Krävs evidens vid ett professionellt krisstödsarbete? : En kvalitativ studie om hur krisstödspersoner upplever att deras arbetssätt påverkas av det vetenskapliga underlaget för krisintervention i akut- och mellanfas vid allvarliga och extraordinära händel

Linköpings universitet | Institutionen för kultur och samhälle (IKOS) Examensarbete på grundläggande nivå | Socionomprogrammet Vårterminen 2020

Krävs evidens vid ett professionellt

krisstödsarbete?

En kvalitativ studie om hur krisstödspersoner

upplever att deras arbetssätt påverkas av det

vetenskapliga underlaget för krisintervention i akut-

och mellanfas vid allvarliga och extraordinära

händelser

Gabriella Bjurhamn

Sven Moubis

Is evidence required to

professionally support someone in a

crisis?

A qualitative study of how professionals working

with crisis experience their work based on the

scientific basis of crisis intervention in immediate

and mid-term phase post severe and extraordinary

events

Gabriella Bjurhamn

Sven Moubis

Sammanfattning

Varje region i Sverige ansvarar för att ha en organiserad beredskap av krisstöd. Krisstödet ska aktualiseras i nära anslutning till allvarliga och extraordinära händelser och ansvara för det psykosociala stödet till de som omfattas av behovet. Målgruppen för denna studie är en av krisstödsgrupperna i en region som har beredskap att inställa sig på sjukhuset och där påbörja ett krisstöd till de drabbade. Det vetenskapliga underlaget som idag finns tillgängligt för krisstöd i akut- och mellanfas vid allvarliga och extraordinära händelser innefattar inte några evidensbaserade metoder för hur krisstödet ska förmedlas. Med bakgrund i detta syftar studien till att förstå hur krisstödspersoner förhåller sig till och påverkas av det begränsade vetenskapliga underlaget för krisintervention.

Studiens teoretiska inramning bygger på modern kristeori och begreppen praktisk kunskap, praktiskt handlande och praktisk yrkesteori. Inför studien har vi även tagit del av relevant tidigare forskning som vi har kunnat koppla våra resultat till. För att besvara studiens syfte används kvalitativa intervjuer med krisstödspersoner ur en och samma krisstödsgrupp. Den kvalitativa innehållsanalysen som använts för att analysera intervjuerna har bidragit med en djupare förståelse för hur krisstödspersonerna arbetar och förhåller sig till att det saknas evidensbaserade metoder för krisintervention i akut- och mellanfas.

Resultatet av studien visar att krisstödspersonerna kompenserar avsaknaden av evidensbaserade metoder genom att använda sig av sin egen och andras erfarenhet genom kollegialt kunskapsutbyte. Krisstödspersonerna förhåller sig också till det vetenskapliga underlag som finns men underlaget beskriver inte på vilket sätt krisstödet ska utformas utan endast vad som bör uppnås. Detta lämnar stort utrymme för den professionelles egen expertis som vi i resultatet ser utvecklas till en praktisk yrkesteori för rollen som krisstödsperson.

Nyckelord: Krisstöd, Allvarlig händelse, Modern kristeori, Praktisk kunskap, Kollegial kunskapsutveckling

Förord

Det har varit både lärorikt och roligt att skriva ett examensarbete om krisstöd. Arbetet har givit oss fördjupade kunskaper och nya insikter om betydelsen av ett fungerande krisstöd. Med få gemensamma nämnare har vi lyckats komplettera varandra på ett föredömligt sätt och vi vill därför börja med att tacka varandra för vårt tålamod och för vår gemensamma förmåga att samarbeta. Det största tacket vill vi ge till krisstödsgruppen. Ni har verkligen ställt upp och givit oss värdefulla samtal i en annorlunda tid. Tack för att vi fick ta del av er verklighet. Vi hoppas våra resultat också speglar den verklighet ni själva upplever.

Vi vill också tacka vår utmärkta handledare Annette Sverker för ditt stöd, din uthållighet och dina givande kommentarer som hjälpt till att lyfta vårt arbete. Tack för att du ödmjukt styrt oss i rätt riktning när vi känt oss förvirrade i forskarvärlden. Vi vill också tacka alla andra som på ett eller annat sätt bidragit med hejarop eller korrekturläsning.

Juni 2020

Gabriella Bjurhamn & Sven Moubis

Innehållsförteckning

2.2 Socialstyrelsens dokument: “Krisstöd vid allvarlig händelse” ... 8

2.3 Evidensbaserad praktik ... 9

2.4 Möjligheter till krisstödets modernisering över tid ... 10

2.5 Rättsliga förutsättningar för krisstöd ... 11

3 Tidigare forskning ... 13

3.1 Krisstöd ... 13

3.2 Uppdaterad forskning om krisstöd ... 14

3.3 Praktikernas relation till forskningsfältet ... 15

3.4 Handledning i grupp ... 17

3.5 Sammanfattning av tidigare forskning ... 18

4 Teorianknytning ... 19

4.1 Modern kristeori ... 19

4.1.1 Hobfolls fem principer ... 20

4.1.2 Psykologisk första hjälp ... 22

4.2 Tre teoretiska begrepp för perspektiv på handlande ... 24

4.2.1 Praktisk kunskap ... 24 4.2.2 Praktiskt handlande ... 25 4.2.3 Praktisk yrkesteori ... 25 4.3 Sammanfattande teoridiskussion ... 26 5 Metod ... 27 5.1 Val av metod ... 27 5.2 Datainsamlingsmetod ... 28

5.2.1 Samtal med samordnaren ... 29

5.3 Urval ... 29 5.4 Analysmetod ... 30 5.5 Förförståelse ... 32 5.6 Etiska överväganden ... 33 5.7 Kritisk reflektion ... 33 6 Resultat ... 35 6.1 Teoretisk kunskap ... 35

6.1.1. Följsamhet i ett tidigt skede ... 35

6.2.1 Lånar kunskap från närliggande fält ... 40

6.2.2 Hittar strategier för att orka ... 41

6.2.3 Omvandlar teori till praktik ... 42

6.3 Gemensam kunskapsutveckling ... 44

6.3.1 Erfarenhetsutbyte ... 44

6.3.2 Individuell bearbetning av intryck ... 45

6.3.3 Tillgängliggör forskning ... 46

7 Diskussion ... 49

7.1 Studiens kunskapsbidrag ... 53

7.2 Förslag på vidare forskning ... 53

Referenser ... 55 Bilagor ... 59 Bilaga 1: Intervjuguide ... 59 Bilaga 2: Samtyckesblankett ... 61 Bilaga 3: Informationsbrev ... 62

1 Inledning

De flesta av oss vet hur det är att gå igenom svåra stunder i livet. En kris till följd av en allvarlig och extraordinär händelse kan drabba vem som helst och leder ofta till starka känslor och en stor stress. Tack vare vår egen förmåga att hantera sorg och psykiska påfrestningar har de flesta av oss ändå förmågan att ta sig igenom situationerna på egen hand (Hedrenius & Johansson 2013, ss. 24–25). En kris uppstår ur en potentiellt traumatiserande händelse när tidigare erfarenheter och verktyg inte längre räcker till för att hantera situationen. För att underlätta den enskildes upplevelse av krisen och för att främja återhämtning finns krisstödsgrupper med uppgiften att möta de som drabbats av en allvarlig eller extraordinär händelse. För att säkerställa goda möjligheter till återhämtning behöver krisstödet ges så nära händelsen som möjligt. En tidig insats är i vissa fall helt avgörande för den fortsatta bearbetningen av krisen (Ibid. s. 21). Krisstöd är ett omfattande begrepp och rymmer många olika verksamheter och professioner. Det krisstöd vi har valt att undersöka i vårt examensarbete är en av regionernas organiserade krisstöd med beredskap att träda in vid två tillfällen. Dels när det ordinarie krisstödet inte finns tillgängligt, det vill säga under kvällar och helger när akutmottagningens och klinikernas psykosociala stöd har gått hem för dagen och händelsens allvarlighetsgrad medför att stödet inte kan vänta till nästkommande dag. Och dels vid allvarliga och extraordinära händelser oavsett tidpunkt för händelsen och när det ordinarie krisstödet inte anses tillräckligt. Situationen måste vid dessa händelser uppnå en sådan allvarlighetsgrad att sjukhusets resurser inte kan ledas och organiseras på vanligt sätt. Det är alltså inte det dagliga psykosociala krisstödet som utövas av personal på våra sjukhus som examensarbetet kommer att fokusera på. Vårt examensarbete kommer undersöka det krisstöd som ges till de drabbade i nära anslutning till den allvarliga och extraordinära händelsen. Exempel på sådana händelser kan vara en plötslig och oväntad död respektive en naturkatastrof eller terrorattentat. När vi fortsättningsvis använder ordet krisstöd menar vi det krisstöd som träder in vid allvarliga och extraordinära händelser.

Anledningen till vårt val av ämne för detta examensarbete har dels sin bakgrund i att en av oss författare gjorde sin verksamhetsförlagda utbildning inom en region och där kom i kontakt med en krisstödsgrupp som arbetade med krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser. Vi båda tycker också att ämnet är mycket intressant och tror att den kunskap detta examensarbete ger oss kommer bli värdefullt i våra kommande roller som socionomer. Med stor sannolikhet kommer många av oss någon gång drabbas av en svår kris där vi står inför att ta emot krisstöd och oavsett om det drabbar dig själv eller någon annan i din närhet, blir denna fördjupning i ämnet säkerligen mycket värdefull för oss. Att fördjupa oss inom krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser känns även viktigt och intressant då vår utbildning hittills inte givit oss någon undervisning inom området.

Efter att Socialstyrelsen (2018, s. 23) undersökt det vetenskapliga stödet för krisstöd i akut- och mellanfasen vid allvarliga händelser beskriver de underlaget som tvetydigt. De rekommendationer som idag finns är baserade på internationell konsensus och inte på

evidensbaserade metoder. Forskningsläget ser ut som det gör eftersom det av förklarliga skäl är associerat med svårigheter att genomföra studier i denna fas av krisen.

1.1 Problemformulering

Att studera krisstödspersoners förhållningssätt till det vetenskapliga underlaget är angeläget eftersom majoriteten av alla människor någon gång kommer att gå igenom en händelse som är potentiellt traumatiserande och därmed kan medföra en kris (Frans, Rimmö, Åberg & Fredrikson 2005, s. 297). Svårigheterna med forskning i nära anslutning till en allvarlig eller extraordinär händelse grundas i att det skulle medföra stora risker för negativ påverkan för de drabbades återhämtningsförmåga. Ur ett etiskt perspektiv är det inte heller rimligt att i ett tidigt skede ställa frågor om den drabbades upplevelser eftersom de befinner sig i en mycket känslig situation (Hedrenius & Johansson 2013, s. 29). Den forskning som genomförts kring tidiga reaktioner på allvarliga och extraordinära händelser är nästan alltid retrospektiv, alltså att personerna får minnas tillbaka på hur de kände och upplevde den kris de varit med om. När denna information sedan ska tolkas och omsättas till kunskap för krisstöd har personerna ofta beskrivit sina känslor och reaktioner i påverkan av hur de mådde i den aktuella situationen, vilket skapar minnesbias (Ibid.). Eftersom forskning för krisstöd i den akuta fasen är problematisk kommer enligt expertis inom krisstöd denna situation råda under lång tid framöver (Hobfoll m.fl. 2007, s. 284).

Avsaknaden av evidensbaserade metoder för akut- och mellanfasen efter allvarliga och extraordinära händelser skulle kunna medföra att krisstödspersonerna förlitar sig på egen förvärvad erfarenhet och gör det som “känns bäst” istället för att förlita sig på vetenskaplig evidens (Hedrenius & Johansson 2013, s. 16). Det här medför att krisstödsarbetet inte kan garanteras vara vetenskapligt. I den moderna kristeorin finns dock en stark konsensus att återhämtningsförmågan hos den drabbade bör främjas genom ett antal principer. Dock beskriver inte den moderna kristeorin med vilka metoder eller förhållningssätt du uppfyller principerna. Sammanfattningsvis gör detta vår forskningsfråga angelägen eftersom krisstödspersonerna behöver kompensera för det begränsade vetenskapliga underlag. Läget kommer inte ändras inom överskådlig tid eftersom vidare forskning inom den akuta och mellanfasen är problematisk.

Även om de flesta människor kan hantera situationen efter en kris på egen hand, finns det fortfarande många som riskerar att drabbas av långvariga psykiska besvär till följd av en allvarlig eller extraordinär händelse (Frans, Rimmö, Åberg & Fredrikson 2005, s. 297). Därför måste det också finnas en beredskap för att i ett tidigt skede av den potentiellt traumatiserande händelsen utreda om ett fortsatt krisstöd efter den akuta och mellanfasen också är nödvändig. Ämnet har en tydlig koppling till socialt arbete, dels eftersom krisstödspersoner är kuratorer och ofta socionomer men också för att krisstödspersoner arbetar med människor i utsatthet vilket är kännetecknande för socialt arbete (Meeuwisse & Swärd 2016, s. 33). När en kris uppstår är det många som blir drabbade. Ett väl fungerande krisstöd i ett tidigt skede är avgörande för färre insatser för det sociala arbetet framåt i tiden. Att tidigt erbjuda krisstöd kan

insatser vilket då också skulle leda till minskad belastning för det sociala arbetet. Resultat av vår studie skulle kunna bidra till det sociala arbetets praktik på flera sätt. Vi skulle öka förståelsen kring vad krisstödspersonerna inom en krisstödsgrupp främst saknar för stöd i forskningen, men också hur krisstödspersonerna kompenserar för avsaknaden av evidensbaserade metoder för krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser i akut- och mellanfasen.

1.2 Syfte

Syftet med examensarbetet är att öka förståelsen för hur det är att arbeta som krisstödsperson i den akuta och mellanfasen efter en allvarlig och extraordinär händelse. Vidare vill vi undersöka hur krisstödspersoners arbete utförs och kan förstås i relation till aktuella förutsättningar och tillgänglig forskning.

1.3 Frågeställningar

• Hur upplever krisstödspersoner att arbetssättet vid allvarliga och extraordinära händelser påverkas av att det saknas evidensbaserade metoder för krisintervention i den akuta och mellanfasen?

• Hur kan arbetet inom en krisstödsgrupp förstås utifrån modern kristeori och de teoretiska begreppen praktiskt handlande, praktisk kunskap och praktisk yrkesteori?

1.4 Avgränsningar

Krisstöd kan bedrivas inom olika verksamheter och organisationer, av olika professioner och i olika sammanhang. Det krisstöd vi har valt att fokusera på i denna studie är det krisstöd som ska finnas organiserat i varje region och som utförs av krisstödspersoner som tillsammans bildar en krisstödsgrupp. Någon av krisstödspersonerna i gruppen har alltid beredskap och finns tillgänglig för att kunna bli inringd när behovet av ett akut krisstöd uppstår. Krisstödsgruppen leds av en samordnare som har det övergripande ansvaret för kompetensutveckling, gruppmöten, schemaläggning och att finnas som stöd till krisstödspersonerna i deras arbete. Anledningen till denna avgränsning är att vårt intresse och vår problemformulering ligger i det krisstöd som aktualiseras vid allvarliga och extraordinära händelser för det akuta skedet av de drabbades krisreaktioner. Med hjälp av viss förkunskap om krisstödsgruppernas arbete inom regionerna valde vi detta studieobjekt framför exempelvis kommunens krisstöd. Detta eftersom vi ansåg att krisstödsgrupperna arbetar vid de händelser som faller inom vårt intresse. En geografisk avgränsning till enbart en region i Sverige har också skett.

1.5 Definitioner

Kris (psykisk kris)

Du bedöms ha ett tillstånd av psykisk kris när du inte själv med hjälp av tidigare inlärda reaktioner och livserfarenheter klarar av att psykiskt hantera den krissituation som uppstått

Begreppet kris används idag för flera olika samhällsfunktioner, exempelvis förtroendekris, personalkris, vårdkris, börskris etc. Gemensamt för de flesta kriser är att de uppstår plötsligt och utan förtecken, därför är det av största vikt att det i samhället finns en förberedelse kring hur krisen ska hanteras när krisen väl uppstår. Nästan alla kriser hotar grundläggande mänskliga värden som personligt välbefinnande, trygghet och hälsa (Hugelius & Tapani 2017, ss. 17–18). Hugelius och Tapani (2017, s. 115) beskriver att stark stress och chock ska ses som fullt normala och inte sjukliga reaktioner på en krissituation. Dessa mycket stressande situationerna påverkar individer på olika sätt. Allvarliga händelser kan vara starkt traumatiserande för någon samtidigt som samma upplevelse hanteras relativt oproblematiskt för någon annan (Ibid.).

Ett kristillstånd är något som i princip kan uppstå hos människor genom två olika situationsbaserade orsaker, det är genom traumatiska kriser och genom utvecklings- eller livskriser. De situationerna av kris som vi avser att titta närmare på i vårt examensarbete är de traumatiska kriserna som uppstår av plötsliga och oväntade händelser där ett akut krisstöd så snabbt som möjligt behöver erbjudas till den drabbade (Cullberg 2006 s. 19).

Krisstöd/krisintervention

När vi använder begreppet krisstöd menar vi det krisstöd som går utöver den ordinarie verksamheten för krisstöd inom hälso- och sjukvården. Alltså det krisstöd som kommer i direkt anslutning till händelsen och där händelsens natur är av allvarlig och extraordinär karaktär. Denna typ av krisstöd handlar inte om att den drabbade har ett behov av ett klassiskt individuellt stödjande samtal. I en akut situation kring en allvarlig eller extraordinär händelse handlar det om att som krisstödsperson vara en tydlig och säker förmedlare av ett praktiskt stöd. Genom ett bra krisstöd skapas förutsättningar att göra situationen greppbar för den drabbade och underlätta för dennes återhämtning. Exempel på åtgärder som kan vara viktiga är hjälp med att kontakta anhöriga och att ha någon att dela situationen med som kan svara på frågor och förklara vad som kommer att ske framåt med alla inblandade. Genom att lösa praktiska frågor som att servera mat och dryck, låna ut sin telefon, fylla i blanketter och finnas till hands för de behov som uppstår, förmedlas ett krisstöd (Tapani & Hugelius 2017, ss. 129–130). Ett krisstöd ska alltid vara aktivt uppsökande eftersom personer i akut kris sällan söker upp stödet själva. Det är alltså inte ett tillräckligt aktivt krisstöd att exempelvis enbart lämna ut ett telefonnummer för krisstöd. Även om några har förmågan att ta hjälp på egen hand så hjälper det sällan dem som behöver stödet mest (Ibid. s.132).

Allvarlig händelse och extraordinär händelse är liknande begrepp som används för att kunna urskilja när ett behov av krisstöd är nödvändigt. Nedan ges beskrivning av respektive begrepp. Från och med nu kommer ordet allvarlig händelse användas för att inkludera båda begreppen. Detta för att öka läsbarheten.

När begreppet allvarlig händelse för krisstöd inom hälso- och sjukvården används, krävs att vissa kriterier har uppnåtts. Det krävs att allvarlighetsgraden bedöms vara så stor att resurser i form av kompetens och utrymme för den ordinarie verksamheten inte räcker till. För en allvarlig

till sitt verksamhetsansvar (Socialstyrelsen 2018, ss. 13–14). Enligt 2 kap. 1 § i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2013:22) om fredstida katastrofmedicinsk beredskap definieras en allvarlig händelse som att händelsen är så omfattande eller allvarlig att resurserna måste organiseras, ledas och användas på ett särskilt sätt.

Begreppet extraordinär händelse definieras i lagen (2006:544) om kommuners och landstings åtgärder inför och vid extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. En extraordinär händelse är en händelse som avviker från det normala och innebär en allvarlig eller överhängande risk för allvarlig störning i viktiga samhällsfunktioner och som kräver skyndsamma insatser av en kommun eller en region. Som nämnt ovan kommer begreppet extraordinär händelse inte användas där vi anser att begreppet ryms inom definitionen av en allvarlig händelse. När vi ändå väljer att använda båda begreppen anser vi att det finns särskilda skäl för detta.

Akuta fasen och mellanfasen

Begreppen akuta fasen och mellanfasen definieras i Socialstyrelsens dokument ”Krisstöd vid allvarlig händelse” som olika faserna för en kris. Den akuta fasen pågår i upp till en vecka, men alltid med särskilt fokus på perioden mellan den första och tredje dagen. Mellanfasen tar vid efter cirka en vecka och pågår i upp till en månad. Efter cirka en månad inträder långtidsfasen. Beroende på våra individuella olikheter, tidigare erfarenheter och olika sätt att reagera på skiljer sig dessa fasers längd åt mellan olika personer. Men behoven ses oftast behöva överlappa varandra i övergången mellan den akuta fasen och mellanfasen (Socialstyrelsen 2018, s. 21). Drabbad

Vid en kris kan man vara mer eller mindre, direkt eller indirekt drabbad av situationen. När vi använder oss av begreppet drabbad avser vi alltid den person som är i behov av och erbjuds krisstöd.

2 Bakgrund

I följande kapitel redogörs för den kontext som ligger till grund för krisstödsgruppens arbete. Krisstödsgruppens verksamhet och praktiska förutsättningar beskrivs för att läsaren ska förstå den kontext som krisstödspersonerna arbetar i. Vidare redogörs för Socialstyrelsens kunskapsunderlag kallad “Krisstöd vid allvarlig händelse” som beskriver det vetenskapliga underlaget för krisintervention i akut- och mellanfasen efter allvarliga och extraordinära händelser. Vi beskriver också evidensbaserad praktik eftersom det är en central målsättning för socialt arbete inom hälso- och sjukvården. Näst sist redogörs för hur förändringar inom krisstödsarbetet kan förstås och att de professionella själva är en viktig del i utvecklingsprocessen. Till sist redogörs för de rättsliga förutsättningar som föreligger krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser.

2.1 Verksamheten krisstödsgrupp

Studieobjektet för examensarbetet är en regions krisstödsgrupp där samtliga informanter ingår. Följande bakgrundsinformation om krisstödsgruppen är inhämtad genom ett samtal med samordnaren för krisstödsgruppen. Se mer information om samtalet under 5.2.1.

Krisstödsgruppens uppdrag är att vara ett komplement till det ordinarie psykosociala stödet som finns organiserat vid klinikerna på sjukhuset. Krisstödsgruppen finns tillgänglig på vardagar mellan klockan 17 och 08 samt dygnet runt på lördagar, söndagar och helger. Uppdraget består av att bistå med psykosocialt stöd till de drabbade, vilket kan vara både närstående och den som drabbas av en allvarlig eller extraordinär händelse. Exempel på sådana händelser är plötslig oväntad död, svåra sjukdomstillstånd och olyckor. Därtill arbetar också krisstödsgruppen i situationer där den drabbade utsätts för hot, våld, mord eller dråp. Krisstödsgruppen har också ett visst uppföljningsansvar som innebär att förbereda det fortsatta krisstödet för den drabbade. Om den drabbade sedan tidigare redan har ett etablerat psykosocialt stöd kontaktas det. Det är också inom dessa stödinsatser det fortsatta krisstödet utförs.

Att vara krisstödsperson innebär att ha ett tilläggsuppdrag till sin ordinarie tjänst inom hälso- och sjukvården. Som krisstödsperson har du beredskap att ringas in till sjukhuset för att bistå med psykosocialt stöd. Att vara krisstödsperson innebär att du får utbildning i krisstöd som ett tillägg till den grundutbildningen du redan har. Att bli inkallad till sjukhuset i egenskap av krisstödsperson innebär att du blir informerad om i förväg vilken situation som föranledde behovet av krisstöd. Du är ofta ensam krisstödsperson på plats men arbetar i samverkan med ordinarie personal på kliniken. Vid situationer där det är många drabbade kan det behövas fler än bara en krisstödsperson från krisstödsgruppen.

Krisstödsgruppen har genom åren bestått av olika sammansättningar av professioner. För tillfället är det kuratorer och psykologer som arbetar i gruppen. Grundtanken med sammansättningen av gruppen är att alla krisstödspersoner ska kunna möta samtliga typer av situationer. När barn är den drabbade, det vill säga om de drabbas direkt eller indirekt (om en

Krisstödsgruppen har också ansvar för avskedstagande av avliden patient om särskilda behov föreligger att det måste ske på kvällar eller helger.

Krisstödsgruppen leds av en samordnare vars huvudsakliga uppgifter är att bemanna krisstödsgruppen, erbjuda erforderlig utbildning, sammankalla och leda regelbundna möten, vara support samt samverka med andra aktörer inom krisstöd, exempelvis kommunen. I egenskap av att vara krisstödsperson ges ingen handledning utan istället sammankallas man till gemensamma möten med ärendedragning och diskussion mellan krisstödspersonerna. Som ett komplement till detta finns samordnaren alltid tillgänglig om man som krisstödsperson skulle behöva ventilera känslor över en situation man varit i, behöva råd eller bolla tankar som uppstått.

2.2 Socialstyrelsens dokument: “Krisstöd vid allvarlig händelse”

År 2008 gav Socialstyrelsen ut ett kunskapsunderlag till stöd för hälso- och sjukvårdens planering på lokal och regional nivå vid allvarliga händelser. År 2018 har rapporten reviderats och uppdaterats med aktuell forskning. Socialstyrelsen (2018) poängterar att det formella stödet som ges vid allvarliga händelser ska fungera som ett komplement till det informella stödet, det vill säga stöd från familj, vänner, släkt och närstående. Grunden för att kunna hantera konsekvenserna av en allvarlig händelse är det informella stödet. Kunskapsunderlaget ska fungera som ett stöd till de professioner som organiserar, beslutar och verkar i det formella stödet. Det ska vara enkelt att ta det av samhällets stöd, därav är det viktigt att stödet är organiserat och förberett innan allvarliga händelser sker (Socialstyrelsen 2018, s. 12).

Förutom den breda kunskapsöversikten, redogörelser för centrala begrepp inom krisstöd och de specifika fasernas egenskaper, beskriver Socialstyrelsen (2018, s. 23) att det vetenskapliga underlaget kring riskfaktorer för PTSD, behandling vid PTSD och konsekvenser av allvarliga händelser har blivit större under de senaste åren. Samtidigt som den typen av forskning har bedrivits har det inte utvecklats några evidensbaserade metoder för krisinterventioner i akut- och mellanfasen:

Det vetenskapliga underlaget om tidiga psykosociala och farmakologiska interventioner har i viss mån också utvecklats under denna tid. Men det finns fortfarande inte något entydigt vetenskapligt stöd för interventioner i akut- och mellanfasen. Det är förknippat med stora svårigheter att genomföra randomiserade studier i ett tidigt skede av en katastrof och det kan därför dröja innan ett gott vetenskapligt underlag finns.

Socialstyrelsen 2018, s. 23 De skriver sedan om evidensbaserade kontra evidensinformerade metoder. Evidensinformerade metoder är metoder med indirekt vetenskapligt stöd genom antingen konsensus bland forskare, observationsstudier eller beprövad erfarenhet. De evidensinformerade metoderna vilar på vetenskaplig grund och ser evidensen som vägledande men har inte direkt stöd för de specifika utfallen (Socialstyrelsen 2018, s. 23).

Vidare beskriver Socialstyrelsen (2018, s. 38) tre principer för det svenska krishanterings-systemet. Dessa ligger till grund för vad som gäller när en kris till följd av en allvarlig händelse inträffar. Dessa är ansvarsprincipen, likhetsprincipen och närhetsprincipen.

Med ansvarsprincipen gäller att den ordinarie verksamheten som i vanliga fall hanterar det aktuella ansvarsområdet också är den som är ansvarig vid en allvarlig händelse. När det gäller insatser av psykosocialt krisstöd ligger ansvaret hos hälso- och sjukvården. Alltså är det hälso- och sjukvården som också ansvarar för att organisera det akuta krisstödet som krisstödsgruppen utför. Likhetsprincipen innebär att det arbete som krisstödsgruppen utför ska utföras på liknande sätt och på samma plats som det ordinarie psykosociala stödet inom hälso- och sjukvården utförs på. Med närhetsprincipen menas att den geografiska platsen för den allvarliga händelsen också avgör vem som bär ansvaret för krisstödsinsatserna. För krisstödsgruppen i vår studie innebär det att de har ansvar för krisstöd till alla inom det upptagningsområde inom regionen som är avtalat. Inom en region finns ofta flera krisstödsgrupper som är geografiskt uppdelade och kopplade till olika sjukhus eftersom korta avstånd för snabba insatstider alltid måste prioriteras för det akuta krisstödet (Socialstyrelsen 2018, s. 38).

2.3 Evidensbaserad praktik

Begreppet evidensbaserad praktik härstammar ur den medicinska termen evidensbaserad medicin där David Sackett ofta står som förespråkare av begreppet. Sackett och hans kollegor som arbetade vid läkarutbildningen vid MacMaster University ansåg att de färdigutbildade läkarna var styrda av den kontext de arbetade inom och var ledda av auktoriteter inom samma område. Detta ville Sackett ändra på genom myntandet av begreppet evidensbaserad medicin vilket skulle lägga vikten på bästa tillgängliga forskning. Genom ett förändrat arbetssätt skulle läkarna istället skapa förmågan att orientera sig både vetenskapligt bland forskning och praktik. Den evidensbaserade medicinen hade stort fokus på vikten av att den professionelle ska besitta egen expertis och utifrån denna rörelse skapades det som blev känt som evidensbaserad praktik inom socialt arbete (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011, ss. 11–14).

Sedan ett tiotal år tillbaka har det funnits en målsättning om att socialt arbete ska vara evidensbaserat i Sverige vilket har blivit ett uttryck för önskningen om en större användning av kunskap grundad i forskning. I processen inför implementeringen av evidensbaserad praktik influerades Sverige av amerikanska förespråkare vilka verkar haft en stor inverkan på implementeringen (Hübner 2016, s. 122). Syftet med evidensbaserad praktik inom socialt arbete är att säkra att arbetet bedrivs med grund i vetenskaplig kunskap och inte enbart ”på känn”. Som professionell får man inte motivera valet av handlingar på det som händer i mötet mellan klient och professionell. Evidensbaserad praktik inom socialt arbete skiljer sig från den ursprungliga evidensbaserade medicinen inom hälso- och sjukvård på det sättet att man inom socialt arbete ska kombinera den professionelles expertis med ytterligare faktorer (Bergmark, Bergmark & Lundström 2011, ss. 11–14). Kärnan i evidensbaserad praktik är att det finns tre kunskapskällor som ska vägas samman: det aktuella forskningsläget, professionell expertis samt klientens önskemål och erfarenhet. Den kunskapskälla som blir aktuell och står i fokus för vår studie är

det aktuella forskningsläget som handlar om att det saknas evidens för vilka metoder som ska användas för krisintervention i akut- och mellanfas vid allvarliga händelser.

Arbetsgången med ett evidensbaserat synsätt börjar ofta med, förutom att identifiera vad problemet är och vilket sorts situation som föreligger, sökandet efter bästa tillgängliga kunskap. I detta steg är det viktigt att kritiskt kunna granska det stöd i forskning som finns, både i allmänhet men också i relation till kontexten. Därefter använder man sin professionella expertis och ifrågasätter om metoden/insatsen har haft god effekt innan. Här görs alltså en självständig granskning av det forskningsresultat man har beaktat för att sedan inkorporeras tillsammans med sina egna erfarenheter av området. Därefter integreras klientens erfarenheter och önskemål, alla delar vägs samman och bildar en evidensbaserad praktik där den professionellas expertis är det centrala i samtliga delar (Oscarsson 2009, ss. 47–53).

Evidensbaserad praktik medför flera nya synsätt på kunskap. Socialstyrelsen (2012, s. 5) har valt att lyfta fram två viktiga egenskaper hos kunskap som evidensbaserad praktik bidrar med. Den första är att den vetenskapliga kunskapen i sig inte ger tillräckligt stöd för att en metod är effektiv och dels att betona vikten av den kunskap som inte innefattas för den vetenskapliga kunskapen. Det krävs alltså att den professionellas expertis vägs samman med den vetenskapliga kunskapen för att därefter göra en bedömning som baseras på det sammanhang som råder.

2.4 Möjligheter till krisstödets modernisering över tid

Med hjälp av det Morén, Perlinski och Blom (2015, ss. 27–28) skriver om i sin artikel, kan vi öka vår förståelse för hur de professionellas krisstödsarbete för den akuta- och mellanfasen kan förändras över tid. Morén, Perlinski och Blom (2015) problematiserar de professionellas möjligheter för egen påverkan till förändringar för arbetssätt inom de professionellas olika praktiker. Inom hälso- och sjukvårdens organisationer som krisstödsgruppen tillhör är möjligheterna relativt goda. Detta eftersom socionomerna inom krisstödsgrupperna oftare har en större autonomi i sin yrkesutövning. Detta förhållande möjliggör att de metoder som används för det akuta krisstödet bygger på den bästa tillgängliga kunskap (Ibid. s. 27). Morén, Perlinski och Blom (2015, ss. 27–28) förklarar detta perspektiv som en domänteori där tre olika domäner, samtliga med sina egna logiker och uppgifter ändå står i beroendeställning till varandra. På det lokala planet är det politikens domän som har till uppgift att vara den styrande domänen med det övergripande ansvaret. Det är förvaltningens domän som har till uppgift att strukturera och administrera samt att ansvara för att de politiska besluten implementeras. Och det är de professionellas domän som med sin expertis grundad i vetenskap och bästa tillgängliga kunskap som har ansvaret för det praktiska arbetets praktik som ska leda till att människors olika livsfunktioner ska fungera. Samtidigt som politiken bestämmer över hur förvaltningarna/ regionerna ska agera gällande riktlinjer och villkor för de professionellas metoder i arbetet, har de professionella ändå möjligheter att påverka den politiska domänen. Detta sker genom att det mellan samtliga tre domäner både finns ett maktförhållande och ett inflytande dem emellan. Det finns också en fjärde domän som är den institutionella villkorens domän, den villkorar de övriga

tre domänerna, och består av de övergripande politiska inriktningarna och bestämmer strukturen i samhället (Ibid.).

2.5 Rättsliga förutsättningar för krisstöd

Under följande rubrik redogörs för relevant lagtext kopplat till krisstödsgruppens arbete. Att placera krisstöd i en rättslig kontext är av stor vikt för att förstå hos vilken huvudman ansvaret ligger. Vidare beskrivs de tre principerna för det svenska krishanteringssystemet.

Hälso- och sjukvårdslag (2017:30)

I Hälso- och sjukvårdslagens 5:e kapitel beskrivs att god hälsa på lika villkor för hela Sveriges befolkning är ett centralt mål med lagen. Vilket bland annat innebär att vården skall vara lätt tillgänglig, av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Det står också att kvaliteten för verksamheten systematiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras (HSL 5:4). Regionernas ansvar är att erbjuda alla bosatta inom respektive region god hälso- och sjukvård och gäller även de som tillfälligt vistas inom regionen om de samtidigt anses ha behov av ett omedelbart stöd. Utöver detta ansvar har regionerna enligt HSL (2017:30) också ett ansvar för katastrofmedicinsk beredskap vid extraordinära händelser.

Katastrofmedicinsk beredskap SOSFS 2013:22

I kapitel 5 § 12 beskrivs att varje region ansvarar för att planera och organisera ett krisstöd som ska erbjudas till samtliga personer som på grund av svåra eller allvarliga händelser riskerar att drabbas av psykisk ohälsa. Vid behov bör krisstödet organiseras i samverkan med kommunens krisstöd.

3 Tidigare forskning

I kapitlet presenteras tidigare forskning som ligger till grund för studien. Vi har sökt efter aktuell forskning kring krisstöd i den akuta och mellanfasen vid allvarliga och extraordinära händelser. Vi har även inkluderat krisstöd som sker i den ordinarie verksamheten inom hälso- och sjukvården som ligger nära krisstödsgruppens arbete eftersom forskning gällande den akuta och mellanfasen vid allvarliga och extraordinära händelser visade sig vara begränsad. Under denna rubrik beskriver vi också om uppdaterad forskning kring debriefing då detta framställdes som viktig kunskap av krisstödspersonerna. Därefter redogörs för utvärderingar efter terrorattentatet i Norge 2011 som uppdaterat forskningsläget kring krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser. Vidare presenteras forskning som behandlar relationen mellan praktiken och det vetenskapliga underlaget eftersom det är av relevans för studiens problemformulering. Till sist presenteras forskning gällande grupphandledning och dess betydelse för den enskilde i sin profession.

Vi vill också nämna att en central del inom den forskning som gjorts inom krisstöd vid allvarliga och extraordinära händelser och som bildar den moderna kristeorin är den konsensus som tagits fram av internationell expertis (Hobfoll m.fl. 2007) samt psykologisk första hjälp (NCTSN & NCPTSD 2007). Men då den moderna kristeorin är en del av vår teoretiska utgångspunkt har vi valt att redogöra för detta i vår teorianknytning i kapitel fyra.

3.1 Krisstöd

Under denna rubrik följer olika forskningsartiklar som vi tycker har betydelse för hur man utför krisstöd och på vilka grunder de metoder som använts vilar på. Inom dessa artiklar finns också beskrivet ett exempel på förändring som skett för krisstöd inom den akuta fasen och mellanfasen.

Ungefär 80% av befolkningen kommer någon gång under livet att ställas inför en potentiellt traumatiserande situation. Om den drabbade inte kan hantera sina upplevelser med stöd från sin familj eller nära vänner ökar risken för att den potentiellt traumatiserande situationen resulterar i posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Cirka 7% av alla som upplever en potentiellt traumatiserande situation utvecklar PTSD (Frans m.fl. 2005, s. 297). För att undvika detta visar en annan studie på några viktiga teman som är till stöd för krisstödspersonen vid tidiga insatser om sådant behov föreligger (Bisson, Brayne, Ochberg & Everly 2007, s. 1017). (1) Samhället måste bemöta de drabbade med ett öppet och empatiskt förhållningssätt genom att erbjuda psykologiskt stöd för de som visar tecken på akuta behov, men även riktat stöd i form av exempelvis copingstrategier för övriga drabbade där behovet av stöd kan uppstå senare. (2) Stor vikt ska läggas på tidiga insatser men utan att på ett påträngande sätt förutsätta att behov av stöd finns hos samtliga drabbade. Det tidiga stödet ska finnas tillgängligt för alla men särskilt erbjudas till dem i behov. (3) Vid särskilt accelererande krisreaktioner finns enligt författarna starka skäl att tro att ett ännu tidigare och mer omfattande stöd efter händelsen hade bidragit till att lindra effekten av krisen (Ibid.). Effekterna av tidiga insatser framställs som avgörande för

tillräckligt vetenskapligt stöd vilket gör artikelns resultat relevant i relation till denna studies syfte.

Även andra studier bekräftar vikten av att tidigt stöd (Olsson 1997, s. 127). Författaren har intervjuat människor som har förlorat en närstående på sjukhus och beskriver bland annat att det första stödet kommer ligga till grund för ett vidare professionellt stöd senare i processen, vilket är ytterligare en funktion av det tidiga stödet efter en kris. Även det informella stödet från den drabbades omgivning kan främjas av ett tidigt och empatiskt möte i anslutning till krisen (Ibid.).

Idag finns en internationell konsensus kring det akuta krisstödet. Denna konsensus ligger till grund för att den tidigare rekommendationen om debriefing vid allvarliga händelser har tagits bort. Debriefing är en metod som syftar till aktiv uppmuntran till uttryck av tankar av känslomässig karaktär i direkt närhet till en allvarlig händelse. Den forskning som genomfördes i samband med införandet av debriefing som metod för att förebygga posttraumatisk stress syndrom (PTSD) på 1980-talet, föregicks inte av tillräcklig systematisk forskning kring dess effekter. Debriefing anses inte längre vara en metod för att förhindra PTSD. Erfarenheter har istället visat på att risken för PTSD istället kan öka. Även om det finns enskilda individer som skulle kunna vara hjälpta av debriefing, finns nu i den aktuella konsensusen ett avrådande mot att använda metoden (Bisson m.fl. 2007, s. 1017; Hobfoll m.fl. 2007, s. 290).

Rose, Bisson och Wessely (2003 s. 176) valde 2003 att genomföra en litteraturstudie kring debriefing som intervention för PTSD. De ansåg att det fanns ett behov av att titta djupare på följderna av debriefing eftersom det pågick flera debatter kring metodens betydelse som intervention i den akuta fasen av en kris. Elva randomiserade studier valdes ut som alla ansågs uppfylla kraven för vetenskaplighet. Det var studier som avsåg att minska risken för PTSD för enskilda och som grupp där samtliga drabbats av olika händelser av kris. I närtid efter händelsen fick de drabbade genomgå debriefing. Efter att debriefing genomförts gjordes sedan uppföljningar för olika tidsspann mellan några månader upp till några år för att kunna se resultatet av interventionen. Det fanns också en kontrollgrupp för varje studie som inte fick någon debriefing som intervention. För de elva studierna visade tre stycken på ett positivt resultat av att grupperna för dessa studier inte utvecklat PTSD. Sex studier visade inte på någon skillnad alls jämfört med kontrollgruppen. I två av studierna visade resultatet på att grupperna som fått debriefing upplevde svårare symtom för PTSD och uttryckte också själva en negativ upplevelse av debriefing för den akuta fasen. Resultatet av litteraturstudien beskrev att det inte kunde påstås finnas stöd för att debriefing bör förespråkas som en allmän metod för intervention mot PTSD (Ibid. ss. 176–184).

3.2 Uppdaterad forskning om krisstöd

Forskning om krisstöd uppdateras kontinuerligt och särskilt efter större katastrofer. Krisstödet för den aktuella händelsen blir således ett objekt för utvärdering och reflektion för fortsatt krisstöd. Under denna rubrik redogör vi för en del av de omfattande utvärderingarna som

Efter terrorattentatet i det norska regeringskvarteret och på Utöya den 22 juli 2011 ställdes stora krav på Norges psykosociala stöd. Vid skjutningarna på Utöya avled 69 personer vilket innebar att över 200 föräldrar och syskon till de avlidna berördes. Utöver detta fanns också ytterligare närstående som drabbades av sorg efter förlust av partners och nära vänner. Händelsen ställde krav på såväl akut krisstöd som krisstöd under ett längre perspektiv. Kommunerna fick i uppdrag att utföra proaktivt uppsökande krisstöd (Dyregrov, Kristensen, Johnsen & Dyregrov 2015). Grunden för den proaktiva modellen för krisstöd har formulerats och publicerats efter tsunamin i Thailand 2004 och innebär att det psykosociala stödet ska vara uppsökande och ges i ett tidigt skede. Om den drabbade avböjer kontakt skall ny kontakt tas efter en tid. Det rekommenderas också att en kontaktperson skall upprättas för att ansvara för kontinuitet och uppföljning (Helsedirektoratet 2011, ss. 91–91; Helsedirektoratet 2016, ss. 5, 14). Denna typ av psykosocialt stöd fokuserar på tidiga och förebyggande insatser istället för att avvakta och enbart rikta sig till de som senare visats behöva hjälp. Dessa riktlinjer för psykosocialt stöd bidrog till att varje närstående erbjöds en kontaktperson under det närmsta året efter attentatet. Kontaktpersonen ombads ha tätare kontakt i början och under årets gång anpassa stödet till individens behov (Dyregrov, Kristensen, Johnsen & Dyregrov 2015). De närmast anhöriga erbjöds också att deltaga vid fyra helgträffar som nationellt anordnades med syftet att stödja varandra, ge information kring hanteringsmetoder och finna gemenskap med de andra närstående familjerna (Dyregrov, Dyregrov, Straume & Grønvold Bugge 2014).

Genom en longitudinell studie med närstående till offren har insatserna efter attentatet utvärderats. Syftet med undersökningen är att ta reda på om behovet av psykosocialt stöd hos de drabbade kunde tillgodoses genom det proaktiva krisstödet. Både enkäter och intervjuer genomfördes vid olika tidpunkter (18, 28 och 40 månader efter attentatet). Resultatet visar på att de drabbade understryker vikten av att bli kontaktade eftersom de inte visste var man kunde vända sig, vad man behövde för stöd eller inte hade energi att ta kontakt själva. Vikten av att ha kontinuerlig kontakt belystes också. De drabbade menade att ansvaret att ta kontakt aldrig får upphöra eller läggas över på den drabbade, även om den drabbade har tackat nej till erbjudet stöd. De drabbade betonar vikten av empatisk kommunikation, information om tidiga reaktioner efter en kris, flexibelt stöd och möjlighet att få hjälp att träffa andra som gått igenom en liknande situation (Dyregrov, Kristensen, Johnsen & Dyregrov 2015).

Sammantaget visar utvärderingar efter terrorattentaten i Norge att idén om det proaktiva krisstödet är bra och uppskattas av de drabbade. Utifrån ovanstående forskning belyses vikten av att inkludera ett proaktivt arbetssätt för en så bred grupp av berörda som möjligt efter en allvarlig händelse.

3.3 Praktikernas relation till forskningsfältet

Under denna rubrik redogör vi för forskning som utgår från det allmänna krisstödet. Studierna syftar till att beskriva relationen mellan praktiker och forskningsfält. Eftersom vår problemformulering handlar om att förstå hur krisstödspersoner ska förhålla sig till det vetenskapliga underlaget anser vi att det är av relevans att redogöra för tidigare forskning som

fokuserar på samma sak, även om det inte specifikt bara är utifrån krisstödspersoners perspektiv.

I en amerikansk studie undersöktes vad akademiker själva ansåg om forskningsläget för sin praktik inom socialt arbete. Syftet med studien var att få reda på akademikernas egna åsikter om hur mycket av deras arbete som var grundat i vetenskapligt underlag. Resultatet visade att akademikernas uppfattning var att klyftan mellan det vetenskapliga underlaget och praktiken var stort och därmed otillräckligt (Teater 2017, ss. 563–564). För att hantera klyftan mellan forskning och praktik i socialt arbete har strategin “Practice-research” utvecklats. Denna strategi försöker skapa förutsättningar till att förhålla sig mellan forskning och praktik. Genom diskussion om de metoder som används samt forskningsresultat mellan forskare och socialarbetare skapades en meningsfull interaktion i syfte att minska klyftan mellan teori och praktik (Serbati, Moe, Halton & Harold 2019, ss. 791–792). Att det har skapats och forskats om metoder för att hantera klyftan mellan forskning och praktik tyder på att det finns ett behov av att fylla kunskapsluckor inom det sociala arbetets praktik. Cabassa (2016, s. 46–47) menar att universitet och högskolor behöver ta på sig en del av ansvaret och bidra till att befintlig forskning implementeras i praktiken. Vi ser för dessa studier en eventuell koppling till den situation som krisstödsgruppen står inför. En situation där det vetenskapliga underlaget är tvetydigt och därmed skapar risker för praktiken att bli otydligt beskriven. I det fall står krisstödspersonerna också inför denna klyfta mellan praktik och teori.

En svensk studie har undersökt vilka attityder, inställningar, tro och kunskap socialarbetare på sjukhus har till evidensbaserade metoder. Studien visade på positiva resultat till evidensbaserad praktik överlag. Resultatet visar dock på att 46% svarade att de hade låg eller ingen vetskap alls om att relevant forskning för fältet fanns att tillgå (Heiwe m.fl. 2013, s. 955). Det blir för oss intressant om en liknande uppfattning och vetskap om aktuell forskning även råder i krisstödsgruppen. Det blir också intressant för oss hur de ser på behovet av vidare forskning kring evidensbaserade metoder och huruvida de upplever klyftan mellan vetenskapligt underlag och praktik eller inte.

Stephen med flera (2009) har gjort en kvalitativ intervjustudie med människor som arbetat med personer som drabbats av en förlust av en närstående. Studien är gjord i Skottland och resultatet visar bland annat på att personalen upplever det svårt att hantera människor som är i sorg efter en förlust. Detta på grund av att det saknas riktlinjer. Informanterna menar att det finns riktlinjer för många andra sjuktillstånd men inte specifikt kring förlust. Studien visar på ett blandat resultat då några informanter även påpekar svårigheterna med riktlinjer eftersom de sällan används (Stephen m.fl. 2009, ss. 251–252). Denna studie handlar inte om krisstöd vid allvarliga händelser. Vi anser ändå att den kan tillföra något viktigt till bakgrunden om det upplevda behovet hos de som möter människor efter en förlust. Forskningen blir intressant eftersom krisstödet vid allvarliga händelser ofta aktualiseras efter en förlust eller hot om förlust.

3.4 Handledning i grupp

Under denna rubrik redogörs för några tidigare vetenskapliga artiklar kopplat till gemensam handledning. Studierna visar på vikten av erfarenhetsutbyte och behovet av att få delge varandra de situationer man går igenom. Artiklarnas resultat visar också på flera positiva effekter, bland annat att gemensamma träffar ger möjligheter för den professionellas utveckling i sitt arbete. Detta anser vi vara relevant eftersom krisstödsgruppen samlas regelbundet för att bland annat byta erfarenheter med varandra.

För att undersöka hur grupphandledning påverkar den professionelles kompetens har Arvidsson, Löfgren och Fridlund (2000) gjort en studie om detta. Informanterna, tio sjuksköterskor som arbetar vid en psykiatrisk klinik, intervjuades vid två tillfällen (ett och två år efter implementeringen av grupphandledning). Resultatet visade för det första på att grupphandledningen bidrog med en generell tillfredsställelse av arbetssituationen. Detta genom att skapa ett sammanhang för att få samla kraft, känna sig självständig, dela erfarenheter och skapa gemenskap. Resultatet visade också på att den professionelles kunskap och kompetens utvecklades genom skapandet av en förebild (ledaren), att få nya perspektiv och att bli mer bekant med aktuell terminologi. Trygghet och säkerhet utvecklades genom att få reflektera över sitt eget handlande och sina egna åsikter. Till sist bidrog de gemensamma handlednings-tillfällena med en ökad känsla av personlig utveckling när de fick ett tillfälle att stärkas i sig själva. Sammanfattningsvis blev grupphandledningen ett forum för att utveckla den professionelles kompetens som dels stärktes genom ökad trygghet i sig själv men också utökade kunskaper om det kliniska arbetet (Arvidsson, Löfgren & Fridlund 2000, ss. 178–185).

En forskning gjord av Dempsay och Halton (2017) gjord på Irland undersökte betydelsen av gemensamma träffar för socialarbetare som jobbar med barnskydd. Bakgrunden till studien var att barnskyddet blivit allt mer svårbedömt och ofta kräver snabba beslut för mycket komplexa situationer som ofta innehåller kriser av olika slag. Socialarbetarna fick på frivillig basis anmäla sig till gruppträff med andra socialarbetare som arbetade inom samma område. Till dessa träffar fick varje socialarbetare ta med sig situationer av oro eller annan problematik som uppstått i arbetet med barnskyddet. Samtliga socialarbetare hade blivit ombedda att föra journal för de händelser som de kände ett behov av att diskutera i gruppen. Forskarna för studien följde sedan upp vad dessa träffar haft för betydelse för socialarbetarna. Det var två olika grupper med totalt elva socialarbetare där samtliga arbetade med barnskyddsfrågor. Resultatet av studien visade på många positiva upplevelser bland socialarbetarna. Bland annat upplevde samtliga att det var av stor betydelse att få dela med sig av de upplevelser man varit med om. Detta ledde till att man fann stöd hos varandra för att förstå svåra situationer men också en hjälp till att erkänna sina egna känslor kring situationen vilket kunde vara av stor betydelse för personens trygghet i sin professionella roll. Detta tillsammans med diskussioner kring mänskliga rättigheter, erfarenhetsutbyte och stödet man fann hos sina kollegor ansågs ha stor betydelse för den personliga utvecklingen i sin profession (Dempsay & Halton 2017, ss. 15–16).

3.5 Sammanfattning av tidigare forskning

I detta kapitel har vår intention varit att belysa studier relevanta för studiens syfte och frågeställningar. Den forskning som är redovisad ligger till grund för analys och diskussion av det empiriska materialet för studien. Genom artiklarna har vi åskådliggjort viktiga aspekter av utformandet och genomförandet av krisstöd, både med forskning hämtad från krisstöd vid allvarliga händelser och från det allmänna krisstödet. Några förändringar inom krisstöd vid allvarlig händelse har också belysts. Vidare har perspektiv på relationen mellan socialarbetare och forskning skildrats. Forskningen visar på klyftan mellan vetenskapligt underlag och praktik inom socialt arbete.

4 Teorianknytning

För att öka möjligheterna för en djupare analys av det empiriska materialet redogörs i detta kapitel för den moderna kristeorin samt tre teoretiska begrepp som beskriver relationen mellan vetenskaplig kunskap och praktiskt handlande. Inom den moderna kristeorin ingår Hobfolls fem principer samt psykologisk första hjälp. Detta är det teoretiska perspektiv på krisstöds som studien utgår ifrån. För att möjliggöra en fördjupad diskussion om hur krisstödpersonerna förhåller sig till att det saknas evidensbaserade metoder för krisstöd har vi valt ut tre teoretiska begrepp som bidrar med en teoretisk syn på handlande. Dessa begrepp är praktisk kunskap, praktiskt handlande och praktisk yrkesteori.

4.1 Modern kristeori

För att förstå och få en bild av det vi väljer att bilda oss en uppfattning om är det nödvändigt att utgå från ett eller flera perspektiv (Meeuwisse & Swärd 2010, s. 51). Våra teoretiska referensramar för den akuta fasen av kris orsakade av allvarliga händelser utgår från den moderna kristeorins sätt att bemöta människor tidigt eller i dess absoluta närhet till krissituationen (Hedrenius & Johansson 2013, s. 33). När vi valde krisstödsgruppens arbete med krisstöd vid allvarliga händelser som ämne för vårt examensarbete, fann vi att krisstöd för den akuta fasen utvecklats efter 2000-talets början. Den efterföljande forskningen har sammanställt flera evidensinformerade metoder som lett till det moderna krisstödet. Behovet av moderniseringen har bland annat föregåtts av flera stora katastrofer som inträffat i världen. För Norden kan nämnas katastrofer som Estonia (1994), stora diskoteksbranden i Göteborg (1998) och Tsunamin i Sydostasien (2004) där många nordiska medborgare drabbades svårt då anhöriga förlorade sina liv. Efter dessa katastrofer har terrorattentatet på Utöya (2011) skett som bidragit med ett uppdaterat forskningsläge och som också bekräftat att ett proaktivt krisstöd upplevs som positivt bland de drabbade (Dyregrov, Kristensen, Johnsen & Dyregrov 2015). Genom att använda oss av modern kristeori kan vi förstå på vilka grunder och med vilka arbetssätt ett modernt krisstöd ska utföras på. Den moderna kristeorin hjälper oss också att förstå på vilket sätt krisstödspersonerna inom krisstödsgruppen behöver förhålla sig i sitt arbete när de saknar evidensbaserade metoder för sitt krisstöd. Den moderna kristeorin förklarar bästa tillgängliga kunskap för att förstå reaktioner och behov hos de drabbade vid en kris efter en allvarlig händelse.

Inom modern kristeori är det viktigt att avvakta med psykoterapeutiska samtal eftersom tidiga behandlingssamtal kan bli alltför påträngande och påverka den naturliga återhämtningen negativt. Den potentiellt traumatiserande händelsen behöver inte innebära att den drabbade har eller att det på längre sikt uppstår ett behov av psykoterapeutiska samtal. Överlag klarar de flesta av att återhämta sig från en allvarlig händelse på egen hand (Hedrenius & Johansson 2013, s. 33). Den moderna kristeorin vägleds till stor del av de fem principer för krisstöd som Hobfoll m.fl. (2007) har skapat för att vägleda krisstödjare för den akuta och mellanfasen. För det moderna krisstödet ingår också “Psykologisk första hjälp” som är en praktisk manual utformad för krisstöd i den direkt akuta fasen (Hedrenius & Johansson 2013, s. 40). I nedanstående

4.1.1 Hobfolls fem principer

Med bakgrund i avsaknaden av evidensbaserade metoder för krisens akuta och mellanfas skapade Hobfoll m.fl. en samlad konsensus kring krisintervention. De understryker vikten av att krisstöd ska bygga på evidensbaserad kunskap eftersom det annars kan vara skadligt för den drabbade. För att hantera klyftan mellan befintlig forskning och praktikens behov av evidensbaserade metoder samlades en panel av experter från hela världen för att komma fram till en konsensus för krisstöd i akut- och mellanfasen. Akut- och mellanfasen definieras som tiden direkt efter potentiellt traumatiserande händelse och upp till några månader efter händelsen. Hobfolls fem principer benämns som evidensinformerad kunskap och ska agera ställföreträdande tills evidensbaserad kunskap nås (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 283–285).

Hobfoll m.fl. vill betona att de fem principerna varken stöttar eller motsätter sig specifika metoder för krisstöd. Principerna är framtagna i syfte att kunna anpassas till rådande kontext där både arbetssituation och händelsen som orsakat krisen ska tas hänsyn till. Principerna är därför formulerade på ett sätt som ska underlätta anpassningen till olika kontexter och verksamheter. Att vi inom den närmaste tiden kommer kunna genomföra studier i anslutning till allvarliga händelser som skapar evidensbaserade metoder anses inte rimligt. Principerna har därför skapats för att vara så kallad evidensinformerade, det vill säga inspirerade av empiriska resultat men inte empiriskt bevisade (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 283–285).

Hobfolls fem principer för krisstöd är att främja trygghet, lugn, tillit, samhörighet och hopp. Varje åtgärd och dess huvudsakliga mål beskrivs nedan.

Främja trygghet

Denna princip innebär att säkra platsen och tillvaron för den drabbade. Trygghet och säkerhet handlar om den fysiska platsen, vilket gör det viktigt att ta den drabbade till en säker plats och informera om att den är säker. Det kan också handla om den psykiska säkerheten som upplevs när vi får vara nära dem vi känner oss trygga med. Om det inte finns en förmedlad och upplevd säkerhet på platsen riskerar påminnelser om händelsen få övertag vilket hämmar den naturliga psykologiska återhämtningen. Att främja säkerhet är således en viktig förutsättning för vidare återhämtning och för att undvika risken för oavslutade traumatiska minnen (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 286–289).

Främja lugn

Att reagera med starka känslor efter en potentiellt traumatiserande händelse är en normal reaktion. Nervsystemet är överbelastat och kroppen kan hantera det med både överdriva och apatiska reaktioner. Vanligtvis återfinns balansen och reaktionerna avtar redan ett par dagar efter händelsen, men om de inte gör det ökar risken för posttraumatiska besvär. Med anledning av detta är det viktigt att främja lugn hos den drabbade för att ge möjlighet till en sund återhämtning. Att främja lugn innebär inte att motverka stora eller små reaktioner, det innebär att skapa möjlighet för lugn genom att man exempelvis får vara med nära anhöriga, får smärtlindring samt får information om situationen. Debriefing, som man förut rekommenderade

framkalla ytterligare känslopåfrestning. Detta skulle således motverka den naturliga återhämtning (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 289–293).

Främja tillit

Främja tillit innefattar både tillit till den egna förmågan att hantera situationen men också tillit till omgivningens förmåga. Att drabbas av en kris innebär ofta en känsla av förlorad kontroll vilket kan påverka tilliten till sig själv och den egna förmågan. När känslan av att inte kunna hantera krissituationen upplevs kan den också överföras till en känsla av att inte kunna hantera någon situation alls. Det blir därför viktigt att försöka stärka den drabbades tillit till sig själv genom att identifiera den drabbades situation och belysa behov och resurser. Att förlora känslan av att vara en kompetent person som kan hantera livet, kan snabbt sättas på spel i en kris (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 293–296).

Främja samhörighet

Att främja samhörighet och vikten av socialt stöd är den princip som har störst vetenskapligt stöd. Den står ut som en väldigt viktig del inom krisstöd och även om forskningen har kommit fram till att det är viktigt med samhörighet och ett socialt stöd, kan inte forskningen svara på hur det ska gå till. Det ställs därför krav på den professionelle när den omvandlar detta till praktik. Att föra samman den drabbade med familj eller vänner är av stor betydelse i en krissituation och man har sett att om det sker för sent i händelseförloppet är det en riskfaktor för posttraumatiska problem. Socialt stöd är viktigt både emotionellt men också i praktisk bemärkelse. Samhörighet och socialt stöd lyfts också upp som delvis problematiskt eftersom det sociala stödet inte alltid är följsamt eller vill ställa upp på att stödja. Ett socialt stöd vars fokus inte är att stödja tenderar att påverka de drabbade negativt och är en riskfaktor för långvarig ångest (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 296–298).

Främja hopp

Potentiellt traumatiserande händelser är ofta förknippade med en förstörd världsbild i form av ett förlorat hopp, speciellt när det kommer till masstrauman. När vi ställs inför situationer som vi aldrig tidigare har varit med om vet vi inte vilka strategier vi ska använda oss av för att överleva i stunden vilket ofta bidrar med en känsla av hopplöshet. Att främja hopp kan göras på flera olika sätt, bland annat genom att uppmuntra till egna hanteringsstrategier och att normalisera reaktionsmönster och tankar hos den drabbade. Hobfolls fem principer kan vara svåra att skilja på och de direkta interventionerna kan se liknande ut, men för att främja hopp om en god framtid krävs alltid att övriga fyra principer eftersträvas (Hobfoll m.fl. 2007, ss. 298– 300).

Dessa fem principer är vägledande när det gäller dagens krisstöd. Hobfoll m.fl. (2007, ss. 300– 301) understryker att det inte är en manual på hur man ska bemöta och arbeta med människor i kris, principerna bör istället genomsyra krisstödet i den akuta och mellanfasen.

4.1.2 Psykologisk första hjälp

Psykologisk första hjälp (PFH) är en guide framtagen av National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) och National Center for PTSD (NCPTSD) i USA. Guiden beskrivs som evidensinformerad och riktar sig till olika professionella och andra utbildade som arbetar med barn, tonåringar, vuxna och hela familjer som har drabbats av en allvarlig händelse som medfört ett behov av akut krisstöd. PFH är flexibelt utformad för att kunna praktiseras av olika professioner som kommer i kontakt med drabbade vid allvarliga händelser i olika sammanhang och kulturer. Utgångspunkten vid skapandet av PFH är att de drabbade kommer drabbas olika i sina reaktioner följande den allvarliga händelsen, men förutsätter inte att psykisk ohälsa är en given konsekvens. De drabbade kan exempelvis drabbas av fysiska, psykiska, beteendemässiga och existentiella reaktioner (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 5).

PFH består av åtta grundläggande åtgärder som bör aktualiseras nära inpå den inträffade händelsen: kontakt och åtagande, säkerhet och trygghet, stabilisering, problem- och behovsinventering, praktiskt stöd, socialt stöd, information om reaktioner och bemästring samt fortsatt stöd. Varje åtgärd och dess huvudsakliga målsättning beskrivs nedan.

Kontakt och åtagande

Denna åtgärd syftar till att beskriva den kontakt som måste tas med de drabbade. Den första kontakten är mycket viktig och kan ligga till grund för den drabbades fortsatta mottaglighet till hjälp. Det är rekommenderat att först ta kontakt med de som söker kontakt för att sedan närma sig de som inte aktivt själva söker efter kontakt. Målet med kontakt och åtagande är att respondera och bemöta kontakter tagna av de drabbade själva eller att själv ta initiativ till kontakt på ett medkännande och hjälpsamt sätt. Hänsyn måste tas till personens integritet (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 23).

Säkerhet och trygghet

Åtgärden syftar till att återställa känslan av säkerhet och trygghet som ofta går förlorad i samband med en katastrof. Detta kan göras genom att hjälpa de drabbade med praktiska bestyr som följer efter exempelvis en anhörigs död. Fokus ska ligga på att göra aktiva och praktiska saker genom att använda den drabbades egna resurser. Det är också viktigt att ge rätt information och koppla samman den drabbade med andra lämpliga samhällsinstanser. Målet är att förmedla säkerhet och trygghet både fysiskt, psykiskt och känslomässigt (NCTSN & NCPTSD 2006, ss. 25–27).

Stabilisering

Stabilisering kan bli aktuellt om det finns drabbade som visar på överdrivna reaktioner som inte avtar med tid. Att reagera med starka känslor i en krissituation är normalt och kräver inga ytterligare åtgärder än det vanliga krisstödet. Om den drabbade är extremt känslomässigt överväldigad att det stör personens förmåga att fungera någorlunda normalt är det ett varningstecken och en stabilisering behövs. Målet är att lugna och orientera personer som är överdrivet känslomässigt överväldigade eller desorienterade (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 49).

Problem- och behovsinventering

Denna åtgärd är viktigt för att kunna planera för det fortsatta arbetet med PFH. Det innebär en grundläggande kartläggning över vad de drabbade har utsatts för och vilka behov detta medför för att kunna prioritera och genomföra rätt insatser. I stora händelser som drabbat många är det viktigt att inte förutsätta att samma händelse skapar samma behov hos samtliga drabbade. I vissa fall kan det vara nödvändigt med omedelbara insatser eller att hänvisa personen till annan plats om behovet inte kan tillgodoses just där och då. Målet är att samla in grundläggande information om behov som behövs för det fortsatta arbetet med PFH (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 57). Praktiskt stöd

Denna åtgärd handlar om att snabbt uppmärksamma de praktiska behoven som de drabbade behöver stöd i. Du behöver identifiera behoven och sortera stödet efter vad den drabbade själv uttrycker som mest viktigt för dem själva. Målet med praktiskt stöd är att uppmärksamma viktiga behov som med praktisk hjälp bidrar till att göra situationen mer begriplig och hanterbar för den drabbade (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 65).

Socialt stöd

Med socialt stöd menas att försöka etablera ett både kortvarigt och långsiktigt socialt stöd av närstående, andra stödpersoner och insatser i samhället. Stödet ska vara pålitligt och kunna bidra till känslor som gemenskap, eget värde och en känsla av tillhörighet. Du ska också ge råd och information samtidigt som du lyssnar och ödmjukt försöker förstå och acceptera den drabbades känslor. Målet med socialt stöd är främst att drabbade får tillgång till olika sociala kontakter som i sin tur möjliggör ett bättre mående och en återanpassning till den tidigare vardagen (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 69).

Information om reaktioner och bemästring

Denna åtgärd syftar till att berätta om vanliga reaktioner som kan uppstå hos den drabbade efter en allvarlig händelse. Ofta uppstår känslor av skuld, skam, aggression och frustration som du måste vara beredd på att bemöta. Målet med information om reaktioner och bemästring är att öka den drabbades förståelse och förutsättningar för kroppen att återhämta sig (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 77).

Fortsatt stöd

För fortsatt stöd är det viktigt att vägleda den drabbade i vilka olika stödinsatser på längre sikt som kan vara aktuella. Det handlar om hur den drabbade får tillgång till stödet, men också om att ge information om vilka olika typer av stöd och utförare av stöd som finns att tillgå. Innan du släpper kontakten med den drabbade måste du försäkra dig om att något annat stöd tar vid. Målet med fortsatt stöd är att du har kunskap om vilket stöd som finns att tillgå och att du kan förmedla det till den drabbade på ett sätt som främjar återhämtning (NCTSN & NCPTSD 2006, s. 93).

Det arbetssätt som idag är krisstödsgruppens samlade utgångspunkt för krisstöd och som utgör konsensus för den akuta och mellanfasen ryms inom det som benämns som modern kristeori