VÅLDSUTSATTA KVINNORS UPPLEVELSE AV VÅRDEN

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61-90hp Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2019

VÅLDSUTSATTA KVINNORS

UPPLEVELSE AV VÅRDEN

EN LITTERATURSTUDIE

SOPHIE HEDSTRÖM

SARA-LINN WALLIN

VÅLDSUTSATTA KVINNORS

UPPLEVELSE AV VÅRDEN

EN LITTERATURSTUDIE

Wallin, S & Hedström, S. Våldsutsatta kvinnors upplevelse av vården. En litteraturstudie 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.

ABSTRAKT

Bakgrund: Trettiosex procent av världens kvinnor utsätts för våld idag. Den vanligaste formen är mäns våld mot kvinnor och då framförallt inom parrelationer. Att vara våldsutsatt kvinna syns sällan utifrån och upplevs i många fall som ett känsligt ämne att tala om. I Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) redogörs vårdens ansvar att upptäcka och identifiera våldsutsatta kvinnor och möjliggöra för adekvat vård.

Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa den våldsutsatta kvinnans upplevelse av vården. Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. Databassökningarna är utförda i databaserna CINAHL och PubMed och de tio utvalda artiklarna har analyserats utifrån en förenklad innehållsanalys av Forsberg och Wengström.

Resultat: Resultatet presenteras i form av tre teman: Upplevelser av att möta vården; Kvinnans upplevelse av att bli tillfrågad om våldsutsatthet; Upplevda brister i vården. Samtliga deltagare i samtliga studier uppgav känslor av skam eller rädsla till följd av sin utsatthet. Vilket ofta utgjorde ett hinder för att på eget initiativ söka vård. Resultatet visar att kvinnorna önskade att vårdpersonal skulle fråga om förekomst av våld, och egenskaper som att vara öppen och icke- dömande var betydande. Negativa erfarenheter uppkom däremot av brist på rutiner och personalens oförmåga till holistiskt synsätt.

Konklusion: Våldsutsatthet ger en mängd konsekvenser av både psykisk, fysisk och social karaktär. Primärvården är vanligen den första anhalten i patientens hjälpkedja där personalens omhändertagande är av stor betydelse av vårdkvaliteten. Vården för patientgruppen behöver vara personcentrerad och vårdpersonal har ett betydande ansvar för hur vården upplevs. Nyckelord: kvalitativ, litteraturstudie, upplevelse, våldsutsatt kvinna, vården

BATTERED WOMEN’S EXPERIENCES OF

THE HEALTH CARE SYSTEM

A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW

SOPHIE HEDSTRÖM

SARA-LINN WALLIN

Wallin, S & Hedström, S. Battered women’s Experiences of the Health care system. A qualitative literature review. .Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

ABSTRACT

Background: Thirty Six percent of women in the world today are exposed to violence, the most frequent form of this being intimate partner violence (IPV). This can many times not be seen from the outside and it is also a sensitive subject to discuss. The Health Care Act 1982: 763 (HSL) describes healthcare's responsibility to detect and identify vulnerable women and enable adequate care.

Aim: The aim of this study was to explore battered women and their experiences of meeting the health care system.

Methods: A qualitative literature review. Database searches were conducted in CINAHL and Pubmed. The ten chosen studies were examined using a simplified content analysis by Forsberg and Wengström.

Result: The result is presented with three main themes: Experiences of meeting the health care system; Women’s experience of being asked about violence; Experienced flaws in the Health Care System. All participants in all studies stated feelings of fear and embarrassment. These feelings constituted an obstacle for seeking healthcare by their own initiative. The result shows that women wanted health personnel to disclose about the experienced violence and qualities such as being non-judgmental and open-minded were significant. Negative

experiences among the women arose when there was a clear lack of routines and when health personnel failed to see the problem from a holistic point of view.

Conclusion: Exposure to violence results in many consequences, both physical, social and psychological. Primary health care is usually the first place where women with experience of violence come to. Therefore the staffs way of encounter is important for the quality of

healthcare. The care for the patient group must be person centered and the health professionals have a big impact on how the health care is experienced by the women. Keywords: battered women, experiences, Health Care System literature review, qualitative

INLEDNING ... 5 BAKGRUND... 5 PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Exklusionskriterier ... 8 Litteratursökning ... 8 PUBMED ... 9 CINAHL... 9 Granskning ... 9 Dataanalys ... 10 RESULTAT ... 10

Upplevelser av att möta vården ... 11

Barriärer till rätt vård ... 11

Barriärer i det akuta skedet ... 12

Kvinnans upplevelse av att bli tillfrågad om våldsutsatthet ... 13

Förtroendets betydelse ... 13

Avsiktens betydelse ... 13

Bekräftelsens betydelse ... 14

Upplevda brister i vården ... 14

Stämningen i mötet ... 14

Att fråga om våldsutsatthet ... 15

Information ... 15

Uppföljning och samverkan ... 15

DISKUSSION ... 16 Metoddiskussion ... 16 Litteratursökning ... 16 Exklusionskriterier ... 17 Granskning ... 17 Dataanalys ... 17 Resultatdiskussion ... 18

Avsaknad från personcentrerad vård och dess konsekvenser ... 18

Avsaknad från rutiner för att identifiera våldsutsatta kvinnor ... 18

Personalens perspektiv ... 19

KONKLUSION ... 20

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 20

REFERENSER ... 21

BILAGOR Bilaga 1A: Sökning Pubmed ... 24

Bilaga 1B: Sökning CINAHL... 26

Bilaga 2: Artikelmatriser ... 30

Motivet för det valda ämnet har kommit från ett växande intresse av våldsutsatta kvinnor, ett ämne som blir mer aktuellt och talat om för varje dag. Vi har valt att anta FN:s

generalförsamlings definition av våld mot kvinnor, nämligen: ”Varje könsrelaterad

våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (Heimer & Björck m.fl. 2014, sid.21). Sjuksköterskor möter med stor sannolikhet denna grupp av kvinnor, oavsett arbetande instans, därför är ämnet högst relevant för professionen att studera. Litteraturstudien syftar till en ökad förståelse för hur vårdpersonal på bästa möjliga sätt kan hjälpa dessa kvinnor. Ökad kunskap kan bidra till den trygghet som krävs för att de ska våga prata om det de blivit utsatta för men också för att de ska våga söka vård. Då det tidigare har gjorts studier på sjuksköterskans svårigheter i att bemöta den våldsutsatta kvinnan så kommer denna litteraturstudie att fokusera på kvinnans perspektiv. Genom detta fokus kan kvinnornas upplevelser belysas och därmed även hennes behov.

BAKGRUND

Sverige är ett av världens minst ojämnställda länder (FN:s Kvinnokommission, CSW). Trots detta belyser Olsson och Wiklund (1998) att våld mot kvinnor har förekommit under lång tid men att först på 1980-talet definierades det som ett problem. Då trädde lagen som förbjuder könsdiskriminering in, i syfte att bryta den könssegregerade arbetsmarknaden

(Jämställdhetsombudsmannen 2018). Då kom synen på våld mot kvinnor att förändras och det började betraktas som ett brott mot samhället, inte endast mot kvinnan (Olsson & Wiklund 1998). Därmed infördes åtgärder genom nya lagstiftningar och frivilligorganisationers engagemang (a.a.). Trots nya lagar, större engagemang från organisationer och att kvinnor idag har större möjligheter till stöd och hjälp förekommer våldet fortfarande (Heimer & Björck m.fl. 2014). Trettiosex procent av världens kvinnor utsätts för våld idag, och den absolut vanligaste formen av våld är mäns våld mot kvinnor och då framförallt inom parrelationer (a.a.). I Sverige utsätts 20-25% av kvinnor för våld men då anses mörkertalet vara stort (Brottsförebyggande rådet 2018). Forskning visar på att våldet förekommer i alla länder, i alla former och oberoende av religion och samhällsklass (Heimer & Björck m.fl. 2014). Heimer och Björck m.fl. (2014) belyser att all form av våld eller hot om våld både psykiskt, fysiskt och sexuellt är en stor hälsofara och betraktas som ett hot mot kvinnans liv och säkerhet. Att vara våldsutsatt kvinna syns sällan utifrån och upplevs i många fall som ett känsligt ämne att tala om (a.a.).

Forskning visar att kvinnor som utsatts för våld har en ökad risk för kronisk smärta,

matsmältningsbesvär, cancer, depression och missbruk (Reeves & Humphreys, 2018). Därav är patientgruppen utspridd över vårdens alla instanser. Vidare visar forskning att hälsoriskerna kompliceras ytterligare vid oavsiktligt bristfälliga vårdupplevelser. Bristfälliga

vårdupplevelser kan bero på hälso- och sjukvårdssystemets begränsningar i att kommunicera kring ämnet och vårdgivarens oförmåga att förutse vilka aspekter av vården som för den enskilda patienten kan upplevas som obehagligt. Exempelvis kan element som tillhör vårdens rutin, som kroppsundersökning eller maktobalansen patient och vårdgivare emellan, för en tidigare våldsutsatt kvinna påminna om delar ur trauman och trigga upplevelser av obehag i form av flashbacks eller panik (a.a).

Till följd av den ökade risken för somatiska besvär söker stora delar av våldsutsatta kvinnor till primärvården med exempelvis mag- tarmbesvär, depression och kronisk smärta (Heimer & Björck m.fl. 2014). Det är dessutom inte ovanligt att hon är ovetandes om sambandet mellan hennes erfarenhet av våld och symtomen hon besväras av. I motsats till fördomen om att kvinnan skulle bli illa berörd av att bli tillfrågad om förekomst av våld, visar studier att de flesta kvinnor inte misstycker att bli tillfrågade (a.a). Tvärtom visar studier att kvinnan upplever undvikandet av frågor kring våldsutsatthet som kränkande (Reeves & Humphreys, 2018). Genom att hälso- och sjukvårdspersonal i enskildhet tar upp ämnet till samtal och ställer frågan om våldsutsatthet rotas ett förtroende i att hälso- och sjukvården har resurser och beredskap att behandla problemet (Heimer & Björck m.fl. 2014). Trots att kvinnan kanske inte tar emot hjälpen i den givna situationen.

Prosman m.fl (2014) belyser att kvinnor har svårt att tala om sin utsatthet pga.

stigmatiseringen av ämnet. Svårigheten att se samband mellan det icke-fysiska våldet och sin utsatthet är ofta begränsad och leder till att kvinnorna inte ser allvaret i sin situation. Då de inte ser allvaret i sin situation uppkommer känslor av svaghet och hindrar dem i sökandet av hjälp och vård hos både hälso- och sjukvården och familjemedlemmar. Det finns ofta en känsla av ensamhet, en vilja att behålla problemet för sig själv och ovilja att betunga någon annan med problemet. Det finns också en oklarhet om vilken instans kvinnor kan vända sig till om de blir utsatta för våld. Många gånger vet de inte om de ska vända sig till polisen, socialen eller till sjukvården för att få den hjälp de är i behov av (a.a).

Den legitimerade sjuksköterskan är skyldig att arbeta utefter kärnkompetenserna och är skyldig att bidra till en hälsofrämjande omvårdnad. Två utav sjuksköterskans

kärnkompetenser innebär att bedriva en säker vård och ständigt söka ny kunskap (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Heimer och Björck m.fl. (2014) menar att sjukvårdspersonal ofta misslyckats att identifiera symtomens orsak och uppmärksamma våldets betydelse i sjukdomen i mötet med våldsutsatta kvinnor. Vilket resulterat i att många behandlats för symtom såsom depression, smärta och missbruk utan att orsaken utretts (a.a). I Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763 (HSL) redogörs vårdens ansvar att upptäcka och identifiera våldsutsatta kvinnor. Det förklaras också att det är sjukvårdspersonalens ansvar att utreda orsaken till kvinnans besvär för att möjliggöra givandet av adekvat vård. Bristfälliga riktlinjer och rutiner på avdelningen, kunskapsbrist hos vårdpersonal samt en felaktig stereotyp bild av den våldsutsatta kvinnan är några faktorer som leder till att för få kvinnor blir tillfrågade om upplevt våld och därmed hindrar henne från att få adekvat vård (Heimer & Björck m.fl. 2014). Feder m.fl (2006) beskriver vårdpersonalens ansvar och utmaning i att bedöma hur patienten bör bemötas. Ett holistisk synsätt innebär att ha fokus på människan som helhet samt att helheten innebär mer än endast summan av dess delar (Friberg & Öhlen 2015). Detta synsätt kan vara till hjälp i bemötandet med denna patientgrupp. Även ett personcentrerat

förhållningsätt kan ligga till grund för bemötandet. Det är viktigt att vårdpersonal vågar skapa en dialog och uppmuntra patienten till att berätta om sig själv och sina erfarenheter för att utreda vad patienten anser vara viktigast för sig själv. Med detta förhållningsätt kan vården utformas utefter patientens egna behov och strävan efter adekvat vård underlättas (a.a) Personcentrerad vård återfinns även som en av sjuksköterskans kärnkompetenser och

innefattar ett respektfullt bemötande av patienten samt en eftersträvan att utforma vården efter deras situation (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Samtidigt talar Sundborg m.fl (2015) om hur vårdpersonal anser att det inte tillhör deras arbetsbefattning att fråga om

våldsutsatthet, utan att det ansvaret ligger på andra vårdinstanser. I de fall personalen var angelägna att ställa frågan angavs tidsbrist och deras dagliga rutiner som hinder, samt att det

många gånger var barn närvarande (Feder m.fl 2006; Sundborg m.fl 2015). Även personliga skäl hindrade personalen från att fråga kvinnor om eventuell våldsutsatthet (Sundborg 2015). Exempelvis ansågs ämnet vara känsligt och det förekom rädsla för att relationen vårdgivare patient emellan skulle förändras. På de flesta arbetsplatser angavs brist på rutiner och

utbildning inom ämnet som den största faktorn till att inte tala om våldsutsatthet (a.a). Enligt Olsson och Wiklund (1998) skulle en ökad kunskap inom området leda till bättre

förutsättningar att förebygga våldet samt hjälpa kvinnor som utsatts för våld på bästa sätt. Samtidigt finns också bevis som talar för att en kvinna som får frågan om våld är mer angelägen att berätta. Frågan upplevs som en förtroendeingivande faktor till hälso- och sjukvården (Heimer & Björck m.fl. 2014). Att känna sig trygg i att fråga nämns som en viktig faktor både för personalen och för kvinnorna för att kunna tala om våldsutsatthet på ett meningsfullt sätt (Sundborg m.fl 2015).

I England startades ett program som syftade till att bredda vårdpersonalens kunskap inom ämnesområdet och förbättra vården för våldsutsatta kvinnor (Malpass m.fl 2014).

Vårdpersonalen utbildades i att identifiera våldsutsatta kvinnor, att initialt bemöta och bekräfta kvinnorna efter eventuellt medgivande, att hänvisa till specialist och andra instanser samt att uppfölja med stöd. Under programmets gång fanns en samverkan mellan

primärvården och de andra instanserna som vidhöll kontakt med ett gemensamt syfte. Studien presenterade programmets effekter på kort och lång sikt som var genomgående positiva (a.a). Heimer och Björk (2014) framhåller också vikten av att myndigheter och organisationer samverkar sinsemellan för att möjliggöra handläggning av ärenden och i det förebyggande arbetet mot mäns våld mot kvinnor. Genom samverkan undviks ej nödvändig påfrestning för brottsoffren. Med samverkan som arbetssätt skapas en gemensam helhetssyn av en fråga som olika myndigheter och organisationer involveras i, i jämförelse med om de hade arbetat frånskilt varandra. På så vis kompletterar de varandras kompetens (a.a). Ledray och Lenehan (2002) betonar vikten av kompetent personal samt ett gott samarbete mellan vårdpersonalen och de olika instanserna som blir inblandade i de fall förekomst av våld upptäcks.

Upplevelsen av att bli utsatt för våld är väldigt individuell och därmed något som hälso- och sjukvårdspersonal måste beakta när de möter dessa kvinnor (a.a).

PROBLEMFORMULERING

Våldsutsatthet är ett tabubelagt område som både kan vara svårt att uppmärksamma och ta upp till samtal (Heimer & Björck m.fl 2014). Utsattheten kan variera i grad men påverkar alltid kontexten hos den utsatta. Därav kan en ökad kunskap inom området vara användbart för både sjuksköterskan och för andra vårdgivare i mötet med den våldsutsatta kvinnan (a.a). Denna litteraturstudie avser fylla ut denna kunskapslucka, med fokus på kvinnans upplevelse av att möta vården kan behoven synliggöras och i förlängningen kan förbättringsförslag formuleras.

SYFTE

• Hur upplever våldsutsatta kvinnor att bli frågade om sin våldsutsatthet?

METOD

För att besvara syftet på denna studie har författarna genomfört en litteraturstudie baserad på empiriska vetenskapliga studier. Kvalitativa studier ämnar till att beskriva upplevelser och känslor (Willman m.fl. 2016), därför valdes en studiedesign med kvalitativ ansats.

Litteraturstudien är genomförd efter sju steg som formulerats av Willman m.fl. (2016). Metoden utformas efter dessa sju steg för att kunna inkludera och bedöma relevant litteratur där första steget är att utforma och precisera en problemformulering. Andra steget behandlar definition av inklusions- och exklusionskriterier och i det tredje steget formuleras en plan för litteratursökningen. I det fjärde steget genomförs litteratursökningen. I det femte steget tolkas datainsamlingen som sedan sammanställas i det sjätte steget. Slutligen formuleras

rekommendationer baserade på bevisens kvalitet i steg sju (a.a.).

POR- modellen enligt Willman m.fl. (2016) togs till hjälp för att utforma en

problemformulering samt komma fram till ett syfte. Ur detta syfte framkom de bärande begreppen: våldsutsatta kvinnor, upplevelse, vården. För att fördjupa syftet lades en frågeställning till (Forsberg & Wengström 2013).

Tabell 1, POR modell (Willman m.fl 2016)

Population Område/fenomen Resultat

Våldsutsatta kvinnor Upplevelser av vården Hur våldsutsatta kvinnor upplever vården Exklusionskriterier

Avgränsning i litteraturstudien skedde genom att använda exklusionskriterier. Språket begränsades till engelska, svenska, danska och norska då det är de språken författarna behärskar. För att bäst svara på syftet exkluderades artiklar där endast vårdens perspektiv på omvårdnad av våldsutsatta kvinnor belystes. Artiklar som inte var granskade av person med expertis inom området s.k. peer reviewed exkluderas också för att få så relevanta och högkvalitativa artiklar som möjligt (Willman m.fl. 2016). Det togs i beaktning att exkludera åldersgrupper och införa en tidsbegränsning, men då litteraturstudien avsåg att undersöka våldsutsatta kvinnors erfarenheter av att möta vården i stort sattes ingen tidsbegränsning eller exkludering av åldersgrupper.

Litteratursökning

Willmans (2016) POR-modell utgjorde grunden för databassökningen. En pilotsökning efter vetenskapliga artiklar genomfördes för att få en uppfattning av hur stor mängd material som fanns tillgängligt inom området (Willmans m.fl 2016). Pilotsökningen gav ett preliminärt sökresultat på 1394 träffar som med handledning ansågs ha tillräckligt många träffar för att gå vidare med.

För att få sökningen att hitta den mest relevanta datan tog författarna till sökblock och begränsade sig till de två databaserna PubMed och Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). PubMED är en databas producerad av National Library of Medicine och omfattar nästan 95 % av den medicinska litteraturen inklusive

omvårdnadstidskrifter, medan CINAHL är en databas mer inriktad på omvårdnadsvetenskap. De bärande begreppen översattes med hjälp av databasernas indexeringsord som benämns som CINAHL-headings samt MeSH- termer i respektive databas. Även Karolinska Institutets (2013) guide för termer inom “upplevelser” och bemötande togs till hjälp. För att nå bästa möjliga sökresultat och ringa in relevanta studier inom området användes indexeringsord i kombination med fritext. Indexeringsord är referenser som indexerare markerat i artiklar för att vägleda sökaren. Fritext är motsatsen och inkluderar alla referenser som innehåller det exakta sökordet, även om det inte är relevant för just den sökningen (a.a). Genom att lägga till en asterisk (*) i slutet av söktermer hjälpte databasen till att söka liknande ord med olika ändelser, så kallad trunkering (Willman m.fl 2016). För att bredda den systematiska sökningen användes Booleska sökoperatorer OR och AND. OR vidgade sökningen inom varje sektion och AND kombinerade samt smalnade av sektionerna. På detta vis avgränsades sökningen till relevant frågeställning (a.a). För att bredda sökningen ytterligare lästes studier av intresse med fokus på deras ämnesord och referenslistor för att upptäcka fler relevanta sökord till framtida blocksökning (Forsberg & Wengström, 2013). Ur detta framkom behovet av fyra sökblock för att besvara syftet, Kvinnor, Våld, upplevelser, vården. Ett femte block lades till för att

begränsa sökningen till endast kvalitativa studier. CINAHL

Fem sökblock användes i databasen för att få fram relevanta artiklar. Detta genererade 108 träffar och efter filtret peer reviewed lades till hamnade den slutliga sökningen på 107 träffar. Samtliga titlar lästes igenom av båda författarna oberoende av varandra för att säkerställa att inget av relevans förbisågs. Av dessa 107 titlar lästes 22 abstrakt och nio utav dessa lästes i fulltext. Utav dessa nio föll fyra artiklar bort då de inte ansågs besvara syftet och slutligen framkom fem artiklar som kvalitetsgranskades av SBU granskningsmall (se tabell 2). PUBMED

Fem sökblock användes för att få fram relevanta artiklar. Sökningen genererade 490 träffar och efter filtret peer reviewed lades till hamnade sökningen på 440 träffar. Dessa träffar sorterades efter best match och alla titlar granskades först oberoende av de båda författarna och sedan tillsammans för att inte förbise potentiella studier. Av dessa 440 titlarna granskades 30 abstract och åtta utav dessa lästes i fulltext. Tre av dessa åtta artiklar föll bort då de visade sig vara av kvantitativ design samt att de inte besvarade syftet. Kvar var fem artiklar som granskats av SBU granskningsmall och kom med i studien (se tabell 2).

Manuell sökning

Fem av de 18 granskade artiklarna refererade till artikeln ” Breaking the Silence: Battered Women´s perspectives on Medical Care” av Rodrigues m.fl 1996. Utifrån litteraturstudiens syfte samt de relevanta ämnesorden kändes denna studie relevant. Det togs ett beslut att göra en manuell sökning där hela artikelns titel skrevs i sökfältet på CINAHL. Detta resulterade i tre träffar där den efterfrågade artikeln fanns som nummer ett. Artikelns lästes i fulltext och ansågs besvara syftet. Den kvalitetsgranskades av SBU kvalitetsgranskningsmall (se tabell 3)

Tabell 2, Sammanställning av litteratursökning

Datum Databas Sökblock Filter Antal

träffar Antal lästa titlar

Antal lästa abstract Antal lästa

artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar till arbetet 2018-11-13

CINAHL Women AND Violence AND Experience AND Health Care AND Qualitative Peer Reviewed + Best match 107 107 22 9 5 4 2018-11-13

PubMed Women AND Violence AND Experience AND Health Care AND Qualitative Peer Reviewed + Best match 440 440 30 8 5 5 Totalt 546 546 52 18 9 9

Tabell 3, Manuell sökning Datum Databas Antal

träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstract Antal lästa artiklar Antal granskade artiklar Antal valda artiklar 2018-11-29 CINAHL 3 3 1 1 1 1 Granskning

Granskningen av studierna som ansågs besvara syftet på studien genomfördes med hjälp av en mall från Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering - SBU (2014). Mallen avser att kvalitetsgranska studier med kvalitativ forskningsmetodik och består av 21 frågor med svaren ja, nej, oklart eller otillämpligt som är indelade i fem olika rubriker. Studier med hög kvalitet har ett klart syfte och presentation av urval, datainsamling samt analysprocess är tydligt beskriven. Resultatet är tydligt och systematiskt presenterat och det förs en diskussion kring trovärdighet och tillförlitlighet. Studier med medel eller låg kvalitet uppfyller inte kraven i lika stor utsträckning (a.a).

Studierna har granskats av båda författarna oberoende av varandra enligt rekommendation av SBU (2017.) Kvalitetsgranskningen har sedan diskuterats tillsammans i relation till SBUs (2017) övergripande ”Mall för bedömning av vetenskaplig kvalitet”. Styrkor och svagheter i studierna har tagits upp och diskuterats som lett fram till en slutlig bedömning av låg, medel och hög kvalitet. Sju artiklar ansågs hålla hög kvalitet och resterande tre medelhög kvalitet då deras urval och analysprocess inte var lika tydligt beskrivet. Presentation av utvalda artiklar gjordes med artikelmatriser enligt Willman m.fl. (2016) för att få en överblick av varje enskild studie, där teoretiska utgångspunkter, metodval, syften, samt deltagare och resultat

presenterades (bilaga 2). Dataanalys

Forsberg och Wengström (2013) beskriver analys som att dela upp ett arbete i mindre delar. Inom kvalitativ forskning blir detta en form av kodning av det material som fångats upp. De tio utvalda studierna har analyserats i form av en innehållsanalys av Forsberg och Wengström (2013) med fem steg.

1 Artiklarna läses upprepade gånger för att skapa en uppfattning om innehållet. 2 Texten kodas utifrån innehållet.

3 Koderna övergår till kategorier. 4 Kategorier övergår till teman. 5 Resultatet tolkas och diskuteras.

Båda författarna läste igenom artiklarna flera gånger oberoende av varandra för att lära känna materialet på djupet (Forsberg & Wengström 2013). Därefter bildades koder i form av

meningar och stödord som framkom av materialet. Koderna färgmarkerades och jämfördes mellan författarna. Ur koderna skapades sedan kategorier. Kategorierna diskuterades med likheter och skillnader och författarna gjorde en sammanställning av kategorierna för att få en översikt och sedan bilda teman. Tre teman bestämdes ur vilket resultatet tolkades och

diskuterades(a.a). Detta utgör föreliggande resultat i denna litteraturstudie och presenteras med hjälp av teman och underteman.

Tabell 5, Exempel på analys

Kod Kategori Tema

”By simply providing the medical procedure or prescribing drugs without trying to understand the underlying problem”

(Rodriguez m.fl 1996 s.156)

Misslyckande i att se helheten Mötet med vården

RESULTAT

Resultatet bygger på tio vetenskapliga empiriska studier med kvalitativ ansats. Sju av studierna har bedömts vara av hög kvalitet, de resterande tre bedöms vara av medel kvalitet relaterat till sämre presentation av studiens urval. Studierna sträcker sig över en tid på tjugo år, 1996-20016. Totalt ingick 232 informanter i studierna med lägst antal deltagare på sex personer (Larsen m.fl 2014) och högst 51 personer (Rodriguez m.fl 1996). Studiernas deltagande kvinnor kom från olika bakgrunder med varierad etnicitet, utbildningsbakgrund, civilstatus, arbetsstatus och familjehistoria. Av de tio utvalda artiklar var en gjord i Tyskland (Larsen m.fl 2014), två i England (Bacchus och Mezey 2003; Olive 2016), fyra i USA (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Rodriguez m.fl 1996), en i Danmark (Mörk m.fl 2014), en i Mexiko (Wallin-Lundell m.fl 2018) och en i Nya Zeeland (Koziol-McLain m.fl 2008). I alla studier har ett etiskt godkännande funnits, med ett mer eller mindre

utvecklat resonemang. Två utav artiklarna är gjorda med fokusgruppsintervjuer (Chang m.fl 2005; Rodriguez m.fl 1996) och resterande med enskilda intervjuer (Bacchus och Mezey 2003; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Koziol-McLain m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Mörk m.fl 2014; Olive 2016; Wallin Lundell m.fl 2018).

Syftet med litteraturstudien var att undersöka den våldsutsatta kvinnans upplevelse av vården och resultatet presenteras i form av tre huvudteman med underteman:

”Upplevelser av att möta vården” med underteman: - Barriärer för att få rätt vård

- Barriärer i det akuta skedet

”Kvinnans upplevelse att bli tillfrågad om våldsutsatthet” med underteman - Förtroendets betydelse

- Avsiktens betydelse - Bekräftelsens betydelse ”Upplevda brister i vården” med underteman:

- Stämningen i mötet

- Personalens undvikande av frågan - Information

- Uppföljning och samverkan Upplevelser av att möta vården

Alla granskade studier påvisar att mötet med vården som våldsutsatt kvinna är en individuell upplevelse men med många likheter sinsemellan. Återkommande vittnesmål om personalens varierande förmåga till holistiskt synsätt har kommit att utgöra en kärna för hur vårdmötet upplevs av den våldsutsatta kvinnan (Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Olive 2016; Rodriguez m.fl 1996). I samtliga studier påvisades personalens förmåga att visa empati och lyssna på kvinnornas berättelse. Karaktärsdrag som att vara accepterande, lugn, närvarande, brydd, fördomsfri och stöttande vara betydelsefullt för kvinnan och ökade hennes benägenhet att tala om sin utsatthet (Bacchus & Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Koziol-McLain m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Mörk m.fl 2014; Olive 2016;Rodriguez m.fl 1996; Wallin Lundell m.fl 2018). I en studie gavs exempel där kvinnan påstod sig känna om personalen verkligen lyssnade och om de hade ett genuint engagemang med goda avsikter. Detta hade en betydelsefull inverkan för hur kvinnan upplevde vården (Larsen m.fl 2014). Vidare beskrivs hur positiva vårderfarenheter grundade sig i personalens personcentrerade förhållningssätt (Gerbert m.fl 2008; Mörk m.fl 2014). Ovannämnda

egenskaper gav kvinnan en känsla av att hon befann sig på rätt plats och att vården hade resurser för att hantera hennes problem. Vilket resulterade i att öka hennes benägenhet till att tala om sin utsatthet och för vården att identifiera henne (Gerbert m.fl 2008). Kvinnorna menar samstämmigt att en god relation parterna emellan var avgörande för hur hon skulle uppfatta vårdmötet (Rodriguez m.fl 1996).

Negativa erfarenheter uppstod å andra sidan då personalen endast fokuserade på fysiska åkommor, trots att det endast var en del av en komplex situation där kvinnorna menade att den psykiska aspekten spelade en betydande roll (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 1996; Olive 2016). Denna iakttagelse styrks av vittnesmål ur tre studier där vårdpersonal har behandlat varje enskilt symtom frånskilt varandra (Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996). Personalen upplevdes skyndsamt åtgärda det till synes främsta problemet och verkade undvika att utreda dess uppkomst (Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014). Till följd av

personalens undvikande beskrev flertalet kvinnor tvivel inför att våldsutsatthet är ett legitimt skäl att uppsöka vård (Bacchus och Mezey 2003;Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996). Således vågar färre uppsöka vård utan fysiska symtom (Bacchus och Mezey 2003; Larsen m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996).

Kvinnorna ansåg sig även vara i behov av psykisk omvårdnad utöver den fysiska vården (Larsen m.fl 2014). Behovet av psykisk omvårdnad betonas även av Rodriguez m.fl (1996) där psykisk omvårdnad i många fall nämns vara större än behovet av vård för de fysiska symtomen. Kvinnorna exemplifierar psykiska symtom som panikattacker, ångest och depression. Förekomst av suicidala tankar finns också beskrivet (Larsen m.fl 2014). Majoriteten av studierna tar inte upp personalens kön som betydande för den psykologiska

omvårdnaden, de menar enstämmigt att egenskaperna är avgörande. Dock nämner en kvinna i en studie att personalens kön har betydelse och att hon önskar vårdas av kvinnlig personal (Gerbert m.fl 2008).

Barriärer för att få rätt vård

Majoriteten av samtliga studier uppgav svårigheter att tala om sin våldsutsatthet med vårdpersonal. Dessa svårigheter kunde manifestera sig på två olika sätt:

Den första aspekten är personliga barriärer och berör kvinnans oförmåga eller ovilja att söka kontakt med hälso- och sjukvård, samt kvinnans undanhållande av information vid ett vårdmöte. Nästan hälften av deltagarna i sex studier uppgav rädslan för eskalerat våld som den dominerande orsaken till att de avstod från att söka vård eller undanhöll information (Bacchus & Mezey 2003; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Larsen m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996; Wallin-Lundell m.fl 2018). Även psykologisk utsatthet, låg självkänsla och skam nämndes som hinder för att söka vård eller orsaker till undanhållande av information (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Olive 2016; Rodriguez m.fl 1996). Till följd av låg självkänsla uppgav flertalet kvinnor i två studier skam och skuld inför att de utsattes för våld i sin nära relation. Detta ledde i sin tur till att de gömde sin utsatthet för samtliga i sin närhet (Gerbert m.fl 2008; Rodriguez m.fl 1996). Kvinnorna förklarade vidare att det var för att slippa dömande kommentarer och åsikter (a.a). Vidare uppgavs sociala faktorer däribland strävan efter att upprätthålla den traditionella, stereotypa familjebilden som ett hinder i att söka vårdkontakt och tala om sin utsatthet (Rodriguez m.fl 1996). De kvinnor som även var förälder nämnde rädslan för att förlora vårdnaden om sitt barn som ytterligare orsak till att inte söka vård eller förneka sin utsatthet (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Rodriguez m.fl 1996).

Den andra aspekten beskriver barriärer inom hälso- och sjukvården och misslyckandet att ställa frågan och föra ett samtal om våldsutsatthet. I fyra av tio studier framkom det att kvinnorna upplevde en oförmåga hos vårdgivarna att se komplexiteten i situationen (Bacchus & Mezey 2003; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014). Vidare uttryckte de tron på att detta berodde på vårdpersonalens otillräckliga kunskap inom ämnet. Utifrån sina erfarenheter belyste kvinnorna olika attribut hos personalen som resulterade i en bristande tilltro gentemot vården (a.a.). Personalen upplevdes obekväm, osympatisk,

ointresserad och undvikande vilket hindrade kvinnan att tala om sin utsatthet eller

återuppsöka vård. (Bacchus & Mezey 2003; Gerbert m.fl 2008;Gerbert m.fl 1996; Larsen m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996; Mörk m.fl 2014). Flertalet av studierna tar även upp ekonomiska och strukturella faktorer inom hälso- och sjukvårdssystemet som tycktes påverka våldsutsatta kvinnors benägenhet att söka vårdkontakt. Kvinnorna identifierade ekonomiska hinder som exempelvis vårdavgiften eller utebliven lön. Långa väntetider och personalens uttryck för tidspress resulterade i upplevelsen av att vara oviktig och utgjorde ett hinder för kvinnan att söka vård och tala om sin utsatthet (Bacchus och Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Mörk m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996)

Barriärer i det akuta skedet

Trots varierande upplevelser av vården så kunde kvinnorna inte bortse från det faktum att en del barriärer till god vård låg hos dem. Flera gånger hade kvinnor sökt vård direkt på en akutmottagning efter övergreppet vilket de ansåg varit väldigt problematiskt då de befann sig i chock och hade påtagliga känslor i kroppen (Gerbert m.fl 2008; Olive 2016). De upplevde känslor som rädsla, misstänksamhet och förvirring. Känslorna hindrade dem från att tänka klart och uppfatta de frågor som ställdes och således förstå situationen de befann sig i (Olive

2016). Det akuta tillstånd de befann sig i gjorde att de inte kunde få en bra vård på akutmottagningen (Bacchus & Mezey 2003). De hade upplevt att det var väldigt mycket människor omkring dem och att personalen inte förmådde att göra sig tid för dem på vad de ansåg vara rätt sätt (Olive 2016). De hade placerats intill utåtagerande alkoholpåverkade patienter med endast ett skynke emellan, i en situation där de var i stort behov av lugn. Detta resulterade för kvinnorna i en stor känsla av ensamhet. I denna studie vittnar flertalet kvinnor om upplevelsen av att känslor tagit över och de lämnat akuten innan de tagit emot vård. Akuten uppfattades av kvinnorna ha bra rutiner för de fysiska skadorna men inte för det holistiska omhändertagandet. Akuta stressreaktioner beskrivs vara vanligt förekommande bland kvinnor som uppsöker vård strax efter en händelse (a.a).

Kvinnans upplevelse av att bli tillfrågad om våldsutsatthet

Resultatet visar i stort att kvinnor ställde sig positiva till att bli tillfrågade om förekomst av våld i sin nära relation, under förutsättningen att det sker på ett empatiskt och icke- dömande sätt (Bacchus & Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Mörk m.fl 2014; Olive 2016; Rodriguez m.fl 1996). Önskan var att

personalen skulle ta initiativet till att fråga och ta upp ämnet till samtal (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Koziol-Mcclain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996). Kvinnorna förklarade att de ville ha hjälp, men förmådde inte be om den själv relaterat till olika barriärer. Barriärer som nämns återkommande kunde delas in i barriärer inom hälso- och sjukvård exempelvis bristfälliga rutiner och stressad personal till följd av tung arbetsbelastning. Samt barriärer utanför hälso- och sjukvårdssystemet exempelvis

upplevd skam och rädsla, och eftersträvan att upprätthålla samhällsnormer (Bacchus & Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Olive 2016; Mörk m.fl 2014, Rodriguez m.fl 1996; Wallin-Lundell 2018). Således vittnade kvinnor om en lättnad när personal ställde frågan om våldsutsatthet. För många var vårdmötet den första kontakten i hjälpprocessen och upplevdes för dem som en brytpunkt där de inte längre kände sig

ensamma (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996). Dock visar resultatet även avvikande åsikter av misstycke att tillfrågas om inga synliga skador fanns, då detta skulle uppfattas offensivt (Mörk m.fl 2014).

Förtroendets betydelse

Deltagarna ansåg att vårdpersonal bör skapa förutsättningar för ett bra samtal. Genom en trygg och privat miljö (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008) i enrum med kvinnan som vid tidpunkten skulle vara påklädd (Chang m.fl 2005). Utifrån kvinnornas erfarenheter kunde frågan ställas som en naturlig del i anamnestagning, vilket verkade fungera särskilt bra om relationen inte än var etablerad (Chang m.fl 2005).

Alternativt kunde frågan ställas genom ett mer personcentrerat närmande utifrån den aktuella situationen. Exempel som lades fram var att kvinnorna kunde bemöta personalen med en hint, berätta eller ignorera och på så vis uppnåddes en förståelse parterna emellan. Även personalen kunde kommunicera med subtila signaler som exempelvis hintar för att på ett skonsamt vis möta kvinnan där hon befann sig. Detta samspel förutsatte en ömsesidig förståelse, där finkänsliga och subtila signaler var av betydelse. Exempelvis var det inte ovanligt att kvinnor uttalade en uppenbar lögn (Bacchus & Mezey 2003; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996) i hopp om att bli påkomna, eller att kvinnan genom att ignorera en fråga medgav sin utsatthet (Gerbert m.fl 2008).

Resultatet visade att kvinnans ovisshet beträffande personalens avsikt med frågeställningen skapade otrygghet och hindrade dem från att tala om sin utsatthet (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014). Däribland fanns rädslor för att personalen skulle anmäla brottet till polisen, skuldbelägga henne för situationen, eller att personalen skulle pressa kvinnan till att lämna det destruktiva förhållandet (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Koziol-McLain m.fl 2008; Rodriguez m.fl 1996). Att ange orsak till frågan visade sig öka benägenheten att tala om sin utsatthet. Genom att inkludera frågan som en naturlig del i anamnestagningen samt ange orsak till frågeställningen, reducerades kvinnans känsla av att vara utdömd och ingav ett förtroende för personalen. Detta ökade medvetenheten inom ämnet för personalen samt legitimerade våldsutsatthet som skäl till att söka vård (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014)

Bekräftelsens betydelse

Utöver momentet att på ett transparent vis uppge och förtydliga orsak till frågeställningen betonades vikten av bekräftelse efter medgivandet (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996). Personalens uttryck för verbalt och icke- verbalt medlidande verkade betydelsefullt för kvinnorna (Gerbert m.fl 2008; Mörk m.fl 2014). Även att bekräfta kvinnornas utsatthet och förtydliga att det är mannen som gör fel. Det krävs att personalen har förmåga att avläsa situationen och hur den unika kvinnan vill bli bemött, för att på så vis uppnå personcentrerad vård (Chang m.fl 2005). Vidare verkade dokumentationsmomentet vara till hjälp för

förståelsen parterna emellan. Flera studier tar upp dokumentation som en positiv upplevelse av vården (Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Olive 2016). Genom att dokumentera kvinnans berättelse och eventuella skador kände hon sig tagen på allvar och sedd och bekräftad (Gerbert m.fl 2008). Dokumentationen gav en trygghet i form av ett fungerande samarbete mellan de olika instanserna (Larsen m.fl 2014; Olive 2016). Även möjligheten till att i framtiden använda dokumentationen som bevismaterial inom juridiska ärenden stärkte kvinnornas förtroende för hälso- och sjukvården (Gerbert m.fl 2008; Larsen m.fl 2014). Upplevda brister i vården

Utifrån sin erfarenhet av vårdmötet identifierade de våldsutsatta kvinnorna sina upplevda brister inom hälso- och sjukvård i syfte att förbättra vården för patientgruppen.

Inledningsvis ansåg majoriteten av kvinnorna att hälso- och sjukvårdspersonal borde besitta en djupare förståelse av de psykosociala besvär kring våldsutsatthet och att personalen således inte skulle döma kvinnorna för omständigheterna de befann sig i (Bacchus & Mezey 2003; Mörk m.fl 2014; Olive 2016; Rodriguez m.fl 1996). Förmågan till förståelse verkade vara nödvändigt för ett empatiskt förhållningssätt, därför föreslogs utbildning för personal inom området för att inse komplexiteten i det (Koziol-McLain m.fl 2008; Rodriguez m.fl 1996). Detta konkretiserade deltagarna och föreslog insatser i likhet med de som fanns tillgängliga för exempelvis alkoholmissbrukare. De önskade att Hälso- och sjukvården skulle erbjuda insatser för att dels utbilda och dels stärka kvinnors egenmakt, sk empowerment (Rodriguez m.fl 1996).

Stämningen i mötet

Fortsättningsvis önskade kvinnorna att vårdpersonalen skulle skapa en stämning genomsyrat av medlidande och förståelse (Gerbert m.fl 1996; Rodriguez m.fl 1996). De beskriver hur vårdpersonalens kroppsspråk, tonläge och utstrålning bidrar till stämningen. Vidare beskrivs kvaliteter hos vårdpersonalen som avgjorde huruvida de valde att tala om sin utsatthet eller ej (Chang m.fl 2005; Rodriguez m.fl 1996).

Flertalet kvinnor vittnar om att de undanhållit information om sin utsatthet (Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Walin-Lundell m.fl 2018). Delvis på grund av skuldkänslor gentemot personalen som grundats i att personal påtalat att de varit upptagna och stressade (Gerbert m.fl 1996; Mörk m.fl 2014; Walin-Lundell 2018). Delvis på grund av upplevelsen av att personalen skuldbelade genom sägningar och ett nonchalant kroppsspråk (Gerbert m.fl 1996; Walin-Lundell m.fl 2018). Vidare nämns vittnesmål om att personalen inte ansåg problemet vara stort nog, och att de felaktigt tog del av vårdens resurser (Walin-Lundell m.fl 2018). Till följd av det bristfälliga bemötandet uppkom en osäkerhet kring om hälso- och sjukvården behandlade våldsutsatthet (Gerbert m.fl 2008).

Att fråga om våldsutsatthet

Den andra identifierade bristen var obefintliga rutiner kring att fråga om våldsutsatthet. I samtliga studier uppkom flertalet vittnesmål om personal som upplevdes obekväm, osympatisk, ointresserad och undvikande, vilket hindrade kvinnan att tala om sin utsatthet eller återuppsöka vård. Även studien av Mörk m.fl 2014 berör personalens åsikter om att ämnet inte anses tillhöra kompetensområdet till följd av bristfälligt stöd av rutiner. I flera studier har deltagarna lyft behovet av utbildning och rutiner.

Näst intill alla kvinnor önskar att bli direkt tillfrågade om våldsutsatthet, under förutsättning att det sker på ett känsligt, empatiskt och icke- dömande sätt (Bacchus & Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Gerbert m.fl 1996; Koziol-Mcclain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996). Det framkommer också att stängda, direkta frågor ökar benägenheten att berätta om sin våldsutsatthet i jämförelse med öppna frågor (Bacchus & Mezey 2003; Mörk m.fl 2014). Majoriteten upplevde en befrielse av att bli tillfrågad, frågan förtydligade att det var tillåtet att tala om och försäkrade dem om att hjälp fanns tillgänglig (Koziol-McLain m.fl 2008, Gerbert m.fl 1996). Frågan kunde antingen vara del av en anamnestagning, eller med ett personligare närmande. Oavsett närmande var kvinnorna överens om en önskan att bli tillfrågade trots brist på tid, och därefter remitterad till annan instans (Rodriguez m.fl 1996; Gerbert m.fl 1996). Detta fungerade förtroendeingivande och på så vis skapades en ihållande, tålmodig och stödjande vård med mindre negativa konsekvenser av tidsbristen (a.a).

Information

Den tredje identifierade bristen var tillgång till information om andra instanser och alternativa vägar till hjälp (Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 1996; Larsen m.fl 2014; Rodriguez m.fl 1996). Majoriteten av kvinnor nämnde vikten av information i form av exempelvis broschyrer, posters och informationstavlor vilka signalerade att det var legitimt att tala med

vårdpersonalen om sin utsatthet och att hjälpinsatser fanns tillgängligt (a.a). Trots att kvinnan förnekar sin utsatthet eller väljer att vid givet tillfälle inte tala om den tycks synlig

information kring ämnesområdet öka hennes angelägenhet att vid senare tillfälle söka och ta emot hjälpresurser från hälso- och sjukvård (Chang m.fl 2005).

Uppföljning och samverkan

Den fjärde och sista identifierade bristen som framkom var erbjudandet av vidare stöd och uppföljningssamtal (Rodriguez m.fl 1996). Brist på rutiner och riktlinjer som stöd för personal i kombination med avsaknad från utbildning inom området orsakar bristfällig vård för

patientgruppen (Koziol-McLain m.fl 2008; Mörk m.fl 2014). Personalens bristfälliga

kännedom kring andra alternativa hjälpinstanser hindrade patientgruppen från att få en intakt ihållande vårdkedja. Kvinnorna föreslog att vårdpersonalen trots tidsbrist skulle belysa ämnet

genom att ställa en direkt fråga om våldsutsatthet, och därefter remittera till lämplig instans för att på så vis undvika att våldsutsatta kvinnor går miste om vård (Gerbert m.fl 1996; Rodriguez m.fl 1996). De kvinnor som förnekade sin utsatthet uppskattade ändå om

vårdpersonalen visade öppenhet och erbjöd henne att ringa tillbaka. Detta visar förståelse och hänsyn till processen som varje enskild kvinna befinner sig i (Chang m.fl 2005). Den enade önskan hos deltagarna var att vården skulle vara ihållande, tålmodig och stödjande.

DISKUSSION

I denna del av uppsatsen presenteras metoddiskussion och resultatdiskussion. I

metoddiskussionen diskuteras genomförandet av studien och i resultatdiskussionen lyfts de viktigaste resultaten som diskuteras mot annan litteratur.

Metoddiskussion

Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka våldsutsatta kvinnors upplevelser av vården. En kvalitativ ansats ämnar att belysa människans erfarenheter och upplevelser av ett fenomen, till skillnad från en kvantitativ ansats som strävar efter att förklara och se samband av ett resultat med hjälp av statistik (Forsberg & Wengström 2013). Med denna bakgrund valdes en kvalitativ ansats till litteraturstudien. För att understödja syftet och ange mer specifikt vilka frågor som besvaras lades en frågeställning till (a.a). Frågeställningen till litteraturstudien preciserades genom att formulera ett syfte. Willmans m.fl. (2016) POR- modell (Tabell 1) togs till hjälp då denna avser att strukturera syften där upplevelser och erfarenheter är i fokus.

Författarna hade från början en tanke att göra en empirisk studie. Men då studien har ett känsligt syfte och etiskt tillstånd kunde bli svårt att få inom tidsbegränsningen för studien valde författarna att gå vidare med att göra en litteraturstudie med fokus på empiriska artiklar. Litteratursökning

CINAHL och PubMed var de två databaserna som valdes ut till databassökningen med anledning av att de är de mest använda databaserna inom omvårdnadsforskning (Willmans m.fl. 2016). Att endast använda två databaser kan ses som svaghet då fler databaser kunnat fånga upp andra relevanta artiklar och material. Författarna var medvetna om detta men ansåg att de var mest bekanta med CINAHL och PubMed samt att de berör

omvårdnadsprofessionen. De gav även ett sökresultat på totalt 560 artiklar som ansågs vara tillräckligt täckande. Målet med litteratursökningen var att få en hög sensitivitet och en låg specificitet. Av denna anledning valde författarna att göra litteratursökningen med hjälp av sökblock med ämnesord och Booleska operatorerna OR och AND (Willman m.fl 2016). En uteslutning av den booleska operatorn NOT valdes med anledning av att detta begränsar sökningen (Forsberg & Wengström 2013). Det femte kvalitativa sökblocket valdes att läggas till då antalet sökträffar blev många utan. Adderandet av detta sökblock kan ses som en svaghet då det kan ha uteslutit annat relevant material utan just dessa ämnesord samt att det inte helt uteslöt artiklar med mixed method. Styrkan ligger i avgränsningen av sökningen till ett relevant antal artiklar samt genomförbart läsande av dessa, vilket behövdes för att kunna genomföra litteraturstudien inom tidsramen. Efter granskningen av de valda

studiernas referenslistor fångades ytterligare en studie upp som verkade vara av intresse. En manuell sökning gjordes på denna studie som sedan valdes ut och kom att bidra till en starkare reliabilitet i resultatet. Att de valda studierna använt sig av varandra som referenser ses också som en styrka i den utformade litteratursökningen.

Exklusionskriterier

Då våldsutsatta kvinnor är ett problem utbrett över hela världen (Heimer & Björck 2014) valdes det att inte göra något exklusionskriterie avseende geografi. Detta ledda till stora skillnader i material från studierna som var utförda i u-länder. Endast en av dessa studier togs med. Studien gjord i Mexiko var väldigt relevant då den svarade på litteraturstudiens syfte. Men problem stöttes på då den inte var lika generaliserbar till resultatet som resterande studier. Av den anledningen fick den inte lika stor plats i resultatet som de andra men ansågs fortfarande viktig då den skildrade skillnader som finns i världen. Att exkludera

tidsbegränsningen blev en styrka i litteraturstudien då nio av de tio valda studier sträcker sig över en tidsperiod på tjugo år,1996-2016, och alla studier har ett liknande resultat. Detta tyder på en bra reliabilitet då Forsberg och Wengström (2016) beskriver reliabilitet som att

resultatet blir detsamma vid upprepad mätning.

Då syftet var att belysa upplevelser av vården i storhet fångades studier med ett socialt

perspektiv upp. Även studier utförda på center för kvinnor som blivit utsatta för våld fångades upp. Men med det breda syftet samt olika ords betydelse i åtanke kan detta vara svårt att undgå och en modifiering av sökorden skulle nödvändigtvis inte ha gjort skillnad avseende detta. Då dessa studier inte svarade på syftet gjordes ett exklusionskriterie anseende studier med fokus enbart på vårdens perspektiv.

Granskning

Granskningen av studierna utfördes oberoende av varandra vilket är en styrka då risken för felbedömning av studiernas kvalitet minimeras (Forsberg & Wengström, 2013). SBUs kvalitetsgranskningsmall (2014) användes då den avser att granska studier med kvalitativ ansats. Ingen modifiering av granskningsmallen (SBU 2014) gjordes vilket kan ses som en svaghet då Willman m.fl (2016) rekommenderar att varje granskningsmall anpassas efter enskild litteraturstudie. Författarna ansåg dock att granskningsmallen tillsammans med mallen för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) var tillräckligt för att skapa sig en

uppfattning om kvaliteten på studierna. Det diskuterades även att alla studier är olika och en modifiering kunde leda till en eventuell begränsning av granskningen.

Dataanalys

Analysen gjordes i form av innehållsanalys (Forsberg & Wengström 2013). Ett problem som uppstod var att koda ett redan kodat material. Diskussion om feltolkningar som kan uppstå däremellan och därmed leda till en minskad trovärdighet av litteraturstudien togs därför i beaktning. En viktig aspekt att tänka på för författarna var känsligheten kring det studerade ämnet som kunde leda till att egna värderingar lades till i analysen. För att minska risken för feltolkningar och att lägga egna värderingar i diskuterades och jämfördes båda författarnas analys noggrant efter varje steg (a.a). Av analysen framkom teman som presenterar resultatet i litteraturstudien. Underteman valdes att läggas till för att strukturera resultatet samt underlätta läsningen.

Alla de utvalda studierna presenterar svagheter och diskuterar kring eventuella bias. I tre utav de utvalda studierna finns det bortfall. Studier med bortfall leder till olika problem men de har

alla betydelse för att kunna generalisera resultatet (Forsberg & Wengström 2013). Bortfall kan ses som en svaghet men med känsligheten av studiernas ämne i åtanke är det vanligt

förekommande. I samtliga artiklar diskuteras bortfallet genomgående och dess påverkan på resultatet, vilket kan ses som styrka.

Resultatdiskussion

Konsekvenser av ett icke personcentrerat förhållningssätt

Svensk sjuksköterskeförening (2016) arbetar för ett personcentrerat förhållningssätt inom hälso- och sjukvård. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär enligt dem att organisera vården utifrån varje enskild patient och dess situation. Genom att ta hänsyn till och tillvara på den enskildes känslomässiga, sociala och praktiska behov. Samt att alltid möta personen med värdighet, medkänsla och respekt (a.a).

Enligt ett personcentrerat förhållningssätt bildas ett team utifrån personens behov (SSF 2016). De olika kompetenserna fungerar kompletterande och bidrar med sin säregna kunskap inom området. Patienten är en viktig del i teamet och bidrar med förmågor och resurser. Patientens delaktighet är nödvändig för att adekvat vård ska bli möjlig. Det är nämligen patienten själv som har kunskap om sin situation och sina behov. När vården är personcentrerad sparas tid och resurser, men framförallt innebär det ett bevarande av patientens autonomi och ökar förutsättningen för att patienten ska agera följsamt med teamet i gemensamt syfte att göra gott för patienten (a.a).

Våldsutsatta kvinnor tillhör en av fler patientgrupper som vanligen har stora behov (Heimer & Björck m.fl. 2014). De är ofta dessa grupper som vården är otillräcklig inför idag. I resultatet nämns förutom behov av vård för eventuella fysiska skador, även behov av juridisk

vägledning, social vägledning, samt social och psykologisk omvårdnad (Bacchus & Mezey 2003; Chang m.fl 2005; Gerbert m.fl 2008; Koziol-McLain m.fl 2008; Larsen m.fl 2014; Olive 2016; Rodriguez m.fl 1996; Wallin Lundell m.fl 2018). Samtliga deltagare i de

granskade studierna har vittnat om känslor av skam eller rädsla till följd av sin utsatthet vilket kan antas resultera i en särskild känslighet hos patientgruppen.

Till följd av den generella känsligheten hos patientgruppen krävs ett kanske särskilt ömsint hanterande från personalens sida för att skapa ett förtroende. Exempelvis bör maktbalansen patient och personal emellan vara i särskilt beaktning. Personalen behöver kunskap om hur våldsutsatthet kan yttra sig, dess konsekvenser och vilka omvårdnadsbehov som medföljer, samt kunskap kring andra instanser som arbetar inom området. Med denna kunskap ökar förutsättningarna att adekvat kunna bemöta patientgruppen. Sedan krävs även rutiner för att stödja personalen i behandlingsprocessen. Möjligen likt en Samordnad Individuell Plan, för att uppnå en personcentrerad vård (Sveriges kommuner och landsting 2018).

Avsaknad från rutiner för att identifiera våldsutsatta kvinnor

Samtliga deltagare i de granskade studierna vittnar om känslor av skam eller rädsla till följd av sin utsatthet. Känsligheten kan manifesteras som en ökad benägenhet till obehagskänslor och kan antas resultera i ett motstånd för patientgruppen att självmant söka vård. Således är det viktigt att utforma rutiner och riktlinjer till hjälp för personal att bemöta även denna patientgrupp med adekvat vård.

Därav kan det konstateras att vården behöver nya arbetsformer för att bättre kunna möta patientgruppen och dess behov. Enligt ICNs etiska kod (2017) ska sjuksköterskan bl.a. uppvisa professionella värden såsom respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. En återkommande upplevelse hos deltagarna i samtliga studier var att personalens bemötande i dessa synpunkter var bristande. Vidare uppgavs personalens undvikande bemötande vara en orsak till att kvinnorna undanhöll information om sin utsatthet.

Fördelen med inarbetade rutiner kring att fråga kvinnor om våldsutsatthet belystes i samtliga studier. Resultatet visade att nästintill inga kvinnor motsätter sig att bli tillfrågade på ett empatiskt och icke- dömande sätt. Minoriteten som endast önskade bli tillfrågade om synliga skador fanns, utvecklade inte resonemanget vidare. Skälet till att det skulle uppfattas som offensivt förklarades inte närmre och kanske var de påverkade av tidigare negativa

erfarenheter från vården. Slutsatsen i frågan huruvida personal ska fråga om våldsutsatthet eller ej, utifrån deltagarnas synpunkt i de granskade studierna är att vinningen att fråga är övervägande vad de kräver. Då majoriteten av våldsutsatta kvinnor endast medger sin utsatthet om de blir direkt tillfrågade.

Samtliga tio granskade studier utfördes inom öppenvården och visade att andelen missnöjda kvinnor var övervägande. Detta resultat skiljer sig markant från resultatet ur en studie gjort på Marylands specialistmottagning för våldsutsatta kvinnor som visade att 90 % av vårdtagarna var nöjda med behandlingen (Monroe m.fl 2005). Detta vittnar om att patientgruppen är i behov av kompetent personal samt att öppenvården saknar rutiner för att identifiera

våldsutsatta kvinnor, rutiner kring omhändertagandet efter identifikationen saknades också.

Personalens perspektiv

Det finns studier som även undersökt personalens perspektiv, som visara att persoanlen inte uppfattar samma brister som patientgruppen (Feder m.fl 2006). Resultatet visade att främsta hindret till att ställa frågan om våldsutsatthet ur personalens perspektiv, ansågs vara känslor av pinsamhet (a.a). Utöver pinsamheten nämndes ytterligare orsaker till personalens

undvikande. Dels ansågs frågandet vara utanför kompetensområdet, vilket tyder på bristfällig utbildning inom det berörda ämnet. Dels ansågs momentet vara för kostsamt i relation till hur många de trodde var utsatta och därav eventuellt skulle bli hjälpta av att tillfrågas, vilket tyder på okunskap kring problemets omfattning och förekomst. Dels ansågs frågan av personalen vara integritetskränkande, vilket tyder på okunskap kring utsatta kvinnors behov och önskemål av hälso- och sjukvård. Slutligen ansåg de sig ha förmåga att identifiera den våldsutsatta kvinnan utan att fråga, vilket återigen tyder på okunskap kring hur problemet yttrar sig (Feder m.fl 2006; Mörk mf.l 2014). Dessa uttalanden avslöjar hälso- och

sjukvårdens bristande kunskap och rutiner inom området, vilket innebär en patientfara. Det finns en kunskapslucka om problemets utbredda förekomst, dess uttryck och dess

konsekvenser. Det finns även ett glapp mellan kvinnans, vårdens och allmänhetens vetskap om hur allvarligt problemet är.

KONKLUSION

Syftet med studien var att belysa den våldsutsatta kvinnans upplevelser av vården med en fördjupande frågeställning om hur de ställer sig till att bli tillfrågade om sin våldsutsatthet.

Enligt de inkluderade artiklarna ser inte vården helheten i dessa kvinnors situation och de undviker att fråga om våldsutsatthet. Resultatet visar även att de flesta kvinnor hade känslor av skam och rädsla som hindrade dem från att självmant tala om sin våldsutsatthet, och att de önskade bli tillfrågade. Rutiner, riktlinjer och utbildning kan stödja vårdpersonal att

identifiera våldsutsatta kvinnor, och fungera stödjande i vidare omhändertagande. I samtliga studier fanns ett stort fokus på egenskaper hos vårdpersonal som påverkade kvinnans upplevelse av vårdmötet. En empatiskt och icke-dömande attityd var viktig för att forma en bra relation mellan kvinnorna och vårdpersonalen. En bra relation ledde till att kvinnorna kände sig sedda och trygga med att de sökt hjälp på rätt plats. I en bra relation med personalen motsatte sig inte kvinnorna till att bli tillfrågade, vilket är det första steget till att identifiera dessa kvinnor och kunna ge dem den vården de behöver.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

KVALITETSARBETE

Den forskning vi granskat visar på en utbredd okunskap kring ämnesområdet våldsutsatta kvinnor. Vårdpersonalens okunskap om hur problemet yttrar sig och vilka konsekvenser det får försvårar möjligheten för de utsatta kvinnor att få adekvat vård. Dessutom är området väldigt känsligt och relativt obeforskat. Detta är en delvis bidragande orsak till okunskapen samt att det saknas rutiner och riktlinjer för hanterandet av dessa frågor på vårdavdelningen. Genom ytterligare kunskap inom ämnesområdet kan vårdpersonal enklare identifiera symtom och yttringar som kännetecknar en våldsutsatt kvinna. I förlängningen kan vårdpersonalens förförståelse och kunskap, det vill säga förmåga att identifiera våldsutsattheten, vara avgörande för huruvida adekvat vård kan uppnås. Vidare kan rutiner och riktlinjer stödja vårdpersonalen i sitt arbete med patientgruppen. Rutiner och riktlinjer är för vårdpersonal särskilt viktigt att ha tillgång till i hanterandet av fall med känslig karaktär. Detta för att personliga barriärer inte ska hindra vårdpersonalen från att agera, och därmed göra vården mer jämnlik.

Författarnas förhoppning med denna litteraturstudie var att belysa kvinnans upplevelse av att möta vården, för att därmed få syn på vilket behov av bemötande som egentligen finns. Författarna vill även motivera till vidare forskning på ämnesområdet men ur barnens synvinkel. Då detta tas upp i flertalet inkluderade studier och av intresse för den ändrade lagstiftningen sedan år 2006 innebär att barn som bevittnar våld i hemmiljön betraktas som brottsoffer och kan få brottsskadeersättning och särskilt stöd från socialtjänsten.

REFERENSER

*Bacchus L, Mezey G, (2003) Experiences of seeking help from health professionals in a sample of women who experienced domestic violence, Health and Social Care in the Community, 11, 10-18

Brottsförebyggande rådet (2018) Statistik utifrån brottstyper, våld i nära relationer . >www.bra.se< HTML (2019-01-15)

*Chang J, Decker M, Moracco K, Martin S, Petersen R, Frasier P, (2005) Asking about intimate partner violence: advice from female survivors to health care providers, Patient Education and Counseling, 59, 141-147

Ebsco, (2018) CINAHL database. >https://health.ebsco.com< HTML (2018-0728)

Feder G, Hutson M, Ramsay J, Taket A, (2005) Women exposed to intimate partner violence: Expecations and Experiences when they encounter Health Care Professionals. American Medical Association, 2006:166, 22-37

Friberg F, Öhlen J, (2015) Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt. Polen, Studentlitteratur AB

FN. Konventioner om Människliga rättigheter.

>http://www.manskligarattigheter.se/dm3/file_archive/060621/9649d2011fd4f5bb858acf1419 189c67/konventionstexter_pdfversion.pdf< PDF (2018-12-19)

FN:s Kvinnokommission, (CSW, 2015).> http://unizon.se/jamstalldhet-och-feminism/fns-kvinnokommission-csw<HTML (2012-12-19).

Forsberg C, Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm, Författarna och Natur & Kultur

*Gerbert B, Johnston K, Caspers N, Bleecker T, Woods A, Rosenbaum A, (1996) Experiences of Battered Women in HealthCare Setting: A qualitative study, Women & Health, 24(3), 1-17 *Gerbert B, Aberrcombie P, Caspers N, Love C, Bronstone A, (2008) How Health Care Providers Help Battered Women: The Survivors Perspective, Women and Health, 29:3, 115-135

Heimer G, Björck A, Kunosson C, (2014) Våld mot kvinnor. Danmark, Eurographic Danmark Jämdställdhetsombudmannen (2018), Om jämdställdhet, >www.jamombud.se<HTML (2019-01-15)

Karolinska institutet, (2013), Termer för “upplevelser” och “bemötande” i olika former, >kib.ki.se< PDF (2018-11-22)

*Koziol-McLain J, Giddings L, Rameka M, Fyfe E, (2008) Intimate Partner Violence Screening and Brief Intervention: Experiences of Women in Two New Zealand Health Care Settings, American College of Nurse-Midwives, 53, 504-510

Monroe L, Kinney L, Weist D (2005) The experience of sexual assault. Journal of international violence. 20, 767-776

Ledray L, Lenehan G (2002) Clients experience with a specialized sexual assault service. Journal of Emergency Nursing. 28, 86-90

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Malpass A, Sales K, Johnson M, Howell A, Agnew-Davies R, Feder G, (2014) Women’s experiences of referral to a domestic violence advocate in UK primary settings, British Journal of Genreal Practice, 151-158

*Mandi M. Larsen, Julia Krohn, Klaus Püschel, Dragana Seifert, (2014) Experiences of Health and Health care Among Women Exposed to Intimate Partner Violence: Qualitative findings from Germany. Health Care for Women International, 35, 359-379

*Mörk T, Tangaard Andersen P, Taket A, (2014) Barriers among Danish women and general practitioners to raising the issue of intimate partner violence in general practice: a qualitative study”, BMC Women´s Health, 14:74 1-10

*Olive P, (2016) First contact: acute stress reactions and experiences of emergency department consultations following and incident of intimate partner violence, Journal of clinical nursing, 26, 2317-2327

Olsson M, Wiklund G. (1998) Våld mot kvinnor. Stockholm. Elanders Gotab

Prosman G, Lo -Fo- Wong S, Lagro-Janssen A, (2014) Why abused women do not seek professional help: A qualitative study, Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28, 3-11 Reeves A Elisabeth, Janice C Humphreys (2018) Describing the healthcare experiences and strategies of women survivors of violence Journal of clinical Nursing. 27, 1170-1182 *Rodriguez M, Szkupinski Quiroga A, Bauer H, (1996) Breaking the Silence: Battered Women´s perspectives on Medical Care, Archive of Family Medicine, 5, 153-158 Statens Beredning för medicinsk och social, (2017) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering (2014), Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser. >www.sbu.se< PDF (2018-11-25)

Sundborg E, Törnkvist L, Saleh-Stattin N, Wändell P, Hylander I, (2015) To ask, or not to ask: the hesitation process described by district

nurses encountering women exposed to intimate partner violence. Journal of clinical Nursing, 26, 2256-2265

Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2017) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm, svensk sjuksköterskeförening

Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm, svensk sjuksköterskeförening

Svensk sjuksköterskeförening [SSF] (2016) Personcentrerad vård. Stockholm, svensk sjuksköterskeförening

Sveriges kommuner och landsting, (2018) Samordnad individuell plan.

>https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/samordnadindividuellplansip.sa mordnadindividuellplan.html< HTML (2018-12-19)

*Wallin Lundell I, Eulau L, Bjarneby F, Westerbotn M, (2018) Women´s experiences with Health Care proffessionals after suffering from gender-based violence: An interview study. Journal of Clinical Nursing, 27, 949-957

Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund, Studentlitteratur

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61-90hp Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2019

BILAGA 1A

Litteratursökning Pubmed 13/11-2018, Sökblock 1-3

Sök# Sökord Antal träffar Sökblock #1 "Women"[Mesh] 34047

#2 Women* 1044929 #3 "Female"[Mesh] 8084572 #4 Female* 8244213

#5 #1 OR #1 OR #3 OR #4 8440940 Kvinnor #6 "Intimate Partner Violence"[Mesh] 8380

#7 "Intimate Partner Violence” 6624 #8 "Domestic Violence"[Mesh] 41568 #9 "Domestic Violence" 9532 #10 "Exposure to Violence"[Mesh] 413 #11 "Exposure to Violence" 1471 #12 "Violence"[Mesh] 87400 #13 Violence 105492 #14 "Battered Women"[Mesh] 2559 #15 "Battered Women" 2925 #16 #6 Or #7 OR #8 OR #9 OR 10 # 11 OR #12 OR #13 OR # 14 OR #15 105681 Våld #17 "Nurse-Patient Relations"[Mesh] 34258 #18 "Nurse-Patient Relation" 16 #19 Nurse-Patient Relation* 34541 #20 Experience* 954287 #21 "Attitude of Health Personnel"[Mesh] 147460 #22 "Attitude of Health Personnel" 112996 #23 Attitude* 388099 #24 "nurse attitudes” 101 #25 "Expressed Emotion"[Mesh] 1667 #26 "Expressed Emotion" 2312 #27 "Nursing Care"[Mesh] 130188 #28 "Nursing Care" 50054 #29 #17 OR #18 OR #19 OR # 20 OR #21 OR #22 OR #23 OR # 24 #25 OR #26 OR #27 OR #28 1435342 Upplevelse r

BILAGA 1B

Litteratursökning Pubmed 13/11-2018, Sökblock 4 & 5

#30 "Delivery of Health Care"[Mesh] 988750 #31 "Delivery of Health Care" 98723 #32 "Primary Health Care" 88683 #33 "Primary Health Care"[Mesh] 141570 #34 "health care accessibility" 95

#35 #30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 1088055 Vården #36 "Qualitative Research"[Mesh] 42367

#37 "Qualitative Research" 52629

#38 #36 OR #37 59472 Kvalitativ #39 #5 AND #16 AND #29 AND #35 AND

#38 440 _{Avgränsingar: Best match, Peer} reviewed,