2.401 Teori del 4, Hälsoekonomi och olika häloekonomiska mått
Här ges en beskrivning av vad som framkommer i en del framträdande policydokument ur ett samhällsekonomiskt perspektiv och hur humankapitalet påverkas av hälsan. Av-‐ slutningsvis presenteras några vanliga hälsoekonomiska beräkningar och dess metoder.
2.402 Policydokument
I Världshälsoorganisationens rapport 2001, The Commission om Macroecinomics and
Health visade att förbättringar i hälsa är en viktig strategi för att öka den ekonomiska
tillväxten och minska fattigdomen i låg-‐ och medelinkomstländer. Denna rapport följdes år 2005 av en översikt beträffande hälsans effekter på ekonomin i höginkomstländer, särskilt inom EU. (statens folkhälsoinstitut, 2010) I diskussionsrapporten från statens folkhälsoinstitut 2010 kan man läsa om hur sambandet mellan hälsa och ekonomisk till-‐ växt framhåller starka ekonomiska skäl till att investera i hälsa, om Europas globala konkurrensförmåga ska upprätthållas. Rapporten har ett synsätt kring hälsans påverkan på ekonomi, vilken är hämtad ifrån Bloom, Canning och Sevilla (2001) Dessa forskare talar om att hälsan kan påverka den ekonomiska utvecklingen i höginkomstländer främst via fyra olika kanaler:
• Högre produktivitet • Ökat arbetsutbud
• Förbättrade yrkeskunskaper, som ett resultat av högre utbildning och arbetsträ-‐ ning.
• Ökat sparande, vilket kan användas för investeringar i både fysiskt och intellek-‐ tuellt kapital.
En förbättrad folkhälsa kan ge stora samhällsekonomiska besparingar enligt den folk-‐ hälsopolitiska rapporten 2010. Det finns ett tydligt samband mellan hälsa och ekono-‐ misk tillväxt. En ökad hälsa ger både direkta och indirekta ekonomiska effekter. Hälsoin-‐ satser vilka förbättrar hälsan kan ge snabba ekonomiska effekter, så som ökat produkti-‐ vitet i arbetslivet, medan de långsiktiga indirekta konsekvenserna exempelvis skulle kunna leda till en förbättrad kunskapsinhämtning hos individen. Den ekonomiska till-‐ växten påverkas av många faktorer och hälsans effekt på ekonomin är framför allt att den höjer avkastningen på andra investeringar, vilket redan gynnar den ekonomiska tillväxten. De långsiktiga sambanden mellan hälsa och ekonomisk tillväxt betonas i dis-‐ kussionsrapporten 2010 från statens folkhälsoinstitut och nämner även att hälsa är en viktig komponent i humankapitalet. (statens folkhälsoinstitut, 2010)
2.403 Samhällsekonomiskt humankapital
Ur ett hälsoekonomiskt perspektiv är hälsa en konsumtions-‐ samt kapitalvara, vilket bildar till individens humankapital. Om individens hälsa förbättras blir individen mer produktiv på arbetsmarknaden. Individen producerar där varor eller tjänster i utbyte mot monetär ersättning, vilket sedan konsumeras av individen för eget välbefinnande. Detta resulterar i att samhällets totala produktion och konsumtion ökar. Hälsoförbätt-‐ ringen kan ha både en kvantitativ och en kvalitativ effekt. Den kvantitativa effekten be-‐ står av att den effektiva arbetstiden ökar. Den kvalitativa effekten är det ökade värdet av individens höjda mentala och kroppsliga aktivitetsnivå. Hälsoförbättringen gör indivi-‐ den starkare, mer uppmärksam, mer uthållig och mer kreativ. (statens folkhälsoinstitut, 2010) Dessa effekter beskrivs i diskussionsrapport 2010 från statens folkhälsoinstitut som direkta effekter på humankapital. I diskussionsrapporten görs även en klar kopp-‐ ling till hur vida humankapitaltillskottet påverkas av en generell god hälsa genom livet, vilket leder till en högre utbildning, vilket i sin tur resulterar i att individen blir mer produktiv och därmed mer välbetald. Vidare kan man läsa att en bättre hälsa innebär att människor förväntar sig ett längre (arbets)liv. Sammanfattningsvis uppger rapporten att hälsa som kapitalvara är ett medel för att uppnå högre välbefinnande genom den av-‐ kastning vilket en god hälsa genererar, både på arbetsmarknaden och utanför.
2.404 Hälsoekonomiska mått
Syftet men hälsoekonomiska utvärderingar är att väga samman hälsoinsatsens effekter och kostnader genom att identifiera, kvantifiera och värdera utfallet. Ständigt ökade be-‐ hov och växande efterfråga på hälso-‐ och sjukvården kräver en valid utvärdering av hur tillgängliga resurser bör fördelas i samhället samt hur de på bästa sätt bör användas. (läkartidningen nr 21-‐22. 2006. Sid 1734) Ett hälsoekonomiskt mätinstrument kan vara ett viktigt redskap för att utvärdera folkhälsoinsatser, både för stat, landsting, kommun och individ, då tillgången på resurser är begränsade vilket gör att alla önskemål inte går att tillgodoses. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 30-‐31) För att undersöka vilka insatser som kan hjälpa till att uppnå målet om bättre hälsa måste både kostnader och effekter av alternativa metoder beaktas. Syftet med hälsoekonomiska utvärderingar är just att iden-‐
tifiera, kvantifiera, värdera och väga samman dessa storheter. ( Klinik och vetenskap 2006)
En hälsoekonomisk utvärdering nöjer sin inte med att sammanställa kostnader utan förutsätter istället att kostnader och effekter för minst två alternativ jämför med varandra. Här nedan presenteras fyra vanliga former av hälsoekonomiska analysme-‐ toder. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 30-‐65)
v Kostnadsminimeringsanalys (cost Mimimizatin Analysis, CMA) v Kostnadseffektanalys (Cost Effectivieness Analysis, CEA)
v Kostnadsnyttoanalys (Cost Utility Analysis, CUA) v Kostnadsintäktanalys (Cost Benefit Analysis, CBA)
En hälsoekonomisk analys bör förutom samhällsperspektivet även beskriva hur kost-‐ nadseffekter fördelar sig på olika intressenter, exempelvis utifrån; individens-‐, anhöri-‐ gas-‐, sjukvårdens-‐, kommunens-‐ och sjukförsäkringens perspektiv. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 66-‐67)
I en kostnadseffektanalys jämför en eller flera behandlingar med hänseende på kostna-‐ der och hälsoutfall. Resultaten presenteras som en kostnadseffektkvot utifrån skillnaden i kostnader i relation till skillnaden i hälsoutfall. Ett exempel som tas upp i Klinik och vetenskap illustrerar principen.
Kostnad behandling A, = 100.000kr Kostnad behandling B, = 200.000kr
Hälsoutfall behandling A, = 100st smärtfria dagar Hälsoutfall behandling B, = 200 smärtfria dagar
Kostnadseffektkvoten för behandling B jämfört med behandling A är i detta fall 1.000kr per smärtfri dag. (200.000–100.000)/(200-‐100)=1000
Kvoten kan tolkas som den extra kostnad som uppstår för att uppnå en extra enhet av hälsoutfall (exemplet ovan smärtfria dagar) och är beroende av vilken patientpopulation samt vilken medicinsk metod som undersökts. Exempel på effektmått kan vara, anal tappade kg eller antal vunna levnadsår. (Klinik och vetenskap 2006)
Mätningar av individuppskattad livskvalitet är vanligt inom folkhälsovetenskaplig forskning där man bland annat tar hänsyn till mortalitet, morbiditet, sjukvårdskonsumt-‐ ion och sjukskrivningsfrekvens. Livskvalitetsmätningar bör utifrån individens synpunkt se till både de objektiva livsvillkoren och de subjektiva upplevelserna av individens verklighet. Det finns olika typer av mätmetoder för uppskattad livskvalitet och de olika modellerna skiljer sig åt och kan ge olika resultat vilket man bör vara medveten om i ett analysarbete där modeller jämförs. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 65-‐70)
För att få en evidensbaserad och användbar bild av hälsoläget bör man använda en rad olika metoder parallellt. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 129)
2.405 QALY
En vedertagen metod för att mäta sjukdomars påverkan på livskvaliteten är QALY. QALY visar kostnadseffektiviteten inom hälsoeffekter uttryckt i antal år i full hälsa. (Vilhelms-‐ son, A. 2011. Sid 66-‐67) QALY utvecklades till syfte att väga samman kvantiteter och kvalitet av hälsa i ett sammanfattande hälsomått. Principen för QALY innebär att den tid en individ befinner sig i ett visst hälsotillstånd ses i förhållande till ett värde motsva-‐ rande den hälsorelaterade livskvalitet vilken är förknippad med det aktuella tillståndet. Full hälsa sätts till värdet 1 och död antar värdet 0. Ett QALY år (kvalitetsjusterande lev-‐ nadsår) definieras därmed som ett år i full hälsa. (läkartidningen nr 21-‐22. 2006. Sid 1734) QALY ses ofta i hälsorapporter tillsammans med DALY vilket är ett mått framtaget av WHO och Världsbanken för att mäta ohälsa. DALY baseras från den hälsorelaterade livskvalitén bedömd av experter utifrån olika sjukdomar, medan QALY är ett individuellt skattat värde. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 65-‐70)
2.406 EQ-‐D5
Ju mer önskvärt en individ anser att ett hälsotillstånd är, desto högre värdering (livskva-‐ litetsvikt) skall då förknippas med tillståndet. EQ-‐D5 är ett sådant mått och är framtaget av EuroQol Group, en multidisciplinär internationell forskargrupp. (läkartidningen nr
21-‐22. 2006. Sid 1734) EQ-‐D5 är ett resultat av ett europeiskt samarbetsprojekt som påbörjades i slutet av 1980-‐talet och utgör ett mätinstrument vilket består av tre delar med standardiserade frågeformulär, framtaget för att mäta hälsa och hälsorelaterade livskvalitéer hos vårdtagare. I instrumentet ingår fem olika dimensioner; rörlighet, egenvård, vardagliga aktiviteter, smärta och sinnesstämning.
(http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/bedomningsinstrument/aldre/ eq-‐5d)
I vissa hälsoekonomiska utvärderingar där EQ-‐D5 tillämpats har data hämtats från käl-‐ lor där hälsorelaterad livskvalitet inte varit inkluderade och då har förväntad data län-‐ kats till beskrivande frågeformulär EQ-‐D5 och därmed har sedan beräkningar gjorts vil-‐ ket även visat förändringar i QALY. (läkartidningen nr 21-‐22. 2006. Volym 103)
Det finns flera andra mätmetoder och instrument för att mäta livskvalitetsvikter och tolkaren av dessa beräkningar bör vara medveten om att de olika metoderna kan ge olika resultat. När olika metoder har används försvårar det jämförelsen mellan studier på samma sätt som exempelvis olika metoder för att mäta och värdera kostnader kan försvåra sådana jämförelser. (läkartidningen nr 21-‐22. 2006. Volym 103)
Kapitel 3. Forskningsstrategi, metod och empiriska grund
Kapitel 3, presenterar först en metoddiskussion för att beskriva metodikens komplexi-‐ tet. Där efter är kapitel 3, indelat i 4 olika delar. Första delen beskriver metodval vid in-‐ samlingen av studiens teori och empiri. Andra delen beskriver en medvetenhet för hur mellanmänskliga interaktioner påverkar empiriinsamlingen. Tredje delen beskriver studiens urval och avslutningsvis i den fjärde delen presenteras tillvägagångsättet för studiens datainsamling.
3.1 Metoddiskussion
Det finns ingen perfekt forskningsprocess, och avsikten med den här metoddiskussionen är att klargöra vilken grundsyn som bildar utgångspunkten för den här studiens metod-‐ ansats samt redogöra för vilka möjliga svagheter empirin i denna studie kan anses var behäftad med. (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000). Sid. 26-‐35).
God kunskap om metod är nödvändigt för att forskaren ska kunna vara objektiv och transparant inför vad som visas genom studiens empiri. Det är komplext att veta hur man kunskapsteoretiskt samlar information kring omvärlden. Positivismen utgör ett viktigt perspektiv inom området där forskaren utgår ifrån att det finns en objektiv värd utanför oss själva. Positivismen har en ansats till att forskaren kan studera samhället på ett neutralt sätt och att den objektiva verkligheten ska studeras på ett objektivt sätt. (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000). Sid. 26-‐35). Strävan är att empirin ska ge en korrekt blid av verkligheten och i minsta möjlig mån vara påverkad av själva metoden. Utifall en undersökning genomsyras av en subjektiv metodpåverkan kan exempelvis informanter-‐ na stimuleras och inspireras av själva undersökningen, vilket i sin tur påverkar deras beteende och där med även resultatet, vilket ger en falsk empirisk verklighetsuppfatt-‐ ning. (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000). Sid.21). Att vara helt objektiv är omöjligt, männi-‐ skan påverkas alltid av sammanhanget (kontexten) och är ”socialt responsiv” (Asplund, Johan (2010) Sid. 29). Vilket utgör en utmaning och komplexitet inför insamlingen av empirin. För att kunna skapa största möjliga överensstämmande bild av verkligheten är det viktigt att skapa en trygghet för informanterna, och med trygghet menar ja en re-‐ spekt för deras olika åsikter och uppfattningar om verkligheten. Därmed är det viktigt
att hålla en objektiv samt transparant position som forskare. (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000) Sid.1-‐30). Jacobsen (2000) skriver om betydelsen av att kunna skilja på metodo-‐ logiska förklaringar (orsakade av metoden) och substantiella förklaringar (verkliga). Den här studien avser att i högsta möjliga grad visa hur verkligheten ser ut (substanti-‐ ellt). Metoden ska underbygga validitet i studien och på ett systematiskt sätt ifrågasätta de val som görs, samt konsekvenserna av dessa val. (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000). Sid.21) Objektiviteten i positivisten bör där av kompletteras med en tolkningsbaserad ansats (hermeneutik) då det troligen inte är möjligt att vara helt objektiv, vilket nämnts ovan. Det är utöver den individuella sociala responsiviteten inte heller sannolikt att upparbeta särskilt mycket kumulativ (succesivt adderande) kunskap inom positivismen eftersom det finns så många sätt att tolka och förstå sociala fenomen, och att allt måste förstås i sitt specifika sammanhang (kontext). (Jacobsen, Dag Ingvar. (2000). Sid.21). Min förhoppning med empiriinsamlingen är att objektivt kunna fånga och kartlägga en objektiv utformad struktur genom subjektiva tolkningar av informanternas verklighet.