Att förändra ett mikrosystem med hjälp av patientkontrollerad sedering : Studie angående medarbetares erfarenheter av systematiskt förbättringsarbete

Studie angående medarbetares erfarenheter

av systematiskt förbättringsarbete

Att förändra ett

mikrosystem med

hjälp av

patientkontrollerad

sedering

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Linda Karlsson och Ann-Helene Trofast

COACH: Sara Lindquist

HANDLEDARE: Susanne Gustavsson

JÖNKÖPING 2021 Juni

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Linda Karlsson och Ann-Helene Trofast

COACH: Sara Lindquist

HANDLEDARE: Susanne Gustavsson

JÖNKÖPING 2021 Januari

Sammanfattning

I dagens samhälle vill människor bli delaktiga och få medbestämmande. Personcentrerad vård medför att sjukvårdens strävar efter att patienten involveras och vården anpassas efter dennes behov och förutsättningar. På så sätt blir vården mer jämlik och kan utföras på ett kostnadseffektivt sätt. Vid utgångsläget på studerat sjukhus utfördes mindre gynekologiska interventioner på operationsavdelningen. Processen var resurskrävande och hade låg patientdelaktighet.

Patientkontrollerad sedering (PCS) betyder att patienten styr sederingen själv. På så sätt kan både patientens delaktighet och värdet i mikrosystemet öka. Förbättringsarbetet innebar att utbilda sjuksköterskor från kvinnoklinikens mottagning att erbjuda PCS självständigt utan att anestesisjuksköterskan deltar. Då skapas möjlighet att utföra vissa interventioner på mottagningen istället för på operation.

Syftet med förbättringsarbetet var att öka patientens delaktighet genom att införa patientkontrollerad sedering vid gynekologiska interventioner på kvinnoklinikens mottagning, Värnamo sjukhus. Eftersom detta arbetssätt inte är vedertaget var studiens syfte var att undersöka medarbetarnas erfarenheter av att erbjuda patientkontrollerad sedering.

Förbättringsarbetet utgick från Nolans förbättringsmodell och strukturen i förbättringsrampen. Värdekompassens perspektiv och mätetal användes för att belysa effekten av förändringen, både för patienten, medarbetarna och verksamheten. Studien genomfördes med kvalitativ metod med hjälp av semistrukturerad fokusgruppintervju av medarbetare på kvinnoklinikens mottagning, Värnamo Sjukhus.

Förbättringsarbetet resulterade i en funktionell sederingsmetod och ett förändrat mikrosystem för kvinnor som ska genomgå gynekologiska interventioner. Förbättringsarbetet stärkte patientens delaktighet och ökade möjligheten att bli en aktiv medspelare i sin egen vård. Samtliga värdekompassens balanserade mått påvisade att arbetssättet var välfungerande, patientsäkert och uppskattat både av patienter och medarbetare. Ytterligare effekt var att medarbetarnas kompetens ökade och att samverkan mellan klinikerna förbättrades.

Studien påvisade att medarbetarna upplevde att det nya arbetssättet stärkte den personcentrerade vården. Införandet av PCS upplevdes både relationsskapande, engagerande och resurskrävande. Nyckelord:

gynekologiska interventioner, interprofessionellt samarbete, personcentrerad vård, sedering, systematiskt förbättringsarbete

Summary

Transforming a microsystem with patient-controlled sedation

In modern society people prefer participation and co-determination. Person-centred care leads health care to involve the patient and the care adapts to the patient´s needs and conditions. This way the care will be more equal and can be performed in a more cost-effective way. Originally gynaecological interventions were costly performed in the operating room (OR) with lack of participation.

Patient- controlled sedation (PCS) means that the patient controls the sedation itself. With this the patient's participation grows and increases value in the microsystem. The Quality improvement (QI) involved to teach nurses at the out-patient clinic (OPC) to handle PCS by themselves, without an anaesthetic nurse attending. In this way some interventions could be performed in the OPC instead of in the OR.

The purpose of QI was to increase patient-participation by introducing PCS during interventions at the gynaecological OPC at Värnamo hospital. The study aimed at determining the co-worker's experiences when introducing PCS.

The QI started from Nolans improvement model and the structure in the improvement ramp. The value-compass and measurements were used to evaluate the effects of the changes. The study was performed in a qualitative method with inductive approach using focus-group interview with co-workers at the gynaecological OPC.

By introducing PCS in the QI women became participants in the gynaecological OPC. The QI resulted in that more interventions could safely be performed in the OPC. The new procedure makes the patient an active co-player, the competence of the co-workers rises, the collaboration between the clinics grows and the care is performed at the right level of care.

The study showed that the co-workers experienced increased patient-centered care. The QI built relationships, was engaging and demanding resources.

Keywords:

gynaecological interventions, interprofessional collaboration, person-centered care, sedation, systematic quality improvement

Innehållsförteckning

Inledning... 1

Bakgrund ... 2

Tidigare forskning och beprövade erfarenheter ... 3

Förbättringskunskap ... 4

Kärnkompetenser för vårdens professioner ... 5

Hörnstensmodellen... 5 Lokal kontext... 7 Systembeskrivning ... 7 Ursprungligt arbetssätt ... 7 Mikrosystemet ... 7 Utveckling ... 8 Rationale ... 9

Syften ... 10

Metod och material ... 10

Metod för förbättringsarbetet ... 10 Förstudie ... 11 Nulägesanalys ... 11 Intressentanalys ... 11 Projektstart ... 11 Rollfördelning ... 11 Nolans förbättringsmodell ... 12

Förbättringsarbetets PGSA hjul ... 13

Mätning och utvärdering ... 13

Metod för studien ... 15 Design ... 15 Kontext ... 15 Urval ... 15 Datainsamling ... 15 Dataanalys ... 15 Etiska överväganden ... 16 Vid förbättringsarbete ... 16 Vid studie ... 16

Resultat ... 17

Diskussion ... 24

Slutsatser ... 29

Referenser ... 30

Bilagor ... 35

Bilaga 1: Service Blueprint vid konisering på KKM och OP ... 35

Bilaga 2: SWOT- och intressentanalys vid införande av PCS på KKM ... 36

Bilaga 3: PGSA vid införande av PCS på Kvinnoklinikens mottagning... 37

Bilaga 4: Patientenkät vid PCS ... 39

Bilaga 5: PCS protokoll vid PCS ... 40

Bilaga 6: Information om deltagande i intervjustudie ... 41

Bilaga 7: Intervjuguide vid semistrukturerad fokusgruppsintervju ... 42

Bilaga 8: Exempel på analys av intervjumaterialet... 43

Tabell 1. Facktermer som underlättar förståelsen av uppsatsen.

Alfentanil Kortverkande opioid som används i smärtstillande syfte i samband med operation (Läkemedelsföreningen [LIF], 2020b).

ASA American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status:

klassificeringssystem för att bedöma patientens medicinska status inför anestesi (Svensk förening för anestesi och intensivvård, 2015).

Bronkoskopi Undersökning av lungor och luftrör med hjälp av ett instrument med kamera (1177 Vårdguiden, 2019b).

Diazepam Stesolid ® (aktiv substans diazepam) är ett läkemedel som har en lugnande, ångestdämpande och sederande effekt (LIF, 2020c).

ERCP Endoscopic retrograde cholangio-pancrearticography (ERCP) undersöker och behandlar gallvägar och bukspottkörtel med hjälp av

kamera och röntgen (1177 Vårdguiden, 2019a).

ESVL Extrakorporal stötvågslitotripsi (ESVL) eller stötvågsbehandling är en icke invasiv behandling av njurstenar. Stötvågens energi gör att njurstenen faller sönder (1177 Vårdguiden, 2015).

Hysteroskopi Hysteroskopi är ett gynekologiskt i ingrepp som utförs för att undersöka och behandla förändringar i livmodern med hjälp av en kamera (Capio, 2021). Konisering Mindre gynekologiskt ingrepp för att avlägsna cellförändringar i

livmodertappen (1177 Vårdguiden, 2020).

Käklyft Åtgärd för att uppnå friluftvägar. Genom att genom att placera ett finger i käkvinkeln och skjuta fram underkäken dras tungan bort från bakre svalgväggen och luftvägen säkras (Hestnes & Espe, 2010).

Propofol® Intravenöst anestesiläkemedel som används för att lugna (sedera) patienten så att denne blir sömning men inte fullt insomnad. Det används också för att söva patienten vid olika kirurgiska ingrepp (LIF, 2020a).

Ramsay Skala för att kliniskt bedöma och kontrollera patientens grad av sedering (Ramsay et al., 1974).

Sedering Att vara sederad är ett tillstånd mellan att vara vaken och medvetslös. Det uppnås med hjälp av läkemedel för att lindra obehag och oro och används vid procedurer och i intensivvården. Graden av sedering styrs av

1

Inledning

”Vad skönt att kunna kontrollera själv. När det gjorde ont kunde man öka. Jättebra alternativ istället för narkos. Skönt att kunna åka hem så fort efter.”

Kommentar från patient som använt patientkontrollerad sedering. Sveriges ökade äldre befolkning skapar ett större behov av tillgänglig och patientsäker sjukvård. Teknikutveckling, moderna behandlingar och läkemedel förändrar vårdens förutsättningar. Vissa operationer behöver inte längre utföras eller genomförs som mindre dagkirurgiska ingrepp (interventioner). Vid flertalet av dessa interventioner behöver patienten inte generell anestesi utan lokalbedövning och lättare sedering har visat sig vara den bästa strategin (Svensk sjuksköterskeförening, 2020a).

Intentionen att vården ska vara personcentrerad gör att patienten kan ses som den största oanvända resursen. Istället för att patienten behandlas som en passiv mottagare kan personen bjudas in och engageras i sin egen vård. På så sätt arbetar vården med och inte enbart för patienten och bättre resultat skapas (Coulter, 2011). För att tillgodose god vård, både i mänskliga kontakter och teknisk utrustning, behöver vården vara patientsäker, lättillgänglig och funktionell (Bate & Robert, 2007).

Den svenska nationella vårdgarantin medför att om vårdtagarens besök hos specialistläkare leder fram till att en operativ åtgärd ska utföras, ska denne erbjudas tid inom 90 dagar (Sveriges kommuner och regioner, 2020b).

Region Jönköpings läns värderingar innebär att involvera patienten i sin egen vård och i utvecklingen av hälso- och sjukvården. Det ingår också att stärka personalens kompetens så att organisationen klarar framtidens utmaningar. Tillsammans är ledordet för att utveckla snabbare och effektivare insatser som utgår från invånarnas behov (Region Jönköpings län, 2021).

Behovet av effektiv sedering med snabb återhämtning vid olika undersökningar och behandlingar är omfattande och ökar. Genom förändrat tillvägagångssätt och rutiner vid sedering kan vården bli mer effektiv (Nilsson, 2015).

I Sverige hanteras anestesiläkemedlet propofol av anestesipersonal (LIF, 2020a). Propofol används ofta i samband med sedering. Anestesikliniken på Värnamo sjukhus har sedan 2016 utformat ett nytt och effektivt arbetssätt med patientkontrollerad sedering (PCS) i syfte att öka tillgängligheten för bra och patientsäker sedering vid endoskopier. PCS innebär att patienten styr sin sedering själv med hjälp av en dosa som är kopplad till en pump (Höhener et al., 2008). PCS är en dokumenterat patientsäker metod som ökar tillgänglighet till sedering. Konceptet ger stor patient- och operatörsnöjdhet och fungerar i de allra flesta fall. Fördelen är att mottagningens personal utför sederingen självständigt på mottagningen utan att anestesipersonal närvarar. Anestesikliniken ansvarar för ramverket och endoskopienheten utför sederingen. Denna samverkan gör att många patienter får tillgång till bra och säker sedering på ett resurseffektivt sätt.

Gynekologiska undersökningar är för många kvinnor förknippat med mycket obehag vilket kan medföra att kvinnor uteblir från mottagningsbesöket eller att undersökningen genomförs på operationsavdelningen (OP). Vid utgångsläget på studerat sjukhus utförs mindre gynekologiska interventioner på OP. Processen är resurskrävande och har låg patientendelaktighet.

Förbättringsarbetet innebär att erbjuda patientkontrollerad sedering i samband med gynekologiska interventioner på kvinnoklinikens mottagning (KKM). Genom att utbilda sjuksköterskor från KKM att hantera PCS självständigt, utan att anestesisjuksköterskan deltar, skapas möjlighet att utföra vissa interventioner på KKM istället för på operationsavdelningen (OP). Det förändrade mikrosystemet kan bidra till att kvinnans delaktighet stärks och att medarbetarnas professionella utveckling ökar. Tidigare forskning som beskriver medarbetarnas erfarenheter av att införa PCS vid gynekologiska interventioner saknas, vilket författarna till studien önskar bidra med.

2

Bakgrund

Patientens delaktighet

Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) beskriver att god vård ska tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Den ska också vara lättillgänglig och främja god kontakt mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonal. Patientlagen (SFS 2014:821) betonar att vården i möjligaste mån ska utformas tillsammans med patienten. Patienten ska erbjudas att delta i utformning och genomförande av sin vård och behandling.

Personcentrerad vård

I dagens samhälle med hög kunskapsnivå och förmåga att söka egen kunskap har intresse för patientens egen vilja, delaktighet och makt vuxit fram. För att hantera dessa utmaningar behöver tankemodeller utformas där etiska principer balanseras mot varandra. Personcentrerad vård förändrar perspektivet, istället för att vården erbjuder viss service till patienten kommer personen och dennes liv och sammanhang i första hand. Sjukvårdens uppgift blir att erbjuda den bästa vård för den specifika personen (Kristensson Uggla, 2014).

Den personcentrerade vården utgår från patientens berättelse, partnerskapet mellan patient och vårdgivare samt en gemensamt framtagen och dokumenterad vårdplan. Vården bygger på en god relation mellan parterna. När vårdgivaren har insikt om patientens vilja, förmåga och behov kan vården utformas så att patienten får information och möjlighet att delta i utformning och utvärdering av behandlingen (Ekman et al., 2014). Ett uttryck som sammankopplas med personcentrerad vård är empowerment, bemyndigande (Fors, 2014). Begreppet innebär att personen som söker vård ses som aktiv medskapare och uppmuntras ta tillvara sina förmågor och färdigheter (Bate et al., 2008).

Personcentrerad vård kan genom delaktighet och samverkan öka livskvaliteten. Vården kan också minska vårdtider och sjukvårdskostnader samt stärka respekten för invånarna (Ekman et al., 2012). Det etiska förhållningsättet involverar patienten så att vården anpassas efter dennes behov och förutsättningar. Detta skapar förutsättningar för en mer jämlik och kostnadseffektiv vård (Sveriges kommuner och regioner, 2020a).

Patientkontrollerad sedering

Patientkontrollerad sedering innebär att patienten styr sin sedering själv med hjälp av en dosa som är ansluten till en pump. Pumpen kopplas till patientens intravenösa infart och levererar förinställda doser av valt läkemedel när patienten trycker på dosan (Nilsson, 2015).

Olika strategier, läkemedelsval och pumpinställningar väljs med tanke på vilken procedur som ska utföras (Höhener et al., 2008). PCS är funktionellt och föredras oftast av patienterna. Metoden innebär att patienten snabbt känner av läkemedlets lugnande effekt och uppnår ett lugn som gör att intervention kan genomföras. När läkemedelseffekten klingar av kan patienten ge sig själv ytterligare doser eller välja att vakna till (figur 1). Säkerheten i metoden bygger på förinställda begränsningar i pumpen och olika läkemedelsval som påverkar sederingsdjupet (Nilsson, 2015). Målet är att patienten ska vara sederad (Ramsay 2– 3) men inte djupare än att kunna svara på tilltal (Region Jönköpings läns intranät, 2018).

Figur 1. Modell av patientkontrollerad sedering

3

PCS är en förhållandevis ny sederingsmetod. I slutet av 1980-talet utfördes en pilotstudie i Nya Zeeland som visade att doseringen av diazepam enbart kunde relateras till patientens egen oro och inte till ålder, kön, vikt eller operationstyp. Detta innebär att det är patientens upplevda behov som styr dosen vid sederingen (Galletly et al., 1989).

Vid gynekologiska interventioner används med fördel endast propofol eftersom det ger god effekt och snabb återhämtning. Det medför också viss amnesi och ökar patientens känsla av välbefinnande (Höhener et al., 2008). Dessutom inträffar färre luftvägkomplikationer vid gynekologiska interventioner när enbart propofol administreras, jämfört med tillägg av alfentanil (Nilson et al., 2012). Tidigare forskning och beprövade erfarenheter

Första studien som påvisade fördelarna med att kombinera lokalbedövning och PCS med propofol genomfördes 1991 på mobila tandläkarkliniker i Australien. Resultatet var nöjda patienter som upplevde att de fick kontrollera sin egen sedering (Rudkin et al., 1991). Ytterligare forskning kring denna patientgrupp visade att PCS med propofol både gav säker sedering och föredrogs av patienterna (Osborne et al., 1994). PCS i kombination med lokalanestesi användes även i Nederländerna för att genomföra tandbehandlingar hos oroliga patienter. Även denna studie visade att patienter uppnådde tillräcklig sedering och var nöjda med metoden (Oei-Lim et al., 1998). Därefter har PCS med propofol studerats i en mängd olika förfaranden över stora delar av världen (Kreienbühl et al., 2018).

Amerikansk forskning påvisar att tillförsel av låga doser propofol i kombination med lokalbedövning är ett patientsäkert och effektivt sederingsalternativ som minskar det postoperativa illamåendet vid olika sorters kirurgi (Pollock et al., 2013). Engelska studier belyser att PCS ger en komfortsedering som minskar obehag och ökar patientens känsla av säkerhet (Höhener et al., 2008). Att använda PCS vid gynekologiska interventioner lindrar patientens obehag och stärker patientens känsla av kontroll och autonomi i den utsatta situationen (Sheahan & Mathews, 2014).

Kreienbühl med kollegor genomförde 2018 en metaanalys för att klargöra skillnaden mellan PCS och sedering som administreras av anestesiläkare, anestesisjuksköterska eller sjuksköterska. Metaanalysen omfattade de flesta randomiserade kontrollerade studier fram till 2017. Resultatet påvisade att betydligt färre luftvägshändelser inträffade vid PCS jämfört när personal sederade patienten. Analysen visade ingen minskning av propofolmängd vid PCS eller skillnad i avseende operatör och patienttillfredsställelse (Kreienbühl et al., 2018).

Linköpings Universitetssjukhus introducerade PCS till brännskadade patienter i början av 2000-talet. Trots att patienterna upplevde mer smärta och inte blev lika djupt sederade föredrogs PCS istället för att bli sederade av anestesiolog. Skälet var en känsla av kontroll och ett snabbare uppvaknade efter proceduren (Nilsson et al., 2008). En annan aspekt är att patienten blir djupare sederad när anestesisjuksköterskan administrerar propofol jämfört med när denne sköter sederingen själv (Nilsson et al., 2015).

PCS med enbart propofol vid gynekologiska operationer gör att ingreppen i stort sett kan utföras i samma omfattning som planerat. Metoden ger god smärtlindring, snabb återhämtning, liten risk för luftvägsbekymmer och få komplikationer. Slutsatsen blir att PCS är en effektiv och säker metod för att skapa och en god komfortsedering vid olika interventioner(Nilsson et al., 2012).

Förutom att patienten föredrar att sköta sederingen själv finns även ekonomiska fördelar med att använda PCS. En kostnadsanalys påvisar att propofol som administreras med hjälp av PCS minskar de direkta kostnaderna för bronkoskopier och gallgångsinterventioner (ERCP) (Grossmann et al., 2020). Lokalt

På Värnamo Sjukhus utarbetades 2016 två olika koncept där personal på endoskopienheten och ESVL-verksamheten hanterar PCS utan närvarande anestesipersonal. Arbetssättet är patientsäkert och har resulterat i ökad funktionalitet och stor patientnöjdhet. Koncepten har minskat verksamheternas behov av sederingshjälp av anestesipersonal. Genom att använda PCS vid endoskopier (gastro- kolo- och sigmoideoskopier) har behovet av att utföra dessa ingrepp på operationsavdelningen halverats mellan 2015 och 2018. Verksamheterna arbetar efter ett ramverk som är utarbetat tillsammans med anestesienheten (Region Jönköpings läns intranät, 2018). Sederingsmetoden utvärderas årligen med hjälp av patientenkäter. Målet är att 95 % av patienterna som använder sederingen ska kunna tänka sig använda metoden igen.

4

Förbättringskunskap

För att genomföra ett större utvecklingsarbete behövs inte bara ämneskunskap utan även kunskap om principer för kvalitetsdriven verksamhetsutveckling. Förbättringskunskapens mål är att skapa ett ökat värde och ett bättre resultat för patienterna genom att förändra systemet där förändringen äger rum. Systemet består av olika delar som är beroende av varandra och tillsammans skapar de en integrerad helhet (Pettersson, 2016).

Förbättringskunskap bygger på systemtänkande med kunskap om hur olika delarna påverkar varandra. Det behövs förståelse för variationen samt insikt och förmåga att använda lämpliga arbetssätt och passande verktyg för att hantera de situationer som uppstår. Med hjälp av kunskapsteorier uppstår ny kunskap som kan bidra till framtida förbättringar. Psykologi och insikt om vad som motiverar och engagerar människor är också en viktig del av förbättringsarbetet (Bergman & Klefsjö, 2020).

Framgångsrikt förbättringsarbete behöver kontinuerliga och tillförlitliga mätningar samt engagerade medarbetare på alla nivåer. Förändringen har större chans att lyckas om teamet är tvärprofessionellt med god kunskap om förbättringskunskap, tillgång till coaching och hållbara system i organisationen (Brandrud et al., 2011). Inom hälso- och sjukvården grundar sig förbättringskunskapen på viljan att alltid göra det bästa möjliga. En viktig del blir att identifiera och minska gapet mellan det vi gör och det vi kan göra (Region Jönköpings län, 2018).

Förbättringskunskapens kompetensområde berör vårdens samtliga professioner och verksamheter. Utbildning gör att kompetensen utvecklas och integreras gemensamt. Genom att kombinera professionell kunskap och förbättringskunskap skapas värde för dem vi är till för. Medarbetarnas kontinuerliga kvalitetsförbättringar bidrar till ökat intresse att arbeta för att nå det gemensamma målet (Batalden & Stoltz 1993).

Förbättringsledaren får inte glömma bort att alltid ha patientens bästa för ögonen och se på situationen med ”loving eyes”. Konsten att åstadkomma en förbättring (figur 2) illustreras och tolkas fritt i Batalden och Stoltz modell efter Göran Henriks workshop på Institute for Healthcare Improvements världskongress Transforming Quality for tomorrow, 18 september 2019.

Figur 2. Konsten att åstadkomma en förbättring

tolkad och inspirerad av Batalden och Stoltz (1993).

Förutom engagerat ledarskap med fokus på patient och medarbetare i en lärande organisation behövs kontinuerliga processförbättringar samt anpassad och tillförlitlig informationsteknik (Nelson et al., 2002). Systematiskt kvalitetsarbete bidrar enl. Batalden och Davidoff (2007) till hållbar förändring när det påvisas bättre resultat för patienten, ökad professionell utveckling samt förbättrat vårdsystem. Förbättringsarbete blir på så sätt utvecklande och lärorikt för alla parter.

5 Kärnkompetenser för vårdens professioner

Flera av vårdens professioner innehar personcentrerad, säker och evidensbaserad vård samt teamarbete, förbättringskunskap och informatik som gemensamma kärnkompetenser (Svensk sjuksköterskeförening, 2020a). Professionerna behöver samarbeta för att olika yrkeskompetenser ska komplettera varandra och utveckla en mer personcentrerad och patientsäker vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2020b).

Den legitimerade sjuksköterskan innehar dessutom kärnkompetenserna kvalitetsutveckling och ledarskap. Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling gör att sjuksköterskan kan utveckla god och säker vård efter patientens behov och resurser. Ledarskap skapar förutsättningar för att leda, prioritera och samordna omvårdnadsarbetet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Interprofessionella team innebär att flera professioner samarbetar. Samverkan stärker teamkänslan och skapar arbetsglädje eftersom gruppen har en gemensam uppgift. Dessutom ökar kompetensen eftersom gruppen lär med, av och om varandra (Pelling, 2016). Dessa förutsättningar skapar möjlighet för författarna att leda interprofessionella team och införa PCS på KKM.

Hörnstensmodellen

Förändringsarbetet utgår från hörnstensmodellen som är en modell för offensiv kvalitetsutveckling (figur 3). Modellen har kunden i centrum och bygger på ett engagerat ledarskap. Hörnstenarna består av processarbete, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och förutsättningar för allas delaktighet. Målet är att kontinuerligt förbättringsarbete ska uppfylla, och helst överträffa, kundens behov till lägsta möjliga kostnad. (Bergman & Klefsjö, 2020).

Modellen valdes eftersom den påvisar vilka delar som behövs i ett framgångsrikt förbättringsarbete med patienten i centrum.

Figur 3. Hörnstensmodellen anpassad efter Bergman och Klefsjö (2020). Personen i centrum

Att införa PCS förutsätter att personen, i detta fall kvinnan, är i centrum eftersom det är hon som använder och utvärderar PCS. Enligt Bergman och Klevsjö (2020) ger uppföljning och analys av kundens köp insikt om vad målgruppen föredrar. I förbättringsarbetets kontext översätts resonemanget till att förstudiens enkätundersökning av PCS påvisade att kvinnorna upplevde det positivt att sköta sederingen själv. Resultatet bekräftade känslan av delaktighet i sin egen vård.

Modellen visar också att de interna kunderna (medarbetarna) behöver goda förutsättningar för att utföra ett bra arbete och därmed möta den externa kunden (patientens) behov av god vård (Bergman & Klefsjö, 2020). Förändrad sederingsmetod kan bidra till en mer jämställd relation mellan patient och vårdgivare eftersom konceptet bygger på att samarbetet mellan parterna fungerar. På så sätt kan det skapas en värdeskapande miljö (Grönroos & Voima, 2013) eftersom kvinnan samverkar direkt med vårdpersonalen.

6 Allas delaktighet

Genom att ta bort hinder som motverkar delaktighet i organisationen skapas förutsättningar för medarbetarens engagemang och ansvar vid förbättringsarbete. Även positiv människosyn och yrkesstolthet ökar möjligheterna för ett framgångsrikt kvalitetsarbete (Bergman & Klefsjö, 2020). Att involvera patienten tidigt i processen stärker medarbetarnas engagemang och förståelse för patientperspektivet (Stickdorn & Schneider, 2014).

En lyckad förändring nås med hjälp av engagerade medarbetare som deltar och ansvarar för mål och utveckling. Störst genomslagskraft uppnås om förändringsarbetet börjar i det praktiska och dagliga arbetet eftersom denna bottom-up process gör att medarbetarna själva identifierar behovet av förändring och blir mer delaktiga i processen (Avby, 2018). Införande av PCS förutsätter att kvinnan är delaktig och får utvärdera metoden. Det behövs även medarbetare som är villiga att förbättra mikrosystemet kring patienten samt ett välfungerande samarbete mellan kvinnokliniken och operations- och intensivvårdskliniken på Värnamo Sjukhus.

Ständiga förbättringar

Genom ständiga förbättringar ökar möjligheten att tillgodose både de externa och interna kundernas behov. Kvalitetsutvecklingens grundregel innebär att det alltid finns ett sätt att skapa högre kvalitet till lägre kostnad (Bergman & Klefsjö, 2020). Detta förbättringsarbete medför att vården kan utföras med bibehållen kvalitet på rätt vårdnivå på ett mer tillgängligt och avdramatiserat sätt (Region Östergötland, 2019). För att utvärdera om förändringen är en förbättring används PDSA (plan, do, study, act) som fokuserar på kärnan i förbättringsarbetet (Reed & Card, 2016). Med hjälp av PDSA hjul testas och utvärderas idéer systematiskt i liten skala innan förändringen implementeras i den stora processen (Nelson et al., 2007). Författarna valde att använda den svenska definitionen som översätts till Planera Göra Studera Agera (PGSA) enligt modell av Qulturum (Region Jönköpings län, 2018).

Processarbete

En process är sammanhängande aktiviteter som upprepas och återkopplar sina resultat med varandra. Organisationens olika processer sorteras i huvud-, stöd- och ledningsprocess (Bergman & Klefsjö. 2020). Förbättringsarbetets huvudprocess är att erbjuda PCS till kvinnor som är i behov av komfortsedering vid mindre gynekologiska ingrepp. Stödprocessen tillgodoser resurser som behövs för att huvudprocessen ska kunna genomföras. Det handlar både om mänskliga (utbildad och kompetent personal) och tekniska resurser (PCS-pump, lämpliga lokaler, sterila instrument) som behövs för att implementera det nya arbetssättet. Ledningsprocessen stödjer huvudprocessen och skapar förutsättningar för att flytta viss del av verksamhet från OP till KKM.

Faktabaserade beslut

För att fastställa kunskapsbaserade beslut måste information inhämtas, struktureras och analyseras. Kunskap om naturlig variation är grundläggande för att utskilja orsaker till verksamhetens resultat. Genom olika förbättrings- och ledningsverktyg underlättas strukturering och analys av både numerisk och verbal information (Bergman & Klefsjö. 2020). Förbättringsarbetet bygger på att PCS förankras både i vetenskapen och i praktiken. Den teoretiska grunden vid införande av PCS utanför operationsavdelningen vilar till stor del på studier som utförts på Linköpings universitetssjukhus. Studiernas syfte var att ta reda på vilka läkemedelskombinationer och doser som kan användas vid olika interventioner för att göra PCS användbart, patientsäkert och kostnadseffektivt. Den kliniska erfarenheten av PCS bygger på ett redan välfungerande arbetssätt på endoskopienheten och ESVL-verksamheten på Värnamo Sjukhus som pågått sedan 2016.

Engagerat ledarskap

Engagerat ledarskap gör att medarbetarna känner sig trygga och stolta över sin arbetsinsats. Trovärdigt och tydligt ledarskap stärker självkänsla och självförtroende hos den enskilde medarbetaren (Bergman & Klefsjö, 2020). Författarna har ingen formell ledarroll men stort intresse av att förbättra morgondagen vård. Informella ledare behöver enligt Tonnquist (2018) inte vara experter utan det räcker att inneha tillräcklig kunskap om verksamheten för att sätta upp mål, utvärdera förändringen och skapa förutsättningar för att andra ska lyckas. Dessa ledaregenskaper ses som en tillgång i organisationen eftersom de kan påverka verksamhetens kapacitet, effektivitet och arbetsmiljö på ett positivt sätt (Downey et al., 2011).

7

Lokal kontext

Systembeskrivning

Nelson et al. (2007) beskriver organisationens olika system, funktion och syfte på mikro, -meso och makronivå. Det kliniska värdeskapande mikrosystemet uppstår i mötet mellan patient och medarbetare. Mikrosystemet är sammankopplat med mesosystemets stödjande funktion och makrosystemet som styr systemet. Eftersom systemen är sammanlänkade överträffar resultatet av vården i makrosystemet aldrig den vårdkvalitet som uppstår i mötet mellan patienten och personal (Nelson et al., 2002). Genom att utveckla vården i det patientnära mikrosystemet kan vårdkvaliteten höjas och därmed förändra hela systemet.

Mikrosystemet där förbättringsarbetet ska genomföras beskrivs utifrån patientflödet på operationssal 9, operations- och intensivvårdskliniken, Värnamo Sjukhus. Systemet består av patienten och teamet på operationssalen men samtliga professioner som möter kvinnan före och efter operationen ingår. Mesosystemet omfattar operations- och intensivvårdskliniken samt kvinnokliniken som ska tillgodo att kvinnans behov av ett gynekologiskt ingrepp utförs. Tillgängligheten till operation anpassas efter rådande operationskö, akuta ingrepp, personalresurser och lediga operationssalar. Makrosystemets övergripande ansvar för verksamheten består av klinikledning och ledare på regional nivå.

Ursprungligt arbetssätt

Vid utgångsläget får kvinnan skriftlig kallelse med information om interventionen, förberedelser och operationstid. På operationsdagen anmäler sig kvinnan i operationsreceptionen. Därefter byter hon om och har ett samtal med gynekologen innan de gemensamt går till operationssalen. På salen har anestesisjuksköterskan ett kort preoperativt samtal och sätter en perifer venkateter (PVK). Interventionen utförs med hjälp av lokalbedövning som ges av operatören och sedering som administreras av anestesisjuksköterskan. Sedering uppnås med hjälp av propofol. Interventionen tar ca 10–15 minuter. Därefter följer anestesisjuksköterskan med kvinnan till daguppvaket (DUVA) där hon observeras, får fika samt muntlig och skriftlig information innan hemgång.

Mikrosystemet

Kartläggning av det värdeskapande systemet kring patienten - mikrosystemet, beskrivs med stöd av 5P. Genom att visa hur organisationen är uppbyggd kring purpose, patient, people, process och patterns kan verksamheten utvecklas systematiskt (Nelson et al., 2007). Författarna har även valt att beskriva systemet med hjälp av ytterligare ett P: passion. Denna drivkraft gör att medarbetare kartlägger, reflekterar och systematiska förbättrar nuvarande mikrosystem kring patienten (B. Andersson Gäre, personlig kommunikation, 19 september, 2018). Mikrosystemet där förbättringsarbete initieras kan beskrivas på följande sätt:

Syfte (purpose)

Operations- och intensivvårdskliniken samt kvinnokliniken på Värnamo Sjukhus ingår i Region Jönköpings län och delar det övergripande målet att alla invånare i regionen har rätt till god vård på lika villkor. Regionens mål är också att involvera patienten, både i den egna vården och i hälso- och sjukvårdens utveckling (Region Jönköpings län, 2021). Operations- och intensivvårdsklinikens vision är att Värnamo Sjukhus ska vara ett fungerande akutsjukhus och navet för den högspecialiserade akutsjukvården (operations- och intensivvårdskliniken, 2020). För de berörda klinikerna blir därmed ett av målen att uppfylla vårdgarantin och tillgodose god och säker vård före, under och efter interventionen.

Patient

Kvinnor i varierande åldrar (från 18 år) som är i behov av gynekologiska interventioner, främst konisering, hysteroskopi samt spiral in- och utsättning.

Personal

Alla medarbetare som träffar kvinnan vid interventionen ingår i det kliniska mikrosystemet. Operationsreceptionen bemannas av undersköterskor som hjälper till med registrering och ombyte. Teamet på operationssalen består av gynekolog, anestesisjuksköterska, undersköterska samt barnmorska som dukar upp och assisterar under ingreppet. Även anestesiolog ingår i teamet och ansvarar för den medicinsk bedömning och finns tillgänglig på operationsavdelningen.

8 Processer

Administration kring bokning och kallelse till operation hanteras av KKM. Operationsanmälans prioriteringsgrad avgör hur snabbt kvinnan kallas till operationsavdelningen. Kvinnans väg från operationsreceptionen genom operation till den postoperativa avdelningen beskrivs i operations- och intensivvårdsklinikens flödesprocess. Processen visar att kvinnan möter olika yrkesprofessioner både före, under och efter interventionen.

Service Blueprint (SBP) identifierar aktiviteter och funktioner, synliga och osynliga, som krävs för att verksamheten ska uppfylla olika förväntningar (Stickdorn & Schneider, 2014). Bilaga 1 illustrerar de processer som utförs för att tillgodose patientens behov av konisering på OP. Den innehåller två ”backstage” för att belysa de, för patienten osynliga, uppgifter som utförs på KKM och OP. Patientresan börjar när kvinnan kallas till cellprovsstagning på Familjecentralen och avslutas när hon får brev med analyssvar.

Mönster (patterns)

Arbetssättet är en jämn process som ser likadan ut för alla patienter. Interventionerna utförs under en operationsdag var fjärde vecka. Antal utförda operationer registreras i olika system som redovisas för klinikledning och ledare på regional nivå. I nuläget utförs ca 210 ingrepp/år på detta sätt, uppskattningsvis kan ca 150 av dessa genomföras med hjälp av PCS (Verksamhetschef kvinnokliniken, personlig kommunikation, 23 september, 2020).

Passion

Projektledarnas drivkraft är att erbjuda patientsäker och funktionell sedering på KKM för att öka tillgängligheten och avdramatisera besöket. Medarbetarna på KKM:s uppgift är att ansvara för dagens arbete och samtidigt utveckla och förbättra morgondagen vård (Region Jönköpings läns intranät, 2020b). Projektledarnas vision och medarbetarnas uppdrag skapar goda förutsättningar för att genomföra förändringen som innebär att arbetssätt, processer, lokaler och personalkategori kring patienten förändras.

Utveckling

Processen som beskrivs i SBP gäller främst koniseringar. Både operationsteknik och anestesimetod har utvecklats vid dessa interventioner. I slutet av 1970-talet utfördes ingreppen med en annan kirurgisk metod. Dessutom var patienten sövd under ingreppet och därefter inlagd på avdelning i tre dagar. Eftersom det fanns en stor risk för blödning var kvinnorna sängliggande till nästkommande morgon. När operationstekniken förändrades under 1990-talet och gynekologen använde slyngdiatermi istället för kniv minskade blödningsrisken avsevärt. 2014 utarbetades ett nytt arbetssätt på Värnamo sjukhus som innebar att koniseringar utfördes som ett polikliniskt ingrepp med hjälp av lokalbedövning och sedering. Efter interventionen flyttades kvinnan till DUVA för observation innan hemgång. Den intraoperativa proceduren var densamma men patientprocessen före och efter interventionen förenklades (M-A. Andersson, personlig kommunikation, 2 november, 2020).

Kvinnokliniken i Region Östergötland har ett liknande arbetssätt som eftersträvas vid detta förbättringsarbete. Deras riktlinjer gör att interventioner utförs på rätt resursnivå och att patientens känsla av utsatthet minskar. Dessutom avdramatiseras besöket eftersom det upplevs lättare att utföra interventionen på mottagning istället för på operation (Region Östergötland, 2019).

9

Rationale

Samhällsutvecklingen och medicinska framsteg gör att vi blir fler som lever längre. Tack vare teknikutveckling och ökad kunskapsbildning kan vården klara kommande välfärdsutmaning. Utveckling möjliggör kontinuerliga förbättringar och förändringar. Ingrepp som tidigare genomfördes som öppna operationer utförs idag som mindre dagkirurgiska interventioner i sedering och eventuellt med tillägg av lokalbedövning.

Region Jönköpings uppdrag är att ge god och jämlik vård till alla invånare. Medarbetarna behöver samarbeta för att gemensamt utveckla snabbare och effektivare insatser som utgår från invånarnas behov. Lagarna som styr vården påvisar att patienten ska vara i centrum och ha möjlighet att vara delaktig i sin egen vård. Endoskopienheten på Värnamo sjukhus har under fem års tid använt PCS, utan att anestesisjuksköterska deltar, på ett patientsäkert sätt med stor patientnöjdhet.

PCS kan användas för att skapa möjlighet att flytta mindre gynekologiska interventioner till KKM. Förbättringsarbetet medför att KKM självständigt kan erbjuda PCS till kvinnor som är i behov av mindre gynekologiska ingrepp och önskar sedering. Störst effekt får patienten eftersom hon får tillgång till bra och säker sedering och ett avdramatiserat mottagningsbesök. Genom att införa PCS och förändra mikrosystemet är författarnas vision att kvinnan får en mer personcentrerad vård på rätt vårdnivå. Förändringen är kostnadseffektiv, ger ökad tillgänglighet för gynekologiska operationer och frigör resurser på operationsavdelningen.

Eftersom vården utförs på ett resurseffektivare sätt kan förändringen bidra till att Region Jönköpings län kan uppfylla vårdgarantin för kvinnor som väntar på gynekologiska interventioner. Förbättringsarbetet kan också bidra till ökat lärande hos medarbetarna vilket kan medföra att båda klinikerna blir en attraktivare arbetsplats. Medarbetarna på operationsavdelningen kan dessutom utveckla sin verksamhet när vissa gynekologiska ingrepp (ca 150/år) utförs på KKM istället för på OP. Då skapas möjlighet för operations- och intensivvårdskliniken att vidareutveckla visionen att vara garanten för ett fungerande akutsjukhus och navet för den högspecialiserade akutsjukvården.

Författarnas förhoppning att förbättringsarbetet uppskattas både av patienter och medarbetare samt att studien ger en rättvis bild av medarbetarnas upplevelse av förbättringsarbetet. Studiens resultat kan utvärdera tillvägagångsättet vid införandet av PCS och förbättra processen om konceptet införs på andra kliniker. Det finns också en förväntan att förbättringsarbete och studie påvisar att PCS bidrar till utveckling, ökad kvalitet och hållbar förändring för vårdens alla parter.

10

Syften

Förbättringsarbetets syfte

Syftet med förbättringsarbetet var att öka patientens delaktighet genom att införa och erbjuda patientkontrollerad sedering vid mindre gynekologiska interventioner på kvinnoklinikens mottagning, Värnamo sjukhus.

Smarta mål

Målet är att kvinnoklinikens mottagning från och med oktober 2020 självständigt kan erbjuda patientkontrollerad sedering till kvinnor vid gynekologiska interventioner och att 95% av kvinnorna ska vara nöjda med sederingen och kunna tänka sig att använda metoden igen.

Delmål 1 Att tre sjuksköterskor från kvinnoklinikens mottagning utbildas i att hantera PCS senast den 30 september 2020.

Delmål 2 Att kvinnor som ska genomgå interventioner på kvinnoklinikens mottagning från och med oktober 2020 erbjuds PCS utan att anestesisjuksköterskan deltar.

Studiens syfte

Syftet med studien är att undersöka medarbetarnas erfarenheter av förbättringsarbetet vid införande av patientkontrollerad sedering på kvinnoklinikens mottagning.

Frågeställningar

Forskningsfråga 1 På vilket sätt har det nya arbetssättet påverkat möjligheten att stärka den personcentrerade vården?

Forskningsfråga 2 Vilka hindrande och främjande faktorer upplevdes vid införandet av patientkontrollerad sedering?

Metod och material

Metod för förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet utgick från förbättringsrampen (figur 4) enligt Nelson et al., (2007). Metoden innebar att identifiera gapet, fastställa målet, genomföra och utvärdera förändringen. De olika stegen gav en bra struktur för att följa utvecklingen i det systematiska arbetssättet.

11 Förstudie

Under hösten 2019 genomfördes en förstudie då anestesisjuksköterskan erbjöd PCS vid gynekologiska interventioner på operationsavdelningen. Data som samlades in var given mängd propofol (mg) till 50 kvinnor som var i behov av identiska gynekologiska interventioner (konisering) och önskade sedering. 32 av kvinnor använde PCS och patientenkät delades ut till samtliga. Två av enkäterna var ofullständigt ifyllda och kunde därför inte användas. Resultatet påvisade att metoden fungerar och ger utrymme för både mycket och lite sedering. Enkäterna visade att 26 av 30 var nöjda med sederingen och att 28 av 30 kunde tänka sig att göra om ingreppet på samma sätt igen (Karlsson, 2019). Förstudien låg sedan till grund för projektledarnas beslut att presentera förändringsidén för ledningen på kvinnokliniken. Nulägesanalys

SWOTanalysen (Strength, Weakness, Opportunity, Threats) (Tonnquist,2018) användes för att påvisa förbättringsarbetets förutsättningar. Analysen (bilaga 2) genomfördes av projektledarna och visade att införande av PCS har många styrkor och skapar nya möjligheter i organisationen. Det är en enkel och säker metod som ger stor patientnöjdhet och bidrar till flera vinster inom organisationen. Genom gradvis införande av PCS och respons från patienterna kan motivationen hos medarbetarna öka och stärka förbättringsarbetets bärkraft.

Intressentanalys

Tonnquist (2018) belyser vikten av att projektledare är väl förtrogna med olika intressenters förväntningar. Intressentanalysen (bilaga 2) visar att flera parter påverkade och påverkades vid införandet av PCS. Eftersom kvinnokliniken var kärnintressenter behövde projektledarna vara särskilt lyhörda för deras önskemål.

Projektstart

Under våren 2020 hölls ett informationsmöte med verksamhetschef, vårdenhetschef och sjuksköterskor från KKM för att informera om möjligheterna med PCS och undersöka intresset av att införa arbetssättet i deras verksamhet. För att bredda förståelsen för metoden deltog även personal från endoskopienheten.

Mötet resulterade i att tre sjuksköterskor var intresserade av att utbildas i att hantera PCS. Beslutet medförde att förbättringsarbetet fick ett startdatum och initierade ett nytt och ökat samarbete mellan klinikerna.

Projekt- och styrgrupp sammanställde en gemensam riskanalys för att identifiera risker kopplade till patientsäkerhet och arbetsmiljö. Analysen bedömde risker i förhållandet till sannolikhet och allvarlighetsgrad. Deltagarna fick sedan olika uppdrag för att åtgärda och förhindra de identifierade riskerna. Riskanalysen låg därefter till grund för att säkerställa processer och utformning av PGSA hjul. Utformning av ramverk samt styrdokument vid införande av PCS utgick från Svensk förening för anestesi och intensivvårds (SFAI, 2013) riktlinjer för procedurrelaterad propofolsedering. Ramverket innefattade inklusions- och exklusionskriterier, utrustning, tillvägagångsätt, läkemedelsstrategi och ansvarsfördelning (Region Jönköpings läns intranät, 2020a). Riskanalysen tryggade den lokala anpassningen i till SFAI:s riktlinjer. Ramverket säkerställde att PCS utan assisterande anestesisjuksköterska blev en patientsäker sederingsmetod.

Tidsplan

Förbättringsarbetet pågick mellan mars 2020-mars 2021. Projektet initierades under mars 2020. Den teoretiska och praktiska utbildningen i PCS påbörjades i maj. Den 1 oktober gick projektet “live” på KKM. Därefter användes och utvärderades sederingen på KKM mellan den 1 oktober 2020–31 mars 2021. Dessa 6 månader benämns som projekttid i resultatet.

Rollfördelning

Förändringsarbete behöver delaktighet och stöd ifrån verksamheten. Dessutom bör projektledarna vara medvetna om deltagarnas olika personligheter för att skapa en välfungerande projektgrupp (Tonnquist, 2018). Klinikledningarna för operations- och intensivvårdskliniken och kvinnokliniken på Värnamo sjukhus gav samtycke och stöd för att genomföra förbättringsarbetet. Projektledarna var två anestesisjuksköterskor och arbetsgruppen var tvärprofessionell (tabell 2). Projektledarna ansvarade i enlighet med Tonnquist (2018) för att organisera och leda arbetet från start till mål och arbetade direkt under projektägare och styrgrupp. Projektledarna upprättade dessutom enligt Tonnquist (2018) intressent- och nulägesanalys samt projekt- och kommunikationsplan.

12

För att stödja kvalitetsförbättringen i projektet användes anestesiklinikens verksamhetsutvecklare som coach. Syftet med coaching är att underlätta för projektledarna, öka prestationen, utveckla lärandet och nå målet (Gjerde, 2012). Coachen fick en stödjande roll, både i attityd, tankesätt och beteende. Samarbetet underlättade dessutom förståelsen för hur verksamheten på operationsavdelningen påverkades vid införande av PCS. Endoskopisten deltog som konsult i uppstarten och förmedlade erfarenheter från endoskopienheten riskanalys och processarbete.

Projektledarna planerade och genomförde förbättringsarbetet gemensamt. Eftersom dessa hade samma yrkesroll och arbetsplats fanns goda förutsättningar för tät kommunikation och avstämning, både mellan projektledarna och projektgruppen. Ramverk och checklista kring PCS utarbetades tillsammans med anestesiolog, tillika processägare vid PCS. Eftersom projektledare 1 varit med och infört PCS tidigare gjordes en viss fördelning av arbetsuppgifterna. Projektledare 1 därför tog störst ansvar för att utarbeta nya rutiner på KKM och projektledare 2 ansvarade för utbildning och användning av PCS. Tabell 2. Rollfördelning vid införande av patientkontrollerad sedering på KKM.

Nolans förbättringsmodell

Nolans förbättringsmodell återfanns i flera av förbättringsrampens steg. Med hjälp av modellen (figur 5) utvärderades genomförda förändringar systematiskt och gav möjlighet att pröva om olika idéer och arbetssätt leder till förbättring (Nelson et al., 2007). Modellen användes för att besvara frågeställningar vid införandet av PCS på följande sätt:

Figur 5. Nolans förbättringsmodell enligt Nelson et al. (2007).

Genom att metodiskt besvara frågorna och kombinera modellen med olika PGSA hjul utvärderas förändringen kontinuerligt (Nelson et al., 2007). Först när förbättring är påvisad införs den i verksamheten. Tydlig målsättning i PGSA samt systematisk utvärdering av de nya arbetsmomenten ökade möjligheten för att PCS skulle bli en tillgång i kvinnoklinikens verksamhet.

13 Förbättringsarbetets PGSA hjul

Förbättringsarbetets riskanalys klargjorde fyra områden som behövdes för att säkerställa förändringen. Därefter utformades fyra PGSA hjul som ”snurrade parallellt” för att genomföra och lyckas med förbättringsarbetet (figur 6). Utförlig redovisning av processarbetet och utvärdering av PGSA beskrivs i bilaga 3. Projektledarna hade ett övergripande och gemensamt ansvar för samtliga delar i förbättringsarbetet men var framför allt involverade i PGSA 1 och 2. De andra hjulen hanterades främst av medarbetarna från KKM. Uppdelning medförde en jämnare ansvarsfördelning och en naturlig avgränsning. Dessutom ökade engagemanget i projektgruppen eftersom medarbetarna fick olika ansvarsområden.

Målet för PGSA 1 var att utbilda tre sjuksköterskor (SSK) på KKM att hantera PCS och använda sederingsmetoden självständigt. För att nå målet utbildades SSK av anestesiolog och projektledare i PCS konceptet och fria luftvägar. Därefter använde SSK metoden under handledning av anestesisjuksköterska på OP innan PCS infördes på KKM.

Målet för PGSA 2 innebar att kvinnor som ska använda PCS på KKM måste vara informerade och väl förberedda. Mottagningen utarbetade därför nya rutiner för att identifiera och erbjuda PCS till de kvinnor som inkluderas i ramverket för PCS. För att säkerställa en patientsäker process på KKM omarbetades patientflöde, patientinformation förnyades, checklista utformades och nya rutiner för dokumentation säkerställdes.

Målet för PGSA 3 var att utforma nya rutiner för instrumenthanteringen så att riktlinjer kring tillgång av instrument, sterilitet och spårbarhet efterföljdes.

Målet för PGSA 4 innebar att säkerställa patient- och arbetsmiljö på KKM med tanke på utrustning och lokaler.

Figur 6. Förbättringsarbetets PGSA baserat på modell av Qulturum (Region Jönköpings län, 2018). Mätning och utvärdering

Förbättringsarbetet bestod av flera förändringar med målbild att kvinnor som är i behov av gynekologiska interventioner ska kunna utföra dessa på KKM med hjälp av lokalbedövning och PCS. Med hjälp av värdekompassens balanserade mått utvärderades förändringen som helhet. Genom operationalisering omvandlades variablerna i kompassen till värden som kunde mätas och utvärderas. På så sätt skapades en överskådlig bild av hur mikrosystemet påverkades av förändringen (Nelson et al., 2007).

14

Kompassens mätetal belyser effekten av förändringen, både för patienten, medarbetarna och verksamheten (figur 7). Kompassen innehåller flera mått men de gulmarkerade måtten valdes eftersom de är mätbara och indikerar om förändringen medfört en förbättring.

Figur 7. Värdekompassen vid PCS, inspirerad av Nelson et al., 2007. Införande och utvärdering

Att införa PCS kan liknas vid förändring av andra ordningen enligt Ahrenfelt (2013) eftersom det nya arbetssättet kan förändra hela mikrosystemet. Genom att analysera gemensamma värden som uppstår hos patient, medarbetare och verksamhet vid samskapande förändring nås en djupare förståelse för parternas olika roller (Grönroos & Voima, 2013). Med hjälp av värdekompassens gulmarkerade mått utvärderades förbättringsarbetet och avgjorde om förändringen medfört en förbättring.

Patientkontrollerad sedering erbjöds vid olika gynekologiska interventioner på KKM, exempelvis vid konisering och hysteroskopi (figur 11). Kvinnorna som använde PCS utvärderade metoden med hjälp av en enkät i direkt anslutning till samtliga interventioner (bilaga 4). För att studera effekten av sederingsmetoden analyserades vissa mätvärden enbart vid koniseringar eftersom det är en standardiserad och frekvent förekommande intervention som möjliggör mätbar analys före och efter förbättringsarbetet. SSK som hanterade PCS under interventionen använde ett PCS-protokoll (bilaga 5) för att dokumentera flera av värdekompassen mått. Protokollet innehöll både en numerisk skala där sjuksköterskan skattade upplevelsen av PCS (mellan 1–4) och en kommentarruta för fri text där sjuksköterskan beskrev sin erfaren av PCS vid interventionen.

Rapportering

Riktlinjerna i SQUIRE 2.0 skapas struktur för hur förbättringsarbetet rapporteras och utvärderas (Stausmire & Ulrich, 2017). Att erbjuda patienten PCS utan att anestesisjuksköterskan deltar är ett förhållandevis nytt arbetssätt. Med hjälp av SQUIRE 2.0 underlättas redovisning av resultatet från både förbättringsarbete och studie.

15

Metod för studien

Design

Syftet med studien var att undersöka medarbetarnas erfarenheter av förbättringsarbetet vid införandet av PCS på KKM. För att besvara forskningsfrågorna användes kvalitativ metod med induktiv ansats. Kvalitativ metod är beroende av författarnas flexibilitet och skapar möjlighet att beskriva, förstå och tolka deltagarnas upplevelse (Henricson & Billhult, 2017). Kvalitativa data är särskilt värdefull för att förstå och identifiera vilka faktorer som gör att förbättringsarbetet lyckas eller inte (Portela et al., 2015). Kontext

Studien genomfördes på kvinnoklinikens mottagning, Värnamo sjukhus. Klinikens verksamhetsidé är att ge en god, säker och lättillgänglig vård för kvinnorna i sjukhusets upptagningsområde. Visionen är högsta kvalitet i ständig förbättring. Patientgruppen på KKM är kvinnor från 18 år och uppåt som är i behov av gynekologisk prevention, utredning och behandling. I dagsläget utförs årligen ca 20 000 besök på Kvinnohälsovården, 9000 läkarbesök på KKM och 800 ingrepp på operation (Region Jönköpings läns intranät, 2020b).

På KKM arbetar 32 medarbetare med olika professioner; chefer, läkare, barnmorskor, sjuksköterskor, undersköterskor och vårdadministratörer (Vårdenhetschef KKM, personlig kommunikation, 9 februari, 2020). Kliniken bedriver ständiga förbättringsarbeten som utgår från Region Jönköpings läns värdegrund. För att medvetandegöra dessa värderingar presenteras och diskuteras olika teman på mottagningen varje månad. Mottagningens kvalitetsarbete ska leda till ökad patientsäkerhet och skapa ett ökat värde för patienterna på ett kostnadseffektivt sätt (Region Jönköpings läns intranät, 2020b). Urval

Urvalet i studien bestod av fem (av tio) medarbetare från projektgruppen som arbetat med att införa PCS och introducera ett nytt arbetssätt på KKM. Gruppen bestod av två sjuksköterskor och en barnmorska som utbildats i att hantera PCS samt engagerad gynekolog och vårdenhetschef på KKM. Författarna betraktade deltagarna som ett ändamålsenligt urval eftersom de på olika sätt medverkat vid införande av PCS vilket gav goda förutsättningar för att besvara studiens forskningsfrågor. Informanterna fick både muntlig och skriftlig inbjudan till intervjun. Samtliga tillfrågade tackade ja till att medverka. Information kring deltagande samt skriftligt samtycke (bilaga 6) lämnades till informanterna en vecka innan intervjun och samlades in i samband med intervjutillfället.

Datainsamling

Studien genomfördes som en fokusgruppsintervju med fem informanter. Intervjun utfördes på KKM under arbetstid och pågick under 30 minuter. Intervjun var semistrukturerad och använde sig av en intervjuguide (bilaga 7). Guiden hade fem öppna frågor för att öka förståelsen för informanternas erfarenhet kring en viss händelse enligt Danielsson (2017). Interaktionen som uppstod mellan de olika professionerna skapade, enligt Wibeck (2017), möjlighet att nå ett djupare resultat av studien. Författarnas roll var att agera moderatorer och leda diskussionen genom intervjuguiden (Polit & Beck, 2012). Intervjun spelades in och sparades som ljudfil på ett USB-minne som förvarades i låst utrymme. Därefter transkriberades ljudfilen ordagrant gemensamt av författarna.

Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) användes för att analysera data som framkom i intervjumaterialet. Kvalitativ innehållsanalys ökar förståelsen för det insamlade materialet och medför att nya insikter och ny kunskap kan genereras (Elo & Kyngnäs, 2008). Initialt läste författarna igenom och färgkodade intervjumaterialet individuellt för att identifiera meningsbärande enheter. Därefter påbörjades den gemensamma induktiva analysen. Meningsenheterna kondenserades och kodades till olika subkategorier som abstraherades till övergripande kategorier, se exempel i bilaga 8. Den manifesta analysen mynnade ut i tre kategorier som åskådliggjorde informanternas erfarenhet av förbättringsarbetet och därmed besvarade studiens forskningsfrågor. Studiens resultat validerades genom att författarna presenterade subkategorier och kategorier för projektgruppen som konfirmerade resultatet.

16

Etiska överväganden

Vid förbättringsarbete

Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) ska vården utföras med känsla av tillit och respekt för patientens värdighet och behov av integritet. Förbättringsarbetet kan stärka den personcentrerade vården eftersom arbetssättet vid PCS bygger på ett partnerskap som värnar om kvinnans individuella behov, resurser och förväntningar vid interventionen.

Som legitimerade sjuksköterskor ingår det att implementera nya arbetssätt och identifiera, leda, dokumentera samt utvärdera systematiskt förbättringsarbete. Yrkesrollen ger också möjlighet att initiera och motivera etisk reflektion hos kollegor och i teamet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). I enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) använder Region Jönköpings län etisk egengransking vid förbättringsarbete, som inte betraktas som forskningsprojekt, för att bedöma om det finns risk för att etiska dilemma uppstår i förbättringsarbetet (Region Jönköpings läns intranät, 2015). Granskning utfördes gemensamt och signerades av projektledarna samt verksamhetschef på operations- och intensivvårdskliniken och påvisade ingen risk för etiska dilemma vid införande av PCS.

Eftersom förbättringsarbetet genomfördes i en offentlig verksamhet är material som dokumenteras och samlas in inte projektledarnas privata egendom utan ägs av organisationen där förändringsarbetet utförts (Sohlberg & Sohlberg, 2019). Med detta i åtanke fick projektledarna skriftligt tillstånd av verksamhetschef på operations- och intensivvårdskliniken för att granska journaler och hantera olika kvalitetsregister.

Vid studie

De fyra forskningsetiska principerna kring autonomi, rättvisa, göra gott och inte skada (Sandman & Kjellström, 2018) samt etikprövningslagen (SFS 2003:460) efterföljdes eftersom studien inte medförde någon risk för deltagarnas hälsa, säkerhet och personlig integritet. Vid projektstarten delgav författarna att de går ett Mastersprogram i Kvalitetsförbättring och ledarskap på Jönköping Academy och att förbättringsarbete samt studie ingår som en del av utbildningen.

Informanterna till fokusgruppintervjun informerades om att deltagandet var på frivillig basis och att de närsomhelst hade möjlighet att avbryta utan att ange några särskilda skäl (Vetenskapsrådet, 2017). I enlighet med konfidentialitetskravet (Sandman & Kjellström, 2018) fick informanterna information om studiens syfte och gav skriftligt samtycke till att uppgifter som lämnats inte ska kunna härledas till dem personligen. För att identiteten på informanterna inte skulle avslöjas tilldelades de siffror istället för namn. Inspelade ljudfiler från intervjutillfället raderades efter att uppsatsen blivit godkänd.

Fokusgruppen var tvärprofessionell. Det fanns en medvetenhet om att gruppens sammansättning innebar vissa inbyggda hierarkiska skillnader (Wibeck, 2017) och att konstellationen kunde orsaka viss spänning mellan yrkeskategorierna som påverkade tillförlitligheten i svaren. Författarna valde trots detta att använda sig av fokusgrupp eftersom det var gruppens gemensamma bild, interaktion och resonemang som ville belysas. Intervjun genomfördes av författarna som även utbildat och medverkat vid införandet av PCS. Författarna var inga chefer vilket medförde att informanterna inte var i beroendeställning till moderatorerna. Eftersom projektledare och författare 1 utformat likande arbetssätt på annan klinik tidigare fanns viss förförståelse som kunde färga studiens resultat. För att balansera förförståelsen var främst författare 2 moderator under fokusgruppintervjun.

För att genomföra studien fick projektledarna skriftligt godkännande från verksamhetschef på kvinnokliniken och operations- och intensivvårdskliniken (bilaga 9). Insamlat material avidentifierades, förvarades i låst utrymme och redovisades endast i denna uppsats. Etisk egengransking från Jönköping University lämnades in av projektledarna i samråd med vetenskapliga handledare. Resultatet av egengranskningen påvisade att ingen ytterligare ansökan till högskolans etikkommitté behövde lämnas in eftersom studien inte medförde några nytillkomna etiska aspekter.

17

Resultat

Resultat av förbättringsarbetet

Förändringen genomfördes inom planerad tidsram, mars 2020 – mars 2021. Projektet var lyckat eftersom målen uppfylldes och samtliga mätningar påvisade en förbättring.

Förändrat mikrosystem

Under våren 2020 utvecklade kvinnokliniken ett nytt arbetssätt som möjliggjorde att koniseringar kunde utföras med l0kalbedövning på KKM istället för på OP. De nya arbetssätten mynnade ut i tre olika patientprocesser. I nuläget utförs koniseringar på:

• kvinnoklinikens mottagning utan patientkontrollerad sedering • kvinnoklinikens mottagning med patientkontrollerad sedering • operationsavdelningen med sedering av anestesisjuksköterska

Kvinnan får större möjlighet att vara delaktig eftersom hon kan välja att genomföra konisering med eller utan PCS på KKM. De som önskar sedering men inte inkluderas i kriterier för PCS genomgår istället interventionen på operationsavdelningen där anestesisjuksköterskan sederar patienten. Service Blueprint (bilaga 1) beskriver processerna som behövs för att kunna erbjuda PCS vid konisering på KKM. Förändringen resulterade i ett nytt flöde både för patienten, medarbetarna och verksamheten.

PCS användes av 32 patienter på kvinnoklinikens mottagning i varierande åldrar under projekttiden enligt figur 8. Fördelning av interventionerna under projekttiden visas i figur 9.

Figur 8. Åldersfördelning.

18

Sedan förbättringsarbetets uppstart har förändrade processer och arbetssätt möjliggjort att allt fler ingrepp utförs på KKM. Figur 10 visar hur interventioner månadsvis och succesivt flyttats från OP till KKM under projekttiden. Det blå fältet synliggör också att det utfördes lika många interventioner men på olika vårdnivåer under mars 2020 som mars 2021. Effekten blir att det frigörs resurser på OP eftersom vården utförs på annan resursnivå.

Figur 10. Fördelning av gynekologiska interventioner på operation och kvinnoklinikens mottagning. Sedan den 1 oktober erbjuds PCS självständigt av medarbetarna på KKM och därmed uppnåddes förbättringsarbetets andra delmål. Vid uppstarten utgjorde koniseringar den största andelen interventioner som skulle använda PCS. Under hösten 2020 användes PCS vid allt fler interventioner. Dessutom utvecklades indikationen för hysteroskopier på mottagningen, från att vara diagnostiska till att bli behandlande interventioner.

Figur 11 visar utvecklingen av gynekologiska interventioner under projekttiden. Pandemin samt neddragen operationsverksamhet bidrog till att flertalet koniseringar genomfördes på KKM utan sedering.

19 Värdekompassens balanserade mått

Förändringen utvärderades med hjälp av värdekompassen. Resultatet bygger på de interventioner där kvinnan önskat sedering och inkluderats i ramverket för PCS. Den övergripande effekten presenteras och visualiseras med hjälp av värdekompassens valda balanserade mått, enligt figur 7.

Tillfredsställande relaterat till behov: Vad tycker patienterna och personalen?

Patientenkäterna besvarades vid samtliga 32 interventioner och figur 13 visar några av kommentarerna från dessa enkäter. Majoriteten av patienterna var nöjda med sederingen (figur 12) och samtliga kunde tänka sig att använda PCS igen (figur 14). Eftersom alla kvinnor var nöjda med att styra sin sedering själv uppnåddes förbättringsarbetets SMARTA mål. En annan effekt av det förändrade mikrosystemet var att kvinnorna upplevde det mer avdramatiserat att utföra interventionerna på KKM eftersom de inte behövde uppsöka OP som kräver mer förberedelser och medför större anspänning.

Figur 12. Resultat av patientenkät vid patientkontrollerad

sedering på kvinnoklinikens mottagning. Figur 13. Kommentarer från patienter.

Figur 14. Resultat av patientenkät från patienter som använt PCS på kvinnoklinikens mottagning. ”Den här avslappnade metoden känns trygg och säker.”

”Skönt att kunna påverka själv.”

”Bra information och jättebra att man själv kan välja hur mycket man vill ha.”