 Vårdguidens olika kanaler, inklusive Vårdguiden på telefon, har tillgång till samma information för att kunna guida och hänvisa patienten rätt. För att öka tillgängligheten kommer sjukvårdsrådgivning via trepartsamtal med tolk att införas under 2014. Vårdguiden på telefon ska ha möjlighet att efter bedömning direktboka patienter på samtliga närakuter och husläkarmottagningar.
Vårdgivare ska vara anslutna till MVK och ha journalsystem som är anslutna till de nationella öppna gränssnitten för att kunna erbjuda patienter tjänster genom MVK. Möjligheten för patienten att ta del av remisser och följa remissflödet ska vara breddinfört inom hälso- och sjukvården 2014. Patienter ska via MVK kunna direktboka tid hos husläkarmottagningar, barnavårdscentraler, mödra-vårdscentraler och ungdomsmottagningar samt om- och avboka hos samtliga vårdgivare.
En rad självservicetjänster via MVK har skapats och fler är under utveckling.
Vårdgivare ska successivt erbjuda patienterna allt fler av dessa. Flera eHäl-sotjänster för individens egen kontroll och vid behov rapportering av hälsosta-tus och levnadsvanor planeras, till exempel är en hälsodeklaration inför operat-ion under utveckling. Försök där patienter själva kan initiera provtagning och ta del av provsvar pågår, och planer finns på ett breddinförande under 2014 inom den reumatologiska specialistvården.
5.2 Hälso- och sjukvården ska bedrivas i nät-verk – ändamålsenlig informationshantering
I en nätverkssjukvård ingår alla vårdgivare i ett nätverk kring den enskilda pati-enten. I den decentraliserade vårdstruktur som planeras inom ramen för arbetet med Framtidsplanen kommer ofta flera vårdgivare att utföra olika delar i vår-den av samma patient. Detta ställer bland annat ökade krav på informations-hanteringen. I syfte att möta de nationella kraven, de regionala strategierna samt de vårdgivar- och patientrelaterade eHälsotjänsterna är följande program-områden aktuella under 2014 för att säkerställa ändamålsenlig informationsin-frastruktur:
■ Elektronisk samverkan: Fortsatt utveckling av delad information mellan olika or-ganisatoriska enheter inom och utanför Stockholms läns landstings gränser. Ett exempel är arbetet med elektroniska remisser. Arbetet bedrevs inledningsvis i pro-jektform. Projektet slutfördes under våren 2013 för att istället övergå i förvaltning.
Under 2014 breddinförs elektroniska remisser i Stockholms läns landsting och av-talskraven kommer successivt anpassas, med krav på vårdgivarna att använda elektroniska remisser. En integrering med beslutstödet Viss.nu planeras under
sam bild- och funktionstjänst, elektronisk överföring av sjukintyg samt Nationell Patientöversikt (NPÖ)
■ Säkerhet/samordning: Syftar till att stödja arbetet kring stark autentisering och följsamhet mot patientdatalagen (PDL)
■ Strukturerat vårdutbud: Behov av nya informationsmängder från och mellan vård-givare till patienter utifrån vårdutbudet. Detta är nödvändigt för att förenkla för medborgaren och vårdgivarna att hitta det mest effektiva omhändertagandet (LEON- principen)
■ Lärtorget: Interaktiva lärometoder som kunskapsstöd till vårdgivare
■ Informationssäkerhet: Arbetet med att ha en säker informationshantering enligt informationssäkerhetspolicyn
■ Regional tjänsteplattform: En väl fungerande informationsinfrastruktur innehål-lande nationella och regionala tjänster möjliggör övergångar i vården
5.3 Hälso- och sjukvårdsuppdragen ska bygga på kunskap
Kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården är den del av styrningen där val och beslut i hälso- och sjukvården i största möjliga utsträckning baseras på re-kommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap och evidens. Det bidrar till att hälso- och sjukvården kan utföras med så effektiv högkvalitativ vård som möjligt för givna skattemedel. Kunskapsstyrningen inom Stockholms läns landsting bedrivs på såväl lokal som nationell nivå.
Stockholms läns läkemedelskommitté och Stockholms medicinska råd, med sina stödjande enheter inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen och nätverk i vården och med Karolinska Institutet, tar fortlöpande fram evidensbaserade rapporter, översikter och råd till vården samt granskar och värderar nya medi-cinska metoder och läkemedel.
En viktig del av kunskapsstyrningen är att kontinuerligt utveckla och underhålla olika kunskaps- och beslutsstödstjänster till vårdgivarna, samt att säkerställa en ökad användning av dessa. Förutom befintliga tjänster såsom viss.nu5 och elektroniska beslutsstöd för läkemedel kommer Vårdgivarguiden under 2014 att ge vårdgivarna ett samlat stöd för lättillgänglig kunskap. Under 2014 kom-mer elektroniska remisser att integreras med viss.nu, för att förstärka kun-skapsstyrningen kring remisshanteringen. Vårdgivare som skriver en remiss får genom kopplingen till viss.nu till exempel information om vilka utredningar som ska vara genomförda innan vårdgivaren remitterar patienten vidare. Detta kan minska andelen ofullständiga remisser som skickas tillbaka.
5 Vårdinformation i Stor-Stockholm, ett webbaserat medicinskt stöd för i första hand primärvården.
Kunskapsstyrningen integreras i allt högre grad med arbetet för att utveckla vårdavtalen och följa upp dessa. Eftersom kunskaperna och kompetensen ut-vecklas fortlöpande ska forskning och utbildning alltid beaktas vid framtagande av nya avtal.
5.4 Hälso- och sjukvårdsuppdragen regleras i avtal
Hälso- och sjukvården i Stockholms län är baserad på avtal med ett stort antal vårdgivare, såväl landstingsdrivna som externa. Avtalen anpassas och utvecklas successivt för att stödja en utveckling av hälso- och sjukvården i Stockholms län mot den målbild som finns beskriven i Framtidsplanen. Detta sker till exempel genom att fler vårdområden upphandlas i enlighet med Lagen om valfrihetssy-stem (LOV), genom utveckling av ersättningsmodeller för förbättrad styrning samt genom större flexibilitet av beställda volymer i direktavtal och upphand-lade avtal enligt lagen om offentlig upphandling (LOU).
Avtal som främjar effektivitet
En viktig utmaning för finansiären/beställaren av hälso- och sjukvården i Stockholms län är att både ta tillvara konkurrensen på marknaden och i avtalen bygga in incitament för att tillhandahålla hög kvalitet på ett sätt som är säkert och patientfokuserat. Lagarna för upphandling av hälso- och sjukvårdstjänster reglerar avtalen med externa aktörer. Beskrivnings- och informationssystem ger förutsättningarna för ersättningsmodeller som i sin tur stimulerar kvalitet, pro-duktivitet och innovationer.
Former för att sluta avtal
När nya avtal tecknas, nya vårdval införs eller upphandlingar planeras ska dessa utformas efter de förändringar av vården som följer av Framtidsplanen. Nya avtal ska vara flexibla på sådant sätt att strukturer som behöver förändras inte är fastlåsta, samtidigt som stabila förutsättningar finns för vårdgivare och fi-nansiär/beställare. När avtal med vårdgivarna tecknas sker det utifrån följande lagar:
• Lag om valfrihetssystem (LOV), används för vårdval
• Lag om offentlig upphandling (LOU), används för upphandlingar
• Lag om läkarvårdsersättning (LOL) och Lag om ersättning för nastik (LOS), används för ersättningsetablering av läkare och sjukgym-naster som arbetar enligt statliga taxan
Med den vård som drivs av landstinget i egen regi och som inte omfattas av vårdval tecknas direktavtal.
Inriktningen är att all hälso- och sjukvård där det är lämpligt ska omfattas av vårdval. Vårdval syftar till att utveckla patientens möjlighet att påverka sin hälso- och sjukvård och öka kvaliteten i vården genom att patienterna har
möj-dess resurser och föra ut annan vård till andra vårdgivare. Med nya vårdval inom den specialiserade somatiska vården kommer denna utveckling att stär-kas.
Under 2014 fortsätter arbetet med att ta fram former för att på ett ändamålsen-ligt sätt förvalta och vidareutveckla de redan existerande vårdvalsområdena. För vårdområden där vårdval inte är lämpligt är upphandlingar enligt LOU den me-tod som används om vårdavtal ska tecknas med privata vårdgivare. Vid upp-handlingar ska alltid kvalitetsaspekterna beaktas. Tydliga krav ska ställas på att vårdgivarna uppfyller de kvalitetskrav som ställs på verksamheten.
Se bilaga 1 för en uppställning över genomförda och planerade vårdtjänstupp-handlingar enligt LOV samt de större vårdtjänstuppvårdtjänstupp-handlingar i enlighet med LOU som planeras att genomföras under 2014.
Beskrivningssystem
Ett enhetligt beskrivningssystem för hälso- och sjukvård, med väl definierade termer och begrepp, är en förutsättning för den framtida utvecklingen av ersätt-ningsmodeller och uppföljning av utförd vård.
Under 2014 fortsätter arbetet med att införa nationella beskrivningssystem i de vårdområden som ännu inte tillämpar detta samt att medverka till en fortsatt vidareutveckling av systemet och dess regelverk både regionalt, nationellt och internationellt. Utvecklingen av öppenvårds-DRG kommer särskilt att priorite-ras.
För att säkerställa prissättningen i vårdavtal behövs en ökad tillgång till kost-nadsdata per patient (KPP) för olika vårdkontakter som komplement till be-skrivningssystemet. En utveckling där allt fler vårdgivare involveras i detta ar-bete prioriteras under 2014.
Ersättningsmodeller
Utveckling av nya ersättningsmodeller sker i samband med att avtal tecknas eller förlängs. Strävan är att ersättningsmodellerna ska utformas så att de stöd-jer vården att arbeta med kvalitet för patienten, hög produktivitet och vård på rätt nivå. De ska också vara konkurrensneutrala, enkla att förstå och lätta att hantera för både vårdgivaren och finansiären/beställaren.
Inom området ses en tydlig utveckling mot värdebaserade ersättningsmodeller.
Det innebär en förskjutning från att ersättningen till vårdgivarna till allra
största delen baseras på produktionsdata till värdebaserade modeller som väger in helhetseffekten av en behandling eller annan insats. Under 2014 fortsätter arbetet med värdebaserade modeller. Utfallet av de redan införda modellerna inom vårdområdena knä- och höftledsoperationer och ryggkirurgi följs noga.
Vidare sker ett utvecklingsarbete i ett nationellt nätverk tillsammans med andra landsting, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialdepartementet.
Nya ersättningsformer för e-Hälsotjänster kommer att införas under 2014.
Informationssystem till stöd för ersättningsprocessen
Kopplat till beskrivningssystemen behövs även väl fungerande informationssy-stem för hantering av den information som ligger till grund för ersättning. In-formationssystemen måste utvecklas till att kunna hantera beskrivning av vård-episoder och vårdkedjor där flera aktörer är involverade kring samma patient.
Det måste vara möjligt att ge ersättning för vårdprocesser där flera aktörer är involverade. Vidare måste uppföljning och ersättning kunna ske utifrån flera dimensioner än idag, bland annat är det angeläget att i utökad omfattning kunna följa upp hälsoutfall och ge ersättning utifrån detta. Utmaningarna kring framtida ersättningsformer kräver en särskild satsning under 2014 för att rat-ionalisera hanteringen av de IT-system som stödjer ersättning så att kostnader-na för fortsatt förvaltning kan hållas nere.
Avtalsstyrning och omställning av hälso- och sjukvårdsstrukturen Avtalen med akutsjukhusen (exklusive S:t Görans sjukhus) löper ut i slutet av 2015. Ett förslag till ny avtalsmodell presenteras under 2014. Modellen ska hantera den framtida sjukvårdsstrukturen med en gemensam avtalsmall för den specialiserade akutsjukvården och en lösning för den högspecialiserade vården.
Modellen ska också hantera såväl forskning som omstruktureringskostnader för perioden fram till det att Nya Karolinska Solna är helt etablerat. Dessutom be-höver ett arbete göras som tar fram en ändamålsenlig kombination av avtals-styrning och ägaravtals-styrning. Ett sådant arbete sker i samverkan mellan alla be-rörda aktörer.
I och med att vård successivt flyttas ut från akutsjukhusen till andra former av specialistvård ställs nya krav. En utredning genomförs om hur en utveckling av de olika vårdvalen kan ske till exempel genom tilläggsuppdrag inom särskilda specialområden, vilket kan stödja kompetensutvecklingen inom den speciali-serade vården utanför akutsjukhusen. Områden som utreds är bland annat väx-eltjänstgöring, gemensam utbildning och bemanning av jourlinjer, särskilt för personal som är verksam inom områden som omfattas av vårdval. För att säker-ställa den medicinska kvaliteten när mer avancerad vård kan utföras utanför sjukhusen kommer de somatiska vårdvalen att utvecklas med förtydligade krav på vårdgivarna avseende erfarenhet, bredd, volymer, samverkan med flera spe-cialiteter, deltagande i forskning och utbildning med mera.
Minska den administrativa belastningen
Under 2014 fortsätter arbetet med att se över kraven avseende bland annat in-rapportering för att därigenom minska den administrativa belastningen på vår-den. Vidare fortsätter utvecklingen av Vårdgivarguiden för att ytterligare för-bättra stödet till vårdgivarna.
5.5 Jämförelser av kvalitet
Kvalitetsjämförelser avser att underlätta för patienterna att göra kunskapsbase-rade val, bidra till kvalitetsförbättringar och öka den demokratiska insynen.
Planerad publicering inkluderar patienterfarenheter, tillgänglighet samt vård-specifika och medicinska resultat.
Fler vårdområden med fler resultat kommer att redovisas för allmänheten. Sve-riges Kommuner och Landstings (SKL) arbete med de nationella jämförelserna fortsätter och Stockholms läns landsting deltar aktivt i utvecklingen av Öppna jämförelser.
5.6 Avtalsuppföljning
De vårdavtal som Stockholms läns landsting har tecknat följs upp och granskas i enlighet med den strategi med därtill hörande handlingsplan som tagits fram för uppföljning och granskning. Inga oegentligheter med skattebetalarnas pengar får förekomma.
Avtalsuppföljningen omfattar den löpande uppföljningen med månatlig upp-följning av produktion, tillgänglighet och ekonomi via fakturor och statistik ur de gemensamma vårddatabaserna. Uppföljningen ska säkerställa att vårdgi-varen fullgör sitt uppdrag enligt avtalet med en hög tillgänglighet, hög kvalitet och delaktighet samt hög effektivitet. Kontinuerlig utveckling av rutiner och sig-nalsystem ska prioriteras liksom analys av hälso- och sjukvårdens resultat. Sär-skilda uppföljningsmöten sker med vårdgivarna minst en gång per år. Då av-talsuppföljningen, signalsystemen eller stickprovskontroller indikerar fel och brister tas en åtgärdsplan fram och det kan bli aktuellt med fördjupade uppfölj-ningar och revisioner.
5.7 Utveckling
Mot bakgrund av det finansiella utrymmet och den demografiska utvecklingen behöver finansiären/beställaren av hälso- och sjukvård ha ett proaktivt förhåll-ningssätt och ta tillvara nya möjligheter att på ett effektivt sätt tillhandahålla hälso- och sjukvård till invånarna. Det kan handla om såväl ändrade förutsätt-ningar i lagstiftning och regler som nya innovationer beträffande e-Hälso-tjänster.
4D- projektet är ett samarbete mellan Stockholms läns landsting, Karolinska Institutet och läkemedelsindustrin. Projektet syftar till att snabbare kunna om-sätta resultat av forskning till nya och förbättrade behandlingar genom ökad standardisering och genom att stärka patientens insyn, delaktighet och ansvar genom utveckling av till exempel eHälsotjänster. Projektet ska även bidra till ny forskning och till att göra Stockholm till ett ledande life science-kluster6 genom förbättrade kvalitetsregister och utökade biobanker. Därutöver är informatik en central del i 4D-projektet. Fyra diagnoser inom våra vanliga folksjukdomar
6 Ett kunskapsintensivt (geografiskt) område med starkt fokus på life science där sjukvård, forskning, innovationer, näringsliv och kommuner utvecklas i nära samspel
går i projektet. De är diabetes, bröstcancer, hjärtsvikt/tromboembolism samt artriter.