Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2011
Hälsa och samhälle
LÅGKOLHYDRATKOST SOM
KOSTREKOMMENDATION
FÖR PERSONER MED
DIABETES MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
2
LÅGKOLHYDRATKOST SOM
KOSTREKOMMENDATION FÖR
PERSONER MED DIABETES
MELLITUS TYP 2
– EN LITTERATURSTUDIE
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
Chronquist, R & Hagman, E. Lågkolhydratkost som kostrekommendation för personer med diabetes mellitus typ 2 – en litteraturstudie. Examensarbete
i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Abstract
Bakgrund: Diabetes Mellitus Typ 2 (DMT2) är en av våra vanligaste
folksjukdomar med olika allvarliga senkomplikationer där hjärt-/kärlsjukdomar är den vanligaste dödsorsaken. Kostbehandling av sjukdomen är en av de viktigaste egenvårdsåtgärderna. 2008 godkände Socialstyrelsen lågkolhydratkost som kostrekommendation till DMT2-patienter.
Syfte: Studiens syfte var att undersöka för- och nackdelar med lågkolhydratkost
som kostrekommendation till DMT2-patienter.
Metod: Studien är en systematisk litteraturstudie baserad på databassökningar.
Tretton artiklar värderades, varav tio bedömdes hålla tillräckligt hög kvalitet för inklusion. Resultatet kopplades till Orems egenvårdsteori.
Resultat: Fördelarna som studien visade på sammanfattades i fyra teman;
viktminskning, sänkta glukos- och insulinhalter, förbättrade lipidvärden och minskad läkemedelsanvändning. De identifierade nackdelarna sammanfattades i två teman; compliance och kostrekommendation.
Diskussion: Lågkolhydratkost har flera stora medicinska fördelar jämfört med
lågfettkost. Nackdelarna är kopplade till problem att följa dieten på längre sikt och till avsaknaden av enhetliga kostråd. Mer forskning på dessa områden krävs samt en fastställd rekommendation från Socialstyrelsen.
Nyckelord: Diabetes Mellitus typ 2, egenvård, Hba1c, kostrekommendationer,
3
LOW-CARBOHYDRATE DIET AS A
DIETARY RECOMMENDATION
FOR PEOPLE WITH TYPE 2
DIABETES MELLITUS
– A LITERARY STUDY
RICHARD CHRONQUIST
ELISABETH HAGMAN
Chronquist, R & Hagman, E. Low Carbohydrate Diet as a Dietary Recommendation for People with Type 2 Diabetes Mellitus - A Literary Study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Abstract
Background: Type 2 Diabetes Mellitus (DMT2) is one of our most common
diseases with several serious complications, where cardiovascular disease is the most common cause of death. Dietary treatment is one of the most important parts of the patient’s management of the disease. In 2008 the National Swedish Board of Health and Welfare approved of Low Carbohydrate Diet to be used as dietary recommendation for patients with DMT2.
Aim: The aim of the study was to study the benefits and the setbacks with low
carbohydrate diets as dietary recommendation for patients with DMT2.
Method: The study is a systematic literary study based on articles found in the
PubMed database. Thirteen articles were valued and ten of them were considered to be of high enough quality to be included in the study. The result of the study was discussed with regard to Orem’s nursing theory.
Result: The benefits of the study were sorted into four themes; weight loss,
lowered levels of glucose and insulin, improved lipid levels and reduced use of anti-diabetic medication. The identified setbacks were sorted into two themes; compliance and dietary advice.
Discussion: Low Carbohydrate Diets has several big medical benefits compared
to a Low Fat Diet. The setbacks are connected to long-term adherence of dietary advice and the lack of standard dietary advice. More research in these areas is duly needed, together with a set recommendation from the National Swedish Board of Health and Welfare.
Keywords: Type 2 Diabetes Mellitus, Dietary Recommendation, HbA1c, lipid
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Diabetes Mellitus typ 2 ... 5
Epidemiologi: ... 5
Etiologi: ... 5
Behandling och komplikationer: ... 5
Insulin ... 6 Historik ... 6 Aktuell forskning ... 7 Kostrekommendationer ... 9 Omvårdnadsperspektiv ... 9 SYFTE ... 10 METOD ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Artikelsökning ... 11
Granskning och värdering ... 12
Resultatanalys ... 12
RESULTAT ... 12
Viktminskning ... 13
Lipidvärden ... 13
Glukos- och insulinhalter ... 13
Läkemedelsbehandling ... 15 Compliance ... 15 Kostrekommendation ... 15 DISKUSSION ... 15 Metoddiskussion ... 15 Svagheter ... 16 Styrkor ... 17 Resultatdiskussion ... 17 Fördelar ... 17 Nackdelar ... 20 Sammanfattning ... 22 LITTERATURFÖRTECKNING ... 23 BILAGOR ... 26
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT ... 27
5
INLEDNING
Vi har valt att fördjupa oss i lågkolhydratkosten och dess för- och nackdelar som kostrekommendation för typ 2-diabetiker. Detta eftersom utbildningen på området ej täckts inom sjuksköterskeutbildningen. Vi upplever att det är av vikt för all vårdpersonal att kunna ge patienterna en nyanserad bild av kost och
kostrekommendationer som ligger väl i linje med aktuell forskning och som på vetenskaplig grund kan möta de frågor som mediadebatten kan väcka hos patienterna, detta inom ramen för den evidensbaserade omvårdnaden.
Under de senaste åren har det i Sverige vuxit fram en intensiv debatt angående kostrekommendationer för diabetes mellitus typ 2 (DMT2) patienter. Detta beroende på att ny forskning på området går stick i stäv med Livsmedelsverkets (1) rekommendationer angående andelen kolhydrater i kosten.
Den nya forskningen grundar sig i stort sett på en återupptäckt av Dr Atkins metod från 60-talet med lite kolhydrater och mycket fett (2). I USA skedde återupptäckten redan under 1990-talet medan genombrottet i Sverige dröjde till 2005, när Dahlqvist startade sin blogg (3) om nya kostråd för viktkontroll och senare blev anmäld till Socialstyrelsen (2). Därmed var debatten igång. Vad ska diabetikern äta?
BAKGRUND
Diabetes Mellitus typ 2
Epidemiologi:
Enligt Folkhälsorapporten 2009 (4) har andelen feta och överviktiga personer i Sverige ökat. Dock har incidensen för DMT2 inte ökat. Huruvida detta beror på en vändning eller på att ökningen ännu inte visat sig i statistiken är ännu oklart (4). Det faktiska antalet typ 2-diabetiker har däremot ökat, vilket beror på att patienter lever allt längre med sin sjukdom och på att sjukdomen idag ofta upptäcks på ett tidigare stadium än förr (4). Mellan 80-90 % av alla 365 000 diabetiker i Sverige är typ 2-diabetiker (4; 5). Sjukdomen har flera riskfaktorer gemensamt med hjärt-/kärlsjukdomar, bl.a. hypertoni, övervikt, låg
utbildningsståndpunkt, manligt kön, ärftlighet, rökning, dåliga matvanor, stress och begränsad fysisk aktivitet och de vanligaste dödsorsakerna bland typ 2-diabetiker är också hjärtinfarkt och stroke (4).
Etiologi:
DMT2 beror på ökad insulinresistens i kroppens vävnader, vilket gör att mer insulin krävs för att hålla blodets glukoshalt under kontroll (5; 6). Övervikt är den viktigaste riskfaktorn för utveckling av DMT2 (6). Redan vid ett måttligt förhöjt BMI (27 kg/m2) är risken för att få DMT2 förhöjd (6). Även bukfetma är
identifierat som en viktig riskfaktor, vilket förklarar varför män är mer utsatta än kvinnor, som i högre utsträckning har sina fettdepåer kring lår och stuss (6).
Behandling och komplikationer:
Behandlingen syftar till att hålla blodsockervärdet under kontroll (5) samt att undvika övervikt/bukfetma (7). Detta genom rökstopp, motion, kost,
insulinbehandling och peroralt antidiabetika (ex. metformin och sulfonureider) (5). Dessa faktorer påverkar insulinresistens, blodsockernivå och vikt på olika sätt
6
och syftar till att göra patienten symptomfri och att undvika sjukdomens allvarliga senkomplikationer som exempelvis hjärtproblem, diabetesnefropati,
diabetesretinopati och ateroskleros (5). Läkemedel som på olika sätt höjer insulinnivån som t.ex. insulin, SU-preparat (sulfonureider), glinitider, exenatid och DDP-4 hämmare (5) har samtliga hypoglykemi som allvarlig och vanlig biverkning (8) samt också en lång rad andra biverkningar. Att så långt det är möjligt därför behandla DMT2 med livsstilsförändringar är därför mer skonsamt för patienterna. Motion och rökstopp är odiskutabelt positiva (5; 9), men när det gäller kosten uppstår diskussion (se avsnittet ”aktuell forskning”), inte om vikten av kostbehandling, utan om hur denna ska se ut.
Insulin
Insulin är ett anabolt och antikatabolt hormon som har många olika effekter och verkningsområden i kroppen (10). Den mest kända effekten är regleringen av blodets glukoshalt genom glukosupptag till kroppens muskelceller, men insulinet stimulerar också tillväxt och faciliterar påbyggnaden av energidepåerna i muskler, lever och fettvävnad (10). Den antikatabola effekten består i att en hög insulinnivå i blodet förhindrar att energireserverna bryts ner (10).
Efter en måltid stiger glukoshalten i blodet och insulin frisätts (5). En del av den tillförda näringen används direkt i kroppen medan överskottet med insulinets hjälp lagras som energireserv i levern. Det är ett system anpassat för människans
livsföring så som den såg ut på stenåldern, då mat endast fanns i överflöd under vissa perioder på året (11). Kroppen behövde kunna lagra energi för att ta av under vintern. En hög halt insulin resulterar alltså i ökad energiinlagring och hunger eftersom kroppen är försatt i energisparläge (11).
Historik
Kostrekommendationerna för diabetiker har genom historien varierat något oerhört. Innan insulinet kom 1922 var lågkolhydratkost det vanligaste (2) behandlingsalternativet. Redan 1898 dök en långsiktig behandling med lågt kolhydrat- och högt fettinnehåll upp i USA. Denna visade sig vara effektiv, både på människor och i djurförsök (2; 12). Man skiljde dock inte på typ 1- och typ 2-diabetes, utan rekommenderade samma kost till alla, vilket ofta ledde till att barnen (troligen då typ 1-patienter) antingen dog i diabeteskoma efter högt kolhydratintag eller av svält på grund av för lågt energiintag, medan vuxna patienter klarade sig rätt väl (2). Denna behandling spreds internationellt och dök upp i Sverige första gången 1916, men hann aldrig få fäste innan insulinet
introducerades några år senare (2; 12).
På 20-talet var det vanligt med en kolhydratrik kost med mycket potatis och spannmål i samhället som helhet. I och med insulinbehandlingen kunde
diabetespatienterna öka sitt kolhydratintag och närma sig konsumtionen i övriga samhället (2). Patienterna slapp svältdieter och verkade må bättre och leva längre, dock visade det sig på 50- och 60-talet att många, i takt med den ökade
livslängden, fick svåra komplikationer av sin diabetes – blindhet, hjärtproblem, amputationer och njurproblem bl.a. (2). Blodsockrets roll diskuterades på nytt, nu kopplat till senkomplikationerna och diskussionerna om kostrekommendationer kom igång igen. Främst inriktade man sig på att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar och rekommenderade därför kost som var fettsnål (2).
Rekommendationerna kom därefter att handla om olika typer av fetter – att mättade fetter skulle undvikas, till förmån för fler- och enkelomättade fetter (2;
7
13). Detta trots att konklusiva bevis för att fett var farligt saknades (14). På 60-talet lanserade Atkins lågkolhydratkosten åter i USA som kostrekommendation för diabetes typ 2-patienter (2; 14).
I slutet av 70-talet ökade också intresset för kostfibrer, vilka visade sig inverka på glukosupptaget från tarmen så att man fick långsammare och jämnare
blodsockerstegring (2). I början av 80-talet introducerades GI (Glykemiskt Index). Teorin går ut på att inte alla kolhydrater är skadliga, utan att det handlar om hur snabbt de bryts ned i kroppen (13). Ju längre kolhydratkedjor, desto längre nedbrytningstid – vilket också medför att blodsockernivån hålls jämnare efter måltider och behovet av insulintillförsel minskar (13). Dessa nya rön ledde också till framtagning av nya läkemedel som skulle hindra produktionen av glukos i levern (ex. Metformin) (2; 12; 15).
Från 80-talet och framåt har patienterna själva kunnat mäta sitt blodsocker, vilket har revolutionerat diabetesvården eftersom patienterna kan ta ett större egenansvar och även själva snabbt upptäcka vilka förändringar olika kostalternativ har på deras blodsocker (2; 12).
Idag har pendeln börjat svänga tillbaka och dietråden från preinsulineran med kolhydratfattig kost har fått en renässans, även om de forna svältkurerna är ett minne blott. 60-talets Atkinsmetod (2) är i mångt och mycket den som nu nått en bredare publik, även här i Sverige och ofta benämns LC/HF (Low Carb/High Fat). (2; 3; 14)Att den här typen av kost är mer effektiv vid viktminskning än
lågfettkost är vid det här laget välbelagt i ett flertal studier (16; 17; 18). Det är som kostbehandling av DMT2-patienter som debatten nu handlar.
Aktuell forskning
Socialstyrelsen beslutade 2008 att lågkolhydratkost får tillämpas i
kostrekommendationer inom vården och att forskningsresultatet stämmer överens med vetenskap och beprövad forskning (19). För att ytterligare undersöka
forskningsunderlaget beställdes också en systematisk litteraturstudie från SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering). Denna publicerades 2010 och är försiktigt positiv till lågkolhydratkost för diabetiker (2). Dock understryker både SBU och Socialstyrelsen (2; 19) behovet av ytterligare forskning på området framförallt avseende långtidsverkan och en noggrann uppföljning av patienternas hälsa. I SBU-rapporten (2) heter det:
”I dagens kostråd till personer med diabetes ingår ofta en rekommendation om högt
fiberintag och intag av livsmedel med lågt glykemiskt index (GI). Vår kunskapsöversikt visar att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att en markant sänkning av glykemiskt index leder till förbättrat HbA1c och högre HDL-kolesterol, medan en måttlig sänkning av GI tycks ha obetydliga effekter.” (2 s. 348)
”Vid diabetes tycks lågfettkost (med <10 E% från mättat fett och 50–60 E% från kolhydrater) och måttlig lågkolhydratkost (30–40 E%) ha likartade effekter på HbA1c och kroppsvikt. Det finns otillräckligt vetenskapligt underlag för att bedöma de långsiktiga effekterna på
diabeteskomplikationer.” (2 s. 349)
”Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att råd om ”medelhavskost” gynnsamt påverkar vissa laboratorievariabler och behovet av oral antidiabetesbehandling vid nydebuterad typ 2-diabetes.” (2 s. 349)
8
Lågkolhydratkostens kritiker, i en stor debattartikel anförda av Marcus (20), menar att det kortsiktigt gynnsamma resultatet beror på ketos, alltså en
nedbrytning av kroppseget fett, vilket är en effekt av underskott på glukos (eg. kolhydrater) och något som uppstår vid långvarig svält. De menar (20) vidare att det inte finns några studier som visar på positiva långtidseffekter och att det minskade insulinbehovet inte behöver vara ett tecken på förbättring eftersom det ökade fettintaget kan ge ökad insulinresistens och att det minskade insulinbehovet beror på det låga kolhydratinnehållet. Vidare menar de att en kost med högt fettinnehåll höjer LDL-halten i blodet och ökar risken för kardiovaskulära sjukdomar (20).
Eenfeldt, en av förespråkarna för lågkolhydratkost (14) instämmer i att ketos innebär att kroppens fett i levern omvandlas till ketoner som i likhet med glukos fungerar som bränsle i kroppens vävnader. Att detta skulle vara något onormalt, skadligt eller sjukligt tar han däremot avstånd ifrån och menar att det är ett naturligt tillstånd som bottnar i stenåldersmänniskans oregelbundna intag av föda (14). Det är skillnad på ketos och det sjukliga tillståndet ketoacidos, menar han. Att fet mat skulle öka insulinresistensen verkar inte heller stämma. I en artikel i Vaskulär medicin (21) skriver Tengblad om hur DMT2-incidensen minskar med medelhavsdiet jämfört med lågfettdiet. Patienterna som åt medelhavskost med tillskott av olivolja eller nötter löpte 52 % (22) lägre risk att utveckla DMT2 än de som åt fettsnålt.
Den gamla sanningen att enkel- och fleromättat fett skulle vara nyttigare än mättat fett och att det mättade fettet skulle vara direkt skadligt, som framförs i debatten (20) och i medicinsk litteratur (5; 13) kan också ha börjat vackla. Tengblad (21) refererar till en amerikansk observationsstudie där man följt över 3000 patienter under flera år (23), deras kostvanor, mätvärden och i vilken utsträckning de utvecklat DMT2. Studien spårade transpalmitoleatsyra, som finns naturligt i fullfettsmejeriprodukter som grädde, smör och ost. Resultatet visade att de patienter som åt mest av dessa produkter hade högst nivå transpalmitoleatsyra i blodet. Den höga nivån associerades med högre HDL-kolesterol, lägre
triglyceridnivå, lägre HDL-kvot, lägre CRP och slutligen minskad insulinresistens (23). Dessutom var DMT2-incidensen betydligt lägre bland dessa patienter (23). När det gäller läkemedelbehandlingen av diabetiker är denna i mångt och mycket baserad på gamla meriter. Insulinet var när det kom på 1920-talet det
efterlängtade svaret på alla böner och har länge åtnjutit status som mirakelmedicin (2; 12). Att diabetiker skall behandlas med insulin och/eller andra typer av
antidiabetiska läkemedel har sedan dess setts som naturligt. Att hålla blodsockret under kontroll är av yttersta vikt för att förebygga komplikationer (5). Modernare studier kan dock visa på att det finns anledning att vara sparsam med
medicineringen. I ACCORD-studien (24) från 2008 ville man undersöka om intensiv blodsockersänkande läkemedelsbehandling kunde förebygga
hjärtsjukdomar. Studien omfattade mer 10 000 DMT2-patienter och pågick från 2001 till 2008 då den avbröts i förtid eftersom fler av de som slumpats till
intensivbehandling dog än bland dem som fick vanlig behandling (24). Dessutom var det i denna grupp vanligare med allvarlig hypoglykemi och stor viktuppgång (24).
9
Kostrekommendationer
Livsmedelsverket (1) rekommenderar DMT2-patienter att följa deras riktlinjer där energiintaget (E %) anges enligt följande: Fett (25-35 % varav max 10 % mättat fett), kolhydrater (50-60 % med ett intag av kostfibrer på 25-35 g/dag) och proteiner (10-20 %). Kolhydratintaget rekommenderas att komma från fiberrika produkter. Intag av renframställda sockerarter (som bl.a. återfinns i läsk) bör begränsas. Mättat fett uppges höja LDL-nivån och därmed öka risken för hjärt- kärlsjukdomar (1). Livsmedelsverkets rekommendationer är framtagna för friska människor, men även diabetiker och hjärtsjuka rekommenderas (1) att följa kostråden. Men det är Socialstyrelsen som ska ange reglerna för behandling av sjuka (25), inte Livsmedelsverket.
I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (26) anges inga definierade dieter eller kostråd. Riktlinjerna är allmänna och använder begreppet livsstilsåtgärder utan närmare precision. I sina rekommendationer till DMT2-patienter (27) är man inte tydligare. I avsnittet om förändrade levnadsvanor hänvisas patienterna att söka råd och stöd hos hälso- och sjukvården.
Lågkolhydratkost:
Det finns flera typer av lågkolhydratkost – från stenålderskost till medelhavskost och LC/HF. För att hålla begreppet lågkolhydratkost så öppet som möjligt användes definitionen: innehållande högst 40 % kolhydrater av det totala
energiinnehållet (E %) för denna litteraturstudie. De nedan beskrivna diettyperna speglar de vanligast förekommande alternativen i forskningen.
Med lågkolhydratkost avses i allmänhet kost med lägre procentdel kolhydrater än Livsmedelsverkets rekommendation (se ovan) (14). Några exakta definierade procentsatser förefaller inte finnas, utan dessa skiftar mellan olika diettyper (3; 14). Dahlqvist, som förespråkar LC/HF, begränsar i sina rekommendationer (28) kolhydratintaget till 20-30 g/dag och avråder ifrån spannmålsprodukter, socker, ris och potatis. Istället rekommenderar hon ett ökat intag av mejeriprodukter
(fullfettsprodukter, mättat fett), kött, fisk, grönsaker (men inte frukt och rotfrukter) och ägg.
Ett annat populärt lågkolhydratalternativ är medelhavskosten, inte heller här förefaller det finnas en enhetlig definition, men kostråden liknar i mångt och mycket de för LC/HF, men med ett ökat tillskott av olivolja, nötter och andra produkter med höga halter av enkel- och fleromättade fetter samt vin i måttliga mängder (2; 14).
Vidare återfinns begreppet stenålderskost eller paleolitisk kost, vilket syftar till att efterlikna den mat som fanns tillgänglig för våra förfäder (jägare/samlare). Denna inkluderar ett större intag av animaliska produkter, främst viltkött och fisk, samt olika rotfrukter, nötter, bär och frukt (29). Kosten omfattar inte spannmål, mejeriprodukter, socker eller salt (29).
Omvårdnadsperspektiv
Egenvården är en essentiell del i behandlingen av DMT2, både vad gäller läkemedelsbehandling, egenkontroller, livsstilsförändringar och kostbehandling. DMT2 är en kronisk sjukdom som kräver livslång behandling, men kan med rätt behandling och god compliance hållas under kontroll under mycket lång tid. Med compliance avses patientens förmåga, vilja och motivation att följa givna
10
behandlingsrekommendationer både på kort och lång sikt. Att patienten får
korrekt information och ett värdefullt stöd och vägledning av såväl medicinsk som omvårdnadspersonal är en förutsättning för detta.
Som teoretisk grund för detta framstår Dorothea Orems teori om
omvårdnadssystem, vilken är en del av hennes egenvårdsmodell (30), som mest
logisk. Kirkevold (30) använder begreppet omvårdnadskapacitet för att beskriva de egenskaper som personalen behöver för att kunna vårda. Detta skiljt från
egenvårdskapaciteten, d.v.s. individens kunskap, inställning och förmåga att sköta
sin egen vård (30).
Teorin utgår ifrån ett par enkla riktlinjer för personalen, som t.ex. att vägleda och stödja, att skapa en utvecklande miljö samt att undervisa och att hjälpa patienten att självständigt klara sig utifrån de förutsättningar skadan eller sjukdomen ger (30). Det är sjuksköterskans uppgift att ge patienten stöd och vägledning samt att hjälpa patienten med det som patienten inte klarar av att göra själv. Som del i undervisningen och stödet blir det särskilt viktigt för sjuksköterskan att besitta god kunskap och kunna förmedla denna på ett fullgott sätt så att patienten kan ta till sig kunskapen och tillämpa den i egenvården och i förestående
livsstilsförändringar med god compliance. Förutsättningen för detta är att sjuksköterskans kunskap är evidensbaserad och nyanserad och att både fördelar och nackdelar är kända och delges patienten.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka lågkolhydratkostens för- och nackdelar som kostrekommendation för diabetes mellitus typ 2-patienter.
METOD
Arbetet har genomförts som en systematisk litteraturstudie och har i stort följt den arbetsgång som föreslås av Forsberg och Wengström (31) avseende systematiska litteraturstudier. Urvalsprocessen följde Forsbergs (31) anvisning i sex steg:
1. Identifiera intresseområde och sökord. 2. Bestäm kriterier.
3. Sökning i lämpliga databaser. 4. Sökning efter pågående forskning.
5. Välj relevanta titlar och läs abstracts. Gör första urvalet.
6. Läs artiklarna i sin helhet, kvalitetsvärdera. Gör slutliga urvalet.
Inklusions- och exklusionskriterier
Mycket har skrivits om ämnet i form av akademiska debattartiklar och en del av dessa presenteras och diskuteras i bakgrund och diskussion, men ingår inte i litteratursökningen. Inte heller har populärvetenskapliga artiklar och böcker inkluderas i studien. Både kvalitativa och kvantitativa studier har varit av intresse. Det är vetenskapliga artiklar, studier och forskningsresultat kring lågkolhydratkost som varit fokus för litteratursökningen.
Begränsningarna för databassökningarna var published in the last 10 years samt
abstracts. En stor del av forskningen på området omfattar mycket korta studier.
11
fördelning mellan lång- och korttidsstudier. Gränsen sattes till 1 år. En begränsning sattes också, som redovisats tidigare, för definitionen av lågkolhydratkost till max 40 % av det dagliga energiintaget.
Riskfaktorer och riskgrupper för diabetes typ 1 och typ 2 är helt väsensskilda. Studier genomförda på diabetes typ 1-patienter har därför exkluderats.
Tabell 1. Resultatöversikt av artikelsökning i PubMed.
Nr Sökväg alt. MESH term Limits Träffar Lästa
titlar Lästa abstracts Lästa artiklar Anv. artiklar 1 Ketogenic Diet (M) - 189 60 10 0 0
2 Ketogenic diet (M) AND
Diabetes Mellitus Type 2 (M) Ab
1 2 0 0 0 0
3
Diabetes Mellitus Type 2 (M)
AND Diet,
Carbohydrate-restricted
Ab1 72 72 15 8 1
4
Diabetes Mellitus Type 2 (M)
AND Diet,
Carbohydrate-restricted (M) 54 54 30 16 73 5 Diet, Carbohydrate-restricted (M) Ab1, 10 years2 358 150 35 6 0 6
Dietary Carbohydrates (M) AND Blood Glucose (M) AND
Diabetes Mellitus, Type 2 (M)
Ab1, 10
years2 184 150 35 10 2
3
7
Cholesterol (M) AND Diabetes Mellitus, Type 2 (M) AND Dietary Carbohydrates (M)
Ab1, 10
years2 26 26 10 3 1
8 Ketogenic Diet AND Diabetes
Mellitus Type 2 8 8 8 2 1
9 Rekommendation per e-post
från Dr Eenfeldt4. 1 1 1
3
Totalt antal använda artiklar: 13
1
Abstract.
2
Published in the last 10 years.
3
En av de valda artiklarna har efter värdering exkluderats.
4
Artikeln därefter hämtad från PubMed. Sökningarna är genomförda 2011-04-13.
Artikelsökning
Litteratursökningen har gjorts på två sätt, dels genom databassökning och dels genom manuell sökning (31). Huvudsakligen har databasen PubMed använts vid datainsamlingen. Sökningar har även gjorts i databasen CINAHL. Sökningarna har utgått ifrån ett antal MeSH-termer identifierade och översatta via Karolinska Institutets söktjänst Svenska MeSH.
Från början inkluderades tretton artiklar, tolv av dessa söktes via PubMed och en genom manuell sökning. Dessa redovisas i tabell 1. Liknande sökningar har gjorts via CINAHL. Dessa redovisas ej eftersom inga ytterligare relevanta artiklar påträffades.
12
Granskning och värdering
Efter avslutad databassökning granskades de 13 artiklarna och värderades med stöd av den mall som föreslagits av Forsberg (31) för randomiserade
kontrollstudier (se bilaga 1). Samtliga artiklar värderades av båda författarna och därefter jämfördes värderingsformulären och beslut togs om eventuell
inkludering. I tveksamma fall fördes en diskussion och dessa artiklar blev föremål för ytterligare granskning. På detta sätt föll tre artiklar bort som av olika skäl inte nådde godtagbar standard. En var en pilotstudie till en redan inkluderad större studie, en saknade helt kontrollgrupp och var mycket liten och en hade brister i designen, vilket påverkade resultatet. Tio artiklar inkluderades i resultatet.
Resultatanalys
Artiklarnas resultat sammanfördes i tabell 2 för ökad överskådlighet. Endast statistiskt signifikanta skillnader noterades. Fördelarna kunde därefter sammanfattas med fyra övergripande teman (se Resultat), vilka tillsammans omfattade de redovisade resultaten. Nackdelarna framkom delvis på samma sätt och delvis genom noggrann genomläsning av artikelförfattarnas diskussioner avseende nackdelar. På så sätt identifierades två teman. För- och nackdelar redovisade i endast en artikel bedömdes inte vara tillräckligt allmänt gällande för att i stort påverka det samlade resultatet.
RESULTAT
Utförlig redovisning av artiklarna redovisas i matrisform och återfinns i bilaga 2. Samtliga inkluderade studier var kvantitativa studier med någon form av test- och kontrollgrupp. Alla studier utom tre jämförde lågkolhydratkost i någon form med traditionellt rekommenderad diabeteskost. Undantagen var Pohl et al. (32), där man jämfört kolhydratreducerad sondmat med standardsondmat, Boden et al. (33) där deltagarna inlett studien med att bibehålla sin vanliga kosthållning utan förändringar eller dietråd för att sen övergå till lågkolhydratkost och slutligen Dashti et al. (34) där samtliga deltagare fick LC/HF-kost och grupperna istället delades upp i normalt resp. förhöjt p-glukosvärde. Fyra av studierna (se tabell 2) löpte över ett år eller mer och uppfyllde därmed de ställda kriterierna för långtidsstudier (34; 35; 36; 37).
I linje med syftet att undersöka för- och nackdelar med lågkolhydratkost som
kostrekommendation till DMT2-patienter sammanställdes studiernas resultat i tabell 2 nedan. För utförligare redovisning av resultatet hänvisas till bilaga 2, där samtliga artiklar presenteras överskådligt i matrisform. Ur det samlade resultatet urskiljdes följande teman med tillhörande underteman vad gällde fördelar:
Viktminskning: viktnedgång, sänkt BMI, minskat midjemått, minskat kroppsfett.
Lipidvärden: sänkta kolesterol-, triglycerid- och LDL-värden. Höjda HDL-värden.
Glukos- och insulinhalter: sänkta p-glukos- (även fasteglukos), HbA1c-,
p-insulin- och c-peptidvärden samt ökad glukostolerans. Läkemedelsanvändning: minskad/avslutad insulin- och
13
Avseende nackdelar identifierades följande teman: Compliance: Dålig compliance på lång sikt.
Kostrekommendation: Avsaknad av enhetliga kostråd. Viktminskning
Samtliga studier utom en, Pohl et al. (32), redovisade statistiskt signifikant viktnedgång i förhållande till baselinedata och fem (33; 34; 38; 39; 40) av dessa redovisade också en statistiskt signifikant viktnedgång i förhållande till
kontrollgrupp/traditionell diabeteskost (se tabell 2). Viktnedgången började direkt och var som mest effektiv de första månaderna för att därefter plana ut enligt Esposito et al. (37). Davis et al. (35) rapporterar en viss viktuppgång efter längre tid kopplat till ökat kolhydratintag i dietens senskede.
Viktminskningen förefaller bero på ökad fettförbränning, vilket påvisas genom mätning av halten kroppsfett och den ökade förekomsten av ketoner i urin och blod, vilket gjordes av Boden et al. (33). Det tycks också finnas visst stöd för att de lägre insulin-, glukos- och leptinhalterna i kroppen kan inverka positivt på viktminskningen enligt samma studie (33).
Vidare redovisade fyra studier (se tabell 2) ett lägre energiintag för
lågkolhydratgruppen jämfört med kontrollgruppen, vilket också bidragit till viktminskningen (33; 35; 38; 39).
Lipidvärden
Åtta av de tio studierna (se tabell 2) redovisade positivt signifikanta skillnader i lipidvärden (33; 34; 35; 36; 37; 39; 40; 41). Dessa inkluderade sänkta LDL-, triglycerid-, totalkolesterolvärden, förhöjda HDL-värden samt sänkt HDL-kvot. Värt att notera var att även LC/HF-dieterna Boden et al. (33), Dashti et al. (34), Davis et al. (35) och Westman et al. (40), vilka saknar begränsning av intaget mättat fett kan rapportera positiva förändringar i lipidvärdena eller utebliven försämring.
Glukos- och insulinhalter
Samtliga studier påvisade statistiskt signifikant sänkning av HbA1c- och/eller
fasteglukosvärden jämfört med baseline, vilket tyder på en förbättrad glykemisk kontroll. Fem studier (se tabell 2) redovisade signifikant större sänkning av HbA1c
för lågkolhydratgruppen jämfört med kontrollgruppen (35; 36; 37; 39; 40). I Dashtis et al. studie (34) försvann dock denna skillnad efter 6 månader, vilket kan ge ett visst stöd för att lågkolhydratkost ger snabbare blodsockersänkande effekt, liksom snabbare viktminskning. På samma sätt, vilket framgår av tabell 2
redovisade fem studier (32; 33; 34; 36; 37) sänkta b-glukosvärden jämfört med kontrollgrupperna och ytterligare tre (39; 40; 41) jämfört med baseline. Inget stöd för utjämning på
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2011
Tabell 2. Resultatöversikt av relevanta variabler med signifikant förbättrade värden.
1
Ej skillnad mellan grupperna efter 2 år.
2 Signifikant förändring från baseline för båda/alla grupper utan inbördes signifikant skillnad.
3 Signifikant förändring från baseline för både kolhydratreducerad och traditionell medelhavskostgrupp. 4
Ej skillnad mellan grupperna efter 6 mån.
5 LC/HF-kost. 6
Kolhydratbegränsning, ej mättat fett.
7 Medelhavskost/kolhydratbegränsad medelhavskost. 8 Medelhavskost. 9 Stenålderskost. 10
Sondmat med kolhydratbegränsning.
Artikel Ref ≥ 1 år Vikt BMI HbA1c b-glukos p-insulin Kolesterol Triglycerid LDL HDL
HDL-kvot Läke-medel Blod-tryck Ketoner kcal-intag Boden et al.5 (33) X X X X X X X X Daly et al.6 (41) X2 X2 X2 X X X2 Dashti et al.5 (34) X X X X X X X X Davis et al.5 (35) X X2 X4 X X X Dyson et al.6 (38) X X2 X2 X Elhayany et al.7 (36) X X2 X X3 X X X3 X3 Esposito et al.8 (37) X X1 X X X X1 X X X Jönsson et al.9 (39) X X X X2 X2 X X X Pohl et al.10 (32) X2 X X Westman et al.5 (40) X X X2 X2 X X X2
15
längre sikt motsvarande den för viktminskning kunde dock noteras. Studien om sondmatning, Pohl et al., (32) visade också på minskad förekomst av
hyperglykemi jämfört med den traditionellt kostbehandlade kontrollgruppen. Det fanns även visst stöd för en sänkning i halten insulin i blodet. Boden et al. (33) visade på sänkta p-insulinhalter jämfört med kontrollgruppen och ytterligare två, Jönsson et al. (39) och Westman et al. (40) på minskningar jämfört med baseline.
Läkemedelsbehandling
Inga studier rapporterade ökat behov av läkemedelsbehandling (vare sig
antidiabetika eller insulin) i samband med lågkolhydratkost, däremot rapporterade sex studier (se tabell 2) att en signifikant större del av deltagarna fått minska eller sätta ut ett eller flera av sina läkemedel jämfört med kontrollgruppen (32; 33; 35; 37; 40; 41). Dessa förändringar gällde även behovet av insulinmedicinering.
Compliance
Som presenterats ovan syns en tendens till vikande viktminskning under senskedet i långtidsstudierna och en utjämning av HbA1c-värdet på längre sikt. Dessa
resultat har av Davis et al. (35) tolkats som resultatet av vikande compliance vad gäller kostråden, vilket gett en successivt ökande procentandel kolhydrater i kosten. Daly et al. (41) redovisar i sin korttidsstudie att deltagarna i
lågkolhydratgruppen åt en högre andel kolhydrater än rekommenderat (om än mindre än kontrollgruppen). Artikelförfattarna diskuterar om detta beror på svårigheten att hitta matvaror som fungerar eller om deltagarna underskattat mängden kolhydrater i det de ätit. För korttidsstudierna syns annars en högre grad av compliance hos deltagarna i lågkolhydratgruppen vad gäller bortfall enligt Dyson et al. (38) och minskat energiintag i studierna Boden et al. (33), Jönsson et al. (39).
Kostrekommendation
Som kan utläsas ur bilaga 2 så är spridningen på dieterna, deras innehåll och halt kolhydrater mycket stor. Trots detta har likartade resultat erhållits i samtliga studier. Den stora spridningen uppfattas dock i sig som en nackdel eftersom det försvårar för vårdpersonal att ge patienterna bra enhetlig information med fullgott vetenskapligt stöd.
DISKUSSION
Metoddiskussion
För att nå syftet genomfördes arbetet som en systematisk litteraturstudie. Avsteg från den arbetsgång som Forsberg och Wengström (31) presenterar har dock gjorts för att arbetet skulle rymmas inom de uppsatta ramarna för kursen. Att verkligen samla in all forskning på området lät sig inte göras helt. Medvetenhet har funnits om att detta avsteg kan ha påverkat studiens objektivitet och resultat och ansträngningar har gjorts för att resultatet skall bli så rättvisande som möjligt. Strävan har varit att presentera olika typer av studier, positiva och negativa, i syftet att få en mer samlad bild av lågkolhydratkost som rekommendation för kostbehandling av diabetes typ 2-patienter.
16
Avseende fördelningen av artiklar så finns det en god fördelning mellan lång- och korttidsstudier liksom för den geografiska spridningen med artiklar från både Europa (inkl. Sverige), Nordamerika och mellanöstern. Samtliga artiklar är kvantitativa vilket beror på att några kvalitativa artiklar ej hittats. Detta kan ses som en svaghet eftersom sådana studier skulle kunna ge kompletterande bild av omvårdnaden runt den här typen av kost, där de kvantitativa studierna mer fokuserar på medicinska aspekter.
Samtliga artiklar i studien redovisar positiva resultat för lågkolhydratkost. Det kan inte uteslutas att sökorden (som redovisas i tabell 1) varit sådana att studier som påvisar negativa effekter uteslutits, även om strävan hela tiden varit att hålla sökorden så öppna och neutrala som möjligt.
Svagheter
Studiens svagheter omfattar ett flertal punkter. För det första sattes en definition av låghydratkost till max 40 % kolhydrater, vilket samtliga artiklar utom en höll sig inom. Viss tvekan fanns inför avgränsningen och om den borde varit lägre för att säkerställa en ordentlig skillnad mot de svenska näringsrekommendationerna (1), vilka förespråkar 50-60 % kolhydrater. En lägre gräns hade kanske kunnat ge en annorlunda resultatbild. Att gränsen 40 % valdes till slut berodde på att det var den gräns som sattes i SBU:s rapport (2). Samtliga studier utom en (Esposito et al. (37)), i vilken man satt gränsen till < 50 % kolhydrater, hamnade inom denna definition. Denna studie inkluderades trots detta eftersom den bedömdes visa på ett värdefullt resultat.
En studie, Dashti et al. (34), redovisade inte könsfördelningen på deltagarna, men detta bedömdes vara av underordnad betydelse varför studien trots det
inkluderades. Jönsson et al. (39) nådde inte riktigt power och flera studier (se bilaga 2) redovisade inte någon powerberäkning (33; 34; 36; 38; 41). Dessa inkluderades ändå eftersom bortfallet var acceptabelt och väl redovisat. En annan svaghet var att endast PubMed använts som sökmotor. Visserligen gjordes ett antal sökningar också i CINAHL, vilka inte gav några nya resultat, men ytterligare studier kunde eventuellt hittats genom andra sökmotorer eller genom t.ex. Google Scholar. PubMed är dock den största och mest omfattande databasen för medicinska studier och eftersom sökningarna i CINAHL inte gav resultat är förhoppningsvis antalet relevanta artiklar som förbisetts på detta sätt få. Dock kan det inte uteslutas att mer omvårdnadsorienterade artiklar på detta vis missats.
Vidare har inte någon pågående, ännu opublicerad forskning hittats. Något som rekommenderades av Forsberg et al. (31). Detta beror delvis på uppsatsarbetets begränsande ramar, men framförallt på att kunskap har saknats om var och hur man som student får tillgång till sådan information och hur den i så fall skulle presenteras.
Ytterligare en svaghet är avsaknaden av poängbedömning i det
värderingsformulär (bilaga 1) som användes vid artikelgranskningen. Dock bedömdes varje artikel av båda uppsatsförfattarna och där tvivel uppstod om artiklarnas kvalitet fördes en diskussion innan beslut om inkludering eller
exkludering togs. På så sätt minimerades risken för godtycklig granskning och de aktuella studiernas svagheter vägdes mot styrkorna och den potentiella effekt
17
svagheten kunde ha på resultatet. På detta sätt exkluderades tre artiklar och övriga inkluderades.
En ytterligare svaghet som identifierats avseende metoden är den i förväg uppsatta tidsplanen som fallerade eftersom analysarbetet och matrisframställningen drog ut avsevärt på tiden. Om det i slutändan påverkat arbetet negativt är tveksamt. Snarare har en lugnare och mer metodisk arbetsgång varit möjlig.
Styrkor
Designen har passat syftet väl och genererat resultat som väl svarar mot detta. Artiklarnas resultat är homogent trots stora skillnader i definitioner, design och kostalternativ, vilket tyder på en viss mättnad i urvalet. Vidare kan den stora geografiska och kulturella spridningen mellan artiklarnas ursprung ses som en styrka då den pekar på en god generaliserbarhet och överförbarhet mellan olika populationer.
Resultatdiskussion
Som teoretisk ram för studien användes Orems (30) egenvårdsteori. Kopplingen bedömdes vara närmast självklar eftersom diabetespatienten har ett enormt egenansvar för behandlingen av sin sjukdom och är i stort behov av rätt information, bra stöd och undervisning för att klara detta. Vikten av god
compliance kan inte underskattas. Dock redovisar artiklarna i studien medicinska resultat och behandlar inte omvårdnadsbiten. För sjuksköterskan är det dock centralt att kunna tillgodogöra sig medicinska forskningsresultat och tillämpa dem i omvårdnaden av patienterna och det arbetet faller väl inom ramarna för Orems teori. Orems starka förespråkande av egenvård och egenansvar samt
vårdpersonalens roll som vägledare och stöttare kopplas i denna studie till de medicinska aspekter som är basen för den evidensbaserade omvårdnaden. Studiens identifierade nackdelar är något mer direkt förknippade med
omvårdnaden och bör som sådana problematiseras i vården av diabetespatienter.
Fördelar
Viktminskning. Övervikt är den enskilt viktigaste riskfaktorn för att utveckla
DMT2. Likadant är det med risken för allvarliga senkomplikationer av sjukdomar, vilken ökar kraftigt vid övervikt. Därför kan det anses vara ytterst angeläget att hitta effektiva, skonsamma sätt för DMT2-patienter att gå ned i vikt och att hålla vikten under kontroll på lång sikt. Idag är viktminskning på kirurgisk väg ett allt vanligare alternativ (5; 20), ett alternativ som dock kan medföra oerhörda
biverkningar, livsstilsförändringar och lidande för patienterna. Frågan är om inte en kost- och livsstilsförändring där patienten själv genom egenvård sänker sin vikt är betydligt skonsammare och leder till ökad compliance och livskvalitet?
Stödet för att lågkolhydratkost ger en effektivare viktminskning än traditionell diabeteskost ter sig mycket starkt, åtminstone tidigt i behandlingen. Det är också intressant att notera att denna nedgång även sker i mycket korta studier, såsom Boden et al. (33) i vilken deltagarna endast följdes under två veckor med LC/HF-kost. En fettsnål kost ger inte alls denna omedelbara viktnedgång. Detta styrks också av hur skillnaderna i viktminskning suddas ut på lång sikt i tre av fyra långtidsstudier (se tabell 3). Bägge kostalternativen ger alltså viktminskning, men olika snabbt.
18
Orsaken till den snabba nedgången tros vara ketostillståndet, vilket styrks av förekomsten av ketoner i både blod och urin hos deltagarna i denna studie samt de sänkta halterna b-glukos och p-insulin och det lägre kaloriintaget. Ketos är ett naturligt tillstånd som uppkommer när kroppens tillförsel av glukos i form av kolhydrater minskar eller uteblir, vilket sker vid strikta former av
lågkolhydratkost och vid svälttillstånd (14; 20; 42). Ketonförekomsten är en restprodukt av detta. Huruvida detta är skadligt för kroppen eller inte diskuteras dock flitigt. Nyare forskning på kroppens fettvävnad har visat att en mycket större omsättning med förbränning och inlagring sker och det mycket snabbare än man tidigare trott (42). Marcus et al. (20), vilka framför kritik mot användningen av ketos som viktminskningsmetod, menar att det rör sig om svält och att det skulle vara olämpligt som bantningskur. Som svar på detta menar Eenfeldt (14) att ketos är lika naturligt som fettinlagringen och att båda delarna var nödvändiga för att våra förfäder skulle överleva årets magra perioder. Idag, när kylskåpen och frysdiskarna är fulla av mat året runt, har vi, menar han, hoppat över de tidigare svältperioderna och göder oss med kolhydrater i överflöd året runt (14).
Eftersom kostbehandling på lång sikt är en fråga om egenvård blir också
patientens compliance central. En alltför krånglig, enformig diet eller en diet som ger långsamma förändringar är svårare att som sjuksköterska motivera patienten att följa. Lågkolhydratkosten, framförallt i sina extremare varianter, såsom LC/HF kan visserligen framstå som krånglig och enformig, men har den fördelen att ge en närmast omedelbar respons på vågen, vilket torde stärka patienten i föresatsen att följa dieten.
Glukos- och insulinhalter. Som presenterades i bakgrunden är insulinet i sig ett
hormon som både främjar fettinlagring i kroppen i det att det hjälper till i omvandlingen av glukos till triglycerider och förhindrar nedbrytning av energidepåerna (10). Det ligger inte långt bort att förstå att höga insulinhalter i kroppen då skulle öka risken markant för övervikt. Som diskuterades ovan är just övervikt den viktigaste riskfaktorn för diabetes, ändå medicinerar man med insulininjektioner för att få kontroll över det skenande b-glukosvärdet. Borde man inte snarare överväga att använda metoder som förhindrar b-glukosstegringen? Att minska intaget kolhydrater istället för att på medicinsk väg hindra upptaget av dessa?
Lågkolhydratkost ter sig i detta ljus som en fördelaktig behandlingsmetod eftersom den inte bara ger förbättrad glykemisk kontroll genom uteblivna b-glukosstegringar efter måltiderna utan även på längre sikt genom sänkt HbA1c.
Resultatet visade också på ett visst stöd för sjunkande p-insulinhalt med denna behandling, vilket också bör beaktas i sammanhanget.
Vad som också kan diskuteras i resultatet är att blodsockernivåerna, på samma sätt som viktminskningen, utjämnades mellan kostalternativen i två av
långtidsstudierna, men sänktes mer effektivt initialt. Denna snabba sänkning kan, precis som viktminskningen, ses som en god fördel för att stärka patientens motivation i egenvården. Den moderna diabetesvården har ju det goda med sig att patienten själv enkelt kan mäta sitt blodsocker och således själv omedelbart upptäcka de positiva förändringarna och dessutom vid behov sänka sin insulinmedicinering.
19
Läkemedelsbehandling. Kopplat till de sänkta glukosnivåerna fanns också i
resultatet ett gott stöd för att lågkolhydratkost minskar behovet av
läkemedelsbehandling, både vad gäller orala antidiabetika och insulin. En diabetiker idag använder ofta flera olika typer av läkemedel för att hantera sin sjukdom (5). Läkemedel har biverkningar och redan idag försöker man i diabetesvården att åstadkomma nödvändiga förbättringar i patienternas
hälsotillstånd i tidigt skede genom livsstilsförändringar snarare än med hjälp av läkemedel (5). Vidare problem kunde också skönjas i ACCORD-studien (24), vilken nämndes i bakgrunden, där de som erhöll intensivbehandling med
blodsockersänkande läkemedel dog tidigare än de som fick normal behandling. En studie är knappast nog för att bannlysa läkemedelsbehandlingen ur diabetesvården och det är heller inte syftet med diskussionen. Istället kan den tjäna väl som en varningsklocka och ytterligare en motivation för både personal och patienter att så länge som möjligt behandla DMT2 med sunda kostrekommendationer.
6 av 10 artiklar (se tabell 2) redovisade signifikant minskad
läkemedels-användning för lågkolhydratpatienter jämfört med kontrollgrupperna. I flera av artiklarna har den allmänt erkända GI-metoden använts som kontrolldiet. Denna har dokumenterat god effekt på den glykemiska kontrollen eftersom den
favoriserar livsmedel med kolhydrater som tar lång tid för kroppen att bryta ner. Patienten slipper på så vis de stora svängningarna i blodsockret, men intar trots det en hög halt glukos som ska tas om hand i kroppen och med insulinets hjälp lagras till energi. I detta avseende går GI-kosten hand i hand med läkemedels-behandlingen och ger inte upphov till samma minskningar i medicineringen som lågkolhydratkosten, åtminstone inte efter vad som går att utröna ur denna studies resultat.
Ett stabilare blodsockervärde och minskad insulinbehandling i kombination med viktminskning bör ge goda förutsättningar för patienten att under mycket lång tid kunna hålla sin sjukdom under kontroll med egenvård och kanske på så vis få slippa de digra komplikationer som ett skenande blodsocker, insulinresistens och de risker som insulinbehandling medför. Därför blir också den vikt som från vårdens sida läggs på stödet i egenvården central. Återigen kan en god koppling göras till Orems teori om stöd i egenvård samt om vikten av att patienten självständigt ska kunna leva ett så normalt och fullödigt liv som möjligt med de förutsättningar som sjukdomen ger.
Kostbehandling torde inte bara vara mer ekonomiskt ur ett samhällsperspektiv utan även skonsammare för patienten än multipla läkemedel (13). Detta är en diskussion väl värd att föra. Den handlar om att undvika lidande och öka patienternas livskvalitet genom jämförelsevis enkla åtgärder.
Eenfeldt (14) tar upp ett fenomen som han menar är tydligt när det gäller
blodfettssänkande läkemedel, nämligen det att patienterna hellre tar en tablett om dagen än avstår från den onyttiga maten som orsakar de höga värdena. En parallell skulle kunna dras till diabetesvården, då en del kanske anser det enklare att ta lite tabletter än att lägga om hela sin kost och kanske dessutom börja motionera regelbundet, så som de flesta livsstilsförändringsrekommendationer ser ut idag. Här blir det intressant att diskutera vad denna inställning beror på. Är det patienterna som är lata och letar efter en enkel väg ur situationen? Är det månne läkarna som är lata och hellre skriver recept på läkemedel än på nyttig mat och ett omvårdnadsarbete inriktat på stöd och vägledning? Eller är det kanske intensiv
20
marknadsföring från läkemedelsföretagen som får oss att glömma alternativen och blint behandla allt med en massiv mängd läkemedel? Frågan har inget enkelt svar, men är värd att diskutera, både bland läkare och bland omvårdnadspersonal. Kvalitativ forskning på området kunde kanske ge spännande resultat eller viktiga ledtrådar?
Lipidvärden. Det fjärde och sista identifierade temat bland fördelarna är de
förbättrade lipidvärdena. Dessa omfattar inte bara sänkningar av de negativa värdena så som triglycerider, LDL och kolesterol utan även höjningar av det goda värdet HDL, som tros skydda kärlen mot ateroskleros (5). Flera av
artikelförfattarna, däribland Elhayany et al. (36), har i sin design och sitt kostupplägg velat undvika det mättade fettet och rekommenderat enkel- och fleromättat fett som alternativ. De har också kontrollerat deltagarnas lipidvärden efter tecken på ogynnsamma förändringar. Intressant här är att alla dessa farhågor kommit på skam. Istället redovisar flera studier (se tabell 2) förbättrade värden, bättre än de lågfettalternativ de jämförs med och som under mycket lång tid ansetts vara det enda alternativet för den som vill äta ”hjärtsmart” mat. Vidare är det, som framkom i resultatet, intressant att även de studier som är gjorda på LC/HF-kost redovisat dessa förbättrade värden, trots att de helt saknat
begränsningar av mättat fett i kosten. Vad detta beror kan förstås diskuteras, men resultatet verkar tyda på att kritikernas farhågor (20) om ökad risk för hjärt-/kärlsjukdomar är, om inte obefogade så i alla fall långt ifrån bekräftade. Enligt förespråkaren Eenfeldt (14) beror de positiva förändringarna i lipidvärden på ketos och den ökade förbränningen av triglycerider som blir följden av denna. Den lipidsänkande effekten av lågkolhydratkost bör inte underskattas. Hjärt-/kärlsjukdomar är, som framkom i bakgrunden, en av de viktigare riskfaktorerna kopplade till både övervikt och DMT2 och även den vanligaste dödsorsaken för dessa patienter.
Nackdelar
Några medicinska nackdelar med lågkolhydratkost har, som tidigare redovisats inte uppdagats inom ramen för denna studie och inte heller har sådana uppdagats i litteraturen annat än i debattforum. Dessa nackdelar presenterades i bakgrunden och bemöts i diskussionen efterhand som resultatet pekat på motstridiga fakta. De identifierade nackdelarna med kolhydratfattig kost är alltså inte medicinska nackdelar utan rör båda implementeringen av sådana kostrekommendationer. I denna studie pekar resultatet främst på två teman; dålig compliance och stora skillnader i dietsammansättning och kostråd.
Dålig compliance. Det verkar finnas ett visst stöd för vikande compliance på lång
sikt. Som också redovisades i resultatdelen så var deltagarna i
lågkolhydratkostgrupperna ofta mer entusiastiska och följde sin diet bättre än kontrollgrupperna i korttidsstudierna. Något förefaller dock hända efter ett par månader. De positiva effekter som identifierats ovan verkar bromsa in, vilket skulle kunna göra patienterna mindre motiverade att fortsätta följa kostråden. En viss risk finns också för att kostråden i sig blir en belastning eftersom de i princip går ut på att undvika kolhydratrika livsmedel såsom potatis, pasta, ris och bröd. För den som inte tillagar alla sina mål hemma själv från grunden kan det bli svårt att på längre sikt upprätthålla en sådan diet och försöka hitta snabbmat,
21
blickar och kommentarer från omgivningen. En diet som består av kött, fisk, ägg och feta mejeriprodukter är också dyrare att följa, då dessa livsmedel är dyrare än kolhydratrika produkter så som pasta, ris och potatis. Dessa båda aspekter i kombination med vikande positiva effekter skulle mycket väl kunna vara förklaringen.
Daly et al. (41) diskuterar också möjligheten att deltagarna missbedömer mängden kolhydrater i olika livsmedel och därför får svårt att äta så lite kolhydrater som dieten föreskriver. Många halvfabrikat och sammansatta livsmedel innehåller stärkelse och socker som kräver noggranna läsningar av innehållsförteckningar för att spåra. Bakpulver är ett sådant exempel på produkt eftersom det innehåller en hög halt stärkelse, vilket det rena bikarbonatet inte gör, något som konsumenten kanske inte tänker på. Artikelförfattarens oro är fullt förståelig. Frågan är vad som kan göras åt det? Så länge man lagar all sin egen mat hemma själv från grunden och har tid och lust att lusläsa innehållsförteckningarna i affären är väl allt väl, men vad gör den som inte har tid med detta? Som kanske har en partner som lagar maten? Barnfamiljer där tiden är knapp? Livsstilsförändringen kan i dessa fall bli mycket större än bara en kostomläggning och några motionspass i veckan, på gott och ont.
Kostrekommendation. Ingen av de 10 artiklar som ingår i studien har gett samma
kostråd till sina patienter. Vissa av dem är snarlika, andra är helt olika. Det enda gemensamma är en begränsning i mängden kolhydrater, men om begränsningen skall vara 10 % eller 50 % skiftar meningarna om. Inte ens LC/HF-kostens stora förespråkare i Sverige kan ge riktigt bra svar på frågan. Dahlqvist (28) menar att runt 10 % av kosten ska bestå av kolhydrater medan Eenfeldt (14) inte vill ge någon särskild gräns utan nöjer sig med att rekommendera ett minimerat intag. Detta kan vara den idag största nackdelen med lågkolhydratkost som
kostrekommendation till DMT2-patienter. Vilka råd ska man ge? Eftersom
studiernas dieter skiljer sig så mycket åt blir det svårt att utröna vilken diet som är den bästa och det vetenskapliga stödet för varje enskild diet blir också mindre. Mycket mer forskning krävs med noggranna jämförelser mellan olika dieter och kolhydrathalter innan en god, fastställd kostrekommendation ser dagens ljus. Att Socialstyrelsen gett grönt ljus för lågkosthydratkost till diabetiker (19) är gott och väl, men de svävar, som tidigare framförts, på målet när det gäller exakt hur denna rekommendation ska se ut. Än värre blir det om man ser till sjuksköterskans roll som vägledare och undervisare för patienterna, den som ska sitta inne med svaren och ge lättfattlig översiktlig information. Så länge enhetliga kostråd saknas är det upp till den enskilda sköterskan att lämna ut information och ge undervisning, vilket skulle kunna resultera i att olika patienter som besökt samma vårdenhet kan få helt olika kostrekommendationer eller till och med att samma patient vid olika vårdtillfällen får motstridig information. Vem ska patienten lita på och vad händer med förtroendekapitalet gentemot vårdpersonalen?
Mejeriprodukternas vara eller inte vara i lågkolhydratkosten varierar, precis som frågan om vilken typ av fett som är bäst. Som presenterades i bakgrunden har en studie visat att den typ av fett som finns i mejerivaror gav förbättrade lipidvärden, sänkt CRP och minskad insulinresistens (23). Detta är ett intressant fynd som väl överensstämmer med LC/HF-kosten, men inte med de andra två dietalternativen. Återigen krävs mer forskning och ett samlat beslut från förslagsvis Socialstyrelsen med evidensbaserade kostråd.
22
Sammanfattning
Den här studien har, trots sina begränsningar, visat på fyra klara medicinska fördelar med lågkolhydratkost för DMT2-patienter; viktminskning, förbättrade glukos- och insulinhalter, förbättrade lipidvärden och minskad
läkemedelsanvändning. Några medicinska nackdelar har studien inte pekat på, men dock två problemområden vad gäller implementering – kostråd och compliance.
Vad det verkliga långtidsresultatet är avseende risken för senkomplikationer i sjukdomen för de som följer en lågkolhydratdiet är ännu okänt, eftersom forskningen på området är för ny. Sådana resultat lär ta mycket lång tid att få fram, inte minst så länge rekommendationerna är så spridda som idag och inte nyttjas på tillräckligt bred front för att ge ett gott underlag. Kostens fördelar med viktminskning, lägre glukoshalter och förbättrade lipidvärden pekar dock i en mycket lovande riktning framförallt vad gäller risken för hjärt-/kärlsjukdomar. Det är också intressant att fundera över det faktum att den fettsnåla diet som rekommenderats alltsedan 50-talet med en kolhydrathalt på 50-60 % (1) inte förhindrat det faktum att hjärt-/kärlsjukdom än idag är den vanligaste dödsorsaken bland dessa patienter. Är det kanske ändå inte dags att prova något annat och se vilka resultat det kan ge?
23
LITTERATURFÖRTECKNING
1. Livsmedelsverket (2005) Svenska näringsrekommendationer (SNR). Livsmedelsverket.
2. SBU (2010) Mat vid diabetes. Stockholm: SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering.
3. Dahlqvist, A (2008) Doktor Dahlqvists blogg.
>http://blogg.passagen.se/dahlqvistannika/.< 2011-03-07 4. Socialstyrelsen (2009) Folkhälsorapport 2009. Stockholm:
Socialstyrelsen.
5. Ericsson, E och Ericsson, T (2008) Illustrerade medicinska sjukdomar.,
tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur.
6. Groop, L et al (2009) Orsaker till typ 2 diabetes. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009) C-Diabetes. Stockholm: Liber.
7. Zethelius, B(2009) Fetma och övervikt. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
8. LIF (2011) Fass för förskrivare: Läkemedelsnamn: Minidiab, NovoNorm, Actos, Byetta, Januvia, Novomix.
>http://www.fass.se/LIF/home/index.jsp?UserTypeID=0< 2011-04-21 9. Fritz, T & Krook, A (2009) Motion. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
10. Krook, A (2009) Insulineffekter. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009)
Diabetes. Stockholm: Liber.
11. Vesti-Nielsen, J (2009) Förord. I: Litsfeldt, L-E (2009) Inte
Diabetes.Sundbyberg: Optimal Förlag.
12. Berne, C & Agardh, C-E (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
13. Vessby, B et al (2009) Kost. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
14. Eenfeldt, A (2011) Matrevolutionen – Ät dig frisk med riktig mat. Stockholm : Bonnier Fakta.
15. Simonsen, T et al (2004) Illustrerad farmakologi 2 - Sjukdomar och
behandling. Stockholm : Natur och kultur
16. Shai, I et al.(2008) Weight loss with a low-carbohydrate, Metiterranean, or low-fat diet. The New England Journal of Medicine. 359, 229-241.
17. Stern, L Et al. (2004) The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a
randomized trial. Annals of Internal Medicine. 140, 10, 778-786.
18. Stern, L et al. (2003) A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. The New England Journal of Medicine. 348, 2074-2081.
19. Socialstyrelsen (2008) Beslut om LCHF. Stockholm: Socialstyrelsen 20. Marcus, C et al. (2008) Kost med högt intag av fett kan ifrågasättas.
Läkartidningen, 105, 1864-1866.
21. Tengblad, A (2011) Nya rön - fet mat kan förebygga typ 2-diabetes.
24
22. Salas-Salvado, J et al. (2011) Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes With the Mediterrean Diet: Results of the PREDIMED-Reus nutrition intervention randomized trial. Diabetes Care 34:14-19 23. Mozaffarian, D et al. (2010) Trans-Palmitoleic Acid, Metabolic Risk
Factors, and New-Onset Diabetes in U.S. Adults. Ann Intern Med. 153, 790-799.
24. ACCORD Group (2008) the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 358;24, 2545-2559.
25. Socialstyrelsen (2011) Detta är Socialstyrelsen. Stockholm: Socialstyrelsen.
26. Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. Stockholm: Socialstyrelsen.
27. Socialstyrelsen (2010) Typ 2-diabetes - vad du kan göra och vad vården
bör göra. Stockholm: Socialstyrelsen.
28. Dahlqvist, A (2011) Kostprogram för LCHF. Doktor Dahlqvists blogg >http://www.pagina.se/filer/Kostprogram%20f%C3%B6r%20LCHF.pdf< 2011-04-22
29. Livsmedelsverket (2009) Stenålderskost. >
http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/Maten-och-var-halsa/Stenalderskost/< 2011-04-22
30. Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier - analys och utvärdering 2.a
upplagan. Lund : Studentlitteratur
31. Forsberg, C & Wengström, Y (2008) Att göra systematiska
litteraturstudier. Stockholm : Natur och kultur
32. Pohl, M et al (2009). Glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus with a disease-specific enteral formula: stage II of a randomized, controlled multicenter trial. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 332009), 1, 37-49.
33. Boden, G et al. (2005) Effect of a low-carbohydrate diet on appetite, blood glucose levels and insulin resistance in obese patients with type 2 diabetes.
Annals of Internal medicine 142, 403-412.
34. Dashti, H M et al. (2007) Beneficial effects of ketogenic diet in obese diabetic subjects. Mol Cell Biochem. 302, 249–256.
35. Davis, J et al.(2009) Comparative Study of the effect of a 1-year dietary intervention of a low-carbohydrate diet versus a low-fat diet on weight and glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Care. 32, 1147-1152.
36. Elhayany, A et al. (2010) A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study. Diabetes, Obesity and Metabolism. 12, 204-209.
25
37. Esposito, K et al. (2009) Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes - a randomized trial. Annals of Internal medicine. 151, 306-314, W99-W102.
38. Dyson, P A et al. (2007) A low-carbohydrate diet is more effective in reducing body weight than healthy eating in both diabetic and non-diabetic subjects. Diabetes UK Diabetic Medicine. 24, 1430-1435.
39. Jönsson, T et al. (2009) Beneficial effects of a Paleolithic diet on cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: a randomized cross-over pilot study. Cardiovascular Diabetology. 8, 35.
40. Westman, E et al. (2008) The effect of a low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-glycemic index diet on glycemic control in type 2 diabetes mellitus. Nutrition & Metabolism. 5, 36.
41. Daly, ME et al. (2005) Short-term effects of severe dietary carbohydrate-restriction advice in type 2 diabetes – a randomized control trial. Diabetes
UK. 23, 15-20.
42. Rydén, M(2009) Fettväven som endokrint organ. I: Berne, C & Agardh, C-D (2009) Diabetes. Stockholm: Liber.
26
BILAGOR
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT Bilaga 2: Matris
27
Bilaga 1. Checklista för kvantitativa artiklar – RCT
A. Syfte
Vad är syftet med studien?
Är frågeställningarna tydligt beskrivna? Ja/nej Är designen lämplig utifrån syftet? Ja/nej B. Undersökningsgruppen
Vilka är inklusionskriterierna? Vilka är exklusionskriterierna?
Är undersökningsgruppen representativ? Ja/nej Var genomfördes undersökningen?
När genomfördes undersökningen? Är powerberäkning gjord? Ja/nej Vilket antal krävdes i varje grupp?
Vilket antal inkluderades i experimentgrupp (EG) respektive kontrollgrupp (KG)?
Var gruppstorleken adekvat? Ja/nej C. Interventionen
Mål med interventionen? Vad innehöll interventionen? Vem genomförde interventionen? Hur ofta gavs interventionen? Hur behandlades kontrollgruppen? D. Mätmetoder
Vilka mätmetoder användes? Var reliabiliteten beräknad? Ja/nej Var validiteten beräknad? Ja/nej E. Analys
Var demografiska data liknande i EG och KG? Ja/nej/vilka skillnader Hur stort var bortfallet?
Kan bortfallet accepteras?
Var den statistiska analysen lämplig? Ja/nej Om nej, varför inte?
Vilka var huvudresultaten?
Erhölls signifikanta skillnader mellan EG och KG? Ja/nej Om ja, vilka variabler?
Vilka slutsatser drar författaren? Instämmer du? Ja/nej
F. Värdering
Kan resultaten generaliseras till annan population? Ja/nej Kan resultaten ha klinisk betydelse? Ja/nej
Överväger nyttan av interventionen eventuella risker? Ja/nej Ska denna artikel inkluderas i litteraturstudien? Ja/nej Motivera beslutet!
28
Bilaga 2: Matris
Upphovsman Studiens
karaktär
Population
och kriterier Intervention Mätmetod Resultat
Studiens kvalitet
Huvudförf., ref. nr, årtal och urspr.land
Design, duration och lokalisation
Inklusionskriterier och baselinedata
Antal, bortfall och
powerberäkning Syfte
Variabler och
testtyp Effekt och följsamhet Kommentar
Boden et al. (33) (2005) USA Interventionsstudie. 21 dagar. Dag 1-7 referensperiod, dag 8-21 kontrollperiod. General clinical research center, Philadelphia Inklusionskriterier: DMT2, fetma. Exklusionskriterier: Andra endokrina tillstånd, kardiovaskulära tillstånd, lung- eller njurproblem samt rökning. Baselinedata: Manligt kön: 3 av 10. Ålder: 51±9,5 år Vikt: 114,75±12,9 kg BMI: 40,3±5,7 kg/m2 Antal: 10 Antal slutförda: 10 Bortfall: 0 Power: Ingen beräkning redovisad.
Syfte: Att undersöka effekten av
kolhydratreducerad diet på vikt, energiintag/åtgång, glykemisk kontroll, lipidvärden och vattenhalt hos DMT2-patienter.
Intervention:
Dag 1-7: Pat. instruerades att äta
och röra på sig som de brukade göra hemma. Mat valdes från sjukhusets menyer och andra typer av mat kunde önskas utifrån, som t.ex. McDonaldsmat och kakor.
Dag 8-21: Kolhydratintaget
minskades till ca 21g/dag. Inga restriktioner för protein- och fettintag. Mat valdes från sjukhusets menyer och andra typer av tillåten mat kunde önskas utifrån.
Kontroller: All konsumerad mat
vägdes och näringsberäknades. Vikt, vitalparametrar, fasteglukos och 24 h-urin mättes varje morgon. Pat. uppskattade aptit, energinivå, välmående och hur nöjda de var med dieten varje dag mha VAS. Halten kroppsvatten och salivprover mättes under 3 resp. 5 dagar. I slutet av resp. period togs blodprover 1gång/h under 24 timmar. Variabler: vikt, kroppsvattenhalt , energiintag, kroppsfett, ketonhalt i urin, lipidvärden, fasteglukos, Viktförändring (medelvärde):
Lågkolhydratkosten gav viktminskning (-2,02 kg), även efter korrektion för minskad kroppsvattenhalt (-1,65 kg)
(p= 0,049)).
Energiintag/åtgång (medelvärde): Under
kontrollperioden var intag/åtgång i balans (m= 3111 kcal/dag vs. 3284 kcal/dag). Under testperioden överskred åtgången intaget. Skillnad: 1027 kcal/dag. (p= 0,001)
Intag: 2164 kcal/dag. Åtgång: 3190 kcal/dag.
Kroppsfett: Viktnedgången berodde på förlust
av fettvävnad. Minskning från 52,13 kg till 49,7 kg kroppsfett under testperioden.
Ketoner: Ketonvärdena både i blod och i urin
ökade markant under testperioden.
Belåtenhet med diet: Pat. rapporterade inga
skillnader i hungerskänsla, välmående, energinivå eller tillfredsställdhet mellan kontroll- och testperiod.
24 h plasmaprofil: Glukos-, insulin- och
leptinnivåerna var signifikant lägre under test- än under kontrollperioden. Ghrelinnivån var marginellt förhöjd. HbA1c-nivån sänktes från
dag 8 till dag 22 från 7,3 % till 6,8 % (p=0,006).
Läkemedel: Dossänkning/utsättning av insulin-
och antidiabetikum krävdes för 4 pat. under testperioden.
Lipidvärden: Triglyceridnivån minskade med 35
% och totalkolesterolnivån med 10 % under testperioden.
God kvalitet. Mycket kort tidsrymd
