SJUKSKÖTERSKANS ANVÄNDANDE
AV SIN KOMPETENS INOM
RÄTTSPSYKIATRISK SLUTENVÅRD
JOSEFINE OLIN
HANNA TUNÉR
Huvudområde: Vårdvetenskapmed inriktning mot omvårdnad
Nivå: Avancerad Högskolepoäng: 15 hp
Program: Specialistsjuksköterska
inom psykiatrisk vård
Handledare: Oona Lassenius Examinator: Lena Wiklund Gustin Seminariedatum: 2021-04-16 Betygsdatum: 2021-04-29
Akademin för hälsa, vård och välfärd
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Sjuksköterskan inom den rättspsykiatriska vården ser sitt arbete som
mångfacetterat. I tidigare forskning framkommer de förväntade kompetenserna hos sjuksköterskan inom rättspsykiatri och även kompetensbeskrivningen beskriver vilka kompetenser sjuksköterskan förväntas besitta. Syfte: Syftet är att utifrån ett
sjuksköterskeperspektiv beskriva användandet av sjuksköterskans kompetens inom rättspsykiatrisk slutenvård. Metod: Datainsamlingen skedde genom semistrukturerade intervjuer med nio sjuksköterskor på en rättspsykiatrisk klinik i Mellansverige. Analysen har genomförts med en kvalitativ innehållsanalys och har induktiv ansats. Resultat: I resultatet framkom sjuksköterskans användning av sin kompetens och hur verksamheten tar tillvara på denna kompetens. Det resulterade i fyra kategorier: Att ha ett helhetsperspektiv, att ha kunskaper som inte efterfrågas, att behöva driva sin egen utveckling samt att ha behov av varandra för gemensam utveckling. Slutsats: Sjuksköterskan får till viss del använda sin kompetens, men för att sjuksköterskan ska uppleva att dennes kompetens används och tas tillvara i högre grad är det av vikt att låta sjuksköterskans omvårdnadskompetens ta större plats.
ABSTRACT
Background: Nurses in forensic psychiatric care see their work as multifaceted. In previous research, the expected competencies of the nurse in forensic psychiatry emerge, and the competency description also describes which competencies the nurse is expected to possess.
Aim: The aim is to describe the use of the nurse's competence in forensic psychiatric
inpatient care from a nurse's perspective. Method: Data collection took place through semi-structured interviews with nine nurses at a forensic psychiatric clinic in central Sweden. The analysis has been carried out with a qualitative content analysis and has an inductive
approach. Results: The result showed the nurse's use of the competence and how the workplace makes use of this competence. It resulted in four categories: To have a holistic
perspective, to have knowledge that is not requested, a need to drive their own progress and having a need for each other to improve. Conclusion: The nurse may, to a certain extent, use her competence. But in order for the nurse to feel that his or her competence is used and utilized to a greater degree, it is important to allow the nurse's nursing competence to take greater place.
Keywords: Development, holistic perspective, knowledge, nursing, qualitative content analysis
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1
INLEDNING ... 1
2
BAKGRUND ... 2
2.1 Psykiatrisk omvårdnad ... 2
2.2 Rättspsykiatrisk vård i Sverige ... 3
2.3 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska och
specialistsjuksköterska inom psykiatri ... 3
2.4 Tidigare forskning ... 3
2.4.1 Sjuksköterskans kompetenser inom den rättspsykiatriska vården ... 4
2.4.2 Sjuksköterskans ansvar inom den rättspsykiatriska vården ... 5
2.4.3 Utmaningar för sjuksköterskan i att vårda inom den rättspsykiatriska
vården ... 5
2.4.4 Vikten av utbildning för sjuksköterskan inom rättspsykiatrisk vård ... 6
2.5 Teoretisk referensram ... 6
2.6 Problemformulering ... 8
3
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 8
4
METOD ... 9
4.1 Design ... 9
4.2 Urval ... 9
4.3 Datainsamling ... 10
4.4 Bearbetning och analys av data ... 11
4.5 Etiska överväganden ... 13
4.5.1 Informationskrav och samtyckeskrav ... 13
4.5.2 Konfidentialitetskrav och nyttjandekrav ... 14
4.5.3 Covid-19 ... 15
5
RESULTAT ... 15
5.1 Att ha ett helhetsperspektiv ... 16
5.1.1 Att värna om den enskilde patienten ... 16
5.1.2 Att ha en övergripande kunskap ... 17
5.1.3 Att ha en överblick i sin arbetsledande roll ... 18
5.2
Att ha kunskaper som inte efterfrågas ... 18
5.3
Att behöva driva sin egen utveckling ... 19
5.4
Att ha behov av varandra för gemensam utveckling ... 20
5.4.2 Att bidra till ömsesidigt lärande ... 21
6
DISKUSSION ... 22
6.1
Resultatdiskussion ... 22
6.1.1 Från novis till expert ... 22
6.1.2 Att utvecklas genom teoretisk- och praktisk kunskap ... 25
6.1.3 Den teoretiska referensramens roll i resultatdiskussionen ... 26
6.1.4 Resultatet i vidare sammanhang ... 26
6.1.5 Kliniska implikationer ... 27
6.1.6 Förslag till fortsatt forskning ... 27
6.2
Metoddiskussion ... 28
6.2.1 Trovärdighet ... Fel! Bokmärket är inte definierat.
6.2.2 Pålitlighet ... Fel! Bokmärket är inte definierat.
6.2.3 Överförbarhet ... 31
6.2.4 Samarbete ... 31
6.3
Etikdiskussion ... 32
6.3.1 Etiska dilemman ... 32
6.3.2 Studiens nytta och risk ... 33
7
SLUTSATS ... 33
REFERENSLISTA ... 35
BILAGA A INFORMATIONSBREV TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA B MISSIVBREV TILL DELTAGARE
1 INLEDNING
Inom rättspsykiatrin vårdas patienter som begått ett brott under en allvarlig psykisk störning. Detta innebär att patienter som vårdas har ett komplext vårdbehov vilket kan innebära en blandad problematik gällande psykisk ohälsa, missbruk och kriminalitet. Den rättspsykiatriska vården styrs av lagar och patientens negativa inställning till vården kan påverka sjuksköterskans arbete. Inom detta komplexa vårdsammanhang förväntas
sjuksköterskan ansvara över patienternas vårdbehov. Den rättspsykiatriska verksamheten anställer sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning inom psykiatrisk vård, vilka förväntas utföra samma arbetsuppgifter inom verksamheten. Som sjuksköterska finns ett ansvar för omvårdnaden kring patienten, att vårda utifrån patientens individuella behov och möjliggöra delaktighet för patienten inom den rättspsykiatriska vårdprocessen. Det ligger även ett stort ansvar på sjuksköterskan att förmedla sin omvårdnadskompetens och
framhäva sina kunskaper, både till patienten och övriga team.Sjuksköterskan har ytterligare en arbetsledande roll och ett ansvar i att leda samt att prioritera arbetet.
Våra erfarenheter inom rättspsykiatrin är att sjuksköterskor har svårt att uttrycka vad de gör i det vardagliga arbetet med patienterna. Sjuksköterskan besitter kompetenser som utvecklas över tid, men att få använda sig av sina kompetenser och hur dessa tas tillvara av
verksamheten är inte lika tydligt. Vi vill därför i denna studie undersöka hur sjuksköterskan använder sig av sin kompetens och hur den tas tillvara av verksamheten. Därmed är vår förhoppning att studien kan synliggöra hur sjuksköterskan erfar användandet av sina kompetenser, och därmed bidra till att verksamheten kan utvecklas genom att ta tillvara på de kompetenser som finns.
2 BAKGRUND
I bakgrunden presenteras kortfattat vad psykiatrisk omvårdnad innebär, vilka kompetenser som förväntas av sjuksköterskan utifrån kompetensbeskrivningen för sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård och vad rättspsykiatrisk vård är.Därefter presenteras tidigare forskning rörande ämnet och studiens teoretiska referensram. Problemformuleringen avslutar avsnittet och leder fram till studiens syfte.
2.1 Psykiatrisk omvårdnad
Den psykiatriska omvårdnaden syftar kortfattat till att sjuksköterskan, genom omvårdnadsprocessen, tillsammans med patienten identifierar behov, tillämpar
förhållningssätt och anpassade åtgärder för att sedan utvärdera dessa insatser och åtgärder. Sjuksköterskan ansvarar för att göra detta, samt planera och samverka för att patienten ska få en god psykiatrisk omvårdnad. Andra delar som hör till omvårdnaden är till exempel att delge information till patienten, främja patientens delaktighet, att samordna vårdinsatser och ge stöd att hantera symtom. Sjuksköterskan har även ansvar att främja en trygg och säker vård utifrån patientens individuella behov och önskemål (Nationella vård- och
insatsprogram, u.å).
2.2 Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska och
specialistsjuksköterska inom psykiatri
Som legitimerad sjuksköterska har man ett ansvar för och leder omvårdnaden av patienterna riktat mot de grundläggande omvårdnadsbehoven. I detta ingår att utföra
omvårdnadsinsatser och skapa förtroendeingivande relationer till patienterna. Vidare förväntas den grundutbildade sjuksköterskan kunna ha ett helhetsperspektiv kring allt som rör patienten. Den grundutbildade sjuksköterskan har också ett ansvar att vara del av ett team och ta stöd från övriga kompetenser i teamet där sjuksköterskans egen kunskap inte räcker till. Den grundutbildade sjuksköterskan genomför bland annat personcentrerad omvårdnad, samverkar i team, utgår från evidensbaserad omvårdnad, utvecklar omvårdnad och har ett ansvar att vården som bedrivs är säker (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).
Den specialistutbildade sjuksköterskan inom psykiatrisk vård ska utöver de kompetenser som beskrivs i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska kunna utföra omvårdnad med fokus på personer med psykisk ohälsa och ha en fördjupad kunskap om psykiatri och medicin. För att vården ska hålla en god kvalité är det av vikt att
specialistsjuksköterskan besitter dessa kompetenser. Specialistsjuksköterskan inom psykiatri är viktig för att bidra till en god och säker psykiatrisk vård som ställer högre krav då
patienterna ofta har en samsjuklighet, både psykiskt och fysiskt. Att implementera evidensbaserad vård, göra komplexa vårdbedömningar och samverka i team är således viktiga kompetenser. Patientgruppen som specialistsjuksköterskan kommer i kontakt med
har ofta svårt att få sin röst hörd, vilket specialistsjuksköterskan ska värna om i sitt
omvårdnadsarbete genom att involvera patienten och närstående i vårdplanering. Vidare ska specialistsjuksköterskan inom psykiatrisk vård bidra till ökad kunskap om psykisk ohälsa i samhället (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2014).
2.3 Rättspsykiatrisk vård i Sverige
I Sverige är rättspsykiatrisk vård en påföljd av att ett allvarligt brott har begåtts och personen efter en rättspsykiatrisk undersökning visat sig vara under påverkan av en allvarlig psykisk störning. Denna person överlämnas då till vård istället för fängelse. Vid misstanke om att sådan allvarlig psykisk störning föreligger är det tingsrätten som beslutar om den
rättspsykiatriska undersökningen. Vidare om personen överlämnas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning så är det förvaltningsrätten som beslutar när vården ska upphöra, om vården ska bedrivas i rättspsykiatrisk öppen- eller slutenvård och om personen ska få permissioner (Rättsmedicinalverket, 2020; Sveriges domstolar, 2019).
Rättspsykiatrisk vård bedrivs med stöd av lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129) och den är inte tidsbestämd utan personens vårdbehov styr vårdtiden (Åklagarmyndigheten, u.å). Syftet med den rättspsykiatriska vården är att rehabilitera patienten så att denne kan återgå till ett liv i samhället. I behandlingen ingår bland annat brottsbearbetning, information och utbildning om patientens diagnos (Rättspsykiatri Vård Stockholm, u.å). Den vård som bedrivs inom rättspsykiatrin påminner mycket om den allmänpsykiatriska vården, med skillnad att patienten inom rättspsykiatri är frihetsberövad (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2017).
2.4 Tidigare forskning
I detta avsnitt presenteras tidigare forskning som rör ämnet sjuksköterskans kompetenser, dennes egenskaper, utmaningar och behov av utbildning inom rättspsykiatrisk vård. SBUs kartläggning (2017) visar att det finns begränsat med forskning kring vårdinnehållet specifikt inom den rättspsykiatriska vården. Den svenska rättspsykiatrin skiljer sig också till viss del från övriga världen på grund av olika länders lagar och tillvägagångssätt, vilket gör att det inte finns mycket forskning internationellt som innefattar den svenska kontexten. Studierna i tidigare forskning utgår dock ifrån internationell forskning där sökorden forensic psychiatric
nurse och forensic mental health nurse har använts och utgår från länder där denna typ av
vård till viss del liknar den svenska kontexten, dessa länder är Australien, Storbritannien, Irland, Kanada, Finland, Danmark och Sverige, med vetskap om att dessa inte helt är överförbara till den svenska kontexten (Vetenskapsrådet, 2017a).
2.4.1 Sjuksköterskans kompetenser inom den rättspsykiatriska vården
Inom rättspsykiatrin vårdas några av de mest sårbara patienterna. Personalens mognad och interpersonella förmågor är lika viktiga som att ha den specifika kunskap som krävs.
(Koskinen et al., 2014). Som sjuksköterska inom rättspsykiatrin behövs således
grundläggande kärnkunskaper inom psykiatrisk omvårdnad samt specifika kunskaper inom rättspsykiatri. Det krävs en förståelse för människors beteende och hur de kan ta sig i uttryck vid psykisk ohälsa (Abram et al., 2020; Barr et al., 2019; Newman et al., 2016; Söderberg et al., 2020). Premisserna inom rättspsykiatrin är att patienterna ska få behandling och vård, de ska inte bli straffade för det brott som begåtts. För sjuksköterskan är det därför viktigt att kunna separera patienten och hens diagnos från de kriminella handlingar som föranlett vården (Barr et al., 2019; Salzmann-Eriksson et al., 2016; Timmons, 2010). Det förväntas att sjuksköterskan inom den rättspsykiatriska vården ska utveckla en terapeutisk allians med patienterna och möjliggöra för patienten att se sina egna behov och resurser för
återhämtningsprocessen. Detta görs genom att visa på en icke dömande attityd och vara flexibel, samt att reflektera med patienten för att hen ska se situationer ut olika perspektiv. Relationen med patienten bör grunda sig i empati, tillit och goda
kommunikationsfärdigheter. Vidare bör sjuksköterskan även kunna förklara konsekvenser, konfrontera och uppmuntra patienten att reflektera över sitt brott och beteenden, vilket kräver mod från sjuksköterskan (Barr et al., 2019; Timmons, 2010; Salzmann-Eriksson et al., 2016; Söderberg et al., 2020). Sjuksköterskan behöver också stötta patienten att ta ansvar för sitt beteende och inte se patienten som hjälplös, utan se patientens kapacitet att acceptera sitt ansvar (Söderberg et al., 2020). Sjuksköterskan förväntas kunna implementera
vårdinsatser som anpassas efter patientens behov och utvärdera dessa över tid (Timmons, 2010; Söderberg et al., 2020). Samtidigt som sjuksköterskan förväntas vårda personen, skapa en relation och se människan bakom brottet måste sjuksköterskan vara medveten om de säkerhetsrisker som finns kopplat till den rättspsykiatriska vårdkontexten. Sjuksköterskan behöver kompetenser i att se potentiella hot, göra riskbedömningar och vara på sin vakt (Jacob & Holmes, 2011). Att vara ständigt närvarande i patientens vård möjliggöra skapandet av goda relationer, vilket gör att sjuksköterskan kan se detaljer i beteende och mående hos patienten. Med erfarenhet kan sjuksköterskan lära sig att läsa av stämningen, vilket kan förebygga våldsamma situationer. Att se helheten och riskbeteenden kan motverka frustration och besvikelse i mötet med patienten. Genom professionell erfarenhet och kunskap om patientens historia kan sjuksköterskan skydda sig själv i hot- och
våldssituationer (Chandler & Rouski, 2014; Hammarström et al., 2019; Olsson & Schön, 2016; Vincze et al., 2015).
När sjuksköterskor inom rättspsykiatrin själva skattar de kompetenser de ser som viktiga i jobbet framkommer livserfarenhet som en av de viktigaste kompetenserna. Andra viktiga kompetenser är bland annat empati, arbetslivserfarenhet, en kunskapsbas och god
lyssnarförmåga (Mason, 2008). Ytterligare en viktig kompetens är att ha en icke dömande attityd (Bowen & Mason, 2012). Sjuksköterskan inom rättspsykiatrin ser sin profession som modern, självständig, aktiv, flexibel och som en tillgång (Koskinen et al., 2014). Däremot kan de se att de brister i att arbeta evidensbaserat, de använder sig i första hand av information de får om sina patienter, därefter arbetar de mer erfarenhetsbaserat (Newman et al., 2020).
Den främsta anledningen till det är resursbrist men också att de tycker att det är svårt att hitta ny forskning (Koskinen et al., 2014; Newman et al., 2020).
2.4.2 Sjuksköterskans ansvar inom den rättspsykiatriska vården
Sjuksköterskan har ansvar för den dagliga psykiska liksom fysiska omvårdnaden med inriktning mot återhämtning, de ska sträva efter att arbeta efter varje patients
behandlingsmål och optimera patientens funktion för att möjliggöra återgång i samhället. Vidare har sjuksköterskan ansvar för bedömningar såsom riskbedömningar, bedömningar gällande psykiska måendet och drog- och alkoholscreening (Newman et al., 2016; Timmons, 2010). I sjuksköterskans ansvar ligger även att hämta in bakgrund och historia gällande patienten. Detta för att kunna utföra de komplexa bedömningar som ingår i arbetet. Som tidigare nämnts kan kunskapen kring patientens historik även möjliggöra för sjuksköterskan att förutse en potentiellt riskfylld situation. Detta är av vikt då sjuksköterskan har ett ansvar i att kontrollera eventuella riskfyllda situationer och se till patienternas samt personalens säkerhet (Barr et al., 2019; Green et al., 2018; Newman et al., 2016; Timmons, 2010). En ytterligare viktig del av sjuksköterskans arbete är att minska risken för självskador och suicid samt minska känslan av isolering och stötta patienten i sina relationer (Timmons, 2010).
Inom rättspsykiatrin krävs teamarbete och samverkan både inom och utom sjukhuset för att kunna säkerställa säkerhet för patienten samt för att initiera vårdinsatser (Newman et al., 2016; Timmons, 2010). I teamarbetet kan sjuksköterskan uppleva en bristande delaktighet, men de ser däremot samarbetet med läkare och övriga professioner som väsentligt för att kunna engagera patienten i vården (Roche et al., 2011). Detta är av vikt då sjuksköterskan har ett ansvar för att få patienten delaktig i sin vård och planera aktiviteter för patienten
(Magnusson et al., 2020).
För att då skapa en trygghet hos sjuksköterskan inom den rättspsykiatriska vården att ta detta ansvar krävs det att sjuksköterskan känner sig trygg i arbetsgruppen och att
arbetsgruppen är mån om sjuksköterskans säkerhet. Får sjuksköterskan för mycket att ansvar kan det leda till en känsla av otrygghet, samtidigt som känslan att faktiskt få ta ansvar upplevs som viktig. Sjuksköterskan behöver således en balans i sitt ansvarstagande och stöd för att känna trygghet (Sorensen et al., 2018).
2.4.3 Utmaningar för sjuksköterskan i att vårda inom den rättspsykiatriska vården
Sjuksköterskan står mellan patienten och systemet vilket gör det svårt att vårda patienten när de samtidigt ska representera regler och rutiner inom vården. Detta blir än mer komplext inom den rättspsykiatriska vården där patienten ofta befinner sig ofrivilligt och
sjuksköterskan upplever ofta frustration när de inte vet vad de kan göra för patienten (Hammarström et al., 2019; Magnusson et al., 2020; Söderberg et al., 2020), Det finns studier som menar att sjuksköterskan har en negativ syn på patientens återhämtning och att de ser patienten som farlig (Lammie et al., 2010) och sjuksköterskan inom rättspsykiatrin skattar dessutom våld, hot och risk för skada högre än övriga sjuksköterskor från andra
vårdinrättningar (Ewalds-kvist et al., 2012). Trots att sjuksköterskans uppdrag är att vårda personen bakom brottet finns det utmaningar i att vårda personer som har begått brott, Sjuksköterskan är inte alltid beredd på vad det kan göra med dennes egna känslor. Att prata om brottet med patienten och de känslor det kan väcka hos vårdaren kan upplevas som obehagligt för sjuksköterskan (Harris et al., 2014). För att stötta sjuksköterskan i denna komplexa vårdmiljö är det viktigt med handledning för sin professionella utveckling genom stöd och samtal. Detta kan underlätta snabba beslut och minskar stress samt utbrändhet då sjuksköterskan får ventilera sina känslor kring patienten och därmed förbättra den vårdande relationen (Feerick, 2020). Det finns däremot rapporter som visar att det oftare sker
konflikter mellan sjuksköterskor inom rättspsykiatrin än andra vårdinrättningar, vilket leder till utbrändhet och stress (Newman et al., 2020) vilket ytterligare styrker behovet av
handledning.
2.4.4 Vikten av utbildning för sjuksköterskan inom rättspsykiatrisk vård
Tidigare forskning visar att utbildning är viktigt för att kunna säkerställa vårdpraxis på klinikerna (Feerick, 2020). Genom utbildning ökar förståelsen för denna patientgrupp och deras beteenden. Att få stöttning med team och samarbete är viktigt för en god vård, även handledning är av vikt för att kunna vara förberedda inför den etiska och emotionellt krävande miljö som rättspsykiatrin kan vara (Oates, et al., 2020). Sjuksköterskan med mindre erfarenhet och utbildning är mer sårbar och det finns en ökad risk för splittring, hemligheter, att man böjer på regler, olämpliga kontakter med patienterna samt rädslor (Lammie et al., 2010; Timmons, 2010). Genom att utbilda sjuksköterskor som arbetar inom psykiatrin med avancerad farmakologi, avancerad psykisk bedömning, kunskaper inom differentialdiagnoser och behandlingsplanering, kan det bidra till en djupare förståelse för den psykiatriska omvårdnaden. Detta gör även att betydelsen av sjuksköterskerollen ökar då kärnkompetenserna breddas (Abram et al., 2020). Det är också viktigt att förbereda
sjuksköterskan för den emotionella stress de kan komma att ställas inför inom arbetet. För att de ska kunna förstå sig själva och göra goda bedömningar är det av vikt att sjuksköterskan får lära sig att reflektera. Genom att öva på sin reflektionsförmåga kan sjuksköterskan förstå sig själv bättre, men det förbättrar även relationen till kollegor och ger en ökad empatisk förmåga gentemot patienterna (Harrison & Fopma-Loy, 2010).
2.5 Teoretisk referensram
I denna studie använder författarna Patricia Benners vårdteori Från novis till expert, för att få en fördjupad förståelse över hur sjuksköterskan använder sig av sin kompetens. Benner (1993) beskriver sjuksköterskans utveckling från novis till expert i fem olika stadier som särskiljer sig i kliniska prestationer och bedömningar i situationer. De fem olika stadierna grundar sig i praktisk (veta hur) och teoretisk (veta att) kunskap.
Första stadiet benämns novis, detta innefattar inte enbart nyexaminerade sjuksköterskor utan det kan vara erfarna sjuksköterskor som ställs inför en ny patientgrupp. Novisen saknar den erfarenhet som krävs i situationer där det förväntas prestera och behöver ha tydliga
regler som kan kontrollera deras handlande, vilket kan betraktas som stelt. Sjuksköterskan arbetar efter rutiner och uppfattas som oflexibel i sitt agerande (Benner, 1993).
Andra stadiet benämner Benner (1993) avancerad nybörjare, detta stadie innebär att sjuksköterskan börja bli medveten kring mönster i det kliniska arbetet men fortsätter likt
novisen att arbeta kring rutiner och riktlinjer. Avancerad nybörjare behöver stöttning i
prioritering då de kan uppleva svårigheter i att avgöra vilka behov som är viktigast för patienten. Sjuksköterskan har dock fått en mer grundad klinisk erfarenhet men har svårt att se helheten över vården.
Tredje stadiet benämns kompetent, detta innefattar sjuksköterskor som har arbetat under samma förhållande i två till tre år. Sjuksköterskan kan nu planera långsiktigt och har ett perspektiv som grundar sig i sin egna medvetenhet och analys över problemen vilket är typiskt för detta stadie. Detta bidrar till att sjuksköterskan upplevs som mer effektiv och organiserad. Den kompetenta sjuksköterskan hanterar nu kunskaper utifrån erfarenheter, kan sammanställa det med praktisk kunskap och klarar även av oförutsedda situationer som kan uppstå (Benner, 1993).
Fjärde stadiet benämns skicklig och enligt Benner (1993) är det i detta stadie som sjuksköterskan kan se helheten i situationer och kan föra samman flera olika perspektiv. Sjuksköterskan lär sig genom erfarenheter och kan förutse situationer och ändra planering utefter situationens gång vilket gör att sjuksköterskan uppfattas som mer flexibel. Den
skickliga sjuksköterskan har ett holistiskt synsätt och kan genom sitt helhetsperspektiv
förbättra sitt beslutsfattande kring patienten
Femte och sista stadiet benämns expert och sjuksköterskan förlitar sig inte längre på rutiner och riktlinjer utan kan föra samman sin egen förståelse av situationer och därmed tillämpa åtgärder. Sjuksköterskan ses som intuitiv och kan föreslå åtgärder direkt i anslutning till problemet, vilket sparar tid i bedömningar. Detta beror på att sjuksköterskan som expert har en stor erfarenhetsbakgrund och har utvecklat en djupare förståelse och kunskapen är en integrerad del av hur sjuksköterskan agerar. Sjuksköterskan har nu en god förmåga att sammanföra sina praktiska erfarenheter med teoretisk kunskap (Benner, 1993). Benner (1993) beskriver även skillnaden mellan praktisk och teoretisk kunskap, vilket beskrivs som veta hur (know how) och veta att (know that). Sjuksköterskans utveckling i de fem olika stadierna grundar sig i veta att och veta hur. När sjuksköterskan befinner sig i stadie novis väger veta att över, då erfarenheterna från veta hur ännu inte blivit en
integrerad del av rollen som sjuksköterska. Veta hur-kunskap växer fram genom erfarenhet och ju mer erfarenhet sjuksköterskan besitter ökar svårigheten i att förklara och dela med sig av sina kunskaper. Detta beror på att sjuksköterskor i stadiet expert ofta gör bedömningar baserat på intuition. Benner menar att den praktiska och teoretiska kunskapen integreras med varandra, men däremot finns det ett behov av att de utmanar och stimulerar varandra. Detta genom att reflektera kring sin erfarenhet av att vårda och kombinera det med sin teoretiska kunskap. För att kunna möjliggöra att lära genom erfarenhet behövs teoretiska grunder, saknar man grunden saknar man även de verktyg som behövs för att kunna lära sig genom erfarenhet (Benner, 1993).
Uhrenfeldt (2012) menar att Patricia Benners vårdteori är konkret och håller sig nära sjuksköterskans verkliga kliniska utföranden. Genom att använda Benners vårdteori kring sjuksköterskans utvecklingsstadier från novis till expert som referensram tänker författarna att användningen av sin kompetens kan se olika ut beroende på vilket stadie som
sjuksköterskan befinner sig i. Därmed bör den teoretiska referensramen kunna bidra till en fördjupad förståelse av sjuksköterskans användning av sin kompetens.
2.6 Problemformulering
Att vårda patienter inom rättspsykiatrin är komplext och för att ge en god och adekvat vård krävs utbildning, erfarenhet och även en stor del personliga kompetenser. Tidigare forskning visar att sjuksköterskan inom rättspsykiatrin upplever sitt uppdrag som mångfacetterat och utmanande, både gällande samarbete i team, patientarbete och arbete med sig själv. Det finns tydligt beskrivet vilka kompetenser som det förväntas att sjuksköterskan ska besitta, både i tidigare forskning och i kompetensbeskrivning för sjuksköterskor. Studiens teoretiska referensram utgår ifrån att sjuksköterskans användande av sin kompetens kan se olika ut beroende på i vilket stadie denne befinner sig i sitt yrkesliv. Författarna vill därför i denna studie undersöka hur sjuksköterskan använder sig av den kompetens som förväntas av dem och även hur verksamheten tar tillvara på sjuksköterskans kompetens. Genom att undersöka detta finns en förhoppning att synliggöra sjuksköterskans kompetens och hur verksamheten kan utvecklas för att ta tillvara på denna kompetens ytterligare. Författarna har även en förhoppning om att detta kan stärka vikten av sjuksköterskans kompetens gällande omvårdnad av patienten inom rättspsykiatrisk vård, vilket förlängningen kan bidra till en bättre vård för dessa patienter.
3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie är att utifrån ett sjuksköterskeperspektiv beskriva användandet av sjuksköterskans kompetens inom rättspsykiatrisk slutenvård.
Examensarbetet söker svar på följande frågeställningar:
- Hur använder sjuksköterskan sin kompetens?
- Hur upplever sjuksköterskan att verksamheten tar tillvara på sjuksköterskans
kompetens?
4 METOD
Under detta avsnitt redogörs för studiens design, beskrivning av vald metod, genomförandet av datainsamling, urvalets process, beskrivning av hur data bearbetats och analyserats samt studiens etiska överväganden.
4.1 Design
Då syftet är att ur ett sjuksköterskeperspektiv beskriva användandet av sjuksköterskans kompetens inom rättspsykiatrisk slutenvård har en kvalitativ design med induktiv ansats genomförts. Analysmetoden genomfördes enligt Graneheim och Lundmans (2004)
kvalitativa innehållsanalys. En kvalitativ design med intervjuer som datainsamlingsmetod ger en djupare förståelse och kunskap för erfarenheter. Kvalitativ metod har valts då den är lämplig för att identifiera likheter samt skillnader som sedan kategoriseras för få en helhet och en förståelse över sjuksköterskans erfarenheter (Dahlberg, 2014; Graneheim &
Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Med en induktiv ansats befinner sig författarna nära datamaterialet i analysen och flyttar sig sedan från materialet till en teoretisk förståelse med stöd av en teoretisk referensram. Genom att använda Patricia Benners vårdteori som
teoretisk referensram i resultatdiskussionen möjliggörs en djupare förståelse av resultatet (Graneheim et al., 2017).
4.2 Urval
Inför rekryteringsprocessen skickades efter samråd med handledare en förfrågan till verksamhetschefen (Bilaga A) för godkännande av genomförande av studie. När
verksamhetschefen gett sitt godkännande mejlade författarna ett informationsbrev (Bilaga B) till sjuksköterskor på kliniken där studien genomfördes. Då syftet i denna studie är att
beskriva erfarenheter utifrån ett sjuksköterskeperspektiv valdes de deltagare ut som kunde delge författarna denna information, ett så kallat ändamålsenligt urval (purposeful
sampling), urvalet var också ett bekvämlighetsurval (convenience sampling), då deltagarna valdes ut från den klinik där författarna arbetar (Danielsson, 2017a). Deltagarna skulle vara legitimerade sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning inom psykiatrisk vård och arbeta på en slutenvårdsavdelning inom rättspsykiatrisk vård. Då det i tidigare forskning framkommit att även nyanställda och nyutbildade sjuksköterskor kan besitta kompetenser som kan medföra en god vård hade författarna en undre gräns på tre månader som anställd på kliniken. Anledningen att författarna valde tre månader är att sjuksköterskan skulle ha fått en chans att komma in i arbetet, men fortfarande anses som nyanställd. Författarna strävade efter en stor bredd på yrkeserfarenhet, från nyanställd till lång erfarenhet. Exklusionskriterier för studien var timanställda sjuksköterskor samt
bemanningssjuksköterskor. Anledningen till detta är att förväntningarna på dessa sjuksköterskor skiljer sig åt från fast anställda sjuksköterskor gällande ansvarsområden.
Tio sjuksköterskor som uppfyllde inklusionskriterierna anmälde intresse för att delta i studien, men endast nio intervjuades då den tionde inte svarade vid vidare kontakt. Antalet deltagare väljs ut efter syfte och metod, men också efter hur komplext det område är som ska undersökas (Dahlberg, 2014; Danielsson, 2017b). Deltagarnas erfarenhet i ämnet är viktigt för att ge en innehållsrik beskrivning av det som studeras, därför är det mer relevant att välja ut färre deltagare som besitter erfarenhet än att ha fler deltagare som inte har lika stor erfarenhet. Det är också viktigt att få en så stor variation i urvalet för att på så vis få variation i den information man får utifrån intervjun (Henricson & Billhult, 2017). Bland de som intervjuades var sex sjuksköterskor specialistutbildade inom psykiatrisk vård och tre stycken hade enbart grundutbildning. Erfarenheterna varierade mellan drygt ett år till trettiosex år som sjuksköterska. För de som arbetade som specialistutbildade sjuksköterskor varierade erfarenheten mellan ett år till sjutton år.
4.3 Datainsamling
I denna studie genomförde författarna semistrukturerade intervjuer med deltagarna. Att använda intervjuer i kvalitativa studier är inte ovanligt, och med hjälp av en intervju kan man rikta fokus mot det man vill undersöka och har möjligheter att få information och förståelse utifrån sjuksköterskans perspektiv (Dahlberg, 2014; Danielson, 2017a). Att intervjuerna var semistrukturerade innebar att intervjuguiden som användes som stöd till intervjuaren (Bilaga C) innehöll frågor som var formulerade innan intervjun. Det fanns även stödord för hjälpa intervjuaren att hålla sig till ämnet. Den semistrukturerade intervjun följer en viss struktur men frågorna behöver däremot inte ställas i en specifik ordning utan anpassas efter vad deltagaren berättar och vad som framkommer i berättelsen. Det kräver att den som intervjuar är följsam till deltagarens berättelse och väl insatt i det ämne som studeras utan att för den sakens skull vara alltför styrd av intervjuguiden. Om intervjuaren är alltför styrd av den riskerar det att förstöra den naturliga dialogen som man vill åt med denna typ av intervju (Dahlberg, 2014; Danielson, 2017a). För att ta del av sjuksköterskans perspektiv valdes således semistrukturerade intervjuer med öppna frågor och deltagaren fick själv berätta utifrån dessa frågor. Frågorna formulerades utifrån syfte och problemformulering, det var också viktigt att frågorna skulle vara lätta att förstå vilket kontrollerades genom
provintervjuer innan datainsamlingen började. Förförståelsen hos den som intervjuar kan också komma att färga intervjun och de frågor som ställs, därför kan intervjuguiden även ses som ett stöd för att undvika frågor som utgår från förförståelsen (Dahlberg, 2014). Då
författarna arbetar på kliniken där intervjuerna genomfördes och det fanns en risk att det skulle påverka frågorna fick därför handledaren till uppsatsen gå igenom intervjuguiden innan intervjuerna påbörjades för att minska den risken.
När intervjuer ska genomföras är det viktigt att tänka på vad man vill undersöka, och utifrån det på vilket sätt intervjuerna ska genomföras. För att få en djupare närvaro med deltagaren kan man med fördel intervjua deltagarna enskilt (Dahlberg, 2014) vilket gjordes i denna studie. För att undvika en del av de svårigheter som kan uppkomma med intervjustudier såsom att deltagaren som intervjuas inte vill eller vågar gå djupare i sin beskrivning av sin
erfarenhet, eller att man inte får fatt i deltagarens egen uppfattning då deltagaren svarar utifrån vad den tror att intervjuaren vill höra (Dahlberg, 2014), valde författarna att inte intervjua de deltagare som arbetar på samma avdelning som de själva. Trots dessa svårigheter och de utmaningar det innebär med att formulera frågor som inte färgas av författarnas förförståelse ansåg författarna att denna form av datainsamling bäst svarade an mot studiens syfte.
Åtta av intervjuerna skedde på deltagarnas arbetsplats och en av intervjuerna via telefon. Telefonintervjun genomfördes efter önskemål av deltagaren utifrån rådande pandemi. Intervjuerna genomfördes enskilt i ett rum utan yttre störningar. Deltagarna fick själva välja plats för intervjun utifrån vad som passade dem, vad som kändes bekvämt utifrån rådande pandemi samt för att öka tryggheten hos deltagarna (Danielson, 2017a). En av deltagarna blev intervjuad två gånger på grund av tekniska problem vid inspelning. Intervjuerna tog i genomsnitt 35 minuter och spelades in på lösenordsskyddad telefon med flygplansläge på för att dessa inte skulle lagras på någon internettjänst. Intervjuerna begränsades till en per dag, då utförande av intervjun och den efterkommande transkriberingen av intervjun tar tid (Dahlberg, 2014). Transkribering skedde i direkt anslutning till intervjun av författarna själva, detta för att ha intervjusituationen i minnet för att inte tappa bort viktiga nyanser i inspelningen som kan ha betydelse för efterföljande analys (Danielson, 2017a). Efter transkribering raderades intervjuerna från telefonen och det transkriberade materialet sparades på USB-sticka som även det varit lösenordsskyddat och förvarats inlåst hos författarna för att ingen utomstående ska komma över materialet.
4.4 Bearbetning och analys av data
En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats valdes av författarna då syftet var att ur ett sjuksköterskeperspektiv beskriva användandet av sjuksköterskans kompetens inom
rättspsykiatrisk slutenvård. Metoden ansågs lämplig då författarna önskade undersöka sjuksköterskors erfarenheter. Analysen genomfördes i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) metod för kvalitativ innehållsanalys, där meningsenheter valdes ut ur transkriberade intervjuer, som sedan blev till kondenserade meningsenheter, kodades och därmed sammansattes till kategorier och subkategorier. Meningsenheter som kan bestå av meningar eller ord valdes i relation till syftet och de som relaterade till varandra sattes samman. Detta möjliggjorde att meningarna som sammanställts har analyserats till nya kunskaper genom kategorier och subkategorier. Författarna valde att sträva efter en manifest analysform för att beskriva det som benämns och vara nära det texten uttrycker (Graneheim & Lundman, 2004). Enligt Graneheim et al. (2017) kan analysen vara manifest men att tolkningen av innehållet är latent. Därmed höll författarna sig nära texten med en viss nivå av tolkning.
För att minska risken för att förförståelsen kunde färga tolkningen av datamaterialet valde författarna att analysera varandras transkriberade intervjuer. I och med detta fanns då istället en risk att nyansskillnader från intervjun kunde falla bort. Då författarna
det tillsammans i gemensam diskussion. De transkriberade intervjuerna lästes flertalet gånger för att få en djupare förståelse av vad texten säger i relation till syftet samt
frågeställningarna. Detta genomfördes först genom varje intervju och därefter som helhet för att öka förståelsen över vad datamaterialet handlar om. Efter sammanställning av helheten fann författarna meningsenheter med utgångspunkt i syftet. Författarna försökte finna meningsenheter som inte innehöll för många eller för få ord för att inte riskera att kärnan skulle försvinna i kondenseringen. Författarna ansvarade var för sig med att korta ner meningsenheterna till kondenserade meningsenheter för att finna kärnan. Därefter kodades de kondenserade meningsenheterna, detta gjorde att datamaterialet sågs på ett nytt sätt och koden svarade an på syftet på frågeställningarna (Graneheim & Lundman, 2004).
När författarna var för sig funnit koder som svarade an på syftet och frågeställningarna, valde författarna att tillsammans relatera koderna till varandra. Koderna skrevs på post it lappar och tillsammans diskuterades varje kod och sammanställdes i högar som motsvarade koder som kunde relatera till varandra. Därefter sammanställdes varje post it hög i ett word
dokument där det blev överskådligt för författarna, vilket sedan kom att motsvara kategorier. Denna process krävde en del stöttning från handledare då författarna upplevde svårigheter i att genomföra viss tolkning av materialet samt i att låta kategoriseringen svara an på syftet. Efter kategoriseringen fann författarna likheter och skillnader inom samma kategori och därmed skapades subkategorier. Därefter sammanställde författarna en matris över meningsenheter, kondenserade meningsenheter samt koder under varje subkategori och kategori. Matrisen möjliggjorde även för författarna att gå tillbaka i materialet och ha en överblick, detta för att se kategoriernas och subkategoriernas relation till varandra samt att se om resultatet utvecklat en ny förståelse i relation till syftet och frågeställningarna. Därefter gick författarna igenom vad varje kategori och subkategori handlar om för att få fram
formuleringar som svarar an på syftet. Även detta genomfördes i enlighet med Graneheim och Lundmans (2004) kvalitativa innehållsanalys. Se Tabell 1 som är ett exempel som visar hur analysprocessen genomförts.
Tabell 1: Utdrag ur matrisen över analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Subkategori Kategori Ja, när det larmar och så, det
kommer ju alltid någon sjuksköterska, minst en… hehe, och då kan det vara jätteskönt att bara… nu är det den här situationen, bara gå undan med en annan
sjuksköterska och liksom, hur ska jag tänka nu.. bara bolla lite (B1)
Vid larmsituation är det skönt att gå iväg och bolla med annan sjuksköterska Reflektion med annan sjuksköterska Att finna trygghet i det kollegiala stödet Att ha behov av varandra för gemensam utveckling Eh, allting är också förutsatt
att vi är lyhörda mot
varandra, att vi visar respekt och transparens gentemot, sin kollega då. Naturligtvis, att vi inte… vi… vad ska jag säga.. ja kör mitt så kan ni köra ert, sånt kan ju
förekomma, och det är tyvärr, det är ju inte något positivt då, det blir ju ingen
utvecklande, då blir det ju en låsning, förhoppningsvis då så är det ju fler då som kanske, vill… eh rulla den här bollen vidare med att ehm byta kompetenser och, och utveckla omvårdnadsarbetet på avdelningen (B4)
Visar respekt och lyhördhet till kollegor, omvårdnaden utvecklas om vi byter kompetenser och inte kör vårt egna race. byta kompetenser för kompetens- utveckling
Att bidra till ömsesidigt lärande
4.5 Etiska överväganden
Vid forskning finns det grundläggande etiska principer som författaren måste reflektera över. Att forska är viktigt för att generera ny kunskap, men samtidigt får de personer som deltar i forskningen inte riskeras att komma till skada (Vetenskapsrådet, 2002). Författarna till denna studie kommer reflektera över de specifika etiska överväganden som rör detta arbete samt redogöra för hur de kommer hantera detta. Detta utifrån Vetenskapsrådets (2017b) god forskningssed samt Vetenskapsrådets (2002) forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. De områden som kommer beröras är informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav.
4.5.1 Informationskrav och samtyckeskrav
Informationskravet innebär att forskaren har skyldighet att informera deltagarna om hur studien kommer gå till, vad som förväntas av deltagaren och att det är frivilligt att delta. Det är även viktigt att framföra sådant som kan tänkas göra att deltagaren inte vill delta
innan studien påbörjades. Författarna skickade ut informationsbrev via mejl till
sjuksköterskor på kliniken, i detta brev kunde de även finna kontaktuppgifter om fler frågor skulle uppstå gällande medverkan. I brevet fanns beskrivning om studiens syfte, information om hur den skulle gå till och att intervjuerna handlade om hur deras kompetens används. Det som förväntades av deltagarna var att dela med sig av sin erfarenhet. Författarna beskrev även den nytta och de risker som fanns med deltagandet. I brevet, men även i samband med intervjun fick deltagarna information om att författarna i detta fall är studenter, och inte kollegor samt att det var helt frivilligt att delta. En svårighet i samband med detta var att deltagarna kunde känna att de måste delta för att de känner författarna, författarna var därför tydliga med att framföra rätten att de själva fick välja om de vill medverka.
Då deltagarna själva hade rätt att bestämma om de ville delta i studien behövde deltagarna lämna sitt samtycke. Det var författarens ansvar att inhämta samtycket, vilket gjordes i samband med intervjun. Vidare informerades deltagarna om sin rätt att avbryta sitt deltagande utan att behöva lämna orsak, utsättas för påtryckningar eller andra negativa konsekvenser. Deltagarna fick en samtyckesblankett i samband med informationsbrevet, på det viset fick deltagaren tid att tänka över sin medverkan. För de deltagare som medverkade i intervjun på plats tillsammans med författarna samlades samtyckesblanketten in i samband med denna intervju. I det fall där deltagaren intervjuades via telefon skedde överlämnandet av blanketten enligt överenskommelse med deltagaren. Vetenskapsrådet (2002) menar att det inte bör finnas någon beroendeställning mellan författare och deltagare. I
informationsbrev samt i samband med intervjun framgick det tydligt att deltagaren fick avbryta sin medverkan när som helst. Författarna krävde inte att de skulle medverka, försökte inte övertala eller använda sig av att de arbetar på kliniken som argument för att deltagarna inte skulle avbryta sin medverkan. Författarna reflekterade över att
beroendeställning skulle kunna ta sig uttryck i att deltagarna ställde upp för att de önskar att hjälpa sina kollegor, snarare än att de egentligen ville ställa upp.
4.5.2 Konfidentialitetskrav och nyttjandekrav
De uppgifter som deltagarna lämnar i en studie ska inte kunna härledas till dem, materialet måste avkodas och förvaras så att ingen obehörig kommer över dessa uppgifter. Det är viktigt att fundera över vad man lovar deltagarna och det finns begrepp som används som blandas ihop, exempel på dessa begrepp är sekretess, tystnadsplikt och anonymitet (Vetenskapsrådet, 2002; Vetenskapsrådet, 2017b). Nyttjandekravet avser användningen och hantering av datamaterialet. Det material och personuppgifter som inhämtas får endast användas inom forskningen (Vetenskapsrådet, 2002)
Deltagarna i arbetet behandlades med konfidentialitet, vilket innebär att materialet kom att avkodas. Data avkodades med hjälp av bokstäver och siffror och koder och identitet
sammanställdes i två skilda dokument. Författarna vet vem som har sagt vad, men
utomstående kan inte härleda uttalandet till vem som har sagt det. Författarna kunde inte lova deltagarna anonymitet eller sekretess, däremot eftersträvade författarna att bibehålla deltagarnas integritet och konfidentialitet. Det deltagarna berättade i intervjun kommer inte
författarna att använda mot dem när de återgår i arbete. Deltagarna fick själva välja när intervjun skulle ske. Den kunde ske på arbetstid eller efter arbetstid på kliniken. Deltagarna hade även möjlighet att delta via telefon. På det sättet minskade författarna risken att utomstående fick kännedom om deltagarnas medverkan.
Datamaterialet förvarades hos författarna. Samtyckesblanketten förvarades åtskilt från sammanställningen över deltagarna. Deltagarnas koder och listan över vem deltagaren är förvarades även de åtskilt från varandra. Detta material förvarades inlåst hos författarna så att ingen obehörig kom över materialet. Intervjuerna spelades in på lösenordsskyddad telefonen och transkriberades i anslutning till intervjun, för att därefter föras in på USB. Även USB var lösenordsskyddat och inlåst. Material som bearbetades i skrift förvarades på lösenordsskyddad dator samt i lösenordsskyddad mapp på datorn. De personer utöver författarna som hade åtkomst var handledare samt examinator på Mälardalens högskola.
4.5.3 Covid-19
I och med rådande pandemi fanns det särskilda hälsorisker som författarna behövde ta i beaktande. För att minska risken för smittspridning tog författarna kontakt med
verksamheten för att få godkännande för att genomföra intervjuerna på plats. Då
intervjuerna genomfördes på plats följde författarna de restriktioner och riktlinjer som gällde på kliniken. Deltagarna hade även möjlighet att delta via telefon om deltagaren inte kände sig bekväm att genomföra intervjun på plats utifrån rådande situation.
5 RESULTAT
Efter författarnas analys av det datamaterial som framkom från de intervjuer som
genomförts skapades fyra kategorier och fem subkategorier. Dessa kategorier presenteras nedan i tabell 2. I resultatet presenteras författarnas analys av detta datamaterial. I varje kategori och subkategori finns citat från intervjuerna för att förtydliga analysen och visa på att alla deltagare har fått komma till tals.
Tabell 2: Översikt av kategorier och subkategorier
5.1 Att ha ett helhetsperspektiv
I kategorin Att ha ett helhetsperspektiv framträder sjuksköterskans kompetens gällande att se helheten i den rättspsykiatriska vården. Sjuksköterskans patientkännedom, kunskaper samt arbetsledande roll är kompetenser som tillsammans utgör ett
helhetsperspektiv. Innebörderna av kategorin förtydligas i subkategorierna: Att värna om
den enskilde patienten, Att ha en övergripande kunskap och Att ha överblick i sin arbetsledande roll.
5.1.1 Att värna om den enskilde patienten
Sjuksköterskan har ett ansvar i att se hela människan i patienten som vårdas. Det innebär att kunna se patientens alla delar genom att införskaffa en rik patientkännedom. Sjuksköterskan är den som ansvarar för hela patientens vård och för att få med patienten i den
rättspsykiatriska vårdprocessen. Det ligger även ett ansvar i att se varje patients enskilda resa och se människan bakom den handling som föranlett den rättspsykiatriska vården.
Att man har en förmåga att se hela människan... eh och människan bakom. Eh, brottet. Då dom är dömda till oss. Eh, att man har förmåga att se till den enskildes behov (B3)1
För att kunna se patienten som en enskild individ behöver sjuksköterskan ta del av
patientens livsberättelse, vilket möjliggörs genom patientrelationen. När sjuksköterskan kan omfamna alla delar framträder patientens individuella behov och sjuksköterskan kan genom sin omvårdnad se till patientens bästa. Sjuksköterskans patientrelation och kunskap om enskilda patienter kan även påverka vid bedömning av patientens vård.
1 Författarna valde att benämna sina intervjuer med A respektive B. Den ena författarna intervjuade A1-A5 och den andra författaren intervjuade B1-B4.
Kategori Subkategori
Att ha ett helhetsperspektiv
Att värna om den enskilde patienten Att ha en övergripande kunskap Att ha överblick i sin arbetsledande roll Att ha kunskaper som inte efterfrågas
Att behöva driva sin egen utveckling
Att ha behov av varandra för gemensam utveckling
Att finna trygghet i det kollegiala stödet Att bidra till ömsesidigt lärande
Och då säger doktorn, men ja då det är jätteviktigt att han, att han får sova. Vi sätter in lite Oxascand under en kort period. Jag bara va? alltså nu förstår jag inte, vad menar du? Jaa men alltså bara så att eh.. Nej det tycker alltså inte jag, hur ska det bli då. Han har missbruk i historien han har gått hos beroendeterapeut här och har hållit på att jobba med det nu då att det ska vara ett avslutat kapitel och han vill något annat med sitt liv nu då. Och flytta till ett boende där dem också håller stenhårt på att dem får blåsa två ggr/dag och screenas och hela det där. Ska vi väcka någonting sånt då? För att han kanske inte kan sova (A1)
Att se patienten som en helhet innebär även att sjuksköterskan låter patientens röst bli hörd i forum där patienten inte närvarar. Sjuksköterskan ansvarar för att låta patientens talan ta plats i teamet och möjliggöra för att patientens önskemål framträder. Det finns utmaningar i att möjliggöra delaktighet för patienten då den rättspsykiatriska vårdprocessen styrs av lagar. Sjuksköterskan kan missa patienten i planering kring vården om inte alla delar i patientens vård tas tillvara. Sjuksköterskan behöver ha en kännedom om var i processen patienten befinner sig, då framträder patientens behov och därigenom får sjuksköterskan vetskap om vilka insatser som krävs. Patienten kan ha en negativ inställning till vården vilket ytterligare försvårar patientens motivation till den vård som rättspsykiatrin innebär. Därmed krävs det vetskap om hur sjuksköterskan kan ta tillvara på den enskilde patienten och värna om dennes behov genom ett helhetsperspektiv.
5.1.2 Att ha en övergripande kunskap
Sjuksköterskan besitter en bred kunskap vilket framträder under det vardagliga arbetet. Det innebär kunskaper om medicin och omvårdnad men även en kunskap om patienters olika problematik. Sjuksköterskan inom rättspsykiatrin behöver även ha kunskap om den rättspsykiatriska vården där lagar styr och påverkar. Sjuksköterskan använder sin kunskap att se över patienters vård och omvårdnad i ett större sammanhang i planering och
utförande.
Så har ju sjuksköterskan en mer, ehm, större roll då att göra bedömningar på patientens mående och också kunskaper i hur processen ska gå vidare för att det, åt vilket håll man, vill fortsätta omvårdnaden då, i, i specifika fall då (B4)
Sjuksköterskan ansvarar även för att reflektera över sina kunskaper och få dem hörda. Personalen har en tendens att söka information hos sjuksköterskan, med det menat så sitter inte sjuksköterskan alltid på svaren, men det finns ett driv hos sjuksköterskan att söka och stötta i att finna lösningar. Sjuksköterskans breda omvårdnadskompetens har en plats i teamet och övriga professioner tar till sig det som sjuksköterskan förmedlar.
Jag tänker att vi är ju mycket på avdelningen så vi har ju en hel annan omvårdnadssyn av vad andra i teamet har. Och det tycker jag att de är bra på att lyssna på hur vi uppfattar det och hur vi upplever en patient. De träffar ju patienterna kortare och under mer ordnade former. Så jag tycker att de är duktiga på att lyssna på hur vi upplever den här längre kontakten så (A5)
Att använda sin kunskap och bli hörd i teamet bidrar till en ökad trygghet i bedömningar av patienter. Med den breda kunskap som sjuksköterskan besitter bidrar det även till tryggare möten med patienterna då förhållningssättet kan vara avgörande i olika situationer.
krävs i den rättspsykiatriska vårdprocessen för att möjliggöra så god vård som möjligt för patienten.
5.1.3 Att ha en överblick i sin arbetsledande roll
Med sjuksköterskans helhetssyn över verksamheten, sin patientkännedom och sina kunskaper har sjuksköterskan ett ansvar som arbetsledare. Dessa tre delar hjälper
sjuksköterskan att få en överblick i sin arbetsledande roll. Utöver det krävs även personliga egenskaper såsom ett lugn för att kunna ta in den information som krävs för att ta beslut, ödmjukhet inför sin egen kompetens och även mod.
Och att man inte är kanske för hetsig eller att man kan liksom kan va mer avvaktande att man inte .. brinner till liksom att man eh.. gör någonting för drastiskt, ofta behöver man liksom kanske ta in lite och kanske också se patienten… ta vara på situation och lite sådär innan man kanske gör någonting (A3)
Sjuksköterskan måste våga ta beslut och ifrågasätta, oavsett hur det tas emot av kollegor och patienter. Då krävs det en trygghet i sin arbetsledande roll. Den arbetsledande rollen tar sig även uttryck genom att utgöra ett stöd för övrig personal och att ha en förmåga att bidra till att övrig personal får information, känner sig delaktiga samt att se till att patienterna får en god vård. Det gäller såväl i teamarbete med övriga professioner, men även på en
avdelningsnivå med den personal man arbetsleder där.
Säger jag nånting, nämen här behöver vi göra lite såhär nu för det kanske ska bli lite lugnt, eller att man liksom… om jag ser att nån patient har liksom lite mer symptom, det kanske är lite mer oerfaren personal som jobbar, och och det, att man kan prata om det, liksom kan vi dämpa lite… skulle ni kunna… eh, kanske gå över, på andra sidan och spela kort, för att det blir för mycket stimuli för en patient till exempel, eh så. Och att liksom… se såna bitar. Och. Kunna gå in och… och vara delaktig, och säga till. Jamen liksom bara att… eh, för att lindra att det inte ska hända nått (B3)
Det gäller även att kunna lyfta blicken från sin egen avdelning och alltid vara redo att
prioritera om arbetet på grund av den föränderliga kontext som den rättspsykiatriska vården är. Sjuksköterskan har med sin överblick i den arbetsledande rollen och sitt
helhetsperspektiv utrymme att använda sig av sin arbetsledande kompetens.
5.2 Att ha kunskaper som inte efterfrågas
På kliniken finns samlade, specialiserade kunskaper hos sjuksköterskan som kan bidra till verksamhetsutveckling och omvårdnadsutveckling. Däremot efterfrågas inte dessa specifika kunskaper av verksamheten i tillräckligt stor utsträckning. Sjuksköterskan räknas exempelvis in i den allmänna bemanningen på avdelningen. När det sker kan sjuksköterskan lämnas att vara en person som ska finnas på avdelningen för att det är bestämt att ett visst antal
personer ska finnas där ur säkerhetsynpunkt. Sjuksköterskan kan då inte lämna avdelningen, vilket kan bidra till att de inte hinner med de arbetsuppgifter som förväntas av
Vi gör ju ändå, i stort sett, samma, arbetsuppgifter som alla.. och likaså att jag, som när man jobbar på avdelning så räknas man ju in i bemanningen.. och då blir det, då kan det ju va att man… ja.. att man bara ska sitta ute i soffan ungefär… det är inte… därför man har gått en specialistutbildning (B2)
Det blir en konflikt i rollen som sjuksköterska och de kunskaper de besitter när sjuksköterskan inte får utrymme att utöva sina kunskaper. Det finns en önskan att få använda sin kunskap i arbetet gentemot patienterna och att få använda sin
omvårdnadskompetens. Däremot är det som efterfrågas från verksamheten i hög grad arbete med olika arbetsgrupper som rör verksamhetsutveckling, detta kan handla om
dokumentation samt utveckling av rutiner vilket bidrar till att omvårdnadskompetensen hamnar i skymundan. En annan viktig aspekt är känslan av att inte bli lyssnad på i sin kunskap i relation till andra professioner vilket ytterligare kan bidra till en upplevelse av att sjuksköterskans kunskap inte är av betydelse. Det saknas också en tydlig skillnad i
arbetsuppgifterna mellan grundutbildade- och specialistutbildade sjuksköterskor vilket leder till att det är svårt att själv se sin kompetens och använda sig av den kompetens man besitter.
För att där känns lite som att, vi ska den här vubben för att det kanske det ser bra ut att rättspsyk ********* har många vidareutbildade sjuksköterskor. Men, jag tror inte dem har nån plan för hur de ska liksom ta tillvara oss när vi är klara sen. Jag tror vi skulle ha, då skulle jättemycket möjligheter för ja men forskning eller alltså vad som helst och använda oss på ett mycket, mycket bättre sätt (A4)
Att verksamheten tar tillvara på de kunskaper som sjuksköterskan besitter är av vikt för att sjuksköterskan ska känna sig tillfredsställda med sitt arbete och känna sig motiverade i att använda sin kompetens. När verksamheten inte efterfrågar sjuksköterskans kunskap leder det till att de inte få utlopp för sina kunskaper, vilket leder till en känsla av att kompetensen inte tas tillvara på ett önskvärt sätt.
5.3 Att behöva driva sin egen utveckling
Verksamheten bidrar med möjligheter och utvecklingsområden för sjuksköterskan, det finns både ekonomiska fördelar och möjlighet för sjuksköterskan att avvara tid för att utveckla sin kunskap. Verksamheten har en positiv syn på sjuksköterskans kompetensutveckling och erbjuder kompetensförhöjande utvecklingsområden om sjuksköterskan är intresserad.
Det är ju liksom inom rättspsykiatrin är de ju aldrig några begränsningar på nått sätt om man kommer på nått det här skulle jag vilja titta djupare på eller den här utbildningen det här skulle jag vilja utveckla eller så då är de ju alltid att det tas emot med öppna armar nästan. Så det är väldigt, det är främjande på det viset (A1)
Sjuksköterskan saknar dock en efterfrågan av deras kompetensutveckling från verksamheten. Möjligheterna som finns kräver ändå ett intresse från sjuksköterskan och ett eget driv.
Verksamheten ansvarar till viss del för möjligheterna, men ansvaret över planering och genomförandet läggs sist och slutligen på sjuksköterskan som individ. Sjuksköterskans vilja
till förändringsarbete och att implementera ny kunskap tas gärna tillvara av verksamheten, så länge sjuksköterskan driver genomförandet.
Sen så är det väl klart, det ligger väl mycket på, jag kan ju inte bara lägga det utanför mig, utan det hänger väl på mig också… jag har väl inte.. orkat kanske ta tag i det själv heller (B2)
Sjuksköterskan saknar även efterfrågan eller kravet från verksamheten att förnya sin kunskap, att uppdatera sig kring ny forskning och använda sig av sina kompetenser. Det ingår i sjuksköterskans kompetens att utveckla och inhämta kunskap och sjuksköterskans egna intresse och driv är det som driver verksamheten till vidare kompetensutveckling. Således ansvarar sjuksköterskan över sin egen utveckling.
5.4 Att ha behov av varandra för gemensam utveckling
I kategorin Att ha behov av varandra för gemensam utveckling framträder betydelsen av att ta tillvara på sjuksköterskans kunskaper och att utveckla kompetensen tillsammans. Här framträder även vikten av trygghet för att sjuksköterskans kompetens ska kunna ta plats. Innebörderna av kategorin tydliggörs genom två subkategorier: Att finna trygghet i det
kollegiala stödet och att bidra till ömsesidigt lärande.
5.4.1 Att finna trygghet i det kollegiala stödet
För att öka en gemensam trygghet finns behov av att kunna reflektera tillsammans. Reflektion bidrar till att ta tillvara varandras tankar och funderingar vilket gynnar både patienterna och personalgruppen. Genom att stötta varandra genom reflektion underlättas ansvaret för sjuksköterskan och känslan av att stå ensam minskar.
ja när det larmar och så, det kommer ju alltid någon sjuksköterska, minst en… hehe, och då kan det vara jätteskönt att bara…. Nu är det den här situationen, bara gå undan med en annan sjuksköterska och liksom, hur ska jag tänka nu.. bara bolla lite (B1)
Som personalgrupp behövs en gemensam vision om patienternas vård för att kunna arbeta mot samma mål. Patienternas problematik kan påverka viss personal på ett negativt sätt, vilket kan skapa splittring i arbetsgruppen om synen på patientens vård är olika. Den negativa spiralen kan öka om personalen inte är enade och stöttar varandra och när det inte finns en trygghet i personalgruppen ökar känslan av osäkerhet. Då krävs det utrymme för reflektion och stöd, om det uteblir vågar inte sjuksköterskan uttrycka sin kompetens vilket kan bidra till att patientens vård blir drabbad.
Det har varit tillfällen där .. man kanske inte ha fått, kunna få fram liksom sin man tycker att nån patient har blivit.. ja.. personalgruppen har väldig starka åsikter om någonting då. Det kan va så att de kan va lite trött på nån … då har man haft svårt att argumentera för sin sak utan det har varit väldigt starka skötare som då, som man har känt lite efteråt att man hade kunnat påpeka mer och stärka (A2)
Den ökade tryggheten bidrar inte enbart till att våga uttrycka sin kompetens, utan det möjliggör även till vidare kompetensutveckling. Detta innebär att sjuksköterskan får ett stöd av sina kollegor och chef för att kunna driva förändringsarbeten där kompetenserna får ta plats. Det är svårt att vara ensam och motståndet vid brist av stöd kan bidra till att man inte vågar uttrycka förbättringsförslag. Det finns även tillfällen då personal näst intill är fientliga, där stödet från chef och kollegor är viktigt för att kunna implementera ny kunskap. Stöd och reflektion tillsammans bidrar till en ökad trygghet och behovet av varandra ökar
möjligheterna att uttrycka sin kompetens vilket leder till en ökad kompetensutveckling.
5.4.2 Att bidra till ömsesidigt lärande
För att lära sig av varandra och utveckla sin kompetens har sjuksköterskan ett behov att få dela sina kunskaper. Att dela sina kunskaper innebär dels att dela med sig av sin egen
kunskap genom samtal och diskussioner med kollegor, dels att få användning av sin specifika kompetens och sprida den kunskapen till sina sjuksköterskekollegor. Det innebär också att få ta del av sina sjuksköterskekollegors kunskaper för att på så vis använda sig av den
kompetens som finns på kliniken.
Men ofta, det är ibland, det behövs inte att man behöver åka härifrån utan vi har ju också varandras kunskaper vi skulle kunna använda oss av mycket mera. Och, ja och sen att vi bara kanske de som är intresserade får lite tid att samlas
tillsamman och hitta på nått.. kul.. och bra(A4)
För att göra det krävs det respekt och lyhördhet mot sina kollegor och en vilja att dela med sig av sin kompetens men även ta emot andras kompetens. Genom detta finns möjlighet att använda sig av den samlade kompetensen och på så sätt tillsammans utveckla omvårdnaden på kliniken. Däremot saknas det forum för detta kunskapsutbyte där sjuksköterskor kan dela med sig av sina kunskaper och lära av varandra.
Sen.. jag har också sån här, om det finns andra forum där sjuksköterskorna skulle kunna mötas, utveckla liksom vården också då. Man har visserligen avdelningen och man träffas väl där, men det finns inga speciella möten eller sånt som man gå in på just omvårdnaden, att man.. (A2)
Det finns även fördel i att dela med sig av varandras kompetenser för att stärka de som har mindre erfarenhet och även att stötta andra professioner i deras lärande, detta bidrar till ett främjande av sin egen kompetensutveckling. Således har sjuksköterskan ett behov av varandra för den gemensamma utvecklingen av deras kompetens.
6 DISKUSSION
I kommande avsnitt diskuteras studiens resultat i jämförelse med tidigare forskning och i relation till Patricia Benners vårdteori som utgör den teoretiska referensramen. Vidare diskuteras vald metod samt begrepp kopplade till denna och till sist förs en etisk diskussion där författarna diskuterar etiska aspekter av studien.
6.1 Resultatdiskussion
I nedanstående resultatdiskussion kopplas studiens resultat samman med tidigare forskning för att jämföra likheter och skillnader mellan dessa. Resultatet kopplas även ihop med studiens teoretiska referensram. Genom att använda Patricia Benners vårdteori om utveckling från novis till expert och hur sjuksköterskan utvecklas genom teoretisk och praktisk kunskap ökar förståelsen för hur sjuksköterskan använder sin kompetens och hur kompetensen kan utvecklas. Användandet av den teoretiska referensramen i förhållande till studien diskuteras även under en egen rubrik. Kategorier från resultatet är skrivna i fet text och subkategorierna markeras med fet kursiverad text. Begrepp från den teoretiska referensramen är skriven med kursiverad text. Avslutningsvis diskuteras även betydelsen av resultatet i ett vidare sammanhang, kliniska implikationer samt förslag till fortsatt forskning.
6.1.1 Från novis till expert
I studiens resultat framkommer att sjuksköterskan använder och kombinerar sin kompetens genom att ha ett helhetsperspektiv. Genom att värna om den enskilda patienten tar sjuksköterskan ansvar över att se den enskilde patienten och alla dennes behov.
Sjuksköterskan ansvarar också för att ge en röst åt patienten när patienten inte själv kan komma till tals. I tidigare forskning framkommer även dessa förväntningar på
sjuksköterskan, att utveckla en relation till patienten och utgå från dennes behov för att möjliggöra återhämtning och återgång till samhället (Barr et al., 2019; Timmons, 2010; Salzmann-Erikson et al., 2016; Söderberg et al., 2020). Enligt Benner (1993) utvecklas sjuksköterskan i fem stadier från novis till expert. Sjuksköterskan pendlar inte mellan stadierna utan ökad kunskap bidrar till utvecklingen mot nästa stadie. Den novisa
sjuksköterskan har inte kunskap i att ha ett helhetsperspektiv då rutiner och riktlinjer är det som styr sjuksköterskans arbete. Den avancerade nybörjaren samt den kompetenta
sjuksköterskan har ännu inte kunskap i att se till den enskilda patienten och se till dennes behov. Detta blir dock problematiskt då det tar flera år för sjuksköterskan att utvecklas till stadie skicklig. Studiens resultat samt tidigare forskning menar att det ingår i
sjuksköterskans kompetens att utgå från patienten och se till dennes behov (Barr et al., 2019; Timmons, 2010; Salzmann-Eriksson et al., 2016; Söderberg et al., 2020) oavsett vilken kunskap och erfarenheter sjuksköterskan besitter.
De utmaningar som framkommer för sjuksköterskan när det gäller att värna om den
enskilda patienten rör den rättspsykiatriska vårdprocessen där lagar till viss del styr
