Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
”Since I´m not dying I should just hold on for a
while”
- En allmän litteraturöversikt ur våldsutsatta kvinnors perspektiv
Tove Andersson
Louise Winther
Handledare: Anna Axén
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1512
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona januari, 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad januari 2021
”Since I´m not dying i should just hold on for a
while”
-
En allmän litteraturöversikt ur våldsutsatta kvinnors perspektiv
Tove Andersson
Louise Winther
Sammanfattning
Bakgrund: Att kvinnor som utsätts för våld i nära relation har tidigare studier och
undersökningar påvisat är ett stort samhällsproblem. Kvinnor som söker vård för våldet de utsatts för har rätt till att tas på allvar för att de ska få den vård de är berättigade till. Dessa kvinnor som är utsatta för våld i nära relation har ofta en förminskad livsvärld, bristande tillit samt
skuldbelägger sig själva vilket medför att de är i behov av ett stort emotionellt stöd.
Syfte: Att beskriva faktorer som påverkar kvinnans upplevelser av bemötandet från hälso-och
sjukvården efter att ha varit utsatt för våld i nära relation.
Metod: En allmän litteraturöversikt med kvalitativ ansats har valts att tillämpas. Studien är
baserad på sju vetenskapliga artiklar. Dessa artiklar har sedan kvalitetsgranskats utifrån Willman et al. (2011) granskningsmall. En manifest innehållsanalys har valts med inspiration utav
Graneheim och Lundman (2004) för att kunna utvinna det textnära innehållet.
Resultat: Resultatet genererade i två huvudkategorier, Attityders påverkan i bemötandet med
subkategorierna stigmatisering i bemötandet, att bemötas med ett ointresse samt bristfälligt stöd. Andra huvudkategorin: Ett bemötande som inverkar till förtroende med subkategorierna
lyhördhet, att bli tillfrågad om våldet samt det praktiska stödet.
Slutsats: Kvinnornas upplevelse av bemötande de fick av hälso- och sjukvården avspeglas i den
information de fick eller hur bristfälligt stödet var. Kvinnorna upplevde ett flertal olika faktorer som medför brister i bemötandet från hälso- och sjukvården. Det är av vikt att hälso-och
sjukvården får tydliga riktlinjer för bemötandet av våldsutsatta kvinnor.
Nyckelord: bemötande, faktorer, hälso- och sjukvården, upplevelser, våld i nära relation.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning ...3
Inledning ...4
Bakgrund ...4
Vad innebär våld i nära relation ... 4
Våld i nära relation och dess förekomst ... 6
Våldets inverkan på hälsan ... 7
Hälso- och sjukvårdens ansvar ... 8
Sjuksköterskans bemötande ... 8
Personcentrerad vård i förhållande till bemötandet ... 9
Teoretisk referensram ... 10
Jean Watsons teori för mänsklig omsorg-att värna om mänskligheten ... 10
Problemformulering ... 11 Syfte ...12 Metod ...12 Design ... 12 Urval ... 12 Datainsamling ... 13 Kvalitetsgranskning ... 14 Dataanalys ... 15 Etiska överväganden ... 16 Resultat ...17
Attityders påverkan i bemötandet ... 18
Stigmatisering i bemötandet ... 18
Att bemötas med ett ointresse ... 19
Bristfälligt stöd... 20
Ett bemötande som inverkar till förtroende ... 21
Lyhördhet ... 21
Att bli tillfrågad om våldet ... 22
Det praktiska stödet ... 22
Diskussion ...23 Metoddiskussion ... 23 Resultatdiskussion... 27 Slutsats ...31 Kliniska implikationer ...31 Vidare forskning ...32 Självständighet ...32
Referenser ...34
Bilaga 1 Databassökningar ...39
Bilaga 2 Granskningsprotokoll ...42
4
Inledning
Kvinnor som utsätts för våld i nära relation är ett stort globalt folkhälsoproblem (World Health Organization [WHO] 2019). Det våld som kvinnor utsätts för kan definieras som ett
maktmissbruk i olika former som fysiskt, sexuellt, emotionellt samt psykiskt (Prosman et al., 2014). Våldet kvinnor utsätts för leder till behov av vård från hälso- och sjukvården, flertalet av de som söker vård för våld i nära relation beskriver en upplevelse av otrygghet och förlorad autonomi i bemötandet (Pratt-Eriksson et al., 2014). För att främja hälsan oavsett vilken
livssituation en kvinna utsatt för våld i nära relation befinner sig i, innebär det att se samt bemöta varje enskild individ utifrån deras förutsättningar. Det är av stor betydelse att som hälso- och sjukvårdspersonal kunna tillämpa en personcentrerad vård för att det ska kunna upprätthållas en adekvat omvårdnad för dessa kvinnor (Pratt-Eriksson et al., 2014). Det har påträffats ett flertal faktorer som påverkar hur kvinnor utsatta för våld i nära relation upplever bemötandet, i dess kontext vid uppsökandet av vård hos hälso- och sjukvårdspersonal, bemötandet kan sedan avspeglas i positiva alternativt negativa upplevelser (Pratt-Eriksson et al., 2014; Prosman et al., 2014).
Bakgrund
Vad innebär våld i nära relation
Våld i nära relationer menar Socialstyrelsen (2019) är ett stort samhällsproblem som är i behov av olika strategier för att våldet ska förebyggas. Det är både män och kvinnor som utsätts för våld, kvinnor är trots detta överrepresenterade inom våld i nära relationer och uppges drabbas av mer regelbundet och ett mer allvarligare våld. Oftast består våld i nära relationer av ett mönster i form av handlingar som kan röra sig om subtila till mycket grova handlingar. Våld i nära
relationer kan handla om allt från sexuellt våld, psykiskt våld, fysiskt våld till materiellt eller ekonomiskt våld. Att utsättas för våld i nära relationer kan innebära en social utsatthet då den drabbade kan bli tvingad till att ta avstånd från vänner och familj samt isoleras mot sin vilja (Socialstyrelsen, 2019). Våld mot kvinnor brukar även definieras som könsbaserat våld, detta innebär att mannens våld mot kvinnan oftast förekommer på grund av ett ojämlikt
5 leda till att kvinnans kontakt med omvärlden blir begränsad, detta är något som förekommer i alla nationer (SIDA, 2007).
Förenta nationernas generalförsamling beskrev kvinnors våld i The General Assembly 1993 enligt följande:
Violence against women" means any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to women, including threats of such acts, coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life (UN General Assembly, 1993, s. 3).
Våld i nära relationer sker oftast i det tysta i hemmet och förekommer bakom stängda dörrar där våldet snabbt kan eskalera och innebära ett stort hot mot den utsatta kvinnans hälsa. Kvinnor är i en riskabel situation i hemmet där de kan utsättas för våld i olika former. Flertalet av dessa utsatt kvinnor väljer ofta att inte anmäla det våld de varit utsatta för samt att när de väl anmäler är det vanligt att kvinnorna inte blir tagna på allvar. Kvinnor har alltid funnits i en riskzon för att
utsättas för våld och framförallt sexuellt våld oavsett samhällsklass, ålder, etnicitet, kulturell eller religiös tillhörighet. Det kan vara en faktor att kvinnor utsätts för könsbaserat våld för att de är kvinnor. Genom att utarbeta strategier och på så vis avstyra hur kvinnor är överrepresenterade i könsrelaterat våld kan anses vara en högst aktuell fråga gällande demokrati, jämställdhet samt grundläggande mänskliga rättigheter (Amnesty international, 2020).
Kvinnor som utsätts för våld i nära relation undviker att söka hjälp på grund av rädslan för konsekvenserna kvinnan kan utsättas för. Kvinnan kan leva i en våldsam relation och trots detta välja att stanna kvar på grund av rädsla för eventuella konsekvenser vid separation från mannen. Kvinnan kan av familjeskäl eller rädsla för att våldet ska eskalera välja att förminska problemen, detta medför att våldsutsatta kvinnor inte väljer att berätta om våldet och istället låter det vara. Att inte söka hjälp kan orsaka negativa konsekvenser för kvinnan som kan vara en faktor till att drabbas av psykiska eller fysiska ohälsotillstånd (Grände et al., 2014a).
6
Våld i nära relation och dess förekomst
Brottsförebyggande rådet (BRÅ, 2020) påvisar hur vanligt förekommande det är att en individ drabbas av våld i nära relation bara i Sverige var det under 2019 så mycket som en femtedel av alla misshandelsbrott som klassades som våld i nära relation. Utifrån en nationell kartläggning som gjordes av BRÅ kunde det påvisa att så mycket som 6,8 % av Sveriges befolkning hade drabbads av brott under kategorin ”våld i nära relation” under 2012. Det har framkommit över tid att kvinnor är överrepresenterade som offer inom kategorin ”våld i nära relation” där en siffra så hög som hela 25 % av befolkningen har uppgetts varit utsatta för könsrelaterat våld. Det har även påvisats att våldet kvinnorna utsätts för oftast är grövre än det som männen utsätts för. Detta grövre våld som kvinnorna utsätts för medför i större utsträckning att kvinnorna är i behov av professionella stöd- och hjälpinsatser, framförallt vård från hälso- och sjukvården (BRÅ, 2020).
BRÅ (2020) påvisar olika bakgrundsfaktorer till att kvinnor utsätts för våld i nära relation där dessa har en stark relevans kopplat till utsattheten. Dessa som benämns vara starka faktorer är ålder, familjerelation, utbildning, boendeform samt individens ekonomiska förutsättningar. Kvinnor som är utsatta för våld i nära relation har sämre ekonomiska förutsättningar jämfört med kvinnor som inte lever i utsatthet av våld. Etnicitet har inte påvisats ha någon inverkan på om en kvinna drabbas för våld i nära relation eller ej. Det påvisades även att i samtliga misshandelsbrott mot kvinnor som anmälts år 2019 så utgjordes 31 % av de anmälda brotten av en närstående i en parrelation. Trots den vanliga förekomsten av våld i nära relation så anmäler inte merparterna av de våldsutsatta. Efter en undersökning gjord under år 2012 med medverkande som varit utsatta för våld i en nära relation uppgav endast 3,9 % att de hade gjort en polisanmälan. Det framkom att vanligaste orsaken till att ingen anmälan gjorts var att det ansågs vara en småsak, att våldet normaliserades utifrån den drabbades synvinkel (BRÅ,2020).
McCleary-Sills et al. (2016) menar att det är ett problem att våld i nära relation är så pass vanligt förekommande att det nästan kan benämnas som att det blivit normaliserat vilket medför
konsekvenser av att dessa kvinnor inte anmäler eller söker den hjälp de är i behov av. Detta utifrån att våld i nära relation ur kvinnans uppfattning kan föranledas till att de stigmatiseras och skäms över den utsatthet de varit drabbade av. Rädslan för de sociala konsekvenserna att anmäla eller söka hjälp för våldet överstiger fördelarna med söka vård och anmäla. McCleary–Sills et al. (2016) understryker hur våldsutsatta kvinnor upplever ett flertal hinder som gör att de blir
7 begränsade i sitt hjälpsökande. Detta inverkar till lägre andel anmälningar vilket medför att våld i nära relation tappar dess prevalens i rapporteringar.
Våldets inverkan på hälsan
Wärnå-Furu (2012) förklarar hälsa utifrån ett helhetsgrepp där hälsan definieras som både objektiva och subjektiva betydelser som kan beskrivas som friskhet, sundhet och välbefinnande. WHO (2020) definiera begreppet hälsa som “Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (World Health
Organization [WHO], 2020, första stycket).
Folkhälsomyndigheten (2015) benämner även hälsa som en grundläggande rättighet.
Våld i nära relation är enligt Costa et al. (2016) relaterat med olika typer av ohälsotillstånd i samband med våldet. Kvinnor som är utsatta för våld i nära relation kan drabbas av allvarliga konsekvenser av ohälsa som till exempel kronisk smärta, sömnlöshet och sämre aptit. Det våld som kvinnorna utsätts för av sin partner kan även medföra konsekvenser i form av ohälsotillstånd som kan yppas i form av psykisk ohälsa (Costa et al., 2016; Maercker & Hecker, 2016; Verelst et al., 2014).
Mäns våld mot kvinnor är ett globalt hälsoproblem eftersom detta medför både psykiska och fysiska konsekvenser för kvinnans hälsa. Det är tydligt påvisat enligt statistik att mäns våld mot kvinnor är den vanligaste formen av våld som förekommer i parrelationer, vilken resulterar i att kvinnans rättigheter fråntas (Benebo et al., 2018; BRÅ, 2020).Olika ohälsotillstånd som
våldsutsatta kvinnor söker vård för kan vara posttraumatiskt stressyndrom, depression,
självskadebeteende samt så finns det en ökad frekvens av alkoholmissbruk hos dessa kvinnor. Diffusa symtom som kan uppvisas hos en våldsutsatt kvinna är olika former av smärttillstånd, magproblematik samt yrsel. De olika ohälsotillstånd som de våldsutsatta kvinnorna söker vård för har observerats ha samband som styrker att utsatthet för våld i nära relationer i alla dess former kan frambringa psykisk och fysisk ohälsa både på kort och lång sikt (Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK] 2014). Pratt-Eriksson et al. (2014) menar på att kvinnor utsatta för våld i nära relation ofta blir förnekade adekvat vård vilket medför att dessa kvinnor löper större risk att drabbas av konsekvenser angående sin hälsa som våldet kan medföra.
8
Hälso- och sjukvårdens ansvar
I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relation (2014) har hälso- och sjukvården ett ansvar att fastställa de rutiner som anses erfordras för att utvecklingen av arbetskvalitén ska säkras gällande riktlinjer av att ta hand om individer utsatta för våld i nära relation. Vidare bestämmelser ska innefattas av vårdgivaren gällande säkerställandet av adekvata rutiner hur journalföring kan tillämpas även om en individ har skyddad identitet. Det är även vårdgivarens ansvar att se till att hålla hälso- och sjukvårdspersonalen informerad om i vilka situationer som frågor gällande våld i nära relation bör ställas. Detta för att kunna medföra att identifiera våldsutsatta individer som är i behov av vård och omvårdnad. Utifrån dessa
bestämmelser ska även hälso- och sjukvården inverka till att olika organisationer och verksamheter kan samverka med varandra för att tillfredsställa det vårdbehov som individer utsatta för våld i nära relation är i behov av. Hälso- och sjukvården har även ett övergripande ansvar att se till att all personal inom verksamheten innehar kunskap om hantering av våld i nära relation samt att dessa kunskaper ska kunna implementeras i det kliniskt praktiska arbetet för att kunna ge varje enskild individ den vård de är berättigade till (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relation, 2014).
Sjuksköterskans bemötande
Hälso- och sjukvårdspersonalen har till uppgift att uppvisa ett professionellt bemötande gentemot den utsatta kvinnan genom att utreda, undersöka och ge det stöd som individen är i behov av (NCK, 2014). Svensk sjuksköterskeförening (2017a) anger de sex kärnkompetenserna som syftar till de förväntningar och ansvar den legitimerade sjuksköterskan har i sitt yrke.
Kärnkompetenserna ska ske med tillämpning för det ansvar sjuksköterskan har för att bedriva en god och säker omvårdnad. I det patientnära mötet är det viktigt att sjuksköterskan tillämpar en personcentrerad vård för att kunna ge individen en god och högkvalitativ omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a).
Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver utifrån ICN:s etiska kod att sjuksköterskan har till grunden för sin profession fyra huvudsakliga ansvarsområden ”att främja hälsa”, ”förebygga
sjukdom”, ”återställa hälsa” samt ”att lindra lidande”. Genom att tillämpa ICN: s etiska kod i
9 sjuksköterskan har som ansvar att vården ska grunda sig i respekt för mänskliga rättigheter, etniska rättigheter, autonomi, samt att i det vårdande mötet se till att värdigheten för individen bevaras. Omvårdnad ska ges utifrån en respekt för individens integritet (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017b).
Att lindra lidande ingår i den etiska koden och anses vara grunden i hälso- och sjukvårdens arbete. Ordet lidande kan skildras ur många olika perspektiv men kan oftast förklaras som den subjektiva mänskliga helhetsupplevelser av något som hotar en individ. Orsaker till att en individ känner ett lidande kan betraktas som flera och vara synliga alternativt dolda. Eftersom
sjuksköterskan dagligen ser andra individers lidande medför det att ett medlidande skapas som en reaktion av omsorg och vördnad för den drabbade individen. Medlidandet i sjuksköterskans roll i bemötande är en viktig del för att bevara den professionella känslighet som behövs för att värna om en individs lidande (Arman, 2017). Utifrån detta benämner Natan och Rais (2010) hur sjuksköterskan har en viktig roll i att upptäcka våld i nära relation samt bemöta de utsatta kvinnorna på ett professionellt vis för att tillgodose den våldsutsatts kvinnan och minimera dess lidande.
Personcentrerad vård i förhållande till bemötandet
Grunden i den personcentrerade vården är att vårdandet sker i enlighet med respekt för den enskilde individens perspektiv och att involvera och inkludera individen i alla beslut i vårdandet. Det centrala i den personcentrerade vården är att sätta individen i centrum samt att bemöta och behandla den unika individen med värdighet (Edvardsson, 2020). Den personcentrerade vården beskrivs som en av sjuksköterskans kärnkompetenser och beskriver att sjuksköterskan ska värna om individens värdighet och självbestämmande. Sjuksköterskan ska i sin kompetens kunna identifiera omvårdnadsbehovet och tillämpa en individanpassa omvårdnad, där individens förmågor och förväntningar ska tas i beaktning. I den personcentrerade vården ska
sjuksköterskan lyssna och identifiera omvårdnadsbehovet utifrån individens upplevelser och berättelser, inte utifrån sjukdomstillstånd (McCance & McCormack, 2013 Kapitel 4; Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Kvinnor som utsatts för våld i nära relation söker sig oftast till hälso- och sjukvården, när sjuksköterskan möter kvinnan är det viktigt att mötet anpassas utifrån individen och inte utifrån sjuksköterskans egna värderingar (Grände et al., 2014b). Genom att tillämpa en personcentrerad vård skapar detta en möjlighet att bygga en relation till individen
10 (McCance & McCormack, 2013 Kapitel 4). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017a) är det viktigt att kunna visa värdighet och att sjuksköterskan kan anpassa vårdandet utifrån den unika individens perspektiv där varje individ ska ha möjlighet att berätta sin historia och att bli bemött som en enhetlig människa och inte utifrån sin ohälsa.
För att sjuksköterskan ska kunna bemöta individen ska det finnas kompetens för att kunna tillämpa en delaktighet i vårdandet. Sjuksköterskan måste i bemötandet hjälpa individen att lindra lidandet genom att ha en insikt i hur deras upplevelser och sammanhang har en påverkan på individens liv. Att tillämpa ett bemötande som innefattar delaktighet är att ta ansvar och visa hänsyn för individens rättigheter, inflytande och självbestämmande i den vårdandeprocessen (Dahlberg & Segesten, 2011 Kapitel 3). Eldh (2014) benämner hur ett personcentrerat förhållningssätt bör tillämpas i bemötandet med individen genom att samverka med olika
professioner samt att se till att information förs fram på ett adekvat sätt som gör det begripligt för individen. Vidare beskriver även Eldh (2014) hur viktigt det är i den personcentrerade vården att hälso- och sjukvården i bemötandet bekräftar individens situation genom att aktivt lyssna, visa hänsyn samt att på ett kommunikativt sätt visa sig delaktig.
Teoretisk referensram
Jean Watsons teori för mänsklig omsorg-att värna om mänskligheten
Utifrån det valda studerande ämnet har Jean Watsons teori för mänsklig omsorg-att värna om mänskligheten ansetts applicerbar och tydlig som en utgångspunkt till studien. I enlighet med Jean Watson (2008) har omvårdnaden som är sjuksköterskans huvudområden sin grund i en humanistisk människosyn där fokuset ligger i mötet mellan sjuksköterskan och individen för att främja en vårdande relation. Inom omvårdnaden kan de förmågor att visa omsorg som
sjuksköterskan besitter komma till sitt fulla uttryck, där teorin beskriver att egenomsorg som en förmåga är en viktig grundläggande aspekt för att kunna interagera i samspel med individen och möjliggöra den vårdande relationen genom att kunna visa medlidande och empati gentemot en individ i en utsatt situation.
Watson (2008) menar på att omvårdnaden består inte endast av den omsorg som sjuksköterskan ger gentemot individen utan är något som påverkar både sjuksköterskan och individen i det vårdande mötet. Detta medför att sjuksköterskan kommer att få nya erfarenheter som kan främja
11 yrkeskompetensen samt påverka sjuksköterskan som privat person att dra lärdom av både i professionen och privat. Vidare beskriver Watson vikten av att låta känslor få ta en stor del i mötet med individen, genom att ge utrymmen för känslor skapar det en tillitsfull miljö där autentiska möten kan bidra till att en individ vågar uttrycka sitt lidande. Genom att visa sig närvarande inte bara kroppsligt utan emotionellt bidrar det till en ökad förståelse för individens situation samt att tilliten styrks. Om individen får utrymme för att offentliggöra sina känslor och sitt lidande kan det medföra en ökad förståelse kring sin livssituation. Enligt Watson kan
sjuksköterskan främja en individs hälsoprocess genom att bemöta varje individ med respekt utan en dömande synvinkel samt att våga besvara de känslor som uttrycks i mötet, detta medför att en individ kan känna sig respekterad när de vågar visa sin sårbarhet (Watson, 2008, refererad i Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012).
Problemformulering
Pratt-Eriksson et al. (2014) beskriver hur kvinnor utsatta för våld i nära relation befinner sig i en utsatt situation när de söker vård och där hälso- och sjukvården har ett stort ansvar i bemötandet. Även WHO (2017) understryker att hälso- och sjukvården har en betydande roll i att förebygga och omhänderta kvinnor utsatta för våld i nära relation. Benebo et al. (2018) och WHO (2019) beskriver att våld i nära relation som kvinnor utsätts för är ett globalt hälsoproblem, vilket innebär både psykiska och fysiska konsekvenser relaterat till våldet, vilket medför att dessa våldsutsatta kvinnor är i behov av vård. Det är ett faktum att kvinnor som utsatts för våld i nära relation upplever vissa hinder när de ska söka professionell hjälp hos hälso- och sjukvården (Prosman et al., 2014).
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (2014) skriver att all personal inom hälso- och sjukvården ska besitta god kunskap om våld i nära relation för att tillgodose varje enskild individ en kvalitetssäker vård. Hälso- och sjukvårdspersonalen ska även ha förmågan att kunna omsätta den teoretiska kunskapen genom att kunna applicera kunskapen i det kliniskt praktiska arbetet (Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer, 2014). Utifrån detta så genereras ett intresse för att få insikt i vilka faktor som kvinnor utsatta för våld i nära relation upplever har en påverkan i bemötandet. Det är tydligt att det behövs överföras mer kunskap och studier till sjuksköterskeprofessionen utifrån våldsutsatta
12 kvinnors perspektiv gällande deras upplevelser av bemötandet med hälso- och sjukvården (Pratt-Eriksson et al., 2014). Utifrån detta kan förevarande studie anses betydelsefull för att beskriva och tydliggöra vilka faktorer som har betydelse för upplevelsen av bemötandet med hälso-sjukvårdspersonalen. Denna studie inriktar sig till att öka förståelsen och för att tydliggöra hur sjuksköterskeprofessionen kan implementera detta i sitt omvårdnadsarbete i mötet med
våldsutsatta kvinnor.
Syfte
Att beskriva faktorer som påverkar kvinnans upplevelser av bemötandet från hälso- och sjukvården efter att ha varit utsatt för våld i nära relation.
Metod
Design
Utifrån det valda syftet och för att kunna preciserat svaret på studiens syfte så har en allmän litteraturöversikt tillämpats (Forsberg & Wengström, 2015, kapitel 2). Genom att tillämpa en allmän litteraturöversikt skapas en samlad bild av det aktuella forskningsläget, detta utifrån ett specifikt ämne som valts att belysas (Friberg 2017, kapitel 12). Den valda metoden kan generera i att ny kunskap skapas kring det valda ämnet samt att problemet identifieras och kopplas samma till den utformade problemformuleringen (Friberg, 2017, kapitel 12). Studien kommer även att möjliggöra ett inifrån perspektiv för läsarna där verklighetsuppfattningar för ämnet kommer att tydliggöras. Studien kommer att ha sin grund i kvalitativa artiklar då syftet är att beskriva faktorer som påverkar kvinnans upplevelser av bemötandet från hälso- och sjukvården efter att ha varit utsatt för våld i nära relation. Artiklarna kommer utgå ifrån kvinnans perspektiv. Därav anses kvalitativ ansats som vald design kvalificerad då det möjliggör en djupare förståelse för det studerande ämnet i enlighet med Dahlborg-Lyckhage (2017) och Olsson och Sörensen (2012, kapitel 5).
Urval
Genom att använda sig av inklusions- och exklusionskriterier i litteratursökningen möjliggör det att tydliggöra referenser som sedan kan väljas ut och bedömas i olika steg genom först en
13 grovsållning utifrån det abstrakt som finns att läsa sedan kan ett urvalsförförande utföras utifrån de fulltextartiklar som är relevanta för studien (Rosén, 2017). Att tillämpa inklusions-
och exklusionskriterier i studien kan ses som ett hjälpmedel för att finna relevanta artiklar i litteratursökningsprocessen som svarar för det syfte som studien vill få besvarat (Forsberg & Wengström, 2015, kapitel 10). De inklusionskriterier som valts att tillämpas i denna studie var att artiklarna ska ha kvalitativ ansats för att djupare kunna förstå det studerande ämnet, att artiklarna ska inkludera kvinnor som utsatts för våld i nära relationer som är över 18 år samt så ska artiklarna vara disponibla på engelska. Artiklarna som inkluderas ska vara peer
reviewed samt vara publicerade mellan 2010–2020 för att omfatta aktuell forskning inom det tilltänkta syftet. Artiklarna som inkluderas i studien ska vara etiskt granskade och de ska även innefatta kvinnor som söker vård för våldet de utsatts för i heterosexuellt förhållande. Detta styrker även Forsberg och Wengström (2015, kapitel 10) hur relevanta inklusionskriterier bör utformas, detta för att få en tydlig avgränsning i förhållande till artiklarna som ska besvara studiens syfte.
Datainsamling
De vetenskapliga artiklarna som är framtagna till studien samlades in genom att använda databaserna Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) där artiklar med inriktning omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi finns tillgängligt och Public Medline (PubMed) som innehåller vetenskapliga tidskriftsartiklar gällande omvårdnad samt medicin. Valet av databas gjordes utifrån den vårdvetenskapliga inriktningen och för att underlätta sökningen för att få fram relevanta artiklar i förhållande till det valda syftet i studien (Karlsson, 2017). För att få en bättre förståelse över de olika databaserna tog författarna hjälp av en
bibliotekarie på Blekinge Tekniska Högskola. Forsberg och Wengström (2015 kapitel 5) nämner att med hjälp av en bibliotekarie som har en djupare förståelse i de olika databaserna kan detta generera en mer effektiv databassökning.
I utförandet av databassökningarna användes studiens bärande begrepp som baserades på studiens syfte. De engelska söktermer som användes tillämpades utifrån de bärande begrepp i litteraturstudien battered women, experience, health care, intimate partner violence, partner
abuse, health service, gender based violence and women som sedan utformades till fler sökord i
form av synonymer. För att få en mer specifik sökning användes även olika huvudämnesord för att få en mer systematisk sökning. I PubMed användes Medical Subject Headings (MeSh)-term
14 som tillämpades kompletterade med Swedish MeSH som är framtagen av Karolinska
institutionen. I sökningarna som gjordes i CINAHL användes CINAHL Subject Headings som är baserade på MeSH-termerna (Karlsson, 2017).
I enlighet med Karlsson (2017) användes booleska operatorerna AND och OR för att kombinera ämnesorden i studien samt för att få en mer specifik samt till att bredda sökningarna. Operatören AND användes mellan de olika ämnesorden för att skapa en mer specifik sökning och
Operatören OR för att skapa en bredare sökning samt öka sensitiviteten inom de valda
ämnesorden och med syfte att utvidga urvalet av artiklarna. De sökorden som användes i studien kunde med hjälp av de booleska operatorerna skapa en bredare eller en mer specifik
artikelsökning. De olika huvudämnesorden skapades tillsammans med begreppen och dess synonymer i fritext olika blocksökningar. Se Bilaga 1 Databassökningar.
Först lästes artiklarnas titel för att kunna inkludera de artiklar som var relevant för studiens syfte, därefter lästes artiklarnas abstrakt där sedan 23 artiklar från PubMed och 5 från CINAHL valdes ut och lästes i fulltext. Artiklarna som sedan motsvarade studiens syfte i överensstämmelse med de inklusions- och exklusionskriterier som förekom i studiens urval ledde fram till att åtta artiklar granskades enligt kvalitetsgranskningsmallen. Efter kvalitetsgranskning var det sju artiklar kvar, tre från CINAHL och fyra från PubMed, som sedan inkluderats till resultatet.
Kvalitetsgranskning
Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) är det viktigt att säkerställa att studien innehåller en hög kvalité och detta ska utföras med avseende att vara korrekt och tydligt. Vidare beskriver även Mårtensson och Fridlund (2017) hur ansvaret för att säkerställa att studien innehåller en god kvalité ligger primärt på författarna, läsarnas ansvar är sekundärt att beakta om arbetet lyckats med att upprätthålla en god kvalité. Den kvalitetsgranskningsmall som valts att tillämpas i denna studie är utformad på Institutionen för hälsa vid Blekinge Tekniska Högskola och är en
modifierad version av Willman et al. (2011) samt att den är avsedd för granskning av kvalitativa studier. Se bilaga 2.
I Granskningsmallen är det utformat frågor som ska besvaras gällande artiklarna. Frågorna besvaras med ”Ja” som innebär ett poäng, ”Nej” samt ” Vet ej” innebär noll poäng. Utifrån totalsumman av poäng omvandlas detta sedan till procent där 60–69% innebär låg kvalitet, 70–
15 79% medelhög kvalitet och sedan 80–100% innebär hög kvalitet. Granskningen resulterade slutligen i att sju artiklar inkluderades i studien. Samtliga artiklar förestod hög kvalitet. Artikelöversikt finns att se i bilaga 3.
Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys valdes att tillämpas i enlighet med Danielsson (2017) som beskriver hur en kvalitativ innehållsanalys är en applicerbar metod att tillämpa för att analysera större mängder textinnehåll i samband med intervjuer och berättelser. Den innehållsanalys som valts att tillämpas i denna studie har stöd i Graneheim och Lundman (2004). Genom att tillämpa en manifest innehållsanalys med stöd i Graneheim och Lundman (2004) möjliggör det att skapa en okomplicerad insikt för analysen och upprätta en djupare förståelse för tillvägagångssättet i innehållsanalysen (Danielsson, 2017)
För att utföra en manifest innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) behöver textinnehållet kondenseras ner vilket Danielsson (2017) beskriver utförs genom att
meningsenheter som anses bärande kondenseras ner så det blir ett mindre textinnehåll men att fortfarande de väsentliga och bärande begreppen i innehållet bibehålls. För att inte det skulle uppstå feltolkningar av innehållet i artiklarna lästes dessa flertalet gånger av författarna sedan markerades de bärande meningarna som ansågs besvara syfte. Vidare kondenserades meningarna ner där det väsentligaste begreppet markerades i varje meningsbyggnad, genom detta kunde koder sedan läsas ut utifrån ingivelse av Graneheim och Lundmans (2004) innehållsanalys.
För att bibehålla en manifest innehållsanalys framställdes koder som ansågs textnära och beskriva tydligt vad innehållet skildrar i relation till texten. I enlighet med hur Graneheim och Lundman (2004) beskriver hur koderna bör tillämpas i en manifest innehållsanalys kunde de sedan utvinnas och föras samma vilket medförde att fem olika subkategorier kunde utvinnas. Med hjälp av att systematisera subkategorierna bidrog det till underlag för att framställa huvudkategorierna Attityders påverkan i bemötandet och Ett bemötande som inverkar till
förtroende. Se tabellexempel på innehållsanalysens förfarande i Tabell 1. Tabell 1. Exempel på hur innehållsanalysen tillämpats
16
Etiska överväganden
I den etiska granskningen ska enligt Polit och Beck (2016, kapitel 7) kunskapens risker och fördelar beaktas. Studien bör även ta hänsyn till att artiklarna fått tillstånd från den etiska kommittén eller att författarna gjort en grundlig beaktning av ett etiskt övervägande genom att uppmärksamma om det finns ett samtycke och att forskningen utförts objektivt (Forsberg & Wengström, 2015 Kapitel 4; Polit & Beck, 2016 Kapitel 7). Forskningen ska vara objektiv och tillföra relevant kunskap som kan tillämpas i relation med ett integritetsintresse (Kjellström, 2017; Polit & Beck, 2016 Kapitel 7). De etiska principerna som bör beaktas för att forskaren enklare ska finna en vägledning till den etiska granskningen är respekt för individen, göra-gott
principen och rättviseprincipen. Det är viktigt att forskaren är medveten om ansvaret för att
forskningen ska innefatta en god kvalité och vara etiskt godkänd. Forskaren ska även ta hänsyn till artiklarnas design för att kunna sätta den i kontext till frågeställningen och vara relevant för att kunna besvara syftet i forskningen (Kjellström, 2017). Det etiska övervägandet har varit en vägledning för forskningens urval av artiklar. Artiklarna som presenteras i resultatet har blivit godkända av en etisk kommitté, författarna har valt att använda artiklar med etiskt godkännande för att säkerställa kvalitén i arbetet. Genom arbetet har forskarna tagit forskningsetiska
ställningstagande, genom att kvalitetsgranska artiklarna och ta hänsyn till de etiska aspekterna
Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Subkategori Huvudkategori
”The woman described the healthcare professionals as inflicting feelings of guilt not primarly through verbal accusation”. Kvinnor upplevde att vårdpersonal ingav ett bemötande av att de bar skulden inte enbart utifrån verbala uttryck. Skuldbelägga Stigmatisering i bemötandet Attityders påverkan i bemötandet ”Women expressed feeling less important than other patients or that their traumatic experiences were not taken seriously”. Kvinnor upplevde känslor av att känna sig förbisedd och mindre värda.
Försummad Att bemötas med ett ointresse
Attityders påverkan i bemötandet
17 samt att granskningen av artiklarna skett objektivt. Artiklarna som etiskt övervägts samt inkluderats till studien har varit relevanta för att besvara studiens syfte.
Resultat
I förevarande studien har resultatet baserats på sju vetenskapliga artiklar utifrån att svara på studiens syfte. Ur innehållsanalysens tillämpning framkom faktorer som påverkar kvinnans upplevelse av bemötandet från hälso- och sjukvården. Dessa faktorer är: Attityders påverkan i
bemötandet baserat på stigmatisering i bemötandet, att bemötas med ett ointresse samt
bristfälligt stöd. Vidare framkom även Ett bemötande som inverkar till förtroende som handlar
om lyhördhet, att bli tillfrågad om våldet samt det praktiska stödet som kvinnan upplever från hälso-och sjukvården.
Figur 1. Förevarande studiens syfte med sammanfattning av resultatets huvudkategorier samt subkategorier. Bristfälligt stöd Stigmatisering i bemötandet Det praktiska stödet Attityders påverkan i bemötandet
Ett bemötande som inverkar till
förtroende
Lyhördhet
Att bemötas med ett ointresse
Att bli tillfrågad om våldet
Beskriva faktorer som påverkar kvinnans upplevelser av bemötandet från hälso- och sjukvården efter att ha varit utsatt för våld i nära relation.
18
Attityders påverkan i bemötandet
I denna huvudkategori kan det tydligt framhävas olika faktorer som inverkar negativt på kvinnor utsatta för våld i nära relation i deras bemötande de får gentemot hälso- och sjukvården. Kvinnor som utsatts för våld i nära relation bemöts med stigmatisering, brist på empati samt med
ointresse vilket medför ett ökat lidande för dessa kvinnor. Utifrån dessa olika bemötanden går det emot etiska riktlinjer som vårdpersonal ska tillämpa inom hälso-och sjukvården samt utgör det ett hinder gentemot dessa kvinnor från att få den vård de är berättigade till.
Stigmatisering i bemötandet
Kvinnor som utsatts för våld i nära relation benämner att det är i en utsatt position när de söker vård för sina händelser, därför betonar de att respekten i bemötandet var viktigt för att känna trygghet. Istället för respekt fick kvinnorna uppleva dömande uttryck och förebråelse av hälso- och sjukvården som blev starkt relaterat till den sociala stigmatiseringen kring kvinnor utsatta för våld i nära relation (Damra et al., 2015). Något som kvinnorna ville lyfta fram och påtalade var att det både förekom negativa verbala samt kroppsliga uttryck i bemötandet av hälso- och sjukvården vilket medförde att kvinnorna kände skuld och skam över det våld de utsatts för av sin partner (Damra et al., 2015; Rishal et al., 2016; Wallin-Lundell et al., 2018). När hälso- och sjukvårdspersonalen uppvisar en fördomsfull attityd gentemot dessa kvinnor samt att ifrågasätta deras handlingar av att inte sökt vård tidigare eller varför de inte lämnat det våldsamma
förhållandet de lever i, medförde viss aspekt av att upplevas socialt stigmatiserad i bemötandet (Leppäkoski et al., 2011; Rishal et al., 2016; Wallin-Lundell et al., 2018).
The women described the healthcare professionals as inflicting feelings of guilt not
primarily through verbal accusations but by questioning their actions. For example, asking why they did not speak up earlier about the violence or how they were able to main-tain a relationship with someone who abused them. (Wallin–Lundell et al., 2018, s. 953)
Istället för att vara ett stöd och visa empati, valde hälso- och sjukvården att inte lyssna till kvinnorna och istället ifrågasätta deras upplevelse, vilket kunde ses föranleda till negativa upplevelser hos kvinnorna och kan relateras till ett ökat lidande (Leppäkoski et al., 2011; Rishal et al., 2016; Wallin-Lundell et al., 2018).
19
Att bemötas med ett ointresse
När kvinnorna utsatt för våld i nära relation sökte vård, särskilt när de uppgetts ha synliga skador på sina kroppar beskrev de hur hälso- och sjukvårdspersonalen inte visade någon empati eller hänsyn för deras önskemål om att få bli placerad mer enskilt i exempelvis väntrummet (Olive, 2017). Det framkom även att kvinnorna hade upplevt att det hade underlättat om de hade fått ett eget rum när de inkom till sjukhuset med synliga skador då det påvisade att detta exponerande i det offentliga rummet medförde ett lidande och en osäkerhet för kvinnorna (Leppäkoski et al., 2011). Ett bemötande där vårdpersonalen visade intresse var viktiga faktor för att kvinnorna skulle känna sig trygga, istället fick flertalet av dessa kvinnor möta ett ointresse från hälso- och sjukvårdspersonalen som inte ansågs uppnå professionellt bemötande, trots deras utsatta
situation. Kvinnorna upplevde att deras upplevelser inte togs i beaktning vid bemötandet (Keeling & Fisher, 2015; Rishal et al., 2016). Genom att inte visa intresse för att hjälpa de våldsutsatta kvinnorna, medförde det istället ett bristande tillit till hälso- och sjukvården (Damra et al., 2015; Leppäkoski et al., 2011; Wallin- Lundell et al., 2018).
Utifrån att bemötande genomsyrades av ett ointresse för det vårdbehov som kvinnorna var i behov av samt att hälso- och sjukvårdspersonal inte la akt till deras uppenbart synliga skador relaterat till våldet medförde känslor av att bli försummad. Samtidigt kunde även kvinnorna försöka påtala för hälso- och sjukvårdspersonal om våldet, trots detta så visade hälso- och sjukvårdspersonalen inte intresse till att ställa följdfrågor relaterat till kvinnornas komplexa livssituation (Damra et al., 2015; Rishal et al.,2016; Wallin-Lundell et al., 2018). Brister i
vårdkontakten var generellt ett uppenbart problem för många kvinnor. De belyste att de inte blev prioriterade eller tagna på allvar, trots att de berättat deras hälsosituation (Wallin-Lundell et al., 2018)
They have even said it straight to my face that they don’t have time, as other patients who are sicker than me need their time. Since I’m not dying, I should just hold on for a while. When they treat you like that, you don’t feel like telling them when they do have time, even if it is only ten minutes later. (Wallin- Lundell et al., 2018, s. 953).
20
Bristfälligt stöd
Det emotionella stödet var en bristande faktor som hade en negativ påverkan på kvinnornas upplevelse i bemötandet av hälso-sjukvården. Det som var den tydligaste faktorn var bristen på frågor som var relaterade till våld i nära relation och att sjukvårdspersonalen enligt kvinnorna verkar besitta en okunskap vilket resulterade i utebliven information till de utsatta kvinnorna. Vidare förklarar Leppäkoski et al. (2011) att hälso-sjukvårdspersonalen inte erbjudit någon form av hjälp eller information, trots att de var medvetna om att kvinnorna utsatts för våld. Larsen et al. (2014) påpekar även bristen i åtgärder gällande fysiska skador som uppkommit på grund av våldet som kvinnan utsatts för som till exempel blåmärken eller andra fysiska skador. Genom att hälso-och sjukvården inte tog sig tiden till att lyssna eller att prata om kvinnans livssituation, besvarade det inte kvinnornas behov av stöd (Damra et al., 2015; Leppäkoski et al., 2011; Wallin -Lundell et al., 2018). Kvinnorna önskade även en mer individanpassad omvårdnad och att hälso- och sjukvårdspersonalen skulle vara mer hjälpsamma, tillmötesgående samt visa stöd till kvinnan (Keeling & Fisher, 2015; Larsen et al., 2014). Genom att utforma olika riktlinjer inom hälso- och sjukvården samt att möjliggöra olika stödsystem hade varit en betydande del ur kvinnornas perspektiv för att förbättra bemötandet inom hälso- och sjukvården (Larsen et al., 2014). Då bristen på vidare vård och att kvinnorna oftast upplevde att de fysiska skadorna spelade större roll än de psykiska medförde upplevelser av att inte få det adekvata stöd de ansågs vara
berättigade till samt det behov av omvårdnad som föreföll utifrån det partnervåld de utsatts för. Vilket resulterade i att de istället för att bli erbjudan till exempel kuratorstöd, fick ordinerat smärtstillande läkemedel och blev sedan hemskickade. Det framkom att kvinnorna som utsatts för våld i nära relation oftast upplever att de är utlämnade och utan stöd från hälso- och
sjukvården (Larsen et al., 2014; Leppäkoski et al., 2011).
Kvinnorna kopplade det bristfälliga stödet som en avsaknad av hantering och kunskap kring kvinnor utsatta för våld. De mest tydliga aspekter som var framträdande i bemötandet var de upplevelserna kvinnorna benämner i form av att de olika professionerna inom hälso- och sjukvården inte visste hur de skulle hantera informationen som de fick i mötet med den
våldsutsatta kvinnan. Det fanns en upplevelse utifrån kvinnans perspektiv att hälso-sjukvården saknade tid, empati och kunskap för att kunna ge ett adekvat stöd och information till de utsatta kvinnorna (Damra et al., 2015; Leppäkoski et al., 2011; Wallin-Lundell et al., 2018). Att det
21 fanns medvetenhet och kunskap hos hälso- och sjukvårdspersonalen ansågs som en väsentlig del i bemötande. Om kunskapen upplevdes vara begränsad hos hälso– och sjukvårdspersonalen i det vårdnära mötet framkom det att upplevelserna av att inte få ett fullgott stöd var en bidragande faktor till varför dessa kvinnor inte sökte vård vidare (Damra et al., 2015; Leppäkoski et al., 2011).
Ett bemötande som inverkar till förtroende
Ur denna huvudkategori kan det skildras vilka faktorer som kvinnorna påtalar har betydelser för förtroendet i bemötandet. Det har påvisats hur faktorer av, hänsyn, kommunikation, att ställa frågor och adekvat stöd kan implementeras till att förbättra bemötandet.
Lyhördhet
Majoriteten av de våldsutsatta kvinnorna ansåg att kommunikationen mellan båda parterna var av betydelse i bemötandet. Detta för att skapa en tillit och föreställning om att hälso– och
sjukvårdspersonal var lyhörda samt observanta för kvinnans livssituation. Det förekom att kvinnorna belyste vikten att bemötas med förståelse vilket kunde upplevas genom att hälso- och sjukvårdspersonal visade lyhördhet i form av att de lyssnade aktivt på deras redogörelser kring våldet de utsatts för (Keeling & Fisher, 2015; Larsen et al., 2014; Olive, 2017). När kvinnorna blev tillfrågade hur de mådde och vad som hade hänt dem krävdes det att hälso- och
sjukvårdspersonalen lyssnade, visade engagemang och förståelseför för kvinnorna vilket medförde att ett samspel skapades parterna emellan. Utifrån att hälso- och sjukvårdspersonalen skapade denna interaktion medförde detta att kvinnorna kände sig sedda och hörda (Olive, 2016).
The nurse who sat with me that day, she was so lovely. She was really, really nice. She just listened. Sometimes it´s just nice to have someone to listen[…]But I suppose when it´s a crisis you just need that, even if it´s just five minutes, just to let all out (Olive, 2016, s. 2322)
När hälso- och sjukvårdspersonalen lyssnade och uppmärksamma kvinnornas berättelse, frambringade det ett anseende och en ökad självkänsla hos kvinnorna. Att skapa ett förtroende genom att vara lyhörd och hängiven var av betydelse för den sårbara situation kvinnorna befann sig i (Wallin-Lundell et al.,2018).
22
Att bli tillfrågad om våldet
När hälso– och sjukvårdpersonalen ställde frågor om våldet och om de fysiska eller psykiska ohälsotillstånd de inkom med relaterat till våldet inverkade till ett ingivande av förtroende hos hälso- och sjukvården. Genom att bli omgiven av förstående sjukvårdspersonal som ställde olika följdfrågor medförde att en trygg plast skapades vilket gjorde det lättare för kvinnorna att öppna upp om våldet. Något som även kunde påvisas var hur kvinnorna ansåg att det fanns kunskap rörande ämnet ”våld i nära relation” när hälso- och sjukvårdspersonalen kunde redogöra för personliga erfarenheter de haft kring andra kvinnor som varit utsatta för partnervåld och hur dessa tagit sig ur våldsrelationen. Den hänsyn som togs i aspekt utifrån hälso- och sjukvårdens perspektiv medförde att en god relation kunde skapas till den våldsutsatta kvinnan (Wallin-Lundell et al., 2018). Kvinnorna var eniga om att det är ett känsligt och tabubelagt ämne men genom att hälso- och sjukvårdspersonal besitter kunskap och erfarenhet i mötet medförde att det var lättare att svara på de olika frågorna som ställdes vilket inverkade i en känsla av trygghet i en annars sårbar situation (Leppäkoski et al., 2011; Olive, 2016). Kvinnorna var eniga med att understryka att de gärna pratade om våldet och berättade om deras upplevelse för hälso- och sjukvårdspersonalen. Det framkom att de uppskattade när de ställde frågor tillbaka samt att mötet innefattade ett genuint engagemang genom att uppvisa respekt och omtanke. Trots kvinnornas sårbara situation var det en betydelsefull faktor att bli tillfrågad om våldet (Olive, 2017; Rishal et al., 2016).
Det praktiska stödet
Genom att hälso- och sjukvårdspersonalen kan förmedla ett adekvat stöd i form av att ge råd och anvisningar för vart kvinnorna ska söka hjälp gällande det våld de blivit utsatta för av sin partner, medför till positiva upplevelser av bemötandet för dessa kvinnor (Damra et al., 2015; Larsen et al., 2014; Leppäkoski et al., 2011). Att kvinnorna kunde uppleva att det fick praktiskt stöd där hälso- och sjukvårdenspersonal kunde vara tillgängliga när de sökte vård för våldet de utsatts för samt att de i samband med vårdsökande kunde bli erbjudna kuratorstöd betraktades som
värdefulla faktorer i det vårdnära mötet (Leppäkoski et al.,2011). De var av betydelse att hälso- och sjukvårdspersonalen kunde erbjuda hjälp och ge adekvat information eftersom det även förstärkte känslan av att kvinnorna kunde lita på den professionella hjälpen (Keeling & Fisher, 2015; Larsen et al., 2014; Olive, 2017).
23
Diskussion
Metoddiskussion
Utifrån att besvara studiens syfte så tillämpades en kvalitativ metod där det studerande ämnet har sitt ursprung ur ett holistiskt perspektiv eftersom det handlar om levda erfarenheter (Henricson & Billhult, 2017). Eftersom syftet var att beskriva faktorer som påverkar bemötande inom hälso- och sjukvården med kvinnor utsatta för våld i nära relation-ur kvinnans perspektiv valdes en litteraturstudie med kvalitativ metod då det möjliggör att få en djupare förståelse för det valda studerande ämnet. Vidare för att grundligt undersöka kvalitén i studien samt dess trovärdighet beskriver Henricson (2017) hur begreppen Trovärdighet, Pålitlighet samt Överförbarhet kan tillämpas som ett stöd vid kvalitativ forskningsmetod. Utifrån att tillämpa begreppet trovärdighet utgå det ifrån i vilken grad som det valda studerande ämnet har blivit undersökt och besvarat (Henricson, 2017).
Studien har valts att utgå ifrån en induktiv ansatts då syftet var att undersöka erfarenheter och upplevelser av det studerande ämnet vilket i en induktiv ansats möjliggör att resultatet genererar i en teori. Fördelen med induktiv ansats är att slutsatsen grundar sig i erfarenheter vilket
överensstämmer bra med studiens syfte. Däremot kan en deduktiv ansats vara att föredra då hela forskningsprocessen startar med en tillämpning av en vald teori som sedan går som en röd tråd igenom studiens olika delar, där slutsatsen framkommer utifrån den valda teorin (Henricson & Billhult, 2017).
Vid urvalsförfarandet fördes olika resonemang om lämpliga inklusions- och exklusionskriterier som erkändes lämpliga för studiens syfte. Inklusionskriterier som valdes ut under
databassökningens process var att artiklarna skulle ha kvalitativ ansats, eftersom detta möjliggör att studien får en djupare förståelse och tydligare beskrivningar för det valda studerande ämnet samt att det tolkas utifrån en unik situation (Forsberg & Wengström,2015 kapitel 3). Att använda kvalitativa artiklar som inklusionskriterier var inget förutbestämt urval av författarna utan något som de kom till insikt under processens gång. Genom att utesluta kvantitativa artiklar finns det aspekter för olika begränsningar som kan vara till betydelse för studiens resultat. Detta genom att om kvantitativa och kvalitativa inkluderats hade det kunnat möjliggöra ett mer heltäckande resultat (Henricsson & Billhult, 2017). Vidare inklusionskriterier var att artiklarna ska vara Peer Reviewed då detta styrker trovärdigheten i studien samt att artiklarna besitter en god kvalité.
24 Artiklar som benämns vara Peer Reviewed har genomgått en granskning av ämnesexperter innan de gått vidare för publicering (Henricsson, 2017; Karolinska institutet, 2015).
Artiklar som inkluderats skulle inte vara äldre än från 2010 då studien skulle hålla en ny och signifikant forskning för att få en inblick i väsentlig utveckling kring det valda studerande ämnet, däremot fördes en diskussion om att utöka och tillämpa äldre forskning då det fanns ett visst begränsat urval av artiklar. Utifrån diskussion med noga övervägande om för- och nackdelar samt efter artikelsökning så valdes det att bibehålla inklusionskriterier om artiklar som inte skulle vara äldre än 2010 då det antal artiklar som valdes ut bedömdes hålla en hög kvalité och besvara syftet.
De sju artiklarna som valts att inkluderas har varit utspridda studier från olika delar av världen, Finland, Jordanien, Mexiko, Nepal, Storbritannien och Tyskland dels för det fanns bristande forskning inom detta ämne med fokus kring kvinnornas upplevelser. Detta kan anses vara en svaghet utifrån överförbarheten till svensk sjukvård och dess kontext då det kan uppstå kulturella diskrepanser, men det kan även ses som ett faktum att resultatet utifrån artiklarna har små
marginella skillnader vilket ökar trovärdigheten och medför att resultatet utifrån förevarande studie går att generalisera (Henricson,2017). Den datainsamling som gjordes genomfördes i databaserna PubMed och Cinahl som är stora databaser för vetenskapliga artiklar inom
omvårdnad, detta styrker även Forsberg och Wengström (2015, kapitel 4) att PubMed och Cinahl är täckande databaser inom omvårdnadsforskning. Henricson (2017) styrker hur trovärdigheten på studien kan ökas genom använda sig av mer än en databas, då detta medför att öka studiens resultats sensitiviteten. Ytterligare databaser att komplettera datainsamlingen med diskuterades, förslagsvis PsycINFO som efter noga övervägande författarna emellan valdes att inte tillämpas i datainsamlingen då fokus på artiklar i PsycINFO är övergripande beteendevetenskap med psykologi bakomliggande vilket inte ansågs relevant för studiens syfte. Genom att inte tillämpat fler databaser kan det anses som en svaghet för studien av den orsaken att det kan finnas
potentiell möjlighet att relevant forskning har förbisetts.
Beskrivet utifrån hur Henricsson (2017) menar på att få fram ett realiserbart samt relevant urval utifrån studiens syfte har fritextsökning och ämnessökning kombinerats. I samband med de olika sökningarna applicerades de booleska operatorerna ”AND” samt ”OR” där sökorden kombinerats i fritextsökning med syfte att antingen specificera sökningen med användning av operatorn ”AND ” eller att bredda sökningen genom att tillämpa operatorn ”OR ” (Forsberg & Wengström, 2015, kapitel 4; Kristensson, 2014 kapitel, 11). Genom att tillämpa fritextsökning så kan
25 relevanta artiklar upptäckas som ännu inte blivit indexerade under ett specifikt ämnesord detta styrker även Henricson (2017). För att finna relevanta sökord som besvarade studiens syfte tillämpades ämnesord i form av MeSh-termer i PubMed och ämnesord i CINAHL tillämpades genom att använda CINAHL subject headings. Vidare för att identifiera sökord som kunde
medföra en ökad sensitivitet och specificitet av relevanta artiklar i enlighet med Forsberg & Wengström (2015 kapitel 5) ansågs en specialbibliotekarie vara behjälplig för att bistå med djupare kunskap i databaserna vilket alstrade relevanta sökord. De sökord som valts att användas för studien var Intimate partner violence OR domestic violence, encounter OR Communication samtwomen's experiences,där begreppen även söktes utifrån synonymer i fritext och ämnesord. Studiens syfte utgick ifrån bemötande och just begreppet bemötande ingick inte som något ämnesord vilket utgjorde en svårighet till utformningen av sökord. För att finna bra sökord för specifikt bemötande lästes likartade artiklar som gav träffar utifrån de tidigare nämnda sökorden där begreppen Nurse-Patient Relations OR Professional-Patient Relations påträffades och valdes att appliceras som sökord till studien. Se bilaga 1 Databassökning för specifikt sökschema. Författarna strävade efter att studien skulle hålla en pålitlighet vilket kan anses öka om författarna reflekterar kring förförståelse för studien genom att diskutera tidigare erfarenheter kring ämnet samt hålla eventuell bias utanför vid datainsamlingen och framställande av resultat vilket även Henricson (2017) nämner kring vad begreppet pålitlighet har för innebörd vid litteraturöversikt med kvalitativ ansats. Svagheten med detta är dock att det inte går att
säkerställa om en förförståelse har hållits utanför och påverkats dataanalysen samt inverkat på resultatet (Polit & Beck, 2016, refererad i Henricsson, 2017).
Kvalitetsgranskningen utfördes med stöd i den kvalitetsgranskningsmall som är specifikt utformad på Institutionen för hälsa vid Blekinge Tekniska Högskola och är en modifierad version av Willman et al. (2011). Denna valdes att tillämpas eftersom den är avsedd för
granskning av kvalitativa studier samt att den är lätt att förstå med tydlig struktur vilket minskar risken för feltolkningar i granskningen. Åtta artiklar granskades men endast sju valdes sedan att inkluderas i studien då en artikel valdes bort efter granskningen eftersom kvalitén inte
motsvarade kravet för studien. Artiklarna som skulle inkluderas skulle besitta en hög kvalité och besvara syftet. Artiklar med låg- eller medelkvalité valdes bort då dessa inte ansågs vara etiskt försvarbara, vilket hade sänkt förevarande studies trovärdighet (Henricsson, 2017).
För att styrka trovärdigheten i granskningen så delades först artiklarna upp mellan författarna och granskades individuellt samt att sedan granska de tillsammans och jämföra eventuella skillnader i
26 granskningen. Utifrån att tillämpa detta arbetssätt i enlighet med Henricsson (2017) stärks trovärdigheten för studien. Detta styrker även Kristensson (2014, kapitel 11) hur
kvalitetsgranskning vid kvalitativa artiklar bör utföras för att kontrollera trovärdigheten samt risker för eventuell bias. Författarna har noggrant eftersträvat att minimera risker för
feltolkningar i tillämpning av granskningsmallen men möjliga brister och feltolkningar kan uppstå i poängsystemet av granskningen utifrån hur granskningssystemet kan tolkas av varje individ beskriver Henricson (2017). Se granskningsprotokoll i Bilaga 2.
Efter granskningen inkluderades sju artiklar till studien som bedömdes innefatta hög kvalité samt besvara studiens syfte. Se artikelöversikt i Bilaga 3. En manifest kvalitativ innehållsanalys valdes att tillämpas inspirerad av Graneheim och Lundman (2004) där analysen valts att göras ur en induktiv ansats där det textnära innehållet analyseras utan att ha en förutbestämd teori. Genom att tillämpa denna analysmetod som även styrks av Danielsson (2017) som en lämplig metod att tillämpa för att analysera större mängder textnära innehåll inom kvalitativa artiklar. Kristensson (2014, kapitel 10) beskriver för att skapa en manifest innehållsanalys ligger fokus på att i analysprocessen finna likheter och skillnader som beskrivs i det textnära innehållet. Latenta inslag kan förekomma i analysen då översättning av de kondenserade meningsenheter har gjorts från engelska till svenska vilket kan leda till tolkningar. All översättning av artiklarna har gjorts med hjälp av lexikon för att minska risker av feltolkningar. För att bidra till en ökad trovärdighet samt att minimera riskerna av latenta inslag i analysprocessens i enlighet med Henricson (2017) och Kristensson (2014, kapitel 10) valde författarna att individuellt selektera ut meningsenheter som sedan kontrollerades tillsammans för att kondensera ner meningarna och plocka ut de bärande begreppen som ansågs besvara syftet. Utifrån detta sattes textnära koder som sedan gemensamt utformade subkategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Exempel på hur
innehållsanalysen har tillämpats finns att bistå läsarna under rubriken Dataanalys där tabell. 1 infogats för att styrka analysprocessens trovärdighet.
Vidare har författarna haft en återkoppling under förevarande studies process med handledare, medstudenter samt examinator vilket styrker att studiens data och resultat har stöd i
vetenskapliga belägg (Graneheim & Lundman, 2004, refererad i Henricson, 2017). Genom att fått möjligheterna att bearbeta skrivprocessen med olika synvinklar från handledare styrks trovärdigheten i förevarande studien vilket även Henricson (2017) beskriver. Det etiska förhållningssättet har även följt som en röd tråd i studien genom att hålla ett kritiskt förhållningssätt i relation till insamling av data samt i granskning av artiklar och
27 under bearbetningen av insamlade data. Vid besvarandet av studiens syfte har författarna beaktat inverkan som studien kan ha ur ett omvårdnadsperspektiv och de etiska påföljder som eventuellt kan uppkomma. Författarna har även grundligt kontrollerat att de inkluderat artiklar i resultatet innehaft samtycke, etiskt granskade samt att forskningen utförts objektiv. Utifrån detta kan det ses som en styrka för förevarande studie samt en möjlighet att bibehålla studien etiskt försvarbar. Detta kan bidra till att förevarande studie anses möjlig att implementera och överförbar i klinisk kontext (Forsberg & Wengström, 2015 Kapitel 4; Polit & Beck, 2016 Kapitel 7).
Resultatdiskussion
De fynden som tas upp i resultaten är både negativa och positiva upplevelser av kvinnans bemötande av hälso- och sjukvården. De olika faktorerna som påverkar hur kvinnan upplever bemötandet med hälso- och sjukvården presenterades genom tre huvudfynd Att bemötas med
ointresse, Bristfälligt stöd och Lyhördhet. Resultatet visar hur kvinnans upplevelse av hälso-och
sjukvården är starkt kopplat till ett bemötande där kvinnan blir ifrågasatt och får möta olika negativa attityder från hälso- och sjukvården. Kvinnorna som sökte vård var i en sårbar situation och sökte vård för att finna stöd hos hälso- och sjukvården samt för att få berätta om sina
upplevelser. Det lyfts även fram faktorer som har en positiv inverkan på bemötandet.
Att bemötas med ointresse
I resultatet identifierades det första fyndet som var en avsaknad av intresse för kvinnor utsatta för våld, vilket var en faktor som påverkade bemötandet med hälso- och sjukvården negativt. De negativa upplevelserna som kvinnorna berättade om var att hälso- och sjukvårdspersonalen inte visade intresse för kvinnornas berättelse, vilket genererade i att kvinnorna inte kände tillit eller trygghet. Dessa faktorer genererade i ett bristande förtroende för hälso- och sjukvården utifrån kvinnans perspektiv. Utifrån resultatet framkom det även att kvinnornas fysiska skador förbisågs av hälso- och sjukvårdspersonalen, vilket kunde relateras i ett bristande intresse eftersom
kvinnornas vårdbehov försummades. Enligt patientsäkerhetslagen (2010) har hälso- och sjukvården ett ansvar att visa respekt och omtänksamhet gentemot individen, samt kunna tillämpa en evidensbaserad omvårdnad för att kunna ge en omsorgsfull vård. Watson (2008) nämner i sin teori att sjuksköterskans förmåga att kunna visa äkthet och känslor, kan bidra till en
28 positiv upplevelse av en mer delaktighet i omvårdnaden för individer som sjuksköterskan möter (Watson, 2008, refererad i Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012).
Natan och Rais (2010) benämner i sin studie hur viktigt det professionella bemötandet med den våldsutsatta kvinnan är för att uppfylla en tillfredsställande omvårdnad för kvinnan
sjuksköterskan möter och genom att tillämpa ett professionellt bemötande kan sjuksköterskan minimera lidandet. Svensk sjuksköterskeförening (2017b) benämner ICN:s etiska kod som belyser de professionella värdena som sjuksköterskan ska ta hänsyn till i bemötandet, dessa innefattar lyhördhet, medkänsla, trovärdighet, respektfullhet och integritet. Socialstyrelsen föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relation (2014) belyser det ansvar som hälso- och sjukvårdspersonal har när det handlar om att identifiera och ställa frågor om våld i nära relation. Pratt-Eriksson et al. (2014) styrker i sin studie att det finns ett behov av en god omvårdnad och att kvinnor utsatta för våld i nära relation ofta blir förnekade adekvat vård. Förnekandet av vård kan härleda till att kvinnor utsatta för våld i nära relation löper större risk att drabbas av
konsekvenser relaterat till deras hälsa när de inte får en adekvat vård. Hälso- och sjukvårdslagen (2018) beskriver att människan ska vårdas med respekt och värdighet.
Bristfälligt stöd
Det andra fyndet i resultatet påvisade bristen på stöd från hälso- och sjukvårdspersonalen. I resultat framkom det en tydlig avsaknad av det emotionella stödet. I resultatet framkom det att kvinnorna upplevde en avsaknad av frågor och att hälso- och sjukvårdspersonalen inte var tillmötesgående, vilket resulterade i en upplevelse av ett bristfälligt stöd. Resultatet påvisade även att kvinnorna upplevde att hälso- och sjukvården besatt en okunskap och brist på hantering av information.
Edvardsson et al. (2017) nämner att hälso- och sjukvårdspersonalen måste upprätthålla ett professionellt förhållningssätt och se varje individ som unik utan värderingar eller förutfattade meningar för att kunna tillämpa en personcentrerad vård. Det finns även en skyldighet i enlighet med patientlagen (2014) att alltid ge information och möjlighet till ett inflytande i individens egen omvårdnad. Detta förtydligar McCance och McCormack (2013 kapitel 4) som beskriver att i enlighet med den personcentrerade vården ska sjuksköterskan lyssna och identifiera
29 (2008) är den humanistiska människosyn en viktig del i det vårdande mötet, där samspelet mellan sjuksköterskan och individen är en betydande del för att främja en vårdande relation. Sjuksköterskan ska uppmärksamma individens känslor och fokusera på att hjälpa individen att hantera situationen utifrån sin egen kapacitet och vilja (Watson, 2008, refererad i Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Tidigare studie tar upp att kvinnor utsatta för våld i nära relation upplevde att det bristande stödet skapade ett lidande som hade kunnat förhindras om de hade fått information och stöd. Kvinnorna antog att det bristande stödet berodde på okunskap inom området (Peckover, 2003). Detta styrker Costa et al. (2016) genom att beskriva olika konsekvenser som våldet kan medföra för kvinnan som till exempel kronisk smärta och
sömnlöshet. Socialstyrelsen (2014) skriver om de förutsättningar som borde finnas för att kunna fråga om våld och att det är något som professionerna borde utbildas i för att få kunskap inom området eftersom det kan vara ett stöd för den professionella kompetensen.
Wiklund-Gustin (2015, kapitel 18) belyser även detta genom att beskriva den öppenhet och bekräftelse som bör beaktas i bemötandet gentemot individen för att de ska känna sig som unik i det enskilda mötet. Detta styrker Svensk sjuksköterskeförening (2017b) genom att beskriva att de centrala värdena i omvårdnaden handlar om att visa respekt för den sårbara individens värdighet, integritet och självbestämmande. Genom att skapa goda förutsättningar kan detta leda till att individen upplever tillit. Pratt-Eriksson et al. (2014) styrker detta i sin studie genom att beskriva att de våldsutsatta kvinnor befinner sig i en sårbar utlämnad situation, vilket ställer högre krav på hälso- och sjukvården. Angel och Vatne (2017) beskriver i sin studie att sårbarheten blir mer påtaglig om personer får möta negativa attityder och otillräckligt stöd.
Lyhördhet
Det tredje fyndet i resultatet påvisade att kvinnorna upplevde bemötandet som positivt när hälso- och sjukvårdspersonalen visade intresse för deras livssituation samt att de lyssnade aktivt till kvinnans berättelse. Genom att bekräfta och ställa frågor till kvinnorna angående deras
upplevelse, kunde kvinnorna känna en känsla av att bli sedda och delaktiga i vården. Utifrån att hälso- och sjukvårdspersonalen visade lyhördhet i form av engagemang, kände kvinnorna tillit. Enligt Wiklund-Gustin (2015, kapitel 18) kan sjuksköterskan med hjälp av att lyssna och ställa frågor bekräfta individen genom att visa empati och att vara närvarande, vilket skapar en känsla av tillförlitlighet och förtroende gentemot individen. NCK (2008) benämner att kvinnan som utsatts för våld i nära relation känner ofta en skam över att tala om våldet, därför är det viktigt att
30 hälso- och sjukvårdspersonalen vågar fråga om våld och har en beredskap att omhänderta våldsutsatta kvinnor. Papastavrou et al. (2012) styrker detta genom att i sin studie bekräfta att behovet av att bli lyssnad på och att individens upplevelser blev tagna på allvar var en faktor som kunde skapa en god relation mellan sjuksköterskan och individen. Prosman et al. (2014) klargör i sin studie genom att beskriva hur kvinnorna upplevde att informell hjälp, uppmärksamhet och att bli lyssnad till var viktiga faktorer för att kvinnorna skulle kunna känna stöd hos hälso- och sjukvårdspersonalen.
Värdigheten hos individen är starkt kopplat till de upplevelser som skapas. Genom att få rätt stöd och hjälp av hälso- och sjukvården skapas en känsla av värdighet och acceptans hos individen (Sandman & Kjellström, 2013, Kapitel 19). Detta styrker även Socialstyrelsen (2014) genom att beskriva att det finns forskning som påvisar att det har en stor betydelse att våga fråga, för att upptäcka våld. Det finns även forskning som styrker evidensen kring att kvinnors hälsa blir bättre om hälso- och sjukvården upptäcker våldet och att det finns tillgång till stödjande insatser samt behandling (Socialstyrelsen, 2014). Detta kräver att sjuksköterskan besitter en god kunskap och att det finns ett mod för tilltro till sig själv samt viljan att våga öppna upp och våga bevittna en annan människas lidande. Detta tyder på att sjuksköterskans mod kan vara en faktor till att våga ställa frågor och lyssna, vilket även skapar trygghet i sjuksköterskans profession (Thorup, 2011). Svensk sjuksköterskeförening (2017b) belyser det personcentrerade arbetssättet som grundar sig i en öppenhet och en vilja att ta emot samt lyssna till individens berättelse, detta kan sedan användas som kunskap för sjuksköterskans profession. Watson (2008) styrker detta genom att mena på att sjuksköterskan kan i mötet med individen främja sin yrkeskompetens och få en ökad kunskap. Det finns även en viktig aspekt som tyder på att det närvarande mötet på det emotionella stadiet bidrar till en ökad förståelse och bidrar till att individen vågar uttrycka sitt lidande (Watson, 2008, refererad i Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012). Arman (2017) benämner att grunden till hälso- och sjukvårdens arbete är att lindra lidandet, vilket även benämns i den etiska koden. Att sjuksköterskan har förmågan i bemötande att identifiera lidandet och känna medlidande är en viktig faktor för att bevara den professionella känslighet som behövs för att värna om en individs lidande (Arman, 2017).
