Folkhälsovetenskapliga aspekter

(1)

Folkhälsovetenskapliga aspekter

som bör kartläggas för att i nästa steg kunna förklara

nyttan kring hälsopreventiva åtgärder i samhället.

BOT-avdraget En förstudie

(2)

Idrottsvetenskapligt examensarbete (2IV31E)

15 högskolepoäng

(3)

Sökord: folkhälsa, hälsopreventiva åtgärder, folkhälsovetenskap, skatteavdrag 5

Abstrakt

Ohälsa kostar det svenska samhället minst 120 miljarder kr varje år, samtidigt som väl-‐ färd-‐, tillitssjukdomar och socioekonomiska skillnaderna i hälsa ökar. Många av dessa kostnader går att förebygga genom tidiga och förebyggande åtgärder, men det saknas idag valida underlag kring sambandet mellan åtgärder och hälsoeffekter. Den här stu-‐ dien är en första grund till att i förlängningen kunna förklara vilka hälsopreventiva åt-‐ gärdsförslag som bör rekommenderas i samhället.

För att kunna åstadkomma det har jag valt att ta hjälp av ett hälsopreventivt åtgärdsför-‐ slag (BOT-‐avdraget) vilket för närvarande har avstannat i utvecklingsprocessen. Jag har använt BOT-‐avdraget som grundkoncept och intervjuat nio väl insatta personer kring framförallt hälsa, folkhälsa, folkhälsopolitik och hälsopreventiva åtgärder.

Studien visar att nyttan kring hälsopreventiva åtgärder måste gynna samhället ekono-‐ miskt. Exempelvis måste ett hälsopreventivt åtgärdsförslag minska belastningen på sjukvården eller höja tillväxten i samhället för att kunna bedömas som samhällsnyttigt. För att kunna mäta hälsa krävs enligt studiens empiri användning av kontrollerade ex-‐ periment-‐, och långtidsstudier kring olika hälsoparametrar, där man förklarar både häl-‐ sostatus och dess påverkan.

(4)

Innehållsförteckning

Abstrakt 5

Förord 10

Kapitel 1. Inledning och relevans 11

1.101 En aktuell kunskapslucka 11

1.102 BOT-‐avdraget 14

1.103 Historiskt behov av hälsa 15

1.104 Historiskt ansvar för hälsa 15

1.105 Folkhälsopolitiska rapportens uppdrag 16

1.106 Hinder 17

1.107 Dagens rapporterade ohälsa 17

1.108 Hälsoansvar för individen 18

1.109 läget och utvecklingen inom Sveriges folkhälsa 18

1.110 Valida underlag 20

1.2 Forskningssyfte och forskningsfrågan 22

1.201 Forskningsfrågan 22

1.202 Följdfrågor 22

1.203 Min roll som forskare 23

Kapitel 2. Bakomliggande Teori 24

2.101 Teori del 1, Begrepp, definitioner och olika perspektiv på hälsa 24

2.102 Hälsbegrepp 24

2.103 Hälsodefinitioner 25

2.104 Olika perspektiv att se på hälsa 26

2.201 Teori del 2, hälsans subjektivitet 26

2.202 Levnadsvanor och livsstil 26

2.203 Individens tillit och strategier 27

(5)

2.205 Self-‐Determination Theory 28

2.301 Teori del 3, Folkhälsovetenskap, folkhälsopolitik och hälsoekonomi. 28

2.302 Grundläggande folkhälsovetenskap 29

2.303 Folkhälsostrategi 29

2.304 Preventionsnivåer 30

2.305 Folkhälsoarbete 32

2.306 Grunden för folkhälsopolitik 32

2.401 Teori del 4, Hälsoekonomi och olika häloekonomiska mått 33

2.402 Policydokument 34

2.403 Samhällsekonomiskt humankapital 35

2.404 Hälsoekonomiska mått 35

2.405 QALY 37

2.406 EQ-‐D5 37

Kapitel 3. Forskningsstrategi, metod och empiriska grund 39

3.1 Metoddiskussion 39

3.101 Metod del 1, Metodval för insamling av teori och empiri 40

3.102 Kvalitativ och kvantitativ metod 40

3.103 Intensiv utformning 41

3.104 Små-‐N-‐studier 42

3.105 Semi-‐strukturerade intervjuer 43

3.106 Abduktiv strategi 44

3.107 Deskriptiv utformning 44

3.201 Metod del 2, Objektivitet och subjektivitet i empiriinsamlingen 45

3.202 Medvetenhet kring subjektivitet 45

3.203 Bemötande i empiri insamlingen 46

3.301 Metod del 3, Urval 46

3.302 Val av informanter 46

(6)

3.305 Presentation av informanter 48

3.401 Metod del 4, Studiens empirinsamling 49

3.402 Primär och sekundärdata 49

3.403 Intervjuguide 50

3.404 Transkribering 50

3.405 Teman 51

Kapitel 4. Resultat 52

4.1 Primärdata 52

4.101 Hur ser individer Sverige på hälsa? 52

4.102 Hur ser näringslivet I Sverige på hälsa? 54

4.103 Hur ser samhället i Sverige på hälsa? 56

4.104 Hur kan individen i Sverige skapa hälsa? 56

4.105 Hur kan näringslivet i Sverige skapa hälsa? 57

4.106 Hur kan samhället i Sverige skapa hälsa? 59

4.107 Hur ser hälsoarbetet i Sverige ut idag? 61

4.108 Hur kan hälsa mätas med en validitet och reliabilitet i Sverige? 64

4.109 Vem bör bekosta hälsan i det Svenska samhället? 65

4.110 Vilka effekter kan ett BOT-‐avdrag medföra i det Svenska samhället 66

4.2 Sekundärdata 69

4.201 Sjukvårdssystem 69

4.202 Hälso-‐ och sjukvårdens struktur i Sverige 70

4.203 Sekundärdata från Europeiska kommissionen 70

4.204 Sekundärdata från EU:s direktiv 2011/24/EU 72

4.205 Sekundärdata från Svenska propositioner 72

4.206 Internationella jämförelser 73

4.207 Skattefria förmåner 74

4.208 Foskning 75

(7)

5.101 Hur ser individer i Sverige på hälsa? 76

5.102 Hur ser näringslivet i Sverige på hälsa? 77

5.103 Hur ser samhället i Sverige på hälsa? 78

5.104 Hur kan individer i Sverige skapa hälsa? 78

5.105 Hur kan näringslivet i Sverige skapa hälsa? 79

5.106 Hur kan samhället i Sverige skapa hälsa? 80

5.107 Hur ser hälsoarbetet i Sverige ut idag? 81

5.108 Hur kan hälsa mätas med en validitet och reliabilitet i Sverige? 83

5.109 Vem bör bekosta hälsan i det Svenska samhället? 83

5.110 Vilka effekter kan ett BOT-‐avdrag medföra i det Svenska samhället 84

Kapitel 6 Slutsats Forskningsfrågan 88

6.101 Vilka folkhälsovetenskapliga aspekter bör kartläggas för att I nästa steg kunna

förklara nyttan kring hälsopreventiva åtgärder i samhället? 88

(8)

Förord

Med ödmjuk tacksamhet, skriver jag dessa ord.

Det är tack vare så många som bidragit med så mycket, som jag nu lägger en sista hand på arbetet.

Jag vill tacka alla informanter för att de så generöst delat med sig av sina kunskaper och erfarenheter. Genom deras beskrivningar har studien fått liv. Informanterna har bidragit till studiens validitet, relevans och kraft. Jag är väldigt tacksam för ert bidrag.

Jag vill också tacka alla de människor som stöttat mig fram genom detta arbete. Alla, in-‐ spirerande vänner, nära och kära, och outtröttliga familj. Ni är underbara, tack!

Avslutningsvis vill jag tacka tre avgörande stöttepelare för hela processen med studien. Först min helt fantastiska, kloka och frimodiga handledare Viktor Magnusson, som med en entusiasm och empowement har lyft och stöttat mig genom hela arbetets gång. Vi-‐ dare vill jag tacka Peter Feldt som har varit ett otroligt stöd och inspirationskälla för studien. Han har alltid med ett leende ställt upp, och funnits för mig under skrivproces-‐ sen. Sist vill jag medvetengöra och tacka Tobias Stark för hans positiva påverkan under arbetets slutskede.

Utan er alla hade detta inte varit möjligt. TACK!

(9)

Kapitel 1. Inledning och relevans

I detta kapitel presenteras den folkhälsovetenskapliga kunskapslucka där studien häm-‐ tar sin relevans. Därefter ges ett historiskt perspektiv på individens behov av hälsa samt en rapporterade ohälsan i dagens samhälle. Vidar ges en beskrivning av hur ansvaret kring hälsa har skiftat i samhället under 1900-‐talet. Därefter beskrivs en tydligare och djupare relevans till studien, utifrån statens folkhälsopolitiska rapport 2010, WHO:s Milestone in Health Promotion, Statement from Global Conferences, och CSDH-‐rapport

Closing the Gap.

Kapitlet presenter sedan studiens forskningssyfte, forskningsfråga samt följdfrågor. Av-‐ slutningsvis beskrivs studiens etiska övervägande och min roll som forskare.

1.101 En aktuell kunskapslucka

Lågt räknat kostar ohälsa svenska samhället 120 miljarder kronor varje år. (http://www.fhi.se/PageFiles/10555/R2010-‐16-‐folkhalsopolitisk-‐rapport-‐2010.pdf) Det är svårt att inom alla områden påvisa samhällsekonomiska förhållanden eftersom det finns lite, eller ingen forskning om sambanden mellan vissa hälsopåverkande fak-‐ torer, exempelvis kring ohälsa och kostnader. Vissa delar av dessa beräkningar bör även tolkas med försiktighet då skilda resultat framkommit vid användandet av olika meto-‐ der och datakällor. (Läkartidningen 21-‐22 2006 volym 103. Kvalitetsjusterande lev-‐

nadsår och EQ-‐5D) Trots detta ger folkhälsopolitiska rapporten 2010 en bild av de sam-‐

hällsekonomiska kostnaderna för ohälsa (120 miljarder kr), och att många av dessa kostnader går att förebygga genom tidiga och förebyggande åtgärder. (http://www.fhi.se/PageFiles/10555/R2010-‐16-‐folkhalsopolitisk-‐rapport-‐2010.pdf) Statens folkhälsoinstitut har tagit fram två folkhälsopolitiska rapporter, den första 2005 och den senaste 2010. De folkhälsopolitiska rapporterna är framtagna i syfte att redo-‐ visa indikationer för folkhälsans viktigaste bestämningsfaktorer, som folkhälsoinstitutet i samråd med andra aktörer har identifierat. (Folkhälsopolitiska rapporten 2010. Sid 18) Det övergripande målet för folkhälsa är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god

(10)

Folkhälsopolitiska rapporten 2010 är indelad i tre strategiska områden: 1. Goda livsvillkor

2. Hälsofrämjande livsmiljöer och levnadsvanor 3. alkohol, narkotika, doping, tobak och spel.

För att få en social hållbarhet i det övergripande folkhälsomålet har man valt att preci-‐ sera totalt 11st olika delområden av de tre strategiska områdena enligt (prop.2007/08:110).

1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barns och ungas uppväxtvillkor

4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter

6. Hälsofrämjande hälso-‐ och sjukvård 7. Skydd mot smittspridning

8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet

10. Matvanor och livsmedel

11. Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel

Inför den folkhälsopolitiska rapporten 2010 gjorde statens folkhälsoinstitut en sam-‐ manställning av samhällets kostnader för ohälsa där folkhälsoinstitutet använde befint-‐ liga hälsoekonomiska underlag och egna beräkningar. Syftet med sammanställningen var att uppskatta samhällets ekonomiska kostnader för ohälsa och kunna jämföra dem med de statsfinansiella kostnaderna för rekommenderade åtgärder. (Ekonomiska be-‐ räkningar och bedömningar, Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Sid 16) De ekonomiska beräkningarna har används i statens folkhälsopolitiska rapport 2010, med det slutgiltiga målet att ge regeringen ett användbart beslutsunderlag. (Folk-‐ hälsopolitiska rapporten 2010. Sid 18-‐19)

(11)

eller beräkningar gjort inom de områdena. (Ekonomiska beräkningar och bedömningar, Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Sid 16) Vidare har inte målom-‐ råde 1–3 inkluderats i sammanställningen, eftersom de inte anses direkt påverkar häl-‐ san. Även målområde 6 har uteslutits från kostnadssammanställningen, eftersom det avser bara en aktör inom folkhälsoarbetet hälso-‐ och sjukvården vars budget inkluderar folkhälsoarbete. (Ekonomiska beräkningar och bedömningar. Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010. Sid 16) Samtidigt betonar folkhälsopolitiska rapporten 2010 vikten av ett strategiskt implicit hälsoarbete för att öka hälsan genom att skapa förutsättningar i samhället, exakt överensstämmande med delområde 1-‐3. Exempelvis att arbeta med infrastruktur, miljö och skola. (Folkhälsopolitiska rapporten 2010. Sid 157-‐165)

Denna studie har en skapats utifrån den folkhälsovetenskapliga lucka vilket nämnts ovan och som visas i Statens folkhälsopolitiska rapport 2010, där man skriver att det idag saknas valida underlag för en bedömning inom många områden. Ett exempel på det är sambandet mellan åtgärder och hälsoeffekter, samt att det finns få utvärderingar av åtgärder vilka påverkar folkhälsan. Det går även att läsa att det inte finns några reella tidsbestämda mål, vilket krävs för att kunna jämföra nyttan med olika åtgärdsförslag och bedöma vad som ska rekommenderas. (Folkhälsopolitisk rapport 2010. Sid 25). Detta tycks leda till en ond spiral. Finns det inte åtgärdsförslag med tidsuppsatta mål, kan inte heller de underlag som krävs upprättas, vilket i sin tur leder till att rekommen-‐ dationer inte kan göras. (Läkartidningen 21-‐22 2006 volym 103. Kvalitetsjusterande lev-‐

(12)

Den här studien tar hjälp av BOT-‐avdraget för att underlätta arbetet och göra det verk-‐ lighetstroget. Arbetet är en första grund i den långa resa som krävs för att åstadkomma valida hälsoekonomiska beräkningar, för att kunna underbygga hälsopreventiva åtgär-‐ dens totala nyttoeffekt, vilket idag saknas enligt folkhälsopolitisk rapport 2010.

1.102 BOT-‐avdraget

BOT-‐avdraget bygger på en helhetssyn på hälsa och välbefinnande. Visionen med ett BOT-‐avdrag är att ge stöd åt den enskilde individen i form av friskvårdsbidrag och verka för den egna individens investering i sin hälsa. Vilket även är en del av folkhälsopropo-‐ sitionen.

v Mål med BOT-‐avdraget

- Minska samhällets kostnader för sjukvård - Ökad tillväxt

- Förebygga ohälsa i samhället

BOT-‐avdraget har en grundtanke att fungera som ett skatteavdrag likt ett ROT, alt RUT-‐ avdrag. Skatteavdraget ska vara giltigt för individens kostnad rörande de hälsopreven-‐ tiva åtgärder som omfattas av BOT-‐avdraget.

v Avdragsområden för BOT-‐avdrag

(avdragsområdena är för närvarande väldigt grovt nämnda då ramförslag för BOT-‐avdraget ännu inte är fastställt)

- Fysisk aktivitet - Kost rådgivning - Coaching

(13)

Under 2012 ska BOT-‐avdragets ramverk och koncept färdigställas. En strategisk ut-‐ vecklingsplan är för närvarande under upprättning, och våren 2013 ska ramförslaget för BOT-‐avdraget vara klart.

1.103 Historiskt behov av hälsa

Genom tiderna har det konstant funnits ett behov av hälsa. Samhället har dock alltid speglat de varierande hälsodrivkrafter som har skapats hos individen genom rådande samhällsförhållande. Människan är gjord för att röra på sig. Urbefolkningen överlevde då de var goda jägare och hade goda egenskaper i att kunna lagra fett och ta tillvara på den mat de fick hushålla med.

Idag ser det helt annorlunda ut, dagens främsta jägare är stillasittande bakom en dator. Dagens främsta jägare har en hög ämnesomsättning för att inte bli sjukligt fet av den föda han eller hon kommer över. I dagens samhällsparadox befinner vi oss i ett välut-‐ vecklat postmodernt och högteknologiskt informationssamhälle, vilket i en första an-‐ blick verkar innovativt och välmående. Vänder man på myntet så ser man en allt mer stillasittande och inaktiv arbetssituation för många, där den ökade globalisering, tack vare den nya tekniken, gör det lätt att glömma bort levnadsvanornas betydelse för den egna hälsan. (Winroth, J. Rydqvist L-‐G. 2008)

1.104 Historiskt ansvar för hälsa

I början av 1900-‐talet växte fysiskaktivitet in genom brukssamhället där företagen såg idrotten som lojalitetsbyggande och arbetsmoralshöjande, vilket konkret gynnade före-‐ tagen. Staten kom att se idrott som en samhällsnytta och hjälp till självhjälp. (Lindroth, J. Norberg, J-‐R (2002). Sid 181-‐240) Detta kom att bli ett vinnande koncept där man skap-‐ ade god fysik, gemenskap, lojalitet och undanhållsamhet vad gäller alkohol och krimina-‐ litet i samhället.

(14)

des starkt under framför allt andra hälften av 1900-‐talet. Vårdsektorn kom att öka och ohälsa botades i allt större grad av specialiserade sjukhus, fler läkare, vårdcentraler och husläkare. Så länge BNP ökade stadigt varje år var detta möjligt. (Diskussionsrapport Statens folkhälsoinstitut, Hälsa, Humankapital och ekonomisk utveckling 2010) Från slutet av 1980-‐talet och framåt började nedgångarna återkomma allt tätare och den ekonomiska krisen pressade landstingen till hårda nedskärningar vilket trotts effektivi-‐ seringar resulterade i stora underskott och satte regering och riksdag inför omfattande problem med samhällets ökande kostnader för ohälsa. (Diskussionsrapport Statens folkhälsoinstitut, Hälsa, Humankapital och ekonomisk utveckling 2010)

1.105 Folkhälsopolitiska rapportens uppdrag

Det övergripande målet med folkhälsa är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Det övergripande folkhälsomålet har in-‐ delats i 11 st målområden för att vara en kompassriktning för att nå social hållbarhet. (prop. 2002/03:55 och 2007/08:110) Den inriktning som anges i propositionerna över-‐ ensstämmer med slutsatsen i Världsorganisationens (WH0:S) rapport Closing the gap in a generation (Commisssion om Social Determinants och Health, 2008). (statens folkhäl-‐ sopolitiska rapport 2010. Sid18) Sverige har ställt sig bakom FN:s konvention om eko-‐ nomiska, sociala och kulturella rättigheter samt WHO: konstitution, som lyfter fram

bästa uppnåelig hälsa som en mänsklig rättighet. Det är Statens folkhälsoinstitut som

har tagit fram rapporten, och i rapportens bakgrund skriver man att rapporten ska re-‐ dovisa indikationer för folkhälsans viktigaste bestämmelsefaktorer. (statens folkhälso-‐ politiska rapport 2010. Sid 17-‐18) Huvudsyften med den folkhälsopolitiska rapporten 2010 är att ge en överblick, och vara ett underlag för strategiska avvägningar och priori-‐ teringar. Det slutliga målet med den folkhälsopolitiska rapporten är att skapa ett an-‐ vändbart beslutsunderlag till regeringen. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 19)

(15)

1.106 Hinder

Folkhälsopolitiska rapporten 2010 tar upp vissa hinder för ett hälsobefrämjande arbete, där förändringsarbetet går långsamt. Framför allt har folkhälsoinstitutet hittat hinder i det strategiska området för goda livsvillkor och möjligheter att skapa samhälleliga för-‐ utsättningar för grupper med särskilda behov. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 11)

Man har kommit fram till att budgetsystem inom offentlig sektor ofta är kortsiktiga och avgränsade till små organisatoriska enheter, vilket gör det omöjligt för beslutsfattare att se vilka handlingsalternativ som är bäst för individens hälsa och samhällsekonomin. Resultatet av det kan bli prioriteringar vilket istället leder till ohälsa samt stora onödiga samhällskostnader. Något annat man nämner i rapporten är att de ekonomiska drivkraf-‐ terna ofta saknas i kommunerna då det gäller tidiga förebyggande åtgärder, samt att dagens organisatoriska strukturer inte främjar samverkan mellan olika samhälleliga aktörer. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 11)

1.107 Dagens rapporterade ohälsa

Idag rapporteras en ökad ohälsa i stora grupper av befolkningen, och dagens samhälle gynnar ett fysiskt passivt liv, med stillasittande jobb, och en fritid framför datorn eller tv:n. (Winroth, J. Rydqvist L-‐G. 2008) Ny forskning visar på att 32 % av Sveriges unga (18-‐37år) oroar sig för sin hälsa och 28 % av samma grupp ofta känner sig nedstämd och deprimerad. (Opinion Hälsa. Resultatrapport Medborgarenkäten 2012) Det är oro-‐ väckande hur psykisk ohälsa och fetma bland unga ökar. (Svenska lärdomar av Marmot-‐ kommissionens rapport Closing the gap, Statens folkhälsoinstitut och socialstyrelsen, 2010)

(16)

(Svenska lärdomar av Marmot-‐kommissionens rapport Closing the gap, Statens folkhäl-‐ soinstitut och socialstyrelsen, 2010) Dagens moderna livsstil är allt mer stillasittande och i USA räknar man med att 250 000 amerikaner årligen dör till följd av fysisk inakti-‐ vitet. Andelen barn och vuxna med övervikt i Sverige är fortfarande historiskt högt. Övervikt och fetma förekommer hos varannan man och var tredje kvinna. (statens folk-‐ hälsopolitiska rapport 2010. Sid 65-‐67)

1.108 Hälsoansvar för individen

Debatter och frågor kring hälsa och folkhälsa förs kontinuerligt i samhället. I februari 2012 går Filippa Reindfeldt (sjukvårdslandstingsråd i Stockholms län och ledare av mo-‐ derata folkhälsogruppen) ut i media och säger att vi behöver lägga ett större hälsoan-‐ svar på individen, och att vi i allt större utsträckning måste ta hand om vår egen hälsa. Samtidigt uttalar sig Sveriges statsminister öppet om en möjlighet att höja pensionsål-‐ dern till 75år. Även om stadsministerns uttalande kanske endast kan ses om en öppen förmedlad tanke, kan uttalanden som här nämnts styrka hur kraven på individens hälsa ökar i samhället.

hälsa är en status variabel i samhället där välutbildade individer med ekonomisk trygg-‐ het är den socialgrupp vilket tar hand om sin hälsa bäst, (Faskunger, J. 2008. Sid 14) samtidigt visar folkhälsopolitiska rapporten 2010 hur de sociala klyftorna ökar. I den bemärkelsen tycks samhället missgynna folkhälsans största mål med en ”god hälsa på

lika villkor för hela befolkningen”.

1.109 läget och utvecklingen inom Sveriges folkhälsa

v Socioekonomiskt

(17)

gäller livsmiljöer och levnadsvanor är samma grupp mer utsatta för en dålig psykosocial arbetsmiljö, belastningsskador och skador på grund av olycksfall. Ohälsosamma matva-‐ nor och brist på fysisk aktivitet är även vanligare än i den övriga befolkningen. Vidare är besvär av värk och nedsatt rörelseförmåga betydligt vanligare bland lågutbildade i sam-‐ hället. (Statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 47)

v Geografiskt

Befolkningen i Sverige är ojämnt fördelad över landet, och koncentreras alltmer till ur-‐ bana områden. Rapporterad statistik visar på att människor i glesbygden har en jämför-‐ bart sämre fysisk hälsa medan den psykiska ohälsan däremot dominerar inom stor-‐ stadsområdena, framförallt vad det gäller stress och oro. (Statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 47)

v Hälso-‐ och sjukvård

Enligt en rapport från Socialstyrelsen anser en av fyra personer i Sverige att de inte har fått tillgång till den vård de behöver, och var femte avstår från att söka vård trots att de anser sig behöva det. Skälen varierar, en del vill bara avvakta medan andra inte anser att de kan få den hjälp de vill ha, eller att det är för besvärligt att söka vård. Många uppger att det tar för lång tid både vad det gäller telefonköer och hur lång tid det tar innan man får träffa primärvårds-‐, eller specialistläkare. En låg andel avstår från att söka vård för att de inte har råd, ändå gör socialstyrelsen bedömningen att ekonomin kan vara en av-‐ görande faktor för vissa utsatta grupper. (Statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 48) Något intressant som framkommer i den folkhälsopolitiska rapporten är att den Svenska hälso-‐ och sjukvården tycks bidra till ytterligare skillnader i hälsa mellan olika grupper i vissa avseenden. Exempel på sådana faktorer är: tillgänglighet, strukturella och organisatoriska faktorer. (Statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 48)

(18)

1.110 Valida underlag

Forskning och fallstudier runt om i världen ger en övertygelse om att hälsopromotion är effektivt. Hälsofrämjande strategier kan förändra individers livsstil och inverka på både sociala-‐, ekonomiska-‐, och miljö faktorer vilket påverkar hälsostatusen. (WHO:s Mi-‐ lestones in Health Promotion 2009. Sid 18)

Hälsoåtgärder innebär oftast ekonomiska satsningar för samhället, men att inte satsa på åtgärder inom folkhälsoområdet medför istället kostnader för befolkningens ohälsa, så väl för hälso-‐ och sjukvården som för samhället som helhet. Det är ofta mer samhällse-‐ konomiskt lönsamt att välja ett proaktivt förhållningssätt, och sätta in åtgärder i ett ti-‐ digt skede för att främja hälsa. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 24) Man kan även läsa i andra källor om hur åtgärder vilka är baserade på förebyggande insatser är det mest effektiva sättet att möta ohälsa. Ett exempel är avhandlingen Vilsenhetens epi-‐

demiologi skriven av Melder, C. Västerås 2010. Trotts det, saknas det i dag valida un-‐ derlag för bedömning när det gäller sambandet mellan åtgärder och hälsoeffekter, vilket är en förutsättning för att man i nästa steg ska kunna jämföra åtgärder sinsemellan. (sta-‐ tens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 25)

Idag saknas det även allmänt accepterade modeller för att beräkna hur de socioekono-‐ miska skillnaderna i hälsa utvecklas över tid. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 49) Det finns flera väletablerade statistiska metoder som kan användas, men i Sve-‐ rige produceras ingen sådan statistik rutinmässigt. (statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 49) Trotts detta står det i den folkhälsopolitiska rapporten 2010, att om man ska åstadkomma en hälsofrämjande hälso-‐ och sjukvård vilket minskar de socioekono-‐ miska skillnaderna i hälsa, så måste man troligtvis fokusera mer på utåtriktad och upp-‐ söksriktande verksamhet – både med hälsofrämjande och förebyggande innehåll. Samti-‐ digt måste man få dem som skulle ha nytta av behandlande vård, att faktiskt söka vård. (Statens folkhälsopolitiska rapport 2010. Sid 49)

Utifrån CSDH-‐rapporten Closing the Gap (2008) har folkhälsoinstitut och socialstyrelsen utfärdat tre övergripande rekommendationer till Svenska staten.

(19)

- Angripa den ojämlika fördelningen av makt, pengar och resurser – globalt, nationellt

och lokalt.

- Utveckla och använda metoder för att mäta och följa ojämlikheten i hälsa, utveckla kunskapsbasen, utbilda människor att se hälsans sociala bestämningsfaktorer och utveckla människors medvetenhet om dessa.

(Svenksa lärdomar av Marmot-‐ kommissionen rapport Closing the Gap. 2011)

I kommissionens rapport framkommer det hur hållbar utveckling spänner över alla samhällsnivåer. Om utvecklingen ska vara ekonomiskt och socialt hållbar krävs det att forskning kommer in och stödjer i den processen. (Svenksa lärdomar av Marmot-‐ kom-‐ missionen rapport Closing the Gap. 2011)

(20)

1.2 Forskningssyfte och forskningsfrågan

Syftet med forskningen är att med hjälp av BOT-‐avdraget, klargöra vilka folkhälsoveten-‐ skapliga aspekter som bör kartläggas för att i nästa steg kunna påvisa nyttan kring häl-‐ sopreventiva åtgärder i samhället.

För att tydliggöra studien och underlätta för läsaren har jag valt att presentera forsk-‐ ningsfrågan följd av konkreta följdfrågor, vilka även utgör en tematiseringen (uppdel-‐ ningen) av studiens empiri. Följdfrågorna kommer vara enkla att följa genom studiens resultat och analys för att sedan tillsammans med studiens teori ge en förklaring av stu-‐ diens forskningsfråga.

1.201 Forskningsfrågan

Vilka folkhälsovetenskapliga aspekter bör kartläggas för att i nästa steg kunna förklara nyttan kring hälsopreventiva åtgärder i samhället?

1.202 Följdfrågor

Jag har valt att utforma breda och djupa följdfrågor för att minimera risken att missa relevant information kring studiens forskningsfråga. Utifrån inkommen empiri har se-‐ dan analys lett fram till studiens slutsats.

v Hur ser; individer, näringslivet och samhället i Sverige på hälsa? v Hur kan; individer, näringslivet och samhället i Sverige skapa hälsa? v Hur ser hälsoarbetet i Sverige ut idag?

v Hur kan hälsa mätas med en validitet och reliabilitet i Sverige? v Vem bör bekosta hälsan i det Svenska samhället?

(21)

1.203 Min roll som forskare

Jag vill under denna rubrik medvetengöra för läsaren min syn på folkhälsa och hur jag har valt att designa denna studie. För mig är folkhälsa ett ofantligt stort område och en komplex samverkan av både individens och samhällets sammanhang. För mig kan folk-‐ hälsa likaväl vara infrastruktur och skolutbildning, som att det kan vara fysisk aktivitet och goda matvanor. Utifrån andra perspektiv är det något annat, som för individen bi-‐ drar till en bättre upplevd hälsa. Jag anser att många olika faktorer påverkar oss på ett eller annat sätt, och att sammantaget av de olika bestämningsfaktorerna ger den kontext till sammanhanget som utgör vår befintliga hälsostatus. Jag är även medveten om att människor har olika utgångslägen och att det påverkar individens möjligheter att ta hand om sig egen hälsa.

Jag vill även vara helt öppen och transparant med att jag i denna studie kommer beröra delar folkhälsopåverkande faktorer, och anspelar inte på att studien ska vara någon grundpelare till att bära upp folkhälsan. Folkhälsan är ett otroligt stort och komplext område, där jag tror att man bör arbeta utifrån många olika perspektiv för att kunna nå bästa resultat, något annat vore i mina ögon naivt och omöjligt.

(22)

Kapitel 2. Bakomliggande Teori

Kapitel 2, är indelat i fyra olika delar. Först presenteras begrepp, definitioner och olika perspektiv på hälsa. Därefter beskrivs hälsans subjektivitet. Kapitlets tredje del ger en grundbeskrivning av folkhälsovetenskap, folkhälsoarbete och folkhälsopolitik. Avslut-‐ ningsvis i kapitlets sista del beskrivs hälsoekonomi samt hur humankapitalet påverkas av hälsan. Den fjärde delen ger även en presentation av olika hälsoekonomiska mått.

2.101 Teori del 1, Begrepp, definitioner och olika perspektiv på hälsa

Del 1, tar upp hälsa som en förutsättning för ett meningsfullt liv, och beskriver olika ut-‐ gångspunkter för hälsa. Vidare beskrivs olika definitioner på hälsa och hur man kan se hälsa som ett egenvärde. Avslutningsvis presenteras olika perspektiv på hälsa.

2.102 Hälsbegrepp

Det finns inte någon entydig definition av begreppet hälsa som kan användas i alla sammanhang. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 9) Hälsa utvecklas ständigt med vidgade kunskaper och ändrade förutsättningar i samhället, vilket utgör dagens villkor för hälsa respektive ohälsa. Vad som skiljer en utgångspunkt ifrån hälsa, respektive en utgångspunkt från ohälsa bör tydliggöras för att medvetengöra vilken utgångspunkt som är mest relevant i olika situationer. (Winroth, J och Rydqvist, L-‐G. 2008. Sid 9-‐10) De olika perspektiven blir antingen ett salutogenes (befrämjande,-‐ hälsa) eller ett pato-‐ gent (lindra, bota,-‐ ohälsa) synsätt vilket kommer påverkar val av målformulering, me-‐ tod och utvärdering i arbetet med hälsopromotion.

(23)

2.103 Hälsodefinitioner

En definition på Hälsa kan vara ett bra sätt att försöka fånga dess innebörd. WHO defini-‐ erande hälsa redan 1948 enligt följande: ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt,

mentalt och socialt välbefinnande och inte endast frånvaro av sjukdom och handikapp”.

Denna definition har kritiserats på grund av den utopiska formuleringen ”fullständigt

välbefinnande”. (Winroth, J och Rydqvist, L-‐G. 2008. Sid 17) En nyare definition på hälsa,

som jag har valt att ta upp utgår ifrån att hälsa har ett egenvärde, -‐att må bra, samtidigt som hälsa utgör en resurs vilket bidrar till handlingsförmåga, -‐ hälsa som ett instrumen-‐ tellt värde. Denna definition har även en tyngdpunkt i den egna viljan, där meningsfull-‐ heten utgör den viktigaste drivkraften. Definitionen lyder: ”Hälsa är att må bra – och att

ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav – och för att kunna förvekliga personliga mål”. (Winroth, J och Rydqvist, L-‐G. 2008. Sid 17) För att tydliggöra komplexi-‐

teten kring hälsa går det urskilja tre huvudsakliga underkategorier, vilka här är hämtade från Brülde och Tengvall (2003). (Winroth, J och Rydqvist, L-‐G. 2008. Sid 16)

v Hälsa som klinisk status, här utgör den biomedicinska traditionen grunden och

hälsa blir här med det samma som frånvaro av sjukdom.

v Hälsa som funktionsförmåga, Här utgör den holistiska traditionen utgångs-‐

punkten. Man har en holistisk synvinkel med en stark koppling till personliga och vitala mål där man ser till personens handlingsförmåga. Förmågan kan vara kopplad till både fysiska, psykiska och sociala aspekter.

v Hälsa som välbefinnande, Här utgör den egna upplevelsen av hälsa grunden

och hur vida man mår bra.

(Winroth, J och Rydqvist, L-‐G. 2008. Sid 16)

(24)

2.104 Olika perspektiv att se på hälsa

Pellmer, K (2007) skriver i boken grundläggande hälsovetenskap att hälsa kan ses från två olika håll, dels från det traditionella biomedicinska förklaringsmodellen, som defini-‐ erar hälsa patogent, med frånvaro av sjukdom. I den definitionen är en person vid god hälsa då det inte finns störningar i hennes anatomiska eller biofysiska strukturer och funktioner. Utifrån andra hållet utgår hälsa ifrån ett humanistiskt förklaringssätt där en subjektiv definition av välbefinnande ligger till grund (salutogenes). I detta perspektiv bygger hälsa på individens upplevelser av meningsfullhet, samt känsla av sammantaget välbefinnande. Inom den humanistiska synvinkeln på hälsobegreppet utgår perspektivet ifrån hälsa, där människan är aktiv, samt interaktivt skapande med andra individer, där ett omgivande samhälle och dess krav är med och påverkar. Man kan säga att den hu-‐ manistiska synen på hälsa är holistisk och ger en positiv bild av hälsa utan att gå omvä-‐ gen via sjukdom eller skada. (Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 1)

Den senare tidens förändrade syn på hälsa och folkhälsa har lett till att hälsodefinition-‐ erna allt mer utgår ifrån hälsa som en process snarare än ett statiskt tillstånd. Hälsa skapas i rörelse samt i relationen mellan individ och samhälle, där tyngden ligger i att betrakta hälsa som en resurs, istället för ett mål att eftersträva. ( Pellmer, K och Warm-‐ ner, B. 2007. Sid 1-‐11)

2.201 Teori del 2, hälsans subjektivitet

Del 2, beskriver hur människor vanor och levnadsvillkor speglas utifrån individens kon-‐ text och hur det påverkar hälsostatusen.

2.202 Levnadsvanor och livsstil

(25)

Det är ytterst angeläget att förstå, att val av livsstil inte utgör ett fritt intellektuellt val av vanor, utan även påverkas av livslång erfarenhet, social interaktion, självkänsla och so-‐ cialt stöd i omgivande samhälle. (Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 81-‐96)

2.203 Individens tillit och strategier

Folkhälsovetenskap använder ofta begreppen coping och KASAM (känsla av samman-‐ hang) som förklaring till varför vissa personer har lättare att hantera svåra livssituat-‐ ioner och samtidigt vidmakthålla en hälsosam personlig livsstil. Kasam har sig grund i människans förmåga att känna förståelse, hanterbarhet, och meningsfullhet under och genom livets gång. Antonovsky, A talar om en känsla av sammanhang, likt en global hållning som uttrycks i vilken utsträckning man har en genomträngande varaktighet, men samtidigt omfattas av en känsla av tillit. (Antonoviski, A. 1991) Coping står för indi-‐ videns strategier och förmåga att hantera påfrestande situationer och krav. Coping upp-‐ kommer från socialpsykologiska teorier där ett förhållande mellan individ och samhälle, enskilt och allmänt ligger till grund. Individen har både medfödda egenskaper så kallad copingstil och tillägnade färdigheter, så kallade copingstrategier. För att begripa, han-‐ tera och tillskriva sig en övergripande mening i livet (KASAM) krävs en väl utvecklad individuell coping. Israel, J Skriver i handling och samspel att det som ligger mellan män-‐ niskor är av större betydelse än det som ligger inom oss, och överensstämmer med den stora betydelsen av att kunna känna en känsla av sammanhang. Detta gäller både objekt och subjektinteraktioner rörande sak och personlighetsdrag. Att vara ett objekt är att vara en position, något man har kunskap om. Ett subjekt däremot är att vara en person, den som har kunskap. Jag betraktat som subjekt kan reflektera i dåtid och framtid rö-‐ rande mitt objekt, alltså min reflektion rörande en händelse jag har kunskap om. ( Mead, G,H (1956) sid. 199-‐205) En hög grad av KASAM och/eller stark copingbenägenhet minskar enligt dessa teorier risken för sjukdom och stärker förmågan till en positiv livs-‐ stil.( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 24)

(26)

2.204 Empowerment

Empowerment innebär att man erhåller kraft att hantera sin situation. Empowerment är ett komplext begrepp där en process av komponenter likt delaktighet, makt, hjälp till självhjälp, kontroll och påverkan tillsammans mynnar ut i att tillförsäkra individer och samhällen kapacitet att både ge och ta kraft för att åstadkomma något önskvärt. Empo-‐ werment är ett begrepp som har diskuterats mycket i samband med teoribildning och praxis kring hälsofrämjande arbete. Inom hälsomodeller utgår empowerment från tan-‐ ken att människor ska betraktas som subjekt och därmed vara kapabla att styra sina egna liv och sammanfaller med samhällets funktion, att ge individen förutsättningar och stöd i de omgivande kulturella, sociala och fysiska miljöerna. (Pellmer, K och Warmner, B 2007 Sid 22)

2.205 Self-‐Determination Theory

Self-‐Determination Theory handlar om den fria viljan att bestämma själv och innefattar även en inre glädje över att själv ta initiativet. Syftet är att förklara motivation och bete-‐ ende, baserat på individuella skillnader relaterat till både kontextuella influenser och interpersonella perspektiv. Self-‐Determination Theory handlar med andra ord om hur individen kan skapa sin egen motivation inifrån vilket kallas self efficacy, där en inre motivation skapar en meningsfullhet utan krav på yttre belöningar.. (International re-‐ view of sport and exercise psychology. Vol 1. No 1. March 2008, 79-‐103. Sid 1)

2.301 Teori del 3, Folkhälsovetenskap, folkhälsopolitik och hälsoekonomi.

Här presenteras folkhälsovetenskapens komplexitet och grund. Avsnittet följs av en grundläggande beskrivning av folkhälsostrategi och olika nivåer av strategiarbete och avslutas med en beskrivning av folkhälsoarbete.

(27)

2.302 Grundläggande folkhälsovetenskap

Folkhälsovetenskap är en relativ ny vetenskap i Sverige och den tenderar att hamna i gränslandet mellan medicinsk vetenskap och samhällsvetenskap, och kom först i slutet av 1970-‐talet att verka som universitetsämne i Sverige. Folkhälsovetenskapen i Sverige är framför allt uppbyggd av epidemiologi och biostatistik, biomedicin och samhälls-‐ och beteendevetenskap. (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 1-‐30) Folkhälsovetenskapens forskning är i hög grad en växelverkan mellan teori och praxis och utgör det kunskapsområde vil-‐ ket det praktiska folkhälsoarbetet måste ha som stöd för att vara kunskapsbaserat. (Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 13)

Folkhälsan, kan förstås som ett samspel mellan en komplex uppsättning av olika variab-‐ ler. Begreppet hälsa inbegriper fyra var för sig lika viktiga värdebegrepp, -‐ långt liv, friskt liv, rikt liv och jämlikt liv. (SOU 1997:119) Man bör inom folkhälsa ta hänsyn till, grundläggande levnadsförhållanden, individens livsstil och förutsättningar att kunna fatta hälsoriktiga beslut, befolkningens åldersstruktur, ärftliga förhållanden och resur-‐ ser i samhället, -‐ inte bara inom hälso-‐ och sjukvården utan också inom en rad andra former av samhällsservice som skola, miljövård, socialtjänst-‐ samt övrig övergripande ekonomisk samhällsplanering. Det specifika sammanhanget utgör den bestämda popu-‐ lationens hälsa (folkhälsa). (Vilhelmsson, A. 2011. Sid 1-‐30)

2.303 Folkhälsostrategi

Strategi är läran om ett långsiktigt och övergripande tillvägagångsätt. Inom strategin behandlar man hur maktmedel kan användas för att uppnå viktiga mål. Långsiktigheten är karakteristisk för begreppet strategi. Befolkningsstrategi riktar sig på de faktorer vilka bestämmer ett lands generella befolkningstillstånd. Folkhälsostrategin måste inrik-‐ tas på att förändra hela befolkningar för att därigenom reducera andelen som löper sär-‐ skild risk. (Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 25-‐26)

På ett enkelt sätt förklarar Pellmer, K fyra övergripande nivåer eller steg i strategiarbete, vilket visas nedan i punktform. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 25-‐28)

(28)

v Vision, vad som ska göras

v Verksamhetsstrategin, på vilket sätt

v Åtgärdsstrategin, med vilka medel eller åtgärder v Genomförandet, hur åtgärden ska genomföras

Vid folkhälsointervention är det viktigt att ange vad som är politikernas uppgift och vad som ska utföras av tjänstemän och experter inom ämnesområdet. Visionen och delar av verksamhetsstrategin är en uppgift för politiskt beslut. Däremot bör frågorna kring vilka medel, åtgärder och genomförande läggas på yrkesexperter.

Inom samhällspolitiken och folkhälsovetenskapen använder sig regering, statlig myn-‐ dighet samt den offentliga sektorn av två olika policybegrepp. Man talar om, -‐ Health policy och Healty public policy. Health policy är den övergripande samhällspolitiken medan Healty public policy innefattar formella uttalanden eller processer inom institut-‐ ioner som anger prioriteringar och av åtgärder, vilka påverkar hälsan.

2.304 Preventionsnivåer

Det finns tre olika nivåer av strategiskt folkhälsoarbete.

1. Primärprevention är hälsobefrämjande insatser vilka används innan man upp-‐ täckt sjukdom.

2. Sekundärprevention handlar om de insatser vilka man gör tidigt för att upptäcka ohälsa och sätta in behandling.

3. Tertiärprevention syftar till behandling av handikapp samt rehabilitering eller åtgärder för att förhindra att personer med befintlig sjukdom ytterligare försäm-‐ ras.

(29)

Tre andra viktiga begrepp inom prevention är högriskstrategier och masstrategier samt den preventiva paradoxen.

v Högriskstrategi har traditionellt sett varit dominant i arbetet med att förebygga sjukdom samt att identifiera och behandla de personer som löper stor risk att in-‐ sjukna. Fördelen med högriskstrategin är att den är enkel och logisk. Effekterna av individens insats står i tydlig proportion till risken, medan den avgörande nackdelen emellertid är att huvudförutsättningarna i de flesta fall inte gäller fullt ut. När det gäller exempel hjärt-‐ och hjärninfarkt drabbas till övervägande del personer som inte tillhör högriskgruppen. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 25)

v Med masstrategi riktar man insatserna till hela eller stora delar av befolkningen. De stora fördelarna med denna strategi är att man når ut till en stor andel av be-‐ folkningen. Ofta är hela befolkningens risknivå ganska hög, – till exempel då det gäller bristande fysik aktivitet och felaktiga kostvanor. För att åstadkomma bety-‐ delsefulla effekter på folkhälsan måste man framförallt nå dem som individuellt har att vinna på de förbyggande åtgärderna. Nackdelen med de förebyggande åt-‐ gärderna inom masstrategi är att de inte självklart kan knytas till en förhöjd risk hos den enskilde individen. Den personliga vinsten med åtgärderna vid masstra-‐ tegi är i flertalet fall liten, -‐ även om samhällets vinst blir stor. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 25-‐26)

(30)

2.305 Folkhälsoarbete

Folkhälsovetenskapen är det kunskapsområde som det praktiska folkhälsoarbetet har som stöd för att vara kunskapsbaserat. Folkhälsoarbete är det samhället gör för att sä-‐ kerställa levnadsvillkor, vilket främjar människors hälsa. Folkhälsoarbete har två inrikt-‐ ningar, -‐ att förebygga sjukdom och att främja hälsa. De två angreppsätten gör att man bör bygga folkhälsoarbete både utifrån kunskaper och faktorer och förhållanden.

v Vad som gör människor sjuka (patogenes)

v Befrämja de kunskaper som gör att människor förblir friska (salutogenes).

(Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 10-‐15) Folkhälsoarbete bör utformas så att insat-‐ ser mot övervikt, rökning, fysiks inaktivitet och andra hälsoriskabla beteenden inte skapar skuldkänslor och inte läger för stort ansvar på individen. Vid ett sådant arbete använder sig folkhälsoarbetaren av teorier som Self efficacy, empowerment och Self De-‐ termination Theory. Insatserna bör fokusera på att stärka människor så att individen kan få kontroll över och påverka sin livssituation. (Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 15-‐54)

Enligt Marc Lalondes hälsofältmodell (1975) är det fyra separata förhållanden som styr en befolknings hälsa, -‐ arvet, omgivningsmiljön, hälso-‐ och sjukvårdens resurser samt livsstilen. Enligt Lalondes är hälso-‐ och sjukvårdens effektivitet överskattad när det gäl-‐ ler påverkan av befolkningens hälsa, medan livsstilen spelar en viktigare roll än vad man tidigare kunnat förstå. ( Pellmer, K och Warmner, B. 2007. Sid 15-‐53)

2.306 Grunden för folkhälsopolitik