Sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera och bedöma sepsis - En litteraturöversikt

Examensarbete

Kandidatnivå

Sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera och

bedöma sepsis - En litteraturöversikt

The nurse's experiences in identifying and assessing sepsis – A literature review

Författare: Linda Laurén & Rebecca Rudner Handledare: Sandra Saade

Examinator: Anncarin Svanberg Granskare: Maria Svedbo Engström Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030

Poäng: 15 hp

Examinationsdatum: 2020-06-04

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja Nej

Abstrakt:

Bakgrund: Diagnosen sepsis drabbar 48,9 miljoner människor i världen varje år

och svår sepsis är den 10:e vanligaste dödsorsaken i världen. Varje år dör 15-20 % av de 40,000 människor som drabbas i Sverige. Sepsis Surviving Campaign (SSC) har tagit fram riktlinjer som handlar om att screena sepsis och att detta ska minska mortaliteten och förbättra prognosen för patienten. Sjuksköterskan har ansvar för att ge en god omvårdnad och har en viktig roll vid bedömning av sepsis. Det finns svårigheter och brister i att identifiera och bedöma diagnosen sepsis vilket

resulterar i fördröjning av att snabbt kunna initiera behandlingsåtgärder.

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av

att identifiera och bedöma sepsis hos vuxna patienter inom sjukhusvård.

Metod: Studien genomfördes som en litteraturöversikt baserat på 15 vetenskapliga

artiklar från databaserna CINAHL, PubMed och Scopus. Artiklarna hade kvalitativ och kvantitativ design.

Resultat: Resultatet presenteras i tre olika kategorier: erfarenheter kring den egna kunskapen, erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning, erfarenheter att använda bedömningsinstrument.

Slutsats: Slutsatsen av denna litteraturöversikt visade att sjuksköterskan upplever

att det finns brister och svårigheter att identifiera och bedöma sepsis.

Sjuksköterskornas erfarenhet och kunskaper skiljer sig åt och resultatet tyder på att mer utbildning krävs för att kunna ge en säkrare vård. Ett bedömningsinstrument kan hjälpa sjuksköterskor att bedöma och identifiera patienter med misstänkt sepsis i ett tidigt stadium.

Abstract:

Background: Diagnosing sepsis affects 48.9 million people in the world every

year and severe sepsis is the 10th most common cause of death in the world. Each year, 15-20 % of the 40,000 people diagnosed with sepsis die in Sweden. The Sepsis Surviving Campaign (SSC) has developed guidelines on screening for sepsis and that this will reduce deaths and improve prognosis for patients. The nurse is responsible for providing good nursing care and has an important role in the assessment of sepsis. There are difficulties and shortcomings in identifying and assessing sepsis diagnosis which result in a delay of being in treatment initiation.

Aim: The aim of this literature review was to investigate the nurses' experiences of

identifying and assessing sepsis in adult patients in hospital care.

Method: The study was conducted as a literature review based on 15 scientific

articles from the databases CINAHL, PubMed and Scopus. The articles are of qualitative and quantitative method.

Results: The results are presented in three different categories, which are experiences about their own knowledge, experiences regarding factors that identify and assessment, the experiences of using assessment instruments.

Conclusion: The conclusion of this literature review showed that the nurse feels

that there are shortcomings and difficulties in identifying and assessing sepsis. Nurses experience and skills differ and the results indicates that more education is required to provide a more secure care. An assessment tool can help nurses assess and identify patients with suspected sepsis at an early stage.

Innehållsförteckning

1. Inledning……….……….…………1

2. Bakgrund..…...1

2.1 Sepsis i världen………..………..2

2.2 Sepsis och septisk chock………..………..…………..3

2.3 Identifiering och bedömning……….……...4

2.4 Tidigare forskning………..………..…..……….5

2.5 Sjuksköterskans ansvar ……….……….………7

2.6 Teoretisk referensram – Säker vård……….…….……..8

3. Problemformulering………..………..…..………9

3.1 Syfte………..…………..…………....9

3.2 Definition av centrala begrepp…...………..………..10

4. Metod……….……….……10

4.1 Design………..……….……….10

4.2 Urval/datainsamling………..………….………10

4.3 Värdering av artiklarnas kvalité……….………12

4.4 Tillvägagångssätt………...……….12

4.5 Analys och tolkning av data………...13

4.6 Etiska överväganden……….………….14

5. Resultat………..…….…15

5.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen……….……..…...15

5.2 Erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning…16 5.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument ………...18

6. Diskussion……….…..19

6.1 Sammanfattning av huvudresultaten………….……….…….19

6.2 Resultatdiskussion……….…...20

6.2.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen..……..……….…………..20

6.2.2 Erfarenhet kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning…….23

6.2.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument……….…25

6.3 Metoddiskussion………..……..……...…………...27

6.4 Etikdiskussion……….………...………..30

7.Klinisk betydelse för samhället………30

8. Slutsats……….………....31

8.1 Förslag till vidare forskning……….……….…31

Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Artikelmatris

Bilaga 3 Granskningsmall för kvalitativ forskning Bilaga 4 Granskningsmall för kvantitativ forskning

1. Inledning

Sjuksköterskeprogrammet i Sverige på Högskolan Dalarna är en treårig utbildning på heltid som innehåller både teoretiska kurser och verksamhetsförlagd utbildning. Den verksamhetsförlagda utbildningen sker i olika vårdverksamheter såsom på sjukhus, vårdinrättningar, primärvård och geriatrik. Författarna till denna uppsats är sjuksköterskestudenter som under sin verksamhetsförlagda utbildning har stött på diagnosen sepsis i olika kontext och observerat att sjukdomstillståndet är komplext och kan orsaka stor skada hos patienten där organfunktionen sviktar inom loppet på några få timmar. Sepsis kan utan snabb bedömning och diagnos leda till döden. Det är av vikt att ta reda på sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera och bedöma sepsis för att få mer kunskap om detta vilket skulle kunna leda till snabbare bedömning och identifiering av sepsis.

2. Bakgrund

Dubbelt så många dör i sepsis globalt varje år än vad som tidigare framkommit. Detta visar hur akut läget är idag och enligt uppmaningar från ordföranden i Global Sepsis Alliance, som är en global förening för sepsis, bör därför nationella sepsis-strategier arbetas fram tillsammans med vårdsektor, beslutsfattare och forskare (Sepsisfonden, 2020). Beslut som världshälsoorganisationen (World Health Organization [WHO], 2017) tog fram där de klassade sepsis som en global hälsoprioritet innehåller lämpliga åtgärder för att förebygga och förbättra samt hantera och diagnostisera sepsis. Detta är ett steg framåt för att minska den mänskliga och hälsoekonomiska bördan och den globala kampen mot sepsis (WHO, 2017). Som ett globalt initiativ med syfte att förbättra behandlingen och minska den höga dödligheten har internationella experter tagit fram riktlinjer och rekommendationer genom en konsensuskommitté på 55 professionella organisationer som heter The Surviving Sepsis Campaign (SSC). Dessa riktlinjer och rekommendationer ska förbättra prognosen för sepsis genom att implementera ett protokoll för att screena sjukdomstillståndet. Protokollet utgick från att tillämpa behandlingsåtgärder inom tre- samt sex timmar. Denna screening används globalt i världen i klinisk praxis för att tidigt identifiera och behandla med livräddande åtgärder (Rhodes et al., 2017).

2.1 Sepsis i världen

Data som registrerats under 2017 visar att 48,9 miljoner människor drabbas av sepsis globalt varje år och 11 miljoner av dessa är sepsisrelaterade dödsfall. Antalet dödsfall har dock minskat mellan 1990 och 2017. Ett högt procentantal på 85 % visar att de värst sepsis-drabbade områdena är låg- och medelinkomst länderna, exempelvis i Afrika söder om Sahara, Oceanien samt i södra och östra Asien. Kvinnor och barn under fem år är de som är värst drabbade i världen (Rudd et al., 2020).

I Sverige drabbas cirka 40.000 människor av sepsis varje år och cirka 20 % av de drabbade dör. Svår sepsis är den tionde vanligaste dödsorsaken i världen och kan behandlas med antibiotika, vätska och syrgas om vårdpersonal snabbt kan fastställa rätt diagnos (Sepsisfonden, 2016). Enligt Hagberg (2020) är sepsis en allvarlig infektion som utgör en vanlig dödsorsak på intensivvårdsavdelningar.

Den senaste studien (Rudd et al., 2020) som publicerades i början på år 2020 är en av de mest omfattande kliniska studier som genomförts på sepsis (Sepsisfonden, 2020). Anledningen till att denna studie genomförts är på grund av att både WHO (2017) och SSC (2017) har konstaterat att sepsis är behandlingsbar och att snabb hantering med målinriktade interventioner leder till bättre prognos. Därför är det av vikt att dokumentera och samla data i en hälsotabell för att få en mer exakt uppskattning om hur läget ser ut globalt. Detta för att kunna fördela resurser och informera samt övervaka hälsopolitiska insatser. Resultatet från studien visar att variationer av incidensen av sepsis och dödlighet inte stämmer överens med den data som finns idag. De områden som är mest drabbade är de som har minst utrustning för att kunna identifiera, förhindra och behandla sjukdomen (Sepsisfonden, 2020).

World health organization (WHO, 2017, 2018) skriver att det är viktigt att minska förekomsten av sepsis genom att förebygga åtgärderna exempelvis med god hygienpraxis samt med olika vaccinationer. Att ställa en diagnos tidigt är direkt avgörande för att snabbt kunna handlägga och sätta in de insatser som krävs för att öka chansen att överleva. Men trots att sepsis är potentiellt reversibelt i det tidiga skedet av sjukdomsförloppet, underdiagnostiseras det ofta. Vidare skriver WHO att

sepsis är ett akut sjukdomstillstånd och en ledande orsak till långsiktig sjuklighet och har därmed ett stort behov av intensivvård och behandling. Därför krävs ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt vid hantering av diagnosen sepsis (WHO, 2017, 2018).

2.2 Sepsis och septisk chock

Sepsis som även benämns som blodförgiftning är ett livshotande tillstånd med organsvikt som uppkommit till följd av en infektion orsakad av att mikroorganismer, exempelvis bakterier, virus eller patogena svampar, som har tagit sig in i blodet. Vanliga symtom på sepsis är akut insjuknande med mycket hög feber, frossa, påverkat allmäntillstånd, trötthet och påverkan på medvetande. Symtomen kan även vara väldigt diffusa och lätta att mista för andra sjukdomar. Vanliga smittvägar för bakterierna att ta sig in i blodbanan är via lungor, njurar, mag-tarmkanalen, urinblåsan, munnen, slemhinne- och hudsår (Ericson & Ericson, 2016). Sepsis behöver inte ha sitt ursprung i blodet utan kan uppkomma som följd av en influensa, lunginflammation eller en urinvägsinfektion (Sepsisfonden, u.å.). Då sepsis är en allvarlig komplikation med livshotande organdysfunktion är det väldigt viktigt att tillståndet upptäcks tidigt och därmed åtgärdas skyndsamt för att undvika att det leder till septisk chock med multipel organsvikt (Singer et al., 2016; WHO, 2018). Enligt Svenska infektionsläkarföreningen (2018) är det av största vikt att identifiera så tidigt som möjligt för att kunna behandla medicinskt och därmed öka patienternas chanser att överleva.

Septisk chock som är nästa stadie i sjukdomsförloppet, alltså en underrubrik av sepsis där den cirkulatoriska och metabola dysfunktionen snabbt ökar risken för mortalitet om inte behandling sätts in snabbt. När det systemiska svaret på en infektion reagerar så pass kraftigt med en inflammatorisk process kan patienten drabbas utav en septisk chock (Andersson et al., 2018).

Fullt friska människor i alla åldrar kan plötsligt drabbas av sepsis exempelvis i samband med en sårinfektion, influensa, graviditet eller efter en förlossning. Även äldre och sjuka har större risk att drabbas av sepsis, framför allt de med nedsatt immunförsvar (Sepsisfonden, u.å). De som ingår i riskgruppen för att lättare få

sepsis och då bli allvarligt sjuk är personer med sjukdomar som drabbat större organ i kroppen såsom diabetes, cancer och reumatiska sjukdomar (Läkemedelsboken, 2018).

2.3 Identifiering och bedömning

Amerikanska och europeiska intensivvårdsorganisationer genomförde år 2014 en omarbetning av sepsisdefinitionerna. Slutsatserna och rekommendationerna som den arbetsgruppen kom fram till publicerades år 2016 och benämns som Sepsis-3. Definitioner och kliniska kriterier utvecklades för sepsis och septisk chock och utöver det även ett bedömningsinstrument. Syftet med bedömningsinstrumentet är att tidigt kunna identifiera patienter med risk för sepsis. Av de tre variablerna systoliskt blodtryck, andningsfrekvens och medvetandegrad där minst två av dessa är avvikande definieras det som en förhöjd risk för sepsis. En konsensusgrupp på uppdrag av Svenska Infektionsläkarföreningen, Svensk förening för Akutvård, Svensk förening för Anestesi- och Intensivvård och Svenska Intensivvårdsregistret har granskat Sepsis-3 definitionerna och rekommenderar att dessa definitioner skall användas i Sverige (Andersson et al., 2018; Brink et al., 2018). I och med denna ändring och nya uppdatering har även Socialstyrelsen (2020) förnyat ICD-koderna för sepsis, vilket står för hur diagnosen klassificeras.

Nya riktlinjer vid sepsisvård är att den första timmen är viktig. Istället för att dra ut på processen ska livräddande åtgärder omedelbart vidtas inom en timme efter identifiering. Studien skriven av Levy, Evans och Rhodes (2018) visar på en signifikant skillnad med förbättrade resultat om hantering av sepsis sker omedelbart under de första timmarna efter identifiering av diagnosen. Målet med detta upplägg är att eftersträva hur den kliniska vården ser ut idag och att minska mortaliteten bland sepsis drabbade patienter globalt (Levy et al., 2018). Flera olika bedömningsinstrument och vårdvägar har skapats genom åren men ingen har validerats och inget försök att standardisera protokollen har genomförts. Det är av vikt att samla in data och mätvärden för att kunna identifiera infektion som kan utvecklas till en organdysfunktion enligt Mylotte (2020). McClelland och Moxon (2014) skriver att den största utmaningen är att effektivisera hanteringen av sepsis och att nyckeln till överlevnad är att i ett tidigt skede göra denna identifiering. Vidare

noterar McClelland och Moxon (2014) samt Vaughan och Parry (2016) att sjuksköterskor har en viktig roll i att genomföra de kliniska observationerna samtidigt som de måste förstå och ha kunskap kring de tillgängliga resurser som verksamheten erbjuder. På så sätt bidrar detta till att patientens hälsa inte försämras. Mylotte (2020) skriver att utbildning till sjukvårdspersonal krävs för att minska antalet dödsfall.

2.4 Tidigare forskning

Tidig målinriktad behandling med initiering av livräddande åtgärder bör omedelbart startas vid upptäckten av diagnosen sepsis och ska därmed inte försenas. Detta visar resultatet från en studie där det även framkom att detta minskar dödligheten hos patienterna (Tazbir, 2012). Patienter som drabbats av svår sepsis eller septiskt chock kräver en mer brådskande grundlig och klinisk undersökning där de fysiologiska mätvärdena utvärderas för att snabbt få ett svar på patientens tillstånd (Rhodes et al., 2017). I Gatewood, Wemple, Greco och Durvasula (2015) studie framkom brister i att upptäcka och initiera behandling vid diagnosen sepsis vilket resulterade i fördröjning av att behandlingsåtgärder snabbt sattes in. Resultatet visar även att med hjälp av screening kan sepsis upptäckas i ett tidigt skede och förbättra hanteringen av dessa patienter.

SSC riktlinjer är kända internationellt (McClelland & Moxon, 2014) och ska förbättra vårdkvaliteten hos patienter med sepsis (Tromp et al., 2010). Tidigare forskning visar att det finns brister i att upptäcka och definiera sepsis (Gatewood et al., 2015; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Riktlinjerna från SSC (2017) kan underlätta bedömningen av sepsis och även förbättra prognosen. Enligt Daniels (2011) är det största hindret vid genomförandet av riktlinjerna från SSC att på ett tillförlitligt sätt identifiera svår sepsis vilket är en utmaning.

Sjukhus som redan implementerat sepsisscreening visade sig ha en signifikant ökning av överlevnaden (Damiani et al., 2015; Jeon et al., 2012; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Resultat från en studie visade att mortaliteten minskat från 18,4 % till 11,8 % under tre månader (Jeon et al., 2012).

En annan studie fick snarlika resultat med en minskning från 14 % till 9.3 % och att den totala överlevnaden ökade med 70 % hos patienter med diagnosen sepsis (Gatewood et al., 2015). Resultatet från en studie av Tromp et al. (2010) visar att implementeringen av SSC-rekommendationerna ledde till förbättringar att tidigt kunna upptäcka sepsis. Undersökningen var indelad i tre perioder där de genomförde jämförelser mellan dessa perioder. Med hjälp av protokollet kunde identifieringen av diagnosen sepsis förbättras signifikant. Likaså framkom förbättringar kring att tidigt initiera behandlingsåtgärder mellan period ett och tre (Tromp et al., 2010). En annan studie fick liknande resultat där tiden för igenkänning av sepsis förbättrades från 11,8 timmar innan implementering till endast 1,7 timmar efter (Raines, Sevilla Berrios, & Guttendorf, 2019).

Tazbir (2012) skriver i sin studie att det är av vikt att skapa riktlinjer för behandling och att tiden är direkt avgörande och en förutsättning för en god prognos. Flera studier har kommit fram till liknande resultat att förbättra prestandan av screeningsprogram samt att initiering av behandlingsområden behöver förbättras och utvecklas kring sepsis hanteringen (Damiani et al., 2015; McClelland & Moxon, 2014; Mcdonald et al., 2018; Tazbir, 2012). För att minska dödligheten ska behandlingsåtgärder vara genomförda inom en viss tid för att uppnå bästa resultat. I genomsnitt slutfördes tre-timmars paketet inom sex timmar och detta visade på 3 % högre risk för dödsfall än om alla åtgärder initierats inom den första timmen (Seymour et al., 2017). Detta visade även resultatet från två artiklar där livräddande åtgärder påbörjats inom tre timmar vilket ledde till bättre prognos för patienterna (Damiani et al., 2015; Mcdonald et al., 2018). I en annan studie initierades behandlingsåtgärder inom tre timmar, detta resulterade i en signifikant förbättring från 60 % innan implementeringen till 87 % efter. Patienterna fick även en kortare sjukhusvistelse efter denna implementering, från att ha varit inneliggande i 13,6 dagar till en minskning på 4,8 dagar (Raines et al., 2019). Trots denna förbättring tyder resultatet på att initieringen av behandlingsåtgärder tar för lång tid (Mcdonald et al., 2018). I de studier där utbildnings- och processändrings program genomförts resulterade detta i en minskad mortalitet hos patienterna (Damiani et al., 2015; Torsvik et al., 2016).

2.5 Sjuksköterskans ansvar

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) säger att hela hälso- och sjukvården ska

arbeta för att förebygga ohälsa och att hela befolkningen ska få en god vård på lika villkor och med respekt för människors lika värde.

Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande är de fyra

grundläggande ansvarsområden som sjuksköterskan har (Svensk

sjuksköterskeförening, 2012). Sjuksköterskan ansvarar för omvårdnaden kring patienten. I det ingår att både självständigt, i team med annan sjukvårdspersonal och med patienten, ansvara för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnadsåtgärder för patienten. Omvårdnad är specifik för professionen legitimerad sjuksköterska enligt kompetensbeskrivningen, det vill säga den legitimerade sjuksköterskan är ensam ansvarig för omvårdnaden. Att göra riskbedömningar för att förebygga exempelvis vårdskador hör till sjuksköterskans ansvarsområde. Sjuksköterskans kliniska samt teoretiska kompetens är avgörande för att uppnå de mest optimala förutsättningarna för patientens hälsotillstånd. Sjuksköterskans arbete ska utföras enligt de lagar och författningar som gäller för hälso- och sjukvård och sjuksköterskan ska även ha ett etiskt förhållningssätt samt ha kunskap om faktorers olika betydelser såsom ålder, kön, socioekonomi och kultur (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Datainsamling är en del i sjuksköterskans ansvar där patienten observeras för att sjuksköterskan ska få en första bild av patienten som har en avgörande betydelse för bedömning om patienten är i behov av akuta åtgärder (Prignitz Sluys, 2014). I International council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor ingår fyra områden. De fyra områdena är sjuksköterskan och allmänheten, sjuksköterskan och yrkesutövningen, sjuksköterskan och professionen och sjuksköterskan och medarbetare. I de grupperna sammanfattas etiska riktlinjer. Mänskliga och kulturella rättigheter ska respekteras och alla ska bemötas med respekt. Omvårdnad ska ges av sjuksköterskor oberoende av vare sig ålder, ras, hudfärg eller kulturell och etnisk bakgrund (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).

Sjuksköterskor har en skyldighet att hålla sig underrättade av de senaste rönen gällande deras egna områden, bland annat genom att ta reda på vilka bedömningsinstrument som finns och vilka som rekommenderas att använda.

Instrument som används vid bedömning av en patients tillstånd är ett säkrare och rättvisare sätt för sjuksköterskor att använda, istället för att bara göra subjektiva bedömningar med tanke på att alla sjuksköterskor har olika mycket erfarenhet och kunskap (Björvell, 2018). Sjuksköterskan har även ett ansvar att bedriva en säker vård för patienter. För att en säker vård ska kunna bedrivas krävs att sjuksköterskan har rätt kompetens och även bra arbetsförhållanden samt bra arbetsmiljö. Kunskap gällande olika bedömningar av patienter är en viktig del i sjuksköterskans kompetens (Amiri, Solankallio-Vahteri & Toumi, 2019).

2.6 Teoretiskt ramverk - Säker vård

Säker vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och innebär att ha kunskaper om risker och att arbeta för att minska riskerna som redan finns i vården. För att kunna undvika vårdskador krävs yrkeskunskap, ett etiskt förhållningssätt och gott samarbete mellan olika professioner. Det är även viktigt att samverka med patienterna och deras närstående. Att lyssna på och ge information till patienten är viktigt för att arbeta med säker vård. Både för att få en bild av patientens syn på situationen och för att patienten ska veta vad som händer och få kunskap om sin egen vård. Patientens tidigare erfarenheter kan även bidra till säkrare vård framöver om sjuksköterskan är lyhörd till detta. Bedömningar av patienten är en viktig del för att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård. För att kunna göra bra bedömningar krävs erfarenhet samt olika bedömningsinstrument där patientens tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera snabbt och säkert vid akuta försämringar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659) definierar patientsäkerhet som skydd mot vårdskada och det är en lag inom hälso- och sjukvården som främjar att patientsäkerheten är hög.

Patienter kan skadas på två olika sätt inom vården. Både genom själva vårdskadan och sedan även av hur händelsen hanteras. Patienter behöver en bra förklaring till vad det är som har inträffat och information om vad vården har vidtagit för åtgärder för att samma sak inte inträffar igen (Ödegård, 2015). För att hälso- och sjukvården ska kunna bedriva en patientsäker vård krävs att det finns tillräckligt med personal och att personalen har adekvat kompetens som att ha kunskap om hur olika diagnostiska undersökningar och bedömningar utförs, att ledningen och styrningen

är engagerade samt att patienten själv är som en medskapare i vården (Socialstyrelsen, 2020). En studie visar att en bra arbetsmiljö samt högre antal utbildade sjuksköterskor på avdelningarna bidrar till att höja patientsäkerheten genom att det inkommer fler avvikelserapporter (Kirwan, Matthews & Scott, 2013). Att arbeta patientsäkert kräver utöver erfarenhet även utbildning eftersom bristande teoretiska kunskaper inom området kan leda till att en bristande analys görs och genom det brister förståelsen i det som har inträffat. Detta kan i sin tur leda till brister i hantering av ledningen utav de risker som uppmärksammas. Säkerhetsklimatet eller kulturen inom hälso- och sjukvården har betydelse för patientsäkerheten. Fyra element för en god säkerhetskultur är att rapportera in och även kunna erkänna misstag. Händelser som rapporteras ska inte föra med sig negativa konsekvenser för den som rapporterar själva misstaget. Flexibel kultur som är föränderlig kultur efter både interna och externa krav och en lärande kultur där alla får lära sig av sina misstag (Ödegård, 2015).

3. Problemformulering

Diagnosen sepsis drabbar 48,9 miljoner människor i världen varje år. Svår sepsis är den tionde vanligaste dödsorsaken i världen. I Sverige drabbas cirka 40000 människor av sepsis varje år och 15-20 % av de som drabbas dör. Beslut som WHO tog fram där de klassade sepsis som en global hälsoprioritet innehåller lämpliga åtgärder för att förebygga och förbättra samt hantera och diagnostisera sepsis. Sjuksköterskan ansvarar för all omvårdnad kring patienten och har därför en viktig roll vid bedömningen. Brister i att upptäcka och initiera behandling vid diagnosen sepsis resulterade i fördröjning av att behandlingsåtgärder snabbt sattes in. Därför är det viktigt att belysa sjuksköterskors erfarenheter av bedömning och identifiering av sepsis för att kunna stödja sjuksköterskor till att göra en snabbare bedömning och identifiering av sepsis vilket skulle kunna leda till att behandling snabbare sätts in och vården blir säkrare.

3.1 Syfte

Syftet var att undersöka sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera och bedöma sepsis hos vuxna patienter inom sjukhusvård.

3.2 Definition av centrala begrepp

Enligt nationalencyklopedin (2020) definieras sjukhusvård som sluten vård av sjuka som äger rum vid sjukhus.

Med vuxna menar uppsatsförfattarna personer som är över 18 år.

4. Metod

I de metodologiska delarna beskrivs hur examensarbetet har arbetats fram.

4.1 Design

För att besvara syftet har en litteraturöversikt genomförts. Friberg (2017b) skriver att en litteraturöversikt handlar om att få en överblick över kunskapsläget om ett specifikt område och sammanställa kunskapen genom att ta del av befintlig forskning.

4.2 Urval/datainsamling

Originalartiklar har sökts fram i databaserna PubMed och Cinahl. Karlsson (2017) beskriver Cinahl som en databas med inriktning på omvårdnad och PubMed som en databas för både medicin och omvårdnad. Sekundärsökningar efter artiklar gjordes i databasen Scopus. Sökningarna gjordes genom att söka på artiklar som tidigare hittats och sedan gå igenom dessa artiklars referenslistor efter nya artiklar som var relevanta till syftet för denna litteraturöversikt. Scopus är en referens- och citeringsdatabas för många olika ämnen. I Scopus kan man hitta bland annat vetenskapliga artiklar som är peer-reviewed (Karlstad universitet, 2016). Östlundh (2017) skriver att sekundärsökning är ett effektivt sätt att söka artiklar för att få fram ett bra resultat. Sökprocessen ökar chansen att hitta relevant litteratur. Sökorden som användes vid sökningar där relevanta artiklar identifierades var sepsis, nurse, experience, identify, assessment och de synonymer som användes var nurses role, care. Sepsis söks även som en MeSH-term i PubMed samt i Cinahl Headings och nurs med trunkering (*).

MeSH står för Medical Subject Headings och är PubMeds egna ämnesordsregister som innehåller cirka 26000 ord. Orden i ämnesordlistorna används i sökningarna för att beskriva artiklarnas innehåll. Cinahls version av MeSH-term heter Cinahl

Headings (Karlsson, 2017). Östlundh (2017) skriver att MeSH-termer används för att kunna få mer precisa sökresultat. Vidare skriver Östlundh (2017) att trunkering är en teknisk funktion och används för att kunna söka i databaser på ordets alla böjningar genom att skriva in stammen på ordet med trunkering direkt efter i anslutning till ordet. Detta möjliggör att det blir fler träffar vid en sökning av det specifika sökordet. För att få ett bredare urval vid sökningarna av artiklarna användes de booleska sökorden AND och OR i samband med sökord och synonymerna i de valda databaserna. Östlundh (2017) skriver även här att det är en sökteknik där en sammankoppling mellan två eller flera söktermer kombineras. I bilaga 1 sökmatris presenteras hur sökord och synonymer kombinerats tillsammans med trunkering och de booleska sökorden samt antal träffar dessa sökningar givit. Bilaga 1 innehåller endast de sökningar som identifierade artiklar med material som har använts i resultatet. Flera manuella sökningar har även gjorts utan att användbara artiklar utifrån syftet har identifierats.

Ulrichweb är en källa där det går att söka fram förlagsinformation om olika vetenskapliga tidskrifter. Peer-reviewed är en term som används när en tidskrift har blivit granskad av forskare inom det specifika ämnet som tidskriften handlar om (Ulrichweb, 2020). Inklusionskriterier för artiklarna var att de är skrivna på engelska och granskad enligt peer-reviewed. För att veta att artiklarna är Peer-reviewed har de därför kontrollerats i Ulrichweb. Det är endast originalartiklar från vetenskapliga tidskrifter som använts i litteraturöversikten. Vid sökningen av artiklarna valde uppsatsförfattarna till en början att enbart inkludera artiklar som var publicerade mellan åren 2009-2020 för att få den senaste forskningen. Eftersom det fanns svårigheter att hitta relevanta artiklar ökades tidsspannet och artiklar mellan 2007-2020 inkluderades. Artiklarna som har inkluderats är genomförda inom sjukhusvården. Uppsatsförfattarna har valt att endast inkludera artiklar som handlar om vuxna över 18 år inom sjukhusvården, och därmed exkludera artiklar som handlar om barn. Enligt Friberg (2017c) är det lämpligt att använda kvalitativ forskning då arbetet handlar om erfarenheter. I denna litteraturöversikt har främst kvalitativa artiklar används då syftet handlar om erfarenheter. Efter noga övervägande har även kvantitativa artiklar som berör sjuksköterskans erfarenheter

använts. De artiklar som sedan inkluderades i resultatet hade en hög- eller medelhög kvalitetsgrad. De artiklar med låg kvalitetsgrad exkluderades.

4.3 Värdering av artiklarnas kvalitet

Artiklarnas kvalitetgranskades kritiskt och värderades med hjälp av kvalitativa- och kvantitativa granskningsmallar. Granskningsmallarna är hämtade från Högskolan Dalarna och är en modifierad version utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) samt Forsberg och Wengström (2008). Dessa mallar finns presenterade i bilaga 3 och bilaga 4. De relevanta artiklarna kvalitetsgraderades utifrån hög, medel eller låg grad med hjälp av respektive mall. Kvalitativa granskningsmallen hade en maxpoäng på 25 medan den kvantitativa granskningsmallen hade en maxpoäng på 29. För att en artikel skulle ha hög kvalité skulle poängsumman vara minst 80 %, medelhög kvalité skulle vara minst 60 % och låg kvalité var de artiklar där poängsumman var under 60 %. Varje fråga i granskningsmallen skulle besvaras med ett JA eller NEJ, frågan fick sedan 1 poäng om svaret blev JA. Sedan räknades den totala poängen ihop för att få ett procentantal för hur kvalitetsgraden såg ut. Därefter bedömdes om kvaliteten var tillräckligt bra för att inkluderas i resultatanalysen i denna litteraturöversikt alternativt exkluderas om artikeln hade låg grad. Artiklarna som granskades och analyserades kritiskt i resultatdelen har sammanställts i en artikelmatris som finns presenterad i bilaga 2. Enligt Friberg (2017c) är det nödvändigt att granska artiklarnas kvalitet för att det tydligt ska framgå vad analysen grundas på. En noggrann granskning leder även till att få en bättre förståelse för vad artikeln handlar om.

4.4 Tillvägagångssätt

En litteraturöversikt genomfördes som ett examensarbete under

sjuksköterskeutbildningen. En uppdelning gjordes mellan uppsatsförfattarna som skrivit litteraturöversikten tillsammans. Uppsatsförfattarna bor på olika orter, därför användes ett OneDrive dokument för att kunna skriva samtidigt i realtid över nätet. Uppsatsförfattarna har delat upp de olika delarna i litteraturöversikten jämt mellan parterna så att båda varit lika aktiva i arbetet. Uppsatsförfattarna har skrivit under olika rubriker i litteraturöversikten för att sedan läsa igenom vad den andra har skrivit och komplettera eller godkänna det som står. En bibliotekarie hjälpte till vid

sökningarna efter artiklar och gav olika tips gällande de olika databaserna som sedan användes. Artiklarna har sökt fram av båda uppsatsförfattarna men på varsitt håll och sedan byts mellan varandra för att då kunna läsa den andres hittade artiklar. Samtliga artiklar som sedan valdes ut har lästs igenom av båda uppsatsförfattarna på olika håll. Kvalitetsgranskning och analys av artiklarna har delats upp jämt mellan uppsatsförfattarna och utförts på olika håll. Uppsatsförfattarna har varit lika delaktiga i kvalitetsgranskning och vid analys av artiklarna. Vid kvalitetsgranskningen delades artiklarna upp lika mellan uppsatsförfattarna för att kunna granska artiklarna på olika håll. Handledning av skrivandet har skett genom mailkontakt med handledare samt handledarträffar på Högskolan Dalarnas lokaler och via zoom med handledare samt medstudenter. Uppsatsförfattarna har sedan tillsammans via ett Onedrive dokument skrivit resterande delar av litteraturöversikten.

4.5 Analys och tolkning av data

Studierna har analyserats enligt Fribergs (2017a) fem steg. Steg ett handlar om att läsa igenom studierna som valts upprepade gånger med fokus på studiernas resultat. Steg två är att ur resultatdelen i studierna identifiera nyckelfynd, det vill säga plocka fram det som författaren vill peka på. I steg tre sammanställs resultaten från studierna för att skapa en översikt över materialet. Steg fyra handlar om att identifiera likheter och skillnader i resultaten. I steg fem ska en beskrivning formuleras som ligger till grund med de nya teman som har formulerats (Friberg, 2017a). Analysen av artiklarna har uppsatsförfattarna gjort på olika håll. Uppsatsförfattarna analyserade och tolkade artiklarnas resultat genom att börja med steg ett och läste igenom artiklarna för att få en uppfattning av vad artiklarna handlade om och sedan lästes artiklarnas resultat igenom noga. Alla artiklarna delades i ett Onedrive dokument för att båda uppsatsförfattarna skulle kunna läsa alla artiklarna. Sedan gick uppsatsförfattarna vidare till steg två för att plocka fram nyckelfynd som svarar på syftet för denna litteraturöversikten. I steg två delades artiklarna upp lika mellan uppsatsförfattarna. Delarna som var intressant i resultaten markerades med färg för att få en bra överblick. Efter det fortsatte uppsatsförfattarna med steg tre för att sammanställa studiernas resultat. Uppsatsförfattarna delade upp och sammanställde hälften av artiklarna var. Efteråt har båda författarna läst igenom

samtliga sammanställningar från resultaten. Därefter identifierades skillnader och likheter i steg fyra, där resultaten delades in i olika grupper/kategorier. I steg fem sammanställdes de olika grupperna för att få en bra överblick över resultatet. Steg fyra och fem har uppsatsförfattarna arbetat med tillsammans i ett Onedrive dokument. Under analyseringen av artiklarna fick uppsatsförfattarna fram tre stycken teman som uppsatsförfattarna valde att kalla för kategorier i denna litteraturöversikts resultat.

4.6 Etiska överväganden

Krav för att en studie ska var etisk är att det finns ett väsentligt värde, den har en god vetenskaplig kvalité samt att den har genomförts på ett etiskt sätt (Kjellström, 2017). I litteraturöversikten har artiklar använts som är godkända från en etisk kommitté eller att etiska överväganden har gjorts.

Genom att artiklarna är godkända från en etisk kommitté eller att etiska överväganden har gjorts kommer det vetenskapliga värdet av studierna att säkras. The World Medical Association (2018) skriver att deltagarna i studierna ska vara medvetna om studierna och vara medvetna om att det både är frivilligt och får vara anonym samt att vetskap om att de kan avbryta sitt deltagande i studierna när som helst. All forskning som behandlar personuppgifter ska granskas av en etisk kommitté som är oberoende av forskaren. Deltagarnas hälsa och rättigheter ska främjas. Kommittén tar hänsyn till de lagar och förordningar som finns i det land där forskningen utförs och all information och alla ändringar som görs under forskningen måste kommittén ha tillgång till. När forskningen är klar får kommittén tillgång till forskningens resultat och slutsatser (The World Medical Association, 2018). Författarna har hållit sig objektiva. Kjellström (2017) menar att det är väsentligt för att kunna göra en rättvis bedömning av artiklarna.

Referenssystemet APA som står för American Psychological Association har använts för referenshanteringen. Enligt Henricson och Mårtensson (2017) används ett referenssystem i referenslista och i löpande text för att det ska hanteras korrekt. Engelsk-svenskt lexikon har använts då artiklarna var på engelska. De har noggrant översatts i sin helhet för att det ska tolkas korrekt av uppsatsförfattarna som har

svenska som modersmål. Det är ett lexikon från Norstedts ordbok som har använts (Petti, 2000).

5. Resultat

Resultatet av denna litteraturöversikt grundas på 15 stycken utvalda vetenskapliga artiklar från USA (n=4), Storbritannien (n=3), Kanada (n=2), Australien (n=1), Brasilien (n=1), Danmark (n=1), Grekland (n=1), Kina (n=1) och Tyskland (n=1). Utav dessa artiklar hade tio stycken kvalitativ design medan fem hade en kvantitativ design, dessa presenteras i bilaga 2. Efter granskning och analys av dessa artiklar identifierades tre stycken kategorier som presenteras här i resultatdelen:

erfarenheter kring den egna kunskapen, erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning, erfarenheter att använda bedömningsinstrument.

5.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen

I tre studier framkom det från sjuksköterskorna att de ansåg sig vara mycket erfarna och hade goda kunskaper i att identifiera och ta hand om patienter med sepsis (Bigham, Chan, Skitch, & Fox-Robichaud, 2018; Breen & Rees, 2018; Hung et al., 2018). En studie tar upp att erfarna sjuksköterskor känner sig trygga i deras kliniska bedömning och identifierade symtom på sepsis nästan omedelbart efter att patienten inkommit. Resultatet visade även att sjuksköterskor ansåg att de erfarna sjuksköterskorna var snabbare än de mindre erfarna på att kontakta läkare efter att de identifierat symtom vid sepsis, vilket ledde till att behandling kunde sättas in snabbt. Nyutbildade sjuksköterskor ansåg att identifiering och bedömning av sepsis var en process som tog tid och att det ibland var svårt (Raben, Viskum, Mikkelsen, Bogh, & Hollnagel, 2018).

Även Harley et al. (2019) fann i sin studie att sjuksköterskor ansåg att erfarenhet hos sjuksköterskorna inverkade i påskyndandet av hur akut läget var och vården kring patienten med misstänkt sepsis vilket även här resulterade i snabbare identifiering (Harley et al., 2019). Vissa av sjuksköterskorna ansåg att läkaren endast kommer till patienten om det är akut vilket gör att sjuksköterskorna upplever att det gärna bör vara akut larm på patienterna vid deras kliniska bedömning vid misstänkt

I resultat från andra studier framkommer det att sjuksköterskor upplever brist på kunskap och erfarenhet är en stor svårighet för att kunna identifiera och initiera en god sepsisvård (Hung et al., 2018; Storozuk, Macleod, & Banner, 2019). Moore, Vermuelen och Wahome (2019) fann i sin studie att sjuksköterskor ofta uttryckte en frustration över att kollegor och teammedlemmar inte svarade på “sepsislarm” på ett sätt som var förenligt med de befintliga riktlinjerna för identifiering av sepsis inom verksamheten. Sjuksköterskor i en annan studie svarade att de identifierar patienter med sepsis utifrån patienternas medvetenhetsnivå. Större delen av sjuksköterskorna ansåg att de kunde upptäcka tidiga tecken på sepsis (Stamatiaki et al., 2013).

Sjuksköterskor anser att de har förståelse för vad sepsis innebär men de har svårigheter att korrelera en del tecken och symtom som patienterna uppvisar, och då med hjälp av Sepsis-3. Den sjuksköterska som arbetar direkt med vårdandet av patienten kan identifiera förändringar i tecken och symtom på sepsis (Oliviera, Corrêa, Dodde, Pereira, & Aguiar, 2019).

I en annan studie visar resultatet att 65 % av sjuksköterskorna kunde redogöra för den kliniska definitionen av septisk chock (Roberts et al., 2017). Sjuksköterskor identifierade att de var ansvariga för att identifiera patienter med sepsis och rapportera till en läkare för att få ordination på antibiotika för att snabbt kunna administrera den till patienten (Harley et al., 2019). I två studier indikerade sjuksköterskorna att de behövde mer kunskap om sepsis för att kunna ta hand om och identifiera personer med sepsis (Robson, Beavis, & Spittle, 2007; Storozuk et al., 2019). Enligt Robson, Beavis och Spittle (2017) ansåg sjuksköterskorna att de har svårt att identifiera symtom och tecken på sepsis vid bedömning.

5.2 Erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering

och bedömning

Sjuksköterskor upplever i två studier att det finns brister som hindrar tidig identifiering av sepsis. Dessa brister som upplevs är att kontakten mellan patienter och sjuksköterskor brister samt att kunskapen om identifiering av sepsis inte är

tillräcklig (Burney et al., 2012; Matthaeus-Kraemer et al., 2016). Sjuksköterskorna ansåg att de inte hade fått tillräcklig utbildning för att identifiera tidiga tecken på sepsis (Matthaeus-Kraemer et al., 2016). Sjuksköterskor upplever att samarbetet med annan vårdpersonal leder till fördröjning av att kunna diagnostisera patienten, faktorer som inverkar i detta var även resursbrist, arbetsbelastning, samsjuklighet med andra sjukdomstillstånd samt överbeläggningar (Burney et al., 2012). Sjuksköterskorna ville veta mer om patofysiologin för sepsis, tidiga tecken och symtom, betydelse av labvärden, diagnostiska kriterier, behandlingsprioriteringar och mål för vården. Sjuksköterskorna ville även ha mer konkreta riktlinjer att följa för att kunna påskynda vårdandet av sepsis (Storozuk et al., 2019).

Resultatet från en studie av Harley et al. (2019) framkom det att sjuksköterskor anser sig vara tvungna att gå på magkänsla vid identifiering av patienter med sepsis för att de ansåg att bedömningar av patientens parametrar inte räcker för identifiering av sepsis. Sjuksköterskorna ansåg att mer tid för bedömning skulle ge en större framgång för identifiering. Det framkom även att hos de som var oerfarna identifierades svårigheter att känna igen sepsis och försämring hos patienten och brister i att snabbt trappa upp hanteringen kring det akuta läget (Harley et al., 2019). Sjuksköterskor betonar även att det finns ett utbildningsbehov angående riktlinjer för identifiering av sepsis. Endast en del av sjuksköterskorna följer de nuvarande riktlinjerna för identifiering och behandling av sepsis (Stamatiaki et al., 2013). Sjuksköterskor bedömde sig vara mer kunniga och betydligt säkrare gällande identifiering och behandling av sepsis samt att medvetenheten om skillnaderna mellan olika sepsistillstånd förbättrades efter att de fått utbildning i sepsis (Drahnak, 2016). Harley et al. (2019) och Miller et al. (2017) fann i sina studier att sjuksköterskor tyckte att implementering av en sepsisväg skulle ge bättre möjligheter att påskynda vården på ett mer snabbt sätt direkt vid misstanke om sepsis hos patienten.

För att underlätta sjuksköterskors förmåga att bedöma och behandla patienter med sepsis ansåg sjuksköterskorna att organisationens inverkan och bidrag var viktiga. Det handlade bland annat om tillgången till resurser som behövdes vid identifiering av patienterna. Även olika yttre faktorer har påverkan på förmågan att identifiera

identifierades som ett hinder för en holistisk patientbedömning vid utvärderingen av patienter vilket minskar kritiskt tänkande vid första bedömningen (Harley et al., 2019)

En annan studie visade att sjuksköterskorna var överens om de vanligaste svårigheterna att identifiera septisk chock och därmed snabbt kunna initiera behandlingsåtgärder. Dessa svårigheter var överbeläggning av patienter, brister vid hantering och administrering av antibiotikabehandling, fördröjning från läkaren att bedöma patienten efter att en sjuksköterska redan identifierat septisk chock (Roberts et al., 2017).

5.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument

Tre studier visar att sjuksköterskor anser att bedömningsinstrument är ett bra beslutsstöd att ta till vid identifiering av patienter med misstänkt sepsis (Breen & Rees, 2018; Miller et al., 2017; Moore et al., 2019). Sjuksköterskorna ansåg att det fanns verktyg tillgängliga för att på kort tid identifiera en patient med fysiologiska förändringar (Miller et al., 2017). Studien av Moore et al. (2019) visade att sjuksköterskor anser att ett bedömningsverktyg var lätt att använda vid identifiering och bedömning jämfört med tidigare sepsisvårdprocesser som finns. I en studie framkom det att fler än 85 % av sjuksköterskorna ansåg att de hade liten eller ingen erfarenhet alls angående bedömningsinstrument som används vid bedömning av septisk chock samt att 60 % av dessa sjuksköterskor hade mer än tio års arbetserfarenhet (Burney et al., 2012). Sjuksköterskorna i en studie (Bigham et al., 2018) ansåg att de enbart med sitt kritiska tänkande kunde identifiera hur pass sjuka patienterna såg ut och behövde därför inte använda något extra instrument vid bedömning av de vitala parametrarna.

Sjuksköterskorna ansåg att bedömningsinstrument ökade medvetenheten vilket gynnade patienter och även nya sjuksköterskor. Negativ feedback som framkom av sjuksköterskorna var att instrumentet inte var specifikt, instrumentet ökade arbetsbelastningen och hade ingen positiv inverkan på kritiskt tänkande (Miller et al., 2017). Beslut att uppgradera eller nedgradera en patients allvarlighetsgrad vid bedömning var baserat på tecken som patienten uppvisar, snarare än på bedömningsinstrument enligt sjuksköterskorna i en studie av Bigham et al. (2018).

Erfarna sjuksköterskor tyckte inte att de hade användning av bedömningsinstrumentet vid identifiering av sepsis medan mindre erfarna ansåg att det var ett bra hjälpmedel och använde därför instrumentet mer (Miller et al., 2017). I en annan studie visade det sig att sjuksköterskor ansåg att de bäst hanterade det akuta läget och identifiering av sepsis när de använde ett bedömningsinstrument i kombination med sin kliniska kunskap (Harley et al., 2019). Mer än hälften av sjuksköterskorna i en studie kände sig “mycket självsäkra” i sin förmåga att tidigt kunna identifiera sepsis (Burney et al., 2012). Sjuksköterskor ansåg att de kunde identifiera septisk chock och tyckte att de krävdes ett bedömningsinstrument där det rekommenderades att antibiotika skulle sättas in inom en timme efter identifieringen (Roberts et al., 2017). Sjuksköterskor anger att rekommenderade bedömningsinstrument som skulle kunna hjälpa sjuksköterskan att identifiera symtom och tecken på misstänkt sepsis inte existerar (Oliviera et al., 2019).

6. Diskussion

Det här avsnittet innehåller en sammanfattning av huvudresultaten. Avsnittet går sedan över till resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion. Studiens kliniska betydelse diskuteras även och därefter kommer en slutsats och sedan förslag till vidare forskning.

6.1 Sammanfattning av huvudresultaten

Det finns sjuksköterskor som anser att de har för lite kunskap kring identifiering, bedömning och behandling av sepsis och önskar mer utbildning kring vården av patienter med misstänkt sepsis. Erfarna sjuksköterskor känner sig mer säkra kring deras kliniska bedömning att identifiera sepsis än de som är mindre erfarna. För en säkrare identifiering av patienter med sepsis anser sjuksköterskor att de vill ha mer tid avsatt för bedömning.

Bedömningsinstrument för identifiering och bedömning av patienter användes mer av ovana sjuksköterskor än erfarna sjuksköterskor. Sjuksköterskor upplever att det finns brister i att identifiera och bedöma patienter med misstänkt sepsis. Vid

bedömning såsom buller och hög ljudvolym i vårdmiljön. Andra faktorer som identifierades av sjuksköterskan som inverkar på bedömningen av sepsis och därmed fördröjer diagnosen är kommunikationsbrister, brister i överlämning samt brist på kunskap om sepsis hos sjuksköterskorna.

6.2 Resultatdiskussion

I resultatdiskussionen diskuteras resultaten i litteraturöversikten i relation till tidigare forskning samt säker vård.

6.2.1 Erfarenheter kring den egna kunskapen

Säker vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser vilket innebär att ha kunskaper om risker och att arbeta för att minska riskerna som redan finns i vården (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Författarna till denna litteraturöversikt fann att majoriteten av resultatet visade att kunskapsnivån gällande sepsis varierade mellan sjuksköterskorna. En del sjuksköterskor ansåg sig vara mycket erfarna och hade goda kunskaper i att identifiera och ta hand om sjuka patienter (Bigham et al., 2018; Breen & Rees, 2018; Hung et al., 2018). Rahman, Chan och Jaafar (2019) skriver i en studie att sjuksköterskor bedömde sig själva ha goda kunskaper i att identifiera korrekta kriterier för sepsis och septisk chock innan ytterligare stöd framkom från artikelns undersökningsresultat. Undersökningsresultatet visade att ungefär hälften av sjuksköterskorna på en akutmottagning hade måttlig kunskap och cirka en tredjedel av dessa sjuksköterskor hade en låg eller dålig kunskap om sepsisidentifiering. I en annan studie anser nyutbildade sjuksköterskor att det tar tid och ibland är svårt att identifiera sepsis (Raben et. al., 2018). Vården kring patienten kan bli bättre och framförallt säkrare om hjälpmedel används vid bedömningen. Sjuksköterskan har ett ansvar att bedriva en säker vård för patienter. För att en säker vård ska kunna bedrivas krävs att sjuksköterskan har rätt kompetens och även bra arbetsförhållanden samt bra arbetsmiljö. Kunskaper gällande olika bedömningar av patienter är en viktig del i sjuksköterskans kompetens enligt Amiri et al. (2019). Kunskap och erfarenheter relaterat till säker vård går hand i hand och bör prioriteras i klinisk praxis dagligen i varje arbetsmoment. Framför allt för att minska lidandet för patienten och även minska risken för onödig vårdskada som kan leda till sepsis.

vårdskada och det är en lag inom hälso- och sjukvården som främjar att patientsäkerheten är hög. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2016) krävs yrkeskunskap för att kunna undvika vårdskador, det krävs även ett etiskt förhållningssätt och ett gott samarbete mellan olika professioner (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

Riktlinjerna som handlar om sepsis och som ingår i SSC-paketet används internationellt inom vården (McClelland & Moxon, 2014). Dessa riktlinjer ska förbättra vårdkvaliteten hos patienter med sepsis samt även förbättra prognosen (Tromp et al., 2010). Uppsatsförfattarna anser att det är bra att riktlinjer arbetats fram kring sepsisvård för sjuksköterskor. Trots att dessa riktlinjer och rekommendationer finns anser sjuksköterskor i en studie av Raben et al. (2018) att de känner sig erfarna och är trygga med sin bedömning när det handlar om att identifiera symtom på sepsis direkt med den kliniska blicken.

Sjuksköterskans kliniska samt teoretiska kompetens är avgörande för att uppnå de mest optimala förutsättningarna för patientens hälsotillstånd. Att göra riskbedömningar för att förebygga exempelvis vårdskador hör till sjuksköterskans ansvarsområde (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Resultatet från två studier visade även att de erfarna sjuksköterskorna var snabbare än de mindre erfarna på att kontakta läkare efter att de identifierat symtom vid sepsis, vilket ledde till att de kunde behandla sepsis snabbt (Harley et al., 2019; Raben et al., 2018). Uppsatsförfattarna anser att riskbedömningar är en viktig del i sjuksköterskans arbetsuppgift samt att det gäller att samarbetet mellan vårdteamet funkar för att minimera onödiga risker som patienten kan utsättas för. I en studie av Moore et al. (2019) uttryckte sjuksköterskor ofta en frustration över att kollegor och teammedlemmar inte svarade på “sepsislarm” på de sätt som var förenligt med de befintliga riktlinjerna för identifiering av akuta situationer inom verksamheten. Uppsatsförfatttarna märker att det finns brister inom identifiering och bedömning av sepsis när det handlar om den egna erfarenheten. Framför allt insikten vid bedömning av den egna kunskapen. Detta anser inte uppsatsförfattarna är förenat med säker vård. Detta styrks i de två studierna av Hung et al. (2018) och Storozuk et al. (2019) där det framkom att brist på kunskap och erfarenhet är en stor svårighet

för att kunna identifiera och initiera en god sepsisvård. Uppsatsförfattarna menar att det gäller att främja hälsa och förebygga sjukdom samt återställa hälsa och lindra lidande. Detta är enligt Svensk sjuksköterskeförening (2012) de fyra grundläggande ansvarsområden som en sjuksköterska har.

Sjuksköterskor upplevde att efter den kliniska bedömningen genomförts ansåg de att larmnivån vid sepsis alltid borde vara akut för att skynda på vårdprocessen då läkaren endast kommer skyndsamt om läget är akut (Raben et al., 2018). Enligt tidigare forskning bör tidig målinriktad behandling med initiering av livräddande åtgärder omedelbart startas vid upptäckten av diagnosen sepsis och ska därmed inte försenas, detta har visat att det minskar dödligheten hos patienterna (Tazbir, 2012). Trots att tidigare forskning visar på förbättringar kring sepsisvård visar även resultat från en studie att initieringen av behandlingsåtgärder tar för lång tid (Mcdonald et al., 2018).

Ett fynd från en studie av Harley et al. (2019) visade att sjuksköterskorna identifierade att de var ansvariga för att identifiera patienter med sepsis. Detta styrker Svensk sjuksköterskeförening (2017) där de skriver att sjuksköterskan ansvarar för all omvårdnad kring patienten och i det ingår att både självständigt, i team samt med annan sjukvårdspersonal och med patienten, ansvara för bedömning, planering, genomförande och utvärdering av omvårdnadsåtgärder för patienter. Uppsatsförfattarna håller med om att detta bör ingå i sjuksköterskans kärnkompetens. Detta till skillnad från en studie som visar att sjuksköterskor faktiskt har förståelse för vad sepsis innebär men att de har svårigheter att koppla samman en del tecken och symtom som patienterna uppvisar och då med hjälp av riktlinjerna i Sepsis-3. Den sjuksköterska som arbetar direkt med vårdandet av patienten kan identifiera förändringar i tecken och symtom på sepsis (Oliviera et al., 2019). Detta kan relateras till tidigare forskning av Rhodes et al. (2017) som visar att patienter som drabbats av svår sepsis eller septiskt chock kräver en mer brådskande grundlig och klinisk undersökning där de fysiologiska mätvärdena utvärderas för att snabbt få ett svar på patientens tillstånd.

6.2.2 Erfarenheter kring faktorer som påverkar identifiering och bedömning

Litteraturöversiktens resultat belyser att faktorer som resursbrist, tidsbrist, hög arbetsbelastning, samarbetsproblem och överbeläggningar leder till fördröjningar i att kunna identifiera och bedöma patienter (Burney et al., 2012). Uppsatsförfattarna anser att det är viktigt att snabbt kunna identifiera och bedöma patienter. Fördröjningar i identifiering och bedömning leder till försämrad vårdkvalité hos patienten. Enligt SSC riktlinjer kan det underlätta bedömningen av sepsis och förbättra prognosen (SSC, 2017). Det kan även förbättra vårdkvaliteten hos patienter med sepsis (Tromp et al., 2010). Fördröjningar i identifieringen kan även leda till att vårdandet av patienten inte är patientsäkert, då en svårt sjuk patient får vänta för länge på att få en bedömning. Detta kan relateras till Socialstyrelsen (2020) som skriver att inom hälso- och sjukvården krävs att det finns tillräckligt med resurser och att personalen har adekvat kompetens såsom kunskap om hur olika diagnostiska undersökningar och bedömningar utförs för att kunna bedriva en patientsäker vård. Även tidigare forskning visar att det finns brister i att upptäcka och identifiera sepsis (Gatewood et al., 2015; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Resultatet från en studie av Harley et al. (2019) visar att sjuksköterskor ansåg att mer tid för bedömning skulle ge en större framgång för identifiering. Det framkom även att hos de som var oerfarna identifierades svårigheter att känna igen sepsis och försämring hos patienten och brister i att snabbt trappa upp hanteringen kring det akuta läget (Harley et al., 2019).

En studie av Harley et al. (2019) visar att sjuksköterskor anser att de är tvungna att gå på magkänsla vid identifiering av patienter med sepsis för att de ansåg att bedömningar av patientens parametrar inte räcker för identifiering av sepsis. Svensk sjuksköterskeförening (2016) skriver att bedömningar av patienten är en viktig del för att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård. För att kunna göra bra bedömningar krävs erfarenhet samt olika bedömningsinstrument där patientens tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera snabbt och säkert vid akuta försämringar. Uppsatsförfattarna anser att vid identifiering och bedömning av patienter med sepsis är inte arbetssättet patientsäkert om sjuksköterskan väljer att gå på sin magkänsla, istället för att använda sig av bedömningsinstrument. Det är

skriver Tazbir (2012) att det är av vikt att skapa riktlinjer för behandling och att tiden är direkt avgörande och en förutsättning för en god prognos för patienten. I litteraturöversiktens resultat betonar sjuksköterskor att det finns ett utbildningsbehov angående riktlinjer för identifiering av sepsis (Stamatiaki et al., 2013). Sjuksköterskor i en studie bedömde sig vara mer kunniga och betydligt säkrare gällande identifiering och behandling av sepsis samt att medvetenheten om skillnaderna mellan olika sepsistillstånd förbättrades efter att de fått utbildning i sepsis (Drahnak, 2016). Den positiva aspekten här är att bra sepsisvård kan leda till minskad mortalitet, vilket även tidigare forskning (Damiani et al., 2015; Torsvik et al., 2016) tar upp att där utbildnings- och processändringsprogram genomförts resulterade detta i en minskad mortalitet hos patienterna. Detta stärks av Ödegård (2015) som skriver att arbeta patientsäkert kräver utöver erfarenhet även utbildning eftersom bristande teoretiska kunskaper inom området kan leda till att en bristande analys görs och genom det brister förståelsen i det som har inträffat. Uppsatsförfattarna anser att utbildning om identifiering och bedömning av sepsis ger en säkrare vård för patienten. Under sjuksköterskeutbildningen ingår det mest att lära sig grundläggande kunskap om olika sjukdomar såsom sepsis. Därför kan det vara bra att när sjuksköterskor kommer vårda patienter med misstänkt sepsis har de fått mer utbildning hur identifiering och bedömning kommer gå till. Det stärkt enligt O’Shaughnessy et al. (2017) studie där det ses signifikanta skillnader på sjuksköterskans kompetens gällande identifiering och bedömning av sepsis före och efter att de fått utbildning.

För att underlätta sjuksköterskans förmåga att bedöma och behandla patienter med sepsis ansåg sjuksköterskorna att organisationens inverkan och bidrag var viktiga, när det handlar om tillgång av resurser som behövdes vid identifiering av patienterna. Även yttre faktorer inverkar i sjuksköterskans erfarenheter av att identifiera sepsis (Harley et al., 2019). Uppsatsförfattarna kan relatera till detta då de anser att arbetsmiljön är viktig ur den aspekten att kunna ge en säker vård. Yttre faktorer kan få en ur balans och som sjuksköterska gäller det att vara fokuserad i varje arbetsmoment då stressnivån kan vara hög. Sveriges kommuner och landsting (2013) hälso- och sjukvårdspersonal behöver förutsättningar för att kunna utföra det dagliga arbetet med hög arbetsmoral som kan påverkas av arbetsmiljöfaktorer.

Harley et al. (2019) fann även att sorteringen av allvarlighetsgraden hos patienter identifierades som ett hinder för en holistisk patientbedömning vid utvärderingen av patienter vilket minskar kritiskt tänkande vid första bedömningen. Uppsatsförfattarna anser att struktur och rutiner kring den första bedömningen av det akuta läget bör ske snabbt men i själva verket borde det få ta längre tid för att bedömningen ska bli mer grundlig och detta då relaterat till säker vård.

En studie visar att en bra arbetsmiljö samt högre antal utbildade sjuksköterskor på avdelningarna bidrar till att höja patientsäkerheten genom att det inkommer fler avvikelserapporter (Kirwan et al., 2013). Detta stämmer överens med vad tidigare forskning tar upp angående att datainsamling är en del av sjuksköterskans ansvar där patienten observeras för att sjuksköterskan ska få en första bild av patienten som har en avgörande betydelse för bedömning om patienten är i behov av akuta åtgärder (Prignitz Sluys, 2014). Uppsatsförfattarna anser att det är viktigt med en fungerande och bra arbetsmiljö för att sjuksköterskor ska kunna arbeta på ett sätt som både är patientsäkert och som inte sliter ut sjuksköterskan. Att tid och tillräckligt med personal finns är viktigt för att patienten ska känna en trygghet kring omvårdnaden och för att sjuksköterskor inte ska behöva stressa för mycket i arbete. Att sjuksköterskor får tid för återhämtning är viktigt för att kunna göra ett bra arbete. Sveriges kommuner och landsting (2013) skriver att arbetsmiljöfaktorer som hög arbetsbelastning, stress och bristande återhämtning kan påverka patientsäkerheten.

6.2.3 Erfarenheter att använda bedömningsinstrument

Resultatet från denna litteraturöversikt visade att en del sjuksköterskor ansåg att bedömningsinstrument är ett bra beslutsstöd att använda vid identifiering av patienter med misstänkt sepsis (Breen & Rees, 2018; Miller et al., 2017; Moore et al., 2019). Bedömningsinstrument ökade medvetenheten hos sjuksköterskorna vilket gynnar patienterna (Miller et al., 2017). I tidigare forskning framkom att sjukhus som redan implementerat sepsisscreening visade på en minskad mortalitet samt en signifikant ökning av överlevnaden (Damiani et al., 2015; Jeon et al., 2012; Mcdonald et al., 2018; Rhodes et al., 2017; Tromp et al., 2010). Även de resultaten kan relateras till Svensk sjuksköterskeförening (2016) som tar upp att bedömningar av patienten är en viktig del för att sjuksköterskan ska kunna arbeta med säker vård. Uppsatsförfattarna anser att det är bra att bedömningsinstrument som används vid

identifiering och bedömning av sepsis finns. Om sjuksköterskor använder sig av bedömningsinstrument som finns kan det vara lättare att veta vad som är viktigt att identifiera hos patienten, vilket leder till en säkrare vård samt att risker för att det blir fel minimeras. Att använda sig av bedömningsinstrument kan göra att mindre erfarna sjuksköterskor känner sig mer bekväma vid själva identifieringen och bedömningen. Studien skriven av Maclay och Rephann (2017) visar att när ett sjuksköterske-drivet bedömningsinstrument för tidig identifiering av sepsis implementerades minskade mortaliteten med cirka 5 % och vårdtiden för patienterna minskade från 7,51 dagar till 6,21 dagar.

För att kunna göra bra bedömningar krävs erfarenhet samt olika bedömningsinstrument där patientens tillstånd bedöms och utifrån detta kunna agera snabbt och säkert vid akuta försämringar (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Sjuksköterskor anser att de bäst hanterade det akuta läget och identifiering av sepsis när de använde ett bedömningsinstrument i kombination med sin kliniska kunskap (Harley et al., 2019). Att använda bedömningsinstrument eller den kliniska blicken vid bedömning skiljde sig åt mellan de olika artiklarna. Studien skriven av Burney et al. (2012) visade att trots att sjuksköterskorna hade lång arbetserfarenhet hade 85 % av sjuksköterskorna liten eller ingen erfarenhet alls angående bedömningsinstrument som används vid bedömning av septisk chock. Av dessa sjuksköterskor hade 60 % mer än tio års arbetserfarenhet och mer än hälften av sjuksköterskorna som var med i studien kände sig “mycket självsäkra” i sin förmåga att tidigt kunna identifiera sepsis (Burney et al., 2012).

Uppsatsförfattarna anser att oavsett om sjuksköterskorna har lång erfarenhet eller inte finns det ändå skillnader i hur de upplever sin kunskap kring sepsisvården. Bedömningsinstrument borde användas i vården för att det är ett säkrare sätt att bedöma en patient. Tidigare forskning av Björvell (2018) tar upp att sjuksköterskan bör ta reda på vilka bedömningsinstrument som finns och vilka som rekommenderas att använda. Instrument som används vid bedömning av en patients tillstånd är ett säkrare och mer rättvist sätt för sjuksköterskan att använda, istället för att bara göra subjektiva bedömningar med tanke på att alla sjuksköterskor har olika mycket erfarenhet och kunskap (Björvell, 2018).