Ökad tillgänglighet
i akutsjukvård - ett
förbättringsarbete
på en närakut
HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Lotta Jirebeck
HANDLEDARE: Anette Petersson JÖNKÖPING 2020 juni
Sammanfattning
Bakgrund
Närakut är en ny vårdform i Region Stockholm, där omhändertas barn och vuxna med akuta
sjukdomstillstånd. En god tillgänglighet är avgörande för vårdens kvalitet och samvarierar med högt förtroende
.
På närakut Haga hade väntetiderna försämrats, kunde en särskild process som ett snabbspår minska väntetiden?Syfte
Patienterna skulle uppleva en god tillgänglighet och ett högt förtroende, genom minskad väntetid. Det specifika målet var att minska tid till läkare och total vistelsetid.
Studiens syfte var att undersöka medarbetarnas uppfattning om förbättringsprocesser, som var utarbetad och testad på sjukhusanslutna akutmottagningar kunde appliceras på en närakut.
Metod
Nolans förbättringsmodell, PGSA-hjul och fiskbensdiagram har använts. En fallstudiedesign valdes, både kvalitativ och kvantitativ data har inhämtats som analyserades deskriptivt och genom kvalitativ innehållsanalys.
Resultat
Genom att omfördela resurser till en strukturerad process som ett snabbspår, kan det minska väntetider och därigenom öka tillgänglighet. Mätningarna visar att väntetiden inte är stabil över tid. Studien visar att processer som är utarbetade i annan kontext kan appliceras på en närakut.
Slutsats
Närakutens processer, likt akutmottagningar är komplexa och kräver större förståelse. Snabbspåret är inte effektivt på egen hand utan fler interventioner behöver utvecklas för att nå stabilitet.
Summary
Increased accessibility in emergency care - an improvement work at
a local emergency care
Background
Local emergency care, Haga, is a new form of care, where patients with acute illnesses can seek care. The waiting times had increased, could a special process such as a fast track reduce the waiting time? Purpose
Patients would experience good accessibility and high confidence, by reducing time to meet a doctor and the total length of stay. The study was to investigate employees' perceptions of improvement processes, which were elaborated and tested at hospital-connected emergency clinics, if it could applied to a local emergency care.
Method
Nolan's improvement model, PDSA wheels and fish bone diagram have been used. Data were obtained for the case study by qualitative and quantitative method and were analyzed descriptively and with qualitative content analysis.
Results
A changed approach, such as a fast track, can reduce waiting times and thereby increase accessibility. The study shows that processes that have been worked out in a different context can be applied to a local emergency care.
Conclusion
The processes of the local emergency care, like emergency clinics, are complex and require greater understanding. The fast track is not effective on its own, more interventions need to be developed to achieve stability.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ... 0
Summary... 0
Innehållsförteckning ... 0
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Tillgänglighet ... 1
Tillgänglig kunskap ... 3
Lokala problemet ... 5
Rationale ... 6
Syfte ... 6
Syfte med förbättringsarbetet ... 6
Syfte med studien av förbättringsarbetet ... 6
Material och metod ... 7
Tidsplan ... 7
Metod för förbättringsarbetet ... 7
Metod för studien av förbättringsarbetet ... 12
Etiska överväganden ... 13
Resultat ... 13
Resultat förbättringsarbetet ... 13
Resultat studien av förbättringsarbetet ... 20
Diskussion ... 25
Diskussion förbättringsarbetet ... 25
Diskussion studien av förbättringen ... 27
Slutsatser ... 29
Slutsats förbättringsarbetet ... 29
Slutsats studien ... 29
Fortsatt arbete ... 30
Referenser ... 31
Bilagor ... 35
Bilaga 1. Patientenkät ... 35
Bilaga 2. PGSA 1 ... 36
Bilaga 3. PGSA 1:1 ... 37
Bilaga 4. PGSA 1:2 ... 38
Bilaga 5. PGSA 1:3 ... 39
Bilaga 6. Arbetsmiljöenkät samt fritextsvar ... 40
1
Inledning
Stockholms län är en av Europas snabbast växande storstadsregion och växer med ca 38 000 invånare varje år. För att öka tillgänglighet och minska väntetid, för patienter med akuta vårdbehov, framkom i en rapport rekommendationer om att knyta närakuter, nära de sjukhusbundna akutmottagningarna (Stockholms Läns Landsting [SLL], 2013). I Region Stockholm har 10 nya närakuter etablerats, vårdformen är helt ny och ska innehålla ett enhetligt uppdrag, öppethållandetid, verksamhetsinnehåll, resurser samt ha tillgång till röntgen och laboratorium. Uppdraget innebär omhändertagande av barn och vuxna med akuta sjukdomstillstånd och erbjuda ett tydligt alternativ för patienter som har akut vårdbehov, som inte kan vänta och inte har behov av akutsjukhusets resurser (Vårdgivarguiden, u.å). Haga är en av de nyetablerade närakuter, väntetid hade ökat, och verksamheten uppfyllde inte kravet på god tillgänglighet. I vårdavtalet ställs krav på tillgänglighet genom att vården ska bedrivas så att väntetid till omhändertagande är så kort som möjligt. Ett mått anges, väntetid till behandlande personal ska inte överstiga 60 minuter från registrering i kassan. Patienter har uttryckt och beskrivit sina upplevelse av väntetid efter att de besökt närakut Haga.
”Vi kom in med dottern kl. 11.00 och klev ut igen kl. 21.00 av 10 timmar så fick MAX 5 minuter av läkarens tid. Ont om tid är det gott om för en läkare och det förstår jag till 100 men ska det verkligen
behövas en läkare för att förstå att det behövs röntgas? Hade inte varit dumt med lite effektivisering!” Det kan konstateras att det finns ett förbättringsutrymme inom området tillgänglighet på närakut Haga.
Förbättringsarbetet som genomförs inom ramen för denna uppsats har som mål att öka tillgänglighet genom att minska väntetid. Studien av förbättringsarbetet avser att undersöka medarbetarnas uppfattning om förändringen.
Bakgrund
Landstingsfullmäktige i Region Stockholm beslutade 2011 att genomför en av de största satsningarna någonsin inom hälso- och sjukvården under åren 2015-2025. En satsning som ska resultera i mer vård, bättre lokaler och nya arbetsmetoder. Vidare ska dagens och framtidens invånare enkelt ha tillgång till rätt vård, med rätt kompetens, på rätt plats, i rätt tid utifrån sina vårdbehov (SLL, 2011). En ny struktur bestående av fem vårdnivåer har införts (tabell 1), de olika vårdformerna ska samverka med patienten i centrum (SLL, u. å.).
Tabell 1. Vårdnivåer i Region Stockholm.
Vårdnivå 1 Vårdguiden 1177 vars uppdrag är att vägleda och ge råd.
Vårdnivå 2 Vårdcentral och husläkarjour som ska vara förstahands valet för att träffa en sjuksköterska eller läkare. Husläkarjour är en kvälls- och helgöppen vårdcentral, även jourläkarbilar ingår i denna vårdnivå.
Vårdnivå 3 Närakut, dit barn och vuxna kan söka genom att erbjuda ett tydligt alternativ för patienter som har akuta sjukdomstillstånd, som inte kan vänta och inte har behov av akutsjukhusets resurser.
Vårdnivå 4 Sjukhusanslutna akutmottagningar där barn och vuxna med allvarliga eller livshotande sjukdomar/skador ska omhändertas. Patienter som söker akutmottagning med mindre allvarlig skada eller sjukdom kan få vänta eller bli hänvisad till annan vårdnivå.
Vårdnivå 5 Intensivakuten, kommer endast finnas på en plats i Stockholm och är beläget vid Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Sjukhuset ska bedriva högspecialiserad vård och till akuten kommer patienter från hela länet som är så allvarligt sjuka att de behöver avancerade tekniska och medicinska resurser
Tillgänglighet
Närakuterna i Stockholm har ett helt nytt uppdrag och innehåll, i dagsläget finns inga studier eller rapporter i Sverige om vårdformen. Författaren till detta arbete valde därför att leta kunskap och evidens om tillgänglighet som väntetider och flödesprocesser från de sjukhusbundna akutmottagningarna, både
2
svenska men också från andra länder. Motiveringen är att arbetssätt och flöden på en närakut är likvärdig de sjukhusbundna akutmottagningarna.
Hälso- och sjukvårdslagen SFS nr: 2017:30 innehåller bestämmelser om hur hälso- och sjukvården ska organiseras och bedrivas. I lagen beskrivs att vården ska var lätt tillgänglig så att en god vård kan uppfyllas. En god tillgänglighet är avgörande för vårdens kvalitet och för patienternas tillfredställelse beskriver Socialdepartementet (Sveriges riksdag, 2017). Socialstyrelsen fick 2016 i uppdrag att utveckla den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvårdens tillgänglighet (S2016/00445/FS).Det innebär att göra årliga mätningar av väntetid samt göra särskilda mätningar av väntetid vid sjukhusbundna akutmottagningar. Vidare ska aspekter av tillgänglighet mätas, som orsaker till och konsekvenser av, skillnader i tillgänglighet. I rapporten från Socialstyrelsen framkommer att en god tillgänglighet samvarierar med högt förtroende och därför ses tillgänglighet som en viktig faktor. Socialstyrelsen menar att lång väntetid har en rad negativa konsekvenser för enskild individ, vården och samhället i stort (Socialstyrelsen, 2018). Hälso- och sjukvårdsbarometern är en nationell undersökning vars syfte är att fånga attityder, förväntningar och erfarenheter hos tidigare, nuvarande och framtida patienter och använda som underlag för uppföljning och förbättringsarbete. Förtroende för sjukvård och hur tillgänglighet i sjukvård uppfattas är frågor som ställs i samtliga landsting och regioner (Sveriges kommuner och Landsting [SKL], 2019). I resultatet för 2018 är invånarna mindre nöjda med väntetid, endast 45 % av invånarna anser att väntetid till besök och behandling på sjukhus är rimliga.
Hänvisningsstöd
På vårdgivarguiden finns vårdavtalet för närakuterna beskrivet, en triagefunktion1 ska tillhandahållas för att säkerhetsställa omedelbar bedömning och behandling av patienter med akuta sjukdomstillstånd. Patienter med lättare sjukdomstillstånd ska omhändertas genom rådgivning och hänvisning till egenvård eller hänvisas till husläkarmottagning
.
Ett hänvisningsstöd är infört i Region Stockholms som är gemensamt för alla fem vårdnivåer, syftet är att hänvisa patienter till rätt vårdnivå om det finns behov av annan vårdform än den patienten sökt sig till. Utifrån symtombeskrivning och brådskandegrad som kopplas till vårdnivå ska hänvisningsstödet underlätta för vårdgivare att hänvisa till rätt vårdform (Vårdgivarguiden, hänvisningsstödet, 2019). Kvalitetsindikatorer
Socialstyrelsens nationella riktlinjer är ett stöd vid prioriteringar, behandling och metoder. Vid uppföljning av utveckling, kvalitet i vård och omsorg tar Socialstyrelsen fram s.k. indikatorer med målnivåer. Indikatorerna kan användas för att följa upp på regional- och lokal nivå samt används av Socialstyrelsen för nationell utvärdering (Socialstyrelsen, 2013).
Hälsomyndigheterna i många länder världen över har infört standarder, med eller utan incitament, för att minska vistelsetid på akutmottagning. Det mest kända är 4-timmarsmålet som togs fram av Emergency Services Collaborative (ESC) och fastställdes av National Health Service i Storbritannien (Banerjee, Mbamalu & Hinchley, 2008). Målet var att 98 % av patienterna skulle ha en vistelsetid som understeg 4 timmar. I Storbritannien har målet funnits sedan 2002 och lett till en minskning av väntetid genom olika flödesförbättringar med möjlighet att följa kvalitet av tillgänglighet samt att gör jämförelser mellan akutmottagningar. Socialstyrelsen (2012) har i en rapport, på uppdrag av regeringen, utrett vilka förutsättningar som fanns för att redovisa och följa väntetider vid landets sjukhusbundna akutverksamheter.
En modell skulle tas fram, som ett förslag, till en nationell uppföljning för att mäta och följa väntetid ur olika perspektiv. Två väntetidsmått föreslogs, tid till läkare (TTL) och total vistelsetid (TVT) (figur 2). Socialstyrelsen beskriver att bl.a. engelska erfarenheter har bidragit till att inte lägga ett allt för stort fokus på väntetid utan att ta fram ytterligare kvalitetsindikatorer med inriktning på patientsäkerhet och patientupplevelse för att följa akutsjukvård. Mätningarna startade utifrån individnivå 1 januari 2014.
1Triage innebär på en akutmottagning att patienter systematiskt indelas utifrån medicinsk angelägenhets grad i olika kategorier,
3
Figur 2. Beskriver vård flödet på akutmottagning, de två nationella väntetidsmåtten redovisas överst (figur hämtad från Socialstyrelsen, 2012).
Socialstyrelsen (2013) anger att från 2015 ska uppgifter om att följa väntetider på akutmottagning rapporteras och sammanställas i en årlig rapport. Dessa är total vistelsetid, tid till läkare, återkommer inom 72 timmar och avviker efter läkarbedömning. Tre andra kvalitetsindikatorer ska följas, patientupplevd- väntetids information, kvalitet och smärtlindring.
I en studie från Grekland, av två akutmottagningar, identifierade forskarna de viktigaste indikatorerna som var kopplade till patientnöjdhet (Amarantou, Chatzoudes, Kechagia & Chatzoglou, 2019). Resultatet visade att ”upplevd väntetid” var den viktigaste indikatorn och den mest avgörande utifrån kvalitet av service. Patienterna förknippade långa väntetider med sämre kliniska resultat, eller till och med död. Författarna menar att väntetid är den viktigaste parametern för patienters uppfattning om god kvalitet, tillfredställelse men också villigheten till att rekommendera akutmottagningen till andra. Dessutom anges att om personalen är mer kundfokuserade och lyhörda genom att öka servicekänslan för patienterna, ökar nöjdheten av vården.
Tillgänglig kunskap
FörbättringskunskapFörbättringskunskap eller ”System of profound knowledge” består av fyra delar, systemförståelse, psykologi, förståelse för variation samt kunskapsteori (framtaget av William Edward Deming), tillsammans ger dessa delar kunskap om hur en förändring kan resultera i en förbättring (Bergman & Klefsjö, 2012). Förbättringskunskap har vidareutvecklats och lärande organisationer, som ständigt arbetar med förbättringar, är en framgångsfaktor för att lyckas (Bate, Mendel & Robert, 2008; Senge, 2006). För att skapa en hållbar utveckling i hälso-och sjukvården beskriver Batalden och Stoltz (1995) en teori, att professionell kunskap och förbättringskunskap måste samverka så att värde kan skapas för dem vården är till för (figur 3). Författarna anger att ansvaret ligger på vårdpersonal att utveckla systemet och arbetet de verkar i.
Figur 3. Modellen framtagen av Batalden och Stolt (1995), beskriver teorin om vikten av samverkan mellan professionell kunskap och förbättringskunskap. Fritt illustrerat av författaren till detta arbete.
Ämneskunskap Personliga egenskaper Värderingar, etik System, Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förbättringsarbete Professionell kunskap Förbättringskunskap
Förbättring av diagnoser
behandling och omvårdnad Förbättring av processer och system i hälso- och sjukvården
Professionell kunskap och förbättringskunskap skapar tillsammans ett ökat värde för den som vården finns
4
Personalens motivation till förbättringar och kvalitetsutveckling ökar när behovet hämtas utifrån patient och anhöriga (Vennik, van de Bovenkamp, Putters, & Grit, 2016). Därför menar Batalden m.fl. (2015) att vården måste utformas tillsammans med patient, brukare och anhörig. Även vårdens ledare och beslutsfattare måste inneha ökad kunskap inom förbättringskunskap (Marshall, Pronovost & Dixon-Wood, 2013). Vidare anger författarna att organisatoriskt lärande med samarbete mellan olika yrkesprofessioner och vetenskapliga discipliner är effektivt och värdefullt. När en förändring är en del av allas arbete, i alla delar av systemet, möjliggörs kvalitetsförbättringar menar Batalden och Davidoff (2007
)
dessutom krävs ett ledarskap som möjliggör att se sambandet mellan målet med förändringen och att utföra den. Att förstå helheten i ett system samt att skapa förutsättningar i en organisations utveckling ligger på chefernas ansvar genom att efterfråga resultat och följa kvalitetsindikatorer som innehåller flera aspekter utifrån patient och medarbetare (Bergman & Klevsjö, 2012).Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2011:9 är ett ledningssystem vid kvalitetsarbete och ska användas i hälso- och sjukvården för att säkra kvalitet, planera, leda och förbättra verksamheten (Socialstyrelsen, 2011). Ledningens ansvar är tydligt i föreskrifterna från Socialstyrelsen dessa förstärks av Reed och Card (2016) som betonar vikten av ledningens stöd oavsett hur bra underbyggt mikrosystemet, alltså personalen, har planerat en förändring. Hållbarhet i en organisation handlar om att bygga in reflektion och lärande (SKL, 2017).
Kunskapsläget
Vid litteraturgenomgång i databaserna PubMed och Cinal gällande förbättringsprocesser som minskar väntetid, framkom i flera studier att långa köer och väntetider på akutmottagningar är ett världsomspännande problem (De Freitas, Goodacre, O'Hara, Thokala & Hariharan, 2018; Liu, Masiello, Ponser & Farrohknia, 2019; Steppa, Scheidman & Biron, 2014; Amarantou, m.fl. 2019). Orsakerna till långa köer är komplexa och varierar mellan olika akutmottagningar (Liu, m.fl. 2019). De Freitas m.fl. (2018) menar att det finns en betydande mängd litteratur om olika specifika interventioner från akutmottagningar runt om i världen. Författarna anger att olika initiativ för att förbättra flödesprocesser och väntetider har gjorts. Interventionerna handlar bl.a. om olika sätt för triage som läkar-, sjuksköterska- eller teamtriage och olika kombination och kompetenser av dessa, där även sjuksköterskor utföra olika åtgärder i samband med triage som att skriva röntgenremiss eller ta standardiserade prover innan läkarbedömning. Vidare beskrivs olika snabbspår, undersökningar som ex ultraljud på akutmottagningen, besluts- och observationsenheter, vårdplatskoordinator samt digitalisering. Författarna menar att det kan vara svårt för beslutsfattare och chefer att granska all litteratur för att utvärdera evidens och sedan välja den mest effektiva förbättringen (De Freitas m.fl. 2018).
Solberg, Asplin, Weinick och Magid (2003) tog fram en begreppsmodell ” input-throughput-output” för att förstå orsakerna till långa väntetider (tabell 2). Modellen möjliggör gruppering till överbelastning och långa väntetider på akutmottagning, orsakerna kan placeras i någon av dessa steg.
Tabell 2. Begreppsmodell som möjliggör gruppering av orsaker till långa väntetider.
Input Input handlar om efterfrågan på akutmottagningens tjänster, alltså mängden sjuka och skadade men även kapaciteten hos resten av sjukvårdssystemet för att tillgodose behovet hos individer som inte behöver akutsjukvård.
Throughput Throughput inkluderar faktorer som påverkar genomströmning och effektivitet, allt från antal britsar, lokaler, flöden, produktion och bemanning.
Output Output avser hur snabbt systemet kan ta in patienter som kräver sjukhusvård eller hur vårdsystemet utanför sjukhuset kan tillhandahålla snabb vård efter besöket på akutmottagningen
Systemövergripande åtgärder krävs oftast för åtgärder inom input och output, därför fokuserar oftast akutmottagningarna på förbättringsåtgärder kring området throughput (Solberg m.fl., 2003). Lauks m.fl. (2016) beskriver att förbättringar avser ofta patientflödet, genom att optimera ex registrering av patient, triage, rumsplaceringar och första bedömning i försök att öka genomströmningen. Andra områden är förbättrad diagnostik och behandling som vanligast utgör huvuddelen av patientens totala vistelsetid Författarna menar att överbelastning av akutmottagning och långa väntetider minskar patientens tillfredställelse och förknippas med sämre vårdkvalitet.
5
SKL (2017) har tagit fram ett kunskapsstöd i syfte att få en samlad bild av strategier och koncept som visat sig bidra till att förbättra tillgänglighet i hälso- och sjukvården. Det framkommer att tillgänglighet ofta handlar om arbetssätt och rutiner som kräver kvalitetssäkrade underlag för analys av behovet samt en genomtänkt planering av hur kompetens och resurser matchas. På en akutmottagning kan med fördel ett snabbspår för patienter med enklare åkommor införas (SKL, 2017). Oredsson m.fl. (2011) sammanställde 33 studier på uppdrag av SBU, som inkluderade över 800 000 patienter om flödesprocesser som minskade vänte- och vistelsetider på akutmottagning. Författarna menar att ett snabbspår, där patienter med enklare åkommor eller skador handläggs i en särskild sammanhållen process ger kortare väntetider till läkarbedömning. Det ger även kortare sammanlagd tid patienterna vistas på akutmottagningen men inte bara för patienter som handläggs i snabbspåret utan också för övriga patienter. Andra effekter var att färre patienter lämnade akutmottagningen spontant utan att ha blivit läkarbedömda. De Freitas, m.fl. (2018) menar också att ett snabbspår skulle förbättra flödet. Att sjuksköterskor skriver remisser, istället för läkare, till vissa röntgenundersökningar kortar vistelsetiden (Oredsson, m.fl. 2011; De Freitas, m.fl. 2018). Inte bara väntetiden minskade utan ökade patientens och personalens tillfredställelse, det främjar effektiv användning av rätt personal vid rätt tidpunkt (Streppa, m.fl. 2014). Även om viss provanalys utförs på mottagningen minskar väntetid (Oredsson, m.fl. 2011).
I en studie från 2019, som utfördes på Södersjukhusets akutmottagning i Stockholm, beskrivs att orsaker till långa köer är komplexa och varierar mellan olika akutmottagningar. Syftet var att jämföra om teamarbete kunde minska väntetid mer än ett snabbspår. Teamarbete gav en kortare väntetid, där olika yrken samarbetar och är ett alternativt sätt för att minska väntetid. Teamarbete förbättrar patientsäkerhet, vårdkvalitet, patientens och personalens tillfredställelse (Liu, m.fl. 2019).
Lokala problemet
Närakut Haga har likt de sjukhusanslutna akutmottagningarna följt de kvalitetsindikatorer som socialstyrelsen följer, tid till läkare (TTL), total vistelsetid (TVT). Från augusti 2018 har mottagningens tillgänglighet försämrats och väntetider ökat. I februari 2019 redovisas TTL en medeltid på 1 timme och 16 minuter. TVT har försämrats med över 30 % från 1 timme och 56 minuter i augusti 2018 till 2 timmar och 54 minuter februari 2019 (figur 3) samt att 22,7 % av patienterna väntade i genomsnitt mer än 4 timmar.
Figur 3. Visar genomsnittlig total vistelsetid månadsvis från februari 2018 till februari 2019. TVT närakut Haga, medeltid
6
Rationale
Akutmottagningarna i Stockholm har under många år haft en dålig tillgänglighet, trots många försök till förbättringar är väntetiderna fortfarande långa (Socialstyrelsen 2018; Liu m.fl. 2019). En stor satsning görs i Region Stockholm för att öka tillgänglighet och minska väntetid, så att befolkningen har tillgång till den vård de behöver, genom att etablera en ny vårdform, närakut. Då vi nu ser ett gap att väntetiderna ökar och därmed en försämrad tillgänglighet på närakut Haga behöver den trenden brytas och förbättringar göras. Motivet är att med patienten i fokus, ska upplevelsen vara, en god tillgänglighet och därigenom ett högt förtroende för den nystartade vårdformen.
Vårdprofessionerna ska medvetet och systematiskt sträva efter bästa möjliga vetenskapliga grund (Vårdanalys, 2016), genom att arbeta för att säkra kvalitet, patientsäkerhet, tillfredställelse hos patienten, men verksamheter inom hälso- och sjukvård är också ålagda att arbeta kostnadseffektivt (SFS 2017:30). Tillgänglighet handlar oftast om arbetssätt och rutiner samt hur kompetens och resurser matchas (SKL, 2017).
Detta förbättringsarbete och tillhörande studie har för avsikt att bidra med kunskap om, förbättringsprocesser som är utarbetad och testad på sjukhusanslutna akutmottagningar kan appliceras i en annan vårdform, som en närakut, och därmed öka tillgänglighet.
Syfte
Syfte med förbättringsarbetet
Övergripande syfteFörbättringsarbetets övergripande syfte var att öka tillgänglighet genom att minska väntetid för patienter som sökte vård på närakut Haga, patienterna skulle uppleva en god tillgänglighet och högt förtroende.
Specifika syfte
Det specifika målet för samtliga patienter som sökte vård på närakut Haga var att innan februari 2020 minska genomsnittstiden så att 90 % av patienterna träffade läkare inom 60 minuter samt att 90 % av patienterna var utskrivna inom 4 timmar. Vidare skulle 90 % av patienterna rekommendera närakut Haga till andra och 90 % uppleva sig trygga i samband med sitt vårdbesök.
Syfte med studien av förbättringsarbetet
Syftet med studien var att undersöka om förbättringsprocesser, som var utarbetad och testad på sjukhusanslutna akutmottagningar kunde appliceras i en annan vårdform, som en närakut, utifrån medarbetarnas uppfattning.
Studiens frågeställningar
Hur uppfattar medarbetarna att det är att arbeta i en standardiserad process? På vilket sätt anser medarbetarna att tillgängligheten har påverkats av förändringen? Hur uppfattar medarbetarna förändringen i arbetssättet?
7
Material och metod
Tidsplan
En övergripande tids- och genomförande plan av förbättringsarbetet och studien skapades som ett flödesschema (figur 4). Planen visar de viktigaste etappmålen och gav ett stöd till förbättringsledaren under projekttiden (Tonnqvist, 2012).
Figur 4. Tids- och genomförandeplan. Över tidsaxeln visas planen av förbättringsarbetet och under tidsaxeln för studien av förbättringsarbetet.
Metod för förbättringsarbetet
Kontext, förbättringsledare, förbättringsteam
Närakut Haga öppnades 1 juni 2017 och ingår i Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) som driver sex av de 10 närakuterna. Vid starten var närakut Haga belägen i två separata lokaler i samma byggnad, vuxna i ena delen och barn i den andra. Som en del av den framtida hälso- och sjukvårdsplanen i Region Stockholm skulle närakut barn slås ihop med närakut Haga genom en verksamhetsövergång den 1 januari 2018. Av olika anledningar tog sammanslagningen till den 8 november 2018 innan barnverksamheten flyttades in till närakut Haga. Förbättringsarbetet och studien genomfördes på närakut Haga.
Förbättringsledaren tillika författaren till detta arbete, arbetar som enhetschef på närakut Haga sedan september 2018, relationen till förbättringsgruppen präglas av ett maktförhållande genom att makt och kompetens påverkar en jämlik relation (Gjerde, 2012). Stor vikt har lagts på att se möjligheter och stärka det som redan fungerat bra, mer ett lösningsfokuserat ledarskap (Vackerberg, Sund Levander & Thor, 2016). Förbättringsledare har verkat som coach/facilitator, genom att kalla till möten, frikoppla medlemmar i gruppen från kliniskt arbete, hållit i uppstarter, skrivit mötesprotokoll, tagit fram statistik, skapat arbetsmiljöenkät och sammanställt allt material, presenterat resultat och skapat diskussion på personalmöten (Lätt, 2015). Förbättringsledaren har också stöttat förbättringsgruppen med metoder och verktyg i förbättringskunskap. Biträdande enhetschef har varit delaktig i förbättringsgruppen, och haft rollen som ”bollplank” och varit ett stöd till förbättringsledaren under hela förbättringsarbetet. En förbättringsgrupp bestående av en tvärprofessionell grupp, inkl. fackliga företrädare skapades under V9 2019, medarbetarna utsåg själva deltagare. Gruppen bestod av två undersköterskor, två sjuksköterskor, biträdande enhetschef, en läkare samt förbättringsledaren. De fackliga företrädarna bjöds in att delta då förbättringsledaren har goda erfarenheter av att redan vid start av en förändringsprocess motverka arbetsmiljörisker som oro, otrygghet, rädsla, motstånd och konflikter genom att främja samverkan med skyddsombuden. Förbättringsgruppen var intakt under våren, en av sjuksköterskorna slutade 31/8, en annan sjuksköterska anslöts till gruppen. Även verksamhetens controller och verksamhetsutvecklare har använts för att ta fram väntetidssiffror och sammanställa patientenkäten.
Mars-April-Maj-Juni-Juli-Augusti-September-Oktober-November-December-Januari-Februari-Mars-April-Maj-Juni Projektstart
förbättringsarbetet
PGSA 1 PGSA 1:2 PGSA 1:3
Webbenkät Patientenkät April 2019 2020 Projektstart studien av förbättringsarbetet Webbenkät medarbetarna Fokusgrupp intervjuer Analys av empirisk data Patientenkät 7-20/10 Arbetsmiljöenkät PGSA 1:1
8 Kartläggning av mikrosystem
Enligt Nelson, Batalden och Godfreys (2007) modell skulle en närakut kunna beskrivas som ett kliniskt mikrosystem, i systemet ingår patient, anhörig och personal och är den plats där värde för patenten skapas. Det är mellan dessa kvalitét och resultat av vården skapas men också där störst möjlighet att utveckla och förbättra verksamheten finns. Ett mikrosystem som har gemensamma mål, information och IT-system i en gemensam miljö. Genom att använda modellen 5P, som är ett ramverk, bestående av fem områden kan ett kliniskt mikrosystem som närakut Haga beskrivas. Modellen ger intressenter att se sin verksamhet och systemet ur en ny infallsvinkel samt som en grund för förbättringsarbete (Nelson m.fl., 2007). Nedan beskrivs närakut Haga enligt 5P.
Syfte (purpose)
Tillsammans med andra aktörer erbjuda patienter med akuta vårdbehov en god och säker vård med hög medicinsk kvalitet och tillgänglighet (SLL, u.å.). Grunden utgår från Hälso- och sjukvårdslagen SFS 1982:763 som beskriver att målet för vården är en god hälsa, på lika villkor, för hela befolkningen (Sveriges riksdag, 1982). Vårdformen närakut ska tydligt erbjuda alternativ för patienter som har akuta vårdbehov som inte kan anstå och inte har behov av akutsjukhusets resurser. Verksamheten arbetar i enlighet med SLSO värdegrund som bygger på tre grundläggande värderingar: 1. Patientens fokus, 2. Allas lika värde, 3. Arbetsglädje.
Patienter (patients)
Mottagningen tar emot i genomsnitt 120 patienter/dag med en variation av 80-150 patienter, i alla åldrar, av dessa är ca 45 % barn. Patienterna kommer s.k. ”drop in” då det inte finns några bokningsbara tider. De flesta patienter kommer gående till mottagningen men dagligen kommer patienter in med ambulans. Mottagningen är öppen årets alla dagar mellan kl. 8.00–22.00. En stor del av patienterna söker för ortopediska skador, andra vanliga sökorsaker är infektioner, bröstsmärtor, andningsbesvär, yrsel, buksmärtor och sårskador.
Processer (processes)
Då alla patienter inte kan träffa en läkare omedelbart används sjuksköterskans bedömning och patientens vitala parametrar för att kunna sortera och prioritera i en kö. Verksamheten använder Rapid Emergency Triage and Treatment (RETTS) för de vitala parametrarna, fem prioriteringsnivåer finns, en röd nivå ska träffa läkare omedelbart och omhändertas på akutrum (Widgren, 2012). De andra nivåerna är orange, gul, grön och blå i fallande skala, de flesta patienter triageras grön och blå. Patienten ingår i flera processer under akutbesöket, från första bedömning av sjuksköterska (triage) till läkarbedömning med omvårdnadspersonal i s.k. vårdlag/team. För att dessa processer ska föra vården framåt samarbetar verksamheten med andra mikrosystem som röntgen, laboratorium och olika typer av konsultverksamheter på akutsjukhusen, transporter från mottagningen som ex ambulans och färdtjänst. Vårdlaget ansvara för utredning behandling och utskrivning som oftast sker till hemmet men även till akutsjukhusens akutmottagningar för barn eller vuxna samt i enstaka fall direkt till geriatrikavdelning (Figur 5).
Figur 5. Visar de olika processer som patienten kan ingå i under besöket på mottagningen. Begreppsmodell ” input-throughput-output” visas i figurens övre del (Solberg, m.fl., 2003).
INPUT THROUGHPUT OUTPUT
Gående patienter Patienter som kommer med ambulans Triage Bedömning och prioritering. 2-3 sjuksköterskor 2 läkare 1 sjuksköterska 1 undersköterska 2 läkare 1 sjuksköterska 1 undersköterska Vårdlag 1 Vårdlag 2 Röntgen Laboratorium Konsulter Behandling Inhalation Suturering Gips Läkemedel mm. Hem Akutmottag ning barn eller vuxna Geriatrik Transporter: Ambulans Färdtjänst Taxi
9 Mönster (patterns)
En patientenkät skapades våren 2019 (bilaga 1), lokalt för närakuterna inom SLSO, under två veckor i oktober 2019 fick de första patienterna besvara frågor om deras upplevelser av besöket, någon nationell enkät finns inte än. Verksamheten följs upp på lokal- och regional nivå och redovisar bl.a. väntetider ur olika perspektiv, antal besök inkl. åldersfördelning och diagnoskoder. En gång om året får medarbetarna svara på en enkät om sin arbetsmiljö samt göra en egenkontroll om basala hygienrutiner via en webbenkät. Kompetensutveckling inom områdena A-HLR2 och gipskunskap anordnas lokalt. Dagligen sker flera uppstarts möten, där information om verksamheten utbyts samt fördelning av medarbetarna i vårdlag, triagefunktion samt ledningsfunktion för läkare och sjuksköterska som tillsammans skapar ett ledningsteam. Ledningsteamet har det övergripande ansvaret för att tillgänglig personal och resurser används på ett optimalt sätt så att patientflödet genom mottagningen underlättas. Varje tisdag sker ett personalmöte och en gång i månaden arbetsplatsträff (APT). På APT-möte deltar verksamhetschef, verksamhetsutvecklare, personalspecialist, controller och ledningsansvarig läkare, dessa roller ansvarar för SLSO alla sex närakuter. Läkare och sekreterare har dessutom professionsmöten. Verksamheten är under uppbyggnad.
Medarbetare (professional)
På närakut Haga arbetar läkare, sjuksköterskor och undersköterskor närmst patienten i tvärprofessionella vårdlag, en enhetschef, en biträdande enhetschef, två bemanningsassistenter samt sekreterare. Omvårdnadspersonalen är fullbemannad, flera av sjuksköterskorna är specialistutbildade inom barn, intensivvård och distrikt. På läkarsidan finns endast ett fåtal tillsvidareanställda specialister inom barn, akut-, intern- och allmän medicin, resterande bemannas av timanställda- och hyrläkare. För att få arbeta som tim- eller hyrläkare på närakut Haga krävs några år inom sin specialistutbildning och vana av att handlägga barn. En av de fast anställda läkarna har rollen som medicinska ansvarig (MAL). Medarbetarna har det senaste året präglats av ett flertal förändringar, sammanslagning av två verksamheter, nya arbetssätt och flöden, nya patientgrupper, schemamodeller och minskade bemanningsmål.
Intervention, förbättringsverktyg och mätningar
För att säkerställa struktur och utvärdering vid förbättringsarbetet, för patient och verksamhet, har Nolans förbättringsmodell (figur 6) använts (Langley, Moen, Nolan & Norman, 2009). Genom att svara på de tre grundläggande frågorna formuleras mål, mått och idéer som sedan testas i liten skala genom ett s.k. PGSA-hjul (Planera-Göra-Studera-Agera). Under sista fasen, agera, beslutas vad nästa steg i förbättringen blir utifrån mål och mått, det kan handla om justeringar i testet och sedan fortsätta testa, förkasta eller införa idén. Målet, vad vi ville åstadkomma, var att minska väntetid för patienter på närakut Haga.
Figur 6. Nolans förbättringsmodell med PGSA-hjul, fritt illustrerat efter Langley m.fl. (2009)
För att identifiera bakomliggande orsaker till de ökade väntetiderna användes ett orsak – verkansdiagram s.k. fiskbensdiagram (Bergman & Klefsjö, 2012). Detta verktyg hjälpte förbättringsgruppen att systematiskt analysera och kartlägga problemet för att välja angreppssätt för
2Avancerad hjärt- lungräddning innebär att: kunna utföra HLR med god kvalitet och använda både halvautomatisk och manuell defibrillator på ett effektivt och säkert sätt. Kunna behandla en patient med hjärtstopp utifrån HLR-rådets riktlinjer för A-HLR och förstå vikten av teamarbete och teamträning (HLR-rådet)
Vad vill vi åstadkomma?
Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till förbättringar?
Mål Mått Idéer P G S A Test
10
mål och syfte med förbättringsarbetet. Under V10 utfördes en fiskbensanalys av förbättringsgruppen som tillsammans diskuterade och analyserade orsaker till de försämrade väntetiderna (figur 7). Röntgenprocessen hade försämrats för patienterna, den medicinska servicen kunde inte erbjuda röntgen i samma lokaler, under hela närakutens öppettid. Det innebar att efter kl. 15.30 på vardagar och hela helgen kl. 8-22, fick patienten ta sig ca 1 km till akutsjukhuset för att utföra sin röntgenundersökning.
Figur 7. Fiskbensanalys, där orsaker till ökade väntetider identifierades. Inringad orsak var den som förbättringsgruppen valde att arbeta vidare med.
Vad ville vi då åstadkomma, vilka idéer hade förbättringsgruppen, för att minska väntetid? Att skapa ett s.k. snabbspår, genom att sortera patienterna till en särskild process, för patienter med ortopediska skador och patienter med sökorsaker som läkaren snabbt kunde avsluta. Att i samband med triage, nära inpå inskrivning, skriva röntgenremissen, skulle motverka att patienten först behövde sitta i flera timmar och vänta. För att skapa ett snabbspår behövde vi förändra vårt arbetssätt, göra en omfördelning av resurserna i vårdlagen. Vårdlag 1 förblev intakt, vårdlag 2 delades, en läkare och sjuksköterska kvarstod och utgjorde vårdlag 2, en läkare och undersköterska flyttades ut i rum närmare triage området och utgjorde vårdlag 3, det s.k. snabbspåret (figur 8). Sjuksköterskorna i triage identifierade patienter till snabbspåret som placerades utanför de två rum som snabbspåret skulle bedrivas i.
Figur 8. Förändring för att skapa snabbspår, vårdlag 2 delades och blev vårdlag 2 och 3.
En sammanställning av förbättringsarbetets framväxt, dess PGSA-hjul och övrig information som är kopplat till testerna presenteras enligt följande i tabell 4, PGSA-hjulen presenteras separat i bilagor.
ÖKADE VÄNTETIDER
METOD PATIENT
Nya arbetssätt
Nya rutiner Ojämnt inflöde av patienter Ojämnt inflöde av patienter
Förändrad kultur
Hyrpersonal Hög arbetsbelastning Få fasta anställda läkare
Kompetensbrist
Svårt att få tag på konsulter Kommunikation med röntgen
sker inte standardiserat Röntgen processen PROCESS MEDARBETARE Gående patienter Patienter som kommer med ambulans Triage Bedömning och prioritering. 2-3 sjuksköterskor 2 läkare 1 sjuksköterska 1 undersköterska 1 läkare 1 sjuksköterska Vårdlag 1 Vårdlag 2 1 läkare 1 undersköterska Vårdlag 3 Snabbspår
11
Tabell 4. Beskriver de fyra PGSA-hjulens framväxt samt annan information kopplat till testerna.
TEST TID ÖVRIG INFORMTION
PGSA 1
(bilaga 2) V12, 2019 måndag-fredag kl. 8-17
Testades inte hela öppettiden till kl. 22, orsaken var att de fast anställda läkarna arbetade dagtid, kvällarna bemannades mestadels av hyr- och jour läkare.
PGSA 1:1
(bilaga 3) V 14- 18 måndag-fredag kl. 8-17
Från första april fanns ett beslut att minska bemanningsmål av en sjuksköterska i triage, från tre skulle grundbemanningen bli två över hela öppettiden. Arbetsuppgift som utförts i triage flyttades över till vårdlagen, förändringen ingick som en del i PGSA 1:1. PGSA 1:2
(bilaga 4) V 36-39 måndag-fredag kl. 17-22
Nytt arbetstidsavtal för läkarna från den 2 september, avtalet innebar att fast anställda läkare schemalades kvällar till kl. 22.15 och helger. PGSA 1:2 hade också som syfte att förbättra ett arbetsmiljöproblem, genom att minska övertid efter kl. 22.15. PGSA 1:3
(bilaga 5) V 46-50 lördag-söndag kl. 10-22
För att veta om förändringen skulle leda till förbättrade väntetider, behövde vi ta fram mätetal. Mätningar för ett förbättringsarbete utgår från ett systemtänkande, där helhetsperspektiv är utgångspunkten, och systemets verkliga komplexitet beaktas (Elg, 2013). I ett förbättringsarbete är det användbart att inkludera tre typer av mått, resultat- process- och balanserande mått som skapar en ”Family Of Measure” (FOM), dessa mått utgör en helhet som ökar chansen att dra slutsatser av förändringen (Provost & Murray, 2011).
Processmått
Verksamheten följde redan väntetider ur flera perspektiv, likt de sjukhusanslutna akutmottagningarna, för att beskriva tiden av arbetsprocessen, tid till läkare och total vistelsetid, det sista ur två perspektiv. Gruppen valde att fortsätta följa de redan etablerade mätetalen och kända graferna (Elg, 2013). Väntetidssiffror hämtades ur journalsystemet Take Care av verksamhetens controller. Andel patienter som handlades i snabbspåret under testerna har varit en del av ett mått i varje PGSA-hjulen.
Tid till läkare mättes i februari 2019 till 1 timme och 16 minuter i medelvärde, målet var 60 minuter. Ett medelvärde mättes över tid i ett styrdiagram för att identifierar signaler i form av oväntade mönster, avvikelser och trender med statistiska grundregler för vad som var slumpmässig eller systematiska variationer (Elg, 2013).
Trots att total vistelsetid hade ökat med 30 % under ett halvår, med den längsta väntetiden i februari 2019, på 2 timmar och 54 minuter, var värdet inom 4 timmar, som var målet, därför valdes måttet andelar patienter som väntat mer än 4 timmar. Målet var att 90 % av alla patienters totala vistelsetid understeg 4 timmar, i februari 2019 mättes värdet till 77,3 %. Andelar som väntat mer än 4 timmar presenteras över tid i ett stapeldiagram.
Resultatmått
Edström, Svensson, Olsson, (2008) menar att ett resultatmått beskriver vårdens effekter dvs. slutprodukten som kan vara bedömningar av patientens funktion och förmåga, patientens nöjdhet eller det medicinska resultatet. Alla patienter som besökte närakut Haga mellan den 7-20 oktober 2019 inbjöds att delta i en patientenkät där frågor om trygghet och rekommendation utsågs som resultatmått. Information om enkäten och en QR-kod hade tryckts upp på planscher som sattes upp på varje patientrum, väntrum samt vid entrén/triage till mottagningen. Patienten kunde laddade ner enkäten i sin telefon och svara under hela enkättiden. Patienten hade också möjlighet att välja att svara på enkäten i pappersform som kunde skickas eller lämnas direkt på mottagningen. Målet var att 90 % av patienterna som deltog skatta frågan ”Skulle du rekommendera närakuten till någon i din situation” med ett ja och skatta frågan ”känd du dig väl omhändertagen och trygg” med 4 eller 5, där 5 betyder instämmer helt och hållet.
Balanserat mått
Ibland behöver ett förbättringsarbete följas ur flera perspektiv, att en förbättring i en del av verksamheten inte sker på någon annan dels bekostnad, s.k. balanserat mått (Edström m.fl. 2008). Förbättringsgruppens hypotes var att ett snabbspår skulle gynna alla patienter, oavsett i vilken process
12
patienten blev omhändertagen i. Det balanserade måttet avsåg därför att mäta tid till läkare, total vistelsetid och patientenkäten för samtliga patienter.
För att få information om personalens uppfattningar och erfarenheter av förbättringsarbetet skapades två olika format av enkäter som medarbetarna fick svara på anonymt. Vid PGSA 1, skapade förbättringsledaren en arbetsmiljöenkät (bilaga 6). Enkäten var i pappersformat med fem frågor, om medarbetarnas upplevda arbetsmiljö, enkäten fylldes i efter arbetspasset och samlades in dagligen. Frågorna var inte validerade, utan inspiration hämtades från ett forskningsprojekt som utfördes på förbättringsledarens tidigare arbetsplats. Vid de efterföljande PGSA-hjulen inhämtades uppfattningar om förändringen genom webbplattformen ServeyMonkey. Webbenkäten innehöll 2-6 frågor och var utarbetad så att medarbetaren svarade på ett påstående med 4 svarsalternativ. Frågorna omarbetades efter varje PGSA och utgick ifrån vad som framkommit och hänt under testerna. Frågorna och tekniken med ServeyMonkey testades på två personer vid PGSA 1:1.
Metod för studien av förbättringsarbetet
StudiedesignEn kvalitativ forskningsstrategi valdes för studien av förbättringsarbetet. Strategin passar då forskarens mål är att fånga individers uppfattningar och tolkningar ingående (Bryman, 2018). Som forskningsdesign valdes fallstudie, fallet som studerades var insatserna för att förbättra tillgänglighet på närakut Haga med principer som var utarbetade på sjukhusbundna akutmottagningar. Fallstudie kan vara lämplig när en förändringsprocess ska studeras och fokus är att besvara hur och varför något fungerar eller inte fungerar (Yin, 2013). Forskaren följer eller deltar i händelseförloppet (Olsson & Sörensen, 2011). Fallet kartlades genom att medarbetarnas uppfattningar inhämtades med hjälp av enkäter och fokusgruppsintervjuer. Olika datainsamlingsmetoder uppmuntras och ger därmed en bra helhetssyn (Olsson & Sörensen, 2011). En induktiv studieprocess intogs, genom att arbeta upptäckande, de insamlade och sammanställda data var utgångspunkten för att komma fram till begrepp, förslag eller hypoteser (Bryman, 2018).
Urval, genomförande och datainsamling
Vid studier med olika datainsamlingsmetoder är det viktigt att data och metoder kompletterar varandra med både djup och bredd (Yin, 2013). Under förbättringsarbetets gång har alla fast anställda medarbetarna fått svara på tre webbaserade enkäter, via webbplattformen ServeyMonkey. Vid den sista enkäten efter PGSA 1:3, utgick tre av frågorna från studien. Medarbetarna svarade på ett påstående med 4 svarsalternativ, vid varje fråga fanns också möjlighet att komplettera sitt svar med fristående text. Fokusgruppsintervjuer skedde efter att alla PGSA-hjul var utförda, syftet var inte att nå konsensus eller ta beslut, utan att en variation av känslor, reaktioner och åsikter skulle framkomma (Olsson & Sörensen, 2011). De som deltog i fokusgruppsintervjuerna hjälptes åt att beskriva sina erfarenheter av förbättringsarbetet, på ett så rättvist och belysande sätt som möjligt, utifrån allas perspektiv i gruppen. Två fokusgruppsintervjuer skedde professionsvis, en grupp med tre läkare och en med omvårdnadspersonal innehållande två sjuksköterskor och två undersköterskor. Valet att intervjua professionsvis var att öka trygghet så att alla skulle våga komma till tals. Urvalet skedde representativt genom att läkarna som deltog vid ett läkarmöte tillfrågades. Vid ett uppstartsmöte med kvällspersonal tillfrågades omvårdnadspersonal om deltagande. Tanken var att deltagarna från de olika yrkesgrupperna, speglade alla medarbetare, som en miniatyr, ingen av deltagarna hade ingått i förbättringsgruppen (Olsson & Sörensen, 2011). För att delta skulle medarbetaren arbetat i eller haft ett samarbete med snabbspåret. Fokusgruppsintervjuerna genomfördes med utgångspunkt i en semistrukturerad frågeguide (bilaga 7). Intervjuerna tog 17 och 23 minuter och utfördes av författaren till denna studie i ett konferensrum som var beläget på närakut Haga och spelades in på författarens mobiltelefon.
Dataanalys
Enkätsvaren hanterades deskriptivt, svaren och fritextsvaren har inga tolkande begrepp utan redovisas i sin helhet (Olsson & Sörensen, 2011). Enkätsvaren hämtades från webbplattformen ServeyMonky, varje fråga och svar fanns sammanställt i ett stapeldiagram av ServeyMonkey som redovisade antal svarande och bortfall, fritextsvar var samlade under varje diagram/fråga.
13
Transkribering av inspelat datamaterial från fokusgruppsintervjuerna behövde sorteras upp och brytas ner i mindre delar, en kvalitativ innehållsanalys användes som ansats (Granhem & Lundman, 2004). Datamaterialet analyserades förutsättningslöst, dvs. analysen utgick inte från förutbestämda kategorier utan resultatet framkom genom upptäckt av mönster, kategorier och teman. Granhem och Lundman (2004) beskriver att analysen kan göras manifest och/eller latent. Det faktiska som sägs, det synliga och budskapet är manifest, texten uttrycks utan större tolkning genom att skapa kategorier och underkategorier. Den latenta analysen lyfter fram det som texten pratar om, den underliggande meningen, dvs. vad forskaren tolkar och uppfattar av texten. Att använda båda delarna ger ett varierande djup och kan vara en fördel (Granhem & Lundman, 2004).
Analysprocessen
Författaren till denna studie har använt både latent och manifest nivå vid tolkning av datamaterialet. Tillvägagångssättet vid analysprocessen utgick från Graneheim och Lundman (2004) beskrivning. I tabell 5 redovisas hur författaren till denna studie har arbetat med analysen.
Tabell 5. Analysprocessen
1. Analysen inleddes när de två fokusgruppsintervjuerna var klara, det inspelade materialet skrevs ut direkt efter varje intervjutillfälle. Datamaterialet lästes igenom flera gånger för att skapa en helhetskänsla av texten.
2. Text identifierades och markerades som var relevant för studiens syfte och utgjord en mening eller en fras som skapade en meningsbärande enhet, som lyftes in till en tabell i programmet Word.
3. De meningsbärande enheterna kondenserades, genom att texten kortades ner och blev mer lätthanterlig, men förlorade inte kärnbudskapet.
4. De kondenserade meningsenheterna kodades, en kod beskrev kortfattat den meningsbärande enheten, som en etikett (tabell 6).
5. Koder med liknande innehåll grupperades i kategorier, där det centrala i texten framkom. Intentionen var att koderna kunde tillhöra en kategori utan att samtidigt indelas i flera kategorier.
6. När alla koder var insorterade i kategorier utkristalliserades grupper av koder, som skapade underkategorier. En osäkerhet upplevdes ibland av författaren, om vilken underkategori en kod kunde sorteras till. Ett förtydligande av kodens innebörd gjordes då genom att återvända till den transkriberade intervjun.
7. Slutligen framkom ett tema som utgjorde det latenta i fokusgruppsintervjuern och utgjorde den röda tråden som återkom i kategori efter kategori. Ett tema besvarar frågan ”hur” och kan ses som en dold innebörd.
Tabell 6. Exempel på meningsbärande enheter, kondenserade enheter och koder.
Meningsbärande enhet Kondenserad enhet Kod
”Det blir en typ av spelregler, då följer man dom
spelreglerna” typ av spelregler, följer spelregler Spelregler
”Kan gå på röntgen, istället för att de behöver sitta och vänta väldigt länge”
gå på röntgen, behöver inte vänta Minskad väntetid
Etiska överväganden
Verksamhetschef för närakut Haga har muntligt godkänt förbättringsarbetet med efterföljande studie som är ett examensarbete på mastersnivå. Den etiska riktlinjen för egengranskning, från Högskolan i Jönköping, har följts och fastställts gemensamt med handledaren.
Forskaren bör vara kompetent och väl förtrogen med det aktuella forskningsområdet för att kunna motiveras av risk och vinstbedömningar med studien, risker och obehag för deltagarna måste noga vägas mot den förväntade vinsten (Olsson & Sörensen, 2011). Det ämne som deltagarna i fokusgruppsintervjuerna avhandlade bedömdes inte som ett känsligt ämne, därför övervägde metodvalet eventuella risker. Medarbetarna tillfrågades och informerades om studiens syfte, deltagande
14
var frivilligt och medarbetarna valde själva vilka uppfattningar de ville dela med sig av, inga namn eller personnummer har efterfrågas. Författaren kunde inte helt garantera anonymitet då deltagarna själva kunde föra information vidare från intervjutillfället. Författaren har ansträngt sig att hålla texten neutral så att det inte lyst igenom vem som bidragit med vad. All insamlad data från fokusgruppsintervjuerna har hanteras under sekretess och förvarats i säkerhet, endast författaren har haft tillgång. Det inspelade materialet har inte används i något annat ändamål utan raderades när studien var slutförd.
Studien har skett på medarbetare där författaren till denna studie innehar rollen som enhetschef och förbättringsledare. Enhetschef ansvarar bland annat för att leda och fördela arbetet, för produktion, budget, arbetsmiljö och patientsäkerhet. Yin (2013) menar att reflektion är en stor del av forskarens arbete genom att det egna etiska ansvaret utgör grunden för all forskningsetik. Reflektion och öppenhet om författaren till denna studie personliga och formella roll har gjorts i termer av makt, övervakning och de tänkbara band som funnits till medarbetare. Diskussion har förts i handledargrupp och med coach men även med förbättringsteamet. Trots dessa faktorer valde författaren att utföra fokusgruppsintervjuerna själv, utifrån att författaren följt arbetet över hela förändringen, den kunskapen har används vid intervjutillfällena som uppföljningsfrågor.
Resultat
Resultat förbättringsarbetet
Resultat och utfall av mätetal för förbättringsarbetet redovisas i tidsordning utifrån de fyra PGSA-hjulen. Andel patienter som handlades i snabbspåret under testerna redovisas som cirkeldiagram, processmåtten tid till läkare i ett styrdiagram och total vistelsetid i ett stapeldiagram. De två sistnämnda diagrammen visar mätetal under hela förbättringsprocessen, från V2 2019 till och med V4 2020. PGSA 1
Förbättringsgruppen träffades två gånger innan första testet, V12 måndag-fredag kl. 8-17. Utfallet av mätetal och arbetsmiljöenkät sammanställdes till personalmötet vecka 13. Medarbetarna var positiva och den sammantagna bilden utgjorde beslutsgrunden, att fortsätta testa under hela april. Syftet var att fler av medarbetarna ville vara delaktiga och pröva att arbeta i snabbspåret men också undersöka om snabbspåret gav effekt över en längre tid. En justering i arbetssättet gjordes genom att patienterna satt kvar i väntrummet efter triage, istället för att placeras utanför snabbspåret samt att material som saknats placerades i snabbspårsrummet. Den totala volymen av patienter på testdagarna var 615, av dessa handlades 86 patienter (14 %) i snabbspåret (figur 9).
Figur 9. Visar andel av patienter som handlades i snabbspåret under PGSA 1. Medarbetarenkät
Medarbetarna, alla professioner, fick efter varje testat arbetspass, svara på en arbetsmiljöenkät om deras uppfattning av arbetsbelastning, hur samarbetet fungerat samt om de upplevde att patienterna var nöjda. Den sista frågan handlade om medarbetarnas upplevelse, om snabbspåret fyllde sin funktion och längst ner på enkäten fanns utrymme för fri text. Svarsfrekvensen blev lägre desto längre testveckan
15
pågick, då flera av medarbetarna uttryckte att de inte hade något nytt att tillföra. Frågorna var utformade som ett påstående där medarbetaren hade fyra svarsalternativ, instämmer inte alls, instämmer delvis, instämmer till stor del och instämmer helt. 15 medarbetare svarade på enkäten, på två av frågorna var det 2 respektive 1 medarbetare som inte svarade. I bilaga 6 redovisas svaren på fråga 1-4 i stapeldiagram samt all fritextsvar. I figur 10 redovisas svaret på fråga 5, 12 av 15 medarbetare svarade till stor del eller helt och hållet att snabbspåret fyllde sin funktion. Ingen av medarbetarna upplevde en orimlig arbetsbelastning eller att samarbetet inte hade fungerat.
Figur 10. Fråga fem i arbetsmiljöenkäten. Av 15 medarbetare svarade 8 instämmer helt, 4 instämmde till stor del, 3 ansåg att de instämde delvis att snabbspåret fyllde sin funktion.
PGSA 1:1
Under hela april, V14-18, helgfria vardagar utfördes PGSA 1:1. På APT-möte i maj redovisades testets utfall, och svaren från den webbaserade medarbetarenkäten, den sammanlagda bilden var positiv. Av 35 medarbetare svarade 30 på frågan om snabbspåret var här för att stanna, 83,33 % svarade att deras upplevelser var positiva, 16,67 % svarade nja tveksamt, ingen medarbetare ansåg att snabbspåret inte hade förbättrat arbetsmiljön eller nyttan för patienterna.
Den totala volymen av patienter under de fem testveckorna var 2894 av dessa handlades 464 patienter (16 %) i snabbspåret, en 2 % ökning mot PGSA 1 (figur 11). Snabbspåret permanentades måndag-fredag kl. 8-17.
Figur 11. Visar andel av patienter som handlades i snabbspåret under PGSA 1:1.
För att gå vidare till PGSA 1:2 undersöktes medarbetarnas inställning till att utöka snabbspåret även på vardag kvällarna. Av 35 medarbetare svarade 27 på frågan om de såg en vinst för patientnyttan och arbetsmiljön att utöka snabbspåret även på vardagkvällarna. 77,78 % svarade ja, 18,52 % svarade vet inte och 3,7 % svarade nej.
Vid uppstartsmöten och personalmöten diskuterades behovet av undersköterskan som arbetade i snabbspåret behövde befinna sig där rent fysiskt. Skulle undersköterskan istället kunna utgå från vårdlag två? Flera medarbetare uppgav att det var mer arbetsuppgifter i vårdlag två än i snabbspåret. Läkaren i snabbspåret skulle ordinera skriftligt i journalsystemets akutliggare när ex. ett gips skulle läggas. Inför PGSA 1:2 ställdes webbfrågan, av 35 tillfrågade svarade 28 medarbetare, 53,57 % svarade
0 2 4 6 8 10
Instämmer inte alls Instämmer delvis Instämmer till stor del Instämmer helt
5. Anser du att snabbspåret fyller sin funktion
4
3
16
att de inte instämde alls, 42, 86 % svarade att de instämde delvis, 3,57 % instämde till stor del, ingen medarbetare svarade att de instämde helt (figur 12).
Figur 12. Andel svar på frågan om undersköterskan rent fysiskt behövdes vid snabbspåret. PGSA 1:2
Medarbetarna efterfrågade snabbspår även på kvällarna, med en sommar framför oss och många semestervikarier i bemanningen såg förbättringsledaren svårigheter att utföra ett test. Ett nytt arbetstidsavtal för läkarna hade fastställts och skulle börja gälla den 2 september, avtalet innebar att fast anställda läkare skulle schemaläggas även kvällar och helger. Förbättringsledaren beslutade att PGSA 1:2 skulle starta i samband med nya schemaläggningen och testet skulle pågå hela september, V36-39. Undersköterskan som arbetade i snabbspåret utgick från vårdlag 2 under PGSA 1:2. Den totala volymen av patienter under de fyra testveckorna var 2453, av dessa handlades 784 patienter (32 %) i snabbspåret (figur 13). En fördubbling av antalet handlagda patienter mot PGSA 1:1.
Figur 13. Visar andel av patienter som handlades i snabbspåret under PGSA 1:2. Patientenkät
En patientenkät genomfördes den 7-20 oktober 2019, två av frågorna var utsedda som resultatmått. För att öka svarsfrekvensen, som ett komplement, ställdes ett bord med pappersenkäter och pennor samt en stor skylt med information om enkäten med tillhörande QR-kod mitt i korridoren, där patienterna passerade. Svarsfrekvensen blev mycket låg, av 1547 patienter svarade endast 37, av dessa svarade 84 % ja på frågan (figur 14).
53,57 % 42,86 %
3,57 %
Snabbspår kl 8-22 Vårdlag kl 8-22
17
Figur 14. Visar andel av patienterna som rekommenderade närakut Haga till någon i samma situation. De patienter som svarade nej på rekommendationsfrågan fick en följdfrågan varför de inte kunde rekommendera närakut Haga. Patienten kunde välja mellan sex framtagna orsaker samt fylla i flera av svarsalternativen. Sex patienter svarade och 11 svarsalternativ valdes, lång väntetid till läkare 83 % och lång väntetid kring röntgen 50 % var de svarsalternativ som dominerade som orsaker (figur 15).
Figur 15. Redovisar andelar av orsaker till att patienterna inte kunde rekommendera närakut Haga till andra i samma situation.
Det andra resultatmåttet handlade om trygghet, om patienten kände sig väl omhändertagen. Målet var att 90 % av patienterna skulle svar 4 eller 5, där 5 betydde ”ja helt och hållet”. 22 % svarade 4 och 62 % svarade 5, tillsammans utgjorde dessa svar 84 % (figur 16).
84 %
16 % Ja
Nej
Lång väntetid innan jag kom fram till kassan Dåligt bemötande Lång väntetid till läkare
Brist på information Lång väntetid till röntgen
Annan orsak
33 %
17 %
83 %
50 % Kan eller vill ej svara
18
Figur 16. Redovisar andelar patienter som upplevde sig väl omhändertagna och trygga.
På APT-möte i oktober redovisades utfallet av PGSA 1:2 som permanentades, inga justeringar efter testet behövde göras, undersköterskan skulle fortsättningsvis utgå från vårdlag två. Ett snabbspår var nu infört alla vardagar mellan kl. 8-22.00. Inför nästa steg PGSA 1:3 fick 36 medarbetare frågan om vad de tyckte om att utöka snabbspåret även till helgerna. 28 medarbetare svarade, 60,71 % instämde helt, 3,57 % instämde till stor del, 28,57 % instämde delvis samt 7,14 % instämde inte alls.
PGSA 1:3
Övervägande av medarbetarna och förbättringsgruppen hade önskemål att även på helger arbeta i ett snabbspår. Förbättringsledaren kallade förbättringsgruppen till ett möte den 13/11-2019, testet skulle starta V46 lördag den 16/11 mellan kl. 10-22 och utvärderas på APT-mötet den 3/12. På första testdagen var det sjukdom av en läkare, testet avbröts, 12 patienter hann omhändertas i snabbspåret den dagen. Söndagen 17/11 ville inte jourläkarna delta i test varpå testet uteblev helt. Måndag V47 diskuterade förbättringsgruppen orsakerna till att testet inte blev av. Den gemensamma bilden handlade om att vi hade informerat förutsättningarna och syftet för dåligt med jourläkarna. Den sammantagna bilden var att någon dialog eller återkoppling direkt till jourläkarna inte hade skett utan bara via utskickade mötesprotokoll, alla i förbättringsgruppen tog för givet att det skulle fungera lika bra som det gjort tidigare. Helgen efter, V47 arbetade vår MAL båda dagarna. Han var en del av förbättringsgruppen och förde dialog, förklara syfte och förutsättningar för testet på uppstartsmöten under helgen. Han träffade både för- och eftermiddagspersonal, testet genomfördes bägge dagarna. Även helgen V48 genomfördes testet, men helgen därpå blev det stopp igen och vi fick skjuta på utvärderingen till efter jul och nyår. Den totala volymen av patienter på testdagarna V47-48, 50-51 var 766 av dessa handlades 226 patienter (32 %) i snabbspåret (figur 17).
Figur 17. Visar andel av patienter som handlagts i snabbspåret under PGSA 1:3. Andel patienter i snabbspår
Snabbspår 10-22.00 Vårdlag 8-22.00 6 % 5 % 5 % 22 % 62 % 1 = Nej inte alls 5 = Ja helt och hållet
19
Efter PGSA 1:3 fick medarbetarna frågan om snabbspår på helgerna kunde implementeras, 34 medarbetare fick enkäten, 24 svarade, övervägande instämde helt eller till stor del 79,17 %, 12,5 % instämde delvis och 4,17 % instämde inte alls (figur 18).
Figur 18. Redovisar andel av medarbetare som svarade på om snabbspåret även kunde implementeras på helgerna
Processmått
Som processmått hade tid till läkare och total vistelsetid utsetts för att undersöka om förändringen var en förbättring. Det första målet var att i genomsnitt skulle samtliga patienter träffa läkare inom 60 minuter. Ett medelvärde av antal minuter, har summerats till ett värde för en vecka, från måndag-söndag för samtliga patienter och redovisar data från V2 2019 till V4 2020, (figur 19). Då variabeldata använts har ett XmR diagram skapats, styrdiagrammet har filtrerat ut signaler från den slumpmässiga variationen, när en veckas värde har avvikit har det funnits möjlighet att drilla ner till att analysera per dag. Punkterna från V2-V14 ligger alla över centrumlinjen och V6 ligger över övre styrgränsen, som var en vecka med högt inflöde av patienter, två daga med över 140 patienter och tre dagar med över 120. V15 och 16 visar de två första veckorna under 2019 som tid till läkare ligger under 60 minuter, veckorna ingår i test av PGSA 1:1. V15 styrdes 100 patienter till snabbspåret, V16 104 patienter jämfört med V17 där väntetiden ökade, endast 68 patienter omhändertogs i snabbspåret. Från V26 ses en systematisk förändring av tid till läkare under 60 minuter med 9 punkter i rad under centrumlinjen. De fem sista veckorna i diagrammet visar en sekvens, en trend av att tid till läkare ökar och de fyra sista veckorna visar mer än 60 minuters väntan till att träffa läkare.
Figur 19. Styrdiagram XmR visar medelvärde av en vecka för tid till läkare från V2 2019 till V4 2020.
00:00 00:14 00:28 00:43 00:57 01:12 01:26 01:40 v2 V3 V4 V5 V6 V7 V8 V9 V10 V11 V12 V13 V14 V15 V16 V17 V18 V19 0V2 V21 V22 V23 V24 5V2 V26 V27 V28 V29 V30 V31 V32 V33 V34 V35 V36 V37 V38 V39 V40 V41 V42 3V4 V44 V45 V46 V47 8V4 V49 V50 V51 V52 V1 V2 V3 V4
TID
TID TILL LÄKARE
2019
2020
PGSA 1 V12 Måndag-fredag Kl 8-17 PGSA 1:1 V14-18 Måndag-fredag kl 8-17 PGSA 1:2 V36-39 Måndag-fredag kl 17-22 PGSA 1:3 V46-50 Helg kl 10-22 62,50 % 16,67 % 12,50 % 4,17 %20
Det andra processmåttet var totala vistelsetiden, målet var att 90 %, i medelvärde, var färdigbehandlade inom 4 timmar. Andelarna 0-4 timmar och >4 har summerats veckovis och redovisas i ett stapeldiagram över hela förbättringstiden från V2 2019 till V4 2020 (figur 20). Diagrammets Y-axels utgångspunkt, startar vid 60 % för att förbättra visualiseringen av de två andelarna.
Figur 20. Stapeldiagrammet visar total vistelsetid, andelar av patienter som väntat 0-4 timmar och >4 timmar, i medelvärde.
Snabbspår på helgerna permanentades i januari 2020, snabbspåret var nu infört alla dagar i veckan.
Resultat studien av förbättringsarbetet
Syftet med studien av förbättringsarbetet var att undersöka om en standardiserad process som ett snabbspår kunde appliceras på en närakut. Enkätfrågor och fokusgruppsintervjuer har använts för att inhämta medarbetarnas uppfattningar. De medarbetare som deltog i studien kallas i detta avsnitt för informanter. Resultatet presenteras utifrån de tre frågeställningarna, först enkäten i ett stapeldiagram, fritextsvaren knyts samman med resultatet från fokusgruppsintervjuerna. Enkäten skickades via mail till 34 informanter, 24 svarade.
Under varje frågeställning redovisas även resultatet från fokusgruppsintervjuerna. Vid analysen utkristalliserade sig tre teman, det latenta som författaren tolkade som centrala i informanternas beskrivning. Dessa teman benämns betydelse av en standardiserad process, uppfattning om tillgänglighet samt omständigheter som påverkar. Förutom de tre huvudteman framkom sju kategorier i analysen, dessa redovisas i text kopplat till citat för att förtydliga det manifesta i resultatet. Tema, kategorier och underkategori redovisas även i en tabell (tabell 7).
