Alingsåsmodellen –
En reflektionsmodell för identifiering av
förbättringsområden och
patientsäkerhetsrisker
HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Anna Bernvik
COACH: Petra Lindberg HANDLEDARE: Inger Jansson
JÖNKÖPING 2021
Ett förbättringsarbete gällande skapande och
implementering av en reflektionsmodell samt en
kvalitativ studie om personalens upplevelser av
reflektionsmodellen
Sammanfattning
Vårdgivaren är skyldig att ständigt arbeta för att utveckla och säkra kvaliteten i vården.
Forskning visar att reflektion hjälper medarbetaren att lära sig av sina erfarenheter. Reflektion vidgar perspektiv och utvecklar kunskap.
Förbättringsarbetets syfte var att utveckla och säkra kvaliteten i patientens vård. Detta genom att använda en strukturerad reflektionsmodell med vilken teamen runt patienten som opereras kan analysera dagens händelser och identifiera eventuella risker och förbättringsområden. Under förbättringsarbetet togs en egen modell fram, Alingsåsmodellen. Den är en kombination av Gibbs reflektionsmodell som ger en djupare reflektion och Gröna korset som identifierar risker och förbättringsområden.
Syftet med studien var att beskriva medarbetarnas upplevelser av att reflektera i teamet enligt Alingsåsmodellen.
Metod för förbättringsarbetet har varit att tillsätta en tvärprofessionell arbetsgrupp som har använt Nolans förbättringsmodell som struktur i arbetet.
Som metod i studien har en kvalitativ intervjustudie valts.
Målet är uppnått när det gäller att öka identifierade förbättringsområden och risker för vårdskada. Däremot utförs inte så många reflektioner som önskas.
Studien visar att reflektionsstunderna är bra forum som bidrar till lärande och utveckling av vården, genom att identifiering av förbättringsområden och identifiering av risker för vårdskador sker.
Slutsatsen är att Alingsåsmodellen är en bra metod för att ständigt arbeta med att utveckla kvaliteten på vården vi ger.
Nyckelord:
Summary
The Alingsåsmodel
– a reflection model for identification of areas for
improvement and patient safety risks
An improvement work about implementation of reflection and a qualitative study of the healthcare professionals’ experiences of the reflectionsmodel
The caregiver is obliged to constantly work to develop and ensure the quality of care.
Research shows that reflection helps the employee to learn from their experiences. Reflection broadens perspective and develops knowledge.
The purpose of the improvement work was to develop and ensure the quality of patients´ care. This by using a structured reflection model with which the teams around the patient undergoing surgery can analyse current events and identify possible risks and areas for improvement. During the improvement work a reflection model was developed, the Alingsåsmodel. It is a combination of Gibbs reflection model that gives a deeper reflection and the Green cross model that identify risks and areas for improvement. The purpose of the study was to describe the employees' experiences of reflecting in the team according to the Alingsås model.
The method for the improvement work was to create an interprofessional working group that used Nolan's improvement model as a structure in the work.
As a method in the study, a qualitative interview study was chosen.
The goal is achieved when it comes to increasing identified areas of improvement and risks of care injury.
However, not as many reflections are carried out as desired.
The study shows that the reflection sessions are good forums that contribute to the learning and development of care, by identifying areas for improvement and identifying risks of care injuries. The conclusion is that the Alingsås model is a good method for constantly working on developing the quality of care we provide.
Keywords:
Innehållsförteckning 2
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Lokalt problem... 1
Kvalitet och patientsäkerhet ... 1
Reflektion och kollektivt lärande ... 2
Reflektionsmodeller ... 3
Förbättringskunskap och förbättringsforskning ... 4
Rational ... 6
Syften ... 7
Förbättringsarbetets syfte ... 7 Smarta mål ... 7 Studiens syfte ... 7 Frågeställningar ... 7Metod och material ... 7
Kontext ... 7 Metod för förbättringsarbetet ... 9 Förbättringsarbetets genomförande ... 9 Alingsåsmodellen ... 9 Mått ... 10 Författarens roll ... 10 Metod för studien ... 11 Design ... 11 Urval/deltagare ... 11 Datainsamling... 11 Dataanalys ... 11 Etiska överväganden ... 12
Resultat av förbättringsarbetet ... 13
PDSA 1, utforma en reflektionsmodell. ... 13
PDSA 2, skapa en fungerande rutin som ger möjlighet till reflektion ... 13
Resultat antal reflektioner ... 14
Resultat av Alingsåsmodellen ... 14
Resultatsammanfattning förbättringsarbete ... 17
Resultat av studien ... 18
Bidrar till lärande och utveckling ... 18
Forum för lärande av varandra om varandras professioner och roller ... 18
Vikten av att ha en bra kommunikation under reflektionerna ... 19
Metod för ökad patientsäkerhet ... 20
Bra forum för att identifiera mindre risker för patientskada ...20
Identifiera och följa upp förbättringsområden ...20
Arbetsmiljö ... 20
Bra avslut på dagen ...20
Positiva upplevelser kring införandet ... 21
Involverat personalen ... 21
Framtagen reflektionsmodell ... 21
Tydligare prioritet från ledningen ... 22
Sätta en rutin ... 22
Tid ... 22
Diskussion ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Alingsåsmodellen uppfyller sitt syfte ... 22
SMART mål ... 23
Reflektionerna bidrar till lärande och utveckling ... 23
En pågående kommunikativ process ... 24
Svårigheter att sprida vidare lärdomar ... 24
En metod för ökad patientsäkerhet ... 24
Förbättrad arbetsmiljö ... 25 Metoddiskussion ... 25 Förbättringsarbetet ... 25 Studien ... 26
Slutsatser ... 27
Fortsatt arbete ... 28
Referenser ... 29
Bilagor ... 32
Bilaga 1, checklista för säker kirurgi. ... 32
Bilaga 2, Intervjuguide ... 33
1
Inledning
” Learning comes not from experience but from reflecting on experience”
(Dewey, 1938, p.69)
Detta examensarbete består av två delar. Den första delen handlar om förbättringsarbetet att införa
reflektion i teamet kring patienten som opereras på Alingsås lasarett. Den andra delen är en studie som beskriver medarbetarnas upplevelser av reflektion och lärande vid
användandet av reflektionsverktyget Alingsåsmodellen.
Bakgrund
Lokalt problem
Personalen på operationsavdelningen i Alingsås består av flera olika professioner som arbetar tillsammans i ett team runt patienten som opereras. Deras samspel med varandra är viktigt för att ge patienten god vård. Teamet följer World Health Organizations (WHO) checklista för säker kirurgi med syftet att bidra till bättre kommunikation och samverkan för säkrare vård. Denna checklista följer vissa punkter som checkas av inför operation och då operationen avslutas, se bilaga 1 (World Health Organization, 2009). Användningen av checklistan är en viktig del för patientsäkerheten.
Däremot finns inte utrymme för längre reflektion under tiden checklistan fylls i. Personalen är upptagen med patienten och kan därför inte gå in i djupare diskussion än nödvändigt.
Vad gäller identifiering av förbättringsarbeten finns idag en rutin där personalen skriver ner ”strul” på en lista när de hittar saker som behöver förbättras.
I slutet av 2019 genomfördes en medarbetarenkät hos personalen. Det var endast 10 % som ansåg att de hade möjlighet till reflektion och eftertanke i sitt arbete.
Det personalen tyckte var viktigast att arbeta vidare med från medarbetarenkäten var reflektion och återhämtning.
Kvalitet och patientsäkerhet
Kohn et al., (2000) skriver om två stora studier i USA som visar att felhändelser inträffar i 2.9 respektive 3,7 % av alla sjukhusvistelser. Hälften av alla felhändelser beror på medicinska fel som hade kunnat förebyggas. Enligt Socialstyrelsen (2020) får 100 000 patienter vårdskador varje år. För 50 000 av dem innebär det en förlängd sjukhusvistelse.
Det framgår också i rapporten av Kohn et al. att mycket går att lära genom att analysera fel som inträffar. Även att analysera fel som inte leder till skada ger en viktig möjlighet att identifiera förbättringar som gör systemet säkrare.
Hale (2000) skriver i sin artikel om viktiga delar för att skapa en god säkerhetskultur. Han tar upp vikten av att prioritera säkerhet som ett mål tillsammans med andra organisatoriska mål, även om det kostar tid, pengar och resurser.
Att alla i organisationen ska känna ett gemensamt ansvar för att arbeta på ett säkert sätt, där de ständigt ska ifrågasätta säkerhetskulturen för att se hur den kan förbättras. Han tar också upp vikten av att hjälpa varandra när oundvikliga misstag sker. Att personalen är öppna för att prata om fel som gjorts för att lära sig av de erfarenheterna. Där syftet är att nya risker ska kunna upptäckas, istället för att leta syndabockar. Han beskriver också vikten av att leta efter orsaker till incidenter och hitta möjliga förbättringar. Säkerhetstänkandet ska finnas med i allt arbete som utförs.
Enligt SOSFS 2011:9 är vårdgivaren skyldig att ständigt arbeta för att utveckla och säkra kvaliteten i vården. Vårdgivaren ska fortlöpande bedöma om det finns risker för att kvaliteten är bristfällig.
Vidare beskriver patientsäkerhetslagen (210:659) att vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Vårdgivaren ska vidta åtgärder för att förebygga att patienten drabbas av vårdskador.
Patientsäkerhetslagen definierar vårdskada som …”lidande, kroppsligt eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso-och sjukvården” (Patientsäkerhetslagen (210:659, kap 1, 5§).
2
När vårdskada har skett eller hade kunnat ske ska vårdgivaren utreda detta. Syftet är att klarlägga vilka faktorer som bidragit till skadan samt att ge underlag för beslut om åtgärder som ska hindra att liknande händelser inträffar igen, eller begränsa effekterna av händelserna om de inte går att förhindra. För att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete krävs en plan och rutin på arbetsplatsen över hur det ska ske, så att personalen ständigt tänker på att arbeta patientsäkert (Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialstyrelsen (2020) har tagit fram en nationell handlingsplan för ökad patientsäkerhet i sjukvården 2020–2024. Handlingsplanen innehåller fem prioriterade fokusområden:
1. Öka kunskap om inträffade vårdskador. 2. Tillförlitliga och säkra system och processer. 3. Säker vård här och nu.
4. Stärka analys, lärande och utveckling. 5. Öka riskmedvetenhet och beredskap.
Detta förbättringsarbete fokuserar främst på fokusområde 4 vilket i sin tur hjälper till att förbättra de andra fokusområdena. Fokusområde 4 syftar b.la. till att stärka patientsäkerhetsarbetet genom att stimulera kunskapsutveckling och lärande för att därigenom öka förutsättningarna för en säker vård, samt att identifiera faktorer som påverkar patientsäkerheten och hantera dem. Exempel på hur vårdgivaren ska nå dit är att säkerställa att information används för att analysera och lära av tidigare erfarenheter, både positiva och negativa, samt att återkoppla resultat och följa upp åtgärder för att utveckla kvalitet och säkerhet.
Harms-Ringdal (2013) skriver att det finns flera olika metoder för att analysera risker. Det är viktigt att lära av både goda och dåliga erfarenheter. Händelseanalys är en metod där riskfyllda händelser analyseras för att lära sig något av dem. Fakta om den specifika händelsen samlas in och granskas (Ödegård, 2013). Dock görs inte händelseanalys varje gång något litet upptäcks där risken inte hunnit bli så stor. De små riskerna får analyseras i ett annat forum där de kan upptäckas innan de blir stora. Innan förbättringsarbetet fanns ingen rutin med ett forum för små risker.
SKR (2020) tar upp behovet av att samordna patientsäkerhet och arbetsmiljö. Om det finns brister i arbetsmiljön och brister i kompetens hos personalen ökar risken att vissa rutiner inte följs som i sin tur kan påverka patientsäkerheten.
Även en japansk studie visar att arbetsmiljön påverkar kvaliteten på vården (Anzai et., 2014)
Reflektion och kollektivt lärande
Ett sätt att analysera och lära av tidigare erfarenheter och på så sätt fånga även mindre risker, är genom reflektion.
Bie (2012) beskriver reflektions betydelse som att ”återspegla något”. Reflektion är en process som ger möjlighet till lärande. Det handlar ofta om en situation eller handling som ska tänkas över, det kan vara något som upplevs tillsammans med andra personer. Det finns lärande reflektion som är systematisk och medveten och det finns vardagliga reflektioner som handlar om tankar i det vardagliga livet som inte ställer några speciella krav.
Mann et al., (2007) har gjort en litteraturstudie som visar att det verkar finnas ett samband mellan djupare lärande och reflektion. Viss litteratur visade att det var mer effektivt att reflektera tillsammans då man får in fler perspektiv. Studien hittade ingen evidens för att reflektion ska ge bättre vård. Men de menar på att det inte är så konstigt då inga jämförelser var gjorda mellan att reflektera och inte vad gäller kvaliteten i vården.
Schön (1983) menar att reflektion vidgar perspektiv och utvecklar kunskap. Genom att ständigt analysera vad man upplever och om ens handlingar faktiskt hjälper till att nå målet hjälps den professionella att inte fastna i modeller och metoder som kan stagnera.
Biguet och Lindqvist (2015) menar att en vinst med att reflektera kan vara att bli mer medveten om vad som styr ens tankar och beslut. Detta kan öka kunskapen i arbetet man utför samt ge större glädje och trygghet i arbetet. Genom att använda verktyg och konkreta tillvägagångssätt och göra reflektionen medveten, är det lättare att träna på att reflektera för att få en kompetens och sen bibehålla denna. Grunden till att kunna reflektera fås ofta i grundutbildningen men behöver fortsätta att vidareutvecklas. Detta kräver förutsättningar på arbetsplatsen där hinder kan vara tidsbrist och avsaknad av struktur. Domac et al., (2016) beskriver en studie där studenter från olika utbildningar inom hälso-och sjukvård och socialtjänst deltog. Studenterna skrev under sin praktik ner sina egna reflektioner som sen samlades in. Studien visade bland annat att emotionellt och kognitivt lärande endast ledde till ny förståelse om studenterna hade möjlighet att reflektera över sina erfarenheter. Studien visade också en viss variation över vad de olika professionerna reflekterade över. Hammick och Andersson (2009) skriver att det är känt att reflektion uppmuntrar studenter att lära från sina erfarenheter när de reflekterar med andra. I klinisk interprofessionell utbildning är reflektion ett viktigt redskap och hjälper till att förstå hur team
3
fungerar och hur kunskap kan spridas inom teamet. Även Axelsson et al., (2014) tar upp interprofessionell reflektion. Där beskrivs att reflektion i anslutning till interprofessionellt arbete är avgörande för att lärande ska ske. Detta kan även påverka samverkan mellan professionerna på ett positivt sätt. Biguet och Lindqvist (2015) menar att det är lättare att förstå syftet och värdet med reflektionen om ett mål formuleras över individens lärande och professionella utveckling.
Osbiston (2013) definierar interprofessionellt teamarbete som samarbete mellan en och flera professioner. Teamarbete där professionerna lär sig av varandra är grundläggande för att ge personcentrerad vård. Han beskriver också patienten som nyckelpersonen i teamet. Inom kirurgisk verksamhet använder de olika professionerna sin kunskap och förståelse för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt. De olika professionerna identifierar stress och oro hos patienten utifrån olika aspekter, till exempel anestesipersonalen tar hand om oron inför sövning och operationspersonalen inför ingreppet. Barnsteiner et al., (2017) menar att chanserna ökar att patienten får vård som är säker och av hög kvalitet om de olika professionerna i ett team förstår varandras roller och kommunicerar effektivt. Osbiston tar även upp att samarbete mellan olika professioner underlättar förutsättningar för personcentrerad vård. Granberg och Ohlsson (2005) tar upp kollektivt lärande i team. Det kollektiva lärandet kan beskrivas som en ständigt pågående kommunikativ process mellan det individuella handlandet och den gemensamma förståelsen som teamet utvecklar. Genom att använda kompetensen i teamet skapar detta en möjlighet att förbereda sig för framtida händelser och problem. Detta skapar även en gemensam förståelse för varandras arbetsuppgifter där teammedlemmarna kan se i ett bredare perspektiv hur dessa kan utföras. På operationsavdelningen arbetar personalen i ett team kring patienten. Här finns olika professioner med många olika kunskaper som de kan dela med sig till varandra.
Enligt Ahrenfelt (2014) är lärandet en process som handlar om här och nu. En människa är i ständigt lärande, om vi inte lär oss nytt utvecklas vi inte. När det gäller att utvecklas i team beskriver Senge (2006) tre viktiga aspekter. Medlemmarna måste lära sig att lyssna på varandra, de ska kunna samverka mot en gemensam riktning, samt skapa förståelse för hur de påverkar och samverkar med varandra.
Reflektionsmodeller
De två modellerna som används vid reflektion på Alingsås lasarett idag är Gibbs reflektionsmodell (Gibbs, 1988) som används vid studenthandledning och Gröna korset (Södra Älvsborgs sjukhus, 2020) som används av medarbetarna på vissa enheter.
Figur 1, Gibbs reflektionsmodell som består av 6 steg som gås igenom med alla deltagare under reflektionsstunden (Gibbs, 1988).
1. Beskrivning - Gör en beskrivning av vad som
hänt.
2. Känslor - Beskrivning av känslor och
reaktioner.
3. Värdering – Vad var bra? Mindre bra?
4. Analys – Analysera händelsen för att få ökad förståelse. Vad kan man lära av situationen? 5. Slutsats - Vad kunde
gjorts annorlunda? 6. Handlingsplan - Vad
skulle du göra i en liknande situation?
4
Gröna korset är en beprövad modell som används på flera andra operationsavdelningar.
Det är en visuell metod för sjukvårdspersonal att dagligen identifiera risker och vårdskador. Detta skapar underlag för systematiskt förbättringsarbete (Södra Älvsborgs sjukhus, 2020). Denna modell innebär att teamet har en kort reflektion mellan varje operation. Sen träffas hela avdelningen för en gemensam diskussion där en allvarlighetsbedömning görs utifrån de identifierade riskerna. Tabell 1., visar de olika delarna som ingår i gröna korset.
Identifiering Enheten träffas dagligen för en tvärprofessionell diskussion där upptäckta risker identifieras.
Allvarlighetsbedömning Efter den gemensamma diskussionen synliggörs allvarlighetsgraden med en färgkod för varje dag. Röd-allvarlig skada har inträffat,
orange - vårdskada har inträffat, gul- risk för att vårdskada har inträffat, grön – ingen vårdskada har inträffat.
Datainsamling Risken för vårdskada kommer fram vid kort avstämning med teamet efter varje avslutad operation. Detta dokumenteras med en kort beskrivning om vad som har hänt.
Avvikelserapportering Registreras av medarbetarna samma dag.
Patient/närstående Görs delaktig genom att tillfrågas om förbättringsförslag.
Förbättringsåtgärder Förbättringsförslag tas fram vid varje röd och orange färgkodning.
Uppföljning och lärande
Uppföljning sker på enhetsnivå, kliniknivå, sjukhusnivå, regional och nationell nivå.
Förbättringskunskap och förbättringsforskning
Batalden och Davidoff (2007) menar att för att hälso- och sjukvården ska lyckas göra de förändringar som leder till bättre hälsa, vård och lärande, krävs kombinerade insatser både från hälso- och sjukvårdspersonal, patienter, anhöriga, forskare, någon som betalar, planerare och utbildare.
Det krävs också att förändringsarbete blir en del av allas arbete varje dag i alla system. De tar upp fem kunskapssystem som är involverade vid förbättringar.
Tabell 2., Fem kunskapssystem som är involverade vid förbättringar (Batalden och Davidoff, 2007).
1
Genom att studera och testa hypoteser erhålls en generaliserbar, vetenskaplig kunskap.
2
Kunskapen om kontexten, utvecklas genom att undersöka vilka våra mikrosystem, mesosystem och makrosystem är.
3
För att veta om förändringen är en förbättring behöver vi mäta det vi gör, både mäta över tid och ha med balanserade mätningar.
4
Vi behöver ha kunskap om vilka metoder och modeller som kan användas vid planering av förbättringsarbetet.
5
Kunskap behövs om hur planerade förändringar kan genomföras. Vi behöver veta vad det finns för drivkrafter som hjälper till att få saker att ske.
Som Batalden och Davidoff (2007) beskriver krävs det kombinerade insatser från flera håll för att lyckas med förändringar. Batalden och Stoltz (1995) tar upp fördelen med att kombinera förbättringskunskap med professionell kunskap för att ständigt förbättra och utveckla vården. Den professionella kunskapen har vi fått när vi utbildat oss i vårt yrke. Detta kombineras med teorier och verktyg vi lär oss inom förbättringskunskap.
5
Gremyr et al., (2021) beskriver i sin artikel modellen nedan som involverar patientperspektivet till det tidigare mer professioncentrerade sättet att titta på kvalitetsutveckling i hälso-och sjukvården. Patientinvolvering kan leda till effektivare vård som leder till lägre kostnader, bättre resultat och nöjdare patienter.
Figur 2, Förbättringsmodell som kombinerar förbättringskunskap, professionell kunskap samt patientens kunskap (Gremyr et al., 2021).
Nelson et al., (2007) Langley et al., (2009) beskriver Nolans förbättringsmodell som kan användas vid planering och genomförande av förbättringsarbete. Denna modell är ett verktyg för att testa förändringsidéer som man tror leder till förbättringar. Modellen börjar med tre frågor för att förtydliga förbättringsarbetet, sedan testas förändringarna genom att använda PDSA hjulet.
Denna modell har använts som grund i förbättringsarbetet på operationsavdelningen i Alingsås.
Figur 3, Nolans förbättringsmodell som är ett verktyg för att testa förändringsidéer, fritt efter Nelson et al., (2007) Langley et al., (2009).
För att visa vad som ska uppnås på ett konkret sätt och inom en given tidsram ska målet vara SMART. Ett smart mål är Specifikt, Mätbart, Accepterat, Rimligt och Tidsbestämt (Bergman & Klefsjö, 2014). Enligt Lätt (2017) kan det ta onödig energi att fokusera för mycket på hur nuläget ser ut i början av förbättringsarbetet. Denna energi behövs för att prata om hur gruppen ska nå målet.
Godfrey (2013) beskriver vikten av att använda visionen för att få mandat i förbättringsarbetet i kommunikationen med ledningen.
6
Lärdomar av Covid 19 pandemin
När första vågen av Covid 19 slog till våren 2020, blev läget på operationsavdelningen i Alingsås väldigt annorlunda. Alla operationer som inte var akuta blev inställda. Istället arbetade operationspersonalen på Intensivvårdsavdelningen (IVA) med Covid 19 patienter som låg i respirator. Personalen arbetade med uppgifter som de aldrig hade gjort tidigare och tog ansvar för delar i vården som i vanliga fall kräver annan utbildning för. Detta skapade stor oro och stress hos personalen som annars är vana vid att ha full koll på vad de gör och att ha rätt kompetens för sina arbetsuppgifter. Här var reflektion viktigare än någonsin. Förbättringsarbetet som var tänkt att påbörjas på operationsavdelningen fick därför snabbt införas som ett pilotprojekt med teamet kring IVA patienten. Teamet bestod av anestesisjuksköterska eller IVA sjuksköterska tillsammans med 1–2 IVA undersköterskor alternativt operationsundersköterska eller operationssjuksköterska. Några av de som visat intresse att vara med i införandet av reflektion på operationsavdelningen bildade en reflektionsgrupp där de snabbt skapade en reflektionsmodell med inspiration av Gibbs reflektionsmodell. Efter avslutat pass inne på kohortavdelningen (stor sal där upp till 12 patienter i respirator vårdas samtidigt) träffades teamet för reflektion.
De gick laget runt och svarade på frågorna: Hur har du haft det idag?
Finns det något vi kan göra annorlunda nästa gång?
Finns det behov av förbättring? Vem skriver upp den på förbättringstavlan utanför kohortavdelningen? I detta krisläge var beslutsvägarna korta och avstämningar hölls dagligen med beslutsfattare. Så många förbättringsarbeten som under några veckor testades dagligen och utvärderades direkt där beslut togs om det skulle bli en rutin eller inte sker inte på ett år i ett normalläge. Det var en otroligt snabb utveckling.
Tanken var att dra nytta av lärdomarna kring införandet av reflektionen på IVA, i kommande förbättringsarbete på operationsavdelningen.
IVA:s personal blev också inspirerade av nyttan de såg av att reflektera inne på kohortavdelningen. De startade upp reflektion på IVA under vintern 2020/2021. De använde sig av reflektionsmodellen gröna korset (Södra Älvsborgs sjukhus, 2020) som de tyckte passade inne på IVA.
Vintern 2020/2021 slog andra vågen av Covid 19 pandemin till. Detta har påverkat förbättringsarbetet på operationsavdelningen hårt. Plötsligt rycktes personal från operationsavdelningen till IVA igen. Två av de tre medarbetarna som under hösten 2020 har drivit förbättringsarbetet fick istället jobba natt på IVA. Detta innebar att de inte träffade operationspersonalen alls. Förbättringsarbetet hade precis börjat etablera sig när det plötsligt stannade av helt. Personalen orkade inte själva driva detta då de hade fokus på den oro de hade för att hamna i den tuffa situationen de var i under våren 2020. Cheferna hade dagliga möten om hur de skulle hantera situationen och deras fokus handlade om Covid 19 pandemin. Författaren kunde inte stötta på plats då hon var tvungen att jobba hemifrån. Möten med projektgruppen fick ställas in och det blev istället en envägskommunikation genom mejl för att förmedla
resultat och försök till att driva förbättringen.
Rational
Vårdgivaren är skyldig att ständigt arbeta för att utveckla och säkra kvaliteten i vården. Ett av de prioriterade fokusområdena som Socialstyrelsens handlingsplan för 2020–2024 innehåller, syftar till att stimulera kunskapsutveckling och lärande för att därigenom öka förutsättningarna för en säker vård. Exempel på hur vårdgivaren ska nå dit är att analysera och lära av tidigare erfarenheter, både positiva och negativa, samt att återkoppla resultat och följa upp åtgärder för att utveckla kvalitet och säkerhet. Forskning visar att reflektion hjälper medarbetaren att lära sig av sina erfarenheter. Reflektion vidgar perspektiv och utvecklar kunskap.
För att kvalitetsutveckling ska ske krävs att förändringsarbete blir en del av allas arbete, varje dag. Personalen på operationsavdelningen i Alingsås består av flera olika professioner som arbetar tillsammans i ett team runt patienten som opereras. Deras samspel med varandra är viktigt för att ge patienten god vård.
Under gemensam reflektion kan medarbetarna tillsammans identifiera eventuella risker för patientskada och komma med förslag på förbättringar för att det inte ska hända igen. Som står beskrivet under rubriken patientsäkerhet ovan är det viktigt att arbetsplatsen har en rutin där medarbetarna ständigt tänker på att arbeta patientsäkert.
Ett problem är att personalen inte har någon rutin där de reflekterar över hur dagen har varit. Förändringen som förhoppningsvis ska leda till förbättring är att ta fram och testa en reflektionsmodell. Denna modell skulle fungera som en rutin för att ständigt utveckla vården och arbeta patientsäkert.
7
Syften
Förbättringsarbetets syfte
Syftet var att utveckla och säkra kvaliteten i patientens vård. Detta genom att använda en strukturerad reflektionsmodell med vilken teamen kan analysera dagens händelser och identifiera eventuella risker och förbättringsområden.
Smarta mål
Att fördubbla antal identifierade förbättringsmöjligheter och risker för patientskada på operationsavdelningen. Detta ska vara uppnått 31/3 2021.
Detta ska göras genom att teamet runt den opererade patienten ska reflektera över dagens händelser. Detta ska ske i slutet av dagen på 80 % av alla operationssalar som är klara innan kl. 15.30. Målet ska vara uppnått 31/3 2021.
Studiens syfte
Syftet med studien var att beskriva medarbetarnas upplevelser av att reflektera i teamet enligt Alingsåsmodellen.
Frågeställningar
Vad har reflektion för inverkan på lärande i teamet? Vad har reflektion för inverkan på patientsäkerheten?
Vad har reflektion för inverkan på kommunikationen i teamet?
Metod och material
Kontext
Alingsås lasarett utgör tillsammans med Kungälvs sjukhus, Angereds sjukhus samt Frölunda specialistsjukhus, Sjukhusen i väster.
Enheten där en grupp medarbetare arbetar regelbundet och möter patienter och anhöriga kallas ett microsystem. Det är här värden skapas och där samverkan skapar möjligheter att utveckla verksamheten. För att kartlägga ett mikrosystem används 5 P modellen. De fem P är: Purpose, Patients, People, Processes, och Patterns (Nelson et al., 2007).
Tabell 3., Mikrosystemet på operationsavdelningen, Alingsås lasarett.
P-Purpose (syfte)
Operationsavdelningens syfte är att vårda alla patienter som söker vård på operationsavdelningen i Alingsås och som är i behov av operation och anestesi.
P-Patients (patienter)
År 2019 opererades 3244 patienter på Alingsås lasarett, varav 713 var akuta enligt årsbokslut för Alingsås lasarett (2020).
De olika specialiteterna som finns är kirurgi, ortopedi, gynekologi, urologi, pacemakerinläggningar och öron-näsa- hals. Det opereras både akuta och planerade operationer och det finns både inneliggande patienter och patienter som går hem samma dag efter operationen.
P-People (medarbetare)
På operationsavdelningen finns 15 anestesisjuksköterskor, 15 operationssjuksköterskor och 9 undersköterskor anställda. De olika operatörerna består av sex ortopeder sex kirurger, två urologer, en gynekolog, två medicinläkare som lägger in pacemaker, en öronläkare samt nio anestesiläkarna. Operatörerna har andra arbetsuppgifter när de inte står och opererar. De dikterar, rondar på vårdavdelningar samt har mottagningar. De finns därför inte alltid närvarande mellan och efter operationerna. Ett operationslag består av en anestesisjuksköterska, en operationssjuksköterska och en undersköterska. Personalen har arbetstid kl. 07.00 alt. 07.15 till 16.15 måndag till fredag. Ett operationslag arbetar kl. 14.00 till 21.00 vardagar.
8
Det finns 7 operationssalar på avdelningen, men det pågår operationer på i genomsnitt 4 salar per dag, måndag – fredag. Det finns inte budget för att anställa fler personal och därmed öppna fler operationssalar. På helger och kvällar finns ett operationslag tillgängligt som kan operera akuta åkommor.
Processes (processer)
Processen som sker på operationsavdelningen är operationsprocessen.
Patienten förbereds på preoperativa avdelningen medan teamet som ska vara med under operationen förbereder på operationssalen. Anestesisjuksköterskan förbereder läkemedel, läser på om patienten i journalen, kontrollerar anestesiutrustning och stämmer av med anestesiläkaren vilken form av anestesi som ska användas. Operationssjuksköterskan och undersköterskan plockar fram de instrument som ska användas och dukar upp dessa sterilt på operationssalen. Operatören pratar med patienten och går igenom vad som ska göras under operationen. När förberedelserna är gjorda hämtar någon i teamet patienten på preoperativa avdelningen.
Operationspersonalen ser gemensamt till att patienten ligger bekvämt och riktigt för operationen som ska utföras.
Anestesisjuksköterskan ställer frågor till patienten om hen är fastande, har allergier mm för att se att allt är i sin ordning inför anestesin och operationen. Anestesiläkaren och anestesisjuksköterskan alternativt två anestesisjuksköterskor kopplar på övervakning på patienten och söver sedan (om det är den anestesiform som är vald). När patienten är sövd, tvättar undersköterskan patienten med bakteriedödande medel, sen tvättar operationssjuksköterskan patienten med klorhexidinsprit och klär in patienten i sterila lakan. Samtidigt har anestesipersonalen fullt upp med att få kontroll på luftvägen och se till att cirkulationen är stabil. När allt är klart för operation kommer operatören in om hen inte kommit tidigare. Innan operationen startar går teamet igenom WHO:s checklista. Under operationen arbetar anestesisjuksköterskan med att hitta en bra nivå på sömndjup. Sömndjupet påverkas av var operatörerna och operationssjuksköterskan befinner sig i de olika stegen under operationen. I vissa lägen behöver patienten mer smärtstillande och djupare sömn för att i andra lägen vara ytligare för att inte tappa blodtrycket. Här är kommunikationen mellan ”operationssidan” och ”anestesisidan” väldigt viktigt. Operationssjuksköterskan och operatören samarbetar hela tiden då operationssjuksköterska har koll på alla instrument som används och räcker fram dessa i rätt läge när operatören behöver dem samt ser till att steriliteten hålls. Undersköterskan, skriver i journalen, tar upp sterilt material, sköter apparater mm.
När operationen börjar närma sig sitt slut är det viktigt att detta kommuniceras till anestesisjuksköterskan som i god tid backar upp med smärtstillande och stänger av narkosmedlen i rätt tid. Operationssjuksköterskan räknar av instrumenten tillsammans med undersköterskan och förbereder med förband och eventuellt lokalmedel som ges i slutet av operationen. När operationen är klar görs den avslutande delen i checklistan där teamet stämmer av vad som är gjort under operationen och vad som gäller postoperativt. Anestesiläkaren rings på för att stämma av inför väckning.
Därefter går operatören ut från salen och dikterar vad som är gjort. Resten av teamet (inte alltid anestesiläkaren) hjälps åt vid väckning och förflyttning till säng. Sedan körs patienten till den postoperativa avdelningen. Operationssjuksköterskan, undersköterska och anestesisjuksköterskan går tillbaka till operationssalen och städar efter patienten och förbereder sen för nästa patient.
9
Metod för förbättringsarbetet
Som struktur för förbättringsarbetet användes Nolans förbättringsmodell (Nelson et al., 2007) (Langley et al., 2009), se figur 3.
Ett verktyg som har använts för att identifiera orsaken till att så få reflektioner blir av, är fiskbensdiagrammet (Nelson et al., 2007).
Figur 4, Fiskbensdiagram som används för att identifiera orsaker till ett problem. Det är sällan problemet bara har en orsak och diagrammet hjälper till att identifiera flera orsaker på ett strukturerat och tydligt sätt.
Förbättringsarbetets genomförande
Under förbättringsarbetet har författaren använt ett coachande förhållningssätt. Gjerde (2015) beskriver att lärande och utveckling sker bäst genom att ta vara på medarbetarnas resurser så att de kan hitta sina egna svar.
Gruppen som har arbetat med förbättringsarbetet består av olika professioner med mycket kunskap och erfarenhet som är viktigt att ta tillvara genom att alla blir hörda. Författaren har hjälpt deltagarna i projektgruppen med detta genom att ställa så kallade kraftfulla frågor (Gjerde) dvs enkla, korta frågor som börjar med frågeord och som inte är ledande samt aktivt lyssnande. För att alla ska komma till tals under arbetsmötena har frågan hela tiden gått laget runt.
Tidig vår 2020 startade planeringen för förbättringsarbetet. Först tog författaren reda på vad all personal på operationsavdelningen förväntade sig av reflektion. Detta gjordes på ett avdelningsmöte där alla synpunkter samlades in under brainstorming. Sen stoppade Covid 19 pandemin arbetet i några månader för att startas i augusti 2020 igen. Då bildades en tvärprofessionell grupp ”reflektionsgruppen” genom att tillfråga alla operationssjuksköterskor, anestesisjuksköterskor och undersköterskor om intresse. Läkarna fick frågan något senare eftersom de ansvariga inte var på plats i augusti. I början av augusti hade gruppen det första mötet. Gruppen bestod nu av en operationssjuksköterska, en anestesisjuksköterska samt en undersköterska. Här gick författaren igenom bakgrunden och syfte med att införa reflektion. Medarbetarnas förväntningar på reflektion som tagits fram under våren gicks igenom under det första mötet och kategoriserades in i grupper. Där började första PDSA hjulet som handlar om att ta fram en passande reflektionsmodell. Det SMARTa målet togs fram tillsammans i reflektionsgruppen och togs upp på ett avdelningsmöte där det accepterades av personalen.
Alingsåsmodellen
För att hitta en modell som passar medarbetarnas förväntningar på reflektionen och syftet med förbättringsarbetet började gruppen titta på de modeller som redan är etablerade inom sjukvården idag. Gibbs reflektionsmodell går in på djupet och låter medarbetarna reflektera över speciella händelser eller situationer som har inträffat. Modellen låter medarbetarna analysera händelsen för att se vad de kan lära sig av situationen, se under rubriken reflektionsmodeller. Detta tyckte medarbetarna var bra, men de behövde gå in mer på kvaliteten och patientsäkerhet för att syftet skulle uppfyllas.
Gröna korset fokuserar mer på patientsäkerhet genom att identifiera risker och vårdskador och koppla förbättringsåtgärder till dessa, se under rubriken reflektionsmodeller. För att uppnå syftet att utveckla och säkra kvaliteten i vården ansåg gruppen att de behöver ta med lärandet de får genom en djupare reflektion som Gibbs reflektionsmodell ger kombinerat med identifiering av risker och förbättringsområden som gröna korset ger.
10
Gruppen plockade därför dessa olika delar från de olika modellerna och skapade en egen modell, Alingsåsmodellen, se figur 5. Bilderna i modellen fick gruppen hjälp att skapa av tjänstedesigner Anna Granström som arbetar på Sjukhusen i väster.
Figur 5, Reflektion enligt Alingsåsmodellen. Den är en kombination av Gibbs reflektionsmodell (Gibbs, 1988) som ger en djupare reflektion och Gröna korset (Södra Älvsborgs sjukhus, 2020) som identifierar risker och förbättringsområden.
Mått
- Antal reflektioner som genomförs. - Antal identifierade förbättringsområden. - Antal identifierade risker för vårdskada.
Måtten tas fram genom att samla in dokumenten där svaren på reflektionsfrågorna står. Författaren sammanställer sedan statistiken.
Måtten visualiseras genom styrdiagram. Styrdiagram är ett avancerat linjediagram som presenterar data över tid och används som ett verktyg för att urskilja signaler från slumpmässig variation. Styrdiagram kan utformas på olika sätt och i detta förbättringsarbete har ett P-diagram (även kallat andelsdiagram) gjorts i figur 6 samt XmR diagram i figur 7 och 9 (Elg, 2013).
Måtten i figur 8 och 10 visar skillnaden på före och efter införandet av reflektion. Måtten som togs före införandet startade v. 34 och mättes tom. v. 37, 2020 genom att räkna antal identifierade risker och förbättringar som var registrerade i en ”strullista” som finns på operationsavdelningen där personalen skriver upp om det är något som behöver förbättras. Anledningen till att det inte togs mått innan v. 34 var att det då var semesterperiod och bara akuta operationer genomfördes i 8 veckor. Om mätning hade skett under den perioden skulle resultatet vara missvisande lågt jämfört med resten av året.
Författarens roll
Författarens roll i förbättringsarbetet började som sektionsledare för anestesisjuksköterskorna. I den rollen ingår att arbeta och leda förbättringar på operationsavdelningen. Nu är författaren verksamhetsutvecklare i staben för Sjukhusen i väster och inte längre så nära verksamheten. I början av hösten hade författaren regelbundna träffar med projektgruppen (reflektionsgruppen). Då gick
författaren också regelbundet till operationsavdelningen och pratade med personalen om hur de upplevde att reflektionerna var samt samlade in statistik. Under hela förbättringsarbetet har författaren
11
jobbat interaktivt. Detta genom att ständigt återkoppla information som samlas in, till medlemmarna i reflektionsgruppen och till cheferna på operationsavdelningen.
Från mitten av oktober har tyvärr inte detta varit möjligt i lika stor utsträckning på grund av hårda restriktioner i och med Covid 19. Därefter har all kommunikation skett genom mejl till hela gruppen och telefonsamtal till enstaka personer, samt till cheferna. Detta agila ledarskap som har använts när situationen plötsligt förändrades och har varit nödvändigt för att komma vidare i processen. Gustavsson (2016) beskriver fördelarna med att använda ett agilt ledarskap vid förändrade förutsättningar i ett projekt. Där det handlar om att arbeta i korta steg där krav och mål kan förändras vid varje steg. I studien är författarens roll att studera hur personalen upplever reflektionen. Det är författaren som har genomfört intervjuerna och analyserat dem.
Metod för studien
Design
En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats har använts för att undersöka hur personalen upplever reflektionsstunderna. Kvalitativ design kan användas när personers upplevelser av ett fenomen studeras (Bryman, 2011).
Urval/deltagare
För att få variation på upplevelser var målet att intervjuer skulle genomföras med deltagare från alla olika yrkeskategorier. De olika yrkeskategorierna som teamet runt patienten består av, har olika förutsättningar att få tid till reflektion. De har också olika erfarenheter och kunskap med sig som kan påverka uppfattningen. Alla medarbetare som har varit med på reflektion erbjöds att delta i intervju. En förfrågan om medverkan i studien tillsammans med informationsbrev mejlades ut till samtliga 69 medarbetare på operationsavdelningen. Åtta svarade att de var intresserade av att vara med, sju blev intervjuade. Den åttonde hade inte möjlighet att delta. De intervjuade kallas i texten för informanter. Informanterna bestod av representanter från yrkeskategorierna operationssjuksköterska, undersköterska, anestesisjuksköterska samt operatör. Detta innebar att alla yrkeskategorier förutom anestesiolog fanns med.
Datainsamling
Enskilda intervjuer har utförts med semistrukturerade frågor.
Enligt Bryman (2011) innebär semistrukturerade intervjuer att forskaren har en intervjuguide med frågeområden, se bilaga 2. Genom att använda semistrukturerade intervjuer i denna studie var tanken att intervjuguiden skulle innehålla frågeområdena och att intervjuerna därifrån rör sig i olika
riktningar utifrån vad den intervjuade tycker är viktigt.
Intervjuerna utfördes under mars månad 2021. De var mellan 12 och 20 minuter långa.
Sex av intervjuerna spelades in med mobiltelefon för att sen transkriberas ordagrant. Den sjunde intervjun spelades in genom Skype. Det inspelade materialet kommer att raderas efter examensarbetets godkännande.
Dataanalys
I denna studie gjordes en kvalitativ innehållsanalys utifrån Graneheim, och Lundmans (2004) beskrivning. De transkriberade intervjuerna har analyserats genom att författaren läste dem flera gånger för att få en helhetsbild. Därefter markerades för syftet relevanta meningsbärande enheter som kondenserades för att bli mer lätthanterliga och skrevs in i en analysmall.
Meningsenheterna kodades där de skrevs in mer kortfattat och grupperades. Innehållet analyserades sedan vidare där koderna grupperades in i subkategorier och kategorier.
12
Tabell 4., Exempel på analysprocessen från studien, efter inspiration av Graneheim, och Lundman (2004).
Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Kategori
Jag tycker att det är en stor möjlighet till lärande. Ett exempel är att en operatör förklarade att hen ville ha det på ett visst sätt under operationen. Man fick en ny upplevelse att, eller en ny uppfattning att ja just det är ju därför hen vill ha det så för att det påverkar det här. Alltså det är ju en lärdom att man inte bara tror att det är för att det ska vara så eller att det är enligt gammal metod att nu kör vi så här, utan att det finns ett syfte varför man kör på ett visst sätt.
Jag tycker att reflektionen ger stor möjlighet till lärande. Ett exempel är när en operatör förklarade varför hen ville ha det på ett visst sätt under operationen. Man fick då en förståelse för vad det påverkar. Det blir en lärdom när man förstår att det finns ett syfte att göra på ett visst sätt, det är inte bara en gammal metod som man kör på. Lärdom att förstå syftet till varför någon profession vill göra på ett visst sätt. Forum för lärande om varandras professioner och roller. Bidrar till lärande och utveckling
Det är inte alltid man märker att det är en risk för patientskada när man ser det framför sig. Det kanske kommer till en lite efteråt. Och någon annan kan behöva påtala det och då … Ja just det nu när du säger så så inser jag också att det är… Kunde blivit tokigt.
Det är inte alltid man märker att det är en risk för patientskada när man ser det framför sig, det kanske kommer lite efteråt. Om någon annan påtalar det så inser man också att det kunde blivit något.
Under reflektionen när man är fler som tänker efter kan det komma fram risker man inte tänkt på direkt.
Bra forum för att identifiera mindre risker för vårdskada Metod för ökad patientsäkerhet
Etiska överväganden
Eftersom studien gjordes i form av ett examensarbete innebär det att den inte behöver hanteras av etikprövningsmyndigheten. Däremot har studien genomgått en etisk egengranskning, se bilaga 3. Forskningsetik i Sverige regleras i Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Innehållet i examensarbetets studie innehåller inte sådant som enligt lagen kan
identifieras som etiskt känsligt. Studien innebär att personal intervjuas utifrån deras upplevelser av reflektion enligt Alingsåsmodellen. Studien bedömdes inte innebära någon risk för deltagande, varken fysiskt eller psykiskt. Samtliga deltagare har fått skriftlig och muntlig information om studien och informerat samtycke har inhämtats av deltagarna som intervjuats. Där framgick att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta närsomhelst utan att uppge någon anledning.
Enligt Sandman och Kjellström (2015) behöver en studie uppfylla tre etiska krav: Den ska handla om väsentliga frågor, ha god vetenskaplig kvalitet samt ska genomföras på ett etiskt sätt. Denna studie handlar om väsentliga frågor då den förhoppningsvis ska bidra till bättre vård för patienten genom att personalen ständigt utvecklar vården i sin reflektion. God vetenskaplig kvalitet har uppnåtts genom att utföra studien enligt beprövad vetenskaplig metod.
Forskaren garanterar konfidentialitet och att deltagarna kommer att hanteras med respekt. I resultatet kommer det inte framgå vilka personer som intervjuats. Deras frånvaro från övrig verksamhet under intervjutillfället kommer dokumenteras som ”möte” istället för intervju. Det inspelade materialet kommer att förvaras på ett säkert ställe.
13
Resultat av förbättringsarbetet
PDSA 1, utforma en reflektionsmodell.
För att personalen ska kunna reflektera över dagens händelser och identifiera eventuella risker och förbättringsområden behöver en reflektionsmodell tas fram. För att hitta en passande reflektionsmodell gjordes en omvärldsbevakning där reflektionsgruppen tittade på vilka reflektionsmodeller som används inom sjukvården. De två modellerna som redan användes på Alingsås lasarett ansåg reflektionsgruppen passade förbättringsarbetets syfte och personalens förväntningar på reflektion bäst. Dessa modeller var Gibbs reflektionsmodell (Gibbs, 1988) samt Gröna korset (Södra Älvsborgs sjukhus, 2020), se under rubriken Alingsåsmodellen s. 9. Då ingen av dessa modeller uppfyllde alla önskemål så utvecklade reflektionsgruppen en egen reflektionsmodell inspirerade av dessa två. Denna modell kallade de, Alingsåsmodellen, se figur 5. Modellen visades på APT för både operationspersonal samt läkarna, där de fick komma med synpunkter. Modellen testades sedan i teamet kring den opererade patienten där en justering gjordes genom att ta bort frågan ” vad var negativt idag?” Personalen tyckte att frågan var överflödig då det negativa kom fram under ”har vi något som behöver förbättras?” Förövrigt tyckte personalen att modellen var bra.
För att sprida det som kommer fram under reflektionerna till resten av medarbetarna så att lärdomar och förbättringsidéer når alla, testades att personalen turades om att läsa upp vad som står skrivet på reflektionslapparna under operationsavdelningens avdelningsmöten som hålls varje vecka. Tanken var att varje identifierat förbättringsområde skulle tas om hand direkt och delas ut till rätt person att jobba vidare med. Detta hann bara testas några få tillfällen innan restriktionerna pga. Covid 19 gjorde att avdelningsmöten inte kunde hållas i helgrupp tills vidare. Under de testerna som hann genomföras lästes lapparna upp och förbättringar delegerades ut till några medarbetare som blev ansvariga för att de jobba vidare med dessa. Processen över hur PDSA 1 har gått till finns i bilaga 3.
PDSA 2, skapa en fungerande rutin som ger möjlighet till reflektion
För att personalen ska kunna reflektera med Alingsåsmodellen måste en rutin skapas där det finns utrymme för reflektionsstunden. Reflektionsgruppen är överens om att det är lättast att reflektera direkt efter att sista patienten är lämnad på postoperativa avdelningen. Reflektionslappar med Alingsåsmodellen beskriven och plats för antecknade svar, läggs ut på alla operationssalar så att personalen kan sitta där och reflektera.
Under första testet drar operationsprogrammet ut på tiden vilket gör att teamet reflekterar på övertid. Det bestäms då att reflektion ska ske på de operationssalar som är klara innan kl. 15.30 för att
förtydliga att reflektion inte ska ske på övertid. Efter några veckors tester är det endast ett fåtal reflektioner som genomförs. Reflektionsgruppen frågar runt bland sina kollegor varför de inte reflekterar och får då fyra huvudsakliga orsaker:
1. Personalen glömmer att reflektera då rutinen inte satt sig än. 2. Operationsprogrammet drar ut på tiden.
3. Någon/några i teamet måste vidare till annan operationssal eller annan uppgift. 4. Några förstår inte riktigt syftet med att reflektera.
Vad gäller att personalen glömmer att reflektera samt att några i teamet måste vidare till annan uppgift, behöver chefer och personalen som koordinerar arbetet på operationsavdelningen titta på hur de kan förändra tillsammans med reflektionsgruppen.
När operationer drar ut på tiden och akuta operationer behöver in i programmet bestämmer reflektionsgruppen att det får accepteras att reflektionerna inte blir av i nuläget.
För att tydliggöra syftet var författaren med på en arbetsplatsträff (APT) och förtydligade bakgrund, syfte samt visade statistik över vad som kommer fram under reflektionerna, hur många reflektioner som genomförs samt hur många operationssalar som är färdiga innan kl. 15.30. Efter APT tyckte flera medarbetare att de fick en ökad förståelse för varför de ska reflektera och blev motiverade till att reflektera. Under APT kom det även fram förslag på att skriva en påminnelse i WHO:s checklista, se bilaga 1. Det blev tydligt att personalen behöver regelbunden uppföljning om reflektionerna, vilket bestämdes skulle göras en gång i månaden.
Andra vågen av Covid 19 pandemin slog till strax efter det ovan beskrivna APT tillfället. Då behövde större delen av reflektionsgruppen och även författaren gå in och arbeta på IVA under några veckor. Endast akuta operationer genomfördes under denna period.
Fortsatt arbete med att skapa en fungerande rutin startas upp när situationen med Covid 19 blir bättre. Processen över hur PDSA 2 har gått till finns beskrivet i bilaga 3.
14
Resultat antal reflektioner
Ett sätt att se hur implementeringen av reflektionerna har gått syns i figur 6 där andel operationssalar som är klara innan kl. 15.30, som har team som reflekterar visas. Vecka 46 uppnåddes det bästa resultatet där 56 % reflekterade. Denna vecka fanns det 24 antal team totalt varav nio var klara innan kl. 15.30. Av dessa nio var det fem team som reflekterade. Efter v. 46 började man se en ökning av IVA patienter med Covid 19 på sjukhusen i väster (Västra Götalandsregionen, 2021). Det går att se ett samband med denna ökning och minskningen av antal utförda reflektioner.
Den veckan med lägst antal team var vecka 53, där sex team var klara innan kl. 15.30 av åtta möjliga och inga reflekterade. Strax innan och efterföljande veckorna fanns det färre team på plats då många gick till IVA för att arbeta där pga. Covid 19 pandemin.
Figur 6., Andel operationssalar som är klara innan kl. 15.30, som har team som reflekterar.
Innan förbättringsarbetet startade genomfördes noll reflektioner. De första veckorna testades reflektionerna i liten skala för att sedan ha som mål att öka till att 80 % av alla operationssalar som var klara innan kl. 15.30 skulle reflektera. Reflektionerna blev fler jämfört med i starten men har inte uppnått målet. När andra vågen av Covid 19 pandemin slog till gick reflektionerna ner till noll men har sakta börjat öka igen.
Resultat av Alingsåsmodellen
Alingsåsmodellen togs fram för att teamen skulle kunna analysera dagens händelser och identifiera eventuella risker och förbättringsområden. Innan Alingsåsmodellen infördes identifierades risker för patientskada och förbättringsområden genom att personalen skrev ner ”strul” på en lista. I samband med identifiering av ”strul” gjordes ingen reflektion.
Vad gäller identifierade risker för vårdskada i figur 7 syns att kurvan oftast följer kurvan över antal reflektioner. Där fler reflektioner görs identifieras fler risker för vårdskada. För att förtydliga sambandet visar figur 8 skillnaden på antal identifierade risker för vårdskada före och efter att reflektion infördes. Före mätningarna avser v. 34–37 och efter mätningarna avser v. 38 – 51.
Figur 9 visar att antalet identifierade förbättringsområden också följer kurvan med antal reflektioner. Figur 10 visar skillnaden på antal identifierade förbättringsområden före och efter reflektionerna infördes. Även här avser före mätningarna v. 34–37 och efter mätningarna v. 38–51.
Tabell 5 visar exempel på saker som kommer fram under reflektionerna. Det kommer konkreta saker som teamet kan ta tag i direkt för att hitta förslag på förbättringar.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
V e c k a 3 7 V e c k a 3 8 V e c k a 3 9 V e c k a 4 0 V e c k a 4 1 V e c k a 4 2 V e c k a 4 3 V e c k a 4 4 V e c k a 4 5 V e c k a 4 6 V e c k a 4 7 V e c k a 4 8 V e c k a 4 9 V e c k a 5 0 V e c k a 5 1 V e c k a 5 2 V e c k a 5 3 V e c k a 1 V e c k a 2 V e c k a 3 V e c k a 4 V e c k a 5 V e c k a 6 V e c k a 7 V e c k a 8 V e c k a 9 V e c k a 1 0 P ro ce n tAndel operationssalar som är klara innan kl. 15.30, som har team som reflekterar.
Procent
p-bar
LCLp
UCLp
Andra vågen Covid 19 Första testet15
Figur 7., Antal identifierade risker för vårdskada. En ökning kan ses efter att reflektion börjat testas v. 38. När andra vågen av Covid 19 pandemin slog till genomfördes inga reflektioner vilket även syns vad gäller antal identifierade risker för vårdskada.
Figur 8., Antal identifierade risker för vårdskada före och efter att reflektion infördes på operationsavdelningen. 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Ve c k a 3 4 Ve c k a 3 5 Ve c k a 3 6 Ve c k a 3 7 Ve c k a 3 8 Ve c k a 3 9 Ve c k a 4 0 Ve c k a 4 1 Ve c k a 4 2 Vec k a 4 3 Ve c k a 4 4 Ve c k a 4 5 Ve c k a 4 6 Ve c k a 4 7 Ve c k a 4 8 Ve c k a 4 9 Ve c k a 5 0 Ve c k a 5 1 Ve c k a 5 2 Ve c k a 5 3 Ve c k a 1 Ve c k a 2 Vec k a 3 Ve c k a 4 Ve c k a 5 Ve c k a 6 Ve c k a 7 Ve c k a 8 Ve c k a 9 Ve c k a 1 0 An ta l
Antal identifierade risker för vårdskada
Första test reflektion Andra vågen Covid 19 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 Före Efter
16
Figur 9., Antal identifierade förbättringsområden varje vecka. En ökning kan ses efter att reflektion börjat testas v. 38. När andra vågen av Covid 19 pandemin slog till genomfördes inga reflektioner vilket även syns vad gäller antal identifierade förbättringsområden.
Figur 10., Antal identifierade förbättringar före och efter att reflektion infördes på operationsavdelningen. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ve c k a 3 4 Ve c k a 3 5 Ve c k a 3 6 Ve c k a 3 7 Ve c k a 3 8 Ve c k a 3 9 Ve c k a 4 0 Ve c k a 4 1 Ve c k a 4 2 Vec k a 4 3 Ve c k a 4 4 Ve c k a 4 5 Ve c k a 4 6 Ve c k a 4 7 Ve c k a 4 8 Ve c k a 4 9 Ve c k a 5 0 Ve c k a 5 1 Ve c k a 5 2 Ve c k a 5 3 Ve c k a 1 Ve c k a 2 Vec k a 3 Ve c k a 4 Ve c k a 5 Ve c k a 6 Ve c k a 7 Ve c k a 8 Ve c k a 9 Ve c k a 1 0 A n ta l
Antal identifierade förbättringsområden varje vecka
Andra vågen Covid 19 Första test reflektion 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Före Efter
17
Tabell 5. Exempel på saker som kommer fram under reflektionerna.
Vad var positivt idag?
Vad kan du lära dig av dagen?
Har vi något som behöver förbättras? Kan vi identifiera någon risk för patientskada? Bra stämning Bra planerat på operations-salen Bra komm-unikation
Att nya stöden går bra att använda till
höftoperationer. Att vi vågar jobba mer parallellt vid sövning och operationsförberedelser. Gå igenom med
narkosläkare doser och läkemedel.
Incheckning bör göras ordentligt, alla på sal ska delta!
Lathunden för hur patienten läggs på operationsbordet behöver ses över. Bra om operatör är med på morgonen när detta sker.
Behövs verkligen KAD (urinkateter)vid TEP (Operation av bråck med titthålskirurgi)? Kirurg kollar upp detta.
Viktigt att defibrillatorplattor sitter på vissa patienter, annars risk för hjärtstillestånd, svimning. Att operatör inte ville ha en incheckning vid operationsstart. Då finns risk att alla inte är redo. Droppåsarna med Sorbitol-Mannitol är svåra att läsa av hur mycket som har gått in i patienten. Detta gör att det är svårt att räkna ut exakt vad som går in och ut. Risk för TUR-syndrom (Vid stora spolmängder finns risk att vätskan absorberas till patienten vilket kan ge patienten lågt natrium).
Resultatsammanfattning förbättringsarbete
Målet att fördubbla identifierade förbättringsområden och risker för vårdskada är uppnått. Genom figur 8 resp. 10 kan man se att staplarna både för identifierade risker för vårdskador och identifierade förbättringsmöjligheter har ökat från baseline. Vad gäller identifierade förbättringsområden och identifierade risker för vårdskada över tid ses en ökning de veckor reflektioner utfördes. Många bra saker kommer fram under reflektionerna, se några exempel, tabell 5. Däremot utförs inte så många reflektioner som önskas. Målet var att öka från att inga reflekterar till att 80 % av teamen som är klara innan 15.30 ska reflektera. Som bäst var resultatet uppe i 56 %.
18
Resultat av studien
Syftet med studien var att beskriva medarbetarnas upplevelser av att reflektera i teamet enligt Alingsåsmodellen.
Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i kategorier och subkategorier som visas i tabellen nedan.
Tabell 6. Analysöversikt med kategorier och subkategorier.
Kategori Subkategori
Bidrar till lärande och utveckling
Forum för lärande om varandras professioner och roller.
Vikten av att ha en bra kommunikation under reflektionerna
Metod för ökad patientsäkerhet
Bra forum för att identifiera mindre risker för vårdskada Identifiera och följa upp förbättringsområden.
Arbetsmiljö
Bra avslut på dagen Splittrat team Positiva upplevelser kring införandet Involverat personalen Framtagen reflektionsmodell Tydligare prioritet från ledningen Sätta en rutin Tid
Bidrar till lärande och utveckling
Reflektionsstunderna är bra forum där de olika professionerna av lär av varandra. Kommunikationen mellan de olika professionerna måste fungera bra för att forumet ska fungera optimalt.
Forum för lärande av varandra om varandras professioner och roller
Flera informanter anser att reflektionerna gör att man förstår varför saker och ting händer. Informanterna beskriver att reflektionsstunden är ett bra forum där alla är samlade och bidrar med sin kunskap. Det behövs naturliga tillfällen där teamet kan dela med sig vad de tycker och hur de tycker att saker fungerar. De olika kategorierna arbetar tillsammans men alla tillhör inte samma klinik så de tillfällena finns inte annars.
”Jag tycker att det är en stor möjlighet till lärande. Ett exempel är att en operatör förklarade att hen ville ha det på ett visst sätt under operationen. Man fick en ny upplevelse att, eller en ny uppfattning att ja just det, det är ju därför hen vill ha det så för att det påverkar det här. Alltså det är ju en lärdom att man inte bara tror att det är för att det ska vara så eller att det är enligt gammal metod att nu kör vi så här, utan att det finns ett syfte varför man gör på ett visst sätt.”
19
Informanterna tycker att genom att olika yrkeskategorier kommer med olika kunskap och olika synsätt ökar lärandet hos personalen. Alla har olika bakgrund och olika kompetens med olika fokus. Alla berikar genom att få komma med sin kunskap.
De upplever att de har lite koll på vad de andra yrkeskategorierna gör men har inte kunskap i alla moment. Genom att höra varandras tankar över professionsgränderna ökar det kunskapen.
En informant menar att ”alla ser saker på olika sätt och om någon har snöat in sig på något kan någon annan se händelsen på ett annat sätt som man själv inte har tänkt på. Alla får en bättre bild av hur det har varit och man lär sig något på det”.
En informant beskrev att lärande sker under hela dagen, men utveckling sker under reflektionerna. Ofta kommer det fram bra saker under reflektionen som man inte har tänkt på innan.
Flera informanter tycker att det är viktigt att sprida vidare det som tagits upp på reflektionerna till resten av personalen. Det är en utmaning att hitta rätt forum för detta då det behövs tid för att diskutera saker, man vill inte göra det lite halvhjärtat. Flera informanter upplever att det har varit svårt att sprida vidare det nu när operationsavdelningen inte har avdelningsmöten och APT i storgrupp p.ga. pandemin. En informant berättar att det finns en pärm lättillgänglig med alla skrivna reflektionslappar men det verkar inte vara så många som går och tittar i den. För att förstå syftet med att reflektera är det viktigt att man ser en sammanställning av vad som kommer fram.
Informanterna tycker att man får förståelse för dem man jobbar med genom att reflektera. Man får förståelse för varandras professioner och arbetsuppgifter när man pratar om de händelser som har varit. Det är bra när den personen som städar mellan operationerna också är med, den rollen är viktigt för att få dagarna att rulla på. Genom att förstå varandras arbetsuppgifter kan man bättre lära sig om hur arbetssättet ska fungera för att det ska flyta på under dagen.
Ju mer de olika professionerna lär sig om hur de andra i teamet tänker och vilka saker de reagerar på desto bättre samarbete kan de få.
”Genom att man tar upp saker…, genom reflektion. Så blir kanske jag medveten om vad dem tänker på och dem blir medvetna om vad jag kanske fokuserar på. Så det öppnar ju upp för ahaupplevelse ibland. Att ja just det, det var därför du inte hörde vad han sa för att du var så fokuserad på patientens blodtryck som var jättelågt.”
Vikten av att ha en bra kommunikation under reflektionerna
Under reflektionerna ges möjlighet till alla att säga något.
Informanterna upplever att reflektionsstunderna är ett bra forum för att ta upp saker direkt istället för att det ska bli skitsnack senare.
Det kan vara svårt att säga emot vad de andra i teamet har sagt när man går laget runt, speciellt om de andra är väldigt positiva och man vill säga något negativt. Det är lättare att ta upp det som varit positivt och bra än det som man upplevt som negativt.
”Om man går rundan runt så kommer man till den femte personen så har fyra sagt, nej men det har varit bra, så kanske… Då är det lite motstånd att säga att jag har haft en skitdag liksom.”
Flera informanter tror att ju mer man reflekterar desto mer bekväm blir man med det. Att komma med kritik i något moment är ju en lärdom.
Vissa informanter tycker att kommunikationen stärks. Det är lätt att ha med sig det kommunikationssättet där man blir tydligare mot varandra även när man inte reflekterar. Andra informanter tycker att det inte är någon skillnad på kommunikationen, att den var bra redan innan reflektionerna infördes.
