FAKTORER SOM INVERKAR PÅ SJUKSKÖTERSKORS
OMVÅRDNAD AV SVÅRLÄKTA SÅR
En litteraturöversikt
FACTORS AFFECTING NURSES' NURSING CARE OF
HARD-TO-HEAL WOUNDS
A literature review
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-01-25 Kurs: K 54
Författare: Heidi Ekblom Handledare: Ulrika Södergren
SAMMANFATTNING Bakgrund
Svårläkta sår är ett ökande problem som påverkar såväl individen samt samhället i stort. Dessa typer av sår ger ofta upphov till ett långvarigt lidande hos den enskilde personen eftersom tiden de tar på sig att läka i värsta fall kan dröja år. Andelen äldre antas öka de kommande åren och därmed också de svårläkta såren inklusive lidandet. Att svårläkta sår då behandlas med rutiner som baserar sig på beprövad erfarenhet men också vetenskap blir således essentiellt för att lidandet ska kunna lindras och patientsäkerheten garanteras. I enlighet med tidigare forskning har det visat sig råda viss tveksamhet bland sjuksköterskor angående hur omvårdnaden vid svårläkta sår bör se ut.
Syfte
Syftet var att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår.
Metod
Med hjälp av databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och Public Medline [PubMed] så inkluderades 16 vetenskapliga artiklar, kvalitativa såväl som kvantitativa, som användes som grund inför resultatet i denna icke-systematiska litteraturöversikt. Resultatet sammanställdes genom en integrerad analys. Resultat
Huvudkategorierna som utarbetades efter att den integrerade analysen hade genomförts var två stycken till antalet: Faktorer relaterade till sjuksköterskan och Faktorer relaterade till
verksamheten. Utöver huvudkategorierna så utarbetades även åtta stycken subkategorier i
form av: Kompetens, Utbildning, Teamsamverkan, Invanda rutiner, Känslor och
självförtroende, Verksamhetslinjer och policyer, Tid och Resurser.
Slutsats
Resultatet visade på att det var multipla faktorer som inverkade på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. De inverkande faktorerna kunde kopplas ihop med
sjuksköterskan respektive verksamheten. Kompetens, utbildning, teamsamverkan, invanda
rutiner, samt känslor och självförtroende var samtliga faktorer som kunde kopplas ihop
med sjuksköterskan. Även avsaknaden av verksamhetsriktlinjer och policyer, tidsbrist och
resursbrister var inverkande faktorer på omvårdnaden och dessa kunde kopplas samman
med verksamheten. Samtliga faktorer bör måhända arbetas med simultant och utifrån olika angreppsvinklar för att lidandet svårläkta sår för med sig ska kunna lindras,
patientsäkerheten garanteras och för att omvårdnadsförutsättningarna för sjuksköterskan ska kunna förbättras.
Nyckelord: Klinisk sjuksköterskepraxis, Kunskaper, Omvårdnad, Sjuksköterskor, Svårläkta sår
ABSTRACT Background
Hard-to-heal wounds are a growing problem that affects both the individual and society at large. These types of wounds often give rise to long-term suffering in the individual because the time they take to heal, which in the worst case can take years. The proportion of older people is assumed to increase in the coming years and thus also the hard-to-heal wounds including the suffering brought along by these wounds. That hard-to-heal wounds are then treated with routines that are based on proven experience, but also science, becomes essential for the suffering to be alleviated and for patient safety to be guaranteed. In accordance with previous research, there has been some hesitation among nurses regarding how the nursing care of hard-to-heal wounds should look like.
Aim
The aim was to describe factors that affect nurses' nursing care of hard-to-heal wounds. Method
Using the databases Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] and Public Medline [PubMed], 16 scientific articles, qualitative as well as quantitative, were included, which were used as a basis for the results in this non-systematic literature review. The results were then compiled through an integrated analysis.
Results
The categories that emerged after the integrated analysis had been carried out were two main categories: Factors related to the nursing profession and Factors related to the
organization. In addition to the main categories, eight subcategories were also prepared in
the form of: Competence, Education, Team collaboration, Routines, Emotions and
Self-confidence, Organizational guidelines and policies, Time and Resources.
Conclusions
The results showed that there were multiple factors that influenced nurses' nursing care of hard-to-heal wounds. The influencing factors could be linked to the nurse and the
organization. Competence, Education, Teamwork, Routines as well as Emotions and
self-confidence were all factors that could be linked to the nurse. The lack of Organizational guidelines and policies, Time and Resources were also influencing factors in nursing and
these could be linked to the organization. All factors should perhaps be worked on
simultaneously and from different angles of approach so that the suffering of hard-to-heal wounds can be alleviated, patient safety guaranteed and for the nursing conditions to be improved.
Keywords: Hard-to-heal wounds, Nurses', Nursing care, Nursing knowledge, Practice patterns nurses'
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Huden ... 1
Sår - ett historiskt perspektiv ... 2
Sår - ett uppdaterat perspektiv ... 3
Akuta sår ... 3 Svårläkta sår ... 3 Prevalens ... 3 Etiologi ... 4 Sårläkningshämmande faktorer ... 4 Konsekvenser av svårläkta sår ... 5 Sårbehandling ... 5
Omvårdnad - Sjuksköterskans ansvar ... 6
Lidandet som teoretisk utgångspunkt ... 8
Problemformulering ... 9 SYFTE ... 10 METOD ... 10 Design ... 10 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Kvalitetsgranskning ... 15 Dataanalys ... 15 Forskningsetiska överväganden ... 16 RESULTAT ... 17
Faktorer relaterade till sjuksköterskor ... 17
Faktorer relaterade till verksamheten ... 22
DISKUSSION ... 23
Resultatdiskussion ... 23
Metoddiskussion ... 27
Slutsats ... 31
Fortsatta studier ... 32
Klinisk tillämpbarhet och hållbarhet ... 33
REFERENSER ... 34 BILAGA A - B
INLEDNING
Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2014) så utgör svårläkta sår i form av bensår, fotsår samt trycksår ett växande nationellt såväl som globalt hälsoproblem. I Sverige antas cirka 50 000 personer leva med svårläkta bensår samtidigt som mörkertalet befaras vara stort (Lindholm, 2018; SBU, 2014). Den främsta riskfaktorn för att utveckla ett svårläkt sår är hög ålder (Öien et al., 2000). I relation till att andelen äldre förväntas öka så kan det antas att svårläkta sår kommer att bli ett mer vanligt förekommande
omvårdnadsområde för sjuksköterskan.
Svårläkta sår för med sig ett stort lidande för den enskilde individen som drabbas samtidigt som dessa utgör en stor kostnad för hälso- och sjukvården (SBU, 2014). Lidandet och kostnaderna kan reduceras genom att sårläkning uppnås på kortast möjliga tid (Lindholm, 2018). För att detta ska kunna ske bör sårbehandling av svårläkta sår baseras på bästa möjliga underlag grundat i vetenskap och beprövad erfarenhet. Dock har det visat sig att den evidensbaserade grunden som behandlingen och vårdandet av svårläkta sår står på är otillräcklig (SBU, 2014).
Intresset för att utforska faktorer som inverkar på sjuksköterskors möjligheter att ge omvårdnad vid svårläkta sår har väckts till liv under tidigare verksamhetsförlagda placeringar hos olika verksamheter under vår utbildning. Under dessa placeringar så har tillvägagångssätten vid sårbehandling varierat samtidigt som tveksamhet har uppvisats av sjuksköterskor vid val av sårbehandlingsmaterial. Därför anser vi det vara av vikt att beskriva de faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. BAKGRUND
Huden
Huden är kroppens största, synligaste och mest versatila organ vars primära uppgift är att fungera som ett skydd mot omgivningen. Till ytan är huden ungefär två kvadratmeter och utgör sammanlagt cirka 15 procent av den vuxna människans totala kroppsvikt. I
genomskärning består huden av tre lager (Jeppsson, 2012; Kolarsick et al., 2011). Hudens skyddande funktion
Huden är viktig för människokroppen sett ur ett flertal aspekter. Först och främst utgör huden ett skydd mot externa fysiska, kemiska och biologiska angrepp. Huden fungerar även som en temperaturreglerare, en energireserv, som en bevarare av kroppens homeostas och som ett skydd mot solens skadliga strålar samtidigt som huden utnyttjar samma
solstrålar för sin D vitamin produktion. Huden överför sensorisk information i form av beröring, tryck, temperatur och smärta samt förhindrar att kroppen torkar ut (Noreen, 2016). Huden är också ett hem för hundratals miljoner av mikroorganismer (Jablonski, 2016).
Hudens psykosociala funktion
Genom huden kan människan förmedla och förstärka känslor såsom oro, rädsla och ilska i form av att huden rodnar, blir blek eller svettig (Noreen, 2016). Huden berättar också för omvärlden vem vi är eller vem vi önskar vara. Den reflekterar ålder, kulturellt ursprung och vårt hälsotillstånd. Den kan dekoreras, täckas, tatueras, ärras, piercas och genom dess utseende kan vi berätta en unik historia om oss själva för de människor vi omger oss med
(Jablonski, 2016).
Sår - ett historiskt perspektiv
Människan har så länge hon existerat fruktat sår men också behandlat sina sår (Lindholm, 2018). Donnelly (1998) nämner att sårbehandling är en av de tidigaste formerna av medicin som människan ägnade sig åt. Naturen har spelat en stor roll ur ett historiskt perspektiv inom området sårläkning. Förband och läkemedel från djur- och växtriket har använts sedan forntiden (Lindholm, 2018). Honung har en särskild plats ur ett historiskt perspektiv. Honung användes redan för 4000 år sedan för att behandla infekterade sår, innan bakterier hade upptäckts (Lindholm, 2018). Spindelväv, blodiglar, fluglarver,
kirurgmyror samt växter i form av grodblad, renlav, aloe, kåda och olivolja har kommit till användning vid behandling av sår under tidernas gång (Lindholm, 2018). Dock så
existerade den äldre sårbehandlingskunskapen i det tidiga och något ociviliserade
samhället jämsides med religiösa och vidskepliga idéer. I vissa samhällen resulterade detta i tankar om att venösa bensår var en yttre manifestation på ondska (Donnelly, 1998). Behandlingar baserades således på att göra kroppen obeboelig för demoner genom att patienten misshandlades, torterades eller fick utstå svält (Donnelly, 1998).
I Egypten år 3000-2500 f.Kr. ansågs ett sår vara en ingång för onda andar (Lindholm, 2018). Denna ingång behövde täppas till vilket ledde till att egyptierna fyllde såret med åsne- och getspillning. Egyptierna var kanske inte helt fel ute eftersom spillningen senare visade sig ha antibiotiska egenskaper samt innehålla läkningsstimulerande proteiner (Lindholm, 2018). Det första kända trycksåret anses också härstamma från Egypten. En mumie av en Amon prästinnan från 2000 f.Kr. avtäcktes på 1960-talet. I samband med avlindningen hittades ett sakralt trycksår som hade sytts över med ett antilopskinn (Lindholm, 2018).
Den verkliga orsaken till att bensår uppstod var länge okänd. År 1628 så beskrevs bensårs uppkomst för första gången genom att William Harvey noterade hur klaffarna i underbenet vener förhindrade tillbakaflödet av blodet (Lindholm, 2018). Bensår beskrevs dock som en motbjudande åkomma ända in på 1800-talet och patienterna som led av dessa var oftast utelämnade till välgörenhet (Lindholm, 2018). Skötseln av dessa sår stod inte heller högt på agendan och beskrevs ofta som en oglamorös och obehaglig uppgift och än idag anses venösa bensår ha låg status inom vården (Lindholm, 2018).
Dåtida personcentrerad vård
De gamla grekerna med Hippokrates, läkekonstens fader, i fronten använde sig av kompressionsbandage för bensår men också av vinindränkta kompresser för
lokalbehandling av sår. Utöver detta så var Hippokrates kanske en av de första att förorda personcentrerad vård vid sårbehandling. Han betonade vikten av tålamod vid sårläkning samt att se hela människan vid behandling av sår samt förordade ett glas vin att dricka för att öka patientens välbefinnande och för att minska smärtan (Lindholm, 2018).
I ett dokument upptäckt i ett biliotek i England daterat till 1446 e.Kr. så beskrivs det också hur personer med bensår bör vårdas ur ett holistiskt perspektiv. Dokumentet beskriver betydelsen av att klassificera bensår samt av att använda bandage för att behandla såret. I dokumentet förordades cannabis och alkohol som analgetika samt att grundsjukdomen som orsakar bensåret bör utredas och behandlas. Dokumentet betonar också vikten av att
Sår - ett uppdaterat perspektiv
Det finns ett antal olika definitioner på vad ett sår är. Ett sår kan definieras som en skada eller störning av hudens normala fysiologi och funktion (Lindholm, 2018; Velnar et al., 2009). SBU (2014) beskriver ett hudsår som fullhudsskada som innefattar både epidermis och delar av eller hela dermis ner till underhudsfettet. Ett sår kan också definieras som ett tillstånd där vävnader separeras från varandra eller där det förekommer en förlust av vävnad eller funktion (Jeppson, 2012). Definitionerna av sår skiljer sig från varandra samt är breda och det finns inte en definition som är allmänt vedertagen. Dock så kan sår grovt delas in i två huvudkategorier, akuta sår och svårläkta sår.
Akuta sår
Den första kategorin utgörs av det akuta såret. Det akuta såret benämns som vulnus på latin och som acute wound på engelska. Denna typ av sår uppkommer spontant, plötsligt, eller till följd av ett ingrepp eller i samband med en skada (Lindholm, 2018). Läkningen av det akuta såret sker oftast av sig själv, okomplicerat samt inom en kort och förväntad tidsrymd som kan sträcka sig från fem upp till trettio dagar. Kirurgiska sår, traumatiska sår och brännskador är alla exempel på akuta sår (Lindholm, 2018; Velnar et al., 2009). Det som skiljer ett läkande okomplicerat sår från ett svårläkt sår är primärt tiden det tar för såret att läka (Velnar et al., 2009).
Svårläkta sår
Den andra kategorin sår utgörs av det svårläkta såret som tidigare benämndes som kroniska sår (Lindholm, 2018). Ulcus är en term som används som benämning på dessa typer av sår. Trycksår, diabetesrelaterade fotsår samt bensår av venöst och arteriellt ursprung är vanliga exempel på sår som kan placeras i denna kategori (Cullum et al., 2016; Lindholm, 2018). Ett svårläkt sår följer inte ett normalt läkningsmönster och läker inte inom en förväntad tidsrymd såsom ett akut sår förväntas göra (Lindholm, 2018).
Det är svårt att peka på exakt efter vilken tid ett sår kan klassas som svårläkt. Detta eftersom det inte finns någon etablerad konsensus kring när ett sår anses ha svårläkta egenskaper (Olsson et al., 2018). Lindholm (2018) och SBU (2014) tillskriver ett sår epitetet svårläkt om hudens ursprungliga funktion inte återställts inom sex veckor. Andra sätter denna tidsgräns till tre månader (Gottrup et al., 2010; Järbrink et al., 2016; Werdin et al., 2009). Hickie et al. (1998) uppger att svårläkta sår läker långsamt. Upp till 50 procent av de svårläkta såren är öppna ett år samtidigt som tio procent förblir öppna svårläkta sår i mer än fem år (Hickie et al., 1998). Även om ett sår läker så är risken för att såret
återkommer stor. En studie av Finlayson et al. (2009) påpekar hur 68 procent av patienter upplever sår som återkommer inom två år när dessa väl drabbats av svårläkta sår. Kapp och Miller (2015) påpekar i samma anda att i 70 procent av fallen beträffande venösa bensår så återkommer såret. De flesta personer som lever med svårläkta sår behandlas för dessa inom primärvården och då oftast av sjuksköterskor (Cullum et al., 2016).
Prevalens
Pålitliga samtida uppskattningar gällande svårläkta sårs prevalens och incidens är sällsynta (Cullum et al., 2016). Dock anses svårläkta sår i allmänhet vara ett stort nationellt såväl som globalt problem för hälso- och sjukvården och antalet personer med svårläkta sår antas
öka de kommande åren (SBU, 2014). Detta beror på att andelen äldre i samhället ökar samt att många av dessa äldre har bakomliggande sjukdomar, såsom perifer kärlsjukdom och diabetes, som predisponerar för uppkomsten av svårläkta sår (SBU, 2014).
Det finns något ålderstigna siffror som tyder på att 0,1 till 0,3 procent av den svenska befolkningen lider av svårläkta sår (SBU, 2014). Samtidigt antyds det att det saknas aktuella och tillförlitliga uppgifter om det exakta antalet personer som faktiskt lider av dessa typer av sår i Sverige (SBU, 2014). Således är det svårt att säga exakt hur stort problemet är. Enligt Lindholm (2018) så antas cirka 50 000 i Sverige leva med svårläkta bensår. Ungefär 15 procent av alla vuxna med diabetes förväntas någon gång drabbas av fotsår och det beräknas att tre till åtta procent av personer med diabetes har ett sår som är öppet (Lindholm, 2018). En punktprevalensmätning inriktad på trycksår utförd av Sveriges Kommuner och Regioner [SKR] visade att utav 13 500 patienter, under vecka 10 år 2020, så kunde drygt sex procent uppvisa ett trycksår i kategori två till fyra (SKR, 2020). Ur ett globalt perspektiv så uppskattas det att tre procent av världens äldre lever med ett venöst bensår (Kapp & Miller, 2015).
Etiologi
Svårläkta sår ses sällan hos individer som är friska (Sen et al., 2009). Istället uppstår dessa sår oftast som en komplikation i samband med sjukdom och vård (Lindholm, 2018). Orsaker till att svårläkta sår uppstår i första hand beror i många fall på underliggande sjukdomar (Lindholm, 2018). Diabetes, venös-/arteriell insuffiens, infektioner och perifera neuropatier är exempel på tillstånd som ökar risken för svårläkta sår. Externt tryck från exempelvis sängar och rullstolar förknippat med svårigheter att röra sig och upprepade trauman är ytterligare faktorer som kan leda till sår som inte läker (Iqbal et al., 2017; Menke et al., 2007; Sen et al., 2009; Stremitzer et al., 2007). Den främsta riskfaktorn för att utveckla svårläkta sår är dock hög ålder (Öien et al., 2000), eftersom det med åldern ofta tillkommer sjukdomar. Det är viktigt att kunna identifiera det svårläkta sårets etiologi samt patofysiologi för att fortsättningsvis kunna ge adekvat vård till patienten (Ebbeskog, et al., 1996). Franks et al. (2016) skriver också att behandlingen riktad mot venösa bensår kommer att generera bättre resultat om behandlingen är riktad mot den bakomliggande sjukdomen som orsakar såret. Dock har det visat sig vara svårt för vårdpersonal att göra korrekta bedömningar av svårläkta sårs etiologi (Ebbeskog et al., 1996).
Sårläkningshämmande faktorer
Det finns ett flertal faktorer som stör sårläkningen. Diabetes mellitus, arteriell och venös insuffiens, hypoxi, fetma, stress, protein-, vitamin-, och mineralbrister, vissa läkemedel, kyla, anemi, infektion, bindvävssjukdomar, en ålder högre än 60 år samt alkohol är exempel på läkningsstörande faktorer (Lindholm, 2018). Den enskilt starkaste
läkningshämmande faktorn man känner till är dock rökning (Lindholm, 2018). Exempel på lokalt störande faktorer är ödem, fibrinbeläggning, sårsmärta samt sårinfektion (Lindholm, 2018). Enligt Lindholm (2018) är det viktigt att kunna identifiera läkningshämmande faktorer hos personer med svårläkta sår och om möjligt, avlägsna dessa.
Konsekvenser av svårläkta sår Konsekvenser för personen
Personers livskvalitet påverkas negativt, ibland kraftigt negativt, av svårläkta sår. Denna patientgrupp uppvisar nedsatt rörlighet, återkommande smärta och har oftare en mera negativ självbild (Lindholm, 2018; SBU, 2014). Specifikt smärtan men också den reducerade rörelseförmågan såväl som sömnstörningar och luktproblematik har visat sig vara de huvudsakliga problemområdena för personer som lever med svårläkta sår
(Lindholm, 2018; Olsson et al., 2018). Vårdberoendet ökar, känslor av skam och oro kan uppstå och isolering blir vanligare samtidigt som rädslor kan byggas upp över framtida potentiella amputationer (Augustin et al., 2014; SBU, 2014). Det ovan beskrivna lidande som såren för med sig förstärks av det faktum att personer kan leva med svårläkta sår väldigt länge. En icke-försumbar minoritet lever också med sår som inte läker
överhuvudtaget (Cullum et al., 2016). Konsekvenser för samhället
Mutlak et al. (2018) beskriver den socioekonomiska bördan som svårläkta sår för med sig som enorm och denna börda utgörs av både direkta och indirekta samhällskostnader (Olsson et al., 2018). Direkta kostnader utgörs av de faktiska kostnaderna för sjukvård samt mediciner som svårläkta sår kräver. Indirekta kostnader i samhället medförs i form av produktivitetsförluster som en tidigarelagd pension och sjukskrivningskostnader kan medföra (Olsson et al., 2018; SBU, 2014). Augustin et al. (2014) beskriver hur kostnaden för svårläkta venösa bensår kräver mellan två till fem procent av den totala
sjukvårdsbudgeten i västvärlden. Olsson et al. (2018) redovisar en kostnad för svårläkta sår generellt som uppgår till mellan en och tre procent av den totala sjukvårdskostnaden i de industrialiserade länderna. SBU (2014) skriver att sjukvårdskostnaden för svårläkta sår upptar två till fyra procent av sjukvårdsbudgeten i industrialiserade länder. Siffrorna varierar alltså mellan en till fem procent beroende på studie så det kan antas att det är svårt att specificera exakt hur mycket svårläkta sår kostar. Dock har det visat sig att det som huvudsakligen utgör de enskilt största kostnaderna för sår är sjukhusvistelserna dessa leder till samt tiden som vårdpersonal, specifikt sjuksköterskor, avsätter för omhändertagandet av sår (Cullum et al., 2016; Vowden et al., 2009).
Sårbehandling
Behandling av svårläkta sår kan utföras genom kompressionsterapi, kirurgi samt genom anpassad såromläggning med såromläggningsmaterial (SBU, 2014). Trots att olika
metoder för sårbehandling finns att tillgå så anses behandlingen av svårläkta sår utgöra en komplex utmaning för såväl vårdsektorn som för patienten enligt Cullen och Phillips (2009). Cullum et al. (2016) beskriver hur det är förvånansvärt att behandlingen och förebyggandet av svårläkta sår är så dåligt vetenskapligt underbyggt trots att forskning har visat på att svårläkta sår är frekvent förekommande, påverkar personers livskvalitet i stor utsträckning samt kostar samhällen enorma summor.
Trots den påstådda komplexiteten samt dåliga vetenskapliga basen så bör målet med sårbehandlingen vara sårläkning på så kort tid som möjligt eftersom det är då som lidandet kan lindras och tid för sjuksköterskor kan frigöras samtidigt som kostnadseffektivitet kan uppnås (Lindholm, 2018). Kostnadseffektivitet kan uppnås genom att omläggningar kan glesas ut men också genom att patientlidande, personalens arbetstid samt material kan besparas (Lindholm, 2018).
Tillvägagångssättet vid sårbehandling bör vara sådant att allt eftersom sårets karaktär ändras så bör också valet av omläggningsmaterial förändras och ett flertal olika produkter kan bli aktuella under sårläkningsprocessen. Att använda sig av samma
såromläggningsmaterial under hela sårläkningsprocessen är inte längre rättfärdigat
(Baranoski & Ayello, 2012). Dock finns det flertalet olika typer av såromläggningsmaterial och att orientera sig i detta utbud är en ambitiös uppgift att ta sig an för de flesta som är kliniskt verksamma (Baranoski & Ayello, 2012). Till syvende och sist handlar
sårbehandlingsprocessen i mångt och mycket om att kunna särskilja vilken produkt som behöver användas relaterat till sårets etiologi, när i sårläkningsprocessen olika produkter ska användas, i vilka kombinationer samt när produkterna ska bytas ut mot något annat alternativ (Baranoski & Ayello, 2012).
Alla sår bör också inspekteras samt utvärderas en gång i veckan och flera gånger i veckan om påtagliga förändringar har observerats enligt Baranoski och Ayello (2012). Lindholm et al. (1999) rekommenderar i samma anda att lägga om sår en till två gånger i veckan,
förutsatt att såret inte vätskar mycket. Frekventare omläggningar kan leda till nedkylning av såret vilket stör sårläkningsprocessen (Lindholm et al., 1999). Sårbehandling ska utföras så att en optimal miljö för sårläkning skapas, vilket i många fall betyder en
fuktighetsbevarande miljö. Fuktig sårbehandling
Sedan 60 år tillbaka har det visat sig att fuktig sårbehandling är att föredra framför att låta sår luftas och torka ut (Baranoski & Ayello, 2012; Dale &Wright, 2011; Winter, 1962). Fuktighetsbalanserad sårbehandling betyder att sår som är för torra tillförs fukt och sår som vätskar mycket fråntas fukt (Gist et al., 2009). Sår som undergår fuktig behandling har visat sig läka upp till tre gånger snabbare på grund av att reepiteliseringen inte fördröjs till följd av uttorkning (Winter, 2006). Epitelcellerna behöver fukt för att kunna migrera från sårkanterna och över såret (Winter, 2006). Avsaknad av fukt leder till att epitelcellerna letar sig nedåt och under såret för att hitta den fukt cellerna behöver för att kunna ”marschera” framåt och täcka såret (Baranoski & Ayello, 2012; Donnelly, 1998).
Äldre såromläggningsmaterial hade tidigare endast enklare funktioner som främst bestod av att täcka och dölja såret. Med tiden så har dock såromläggningsmaterial utvecklats för att i fuktig miljö aktivt stimulera cellförökning samt epitelcellernas migration över såret (Baranoski & Ayello, 2012). Såromläggningsmaterial har också utvecklat egenskaper som består av att de kan minska och eliminera smärta, kräva färre byten, främja den kroppsegna autolytiska debrideringen i såret samtidigt som dessa är kostnadseffektiva. Det vill säga om såromläggningsmaterialet används på lämpligt och avsett vis (Baranoski & Ayello, 2012). Omvårdnad - Sjuksköterskans ansvar
Sjuksköterskors primära ansvarsområde är omvårdnad (Austgard, 2008). International Council of Nurses [ICN], (2002) definierar omvårdnad som följande.
Nursing encompasses autonomous and collaborative care of individuals of all ages, families, groups and communities, sick or well and in all settings. Nursing includes the promotion of health, prevention of illness, and the care of ill, disabled and dying people. Advocacy, promotion of a safe environment, research, participation
in shaping health policy and in patient and health systems management, and education are also key nursing roles. (ICN, 2002, första stycket).
Kortfattat så inbegriper omvårdnad alltså autonom och samverkande vård av individer av alla åldrar, grupper och samhällen, sjuka såväl som friska i alla miljöer. Hälsa ska främjas, sjukdomar förebyggas och sjuka ska vårdas. Omvårdnad innebär också ett främjande av en säker miljö, forskning samt deltagande i hälsopolitik och utbildning.
Evidensbaserad omvårdnad
Den typ av kunskap sjuksköterskor bör basera sitt dagliga omvårdnadsarbete och omvårdnadsåtgärder på förväntas därutöver vara grundad i vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet (Renolen & Hjälmhult, 2015). Att arbeta utifrån evidensbaserad kunskap innebär att man arbetar med kunskap som har stöd i återkommande samt dokumenterade undersökningar (Eriksson & Hultman, 2014). Detta bestyrks av Patientlagen som betonar att sjuksköterskor förväntas jobba med att inhämta kunskap baserad på forskning.
Patientsäkerhetslag, 6 kap.
1 § Hälso- och sjukvårdspersonal ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav (SFS 2010:659).
Vetenskap och beprövad erfarenhet går hand i hand och ska utgöra basen för
sjuksköterskors omvårdnadsarbete. Sjuksköterskors roll inom sårbehandling är således att jobba med evidensbaserade metoder och då i kombination med beprövad erfarenhet. Detta betonas också av Svensk Sjuksköterskeförening som skriver att ”Sjuksköterskor har ansvar att tillämpa evidensbaserad vård för att kunna garantera att patienterna får omvårdnad i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet” (Svensk Sjuksköterskeförening [SSF], 2016, första stycket). Evidensbaserad vård är också en av sjuksköterskans sex
kärnkompetenser (SSF, 2017a). SBU (2020) hävdar också att det är högst relevant att de metoder som hälso- och sjukvården använder har vetenskapligt stöd.
För sjuksköterskor som ger omvårdnad vid svårläkta sår kan det antas vara än mer komplicerat att jobba evidensbaserat. Detta eftersom det har visat sig att de vetenskapligt hållbara studierna gällande sårbehandling vid svårläkta sår inte är många (SBU, 2014). Detta leder i sin tur till att beprövad erfarenhet ofta utgör kunskapsbasen för
sjuksköterskors behandling och omvårdnad av svårläkta sår (SBU, 2014). Beprövad erfarenhet i sig behöver inte vara en dålig grund att stå på vid sårbehandling men den är inte tillräcklig (SBU, 2014). Att enbart förlita sig på beprövad erfarenhet, vars stabilitet eventuellt kan vara dåligt utvärderad, medför risker som kan leda till under-, över- och felbehandlingar samt risken att resurser används på ett icke-optimal sätt eller rentav på fel sätt (SBU, 2014).
Teamsamverkan
Ytterligare en av sjuksköterskan sex kärnkompetenser är teamsamverkan (SSF, 2017b; Quality and Safety Education for Nurses [QSEN], 2020). Ett team är en grupp av
engagerade människor från olika relevanta kliniska discipliner med olika färdigheter som kompletterar varandra. Teamets engagemang kring en patient har som gemensamt mål att åstadkomma gynnsamma resultat av patientinriktad behandling av olika slag. Alla
medlemmar i teamet är beroende av varandra samt ömsesidigt ansvariga för att tillsammans uppnå målet (Wiecha & Pollard, 2004).
Flertalet studier har undersökt teamsamarbetet kring sår. En doktorsavhandling av Friman (2017) beskriver att en ökad och förbättrad samverkan mellan olika vårdprofessioner gällande behandling och omvårdnad av sår har visat sig leda till förbättrad patientsäkerhet samt en optimerad sårläkning (Friman, 2017). Ett hinder för god interprofessionell
samverkan har dock visat sig vara hierarkier. Professioner med högre autonomi och status som högre utbildning genererar har påvisats vara mindre villiga att bjuda in övriga i beslutsfattandeprocessen och samverka i team (Roodbol, 2010; Supper et al., 2015). Övriga hinder för samverkan har visat sig vara vagt definierade roller inom teamet, avsaknad av utbildning i hur teamsamverkan fungerar samt brister i det gemensamma ansvarstagandet (Friman, 2017; Supper et al., 2015). Även traditionella roller samt socialt konstruerade könsstereotyper påverkar kvaliteten på teamsamverkan negativt (Roodbol, 2010).
Sårdokumentation
Omvårdnadsdokumentation är ett av sjuksköterskans ansvarsområden enligt
Patientdatalagen (SFS 2008:355). Patientdatalagen påpekar att sjuksköterskan, som legitimerad vårdgivare, har skyldighet att föra patientjournal vars avsikt är att bidra till patientsäkerheten. Journalföringen ska leda till vård av god och säker kvalitet men också kostnadseffektiv vård.
Omvårdnadsåtgärderna som sjuksköterskor utför vid sårbehandling ska dokumenteras kortfattat, detaljerat och konkret enligt Lindholm (2018). Denna dokumentation ska ske vid varje ny omläggning av såret (Cook & Ousey, 2012). Sårläkningen och förändringar i sårläkningen ska dokumenteras. Sekretion, lukt, tecken på infektion, sårets storlek, smärta och nekroser är exempel på faktorer som ska journalföras enligt Lindholm (2018). Såret ska mätas på det längsta och bredaste stället. Såret bör fotograferas minst en gång i månaden och fotot bör tillfogas journalen. Foto är en god källa till information om sårets topografi men ger också information om fibrinbeläggning och nekros vilket gör det enklare att uttyda såväl positiva samt negativa förändringar i sårutvecklingen (Lindholm, 2018). Lidandet som teoretisk utgångspunkt
Svårläkta sår ger upphov till ett stort lidande hos personer som lever med dessa (SBU, 2014). Därför avses Katie Erikssons omvårdnadsteori med fokus på lidande att användas som stöd i resultatdiskussionen.
Livslidandet
Det latinska ordet patient kan översättas till den som lider (Eriksson, 1994) och
sjuksköterskor kommer i sitt yrke med stor sannolikhet att komma i kontakt med patienter som upplever lidande till följd av svårläkta sår. Svårläkta sår kan ta lång tid på sig att läka, i värsta fall kan det dröja år (SBU, 2014). Detta för med sig ett långvarigt lidande som manifesterar sig bland annat som smärta, sömnsvårigheter och känslor av oro samt skam. Eriksson (1994) benämner detta lidande som påverkar hela människans livssituation som livslidande. Livslidandet verkar förlamande på människan och hopplösheten blir en följeslagare och man orkar inte längre kämpa (Eriksson, 1994).
Sjukdomslidandet
Eriksson (1994) beskriver hur sjukdom och behandling kan åsamka lidande för patienten främst och då genom den smärta som ofta medföljer. Den kroppsliga smärtan drabbar oftast en specifik del av kroppen. Den tar plats, kan vara uppmärksamhetskrävande samt outhärdlig vilket kan göra det svårt för individen att hantera sin smärta (Eriksson, 1994). Smärtan kan också leda till ett andligt som själsligt lidande utöver det kroppsliga lidandet (Eriksson, 1994). Det andliga och själsliga lidandet orsakas ofta av känslor. Känslor som förnedring, skuld och skam som människan upplever i relation till sin sjukdom och behandling (Eriksson, 1994). Vårdpersonalens fördömande attityder kan också leda till ett själsligt och andligt lidande. Eriksson (1994) pekar specifikt ut hur hudsjukdomar utgör ett problem eftersom människans lidande då visas upp för allmän beskådan. Genom att lindra smärtan så kan också lidandet lindras och smärtan bör lindras med alla möjligheter som finns tillhands enligt Eriksson (1994).
Vårdlidandet
Vårdlidande är ett begrepp som Eriksson (1994) använder sig av för att beskriva hur patienter på olika sätt kan fara illa i vårdsammanhang. Eriksson (1994) beskriver hur det finns olika typer av vårdlidanden som en patient kan utsättas för. Lidande kan uppstå när patientens värdighet kränks, när patienten upplever sig fördömd eller straffad, när makt utövas över patienten samt när patientens behov av vård uteblir (Eriksson, 1994). En patient kan alltså uppleva sig bestraffad av vården genom att hen nonchaleras när
sjuksköterskor inte ger patienten den omvårdnad hen är i behov av (Eriksson, 1994). Detta kan kopplas ihop med hur det tidigare beskrevs att sjuksköterskor på grund känslor av otillräcklighet undviker patienter med svårläkta sår (SBU, 2014). Ett vårdlidande kan också uppstå när sjuksköterskor har en bristande förmåga att se och bedöma vad patienten är i behov av. Detta kan leda till utebliven vård som enligt Eriksson (1994) är en kränkning av människans värdighet samt ett sätt att utöva makt över någon som är maktlös. Eriksson (1994) beskriver fortsatt hur lidande även kan uppstå när patienten inte tas på allvar och när rådande rutiner hålls fast vid benhårt utan att patientens vilja och tankevärld tas i beaktande.
För sjuksköterskor som ger personen med svårläkta sår omvårdnad så blir det viktigt att hen gör detta med rätt kompetens. Detta för att undvika att patienten utsätts för ett sjukdomslidande och vårdlidande samt för att kunna lindra och förhindra ett livslidande. Eriksson (1994) menar att lidande kan lindras genom att vårdkulturen och sjukhusmiljön utvecklas. Genom att patienten känner sig välkommen, bekräftad, förstådd, delaktig och informerad samt genom att patienten ges vård som är utformad efter den unika och enskilde person hen är. Att sjuksköterskor kan inge hopp, och vågar möta patienten i lidandet är också en förutsättning för att kunna lindra lidandet (Eriksson, 1994). Problemformulering
Omvårdnaden vid svårläkta sår bör utgå från en holistisk människosyn samt vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta för att bästa möjliga sårläkning ska kunna uppnås på kortaste möjliga tid. En optimerad sårläkning leder i sin tur till ökad livskvalitet och ett minskat lidande för den drabbade människan samt minskade samhällskostnader främst i form av mera tid över för sjuksköterskan och minskade materialkostnader. I dagens läge ser det ut som att strävan efter en optimerad sårbehandling med stor
sannolikhet kommer att bli extra viktigt de kommande åren. Detta eftersom andelen äldre som demografisk grupp förväntas öka och därmed rimligtvis också de svårläkta såren samt
lidandet och kostnaderna för dessa. Att sjuksköterskor då har vetskap om vilka
omvårdnadsåtgärder och vilka behandlingar som ger upphov till optimal sårläkning blir därmed viktigt. Dock så har det visat sig råda viss tveksamhet hos sjuksköterskor beträffande omvårdnad av svårläkta sår. Detta kan i sin tur antas äventyra kvaliteten på sårläkningsprocessen samt leda till ett ökat patientlidande och ökade samhällskostnader. De vetenskapligt hållbara studierna angående sårbehandling har också visat sig vara få. Detta leder till att beprövad erfarenhet ofta utgör basen för sjuksköterskans behandling och omvårdnad vid svårläkta sår vilket nödvändigtvis inte behöver vara något negativt. Dock är beprövad erfarenhet inte en tillräckligt stark grund att stå på vid sårbehandling. Det ökar risken för att ekonomiska resurser används fel men ökar också risken för felbehandling av sår. Därav är det av intresse att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors
omvårdnad av svårläkta sår. SYFTE
Syftet var att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår.
METOD Design
Den studiedesign som valdes för att beskriva de faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår var en icke-systematisk litteraturöversikt baserad på tidigare utförd forskning. Eftersom våra kunskaper beträffande omvårdnad av svårläkta sår inte var så grundliga och evidensbaserade som vore önskvärt, så ansågs en icke-systematisk
litteraturöversikt kunna bidra med den grundläggande kunskap som behövs för att
trovärdigt kunna diskutera detta ämnesområde i fortsättningen ute i klinisk praxis. Övriga skäl till att en icke-systematisk litteraturöversikt valdes som design var att datan som inkluderades på så vis blev mera hanterbar. Detta eftersom ett urval av artiklar inkluderades till skillnad från att all litteratur inom området inkluderades vilket är
standardutförandet i en systematisk litteraturstudie. Samtidigt ansågs en icke-systematisk litteraturöversikt vara ett bra första val av designmetod på grund av att vi är noviser inom forskningsområdet.
En icke-systematisk litteraturöversikt utförs likväl strukturerat samt med avsikt att beskriva kunskapsläget och eventuella problem inom ett avgränsat omvårdnadsområde som är av relevans för grundutbildade sjuksköterskor (Friberg, 2017; Kristenson, 2014). Strukturen är sådan att en frågeställning utformas. En plan görs sedan för att samla in den information som behövs för att besvara denna frågeställning. Den insamlade informationen analyseras, tolkas och kategoriseras för att slutligen integreras och sammanställas i ett resultat (Polit & Beck, 2017). Alla steg i litteraturöversiktens process ska redovisas ordentligt och kunna upprepas av annan oberoende part och då ska ett likvärdigt resultat uppnås (Kristensson, 2014).
De främsta egenskaperna som karaktäriserar en välgjord litteraturöversikt är att den är transparent, omfattande, noggrann, dagsaktuell, reproducerbar, opartisk och insiktsfull (Polit & Beck, 2017). Denna studie strävade efter att uppnå dessa kriterier. Det fanns också en medvetenhet om att litteraturöversikter ofta klassas som sekundärkällor men anser trots
det att den kan resultera i värdefulla kunskaper och insikter såsom Kristensson (2014) också påpekade.
Urval
Avgränsningar
Vid sökning i databaserna så fanns det möjlighet att välja avgränsningsfunktioner. Genom att använda avgränsningar så kunde artiklar som inte gick i linje med arbetets kvalitetskrav samt syfte sorteras bort. Några av de vanligaste avgränsningarna är tid, språk, dokumenttyp samt peer reviewed (Östlundh, 2017). Följande avgränsningar applicerades således på denna litteraturöversikt:
Tidsspannet begränsades till att gälla artiklar publicerade mellan år 2010 och 2020 med hänvisning till att aktuell forskning önskades. Nyare artiklar prioriterades över äldre artiklar eftersom aktuell forskning i frågan var att föredra. Språk avgränsades till engelska. Detta eftersom engelska anses vara vetenskapens officiella språk enligt Segesten (2017) och således antogs det att merparten av studierna skulle påträffas på engelska.
Dokumenttyp, även kallat publikationstyp enligt Östlundh (2017), har avgränsats till att gälla endast vetenskapliga originalartiklar vilket innebär att studien har fört fram ny information som inte enbart är baserad på tidigare forskning. För att säkerställa studiernas kvalitet så har dessa också genomgått en ”peer-review”. En artikel som genomgått denna typ av granskning anses vara av högre kvalitet än artiklar som inte genomgått
granskningen (Polit & Beck, 2017). En ”peer-review” utförs som så att oberoende kollegor insatta i det aktuella ämnet bedömer om artikeln ska godkännas för publicering. För att godkännas så bör artikeln vara unik i avseendet att den inte har publicerats tidigare, den ska alltså vara en primärpublikation (Kristensson, 2014; Olsson & Sörensen, 2011). Den ska också vara aktuell för målgruppen som läser tidskriften, vara möjlig att granska, tillföra ny kunskap samt hålla hög genomgående kvalitet för att inte refuseras (Henricson &
Mårtensson, 2017; Segesten, 2017).
Cumulative Index to Nursing and Allied Health [CINAHL] erbjuder en funktion för att
sortera ut artiklar som genomgått en ”peer-review” genom att en sökruta ikryssas i
samband med en sökning. I Public Medline [PubMed] saknas en dylik funktion. Östlundh (2017) rekommenderar då att information inhämtas om tidskriften genom andra databaser eller genom att gå till tidskriftens webbsida för att ta reda på artikelns vetenskapliga status. Går denna information inte att hitta så är artikeln med största sannolikhet inte en
vetenskaplig tidskrift (Östlundh, 2017). I enlighet med Östlundh (2017) så avsågs ovan anvisningar följas för att säkerställa att artiklarnas som valdes ut genom PubMed hade genomgått en ”peer-review”.
Inklusionskriterier
De bärande delarna av syftet utgjorde grunden för vilka inklusionskriterier som valdes. Syftet avsåg att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. Detta innebar att artiklar som skildrade sjuksköterskors perspektiv inkluderades.
Kvalitet - Peer - reviewed Tid - 2010 - 2020 Språk - Engelska Dokumenttyp - Originalartiklar
Artiklar som beskrev sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår i form av ben-, tryck- och fotsår inkluderades eftersom det primärt var dessa typer av sår som beskrevs tillhöra termen svårläkta sår enligt Lindholm (2018). Sjuksköterskor av alla kön samt åldrar inkluderades. Sjuksköterskor inom olika typer av vårdkontexter samt med olika lång yrkeserfarenhet, inkluderades. Världsomspännande artiklar, kvalitativa såväl som kvantitativa, utförda i enlighet med forskningsetiska principer inkluderades. Exklusionskriterier
Artiklar som enbart fokuserade på akuta sår såsom kirurgiska sår, sår till följd av brännskador, sår orsakade av trauman samt maligna sår exkluderades. Översiktsartiklar exkluderades eftersom dessa kan klassas som sekundärkällor enligt Kristensson (2014). Artiklar utan abstrakt samt ”editorials” exkluderades. Artiklar som enbart utgick utifrån distriktssjuksköterskors perspektiv exkluderades. Artiklar där studiepopulationen inte tydligt definierades exkluderades eftersom syftet var att utforska de faktorer som inverkar på allmänsjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. Därav var det essentiellt att
allmänsjuksköterskors roll kunde utrönas tydligt. Datainsamling
I litteraturöversikten inkluderas 16 vetenskapliga artiklar. CINAHL användes för att leta efter artiklar inom det vårdvetenskapliga området. Den största och mest använda databasen PubMed användes eftersom artiklar som erbjöds där kunde komplettera arbetet med studier från framförallt de medicinska vetenskaperna men även studier inom omvårdnad
(Kristensson, 2014). Totalt användes två olika databaser.
En preliminär databassökning påbörjades i slutet av augusti 2020 efter att syftets bärande begrepp hade identifierats samt efter att inklusions- och exklusionskriterier hade fastställts. Sökningen påbörjades genom att svenska nyckelord som ansågs kunna svara på syftet omvandlades till motsvarande engelska omvårdnadstermer med hjälp av Svenska MeSH [Medical Subject Headings]. Ett digitalt översättningsverktyg [Google Translate] användes också för att översätta de svenska nyckelorden till engelska termer när Svenska MeSH inte ansågs genera tillräckligt med lämpliga omvårdnadstermer i anknytning till syftet.
Ovannämnda förfarande resulterade sedermera i de engelska termerna ”Nurses
knowledge”, ”Nursing”, ”Experience”, ”Ulcer nursing”, ”Treatment”, ”Chronic wounds”, ”Wound management” och ”Practice”. Dessa engelska ord användes sedan för att söka i fritext i PubMed och CINAHL. Resultatet uppvisade ett nöjaktigt antal artiklar som motsvarade syftet. Fritextsökning är enligt Kristensson (2014) inte bunden till indexord och tenderar således att fånga upp irrelevanta artiklar samt minska sökningens specificitet. Detta var också något som noterades i samband med sökningen i augusti 2020 vilket föranledde en revidering av sökord i november 2020. Inga sökordskombinationer eller artiklar inkluderades från sökningen som gjordes i augusti 2020.
Datainsamlingen och utformningen av sökstrategi återupptogs i november 2020. I detta skede så kontaktades en bibliotekarie verksam på Sophiahemmet Högskola. Bibliotekarien hänvisade till ytterligare sökord och indexord som kunde användas för att träffsäkra
sökningen i respektive databas. I enlighet med Kristenssons (2014) råd så lades också mera tid ner på att reflektera över vilka synonymer och närbesläktade ord som existerade för att mera tydligt kunna beskriva de bärande begreppen i syftet som var faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. Det utökade samt nya antalet svenska nyckelord som efter denna reflektion utkristalliserades ur de bärande begreppen
omvandlades sedan åter igen till användbara engelska söktermer med hjälp av
bibliotekarien, Svenska MeSH och digitala ordböcker. De engelska söktermer som tog form i detta skede användes sedan för att i respektive databas identifiera deras
motsvarighet i form av indexord i databasernas ordlistor. Indexord kan beskrivas som etiketter vars avsikt är att beskriva innehållet i en text och genom dessa indexord så kan en litteratursökning underlättas och specificeras (Karlsson, 2017; Kristensson, 2014). Dessa indexord inom respektive databas definierades genom att Medical Subject Headings [MeSH] användes i PubMed och CINAHL Subject Headings användes i CINAHL. Kravet var att indexorden skulle generera sökningar som kunde uppvisa bästa möjliga balans mellan hög sensitivitet samt hög specificitet i relation till syftet (Karlsson, 2017). Indexorden som slutligen valdes inför artikelsökningen i PubMed med hjälp av MeSH termer var ”Skin ulcer”, ”Nurses”, ”Nurse´s role”, ”Nursing”, ”Nursing knowledge”, ”Practice patterns”, ”Wound healing” och ”Wound management”. Indexorden som valdes i CINAHL med hjälp av CINAHL Subject Headings blev ”Nurses”, ”Nursing knowledge”, ”Nursing practice”, ”Wound care” och ”Wound care+”.
För att resultatet skulle resultera i högsta möjliga sensitivitet och specificitet så användes booleska operatorer i form av AND och OR. Operatorn AND kombinerar sökord med varandra, gör sökningen mera specifik och avgränsar den. Operatorn OR söker på närliggande begrepp, expanderar sökningen och förbättrar dess sensitivitet (Karlsson, 2017; Kristensson, 2014). Indexorden som valdes inför artikelsökningen kombinerades med operatorerna AND och OR för att balansera sökningarna genom att endera avgränsa eller expandera den. Trunkering användes också i databasen CINAHL genom att inkludera tecknet * i en sökning. Genom detta förfarande så kunde sökning ske på alla ord med samma rot, samtidigt (Karlsson, 2017). Termen som trunkerades var nurs* och avsikten var att trunkeringen skulle generera ett sökresultat som inkluderade samtliga böjningar av ordet nurs* i form av nurses, nursing, nurse´s och nurse samtidigt i sökningen.
Litteratursökningen och gallringen av artiklar skedde sedan i två etapper i enlighet med Roséns (2017) rekommendationer gällande att värdera och välja ut studier. Kravet för att artikeln skulle gå vidare i samtliga delar av urvalsprocessen var att minst en ansåg att artikeln var relevant eller möjligen relevant. I första steget så lästes artiklarnas titlar samt abstrakt. Sedan grovsorterades artiklarna ut i mer eller mindre relevanta beroende på hur väl de bedömdes kunna besvara litteraturöversiktens syfte som var att beskriva faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. Artiklarna som sedan valdes ut i första gallringen gick vidare till nästa gallring som innebar att dessa granskades i fulltext ur avseendet hur väl de uppfyllde de uppsatta exklusions- och inklusionskriterierna. Tabell 1 nedanför ger en mera utförlig redogörelse för hur datainsamlingen utförts.
Tabell 1. Redogörelse för datainsamling i CINAHL och PubMed.
*Manuell sökning
Sökningen i november/december 2020 genomfördes även genom tillvägagångssättet benämnt som ”snowballing” (Kristensson, 2014). Förfarandet innebar att vetenskaplig litteratur på egen hand eftersöktes (Kristensson, 2014). Utförandet gick till så att artiklar
Datum
Databas Sökord Identifierade artiklar Granskade abstrakt Granskade artiklar Inkluderat antal artiklar
2020-12-03 PubMed
((“skin ulcer” [MeSH Terms]) AND (nursing knowledge))
in the last 10 years; English;
286 36 17 6
2020-11-20 PubMed
(((nurses [MeSH Terms]) OR (nurses’ role [MeSH Terms])) OR (practice pattern, nurses´s [MeSH Terms])) AND (wound healing [MeSH Terms])
in the last 10 years; English;
40 10 5 2
2020-11-16 CINAHL
((MH “wound care+”) AND (AB Abstract “wound management”) AND (AB Abstract “nurs*”)) 2010-2020; Peer-reviewed; English language; Research article; 62 21 5 2 2020-11-16 CINAHL
((MH “nursing knowledge”) AND (MH “wound care”)) 2010-2020; Peer-reviewed; English language; Research article; 45 16 10 1 2020-12-06 CINAHL
((MH Wound care+) AND (MH Nursing practice))
2010-2020;
Peer Reviewed; English Language; Research Article
53 12 3 1
Manuell
sökning * 4
som påträffades till följd av databassökningarna, men som unisont bedömdes som orelevanta i relation till syftet samt de uppsatta inklusions- och exklusionskriterierna, däremot hade referenslistor där artiklar av intresse för syftet anträffades. Genom databassökningar i CINAHL så hittades fyra vetenskaplig artikel genom ”snowballing” som var Gillespie et al. (2015); Gray et al. (2019); Grothier (2018) samt Varga och Holloway (2016). Det totala antalet artiklar som inkluderades i resultatet efter att manuell sökning utförts var 16 stycken. Dessa artiklar är markerade med en asterisk i referenslistan. Kvalitetsgranskning
Artiklarna som sökningarna genererade hade varierande kvalitet. Att inkludera artiklar med hög vetenskaplig kvalitet men också artiklar som uppfyller god etisk standard ansågs inför projektet vara eftersträvansvärt. Det var således viktigt att artiklarna granskades noggrant och kritiskt. Artiklarnas validitet och trovärdighet bedömdes samtidigt som risken för systematiska fel, även kallat bias, granskades (Kristensson, 2014). Bias kan upptäckas i hur studiens design är upplagd såväl som i resultatet (SBU, 2020) och detta fanns i åtanke när artiklarna granskades.
Till hjälp vid den fördjupade granskningen av artiklarna inför eventuell inkludering i resultatet så användes Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). Det är en granskningsmall med ett antal kriterier som kan utgås från när kvaliteten på artiklarna bedöms (Kristensson, 2014). Granskningsmallen som användes går att finna under benämningen Bilaga A. Den enligt mallen utförda
granskningen resulterade sedermera i ett urval av artiklar som bedömdes ha tillräckligt hög kvalitet. Med tillräckligt hög kvalitet avsågs artiklar som kunde placeras in under kraven för ”I Hög kvalitet” samt” II Medelkvalitet” i enlighet med granskningsmallen i Bilaga A. Artiklar som uppfyllde kraven ”III Låg kvalitet” inkluderades inte i litteraturöversikten eftersom översiktens kvalitet då skulle tummas på. Granskningen av de artiklar som valdes ut till resultatet finns under benämningen Bilaga B.
Dataanalys
Analysmetoden som valdes för att bearbeta artikelmaterialet inför resultatet var en integrerad analys i enlighet med Kristenssons (2014) instruktioner. En integrerad analys kan beskrivas som en metod som används med avsikten att sammanställa ett överskådligt resultat genom att artiklar granskas i relation till varandra istället för att dessa granskas var för sig som separata entiteter. Denna metod gjorde det möjligt att enklare förstå, värdera samt presentera resultatet. Denna integrativa dataanalysen utfördes i tre etapper
(Kristensson, 2014).
Första etappen innebar att alla artiklar som avsågs inkluderas i resultatet, grundligt och kritiskt lästes igenom samtidigt som gemensamma nämnare och avvikelser artiklarna emellan identifierades. Denna genomläsning genomfördes var för sig. Sedan diskuterades artiklarnas innehåll tillsammans samtidigt som kvalitetsgranskningsmatrisen fylldes i (Bilaga B).
Den praktiska processen med att dela upp artiklarnas resultat i kategorier skedde som så att artiklarna skrevs ut på papper. Artiklarna döptes samtidigt om till Artikel A - Artikel P i ett försök att endast fokusera på artiklarnas innehåll. Sedan användes olikfärgade pennor för att tydliggöra de utvalda artiklarnas olika relationer till det syfte som hade utformats beträffande denna icke-systematiska litteraturöversikt. Sedan skrevs likheterna och olikheterna i relation till syftet ner i olika kolumner i ett Microsoft Word-dokument där olika färger på texten användes för att särskilja artiklarna ifrån varandra. Ur kolumnerna kunde sedan de olika kategorierna urskiljas mera tydligt. Detta underlättade
kategoriskapandet markant. Huvudkategorierna som slutligen utgjorde resultatet var:
Faktorer relaterade till sjuksköterskor och Faktorer relaterade till verksamheten. Under
respektive huvudkategori så utformades även subkategorier. Subkategorierna tillhörande huvudkategorin Faktorer som kunde relateras till sjuksköterskor var: Kompetens,
Utbildning, Teamsamverkan, Invanda rutiner samt Känslor och självförtroende.
Subkategorierna tillhörande huvudkategorin Faktorer relaterade till verksamheten var:
Verksamhetsriktlinjer och policyer, Tid samt Resurser.
Den tredje etappen innebar att resultatet slutgiltigt sammanställdes under de olika huvudkategorierna och subkategorierna (Kristensson, 2014).
Forskningsetiska överväganden
Det grundläggande dokumentet med etiska riktlinjer som bör följas i humanforskning är Helsingforsdeklarationen (Olsson & Sörensen, 2011). Generellt säger dokumentet att patientens hälsa samt patientens bästa är det som ska guida forskningsprocessen framåt och att eventuella vinster som forskning kan generera inte får bestrida människans rättigheter och intressen (World Medical Association [WMA], 2013). Det togs således ställning till om de studier som granskades var etiskt försvarbara och om forskning hade bedrivits i enlighet med Helsingfors deklarationen (Kristensson, 2014).
Ett speciellt fokus riktades således mot att granska den insamlade litteraturen utifrån ett etiskt perspektiv. Det som specifikt granskades var om och på vilket sätt samtycke hade inhämtats inför studien samt hur datan hade hanterats i studierna, det vill säga om konfidentialitet och anonymitet hade beaktats. När databearbetning skedde och när litteraturöversikten skrevs så samtalades det även kontinuerligt om etiska principer. Vetenskaplig oredlighet i form av plagiering och datafabricering avsågs undvikas. Polit och Beck (2017) antyder att subjektivitet vid litteraturöversikter är svårt att undvika helt och hållet. Friberg (2017) påpekar också att med litteraturöversikter av icke-systematisk typ så följer en överhängande risk att det selekteras ut studier som stödjer den egna agendan. Det strävades dock efter att i högsta möjliga mån granska artiklarna utifrån en objektiv synvinkel samt att inneha en neutral hållning inför resultatet.
Etapp 3 - Resultatsammanställning under kategorier Etapp 2 - Kategoriskapande
RESULTAT
Syftet var att beskriva de faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår. Utifrån detta syfte så valdes efter en noggrann genomgång 16 vetenskapliga artiklar ut med omvårdnadsvetenskaplig inriktning. Artiklarna analyserades och resultatet av
analysen presenteras nedanför i form av två huvudkategorier inklusive åtta subkategorier (Tabell 2). Huvudkategorierna utgör överrubriker och subkategorierna utgör underrubriker i resultatet under vilka olika faktorer som inverkar på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår beskrivs. Ordningen på kategorierna reflekterar ingen prioritering. Tabell 2. Resultatkategorier. Två huvudkategorier inklusive åtta subkategorier.
HUVUDKATEGORI SUBKATEGORI F A K T O R E R med inverkan på sjuksköterskors omvårdnad av svårläkta sår
Faktorer relaterade till sjuksköterskor Kompetens Utbildning Teamsamverkan Invanda rutiner
Känslor och självförtroende
Faktorer relaterade till verksamheten
Verksamhetsriktlinjer och policyer Tid
Resurser
Faktorer relaterade till sjuksköterskor Kompetens
Kunskaper (Aune och Struksnes, 2019; Kielo et al., 2019; Seppänen, 2019; Varga & Holloway, 2015) samt erfarenhet (Schaarup et al., 2017) beträffande svårläkta sår var återkommande faktorer som betonades som viktiga av sjuksköterskor i flertalet artiklar. I artiklarna beskrevs det även hur kunskaper saknades hos sjuksköterskor i allmänhet (Aune och Struksnes, 2019; Gonzaga de Faria et al., 2016; Kielo et al., 2019; Kumarasinghe et al., 2018; Seppänen, 2019; Varga & Holloway, 2015) och i synnerhet hos nyutexaminerade sjuksköterskor (Kielo et al., 2019). Förutom att kunskaper saknades så ansågs det också finnas en stor skillnad beträffande kunskapsnivåerna sjuksköterskor emellan (Schaarup et
2. 1.
al., 2017). Kunskaper om svårläkta sår och behandling av dessa sår ansågs av sjuksköterskor vara ett komplext pussel som var svårt att få ett grepp om (Varga & Holloway, 2015).
Legitimerade sjuksköterskor som hanterar sår förväntades ha grundläggande kunskaper om sår (Kielo et al., 2019; Varga & Holloway, 2015). Sårkunskaper ansågs också utgöra en förutsättning för att kunna bedriva holistisk omvårdnad (Seppänen, 2019). De kunskaper som önskades av sjuksköterskor, hos sjuksköterskor, berörde de olika stadier sår går igenom samt kunskaper beträffande sårprevention, sårläkningsprocessen och hudens
fysiologi (Kielo et al., 2019). Sjuksköterskor uppvisade undermåliga kunskaper beträffande sår enligt Kumarasinghe et al. (2018). Cirka nio av tio sjuksköterskor i studien uppgav att en rosafärgad sårbädd var en indikation på en otillfredsställande sårläkning, vilket var ett felaktigt svar. Däremot så hade sjuksköterskorna goda kunskaper beträffande att rikligt vätskande och infekterade sår bör rengöras dagligen (Kumarasinghe et al, 2018).
Enligt en studie av Taverner et al. (2011), där sjuksköterskors kunskaper om smärtsamma venösa bensår utvärderades, så framhöll ett betydande antal sjuksköterskor, närmare bestämt drygt fyra sjuksköterskor av tio, att smärta i såret var ett gott tecken som indikerade på känsel i såret samt sårläkning.
Att ha kunskap nog till att identifiera sårets etiologi framhölls som viktigt i en studie av Kielo et al. (2019) där sjuksköterskor påpekar att omvårdnad vid svårläkta sår börjar med förmågan att kunna identifiera sårets bakomliggande orsak, etiologi. Zarchi et al. (2014) beskrev också hur arbetsplatsen där sjuksköterskor var yrkesverksamma på var den viktigaste faktorn som förutsade vilka kunskaper sjuksköterskor hade om sår och sårbehandling. Sjuksköterskor inom hemsjukvården uppvisade bättre kunskaper än de sjuksköterskor som jobbade på sjukhusavdelningar (Zarchi et al., 2014) vilket understryks av en studie utförd av Grey et al. (2019) som beskriver att sårvårdskunskaper inlärdes i primärvårdssammanhang och inte på sjukhus. En studie av Kumarasinghe et al. (2018) visade på ett liknande samband mellan sjuksköterskors kunskaper samt på vilken enhet dessa jobbade på.
Flertalet studier visade på att sjuksköterskor inhämtade kunskaper beträffande omvårdnad av svårläkta sår från kollegor (Aune & Struksnes, 2019; Grothier, 2018; Kumarasinghe et al., 2018; Schaarup et al., 2017; Ylönen et al., 2017) och att erfarenhet hos kollegor var något som uppskattades högt (Grothier, 2018). Ylönen et al. (2017) påpekade att majoriteten av sjuksköterskorna som ingick deras studie hade införskaffat sin kunskap gällande omvårdnad av venösa bensår från kollegor. Kumarasinghe et al. (2018) beskriver hur sjuksköterskorna uppdaterade sina kunskaper genom att dela kunskaper kollegor emellan samt genom utbildningsaktiviteter inom verksamheten. Verbal kommunikation och diskussion kollegor emellan var också ett vanligt tillvägagångsätt för sjuksköterskor vid informationsanskaffning enligt studien av Schaarup et al. (2017). Samtliga
sjuksköterskor i studien av Schaarup (2017) ansåg dock att systemet med att endast förlita sig på information försedd av kollegor hade sina problem eftersom varje sjuksköterska hade sin egen version gällande vad som var sant (Schaarup et al., 2017). En sjuksköterska uttryckte att det ibland kunde vara klokt att ha fakta eftersom ”vi har alla vår egen version
av sanningen" (Schaarup et al., 2017, s. 50). Enligt studien av Schaarup (2017) så skulle
sjuksköterskornas ackumulerade kunskap beträffande såromvårdnad delas vid sårmöten som skulle hållas var åttonde vecka. I praktiken användes emellertid dessa möten till att
diskutera arbetsförhållanden och personalpolicy snarare än för att uppdatera sjuksköterskornas diabetiska fotsårsbehandlingskunskap (Schaarup et al., 2017). En studie av Kumarasinghe et al. (2018) visade på att mer än nio av tio av
sjuksköterskorna som deltog i studien självskattade sina kunskaper beträffande diabetiska fotsår som tillfredsställande och goda. Ett fåtal självskattade sina kunskaper som ypperliga (Kumarasinghe et al., 2018). En studie som inte baserades på självskattning av kunskaper och förmågor utförd av Gonzaga de Faria et al. (2016) visade däremot att endast cirka sju procent av de deltagande sjuksköterskorna hade goda kunskaper gällande bedömning av svårläkta sår.
Sjuksköterskor ansåg det vara viktigt att ha grundläggande kunskaper om
sårbehandlingsprodukter och om vilka produkter som ska användas samt när (Kielo et al., 2019). Däremot så beskriver en studie av Eskilsson och Carlsson (2010) hur sjuksköterskor ansåg sårbehandlingsproduktens roll i sårläkningen vara sekundär eftersom det var kroppen och själen som läkte såret. Gillespie et al. (2015) beskriver hur tillfredsställelsen av att ha toppmoderna sårbehandlingsprodukter förtogs av det faktum att förvirringen växte hos deltagarna i studien när de kämpade för att hålla sig à jour med produktutvecklingen. En sjuksköterska som deltog i studien beskrev hur nya produkter dök upp hela tiden.
Sjuksköterskan beskrev också hur hen uppfattade att kunskaperna inte hängde med i utvecklingen och att det således uppstod osäkerhet kring hur produkten fungerade och vad produkten var till för (Gillespie et al., 2015). Gillespie et al. (2015) skriver också hur sjuksköterskor var välbekanta med sårbehandlingsmaterial baserat på produktnamn men att de visste mindre om produkternas egenskaper och hur de interagerade med sår. En sjuksköterska beskrev hur generiska namn på sårbehandlingsmaterial, såsom hydrokolloida förband och alginatförband, sällan var ord som användes när förband skulle väljas
(Gillespie et al., 2015). Sjuksköterskorna i studien av Kielo et al. (2019) ansåg att det var essentiellt att sjuksköterskor hade kännedom om olika såromläggningsmaterials generiska namn istället för att enbart använda sig av produktnamn vid val av material. I en studie av Ylönen et al. (2017) beskrivs det hur majoriteten av sjuksköterskor ansåg att det var sjuksköterskans ansvar att besluta om val av material för sårbehandling. Endast en
tredjedel ansåg det vara läkarens ansvar (Ylönen et al., 2017). Kuhnke et al. (2019) skildrar hur sjuksköterskors personliga åsikter och preferenser avgjorde vilken typ av
såromläggningsmaterial som användes vid sårbehandling samt att sjuksköterskorna per automatik valde produkter de var förtrogna med samt hade tillgång till och inte
nödvändigtvis produkter som var rekommenderade för sårbehandling (Kuhnke et al., 2019).
Sårdokumentation ansågs vara viktigt för sjuksköterskor att kunna utföra korrekt (Aune & Struksnes, 2019; Kielo et al., 2019) och fotografisk utrustning avsedd för
fotodokumentation av sår ansågs vara en värdefull resurs enligt sjuksköterskor i en studie av Grey et al. (2019) eftersom bilder av sår kunde skickas till specialister för snabb diagnos och vårdplanering. Dock hade endast sjuksköterskor med tillgång till sjukhusfotografisk utrustning användning av denna tjänst och inte sjuksköterskorna verksamma inom
öppenvården (Grey et al., 2019). Trots att fotografisk utrustning fanns för att dokumentera sår så utgjorde foton inte alltid ett gott bedömningsunderlag. En tjeckisk studie utförd av Pokorná och Leaper (2015) visade på att fotodokumentation av sår utfördes på majoriteten av avdelningarna som deltog i studien. Däremot så var kvaliteten på dokumentationen undermålig vilket kunde relateras till att sjuksköterskorna saknade vetskap om och instruktioner över hur den specifika digitalkameran skulle användas (Pokorná & Leaper,
2015). Dåliga ljus-, avstånds- och fokusinställningar resulterade i att fotografierna blev oanvändbara när såren väl skulle utvärderas (Pokorná & Leaper, 2015).
Beträffande sårbedömning så ansåg sjuksköterskor att det fanns förbättringspotential (Aune & Struksnes, 2019). De ansåg sig vara dåliga på att bedöma sår i
dokumentationssyfte samt dokumentera mål med sårbehandlingen (Aune & Struksnes, 2019). I en studie av Pokorná och Leaper (2015) så beskrevs det hur sjuksköterskor använde sig av linjaler och vardagliga objekt i form av tändsticksaskar eller ögonmått för att bedöma svårläkta sårs storlek vilket också ansåg vara ett olämpligt förfarande vid sårbedömning. Samma studie visade också på att processen kring sårbedömning är
inkonsekvent mellan hälso- och sjukvårdsinstitutioner samtidigt som författarna beskrev att kontinuitet beträffande sårbedömning är essentiellt för att kunna bedöma hur såret läker. I en studie av Varga och Holloway (2014) så beskrivs det också hur bedömningar av svårläkta sår fallerar. En sjuksköterska beskrev situationen som sådan att hon visste att hudbedömningar inte utfördes av kollegorna eftersom något som ansågs viktigare ofta dök upp (Varga & Holloway, 2014). .
Att kunna bedöma smärta beträffande sår betonades som viktig aspekt av sjuksköterskans arbete (Seppänen, 2019). Att smärtlindra innan omläggning ansågs också vara viktigt (Aune & Struksnes, 2019). Hälften av sjuksköterskorna i en studie utförd av Kumarasinghe et al. (2018) ansåg dock att smärta var en oviktig faktor att ta i beaktande när diabetiska fotsår rengjordes och lades om. Enligt Pokorná och Leaper (2015) så kopplade
sjuksköterskor inte alltid ihop patienters smärta med såret dessa levde med. I en studie av Taverner et al. (2011) ansåg en tiondel av sjuksköterskorna att smärta hos personer med bensår var psykologiskt betingad. I samma studie tillfrågades deltagarna om vissa sjuksköterskor, vid upprepad exponering, kunde bli desensibiliserade för patienter som uttrycker smärta vid byte av förband varav mer än hälften av sjuksköterskorna höll med om att det nog var så.
Utbildning
Resultatet visade på att sjuksköterskor önskade förbättra sina kunskaper i form av utökad och fortlöpande utbildning inom området svårläkta sår (Aune & Struksnes, 2019; Kuhnke et al., 2019; Seppänen, 2019) men också i hur smärta i relation till sår skulle hanteras (Taverner et al., 2011). Specifikt regelbunden utbildning på arbetsplatsen var något som önskades av de deltagande sjuksköterskorna i studien av Seppänen (2019). Resultatet visade dock att ett deltagande i utbildning inte var helt enkelt. Sjuksköterskorna uppgav att de sällan hade möjlighet till ett utbildningsdeltagande vilket ansågs vara ett hinder för att kunna erbjuda kvalificerad omvårdnad (Aune & Struksnes, 2019). Enligt Ylönen et al. (2017) så ansåg endast en fjärdedel av sjuksköterskorna som var inkluderade i studien att de hade möjlighet att delta i utbildning gällande omvårdnad vid venösa bensår. Grothier (2018) beskriver hur en sjuksköterska uppgav att problematiken kring att delta i utbildning rörande sår och sårvård bestod av tidsbrist och brist på personal. Ett tillfälle som
sjuksköterskor däremot använde för att uppdatera sig beträffande såromvårdnad var när dessa handledde sjuksköterskestudenter (Schaarup et al., 2017).
Att det saknades utbildning beträffande sårhantering i ett tidigt skede i sjuksköterskors professionella utveckling betonades i tre olika studier. Sjuksköterskor betonade att det fanns ett begränsat utbud av utbildning i sårvård för sjuksköterskor i grundutbildningen (Grey et al., 2019). Detta påstående understöds i ytterligare två studier vars resultat visade
