ISRN-nr: LIU-EKI/NEK-D—06/006--SE
Hälsa och hälsorelaterat beteende
Health and health related behaviour
En undersökning av beteendets betydelse för den självskattade
allmänna hälsan
An investigation of the behaviours significance regarding the
perception of the general health.
Författare: Linn Johansson
Magisteruppsats i Nationalekonomi
Vårterminen 2006
Handledare: Paul Nystedt
ABSTRACT
An increasing number of health problems in the population and an uneven distribution of health between different groups in the society, have been identified as a problems and has therefore been put on the political agenda in Sweden. Thus, the purpose of this thesis is to estimate and discuss the significance an individual’s behaviour, in a number of areas, has on his/her level of health.
The empirical material for this thesis is taken from a nationwide inquiry conducted in 2004, which was called “Hälsa på lika villkor?” (Health on equal terms?) The material used consists of the answers and records from individuals living in the administrative district of Kronoberg. 9972 individuals were included in the sample and the answering frequency was 63,2%. To map and analyse the material, which was done mainly through crosstabs, chi-square tests and logistic regressions, the statistics software SPSS 11.5 was used.
The parameter used to measure the health level is the individual’s own perception of his or her general health. The estimated health levels “very good” and “good” are referred to as good health, while the health levels “reasonable”, “bad” or “very bad” are put into a category named inferior health. The thesis is limited by putting the main focus on the differences in health between groups divided by three different factors: gender, country of birth and socioeconomic belonging. An analysis of the material shows that men have better health than women, civil servants have better health than all the others and individuals that are born in Europe but outside the Nordic countries have significantly worse health than others.
Grossman’s theory on the demand for health is used to identify factors that affect the relationship between behaviour and health. The so called environmental factors influence the gross effect, and the depreciation rate the net effect, of certain behaviour. Education, sleep and stress are identified as environmental factors, and age, BMI and the work environment are shown to affect the depreciation rate of health capital. The level of stress a certain individual experience is a factor that has a particular strong connection with the increased probability of experiencing an inferior health.
eating habits, in this investigation indicated by the consumption of fruit and vegetables, and the self estimated general health, could be found.
The concluding analysis show that the differences in health within groups differentiated between socioeconomic belonging mainly can be explained by differences in health related behaviour. This, when factors, which according to the theory affects the connection between behaviour and health, have been considered. The differences in health between men and women, and between individuals born in Europe but outside the Nordic countries and others, can to some, but considerably lesser extent, be explained by the differences in the health-related behaviour.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INLEDNING ____________________________________________________________ 1 1.1 Bakgrund __________________________________________________________________ 1 1.2 Syfte och frågeställningar_____________________________________________________ 1 1.3 Material ___________________________________________________________________ 2 1.4 Avgränsningar______________________________________________________________ 2 1.5 Metod _____________________________________________________________________ 4 1.6 Begränsningar ______________________________________________________________ 5 1.7 Disposition _________________________________________________________________ 6 2. TEORI__________________________________________________________________ 8 3. POPULATIONEN _______________________________________________________ 12 4. HÄLSANS FÖRDELNING OCH BETYDELSEN AV BETEENDE _______________ 17 4.1 Hälsans fördelning _________________________________________________________ 17 4.2 Beteendets betydelse för hälsan _______________________________________________ 18 4.3 Beteendets betydelse för hälsans fördelning _____________________________________ 25 5. HÄLSANS BESTÄMNINGSFAKTORER ENLIGT GROSSMAN_________________ 31
5.1 Variabelval________________________________________________________________ 31 5.2 Resultat __________________________________________________________________ 34 5.3 Kan Grossman förklara hälsans fördelning? ____________________________________ 37 6. ANDRA FÖRKLARINGAR ÄN BETEENDE _________________________________ 41
6.1 Sociala relationer___________________________________________________________ 41 6.2 Ekonomiska förutsättningar _________________________________________________ 42 6.3 Förutsättningar tidigt i livet__________________________________________________ 44 7. AVSLUTNING __________________________________________________________ 46
7.1 Slutsatser _________________________________________________________________ 50 8. REFERENSLISTA ______________________________________________________ 51
8.1 Tryckta källor _____________________________________________________________ 51 8.2 Otryckta källor ____________________________________________________________ 57 BILAGA 1. GROSSMAN: EFTERFRÅGAN PÅ HÄLSA__________________________ 58
1. INLEDNING
1.1 Bakgrund
Att ohälsa i en befolkning orsakar stora kostnader för samhället i form av bland annat produktionsbortfall och kostnader för sjukförsäkring och hälso- och sjukvård, är ett vida känt och ofta omdebatterat ämne. Numera är det dock inte enbart frågan om ohälsans omfattning utan också frågan om dess fördelning som har tagit sig upp på den politiska dagordningen (se t ex Socialdepartementet, 2002). Fördelningen är mycket ojämn till exempel mellan olika länder och regioner i världen (se t ex WHO 2005, Part 2; WHO 2004, s 134), men även inom Sverige, med stora hälsoskillnader mellan olika grupper som följd. Undersökningar har bland annat visat att förekomsten av såväl psykisk ohälsa som besvär i rörelseorganen skiljer sig mellan olika socialgrupper. Dessutom har hälsoskillnader påvisats mellan män och kvinnor samt mellan människor med skiftande etnisk bakgrund (SOU 2000:91, s 41ff).
Eftersom hälsan genererar nytta till individen på två olika sätt får skillnaderna i hälsa stor betydelse för fördelningen av välfärd i ett större perspektiv. För det första kan en god hälsa konsumeras och ge en ökad nytta genom att till exempel öka det allmänna välbefinnandet och minska lidande. Samtidigt ger en god hälsa ökade möjligheter till annan nyttogenererande konsumtion och ökad välfärd den vägen. En bättre hälsa ger individen mer tid och energi över till övrig konsumtion och kan också möjliggöra mer arbete och en större inkomst, vilken också den kan användas till att skapa nytta för individen (Grossman, 1972a, s 225; 1972b, s 5).
Att hälsonivåerna skiljer sig mellan olika grupper har setts som ett tecken på orättvisa och ojämlikhet i samhället. Som orsak till detta ställningstagande anges att skillnaderna i stor utsträckning går att påverka men att inte alla skillnader uppenbart är en följd av individens egna val (SOU 200:91, s 66). För att arbetet med att motverka hälsoskillnaderna mellan olika grupper i samhället ska kunna genomföras på ett effektivt sätt krävs att det riktas in på just de faktorer som är avgörande för en individs hälsostatus. Därför är det av stor betydelse att dessa faktorer identifieras.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna uppsats är att undersöka den betydelse som individens beteende har för hälsan. För att uppfylla detta syfte används följande frågeställning som utgångspunkt:
I vilken utsträckning kan beteendeskillnader förklara skillnader i hälsa?
Med syftet och den huvudsakliga frågeställningen i bakgrunden lotsas uppsatsen framåt med hjälp av fyra underställda frågeställningar:
Vilka grupper har en bättre eller sämre hälsa än andra?
Inom vilka områden visar beteendet upp ett samband med hälsostatusen?
Är dessa samband desamma för alla, eller finns det individfaktorer som påverkar formen på dessa samband?
Finns det faktorer utöver beteende som kan ligga bakom hälsoskillnader mellan olika grupper?
1.3 Material
Det empiriska underlaget till denna uppsats kommer från en nationell enkätundersökning som SCB utförde under våren 2004 på uppdrag från Statens folkhälsoinstitut. Syftet med undersökningen, vilken gick under namnet ”Hälsa på lika villkor?” var att undersöka hur Sveriges befolkning lever och mår samt att följa upp den nya folkhälsopolitiken. I samband med denna undersökning beställde Landstinget i Kronoberg ett tilläggsurval för Kronobergs län (Enkätenheten, SCB, 2004, s 2). Det är den del av materialet som handlar om individer i Kronobergs län som används i denna uppsats.
Urvalsramen för det lokala materialet, i vilken 135 873 individer ingick, utgjordes av de individer i åldern 18-84 år som den 31 mars 2004 var folkbokförda i Kronobergs län. Urvalet bestod av två olika delar, dels det nationella urvalet för Kronobergs län, vilket genomfördes som ett obundet slumpmässigt urval och dels det lokala tilläggsurvalet. Tillägsurvalet utgjorde ett stratifierat urval med kriteriet att länets åtta kommuner skulle representeras av 1200 individer vardera. Denna urvalsmetod valdes för att säkerställa att varje kommun blev väl representerad i undersökningen. Totalt ingick 9972 individer i urvalet. Dessa fick enkäten tillskickad via post. Svarsfrekvensen uppgick till 63,2 procent vilket innebär att materialet består av svar från 6301 kronobergare (Enkätenheten, SCB, 2004, s 2f).
Enkäten innefattar totalt 143 frågor, vilka behandlar områden som hälsa, vårdutnyttjande, levnadsvanor, ekonomiska förhållanden, arbete och sysselsättning. Förutom enkätsvaren innehåller materialet även information om de studerade individerna från SCB:s register över totalbefolkningen (RTB), utbildningsregistret, liksom inkomst och taxeringsregistret. Information från dessa register gäller till exempel födelseår, kön, civilstånd, utbildningsnivå
Under fråga ett ombeds individen bedöma sitt allmänna hälsotillstånd och ange ett av fem olika svarsalternativ: Mycket bra, bra, någorlunda, dåligt eller mycket dåligt. Denna typ av fråga används flitigt för att mäta hälsa i olika typer av studier (Forskningsrådsnämnden, 1996, s 118; Emmelin, 2004, s 9). I samband med en litteraturgenomgång, presenterad av Forskningsrådsnämnden 1996, nås slutsatsen att tillgänglig forskning pekar på att en enkel fråga av denna typ är ett bra mått på hälsa som inkluderar flera olika aspekter på hälsa, såväl medicinsk hälsa som funktionsförmåga och upplevelse av symtom (Forskningsrådsnämnden, 1996, s 120). Sex år senare benämner Fayers och Sprangers (2002, s 188) denna slutsats ett välkänt faktum. Flera enskilda studier har också kunnat ge belägg för att självskattad hälsa är en faktor som har stor möjlighet att förutsäga framtida mortalitet (se t ex Heidrich, Liese, Löwel & Kiel, 2002; Larsson, Hemmingsson, Allebeck & Lundberg, 2002). Burström och Fredlund (2001) visade att detta gäller oavsett socioekonomisk tillhörighet och Chandola och Jenkinson (2000) att det även gäller i olika etniska grupper. Mot bakgrund av detta har det självskattade allmänna hälsotillståndet valts ut som det enda hälsomått som används inom ramen för denna uppsats. Detta val har också påverkats av det faktum att det är den första frågan i enkäten och att individens uppfattning om sin hälsa därför inte har blivit påverkad av de därpå följande frågorna vilka till viss del berör individens hälsa på en mer detaljerad nivå. För att förenkla analysen har de olika svarsalternativen lagts samman och bildar två grupper istället för fem. Alternativen mycket bra och bra, läggs samman till en grupp som benämns god hälsa medan övriga alternativ bildar gruppen sämre hälsa. I gruppen med god hälsa ingår alltså de 17,8 procent av de tillfrågade som anser sig ha att mycket bra hälsotillstånd tillsammans med de 48,1 procent som har ett bra hälsotillstånd. Denna grupp är större än gruppen med sämre hälsa vilken totalt innehåller 34 procent av de svarande. 27,3 procent av de svarande anser sig ha ett någorlunda hälsotillstånd och 5,9 procent ett dåligt. Endast 0,8 procent av de svarande anser sig ha ett mycket dåligt allmänt hälsotillstånd.
Uppsatsen avgränsas till att i första hand belysa hälsoskillnader mellan grupper indelade efter tre olika faktorer: Kön, födelseland och socioekonomisk grupptillhörighet. Registervariabeln födelseland delar in populationen i fyra olika grupper, vilka innehåller individer födda i Sverige, i övriga Norden, i Europa utanför Norden respektive i övriga delar av världen. För att identifiera socioekonomisk grupptillhörighet används svaren på fråga 57 a) i enkäten: Vilket är/var ditt yrke eller dina arbetsuppgifter? Till grund för gruppindelningen ligger en klassificering som ger upphov till tolv olika yrkeskategorier. Dessa kategorier slås här samman och bildar grupperna arbetare, lägre tjänstemän, tjänstemän på mellan eller hög nivå samt företagare. Arbetaryrken är yrken som normalt organiseras inom LO och inkluderar såväl facklärda som ej facklärda individer vilka kan vara såväl varu- som tjänsteproducerande. Tjänstemännen delas in efter normalt utbildningskrav. Ett tjänstemannayrke på mellan eller hög nivå kräver normalt minst tre respektive sex års utbildning efter grundskola. I kategorin
företagare inkluderas fria yrkesutövare med akademikeryrken, egna företagare och lantbrukare (Enkätenheten, SCB, 2004. bilaga 5a).
Faktorerna har valts ut eftersom hälsans fördelning över dessa grupper kan tänkas ha likartade förklaringar vilka därmed kan undersökas med samma metoder. Dessa förklaringar antas i första hand inte finnas inneboende i faktorn i sig och till exempel utgöras av systematiska skillnader i de medfödda biologiska förutsättningarna för hälsa. Den påverkan som de tre utvalda faktorerna har på hälsan antas istället vara indirekt. Ett större inslag av direkt påverkan på hälsan finns hos faktorer som till exempel ålder eftersom ålder i sig självt, allt annat lika, kan antas vara en avgörande faktor för hälsan. Naturligtvis går det också att argumentera för att framförallt kön, men även födelseland och i viss mån socioekonomisk grupptillhörighet likaväl som ålder kan ha en direkt påverkan på hälsan. Det utesluts inte här att det till viss del kan vara så men om så är fallet antas det utgöra en mycket liten del av förklaringen till hälsans fördelning. Detta antagande möjliggör en undersökning av beteendets betydelse för eventuella skillnader i hälsa mellan de olika grupperna.
1.5 Metod
För analys av datamaterialet används statistikprogrammet SPSS 11.5. Chitvåtester används för att undersöka materialet och identifiera samband mellan olika kvalitativa variabler. Dessa tester säger dock inget om var de eventuella sambanden finns när det gäller variabler med fler än två svarsalternativ eller grupper som är fler än två till antalet varför parvisa chitvåtester och korstabeller används för att ge en indikation om detta. Korstabellerna ger också värdefull information om olika andelars storlek.
Vid regressionsskattningar används logistisk regression. Denna metod liknar en linjär regression men är bättre anpassad för en diskret beroendevariabel med två olika alternativ och förklaringsvariabler som är dummyvariabler eller intervallindelade. De olika förklaringsvariablerna tillförs här till modellen stegvis, en i taget, med ett inklusionskriterium om en signifikansnivå på <0,05. I varje regressionsskattning inkluderas förutom utvalda förklaringsvariabler även faktorn ålder för att kontrollera för ålderns direkta effekt på hälsan. De koefficienter som den logistiska regressionen ger kan användas för att skatta oddskvoter
fungerar som jämförelsegrupp. Det innebär till exempel att alla olika åldersgrupper jämförs med den yngsta åldersgruppen och att alla yrkeskategorier jämförs med företagare.
Materialet innehåller kalibreringsvikter för varje objekt. Vikterna som kompenserar för objektsbortfall men inte för partiellt bortfall grundas på faktorerna: ålder, kön, födelseland, civilstånd, inkomst och hemkommun. När dessa används representerar varje individ i materialet flera individer i populationen och de beräkningar som genomförs görs på ett större antal observationer än antal svarande. Användandet av kalibreringsvikterna reducerar dock risken för såväl urvalsfel som bortfallsfel om slutsatser kring hela populationen dras utifrån informationen från det stratifierade urvalet (Enkätenheten, SCB, 2004, s 6). Därför används kalibreringsvikterna vid beräkningar av medelvärden, andelar och frekvenser. Chitvåtester och regressioner genomförs däremot på oviktat material.
1.6 Begränsningar
Även om uppsatsens resultat kan komma att indikera att det finns olika faktorer som samvarierar med hälsonivån bör man alltid vara försiktig med att dra slutsatser om vad som verkligen orsakar skillnader i hälsa. Problemet kan tydliggöras med exempel från en undersökning av Wagstaff (1986). Det är mycket möjligt att det samband mellan hälsa och storleken på bostadsort som han pekar på orsakas av att storleken på bostadsorten på någon direkt eller indirekt väg påverkar hälsan. Samtidigt är det också tänkbart att hälsan påverkar valet av bostadsort, alltså att kausaliteten är omvänd. Detta skulle kunna förklaras av att individer med en sämre hälsa värderar närhet till vårdcentral och sjukhus högre och därför i större utsträckning väljer att bosätta sig på större orter. En annan möjlig förklaring är att det finns en confounder, en tredje faktor, till exempel något under uppväxten, som påverkar både människors val av bostadsort och benägenhet att samla på sig faktorer som har negativ påverkan på hälsan. Denna confounder kan då påverka orsakssambandet som i sådana fall inte alls behöver sträcka sig mellan just bostadsort och hälsokapital. Det föreligger även alltid en risk att det påvisade sambandet är ett resultat av slumpen eller av någon form av mät- eller urvalsfel.
Till hjälp för att bedöma sannolikheten för att ett observerat samband är kausalt finns ett antal riktlinjer (Beaglehole, Bonita och Kjellström, 1995, s 102f). Dessa kan användas till grund för en individuell bedömning av kausaliteten bakom de olika sambanden.
1. Tidsmässigt samband
Föregås effekten av orsaken? 2. Rimlighet
Är sambandet förenligt med övrig kunskap? 3. Konsistens
Ger andra studier samma resultat? 4. Styrka
Hur starkt är sambandet? 5. Dos-responssamband
Ger en ökad exponering för orsaken en ökad effekt? 6. Reversibilitet
Om orsaken försvinner, minskas då sannolikheten för effekten? 7. Studiedesign
Är studiedesignen lämpligt utformad utefter vad som undersöks?
Inom ramen för denna uppsats förs diskussioner om kausalitet utifrån dessa riktlinjer. Syftet med dessa är dock inte i första hand att genomföra någon bedömning av möjligheterna till att de olika sambanden också är kausala. I stället är det huvudsakliga syftet med dessa diskussioner att introducera svårigheterna med att avgöra kausaliteten i olika samband för att framhäva att det slutligen är en fråga om bedömning.
De resultat som uppnås i denna studie påverkas av att vissa av de frågor som används utgör relativt trubbiga instrument för mätning av komplexa fenomen. Ett exempel är stress, vilket kan vara svårt att mäta i en bred enkät.
Till stöd för en del samband och antaganden anges vissa referenser. Det bör dock påpekas att referenserna är ett resultat från av tidsskäl starkt begränsade litteratursökningar. De bör därför främst betraktas som exempel på forskning som stöder mina antaganden och inte som den samlade forskningen. Samma begränsning gäller även för den presentation av olika tankegångar kring förklaringen av sociala hälsoskillnader som görs inom ramen för kapitel sex, eftersom den främst syftar till att ge exempel. Det är därför mycket möjligt och sannolikt även troligt, att det finns andra relevanta tankegångar samt att det inom ramen för de tankegångar som presenteras även finns andra argument och hypoteser.
1.7 Disposition
Efter avslutat inledningskapitel fortsätter uppsatsen med ett teorikapitel. Där redogörs kortfattat för Grossmanmodellen. Den syftar till att förklara människors efterfrågan på hälsa
I det därpå följande kapitlet kartläggs inledningsvis hälsans fördelning över grupper indelade efter kön, födelseland och socioekonomisk grupptillhörighet. Vidare undersöks vilken betydelse individens beteende inom olika hälsorelaterade områden har för den självskattade hälsan. Avslutningsvis undersöks huruvida skillnader i beteende kan förklara hälsoskillnader mellan de olika grupperna.
Inom ramen för uppsatsens femte kapitel appliceras teorin på materialet med syfte att identifiera eventuella faktorer som kan fungera som bestämningsfaktorer till hälsan framförallt genom att påverka sambanden mellan beteende och hälsa och därmed också den mängd hälsa som individen efterfrågar.
I det sjätte kapitlet ges en kortfattad introduktion till några olika tankegångar om hälsans bestämning vilka lyfter fram andra faktorer än beteende.
Uppsatsen avslutas med en diskussion som sammanfattar, väver samman och diskuterar det som behandlas i uppsatsens föregående kapitel. Allra sist presenteras de slutsatser som kan dras utifrån uppsatsens resultat.
2. TEORI
I början av 1970-talet introducerade Michael Grossman en teoretisk modell som syftar till att förklara varför olika individer efterfrågar och uppnår olika hälsonivåer. Grossmans utgångspunkt är att varje individ föds med en viss mängd hälsokapital vilket utgör grunden för individens hälsonivå. Detta kapital minskar i en takt som antas påverkas framförallt av individens ålder (Grossman, 1972a, s 224f). I den ursprungliga modellen är ålder den enda faktor som avgör storleken på den faktor med vilken kapitalet deprecieras (Grossman, 1972a, s 226; 1972b, s 1f). I en anpassning av modellen (Muurinen, 1982) menas dock att även andra faktorer, vilka har att göra med den intensitet med vilket kapitalet används, förbrukas eller förslits, påverkar deprecieringsfaktorns storlek.
Kapitalets storlek kan även påverkas av att individen producerar olika investeringar (Grossman, 1972a, s 224f). Inom ramen för Grossmans modell fungerar nämligen individen inte bara som konsument utan också som producent av sin egen hälsa. I produktionen av en investering i hälsokapitalet kombinerar individen tid med varor och/eller andra insatser (Grossman, 2000, s 349f). Dessa varor och insatser kan till exempel utgöras av kost, fysisk aktivitet eller sjukvård. Grossman menar vidare att effektiviteten i individens produktion av hälsoinvesteringar påverkas av en rad olika faktorer, vilka han väljer att kalla för miljöfaktorer (Grossman, 1972a, s 225). Grunderna för detta ställningstagande återfinns inom humankapitalteorin, enligt vilken ökningar i en individs kunskaper eller humankapital ökar individens produktivitet både på och utanför marknaden (Grossman, 2000, s 349f).
Hur mycket investeringar en individ väljer att producera visas av det jämviktsläge där kostnaden för en investering i en enhet hälsokapital i period i-1 uppfattas vara lika mycket värd som den avkastning som investeringen genererar genom att öka på hälsokapitalet i period i. Kostnaden för en investering som resulterar i en enhet hälsokapital kan tolkas som hyrpriset eller användningskostnaden för en enhet hälsokapital. Denna bestäms av storleken på marginalkostnaden, π, räntan, r, deprecieringsfaktorn, δ, och den procentuella skillnaden i marginalkostnaden mellan period i-1 och i, π~i−1(Grossman, 1972a, s 229f). Enligt Grossman efterfrågas hälsa av två olika anledningar vilket medför att hälsokapitalet genererar ett värde på två olika vägar. För det första kan hälsan ses som en konsumtionsvara, vilken ingår i
individens nyttofunktion. Det värde som en ökning av hälsokapitalet med en enhet genererar kan därför uttryckas som GiWi. Gi representerar den marginella förändringen i hälsokapitalet,
vilken ges ett värde med hjälp av individens lön Wi (Grossman, 1972a, s 231). Med grund i
ovanstående resonemang kan jämviktsläget inom ramen för investeringsmodellen illustreras av följande uttryck.
Villkor för optimal bruttoinvestering i investeringsmodellen ) ~ ( 1 1 i i i i iW r G =π − −π − +δ Där: G - Hälsokapitalets marginalprodukt W - Lönenivå π - Marginalkostnad för bruttoinvestering r - Ränta 1 ~ − i
π - Procentuell förändring av π mellan period i-1 och 1 δ - Hälsokapitalets deprecieringsfaktor
Villkoret för den optimala bruttoinvesteringen leder även fram till en skärningspunkt mellan den efterfråge- respektive utbudskurva som individen möter beträffande hälsokapitalet. Utbudskurvan styrs av det pris på hälsokapitalet som individen möter. Detta består av räntan, förändringen i marginalkostnaden samt deprecieringsfaktorn och uttrycks som: r−π~i−1+δi. Priset antas vara oberoende av kapitalets storlek. En enskild individ möter alltså ett och samma pris på varje enhet hälsokapital som han producerar under en och samma tidsperiod. Skillnader kan dock uppstå dels mellan olika individer, men också mellan olika tidsperioder för en och samma individ. En högre deprecieringsfaktor, vilken motsvarar en större förslitning av kapitalet under varje enskild tidsperiod, medför att en större bruttoinvestering måste göras för att nettoinvesteringen ska bli lika stor som vid en lägre deprecieringsfaktor. Effekten av att deprecieringsfaktorn ökar, allt annat lika, blir därför att utbudskurvan skiftas uppåt, från S0 till
S1 i diagram 1 nedan. Detta har som följd att den efterfrågade kvantiteten av hälsokapital
minskar från H0 till H1, eftersom det blir dyrare för individen att efterfråga en viss mängd
hälsokapital, allt annat lika. Hur stor denna effekt blir beror på elasticiteten i efterfrågekurvan. En högre elasticitet resulterar i att en given förändring av deprecieringsfaktorn orsakar en större förändring av mängd efterfrågat hälsokapital (Grossman, 1972a, s 232).
Efterfrågekurvan bestäms av förhållandet mellan storleken på den marginalprodukt som en investering kan åstadkomma genom effekter på individens hälsa och marginalkostnaden för denna investering: 1 − i i iW G
π . Detta förhållande antas vara avtagande med en ökad mängd hälsokapital, vilket innebär att resultatet från en viss investering blir sämre för en individ med ett större hälsokapital än för en individ med ett mindre hälsokapital (Grossman, 1972a, s 232f).
Förändringar i marginalkostnaden för bruttoinvesteringar eller marginalprodukten av hälsokapital orsakar skiftningar av efterfrågekurvan. Individens lönenivå påverkar såväl marginalkostnaden som marginalprodukten. Med en högre lön blir värdet av en bättre hälsa större på grund av att den ökade mängd tid som individen har tillgång till och kan lägga på arbete har ett större värde. Vinsten av att kunna jobba mer är helt enkelt större för någon med högre lön, vilket medför att marginalprodukten av hälsokapitalet blir större. Eftersom tid är
S0 S1 D1 D0 Diagram 1 H0 H1 H2 Hälsokapital Marginal-effektivitet; Pris
efterfrågas, allt annat lika. Avgörande är dock omfattningen på tidens betydelse som insatsvara i produktionen av hälsoinvesteringar. Det som krävs för att en högre lön ska resultera i att efterfrågekurvan skiftas uppåt är att egen tid inte är den enda insatsvaran i produktionen av hälsokapital (Grossman, 1972a, s 241ff).
Mer entydig är effekten av de olika miljövariablerna, vilka påverkar effektiviteten i produktionen av hälsokapital och därmed även marginalkostnaden för hälsokapitalet. Visserligen kan dessa faktorer påverka efterfrågekurvan i olika riktningar men påverkan från varje enskild faktor antas ske endast i en riktning. Utbildning liksom andra miljövariabler som kan antas påverka effektiviteten positivt förmår efterfrågekurvan att skiftas uppåt eftersom marginalkostnaden för förändringen av hälsokapitalet blir lägre genom den högre effektiviteten. En given förändring av hälsokapitalet blir därmed billigare att producera vilket medför att efterfrågekurvan skiftas uppåt från D0 till D1 och att den mängd hälsokapital som
individen efterfrågar ökar från H0 till H2 i diagram 1 (Grossman, 1972a, s 243ff).
Lönenivå utgör alltså tillsammans med deprecieringsfaktorn och miljöfaktorerna förklaringsvariabler i efterfrågefunktionen för hälsokapital. Även priserna på insatsvarorna i produktionsfunktionerna för hälsoinvesteringar respektive övrig nyttogivande konsumtion utgör förklarande variabler i funktionen eftersom de utgör delar av marginalkostnaden. Dessa antas dock tillsammans med räntan och förändringen av marginalkostnaden vara konstanta och lämnas därför utanför funktionen. Efterfrågefunktionen får därmed följande utseende.
Efterfrågefunktion för hälsokapital ) , , (W E δ H H = Där: H - Efterfrågad mängd hälsokapital W - Lönenivå E - Miljöfaktorer δ - Hälsokapitalets deprecieringsfaktor
Inom ramen för Grossmans investeringsmodell förklaras alltså inte skiftande efterfrågan på hälsa av individuella smakskillnader utan istället av skillnader i lön, deprecieringsfaktor och miljöfaktorerna.
3. POPULATIONEN
Av samtliga individer i populationen är 50,3 procent män och således 49,7 procent kvinnor. Tabell 1 visar hur populationens män och kvinnor fördelar sig över sju olika åldersgrupper. Medelåldern för hela populationen är 48,4 år och något lägre för män än för kvinnor. Detta återspeglas även i tabellen, vilken visar att det med undantag för den allra yngsta åldersgruppen, 18-24 år, är fler män än kvinnor i de yngre grupperna medan förhållandet är det omvända i de äldre grupperna.
Tabell 1. Populationens fördelning över Kön och Ålder. 18-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år Hela popula-tionen Antal 8015 11337 11796 11414 12383 7232 6236 68409 Av männen 11,7 16,6 17,2 16,7 18,3 10,6 9,1 Män Procent-andel Av åldersgruppen 46,5 57,6 50,9 52,0 50,0 45,2 47,5 50,3 Antal 9206 8347 11359 10523 12398 8753 6877 67463 Av kvinnorna 13,6 12,4 16,8 15,6 18,4 13,0 10,4 Kvinnor Procent-andel Av åldersgruppen 53,5 42,4 49,1 48,0 50,0 54,8 52,5 49,7 Antal 17221 19684 23155 21937 24781 15985 13109 135 872 Hela popula-tionen Procent-andel Av hela populationen 12,7 14,5 17,0 16,1 18,2 11,8 9,6 100
88,6 procent av populationen är född i Sverige. 2,2 procent är födda i något av de övriga nordiska länderna och 5,9 procent i Europa utanför Norden. 2313 individer, det vill säga 1,7 procent av populationen är födda i Asien, medan strax under en procent är födda i Afrika respektive Sydamerika. I tabell 2 visas åldersfördelningen för de olika grupperna indelade efter födelseland. Gruppen med individer födda i något av de andra nordiska länderna har den högsta medelåldern, 54,5 år. Övriga världen är gruppen som med 40,3 år har den lägsta medelåldern. Det ger en skillnad i medelålder mellan dessa två grupper på drygt 14 år. De sverigeföddas medelålder är 48,7 år, vilket är något högre än för individerna födda i Europa utanför Norden, vilka har en medelålder på 45,8 år.
18-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år Hela popula-tionen Antal 45 239 577 582 803 542 251 3039 Av födda i Norden 1,5 7,9 19,0 19,2 26,4 17,8 8,3 Norden Procent-andel Av åldersgruppen 0,3 1,2 2,5 2,7 3,2 3,4 1,9 2,2 Antal 1006 1374 1720 1411 1276 601 571 7959 Av födda i Europa 12,6 17,3 21,6 17,7 16,0 7,6 7,2 Europa Procent-andel Av åldersgruppen 5,8 7,0 7,4 6,4 5,1 3,8 4,4 5,9 Antal 847 756 1562 614 427 53 208 4467 Av födda i övriga världen 19,0 16,9 35,0 13,7 9,6 1,2 4,7 Övriga
världen Procent-andel
Av
åldersgruppen 4,9 3,9 6,7 2,8 1,7 0,3 1,6 3,3
Antal 17221 19684 23155 21937 24781 15985 13109 135 872
Hela
popula-tionen Procent-andel
Av hela
populationen 12,7 14,5 17,0 16,1 18,2 11,8 9,6 100
Fler än hälften, 51,7 procent av populationen, klassificeras som arbetare. 26,1 procent är tjänstemän på högre eller mellannivå medan drygt hälften så många, 13,4 procent är lägre tjänstemän. Andelen företagare uppgår till 8,8 procent. Tabell 3 visar åldersfördelningen för de olika grupperna. Åldersfördelningen resulterar i en medelålder som för de olika grupperna varierar mellan 47,5 år för arbetarna och 55,8 år för företagarna. Medelåldern är något högre för de lägre tjänstemännen, 50,8 år, än för tjänstemännen på de högre nivåerna, 49,5 år.
Tabell 3. Populationens fördelning över Socioekonomisk grupp och Ålder. 18-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år Hela popula-tionen Antal 215 769 1499 2345 2795 1392 1490 10505 Av företagare 2,0 7,3 14,3 22,3 26,6 13,3 14,2 Företagare Procent-andel Av åldersgruppen 2,1 4,3 6,7 11,0 11,9 9,9 14,5 8,8 Antal 624 5870 7256 5410 6741 2931 2488 31320 Av mellan/högre tjm 2,0 18,7 23,2 17,3 21,5 9,4 7,9 Mellan /högre tjm Procent-andel Av åldersgruppen 6,1 32,8 32,3 25,4 28,6 20,9 24,1 26,1 Antal 1003 1918 2868 3334 3654 2027 1273 16077 Av lägre tjm 6,2 11,9 17,8 20,7 22,7 12,6 7,9 Lägre tjm Procent-andel Av åldersgruppen 9,8 10,7 12,8 15,6 15,5 14,5 12,3 13,4
18-24 år 25-34 år 35-44 år 45-54 år 55-64 år 65-74 år 75-84 år Hela popula-tionen Antal 8388 9364 10841 10242 10372 7667 5060 61934 Av arbetare 13,5 15,1 17,5 16,5 16,7 12,4 8,2 Arbetare Procent-andel Av åldersgruppen 82,0 52,3 48,3 48,0 44,0 54,7 49,1 51,7 Antal 17221 19684 23155 21937 24781 15985 13109 135 972 Hela popula-tionen Procentandel 12,7 14,5 17,0 16,1 18,2 11,8 9,6 100
Åldersfördelningen varierar alltså mellan de olika grupper som bildas av faktorerna kön, födelseland och yrkeskategori. Eftersom ålder antas kunna ha en direkt påverkan på hälsan är detta en viktig anledning till att det i samtliga regressioner i de härpå följande kapitlen kommer att kontrolleras för variabeln ålder.
Nedanstående båda diagram visar könsfördelningen dels i grupperna ordnade efter födelseland (diagram 2) och dels i de olika socioekonomiska grupperna (diagram 3). Anmärkningsvärt är till exempel den kraftiga övervikten av män i gruppen med individer födda utanför Europa och bland företagarna. Kvinnorna är å andra sidan många fler än männen bland de lägre tjänstemännen.
Diagram 2. Födelseland och Kön.
0 10 20 30 40 50 60 70
Sverige Norden Europa Övr Världen
P ro cen t Män Kvinnor
Diagram 3. Socioekonomisk grupp och Kön. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Företagare Mellan/högre tjm Lägre tjm Arbetare P ro cen t Män Kvinnor
Tabell 4 delar in populationen i sexton olika grupper efter födelseland och socioekonomisk grupptillhörighet. Tabellen visar att fördelningen över yrkeskategori inte är oberoende av födelseland. Tydligt är till exempel att andelen arbetare är betydligt mindre bland de svenskfödda än i de andra grupperna. 94,8 procent av företagarna är födda i Sverige medan motsvarande andel bland arbetarna utgör 86,3 procent.
Tabell 4. Populationens fördelning över Födelseland och Socioekonomisk grupp.
Företagare Mellan/högre
tjm Lägre tjm Arbetare Hela popula-tionen Antal 9963 28981 14677 53426 107 047 Av födda i Sverige 9,3 27,1 13,7 49,9 Sverige Procent-andel Av yrkeskategorin 94,8 92,5 91,5 86,3 89,4 Antal 164 518 339 1654 2675 Av födda i Norden 6,1 19,4 12,7 61,8 Norden Procent-andel Av yrkeskategorin 1,6 1,7 2,1 2,7 2,2 Antal 292 1236 616 4463 6607 Av födda i Europa 4,4 18,7 9,3 67,5 Europa Procent-andel Av yrkeskategorin 2,8 3,9 3,8 7,2 5,5 Antal 85 584 402 2390 3461 Av födda i Europa 2,5 16,9 11,6 69,1 Övriga världen Procen-tandel Av yrkeskategorin 0,8 1,9 2,5 3,9 2,9
Företagare Mellan/högre tjm Lägre tjm Arbetare Hela popula-tionen Antal 10505 31320 16077 61934 135 972 Hela popula-tionen Procentandel 8,8 26,1 13,4 51,7 100
4. HÄLSANS FÖRDELNING OCH BETYDELSEN AV
BETEENDE
4.1 Hälsans fördelning
Sett över hela populationen har 66 procent en god hälsa, medan 34 procent således har en sämre hälsa. 68,5 procent av männen och 63,3 procent av kvinnorna har en god hälsa. Chitvåtester visar med en signifikansnivå <0,05 att hälsan inte är jämnt fördelad mellan män och kvinnor. I rapporter från Socialstyrelsen presenteras statistik från SCB som indikerar att kvinnor rapporterar en sämre självskattad hälsa även när populationen utgörs av hela den svenska befolkningen (Ardbo, 2005, s 57; Socialstyrelsen, 2003, s 31).
Den självskattade hälsan är inte heller jämnt fördelad när populationen delas in i grupper efter födelseland. Den största andelen med god hälsa, 66,4 procent, återfinns bland de svenskfödda. Sämst hälsa har de som är födda i Europa utanför Norden. 61,4 procent av dessa har en god hälsa. Motsvarande siffror för de som är födda i de övriga nordiska länderna och utanför Europa är 63,9 respektive 63,0 procent. Även i folkhälsorapport 2005 (Ardbo, 2005, s 66) presenteras resultat som indikerar att individer födda i Sverige har en bättre hälsa än andra. I en rapport från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2000, s 56) jämförs hälsan för individer födda i Chile, Iran, Polen och Turkiet med en grupp svenskfödda individer. Även denna rapport når slutsatsen att de svenskfödda har en bättre självskattad hälsa än de övriga grupperna.
Chitvåtester visar att hälsan inte är jämnt fördelad över de socioekonomiska grupperna. I den aktuella populationen har tjänstemän en bättre hälsa än andra. 72 procent av de lägre tjänstemännen och 71,6 procent av tjänstemännen på mellan eller hög nivå har en god hälsa. För de bägge andra grupperna ligger dessa siffror betydligt lägre. 63,3 procent av företagarna och 62 procent av arbetarna har en god hälsa. I SOU 2000:91 (s 43f) görs en jämförelse av arbetares och tjänstemäns hälsa som liksom denna undersökning visar att tjänstemän har en bättre hälsa än arbetare. SCB:s statistik från 2004 över hela den svenska befolkningen visar dock ett till viss del annorlunda mönster. Även där är arbetarna de som har den sämsta hälsan men i det närmaste lika stor andel av de lägre tjänstemännen anger sitt allmänna hälsotillstånd som dåligt. Företagare har något bättre hälsa medan tjänstemännen på mellan och högre nivå visas ha avsevärt bättre hälsa än någon av de andra grupperna (scb.se, 2006).
Tabell 5 visar resultaten från en regression med hälsa som beroendevariabel och ålder liksom de tre gruppindelningsvariablerna, kön, födelseland och socioekonomisk tillhörighet som förklaringsvariabler. I den här modellen, när materialet kontrolleras för socioekonomisk tillhörighet, kön och ålder, visar det sig att gruppen med individer födda i de övriga nordiska länderna har ett hälsotillstånd som är jämförbart med, eller till och med något bättre än
gruppen med svenskfödda. Resultaten indikerar i övrigt att varje enskild gruppindelningsvariabel har ett signifikant samband med hälsonivå som inte på ett avgörande sätt är beroende av att gruppen i fråga är ojämnt fördelad över de andra grupperna eller över ålder. Kvinnors sämre hälsa kan alltså till exempel inte förklaras av att det är fler kvinnor som är äldre, födda utomlands, eller som tillhör en lägre socialgrupp.
Tabell 5. Hälsans fördelning.
Regressionsresultat med oddskvoter för utfallet ”sämre hälsa”. Modell I. Exp(B) 95% KI för Exp(B) Man 1,00 Kön Kvinna 1,12 1,00-1,26 Sverige 1,00 Norden 0,93 0,64-1,34 Europa 1,84 1,41-2,39 Födelseland Övriga världen 1,43 0,89-2,31 Företagare 1,00 Mellan/högre tjm 0,65 0,52-0,80 Lägre tjm 0,70 0,55-0,90 SEI Arbetare 1,19 0,98-1,45 18-24 år 1,00 25-34 år 1,15 0,85-1,56 35-44 år 1,52 1,14-2,02 45-54 år 2,03 1,54-2,69 55-64 år 2,74 2,08-3,61 65-74 år 3,22 2,41-4,29 Ålder 75-84 år 5,39 3,98-7,30 Konstant 0,48
4.2 Beteendets betydelse för hälsan
En individs hälsonivå kan påverkas av individens beteende inom en rad olika områden. Till exempel kan individen själv välja om hon aktivt ska söka hjälp hos hälso- och sjukvården eller inte. Även insatser som görs inom områden som exempelvis kost, och fysisk aktivitet kan påverka den egna hälsan. De beteenden som kommer att undersökas här berör områdena fysisk aktivitet, kost, tobak, alkohol och sjukvårdsutnyttjande.
stillasittande till måttligt fysisk aktiv. En ytterligare ökning av aktivitetsnivån ger mindre omfattande hälsoeffekter (Myers, 2003).
För att indikera fysisk aktivitetsnivå används fråga 33 i enkäten: Hur mycket har du rört och ansträngt dig kroppsligt på fritiden under de senaste 12 månaderna? Nedan visas de svarsalternativ som gavs, hur stor andel av populationen som angav respektive svar, samt de förklaringar till respektive svarsalternativ som återfinns i enkäten.
Stillasittande fritid – 11,9 procent
Du ägnar dig mest åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden. Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt mindre än 2 timmar i veckan.
Måttlig motion på fritiden – 48,6 procent
Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt under minst 2 timmar i veckan oftast utan att svettas. I detta inräknas t ex promenad eller cykling till och från arbetet, övriga promenader, tyngre hushållsarbete, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling.
Måttlig, regelbunden motion på fritiden – 23,4 procent
Du motionerar regelbundet 1-2 gånger per vecka minst 30 minuter per gång med t ex löpning, simning, tennis, badminton eller annan aktivitet som gör att du svettas.
Regelbunden motion och träning – 15,3 procent
Du ägnar dig åt t ex löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande vid i genomsnitt minst 3 tillfällen per vecka. Vartdera tillfället varar minst 30 minuter per gång.
Chitvåtester visar med en signifikansnivå <0.01 att hälsan inte är jämnt fördelad mellan grupperna med olika aktivitetsnivå. Andelen individer med god hälsa ökar för varje steg som den fysiska aktivitetsnivån ökar.
Vad vi äter sägs ha stor betydelse för hälsan såväl i nutid som i framtid. Dieten är till exempel en betydande bestämningsfaktor för sjukdomar som diabetes, vissa cancerformer, karies och hjärt- och kärlsjukdom (Kallings, 2002, s 30; WHO/FAO, 2003, s 2ff). En undersökning av kostens totala sammansättning kräver dock mer information än vad som gavs utrymme till inom ramen för den aktuella undersökningen. Där lades istället fokus på två olika områden, dels konsumtion av frukt och grönsaker och dels fettintag. Av dessa har jag valt att använda konsumtionen av frukt och grönsaker, vilken utgör en viktig del av en hälsosam diet som indikation på kostvanorna. En stor konsumtion av frukt och grönsaker har bland annat
förknippats med en minskad risk för vissa cancerformer liksom hjärt- och kärlsjukdomar (FAO/WHO, 2004, s 7; Kallings, 2002, s 30).
Fråga 36 är den fråga som, uppdelad i två delar, behandlar konsumtionen av frukt och grönsaker. Det två delfrågorna är: Hur ofta äter du grönsaker och rotfrukter? samt: Hur ofta äter du frukt och bär? Sju olika svarsalternativ ges. De sträcker sig från tre gånger per dag eller oftare till några gånger per månad eller aldrig. Genom att ge de olika svarsalternativen ett viktat poängvärde kan en summa beräknas vilken indikerar individens totala konsumtion av frukt och grönsaker. Nykvist och Boström (2004, s 24) ger ett förslag på poängfördelning vilken också används här.
3,0 3 gånger per dag eller mer 2,0 2 gånger per dag
1,0 1 gång per dag 0,8 5-6 gånger per vecka 0,5 3-4 gånger per vecka 0,2 1-2 gånger per vecka
0,07 Några gånger per månad eller aldrig
Om varje ”portion” frukt eller grönsaker i genomsnitt antas uppgå till 100 gram konsumeras i genomsnitt 237 gram per individ och dag. Detta kan ställas i relation till 500 gram per dag vilket är den minimimängd som livsmedelsverket rekommenderar (Enghardt Barbieri & Lindvall, 2003, s 17). Endast 7,6 procent når upp till denna rekommendation. Den variabel som används för att indikera konsumtion av frukt och grönsaker är en konstruerad dummyvariabel som skiljer på de individer som når upp till denna rekommendation och de som inte gör det. 70,1 procent av dem som når upp till rekommendationen har en god hälsa. Motsvarande andel för de som inte når upp till rekommendationen är 65,7 procent.
Hälsan påverkas både av regelbunden konsumtion av alkohol och av hög konsumtion vid enstaka tillfällen (Andréasson & Allebeck, 2005, s 10). Vissa cancerformer, kronisk levercirros samt hjärt- och kärlsjukdomar är exempel på sjukdomar som har visat sig ha samband med alkoholkonsumtionen (Andréasson & Allebeck, 2005, s 39f). Så många som tio
ligger till grund för utformningen av de frågor i enkäten som berör alkoholkonsumtionen. Här används svaren på tre av de fyra frågorna för att identifiera individer med skadlig konsumtion av alkohol. Frågorna handlar om hur ofta individen konsumerar alkohol samt även om hur mycket som konsumeras vid varje tillfälle. De aktuella frågorna återfinns i tabell 6 nedan. Varje svarsalternativ ges ett poängvärde, vilka läggs samman och bildar en summa. Män med sammanlagt sex eller fler poäng definieras som riskkonsumenter medan gränsen för kvinnor bedöms gå vid fem poäng (Nykvist och Boström 2004, s 28).
Tabell 6. Frågor relaterade till alkoholkonsumtion. Hur ofta har du druckit
alkohol under de senaste 12 månaderna?
Hur många glas1 dricker
du en typisk dag då du dricker alkohol?
Hur ofta dricker du sex glas eller fler under
samma tillfälle? 0
poäng Aldrig 1-2 glas Aldrig
1 poäng
1 gång per månad eller mer
sällan 3-4 glas
Mer sällan än en gång i månaden
2
poäng 2-4 ggr/månad 5-6 glas Varje månad
3
poäng 2-3 ggr/vecka 7-9 glas Varje vecka
4
poäng 4 ggr/vecka eller mer 10 eller fler glas
Dagligen eller nästan varje dag.
Utifrån ovanstående definition är en andel av populationen som uppgår till elva procent riskkonsumenter av alkohol. I den aktuella populationen är dock hälsan bättre i denna grupp än bland dem som inte har ett konsumtionsbeteende som bedöms medföra hälsorisker. 70,6 procent av riskkonsumenterna har en god hälsa mot 65,5 procent bland övriga individer. Under ett särskilt avsnitt i enkäten ställs frågor om rök- och snusvanor. Rökning har visats inte bara påverka andningsorganen utan ha en bred negativ effekt på hälsan (se t ex Brook, Brook, Zhang & Cohen, 2004, s 316; Östbye, Taylor & Jung, 2002, s 342). Snus anses inte ge lika betydande hälsoeffekter men har till exempel visats påverka risken för hjärt- och kärlsjukdom (Bolinder, Alfredsson, Englund & de Faire, 1994, s 401; Bolinder & de Faire, 1998, s 1159).
1 Med ett glas menas något av följande alternativ. 50cl folköl, 33cl starköl, 10-15cl vitt eller rött vin, 5-8cl
Svaren på enkätens fråga 38 respektive 41 används för att indikera tobaksbruk. Under dessa frågor efterfrågas huruvida den tillfrågade röker respektive snusar dagligen. 12,7 procent snusar dagligen medan motsvarande andel för rökning uppgår till 14,9 procent. Chitvåtester visar att det inte går att säkerställa några hälsoskillnader mellan de som snusar dagligen och de som inte gör det. Däremot har rökarna en signifikant sämre hälsa än de som inte röker. 53,7 procent av rökarna har en god hälsa medan motsvarande andel i populationen i övrigt är 68,2 procent.
Den egna hälsan kan påverkas av individens benägenhet att söka hjälp hos hälso- och sjukvården. I enkätens fråga 31 ställs frågan om individen under de senaste tre månaderna har ansett sig vara i behov av läkarvård men ändå avstått från att söka vård. 14 procent av de tillfrågade svarade ja på den frågan. Dessa fick också möjlighet att ange en eller flera orsaker till detta. Fördelning över dessa orsaker visas nedan.
Tabell 7. Orsaker till att avstå läkarbesök.
Orsak Procentandel av svaren Negativa erfarenheter från tidigare besök 17 %
För långa väntetider 15 %
Hade inte tid 13 %
Ekonomiska skäl 11 %
Besvären gick över 10 %
Svårt att komma fram på telefon 9 % Fick inte besökstid snabbt nog 7 % Visste inte vart jag skulle vända mig 6 %
Annan orsak 12 %
Hälsoskillnaderna är stora mellan de som har avstått från att söka läkarvård och de som inte har gjort det. Endast 44 procent av dem som har avstått att söka vård har en god hälsa mot
för Exp(B) 0,97-1,40). En sådan modell kan dock inte påvisa något samband mellan kostvanor och självskattad hälsa (95% KI för Exp(B) 0,76-1,21).
De övriga variablerna visar upp förväntade samband med den självskattade hälsan. Särskilt starkt är sambandet mellan benägenheten att avstå från att söka sjukvård även när man anser sig behöva det och den självskattade hälsan. Fysisk aktivitetsnivå har fortsatt tydligt samband med hälsan.
Tabell 8. Beteendets betydelse för hälsan.
Regressionsresultat med oddskvoter för utfallet ”sämre hälsa”. Modell II.
Exp(B) 95% KI för Exp(B)
Regelb. motion och träning 1,00
Måttlig, regelb. motion på fritiden 1,35 1,08-1,70
Måttlig motion på fritiden 2,23 1,81-2,73
Motion
Stillasittande fritid 4,79 3,73-6,14
Kons. av frukt och grönsaker ≥500g/dag Kost
Kons. av frukt och grönsaker <500g/dag Ej daglig snusning Daglig snusning Ej daglig rökning 1,00 Tobak Daglig rökning 1,62 1,38-1,91 Ej riskkons. av alkohol 1,00 Alkohol Riskkons. av alkohol 1,26 1,01-1,57
Har ej avstått från att söka vård 1,00
Sjukvårdsutnyttjande
Har avstått från att söka vård 3,65 3,08-4,33
18-24 år 1,00 25-34 år 1,06 0,79-1,41 35-44 år 1,54 1,17-2,01 45-54 år 1,89 1,44-2,46 55-64 år 2,62 2,01-3,41 65-74 år 3,35 2,54-4,43 Ålder 75-84 år 5,07 3,76-6,82 Konstant 0,10
De påvisade sambanden mellan olika beteenden och hälsa presenterar dock inte med säkerhet några relevanta orsaker till skillnaderna i hälsa eftersom ingen tydlig information om orsak och verkan i sambanden ges. Det är tänkbart att det i något eller flera fall rör sig om omvänd kausalitet, alltså att det är hälsan som påverkar förklaringsvariabeln. Till exempel skulle sambandet mellan fysisk aktivitet och hälsa kunna vara påverkat av att det också råder omvänd kausalitet, alltså att hälsan påverkar aktivitetsnivån. Möjligt är också att det finns confounders, alltså variabler som inte har inkluderats i modellen men som på samma gång påverkar både någon eller några förklaringsvariabler och beroendevariabeln. Kausaliteten i sambanden kan således diskuteras utifrån de riktlinjer som presenteras i avsnitt 1.6.
Den tidigare presentationen av olika studier som har påvisat hälsoeffekter av beteendet inom de olika områdena ger, med undantag för de variabler som lämnas utanför modellen stöd till resultaten som presenteras i tabell 8. Eftersom alla uppgifter kommer från en och samma tidpunkt ger det aktuella materialet tyvärr ingen möjlighet att bedöma det tidsmässiga sambandet mellan hälsa och beteendet, alltså vilken av variablerna i sambanden som tidsmässigt ligger före den andra. Inte heller reversibiliteten går att bedöma eftersom det kräver kunskap om ifall en eliminering av en tänkt orsak medför en minskad sannolikhet för effekten i fråga, vilket endast kan erhållas genom upprepade mätningar. Dos-responssambandet kan endast bedömas för förklaringsvariabler som innehåller fler än två svarsalternativ. Detta kriterium uppfylls endast av den variabel som mäter den fysiska aktivitetsnivån. Denna visar dock ett tydligt dos-responssamband då det för varje steg går att se hur en lägre aktivitetsnivå medför en ökad risk för sämre hälsa.
Särskilt starka samband med hälsa visas bland annat upp av fysisk aktivitetsnivå och sjukvårdsutnyttjande. Viss försiktighet bör dock iakttagas vid jämförelsen mellan olika variabler eftersom variabeln som mäter fysisk aktivitet är uppdelad i flera intervall. Då samtliga intervall jämförs med det första intervallet kan detta tänkas resultera i högre oddskvoter. Hade till exempel dummyvariabeln för rökning istället delats upp i flera intervall är det inte osannolikt att de intervall som identifierar de individer som röker mest hade haft en högre oddskvot än vad dummyvariabeln har eftersom de individer som återfinns i mittintervallet, då lämnas utanför jämförelsen. Den variabel som mäter alkoholkonsumtionen är den variabel som har den lägsta oddskvoten.
En diskussion kan också föras kring de mått som används för att indikera eller mäta beteende respektive hälsa. Mäter de olika variablerna till exempel det som de är ämnade att mäta? Möjligt är till exempel att konsumtionen av frukt och grönsaker inte ger några tillförlitliga indikationer om kostvanorna i stort. Det som resultaten här visar är i sådana fall endast att materialet inte uppvisar något tydligt samband mellan hälsa och konsumtion av frukt och grönsaker. De säger dock inget om ett eventuellt samband mellan kostvanor i stort och hälsa. Det är också viktigt att ha i åtanke att resultaten visar samband mellan beteende och självskattad allmän hälsa och att de skulle kunna se annorlunda ut om hälsan mättes på annat
4.3 Beteendets betydelse för hälsans fördelning
Mellan de grupper där det här har identifierats olika hälsoskillnader återfinns även beteendeskillnader på en rad områden. Kvinnor har till exempel en större konsumtion av frukt och grönsaker än vad män har samtidigt som kvinnor har en sämre hälsa än män. Endast 3,8 procent av männen, men 11,5 procent av kvinnorna når upp till rekommendationen på 500g per dag. Nästan var fjärde man, men bara en knapp procent av kvinnorna snusar dagligen. Dock är en större andel av kvinnorna dagligrökare, 16,7 procent mot 13,1 procent av männen. Andelen riskkonsumenter av alkohol är dubbelt så stor bland männen som bland kvinnorna. 14,6 procent av männen och 7,3 procent av kvinnorna har en alkoholkonsumtion som medför en ökad risk för ohälsa. Gällande fysisk aktivitet går det inte att avgöra om det ena könet är mer aktivt än det andra, även om fördelningen över de olika alternativen skiljer sig mellan könen.
I diagrammet nedan visas hur individer med olika födelseland är fördelade över de olika aktivitetsnivåerna. Det som är mest anmärkningsvärt att så många som 23,7 procent av dem som är födda i Europa utanför Norden har en stillasittande fritid. De utgör också den grupp som har den sämsta hälsan.
Diagram 4. Födelseland och Fysisk aktivitet.
0 10 20 30 40 50 60 Stillasittande fritid Måttlig motion på fritiden Måttlig, regelbunden motion på fritiden Regelbunden motion och träning P ro cen t Sverige Norden Europa Övr Världen
Den största andelen av individer som når upp till livsmedelsverkets rekommendationer gällande konsumtion av frukt och grönsaker återfinns i gruppen med individer födda i Europa utanför Norden. 8,7 procent av dessa äter minst 500 gram per dag. Bland de svenskfödda når 7,7 procent upp till rekommendationen medan motsvarande andelar bland individerna födda i Norden och utanför Europa är 5,4 respektive 4,3 procent.
Andelen dagligrökare bland de svenskfödda är 13,6 procent, vilket är 10 procentenheter lägre än i någon av de andra grupperna. Störst andel rökare 29,4 procent, återfinns i gruppen med bäst hälsa, bland dem som är födda i något av de andra nordiska länderna. Andelen rökare i grupperna Europa och övriga världen är 23,5 respektive 23,7 procent. I samtliga grupper är andelen snusare mindre än andelen rökare. Störst är skillnaden bland dem som är födda i Europa, utanför Norden. Endast 4,1 procent av dessa snusar dagligen. Bland de svenskfödda är snusarna med 13,4 procent nästan lika många som rökarna. I grupperna Norden och övriga världen uppgår andelen snusare till 14,2 respektive 10,7 procent. 11,3 procent av de svenskfödda har en alkoholkonsumtion som medför hälsorisker. Motsvarande andel ligger på 11,8 procent för dem som är födda i de övriga nordiska länderna vilket alltså visar att riskkonsumtion av alkohol verkar vara ungefär lika vanligt i de bägge grupperna. Ovanligare är det dock bland dem som är födda utanför Europa, 8,9 procent, och allra ovanligast, 7,4 procent, bland dem som är födda i något av de europeiska länderna utanför Norden.
Att avstå från att söka läkarhjälp även om man anser sig behöva det är något som är mycket vanligare bland dem som är födda utanför Sveriges gränser än bland dem som är födda i landet. 12,5 procent av de svenskfödda och 15,2 procent av dem som är födda i övriga delar av Norden beräknas svara ja på frågan om de under de senaste tre månaderna har ansett sig vara i behov av läkarvård men ändå har avstått från att söka. Skillnaden är sedan stor mot dem som är födda i de andra delarna av Europa där samma andel uppgår till 26,5 procent och bland dem som är födda utanför Europa där andelen uppgår till 29,9 procent. De som har den sämsta självrapporterade hälsan är alltså de som i den största utsträckningen avstår från att söka läkarhjälp även om de anser sig behöva det.
Diagram 5 visar att de mer intensiva och regelbundna formerna av fysisk aktivitet är vanligare bland tjänstemännen än i de andra socioekonomiska grupperna. En helt stillasittande fritid är vanligast bland företagare och bland arbetare.
Diagram 5. Socioekonomisk grupp och Fysisk aktivitet. 0 10 20 30 40 50 60 Stillasittande fritid Måttlig motion på fritiden Måttlig, regelbunden motion på fritiden Regelbunden motion och träning P ro cen t Företagare Mellan/högre tjm Lägre tjm Arbetare
Den andel som med sin konsumtion av frukt och grönsaker når upp till livsmedelverkets rekommendationer är störst bland de högsta tjänstemännen, 9,4 procent. Näst störst är andelen bland arbetarna, 7,8 procent. Allra minst, 4,6 procent, är den i gruppen företagare medan 6,8 procent av de lägre tjänstemännen äter minst 500 gram frukt eller grönsaker per dag.
Rökning är vanligast bland arbetare och företagare, alltså bland dem som har den sämsta hälsan. Dessa båda grupper har en andel dagligrökare som uppgår till 19,0 respektive 14,1 procent. Detsamma gäller för snus. 15,7 procent av arbetarna och 15,2 procent av företagarna snusar dagligen. Daglig rökning är vanligare bland de lägre tjänstemännen än bland tjänstemännen på mellan eller hög nivå, 10,6 mot 9,8 procent. Det omvända gäller dock för snuset vilket är vanligare på de högre nivåerna, 10,0 mot 9,1 procent. Andelen riskkonsumenter när det gäller alkohol är störst bland arbetarna, 12,3 procent. Minst är den bland företagarna, 7,0 procent. Däremellan återfinns de bägge grupperna med tjänstemän på nivåer som är relativt lika, 8,2 procent för de högre tjänstemännen och 8,3 procent för de lägre.
Sjukvårdsutnyttjandet är lägst bland arbetarna. 16 procent av dem beräknas någon gång under de senaste tre månaderna ha avstått från att söka läkarvård trots att man har ansett sig behöva det. För företagarna är motsvarande andel 11,8 procent. Återigen visar de båda grupperna med tjänstemän upp relativt jämnstora andelar, vilka ligger på nivåer av 10,7-10,9 procent.
Tabell 9 visar resultaten från modell I och II tillsammans med resultaten från en regression där självskattad allmän hälsa förklaras av kön, födelseland, socioekonomisk grupptillhörighet, ålder och beteende. Dessa resultat visar att hälsoskillnaderna mellan de olika grupperna inte till fullo kan förklaras av skillnader i hälsorelaterat beteende. Att den variabel som handlar om födelseland inte klarar inklusionskriteriet indikerar att skillnader i det hälsorelaterade
beteendet är av stor betydelse för hälsoskillnaderna mellan individer födda i olika delar av världen. Om även de icke signifikanta variablerna tillåts att ingå i modellen visar resultaten att gruppen med individer födda i Europa utanför Norden har en sämre hälsa än de svenskfödda (95% KI för Exp(B) 1,05-1,90) Gruppen med individer födda i något av de nordiska länderna utanför Sverige har i denna modell den lägsta oddskvoten, men någon skillnad gentemot de svenskfödda och de födda utanför Europa kan inte säkerställas.
I jämförelse med resultaten från modell I i avsnitt 4.1, där ingen hänsyn togs till beteendet är här hälsoskillnaderna mellan tjänstemän och företagare något mindre. Konfidensintervallet för de lägre tjänstemännens oddskvot överlappar till och med företagarnas oddskvot. Däremot är skillnaderna mellan företagare och arbetare något större i modell III än i modell I.
Liksom i modell II klarar kostvariabeln inte inklusionskriteriet eftersom sambandet med hälsa inte är tillräckligt tydligt. Att det inte finns något tydligt samband mellan konsumtionen av frukt och grönsaker och det självskattade allmänna hälsotillståndet är en hypotes som stärks ytterligare av de resultat som ges om även de variabler som inte klarar inklusionskriteriet tillåts ingå i modellen. Oddskvoten för kostvariabeln blir då 0,975 och dess konfidensintervall 0,77-1,24.
Nu när beteendenas betydelse även kontrolleras för kön, födelseland och socioekonomisk grupptillhörighet minskar betydelsen av fysisk aktivitetsnivå något men ligger fortfarande kvar på relativt höga nivåer. I modell III har daglig snusning, till skillnad från i modell II ett signifikant samband med hälsotillståndet. Daglig snusning medför en ökad risk för sämre hälsa. Riskkonsumtion av alkohol visar sig i modell III vara något starkare associerat med en sämre hälsa. Detsamma gäller för att avstå från att söka vård när behovet finns.
29 T a b e ll 9. B eteen d e ts b ety d e lse fö r h ä lsan s fö rd eln in g . R egr es si ons re su ltat m ed od ds kv ot er f ö r ut fal le t ” säm re h ä ls a” . M odel l I -III . M ode ll I M ode ll I I M ode ll I II Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B) Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B) Ma n 1, 00 1, 00 Kön Kvin na 1, 12 1, 00-1, 26 1, 27 1, 10-1, 45 S veri ge 1, 00 Nord en 0, 93 0, 64-1, 34 Eu ro pa 1, 84 1, 41-2, 39 F öd el se lan d Övr iga v är lde n 1, 43 0, 89-2, 31 F ör et ag are 1, 00 1, 00 Mel la n/ hö gre tj m 0, 65 0, 52-0, 80 0, 79 0, 62-1, 00 L äg re tj m 0, 70 0, 55-0, 90 0, 84 0, 64-1, 10 SEI Arbe ta re 1, 19 0, 98-1, 45 1, 27 1, 02-1, 58 Re ge lb . m ot io n & t rän in g 1, 00 1, 00 Må tt lig , reg el b. m ot io n p å fr it id en 1, 35 1, 08-1, 70 1, 25 0, 99-1, 60 M ått lig m oti on p å f ri ti den 2, 23 1, 81-2, 73 1, 99 1, 60-2, 46 Mo ti on S til la si tt ande f rit id 4, 79 3, 73-6, 14 4, 38 3, 36-5, 71 K on s. a v f ru kt o ch g rö ns ak er ≥ 500g/d ag Kost Kon s. a v f ru kt oc h gr ön sa ke r <500g/d ag E j da gl ig s nu sni ng 1, 00 D ag lig s nu sni ng 1, 28 1, 04-1, 57 E j da gl ig rö kni ng 1, 00 1, 00 To ba k D ag lig rö kni ng 1, 62 1, 38-1, 91 1, 53 1, 30-1, 82 E j r is kko ns . a v al ko ho l 1, 00 1, 00 Al ko ho l R is kko ns . a v a lk oho l 1, 26 1, 01-1, 57 1, 31 1, 03-1, 66
30 M ode ll I M ode ll I I M ode ll I II Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B) Ex p( B) 95 % KI f ör Ex p( B) vs tå tt fr ån a tt s ök a 1, 00 1, 00 vs tå tt fr ån a tt s ök a v år d 3, 65 3, 08-4, 33 3, 80 3, 17-4, 54 24 å r 1, 00 1, 00 1, 00 34 å r 1, 15 0, 85-1, 56 1, 06 0, 79-1, 41 1, 23 0, 88-1, 72 44 å r 1, 52 1, 14-2, 02 1, 54 1, 17-2, 01 1, 72 1, 25-2, 36 54 å r 2, 03 1, 54-2, 69 1, 89 1, 44-2, 46 2, 24 1, 63-3, 07 64 å r 2, 74 2, 08-3, 61 2, 62 2, 01-3, 41 3, 19 2, 33-4, 37 74 å r 3, 22 2, 41-4, 29 3, 35 2, 54-4, 43 3, 88 2, 79-5, 40 84 å r 5, 39 3, 98-7, 30 5, 07 3, 76-6, 82 6, 19 4, 35-8, 81 0, 48 0, 10 0, 06
5. HÄLSANS BESTÄMNINGSFAKTORER ENLIGT
GROSSMAN
Utgångspunkten för detta kapitel återfinns i den efterfrågefunktion för hälsokapital som avslutar den teoretiska genomgången av Grossmanmodellen i kapitel 2.
Efterfrågefunktion för hälsokapital ) , , (W E δ H H = Där: H - Efterfrågad mängd hälsokapital W - Lönenivå E - Miljöfaktorer δ - Hälsokapitalets deprecieringsfaktor
Enligt denna avgörs efterfrågan på hälsa och hälsokapital av tre olika typer av variabler: miljöfaktorer, som påverkar individens produktivitet, faktorer som påverkar deprecieringsfaktorn samt individens lönenivå, W. Det är alltså dessa variabler som enligt modellen kan förklara skillnader i hälsostatus mellan olika grupper.
5.1 Variabelval
Här presenteras de variabler från materialet som har bedömts vara lämpliga att ingå i någon av Grossmanmodellens kategorier. I några fall läggs svaren på flera frågor samman och bildar grund för nya variabler. För att underlätta analysen läggs också vissa svarsalternativ samman och bildar grupper.
5.1.1 Miljöfaktorer
I kategorin miljöfaktorer inkluderas variabler som kan tänkas påverka en individs produktivitet. I denna version av modellen inkluderas tre variabler som antas ha denna typ av påverkan; Stress, utbildning och sömn.
Under fråga tio i enkäten besvaras frågan om de tillfrågade för närvarande känner sig stressade. Svarsalternativen sträcker sig från inte alls till väldigt mycket, via i viss mån och ganska mycket. Nästan lika stor andel av populationen anser sig inte alls vara stressade som stressade i viss mån; 42,5 procent respektive 43,1 procent. 10,1 procent känner sig ganska mycket stressade medan endast 3,1 procent är väldigt mycket stressade. I enkäten förklaras stress som ett tillstånd då man känner sig spänd, rastlös, nervös, orolig eller okoncentrerad.
