Examensarbete
Kandidatnivå
Fysisk aktivitet som omvårdnadsåtgärd till personer
med bröstcancer: en litteraturöversikt
Physical activity as care action for persons with breast cancer: a literature review
Författare: Tina Hellström och Kallnäs Karolina Holmén Handledare: Maria Mangsbacka
Granskare: Anna Hörberg Examinator: AnnCarin Svanberg Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: Vå2030
Poäng: 15 HP
Examinationsdatum: 2020-06-04
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.
Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja ☒ Nej ☐
Abstrakt
Bakgrund: Bröstcancer är en internationellt växande sjukdom som drabbar
framförallt kvinnor, med symtom och biverkningar från behandling som berövar personerna på glädjeämnen de tidigare upplevt. Fysisk aktivitet ger bland annat minskad östrogennivå, höga östrogennivåer sammankopplas med uppkomst av bland annat bröstcancer. Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder består av
symtomkontroll, utvärdering av symtomlindrande behandling, samt psykosocialt stöd. Genom att ha ett personcentrerat förhållningssätt kan maktbalansen mellan vårdgivare och vårdtagare jämnas ut, och vårdtagarens autonomi värderas högt.
Syfte: Syftet med litteraturöversikten är att beskriva fysisk aktivitet som ett
komplement till den ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer.
Metod: Litteraturöversikt som inkluderar 17 kvantitativa artiklar.
Resultat: Fysisk aktivitet fungerar som komplement till ordinarie omvårdnad som
ges till personer som genomgår bröstcancerbehandling. Fysisk aktivitet reducerar smärta, fatigue, illamående och stress. Dessutom ökar livskvalité och energinivåer medan muskelmassa och muskelfunktion bibehålls.
Slutsats: Fysisk aktivitet bör inkluderas i ordinarie omvårdnad för personer med
bröstcancer, då träning fungerar symtomlindrande och höjer livskvalitén för de under behandling. Detta icke-farmakologiska alternativ till symtomlindring reducerar vissa biverkningar, som uppkommer från farmakologiska alternativ som används.
Nyckelord: bröstcancer, fysisk aktivitet, litteraturöversikt, omvårdnad,
Abstract
Background: Breast cancer is an international growing illness which occurs
mostly in women, symptoms and side effects from treatments can deprive patients of pleasures they experienced previously. Physical activity leads to a reduction in estrogen levels, elevated estrogen levels are associated with onset of for instance breast cancer. The nurses care actions consist of symptom control, evaluation of symptom-reliving treatment and psychosocial support. With a person-centered approach, the balance of power between caregiver and caretaker can be evened out, and the care-takers autonomy is highly valued. Aim: The aim with this literature review is to describe physical activity as a compliment to the ordinary treatment for breast cancer. Method: Literature review which includes 17 articles with a quantitative approach. Result: Physical activity serves as complement to the ordinary nursing care for persons undergoing breast cancer treatment. Physical activity reduces pain, fatigue, nausea, and stress. Additionally, quality of life and energy levels increases, and muscle mass and function are maintained.
Conclusion: Physical activity should be included in the ordinary care for persons
with breast cancer. Exercise alleviates symptoms and enhances quality of life for persons during breast cancer treatment. Physical activity is a non-pharmacological alternative which reduces some side effects from pharmacological symptom-relieving treatment.
Key words: breast cancer, literature review, nursing care, person centered care,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING ... 1 2. BAKGRUND ... 1 2.1CANCER ... 1 2.2BRÖSTCANCER ... 2 2.3FATIGUE ... 2 2.4LIVSKVALITÉ ... 3 2.5CANCERBEHANDLINGAR ... 3 2.6FYSISK AKTIVITET... 3 2.7SJUKSKÖTERSKANS OMVÅRDNAD ... 4 2.8PERSONCENTRERAD VÅRD ... 5 2.9PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 6 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 6 3. METOD ... 6 3.1DESIGN ... 7
3.2URVAL & DATAINSAMLING ... 7
3.3VÄRDERING AV ARTIKLARNAS KVALITET ... 9
3.4TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 9
3.5ANALYS OCH TOLKNING AV DATA ... 9
3.6ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10
4. RESULTAT ... 10
4.1UNDERLÄTTANDE FAKTORER ... 11
4.2FÖRSVÅRANDE FAKTORER ... 12
4.3FYSISKA EFFEKTER AV FYSISK AKTIVITET UNDER BRÖSTCANCERBEHANDLING... 13
4.4PSYKISKA EFFEKTER AV FYSISK AKTIVITET UNDER BRÖSTCANCERBEHANDLING ... 13
5. DISKUSSION ... 14
5.1SAMMANFATTNING AV HUVUDRESULTATEN ... 14
5.2RESULTATDISKUSSION ... 15
5.3UNDERLÄTTANDE FAKTORER ... 17
5.4FÖRSVÅRANDE FAKTORER ... 18
5.5FYSISKA EFFEKTER AV FYSISK AKTIVITET UNDER BRÖSTCANCERBEHANDLING... 19
5.6PSYKISKA EFFEKTER AV FYSISK AKTIVITET UNDER BRÖSTCANCERBEHANDLING ... 20
5.7METODDISKUSSION ... 22
5.8ETIKDISKUSSION ... 23
6. KLINISK BETYDELSE ... 24
7. SLUTSATS ... 25
8. FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 25
REFERENSER
BILAGA 1 ARTIKELMATRIS
1
1. Inledning
Cancer är ett uppmärksammat ämne i nationella och internationella medier som en snabbt växande sjukdom, år 2018 rapporterades att cirka 63 000 personer insjuknade i cancer i Sverige (Socialstyrelsen, 2019). Under den verksamhetsförlagda utbildningen har vi stött på cancersjukdom både hos personer som själva insjuknat i cancer, men också hos personer vars närstående har en cancerdiagnos samt att det finns personer i vår närhet som blivit diagnosticerade med varierande cancersjukdomar. Biverkningar av cancerbehandling bidrar till både fysiska och psykiska komplikationer samt obehag. Fysisk aktivitet kan öka välmåendet, och under utbildningens gång har det konstaterats att fysisk aktivitet främjar livskvalitet för individer med eller utan sjukdom. Fysisk aktivitet för individer med en cancersjukdom är ett välkänt ämne för forskning, där fler studier finns kring hälsofrämjande fördelar. Under verksamhetsförlagd utbildning och i samtal med personer som har eller haft en cancerdiagnos, uppmärksammades att fysisk aktivitet inte presenteras som alternativ från hälso-, och sjukvården.
2. Bakgrund
Nedan följer beskrivningar av de områden som är av vikt för litteraturöversiktens syfte. Tidigare forskning och information om cancer, bröstcancer, varierande cancerbehandlingar, fatigue, livskvalité och fysisk aktivitet. Sedan ges en beskrivning av sjuksköterskans omvårdnad, och om den teoretiska referensram som använts, personcentrerad vård. Avsnittet avslutas med problemformulering, syfte och frågeställningar.
2.1 Cancer
Cancer är ett samlingsnamn för omkring 200 sjukdomar (Socialstyrelsen & Cancerfonden, 2018) där den gemensamma faktorn är en cell som delar sig på ett okontrollerat sätt och bildar en tumör. Beroende på vilken vävnad tumören utgår från namnges tumören, karcinom utgår från epitelvävnad, sarkom från stödjevävnad och lymfom är tumörer som utgår från lymfatisk vävnad. En av cancercellernas specifika egenskaper är att de kan transporteras genom blodbanan eller lymfsystemet och bilda nya tumörer, så kallad metastasering, de cancercellerna benämns som maligna. Benigna cancerceller har inte förmågan att bilda metastaser (Ericson & Ericson, 2013) De ärftliga betingelserna till cancersjukdom svarar för fem till tio procent av
2
alla cancerfall. Majoriteten av uppkomna cancersjukdomar beror på genförändringar. Dessa genförändringar kan bero på levnadsvanor (Selberg, 2019). Män drabbas i högre grad av cancersjukdom än kvinnor. Den vanligaste cancerformen hos män är prostatacancer och hos kvinnor bröstcancer. (Socialstyrelsen & Cancerfonden, 2018).
2.2 Bröstcancer
I Sverige diagnostiseras mer än 8000 individer med bröstcancer årligen. Cirka 30–40 personer av dessa är män (Socialstyrelsen, 2019). Den vanligaste sortens bröstcancer är ductal cancer, där utgår cancern från cellerna i mjölkgångarna (Ericson & Ericson, 2013). Bröstcancer kategoriseras in i stadier från ett till fyra, utifrån storlek, lokalisering samt spridning. Det finns flertalet riskfaktorer som ökar chanserna för att få bröstcancer, ärftliga faktorer svarar för ungefär tio till femton procent av fallen. Identifierade hormonella riskfaktorer är tidig första menstruation, sen menopaus, barnlöshet och första graviditet vid hög ålder. Vidare har livsstilsfaktorer som övervikt, stor alkoholkonsumtion och kost en inverkan på uppkomsten av bröstcancer (Lindman, 2019). Bröstcancer och dess behandling kan ge både fysiska och psykiska symtom, däribland fatigue, vilket reducerar personers livskvalité (Bower, 2014).
2.3 Fatigue
Berger et al. (2015) beskriver fatigue som en överväldigande känsla av trötthet vilken skiljer sig från den trötthet individer upplevt innan sin cancerdiagnos. Vidare beskriver Berger et al. fatigue som ett komplext symtom och fann i sin studie att 80 procent av 1569 personer med cancer upplevde fatigue. Avgränsningen mellan trötthet, fatigue och utmattning är inte klarlagd, då begreppen inte är likvärdiga. Personer som genomgår cancerbehandling uppger att fatigue är mer plågsamt än smärta, illamående och kräkningar (Berger et al., 2015). Flera studier bekräftar personernas uppfattning om att fatigue är en mer komplex trötthet vilken inte går över efter vila eller sömn (Borneman et al., 2012). Romero et al. (2018) belyser att fatigue är en av de främsta faktorerna som hindrar personer med cancer att utöva fysisk aktivitet. I studien uppgav 78 procent av 629 deltagare att de hade måttlig till svår fatigue (Romero et al., 2018). Fatigue kan vara så plågsamt att individer väljer att avsluta sin cytostatikabehandling. Cytostatikabehandlingens biverkningar kan ge en känsla av att vardagslivet sätts på paus då patienter inte har energi till att utföra de aktiviteter som tidigare varit lustfyllda. Personer som
3
avslutat sin cytostatikabehandling uppger att faktorer som spelar in är minskad livskvalitet och påfrestande biverkningar från behandlingen, exempelvis fatigue (Dhotre, Adams, Hebert, Bottai & Heiney, 2016).
2.4 Livskvalité
Livskvalitet är en term för vilken en person värderar sitt eget liv (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2012). Livskvalitet kan studeras från bedömningsinstrument, EQ-5D är ett instrument som mäter en persons hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Bedömningsinstrumentet består i fem dimensioner, rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet (Ekvall, 2018). Livskvalitén hos personer med bröstcancer är måttlig, enligt Shafaie, Mirghafourvand och Amirzehni (2019), då överlevnad inte längre upplevs som tillräckligt. Sjuksköterskan spelar en central roll i att bistå personen med stöd och råd i form av stödgrupper eller avslappningsövningar för att höja personens livskvalité.
2.5 Cancerbehandlingar
Idag används bland annat cytostatikabehandling, strålning, kirurgiska ingrepp och läkemedel som behandlingsformer vid cancersjukdom. Behandlingarna syftar till att bota sjukdom, minska sjukdomsspridning och sjukdomsvidd samt reducera risk för återfall (Socialstyrelsen, 2014). Fysisk aktivitet kan tillämpas för att minska risken för återfall enligt Davies, Batehup och Thomas (2011) effekt syns på reducerad östrogennivå och minskade insulinnivåer, hormoner som enligt Cancerfonden (u.å.) kan öka risken för bland annat bröstcancer.
2.6 Fysisk aktivitet
Till fysisk aktivitet räknas all kroppsrörelse som leder till en ökad energiförbrukning än den som sker i vila. Den rekommenderade dosen av fysisk aktivitet för en frisk individ är 150 minuter per vecka och rådet är att den bör ske under aeroba förhållanden (konditionsträning). Fysisk aktivitet kan också ske genom aktiviteter som är muskelstärkande för att öka och/eller upprätthålla redan existerande muskelmassa (styrketräning) (Mattson, Jansson & Hagströmer, 2016). Sjuksköterskan har möjlighet att förskriva FaR® (fysisk aktivitet på recept). Genom att förskriva FaR® baseras arbetet på patienten, och faktorer som hälsotillstånd, diagnoser och
4
tidigare erfarenheter. Den fysiska aktivitet som förskrivs kan utföras på egen hand av personen med bröstcancer, eller i grupp eller andra organiserade former, tillsammans med patienten kan sjuksköterskan undersöka vilken form som passar bäst för att individanpassa förskrivningen. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal får förskriva FaR® när kunskap finns om aktuell hälsostatus hos patienten, fysisk aktivitet som behandlingsform, samtal med personcentrerat förhållningssätt, lokala rutiner samt hur FaR® fungerar som metod. FaR® har visats i studier ge ökad aktivitetsnivå, minskad tid i stillasittande, ökad livskvalitet och minskad risk för hjärt-kärlsjukdomar, med god följsamhet hos patienter (Statens folkhälsoinstitut, 2011).
2.7 Sjuksköterskans omvårdnad
Omvårdnadsåtgärder består i symtomkontroll och utvärdering av symtomlindrande behandling (Hägglund, 2019) samt psykosociala omvårdnadsåtgärder vilka består i stödjande samtal och information om hälsofrämjande åtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2018). Fysisk aktivitet, kost, avhållsamhet från tobak och alkohol är de största hälsofrämjande åtgärderna som sjuksköterskan har för ansvar att informera personer med cancerdiagnos om, då ohälsosam kostföring, tobaksbruk och alkoholbruk kan bidra till uppkomst av cancer samt biverkningar i cancerbehandlingen (Svensk sjuksköterskeförening, 2018). Enligt Trescher et al. (2019) är det sjuksköterskans ansvar att ge förslag på resurser som behövs, exempelvis utbildningsmaterial. Bröstcancer och dess behandling påverkar personen emotionellt, psykiskt och fysiskt, därför är det viktigt att sjuksköterskan i omvårdnaden inkluderar utbildning och stöd så personerna får verktyg att använda när de återgår till vardagliga rutiner. Sjuksköterskan spelar, enligt Frohlich, Benetti och Stumm (2014) en viktig roll i att stödja personen att hantera processen, då bröstcancerbehandling kan leda till att personen upplever förändringar i självförtroende och självbild. Vidare belyses vikten av att sjuksköterskan ska vara närvarande och lyssna till personen för att hjälpa denna att hantera och bearbeta jobbiga känslor, vilket visade sig kunna leda till ett mindre lidande. Sjuksköterskan ska också vara förstående och ta hänsyn till att varje person är unik och har sin egen upplevelse av situationen (Frohlich et al., 2014). Knight (2018) beskriver att patienten befinner sig i en utsatt situation då de vistas på sjukhus. Sjuksköterskan bör kontrollera att hen uttalar patienters namn korrekt, och visa genuint intresse för patientens liv, utöver cancerbehandlingar, då den insikten bidrar till en individualiserad relation (Knight, 2018). Under cancerbehandling har patienter rätt till en kontaktsjuksköterska, syftet med att ha
5
en fast vårdkontakt är att öka kontinuiteten i vården (Statens Offentliga Utredningar, 2009; Regionala cancercentrum i samverkan, 2019). Kontaktsjuksköterskan ansvarar för att framtida steg i vårdprocessen presenteras, upprätta en individuell hälsoplan tillsammans med patienten, bistå med stöd till patient och närstående samt att patientens delaktighet säkerställs (Hägglund, 2019).
2.8 Personcentrerad vård
Den teoretiska referensramen i litteraturöversikten är personcentrerad vård. Ekman, Norberg och Swedberg (2018) beskriver personcentrerad vård som en process där patienten ses och behandlas som en enskild person och inte som sin diagnos. Förutsättningen för att skapa en personcentrerad vård är patientens berättelse. Genom att lyssna till patienten och dennes närståendes berättelse kan sjuksköterskan uppmärksamma patientens behov, önskan samt resurser och därmed ha en utgångspunkt för att skapa en personcentrerad vård. Sjuksköterskan kan arbeta för att skapa en trygg och atmosfär där patienten tillåts delge sin upplevelse av de upplevda symtomen, samt beskriva vad hen är i behov av. Ekman et al. beskriver vidare att genom ömsesidigt beroende och respekt mellan sjuksköterskan och patient skapas ett partnerskap. Partnerskapet mellan patient och sjuksköterskan yttras genom att patienten berättar om sina erfarenheter, och sjuksköterskan delger sin kunskap relaterat till patientens upplevda situation. Detta samförstånd minskar patientens upplevelse av sjuksköterskans maktposition och patienten hamnar inte i en beroendeställning utan autonomi och den fria viljan värderas högt (Ekman et al., 2018). Hansen, Rosvold Berntsen och Salamonsen (2018) beskriver att det personcentrerade förhållningssättet i cancervården säkerställer att patientens individuella livstro, livserfarenheter och det som är viktigt för den enskilda patienten blir synligt och hörbart. Duthie, Strohschein och Loiselle (2017) beskriver att genom att upprätthålla god kommunikation mellan patient och sjuksköterska, får patienten information om tillgänglig vård och hen har möjlighet att uttrycka sina individuella viljor och värderingar. Patienter kan uppleva ångest, stress och förvirring om kommunikation och informationen som ges är bristfällig (Duthie et al., 2017).
6
2.9 Problemformulering
År 2018 diagnosticerades 63 000 individer med cancer i Sverige. Fler män än kvinnor får cancer, prostatacancer är den vanligaste cancerformen hos män och hos kvinnor bröstcancer. Fatigue är en biverkning av cytostatikabehandling som leder till att personer med cancer inte aktiverar sig, fatigue leder också till minskad livskvalitet och berövar personen på de glädjeämnen hen haft innan cancerbehandlingen. Fatigue och andra biverkningar från bröstcancerbehandlingar kan vara så ansträngande att personer väljer att avsluta sin behandling i förtid. Idag finns konsensus kring att fysisk aktivitet ökar välbefinnandet hos personer under cancerbehandling. Sjuksköterskans personcentrerade omvårdnad har en central roll i att bidra till detta välbefinnande. Kunskapen om fysisk aktivitet under cancerbehandling är ny, och främst fokuserad på om fysisk aktivitet är genomförbart under behandlingsfasen. Tidigare har rådet till personer med cancer varit att vila och undvika ansträngande aktiviteter. Därför finns ett intresse om fysisk aktivitet som en kompletterande omvårdnadsåtgärd för sjuksköterskan till personer med bröstcancer.
Syfte
Syftet är att beskriva fysisk aktivitet som ett komplement till ordinarie omvårdnad till personer med bröstcancer.
Frågeställningar
Vilka fysiska effekter kan påvisas från fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling? Vilka psykiska effekter kan påvisas från fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling?
Finns försvårande och underlättande faktorer för att utöva fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling?
3. Metod
Här presenteras hur litteraturöversikten genomförts. Designen litteraturöversikt beskrivs, sedan en beskrivning av urvalet som gjorts, där vi redovisar sökord och databaser som använts i en sökmatris. Vidare beskrivs hur artiklarna värderats och analyserats. Avsnittet avslutas med de etiska överväganden som gjorts under sammanställningen av litteraturöversikten.
7
3.1 Design
För att kunna skapa en helhetsbild över hur forskningen ser ut och sammanställa de resultat som finns valdes litteraturöversikt som design. Fördelen med litteraturöversikter är att beskriva den aktuella forskningen som finns. Genom att sammanställa flera forskningsstudier uppmärksammas resultat från dessa och bidrar till att sjukvården kan arbeta efter evidens (Rosén, 2017).
3.2 Urval & datainsamling
Artikelsökningar gjordes efter litteraturöversiktens syfte i databaserna Cinahl och PubMed mellan 6/4–2020 till 20/4–2020. PubMed är en bred databas, vilken täcker bland annat medicin och omvårdnad, medan CINAHL specialiseras på omvårdnad (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). De sökord som använts vid sökning i databaser är breast cancer, cancer, physical activity, exercise, chemotherapy, cancer treatment, nurs*, fatigue, quality of life och complementary och alternative medicine. För mer detaljerad sökinformation se tabell 2. Dessa sökord valdes för att kunna besvara syftet. Sökordet ”complementary and alternative medicine” användes för att undersöka kompletterande alternativ till bröstcancerbehandling. Sökordet “fatigue” användes för att symtomet är ett vanligt symtom vid bröstcancer-/behandling, sökordet ”quality of life” för att ha möjlighet att inkludera studier där fysisk aktivitet har en påverkan på livskvalité. I cinahl gjordes åldersavgränsningen “all adult”, och i pubmed gjordes åldersavgränsningen 19–65+ år. Den booleska termen AND användes med samtliga sökord, trunkeringen nurs* användes för att få tillgång till fler termer som relaterar till sjuksköterskan eller omvårdnad. Då engelska inte är författarnas modersmål användes Svenska MeSH, vilken ger medicinska sökord, för att översättningen från svenska till engelska ska bli korrekt. Willman et al. (2016) beskriver att termen refereegranskning, eller peer review, innebär att en artikel blivit granskad av sakkunniga. Åldersavgränsningarna valdes då pediatriska och geriatriska populationer ville undvikas. Studier där mer än 50 procent av deltagarna var över 65 års ålder valdes bort då den åldersgruppen inte sällan är multisjuka och drabbas av fler tillstånd parallellt, vilket kan vara problematiskt. Pediatrisk population valdes bort på grund av att följsamheten kan vara sämre, i och med ålder och mognad. Inga globala avgränsningar gjordes.
8
Tabell 1. Inklusions-, och exklusionskriterier
Inklusionskriterier Exklusionskriterier
Artikeln är publicerad mellan år 2010–2020 Studier vars deltagare avklarat bröstcancerbehandling Artikeln är godkänd av en etisk kommitté Studier där färre än 50 procent av deltagarna erhåller
aktiv behandling för bröstcancer. Artikeln är av medel-, eller hög kvalitet enligt
Högskolan Dalarnas kvalitetsgranskning.
Studier där mer än 50 procent av deltagarna var över 65 år
Artikeln är skriven på engelska eller svenska. Studier där färre än 50 procent av deltagarna diagnosticerats med bröstcancer.
Artikeln är refereegranskad.
Artikeln finns tillgänglig i fulltext via databaser. Studiedeltagarna är minst 18 år. Tabell 2. Sökmatris Datum Databas Sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstracts Antal lästa artiklar Antal valda artiklar 6/4-2020 Cinahl
Breast cancer AND Physical activity or exercise AND Nurs* 3,769 329 68 0 0 68 0 0 50 0 0 8 3 7/4-2020 Cinahl
Breast cancer AND
Physical activity or exercise AND Complementary and alternative medicine 3,769 329 3 0 0 3 0 0 3 0 0 2 1 7/4-2020 Cinahl
Breast cancer AND
Physical activity or exercise AND Quality of life AND
Fatigue 3,769 219 78 31 0 0 0 31 0 0 0 20 0 0 0 6 2 14/7-2020 PubMed Cancer AND Breast Cancer AND Exercise AND Physical activity AND Fatigue AND Quality of life 2006,552 27,056 704 666 120 82 0 0 0 0 0 82 0 0 0 0 0 25 0 0 0 0 0 6 1 14/7-2020 PubMed Cancer AND
Exercise or physical activity AND Cancer treatment Physical symptoms 10,522 823 353 72 0 0 0 72 0 0 0 27 0 0 0 8 1 15/4-2020 Cinahl
Cancer treatment AND Quality of life AND Exercise AND Fatigue 4,244 1078 107 46 0 0 0 46 0 0 0 31 0 0 0 7 1 15/4-2020 PubMed
Breast cancer AND Chemotherapy AND Physical activity AND Quality of life AND Fatigue 59,013 16,900 398 157 70 0 0 0 0 70 0 0 0 0 41 0 0 0 0 9 1 16/4-2020 PubMed
Breast Cancer AND Exercise AND Physical activity AND Fatigue 18, 985 440 412 79 0 0 0 79 0 0 0 36 0 0 0 8 3
9
20/4-2020 PubMed
Breast cancer AND
(physical activity or exercise) AND
Cancer treatment AND Fatigue 18,987 621 442 90 0 0 0 90 0 0 0 45 0 0 0 9 4
3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet
Kvalitetgransking av de inkluderade artiklarna utfördes enligt högskolan Dalarnas granskningsmall för kvalitetsgranskning, som är en modifierad version utifrån Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) och Forsberg och Wengström (2008). Samtliga artiklar granskades i en granskningsmall för kvantitativa artiklar, vilken har en maxpoäng på 29 (se bilaga 3). Efter att de olika frågorna besvarats sammanställdes poängen och delades med högsta poängen för att få ut en procentsats som därefter kan kategoriserades in i följande kvalitets ramar, låg (<60 procent) medel (60–80 procent) samt hög kvalitet (>80 procent). De artiklar som inkluderades i litteraturstudien är alla av medel eller hög kvalitet.
3.4 Tillvägagångssätt
Författarna sökte artiklar var för sig i databaserna CINAHL och PubMed. Först lästes rubriker där ett urval gjordes över artiklar vilka hade rubriker vilka verkade stämma överens med litteraturöversiktens syfte. Sedan lästes abstrakt, där ytterligare ett urval gjordes. Artiklarna lästes sen i sin helhet för att avgöra om studiens resultat var relevant för denna litteraturöversikt. Artikelgranskningarna gjordes separat, med undantag för vissa frågeställningar som diskuterades mellan författarna. Arbetet har fördelats likvärdigt.
3.5 Analys och tolkning av data
Analysen genomfördes enligt Friberg (2017) analysmodell, vilket innebär att analysen sker genom fyra stadier. Det första stadiet bestod i att titlarna lästes och de titlar som verkade stämma överens med litteraturöversiktens syfte sparades. Artiklarna lästes därefter i sin helhet flertalet gånger för att få en överblick och en förståelse kring artiklarnas innehåll. I det andra stadiet urskildes huvudsakliga fynd från artiklarnas resultat. Artiklarna urval, storlek på undersökningsgrupp, användande av mätinstrument och resultat granskades och analyserades sedan i det tredje stadiet för att sammanställas till en artikelmatris, se bilaga 1. I det fjärde stadiet jämfördes de inkluderade artiklarnas resultat, och teman kunde skapas för litteraturöversiktens resultat.
10
3.6 Etiska överväganden
Artiklarna som inkluderas i litteraturstudien visar hänsyn till etiska principer, respekt för personen, göra-gott-principen och rättviseprincipen. Dessa principer konkretiseras i artiklar genom att studiedeltagarna givits information innan samtycke, den personliga integriteten respekteras, risker för skada under studiens förlopp minimeras, risk och nytta vägs mot varandra, sekretess skyddas, samtliga studiedeltagare behandlas likvärdigt och eventuella sårbara grupper skyddas (Helsingforsdeklarationen, 2013).
4. Resultat
Till grund för litteraturöversikten har 17 kvantitativa artiklar valts. Studierna som används kommer från Sverige (n=5), Brasilien (n=2), Storbritannien (n=1), USA (n=5), Kanada (n=1), Korea (n=1), Japan (n=1) och Frankrike (n=1). Syftet, att beskriva om och hur fysisk aktivitet kan vara ett komplement till ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer, besvaras genom fyra huvudteman, underlättande faktorer, försvårande faktorer, fysiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling samt psykiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling, vilka presenteras i tabell 3. Fysisk aktivitet är enligt
Kang et al. (2011) en vanlig kompletterande behandling utöver ordinarie
bröstcancerbehandling, och de vanligaste orsakerna till att personer väljer att träna under bröstcancerbehandling är att höja immunförsvaret och främja hälsa. Fysisk aktivitet ger hälsofrämjande fördelar för personer med bröstcancer under behandling (Backman et al., 2014; Komatsu, Yagasaki, Yamauchi, Yamauchi & Takebayachi, 2016; Chou, Dodd & Paul, 2012; Swenson, Nissen & Henly, 2010; Mijwel et al., 2017, 2018, 2019; Johnsson et al., 2019; Reis et al., 2018; Reis, Walsh, Young-McCaughan & Jones, 2013; Canário et al., 2016; Catt, Sheward, Sheward & Harder, 2018; Fernandez et al., 2015; Kang et al., 2010; Villaron, Cury, Eisinger, Cappiello & Marquette, 2018; Herath, Peswani & Chitambar, 2016; Knobf, Thompson, Fennie & Erdos, 2015). Komatsu et al. (2016) fann främjande fördelar i den kognitiva aspekten av fatigue, däremot ingen förbättring i fysisk eller mental fatigue.
11
Tabell 3. Huvudteman
Underlättande faktorer Försvårande faktorer
• Förbättrad hälsa och kondition
• Få stöd av andra personer med cancer
• Tidigare positiva erfarenheter av träning
• Tillgängliga träningsmöjligheter och hjälpmedel
• Utbildning i fördelar med fysisk aktivitet
• Vänner och familj kan delta i träning
• Fysiska biverkningar • Brist på energi • Nedsatt kondition
• Ovisshet om tillgängliga träningsprogram
• Träning introducerades för sent i behandlingscykeln
Fysiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
Psykiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
• Bevarad skelettmuskelmassa, fysisk funktion och muskelmetabolism
• Minskad smärta, illamående, kräkning aptitlöshet och förstoppning
• Ökad muskelstyrka, rörlighet, syreupptag och kondition
• Förbättrade energinivåer • Fler kapillärer per muskelfiber
• Minskad toxicitet från cytostatikabehandlingen
• Minskad fatigue, stress och depression
• Ökad livskvalité och välmående
4.1 Underlättande faktorer
Personer som innan cancerdiagnos varit fysisk aktiva och har en positiv upplevelse av träning är faktorer som spelar en stor del i att personer med bröstcancer upprätthåller fysisk aktivitet när de erhåller behandling. Tillgängliga träningsmöjligheter, utbildning i att fysisk aktivitet är gynnsamt under cancerbehandling, att vänner och familj kan delta i träningen samt mer fritid att träna är andra faktorer som underlättar fysisk aktivitet för personer som genomgår bröstcancerbehandling (Fernandez et al., 2015). Enligt Catt et al. (2018) upplever personer som genomgår bröstcancerbehandling att de främsta fördelarna med fysisk aktivitet är stödet de erhåller från andra personer med cancer, förbättrad hälsa och kondition. Swenson et al. (2010) fann att stegräknare, träningsvideor och en träningslogg är fördelaktiga hjälpmedel för att öka fysisk aktivitet hos personer som genomgår bröstcancerbehandling. Utöver hjälpmedel är motiverande samtal ett sätt att uppmuntra till fysisk aktivitet (Swenson et al., 2010). Genom att utgå från hemmet och ha instruktioner och flera nivåer av yoga tillgängligt via DVD har
12
personer under bröstcancerbehandling möjlighet att variera intensitet efter dagligt mående, samt öka intensiteten över tid (Komatsu et al., 2016). Chou et al. (2012) beskriver att fysisk aktivitet underlättas om den introduceras i samband med cytostatikabehandlingens början, istället för efter avslutad behandling, detta resulterar i att träningsdurationen och träningsfrekvensen kvarstår upp till ett år i postbehandlingsfasen. Att uppmuntra personer under bröstcancerbehandling till fysisk aktivitet kan ske genom partnerskap mellan sjukhus och gym (Knobf et al., 2015), och/eller uppmuntrande sms och broschyrer om fysisk aktivitet (Villaron et al., 2018). Mijwel et al. (2017, 2018, 2019) fann att kvinnor med bröstcancer blev uppmuntrade till fysisk aktivitet när de fick tillgång till att träna i träningslokal på sjukhus, med tillgång till en onkologisjuksköterska. Enligt Backman et al. (2014) är promenader en tillfredsställande form av fysisk aktivitet för personer som genomgår bröstcancerbehandling. Deltagare i studien som ingick i studiegruppen erhöll en stegmätare och ett dagligt stegmål på 10,000 steg, trots tilltagande symtom från bröstcancerbehandlingen uppnådde majoriteten av individerna i genomsnitt 83 procent av målet varje dag under tio veckors tid, däremot kan intensiteten behöva ökas för att ge fler hälsofrämjande fördelar, exempelvis sänkt blodtryck Backman et al., 2014). Följsamhet till ett dagligt stegmål visade sig i Swenson et al. (2010) studie vara 75 procent under behandlingsperioden men ökade till 87–98 procent efter 3, 6, 9, och 12 månader. Komatsu et al. (2016) menar att hembaserad yoga är ett säkert och genomförbart sätt för personer med bröstcancer under cytostatikabehandling att införa fysisk aktivitet i vardagen, utan att behöva lämna hemmet.
4.2 Försvårande faktorer
Faktorer som försvårar fysisk aktivitet är fysiska biverkningar av cancer och/eller behandling samt dålig kondition (Catt et al., 2018). Brist på energi och ovisshet om tillgängliga träningsprogram är enligt Fernandez et al. 2015 andra aspekter som personer med bröstcancer upplever försvårar fysisk aktivitet. Chou et al. (2012) påvisar i sin studie att en eventuell anledning till att vissa personer med bröstcancer inte klarar av att upprätthålla fysisk aktivitet, är att de introducerat träning för sent i behandlingscykeln. Swenson et al. (2010) menar att bristen på följsamhet till träningsprogram kan bero på fatigue och andra biverkningar av bröstcancerbehandlingen, men att följsamheten ökar efter avslutad behandling.
13
4.3 Fysiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
Följsamhet till fysisk aktivitet genom dagliga promenader minskar symtom gällande svullnad, rörlighet och smärta kring det opererade bröstet hos kvinnor med bröstcancer under behandling (Backman et al., 2014). Förutom att fysisk aktivitet hos personer under bröstcancerbehandling förbättrar sin fysiska funktion, upprätthålls även vikt och skelettmuskelmassa (Mijwel et al., 2017, 2018, 2019). Genom att under cytostatikabehandling träna högintensiv styrka- och kondition fann Mijwel et al. (2018) att bröstcancerpatienter bibehöll sin muskelmassa och muskelmetabolism, dessutom erhåller de fler kapillärer per muskelfiber än de som inte tränar. Bevarandet av muskelmassa leder till en ökning av muskelfunktion. Detta kan också minska toxiciteten från cytostatikabehandlingen och till sist förbättra överlevnadschanserna. Fysisk aktivitet motverkar dessutom nedbrytning av friska celler (Mijwel et al., 2018). Mijwel et al. (2019) fann att personer med bröstcancer som utövar fysisk aktivitet under behandlingsfasen, skattade aptitlöshet, förstoppning, smärta samt illamående och kräkning lägre än de som erhöll standardvård. Fysisk aktivitet medförde också ökad muskelstyrka och förbättrad kondition (Mijwel et al., 2019). Johnsson et al. (2019) fann att personer med bröstcancer upplevde förbättrade energinivåer och minskat illamående direkt efter ett träningspass. Innan träningspasset upplevde 14 deltagare illamående, direkt efter träningspasset avslutats upplevde 75 procent av dessa att illamåendet minskat. Av nio personer som innan träningspasset upplevt smärta (ländrygg, mage, bröst och huvud) upplevde fyra personer att smärtan reducerats eller helt försvunnit (Johnsson et al., 2019). Reis et al. (2018) fann att de kvinnor under bröstcancerbehandling som tränade regelbundet under 12 veckor uppvisade en signifikant reduktion av smärta vilket leder till att smärta inte utgör ett hinder i vardagen. Deltagarna i träningsgruppen uppvisade även ökning av totalt syreupptag (vo2 max), rörlighet och styrka i jämförelse med de kvinnor under bröstcancerbehandling som inte var fysiskt aktiva (Reis et al., 2018).
4.4 Psykiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
Fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling minskar cancerrelaterad fatigue (Reis et al., 2013; Mijwel et al., 2019; Canário et al., 2016) och ökar livskvalité (Canário et al., 2016; Mijwel et al., 2019; Herath et al., 2016; Knobf et al., 2015). Herath et al. (2016) fann att fatigue skattades
14
lägre efter fysisk aktivitet hos personer som hade BMI över 25 (vilka i studien räknades som överviktiga), likväl som personer med BMI under 25 (vilka i studien räknades som normal-/underviktiga). Knobf et al. (2015) fann att efter 16 veckors konditionsträning, tre gånger i veckan, emotionell och socialt välmående ökade, upplevelsen av fatigue minskade, depression skattades lägre och livskvalitén skattades högre. Mijwel et al. (2019) fann att högintensiv träning i kombination med styrketräning, eller konditionsträning visade sig vara effektiva i att förbättra hälsorelaterad livskvalité. Kvinnorna som tränade enligt ett träningsprotokoll (högintensiv träning i kombination med antingen styrketräning eller konditionsträning) uppvisade reducerad cancerrelaterad fatigue, bland flera symtom 12 månader efter påbörjad cytostatikabehandling (Mijwel et al., 2019). Reis et al. (2013) menar att fysisk aktivitet under cytostatikabehandling mot bröstcancer ger förbättrad psykiskt välmående, socialt välmående, emotionellt välmående och funktionellt välmående. Redan tre timmar efter avlutat styrketräningspass uppvisar flera deltagare reducerade stressnivåer i relation till innan träningspasset påbörjats (Johnsson et al., 2019).
5. Diskussion
Nedan följer sammanfattning av huvudresultaten, resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion. Diskussion förs för att identifiera likheter med vårt resultat och tidigare publiceringar av texter som inte inkluderats i resultatet. I metoddiskussionen förs resonemang kring vilka faktorer som kan inverkat på resultatet som redovisas i litteraturöversikten. I etikdiskussionen förs resonemang kring etiska aspekter av studerande av människor och sekundäranalys av primära data.
5.1 Sammanfattning av huvudresultaten
Majoriteten av de personer som kompletterar sin bröstcancerbehandling med fysisk aktivitet efter sin cancerdiagnos har för avsikt att höja immunförsvaret och främja hälsa (Kang et al., 2011). Fysisk aktivitet visar sig ha både fysiska och psykiska effekter för personer som genomgår bröstcancerbehandling. De fördelar som framkom i allra högsta grad var minskad fatigue och smärta, ökad muskelstyrka, livskvalité och energi (Mijwel et al., 2018, Mijwel et al., 2019, Johnsson et al., 2019 & Reis et al., 2018). Komatsu et al. (2016) fann endast att den kognitiva aspekten av fatigue förbättrades av fysisk aktivitet i form av yoga. Vissa faktorer
15
visade sig vara underlättande att införa fysisk aktivitet, medan andra faktorer hindrade fysisk aktivitet i vardagen hos personer med bröstcancer. Energibrist, smärtor och fysiska biverkningar av behandling var de främsta faktorer som försvårade fysisk aktivitet (Catt et al., 2018, Swenson et al., 2010 & Fernandez et al., 2015). Ekman et al. (2018) betonar vikten av att närstående ska involveras i vårdprocessen vid personcentrerad vård. Fernandez et al. (2015) beskriver att träningen underlättas när möjligheten finns att inkludera vänner och familj. Sjuksköterskan kan bistå med råd och förslag på tillgängliga träningsprogram (Swenson et al, 2010), författarna resonerar att detta sker på samma förutsättningar som att sjuksköterskan försäkrar personen med bröstcancer om att den fysiska aktiviteten sker på hens villkor, önskemål och förmåga. Samma princip gäller att erhålla stöd från andra personer med cancer, vilket Catt et al. (2018) beskriver. Resultat från samtliga artiklar är eniga om att fysisk aktivitet medför hälsofrämjande effekter för personer med bröstcancer. Hjälpmedel att underlätta fysisk aktivitet i vardagen är bland annat stegräknare, träningslogg, träningsprogram och träningsvideor (Swenson et al., 2010, Komatsu et al., 2016, Villaron et al., 2018, Mijwel et al., 2017, 2018, 2019).
5.2 Resultatdiskussion
Rekommendationen för personer med en cancerdiagnos är att utföra både konditionsträning och muskelstärkande träning, då dessa fungerar som en icke-farmakologisk behandling mot symtom som fatigue, illamående och ledvärk. De rekommendationer om fysisk aktivitet för personer med en cancerdiagnos som vi redovisar baseras på Edling (2017) och COSA (2019). Att utföra någon form av fysisk aktivitet fortlöpande kan minska risken för återfall i cancersjukdom, samtidigt som biverkningar från cancerbehandling minskas och muskelfunktion bibehålls (Edling, 2017; Davies et al., 2011; Mijwel et al., 2017, 2018, 2019). Litteraturöversiktens författare reflekterar kring individer som vårdas med palliativ inriktning, särskilt i slutfasen, kan ha nedsatt ork och vilja att utföra fysisk aktivitet, vilket bör tas i beaktning. Likväl som en person i tidigt kurativt stadie kan ha svårigheter att acceptera sin diagnos och således behandling samt omvårdnad. Vidare menar litteraturöversiktens författare att hänsyn bör tas till typ av behandling som ges, vid kirurgisk behandling tillkommer sårläkningsfas, eventuell nedsatt fysisk funktion och läkemedel postoperativt vilka kan interagera med fysisk aktivitet. Som sjuksköterska är det viktigt att tillåta patienten att utföra
16
den fysiska aktivitet som hen är kapabel till, och individanpassa träningsövningar efter personens behov och funktion, samtidigt som råden om fysisk funktion inte upplevs tvingande hos individen. Detta styrks av Ekman et al. (2018) som menar att personcentrerad vård utgår från personens upplevda situation, vården bör därför ta hänsyn till individens resurser och förmåga. Ekman et al. (2018) beskriver att genom kontinuerliga samtal mellan vårdgivare och vårdtagare kan vården individualiseras då patienten har ett behov att få berätta hur situationen upplevs, inte endast utbildande eller informativa samtal. Dessa personcentrerade samtal kan enligt Wallström, Ali, Ekman, Swedberg och Fors (2019) föras via telefonsamtal, dels för att undvika sjukhusmiljön där Knight (2018) beskriver att individen är i en utsatt position, men också för att individen är trygg i sitt hem och kan där lyfta idéer och tankar utan rädslan att någon obehörig hör samtalet. Heywood, McCarthy och Skinner (2018) redovisar liknande resultat som resultatet i den här litteraturöversikten, nämligen att fysisk aktivitet förbättrar fysisk funktion, livskvalité, fatigue, psykosocial funktion och sömn hos personer med avancerad cancer. Vi ser därför att fysisk aktivitet bör implementeras i den ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer, då denna icke-farmakologiska behandlingsform inte ger biverkningar, utan har endast symtomlindrande egenskaper, till skillnad från antiemetika (=läkemedel mot illamående). Läkemedel som används mot akut illamående kan exempelvis ge biverkningar i form av huvudvärk, värmevallning och förstoppning, men kan också ge upphov till rörelsestörningar (Hagberg, 2019). Författarna till
litteraturöversikten upplever att icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder fungerar
samhällsnyttigt då kostnader för läkemedel reduceras, inläggningar som resultat av ansträngande biverkningar minskas och hos individen höjs livskvalitén relaterat till reducerade läkemedelsbiverkningar. Vi har inte funnit någon studie där deltagarna mår sämre av fysisk aktivitet, utan endast att fysisk aktivitet ger positiva och hälsofrämjande fördelar. Till skillnad från farmaka, ger fysisk aktivitet inga biverkningar enligt resultatet som erhålls från den här litteraturstudien. Litteraturöversiktens författare har reflekterat kring att träning kan upplevas som mer ansträngande än givande beroende på faktorer som sömnbrist, psykiskt mående eller sociala faktorer. Dessa element bör tas i beaktning för att upprätthålla det personcentrerade förhållningssättet. Emellanåt behöver individen tillåtas avstå från fysisk aktivitet, och sjuksköterskan spelar en central roll i att uppmärksamma individens signaler eller verbala yttringar gällande energi och vilja. Enligt litteraturöversiktens resultat ger fysisk aktivitet
17
hälsofrämjande fördelar under bröstcancerbehandling på individnivå i form av minskad fatigue och smärta samt ökad livskvalitet, bland flera. På grupp-, och samhällsnivå kan fysisk aktivitet ge fördelar i form av att flera personer med bröstcancer kan återgå till sina rutiner de haft innan cancerdiagnosen. Att återvända till arbete kan upplevas lättare efter cancerbehandling om fysisk aktivitet inkluderas i vardagsrutinen (Groeneveld, de Boer & Frings-Dresen, 2013). Deltagare i Groeneveld, de Boer och Frings-Dresen (2013) studie uppgav att viljan och förmågan att återgå till arbetet troligtvis påverkats av träningen, då den ökade energinivåerna. Genom att träna regelbundet, hade de arbetat in rutinen att ta sig ur sängen, vilket främjade viljan att återgå till arbete (Groeneveld, de Boer & Frings-Dresen, 2013). Enligt Ekman et al. (2018) bör individens upplevelse av situationen ligga som grund för omvårdnaden, baserat på detta anser litteraturöversiktens författare att varje individ har rätt till en individualiserad träningsform och träningsfrekvens samt duration som är anpassade efter individens fysiska förmåga, beroende på vart i behandlingscykeln hen befinner sig i, och vilka symtom individen upplever. Fysisk aktivitet ger minskad fatigue i upp till ett år i postbehandlingsfasen enligt Chou et al. (2012). Minskad fatigue leder till ökad livskvalitet enligt Canário et al. (2016). Vår hypotes är att om fysisk aktivitet implementeras tidigt i behandlingsfasen, erhåller personer med bröstcancer hälsofrämjande fördelar i form av minskad fatigue, illamående och smärta, vilket i sin tur leder till att färre symtomlindrande läkemedel krävs, vilket styrks av Chou et al. (2012), Johnsson et al. (2019), Reis et al. (2018), Reis et al. (2013), Mijwel et al. (2019) och Canário et al. (2016). Partnerskapet mellan sjuksköterskan och vårdtagaren är av vikt, då partnerskapet leder till att vårdtagaren upplever sin autonomi intakt och maktbalansen jämnas ut mellan parterna (Ekman et al., 2018). Vi menar att fysisk aktivitet därför kan presenteras som ett verktyg, vilket individen kan använda för att återta kontrollen över livssituationen och öka upplevelsen av hälsa.
5.3 Underlättande faktorer
Litteraturöversiktens författare anser att sjuksköterskan bör ha kunskap om faktorer som försvårar och underlättar fysisk aktivitet hos personer med bröstcancer, för att lättare identifiera faktorer som uppmuntrar personen till träning. Uppmuntran kan bestå i att undervisa om de fysiska och psykiska fördelar som kan dras från fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling eller ge exempel på tillgängliga träningsprogram (Fernandez et al., 2015). Ekman et al. (2018)
18
tydliggör att individens upplevelser utgör grunden för den personcentrerade vården, och att individens resurser och förmågor bör fungera som utgångspunkt. Litteraturöversiktens författare menar därför att i samtal med personen med bröstcancer kan sjuksköterskan identifiera målbilder hos individen, besvärande symtom eller tidigare uppskattade träningsformer. Baserat på detta kan sjuksköterskan ge stöd och uppmuntran till fysisk aktivitet på ett sätt som lockar individen till träning, som upplevs personligt och individanpassat. Sjuksköterskan kan introducera fysisk aktivitet i samband med cytostatikabehandling för att personen med bröstcancer ska orka upprätthålla aktivitetsnivån genom hela behandlingen (Chou et al., 2012). Trecher et al. (2019) menar att det är sjuksköterskans ansvar att bistå med det material och information som krävs för att personen med bröstcancer ska ha möjlighet att fatta informerade beslut gällande sin vård. Författarna till litteraturöversikten tänker att i praktiken kan informationen ges via motiverande samtal mellan sjuksköterska och patient. Informationen kan ges muntligt och kompletteras med skriftlig information. Duthie et al. (2017) beskriver att informationen som ges bör vara klar och tydlig. Om informationen är bristfällig kan personen uppleva ångest och oro, eller förvirring kring hur hen ska utöva fysisk aktivitet. Personer med bröstcancer är i behov av klar och tydlig information från sin vårdgivare (Duthie et al., 2017).
5.4 Försvårande faktorer
Catt et al. (2018) fann att fysiska biverkningar och nedsatt kondition är faktorer som hindrar personer med cancer att utföra fysisk aktivitet vilket går i linje med Dhotre et al. (2015) som beskriver fatigue som en mycket plågsam biverkning. Så plågsam att individer väljer att avsluta cytostatikabehandling. Detta på grund av att biverkningar från behandlingen berövar personer med cancer från tidigare lyckoämnen, och ger en känsla av att livet sätts på paus (Dhotre et al., 2015). Ekman et al. (2018) beskriver att det personcentrerade förhållningssättet inkluderar individen i teamsamverkan, och individens kunskap om det egna tillståndet vägs samman med professionens kunskap om sjukdomen generellt. Litteraturöversiktens författare menar att hänsyn bör tas till individens upplevelse, så de faktorer som upplevs försvårande kan undvikas och underlättande faktorer istället framhävs. Liksom Fernandez et al. (2015) beskriver att ovisshet om tillgängliga träningsprogram hindrar personer med bröstcancer att utöva fysisk aktivitet, finns liknande siffror i Sverige. Två undersökningar gjordes i Sverige vilka visar att
19
mer än hälften av deltagarna vill öka sin aktivitetsnivå, nu eller i framtiden, många personer önskar få stöd i att öka sin aktivitetsnivå (Statens folkhälsoinstitut, 2011).
5.5 Fysiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
Nordin (2019) menar att det finns cirka 700 forskningsrapporter som styrker att fysisk aktivitet främjar hälsa för personer med cancer. Baserat på de goda resultat fysisk aktivitet ger personer med bröstcancer, bör träning vara en del av behandlingen (Nordin, 2019). Promenader fungerar gott som fysisk aktivitet för personer under bröstcancerbehandling, och trots biverkningar av behandlingen uppnår majoriteten av deltagarna i Backman et al. (2014) studie i snitt 83 procent av stegmålet på 10,000 steg dagligen. Däremot kan intensiteten behöva öka från promenader för att utvinna fler hälsofrämjande fördelar, vilka kan vara sänkt blodtryck eller reducerade biverkningssymtom från cancerbehandling (Backman et al., 2014). Författarna för denna litteraturöversikt reflekterar över att intensiteten kan variera under behandlingsfasen, mellan behandlingar samt i postbehandlingsfasen. Individen bör delges information om att fysisk aktivitet kan upplevas olika under de olika faserna. I samband med att måendet varierar under behandlingsfasen, kan individen vara i större behov av stöd emellanåt. Dels stöd från sjuksköterskan, dels stöd från närstående. Vidare reflekterar författarna för litteraturöversikten att närstående till individer med bröstcancer bör erhålla samma information om symtom från cancerbehandling, träningens inverkan på individen och närståendes roll. De som är närstående spelar en viktig roll i att bistå individen med stöd under behandlingsfasen, likväl som sjuksköterskan. Johnsson, Rundqvist och Wengström (2016) menar att fysisk aktivitet kan verka mot cancer genom att östrogennivåerna kan reduceras något (höga nivåer av östrogen är
starkt kopplade till bröstcancer), normalisera insulinnivåer, minska systemiskt
inflammationstillstånd och normalisera blodkärl som är kopplade till tumörer. Genom att förbättra strukturen av blodkärlen i tumören ges en bättre chans för läkemedelsbehandling att nå ut till tumörens alla delar, om tumörens blodkärl däremot är dysfunktionella och syrebrist råder blir tumören mer aggressiv (Johnsson et al., 2016). Mijwel et al. (2018) fann att fysisk aktivitet ger fler kapillärer per muskelfiber. Reis et al. (2018) fann att kvinnor som regelbundet utövade fysisk aktivitet under 12 veckor erhöll en signifikant reducering av smärta, samt en ökning av totalt syreupptag, rörlighet och styrka. Fysisk aktivitet ökar alltså antalet kapillärer, totalt syreupptag och dessutom normaliseras och förbättras struktur av blodkärl till
20
cancertumörer, samtidigt som träningen ger, enligt Johnsson et al. (2019) positiva effekter direkt efter ett träningspass och överlevnadschanserna ökar samt risken för återfall minskar (Davies et al, 2011). Vi anser att det är viktigt att ha i beaktning som sjuksköterska är att fysisk aktivitet hos individer upplevs olika beroende på tidigare erfarenheter, exempelvis stört träningsbeteende eller ätstörningar tillsammans med överdriven träning. Därför är det personcentrerade förhållningssättet centralt i planering av kompletterande behandlingar som fysisk aktivitet. Vidare menar litteraturöversiktens författare att i samtalet med individen kan båda parterna bidra med varsitt synsätt på hur träningen ska införas i vardagen. Genom att uppmärksamma individens upplevelser, kan en personcentrerad hälsoplan upprättas, vilket Ekman et al. (2018) belyser som en viktig komponent i den personcentrerade vården. Detta kan leda till att individen som genomgår bröstcancerbehandling har möjlighet att uppleva delaktighet och medbestämmande.
5.6 Psykiska effekter av fysisk aktivitet under bröstcancerbehandling
Enligt Romero et al. (2018) är fatigue en av de främsta faktorerna till varför personer med cancer inte utövar fysisk aktivitet. Vissa personer väljer att avbryta sin kurativa cytostatikabehandling på grund av upplevelsen av fatigue (Dhotre et al., 2016). Berger et al. (2015) beskriver fatigue som ett komplext symtom, vilket bekräftas av Borneman et al. (2012), som förklarar vidare att fatigue inte går att vila bort. Resultatet i den här litteraturstudien visar att fysisk aktivitet minskar upplevelsen av fatigue, då samtliga studier som inkluderats i resultatet av den här litteraturstudien påvisar att fysisk aktivitet medför hälsofrämjande fördelar personer som erhåller bröstcancerbehandling, ser vi ingen anledning till att fysisk aktivitet inte bör inkluderas i ordinarie omvårdnad. Genom att kombinera uthållighetsträning och muskelstärkande träning kan personer under cancerbehandling reducera förekomsten av fatigue (Mijwel et al., 2019). Dodd et al. (2010) fann att fysisk aktivitet inte lindrade fatigue, tre grupper studerades där grupp 1 erhöll standardvård tillsammans med recept på fysisk aktivitet genom hela studiens gång, grupp 2 erhöll standardvård tillsammans med recept på fysisk aktivitet efter cancerbehandlingens slut och grupp 3 erhöll endast standardvård. Mellan dessa tre grupper fann man ingen skillnad på fatigue, sömn eller smärta. En sekundäranalys gjordes, där fann Chou et al. (2012) att gruppen som började träna i samband med cancerbehandlingens start tycktes upprätthålla högre intensitet i träningen och längre
21
träningsduration per session än de som påbörjade träningen efter behandlingens slut. Komatsu et al. (2016) fann däremot ingen förbättring i fysisk eller mental fatigue efter hembaserad yogautövning, utan endast i den kognitiva aspekten av fatigue. Studien av Komatsu et al. (2016) är den enda studien vi inkluderat där fler dimensioner av fatigue diskuteras. Övriga studier uppger fatigue som ett sammanhållet symtom. Enligt Herath et al. (2016) erhåller överviktiga personer (BMI >25) minskad upplevelse av fatigue likt normalviktiga/underviktiga personer (BMI <25). De personer som enligt studien klassades som överviktiga, rapporterade lägre skattad fatigue efter cytostatikabehandling än de personer som var normal-/underviktiga (Herath et al., 2016). Shafaie et al. (2019) fann att livskvalitén är endast måttlig hos personer med bröstcancer, vilket sjuksköterskan har en möjlighet att förändra genom information samt råd och stöd. Vidare belyser Frohlich et al. (2014) att sjuksköterskan har en viktig roll i att stötta personen då cancerbehandling i olika former kan leda till förändringar i likväl självförtroende som självbild. Det personcentrerade förhållningssättet är centralt, enligt Ekman et al. (2018) för att uppnå en jämlik relation mellan sjuksköterska och patient. Genom att skapa en relation mellan vårdtagare och vårdgivare, uppnås en reducerad maktposition från vårdgivaren och vårdtagaren upplever att hen är delaktig i vårdteamet (Ekman et al., 2018). En anledning till lägre skattad livskvalité är fysiska och psykiska biverkningar från bröstcancerbehandling, exempelvis fatigue (Bower, 2014). Likväl som att fysisk aktivitet minskar fatigue, kan fysisk aktivitet öka livskvalitén hos personer med bröstcancer under aktiv behandling (Canário et al., 2016, Mijwel et al., 2019, Herath et al., 2016, Singh et al., 2018 & Knobf et al., 2015). Detta bekräftar den hypotes vi hade innan resultatet sammanställdes, att fysisk aktivitet ökar livskvalité även hos de som erhåller aktiv bröstcancerbehandling. Enligt Villaron et al. (2018) var inte den fysiska aktiviteten faktorn som ökade livskvalitén. En hypotes var en högre skattad självförmåga (=individens tilltro att ha förmåga att klara an en specifik handling), vilket deltagarna erhöll genom regelbunden kontakt och uppmuntrar till fysisk aktivitet. Villaron et al. (2018) fann att med hjälp av individanpassade textmeddelanden och rekommendationsguider kan sjuksköterskan uppmuntra personen med bröstcancer till fysisk aktivitet. Uppmuntran från sjuksköterskan till att individen upplever att de är kapabla till fysisk aktivitet under cancerbehandling. Detta leder till en högre skattad självförmåga vilket i sin tur ökar livskvalitén hos personer med bröstcancer (Villaron et al., 2018).
22
5.7 Metoddiskussion
Kvalitativa artiklar inkluderades i sökningar men de kvalitativa artiklar som uppkom exkluderades av olika anledningar. Exempelvis hade majoriteten avslutat sin behandling, mer än 50 procent var diagnosticerade med en annan cancerform än bröstcancer eller majoriteten av deltagarna var 65+ år. Om kvalitativa artiklar inkluderats i resultatet, hade upplevelser och känsloyttringar om fysisk aktivitet under cancerbehandling framkommit. Samtliga artiklar kommer från industriländer, Sverige (n=5), Brasilien (n=2), Storbritannien (n=1), USA (n=5), Kanada (n=1), Korea (n=1), Japan (n=1) och Frankrike (n=1). Hälso-och sjukvården i dessa länder uppnår likvärdig kvalité, detta kan vara en anledning till att resultatet från inkluderade artiklar stämmer så väl överens. Sex länder exklusive Sverige är representerade i litteraturöversiktens resultat vilket ger en geografisk bredd som ökar tillförlitligheten, vilket vi anser är en styrka. Litteraturöversiktens resultat stärks av att majoriteten av deltagare i inkluderade studier är kvinnor, vilket är representativt då fler kvinnor än män diagnosticeras med bröstcancer (Socialstyrelsen, 2019). Vi inkluderade endast artiklar där minst 50 procent av deltagarna var diagnosticerade med bröstcancer, och artiklar där minst 50 procent av deltagarna erhöll aktiv behandling under studiens gång, då somliga studier inkluderar personer med varierande cancerdiagnoser samt i varierande stadier i sin behandling. Detta urval gjordes för att kunna svara på litteraturöversiktens syfte, om och hur fysisk aktivitet kan vara ett komplement till ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer. Vi valde att exkludera artiklar där färre än 50 procent av deltagarna erhöll aktiv behandling under studiens gång för att precisera fördelar och eventuella hinder för en specifik målgrupp, nämligen personer som erhåller bröstcancerbehandling. I granskningen av artiklar har vi valt att exkludera studier där personer redan erhållit kirurgisk behandling, då majoriteten av deltagarna i studier som undersöker fysisk aktivitet i kombination med kirurgisk behandling är det den primära och/eller enda behandlingsformen. Granskning av artiklarna gjordes var för sig, med undantag för vissa frågor vilka behövde diskuteras tillsammans. Samtliga artiklar är skrivna på engelska. Då engelska inte är någon av författarnas modersmål har det använts ett online-lexikon och Svenska MESH för att översättningen ska bli korrekt från engelska till svenska där det behövts. Författandet av litteraturöversikten har gjorts tillsammans via fysiska träffar. I den här litteraturöversikten är resultatdelen relativt kort, detta förklaras med att flertalet studier uppvisade liknande eller samma resultat den tidsbrist och det regelverk som begränsar ett
23
examensarbete. Resultatet hade kunnat utökats om det funnits mera tid avsatt för arbetet, men examensarbetets omfattning i tid var tio veckor. De mätskalor som främst använts i studierna som ligger till grund för litteraturöversiktens resultat är PFS n=5, EORTC-BR 23 n=2, EORTC-QLQ C30 n=6, IPAQ n=2 och MSAS n=2. Dessa skalor mäter fatigue, hälsorelaterad livskvalité, fysisk aktivitet och symtomtyngd. Då flera studier använt sig av samma skalor, och erhållit samma svar anser författarna att resultatet blir trovärdigt. I och med att examensarbetet endast har ett tidsomfång på tio veckor, fanns inte tid och möjlighet att jämföra andra mätskalor med de ovannämnda för att se likheter och skillnader i frågor. Detta hade kunnat uppmärksammat likheter som ytterligare stärker trovärdigheten i resultatet, alternativt skillnader som minskar trovärdigheten. Vi valde att begränsa publicerings år mellan år 2010– 2020, om vi haft tid hade vi haft möjlighet att utöka sökningen för att på så sätt finna fler artiklar som kunnat utöka resultatet. För att säkerställa kvalitén på artiklarna, har en granskningsmall använts. Granskningsmallen är en modifierad version utifrån Forsberg och Wengström (2008) Willman et al. (2006). I litteraturöversiktens resultat inkluderades artiklar som är av medelhög eller hög kvalitet. För att räkna ut en procentsats räknas poäng från granskningsmallen. Antal poäng varje artikel erhåller divideras med total antal poäng, vilket var 29. Enligt de riktlinjer som fanns att förhålla sig till under författandet av litteraturöversikten, skulle litteraturöversikten omfatta 10,000 ord. Litteraturöversiktens ordantal understiger den gränsen. Detta motiveras med att resultatet som funnits och redovisas är till stor del likvärdigt mellan de 17 artiklar som inkluderats, därför är upplevelsen att resultatet redovisas tillfredsställande trots det låga ordantalet. Om författarna till litteraturöversikten haft tillgång till mer tid, hade fler databaser använts för att undersöka om dessa givit fler träffar på artiklar som inte inkluderats i denna litteraturöversikt. Författarna är också intresserade av att jämföra i hur stor utsträckning fysisk aktivitet används i cancerbehandling både lokalt och nationellt. I de artiklar där det inte framkommer om artikeln är refereegranskad, gjordes en sökning på den aktuella tidskriftens webbplats för att ta reda på om tidskriften kräver refereegranskning före publicering.
5.8 Etikdiskussion
Ett av inklusionkriterierna var att samtliga studier hade etiskt godkännande. Det framkommer inte huruvida studien av Chou et al. (2012) är etiskt godkänd. Chou et al. (2012) studie är en
24
sekundäranalys från data som insamlades till en studie av Dodd et al. (2010), vilken hade etiskt godkännande. Att använda redan existerande data till ytterligare analys, för att svara på en frågeställning som inte presenterats för studiedeltagarna vid datainsamlingen, finns skilda meningar kring. Författarna anser sekundäranalys av data är etiskt försvarbart då ytterligare datainsamling kräver att ännu en gång avbryta människors vardag, detta anser författarna inte vara etiskt försvarbart om redan existerande data kan användas. Chou et al. (2012) inkluderades i litteraturöversiktens resultat då författarna anser att studien tillförde relevant kunskap som motsvarade litteraturöversiktens syfte. Övriga studier har samtliga etiskt godkännande. I samtliga av de artiklar som inkluderats i litteraturöversikten är fler studiedeltagare kvinnor än män, detta kan påverka resultatet då kvinnor och män kan ha olika uppfattning och upplevelse av fysisk aktivitet under cancerbehandling. Andra könsskillnader kan finnas, likväl som skillnader mellan binära och icke-binära personer.
6. Klinisk betydelse
Den här litteraturöversikten tydliggör om och hur fysisk aktivitet kan fungera som ett komplement till den ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer. Resultatet som redovisas påvisar att fysisk aktivitet ger hälsofrämjande effekter för de personer som erhåller bröstcancerbehandling, aktivitet i form av promenader till högintensiv träning ger positiva effekter. De positiva effekter som påvisas av fysisk aktivitet är reducerad fatigue, smärta, illamående, kräkning, depression och stressnivåer samtidigt som livskvalité och välmående skattas högre. Som sjuksköterska i svensk sjukvård, kan FaR® vara ett alternativ att öka aktivitetsnivån hos personer med bröstcancer. Förskrivning av fysisk aktivitet bör ske individanpassat, baserat på individens upplevda symtom, fysiska funktion och vilken träningsform individen upplever intresseväckande. Sjuksköterskan spelar en central roll i att individanpassa omvårdnaden på ett sätt som individen upplever tillfredsställande, vilket leder till högre skattad självförmåga och ökad livskvalité hos personer med bröstcancer. Fysisk aktivitet är en god icke-farmakologisk behandling mot symtom och biverkningar som uppkommer från bröstcancer och dess behandling. Vi har inte funnit att fysisk aktivitet påverkar individer negativt när de erhåller cancerbehandling, endast positiva aspekter har lyfts fram och identifierats. Genom att komplettera ordinarie omvårdnad som ges till personer under bröstcancerbehandling med fysisk aktivitet, lindras symtom som illamående, smärta och
25
fatigue. Reduceringen av dessa symtom ger positiva samhällseffekter då individer som erhållit cancerbehandling har möjlighet att återgå till rutiner i form av arbete eller studier tidigare än om de varit stillasittande under behandlingsfasen. Genom att de kan återgå tidigare till rutiner minskas kostnader för sjukskrivningar, vårdtider kortas ner och välmåendet hos dessa individer ökar markant.
7. Slutsats
Efter den här litteraturöversikten dras slutsatsen att fysisk aktivitet bör inkluderas i den ordinarie omvårdnad som ges till personer med bröstcancer då positiva effekter påvisas direkt efter ett träningspass, och de positiva effekterna kvarstår långt in i postbehandlingsfasen. Med fysisk aktivitet som komplement till ordinarie omvårdnad, kan personer med bröstcancer besparas biverkningar från symtomlindrande behandling. Fatigue och smärta, vilka är vanliga symtom från bröstcancerbehandling, kan lindras med hjälp av fysisk aktivitet. I samråd med personen kan träningsmöjligheter individanpassas, baserat på fysisk funktion och individuella preferenser. Sjuksköterskan bidrar med evidensbaserad kunskap, och kan tillsammans med personen med bröstcancer individualisera en hälsoplan där individens preferenser, önskemål och fysiska funktion tydliggörs. Detta bevarar individens autonomi och självbestämmande.
8. Förslag till vidare forskning
Att fysisk aktivitet är möjligt och genomförbart under bröstcancerbehandling finns flera studier som bekräftar. Vidare finns ett behov av forskning på skillnaden på lågintensiv- och högintensiv träning i hälsofrämjande fördelar. Skillnaden på lågintensiv- och högintensiv träning kan studeras med tre grupper, varav grupp ett tränar lågintensivt, grupp två tränar högintensivt och grupp tre är en kontrollgrupp. Fler studier kan upprättas med kvalitativ approach, där upplevelser och känsloyttringar framkommer tydligare än i studier med kvantitativ approach.
