En blödande upplevelse En litteraturstudie om kvinnors erfarenheter vid missfall

En blödande upplevelse

En litteraturstudie om kvinnors erfarenheter vid missfall

A bleeding experience

A literature study concerning women's experiences of miscarriage

Författare: Theresa Bengtsén & Mikaela Eklund

Höstterminen 2017

Examensarbete: Kandidatnivå̊ 15 hp

Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap Sjuksköterskeprogrammet Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet

Handledare: Dara Rasoal, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annika Kihlgren, Universitetslektor, Örebro universitet

SAMMANFATTNING

Bakgrund. Den vanligaste graviditetskomplikationen är missfall vilket sker i cirka en femtedel av alla graviditeter. Känslor som vanligtvis uppkommer hos kvinnor i samband med missfall är skam, skuld och kontrollförlust. Syfte. Att beskriva kvinnors erfarenheter vid missfall. Metod. En litteraturstudie baserad på tio kvalitativa vetenskapliga artiklar som analyserats med en kvalitativ innehållsanalys och värderats med Kristianssons granskningsmall för kvalitativa studier. Databassökningen genomfördes i Cinahl och Medline. Resultat. Resultatet av litteraturstudien visar att varje kvinna som går igenom ett missfall påverkas fysiskt, psykiskt och socialt. Resultatet delades in i fyra huvudteman: Kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid missfall, kvinnors upplevelser av stöd från omgivningen, upplevelsen av otillräcklighet vid missfall och kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd samt sex subkategorier. Slutsats. Studien visade på att kvinnors upplevelser kring missfall är individuella. Det bör finnas en förståelse för att varje kvinna är unik och att upplevelsen av missfall betyder olika för varje kvinna. Kvinnor hade likheter men också olikheter i upplevelsen beroende på exempelvis vart studierna hade genomförts. En likhet var att flera av kvinnorna eftersökte bättre vård och bättre bemötande i samband med sitt missfall. Hur vårdpersonal bemötte kvinnorna hade betydelse för kvinnors upplevelse. De medicinska behoven blir i dagsläget tillgodosedda men inte de emotionella.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

1. INLEDNING ... 1

2. BAKGRUND ... 1

2.1 Graviditet ... 1

2.2 Missfall ... 2

2.3 Orsak, symtom och behandling vid missfall ... 2

2.4 Omvårdnad av kvinnor vid missfall ... 3

2.5 Kris och sorgereaktioner ... 4

2.6 Teoretisk omvårdnadsmodell, SAUK-modellen ... 5

3. PROBLEMFORMULERING ... 6 4. SYFTE ... 6 5. METOD ... 6 5.1 Design ... 6 5.2 Sökstrategi ... 6 5.3 Urval ... 7

5.4 Granskning och värdering ... 8

5.4.1 Kvalitetsgranskning ... 8

5.5 Dataanalys ... 8

5.6 Forskningsetiska överväganden ... 10

6. RESULTAT ... 10

6.1 Kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid missfall ... 11

6.1.1 Känslan av att vara förbisedd ... 11

6.1.2 Känslan av att bli bekräftad och respekterad ... 12

6.2 Kvinnors upplevelser av stöd från omgivningen ... 12

6.2.1 Känslan av att sakna stöd vid missfall ... 12

6.2.2 Kvinnors upplevelse av att få stöd från andra ... 13

6.3 Upplevelsen av otillräcklighet vid missfall ... 14

6.3.1 Upplevelsen av negativa emotioner i samband med missfall ... 14

6.3.2 Känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp och identitet ... 14

6.4 Kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd ... 15

7. DISKUSSION ... 16 7.1 Metoddiskussion ... 16 7.2 Resultatdiskussion ... 19 8. SLUTSATS ... 22 8.1 Klinisk nytta ... 22 REFERENSER ... 23 Bilaga 1 – Sökmatris Bilaga 2 – Artikelmatris Bilaga 3 – Granskningsmall

1. INLEDNING

Tidigare forskning beskriver att kvinnor som får missfall upplever att vården inte tillgodoser deras behov. Missfall är en känslomässig upplevelse som är unik för varje människa. Författarna till litteraturstudien intresserade sig för kvinnor som valt att skaffa barn men det inte blir som dem har tänkt sig. Vid ökad medvetenhet kring vården av kvinnor som fått missfall kan deras behov tillgodoses och förhoppningsvis leda till bättre vård.

2. BAKGRUND

Under året 2015 födde 114 981 kvinnor barn i Sverige (Socialstyrelsen, 2017). Borgfeldt, Åberg, Anderberg och Andersson (2010) beskriver flera anledningar till varför barn blir till, exempel att personer vill sprida sina gener, att det är en bekräftelse på kärleken mellan två personer eller ett sätt att försöka rädda en relation som inte mår bra.

2.1 Graviditet

En normal graviditet startar med att en manlig spermie befruktar en kvinnlig äggcell. En vecka innan menstruation förbereder sig kroppen för en graviditet och gör miljön i kvinnans livmoder anpassad för mannens spermier. På cirka fem minuter kan de snabbaste spermierna nå platsen för befruktningen, tubans yttre ampullära del, i kvinnan. Under passagen i urinröret blir spermierna befruktningsdugliga, vilket de är i cirka tre dygn. Äggcellen är cirka 0,1 mm stor och kommer från ovariet hos kvinnan för att sedan föras vidare in i ampullen vid ägglossningen. Äggcellen kan befruktas under tio till tolv timmar efter ägglossningen. När befruktningen har skett startar graviditeten. En normal graviditet varar i cirka fyrtio veckor, det vill säga cirka nio månader och en vecka. I den 40:e graviditetsveckan är fostret cirka femtio centimeter långt och väger tre och ett halvt kilo (Borgfeldt et al., 2010).

En normal fosterutveckling sker i tre stadier:

- Det odifferentierade stadiet: Från menstruationens sista dag till den fjärde graviditetsveckan. Skador på foster i detta stadie resulterar oftast i fosterdöd/missfall.

- Det embryonala stadiet: Till och med den tionde graviditetsveckan. Fostrets alla organ bildas. I mitten av graviditetsvecka fem bildas kärlsystemet. I den tionde graviditetsveckan har fostret ett mänskligt utseende med fingrar och tår.

- Det fetala stadiet: Från och med vecka 11 fram till förlossning. Fostret utvecklas i en bestämd hastighet till och med graviditetsvecka 30. Fostret kan därefter påverkas av yttre faktorer som läkemedel och infektioner. Från vecka 12 kan fostret börja känna beröring, från vecka 20 kan fostret uppfatta lukt och från vecka 22 både se och höra (Borgfeldt et al., 2010).

När ägget blir befruktat fram till och med vecka åtta är ägget ett embryo. Därefter fram till och med vecka 21 är det ett foster för att sedan bli ett barn. Det är upp till föräldrarna om de vill använda sig av benämningen embryo, foster eller barn men många föräldrar föredrar att använda sig av termen barn under hela graviditeten (Kjellström, 2013).

2.2 Missfall

Inom sjukvården används termen spontan abort för missfall. I studien kommer termen missfall att användas genomgående. Ett missfall är när en graviditet avslutas innan fostret är tillräckligt stort för att klara sig utanför moderns kropp samt väger mindre än 500 gram. Av alla konstaterade graviditeter slutar cirka en femtedel i missfall (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). Den exakta siffran är troligtvis mycket högre då missfall kan misstas för att vara en försenad menstruation. Vid den 13:e graviditetsveckan skiljs tidiga- och sena missfall åt. Tidiga missfall är vanligare än sena missfall, nästan hälften av alla missfall sker under de första tio dagarna (Kjellström, 2013). Endast några få procent av graviditeterna avbryts efter graviditetsvecka 13 (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). När ett missfall har startat går det inte att förhindra (J. Robinson, 2014). Det finns olika typer av missfall. När en kvinna får mer än tre missfall på rad med samma partner heter det habituell abort. En utredning bör då börja för att se vilka orsaker det kan finnas till att missfallen sker (Jerpseth, 2014). Ett uteblivet missfall, som även kallas missed abortion, är när fostret dött men kroppen inte stött ut fostret. Det inträffar vanligtvis före graviditetsvecka 12 (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). Ett hotande missfall är när kvinnan har vaginala blödningar men fostret fortfarande lever. Det sker vanligtvis före vecka 22 (Jerpseth, 2014).

2.3 Orsak, symtom och behandling vid missfall

Den vanligaste orsaken till missfall misstänks bero på fel vid befruktning, felaktig sammansättning av embryot eller vid celldelningen. Processen går inte att påverka, då något är fel från start (Kjellström, 2013). Befruktningsrubbningar kan exempelvis vara allvaliga kromosomfel som leder till att graviditeten avbryts (Borgfeldt et al., 2010). Andra orsaker till missfall kan vara defekter i livmodern; myom (muskelknutor i livmodern), missbildningar i livmodern, sammanväxningar i livmodern (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). Defekter i livmoderhals; livmoderhals kan vara för svag, mjuk eller utplånas helt vilket kan leda till att fostret avgår. Defekter i moderkaka; embryot/fostret får inte den näring den behöver (Kjellström, 2013). Missfall kan även bero på fel i immunförsvaret, infektioner, kroniska sjukdomar och stress hos modern (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). Missfallsrisken

ökar vid en stigande ålder (Adolfsson, 2006). Risken för missfall är mer ändubbel för kvinnor över 45 år (G. Robinson, 2014).

De flesta tidiga missfall upptäcks genom att kvinnan blöder från slidan under några dagar. Ibland förekommer det smärta från mage och rygg, dessa smärtor påminner om menstruationssmärtor. Missfallen kan ske väldigt snabbt och utan förvarning. Ultraljud visar om fostrats hjärta slår eller inte (Fredholm & Johansson Rosander, 2002). Om blödningen inte upphör kan kvinnans allmäntillstånd påverkas. Ett ofullständigt missfall betyder att kroppen inte klarat av att tömma hela livmodern och blödningen fortsätter, då kan det behövas behandling (Kjellström, 2013). Vid tidiga missfall finns tre behandlingsformer, medicinsk behandling, kirurgisk behandling och att avvakta. Medicinsk behandling sker med tabletter eller vagitorier som skapar sammandragningar i livmodern för att livmodern ska tömmas. Skrapning sker under narkos eller lokalbedövning där livmodern får hjälp att tömmas med kirurgisk behandling. Kvinnan kan också avvakta i hemmet för att låta kroppen tömma livmodern på egen hand. Vid sena missfall finns två behandlingsformer, kirurgisk behandling eller förlossning beroende på hur långt gången graviditeten är (Kjellström, 2013).

2.4 Omvårdnad av kvinnor vid missfall

Ett missfall kan vara en påfrestande situation för kvinnor. Allt sker oftast fort, blödning, smärtor, in till sjukhus, missfall och hem. Från lycka till tomhet (Borgfeldt et al., 2010). Vid ankomst till sjukhus är den primära handläggningen att se om kvinnan är stabil genom att kontrollera allmäntillstånd och vitalparametrar: blodtryck, puls, andningsfrekvens och saturation. Vid missfall kan kvinnor uppleva starka smärtor som liknas vid förlossningssmärtor beroende på hur långt gången graviditeten är. Läkemedel för smärtlindring kan vara aktuellt. Sjuksköterskan kan även genom trygghet och närvaro minska smärta och oro. Hudberöring och massage kan kvinnan både känna sig trygg och uppleva smärtlindring. Bra andningsteknik kan vara smärtlindrande (Jerpseth, 2014).

När situationen har lugnat sig och tillfälle ges har sjuksköterskan betydande roll i att finnas där och hjälpa till att förstå vad som har hänt (Borgfeldt et al., 2010). Information kan ge kvinnorna en känsla av kontroll och att få behålla sin integritet (Jerpseth, 2014). Finns det en partner behöver även hen ses av sjuksköterskan, då båda föräldrarna har förlorat ett barn (Borgfeldt et al., 2010). Black och Fields (2014) beskrev i sin studie att homosexuella kvinnor som fanns med hos sin partner vid missfall oftast togs för att vara en vän. För homosexuella kvinnor kunde processen att bli gravid vara lång och ett missfall sågs som en motgång. Att inte ses som ett par av vården blev ännu en motgång. Tog vårdpersonalen reda på om kvinnan som fanns med i

rummet var en partner eller vän kunde paret undgå onödiga situationer som kunde ta hårt på identitet och integritet (Black & Fields, 2014).

Det kan upplevas vara långa väntetider vid ankomst till sjukhus. Väntan beror oftast på att sjukvården prioriterar mer akuta ärenden (G. Robinson, 2014). Information, uppföljning och rådgivning kring missfallet bör inte underskattas, då det kan hjälpa kvinnor genom situationen. Kjellström (2013) beskriver att hemkomsten kan vara tuff för kvinnor som är ledsna över sin förlorade graviditet. Smärtor kan fortsätta att förekomma då livmodern drar ihop sig och kroppen kan bli lurad att en förlossning skett och mjölkproduktionen kan komma igång. Fysiska händelser sker med kvinnans kropp samtidigt är det psykiskt påfrestande. Som sjuksköterska är det viktigt att samtala om de kroppsliga förändringar som kan uppstå, för att förbereda kvinnan och informera var hon ska vända sig om hon behöver stöd.

Medicinska ord kan ibland vara bra att undvika i samtalet för att anpassa språket till kvinnor så att dem förstår vad som händer. Förståelsen är viktigt för att inte drabbas av långvariga depressiva symptom i framtiden (J. Robinson, 2014). Depressiva symptom efter ett missfall kan enligt DeMontigny, Verdon, Meunier & Bedeau (2016) bestå upp till tre år. Genom att identifiera missfallsorsaken kan kvinnor känna mindre skuld och inte klandra sig själva (Nikčević & Nicolaides, 2014). Tidigare studier visar att en vanlig process vid negativ livsstilshändelse är att skylla på sig själv. Att hitta en mening med det som skett kan leda till förståelse för det inträffade. Evidens har forskats fram och visat att det är viktigt att hitta meningen vid missfall för att kunna gå vidare i sorgeprocessen. Efter sju veckor har ungefär hälften av kvinnorna hittat mening med missfallet (Nikčević & Nicolaides, 2014).

2.5 Kris och sorgereaktioner

Vid en förlust är sorg en normal känslomässig reaktion. Hur sorgen visar sig är olika för varje människa, då varje människa är unik. Vid ett missfall är det inte hur långt gången en graviditet är som avgör hur uttalad sorgen blir. Kvinnans tidigare erfarenheter av sorg eller hur relationen till sin graviditet har varit spelar in i sorgeprocessen. Har kvinnor upplevt mycket sorg i sitt liv kan ännu en förlust vara påfrestande. Upplever kvinnor missfallet som en kris eller ett psykiskt trauma kan hon hamna i chock (Kjellström, 2013). Enligt Cullberg (2015) kan en kris uppstå i samband med missfall och kan ge en depression. Krisen består av fyra faser som följer; chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas. Chockfasen kan vara upp till ett par dygn och personen håller verkligheten ifrån sig. Tillsammans med reaktionsfasen utgör chockfasen den akuta krisen som varar upp till sex veckor och personen försöker finna en mening med det som har hänt. Under reaktionsfasen är skuldkänslor och fantasi om det

förlorade barnet vanligt. Bearbetningsfasen präglas av att personen sakta börjar bearbeta händelsen, använder mindre förnekelse och skulden blir lättare att hantera. Den sista fasen nyorienteringsfasen har inget direkt avslut, speciella datum kan vara känslosamma i många år framöver och smärta kan upplevas som att läkningen aldrig har skett (Cullberg, 2015). I krisens alla faser finns stort behov av trygghet och omtanke. Omgivningen har ibland en förmåga att tala om för kvinnor när hon ska sluta sörja, vilket dem inte har rätt till att göra. Det är kvinnans sorg och hon ska ta den tid hon behöver. Är det en partner med i bilden kan hen vara till stort stöd och en öppen dialog dem emellan om vad som hänt gynnar sorgearbetet. Finns inte tillräckligt med stöd i omgivningen kan kvinnan behöva prata med en kurator, sjuksköterska eller läkare. Det viktiga är att sorgen bearbetas för att den inte under en för lång tid tar energi och livskraft (Kjellström, 2013).

2.6 Teoretisk omvårdnadsmodell, SAUK-modellen

För att kunna bedriva god omvårdnad där patienten står i centrum kan en modell för bekräftande omvårdnad användas, SAUK-modellen. SAUK- modellen består av fyra delområden; sympati, acceptans, upplevelse och kunskap. Modellens syfte är att patienten ska känna sig uppmärksammad, bli lyssnad till, respekterad, och unik. Målet är att stödja patienten specifikt utifrån hennes egna resurser och önskemål. För att kunna bedriva personspecifik och professionell omvårdnad ses förutsättningarna enligt SAUK-modellen vara att förstå människors upplevelsemässiga innebörd av sin ohälsa och dess konsekvenser för livssituationen. Delmomenten ska uppfyllas i tur och ordning för att bekräftande omvårdnaden ska utföras.

Den första fasen är S-fasen som står för sympatiuttryckande omvårdnad. Målet under S-fasen är att stödja patientens känslor av trygghet och säkerhet gentemot vårdpersonalen. Nästa fast är A-fasen, accepterande omvårdnad. Fasen präglas av uppmärksamhet, respekt för den unika människan och för hennes situation. Målet är att patienten, och närstående, ska känna sig lyssnade på. A-fasen följs av U-fasen, upplevelsemässig omvårdnad. Innebörden av upplevelsemässig omvårdnad är att patienten känner sig förstådd och att personalen är öppen för patienten. Personal ska inte tolka patientens situation och känslor utan patienten lär om hur livssituationen ser ut genom sina egna ord. De tre ovannämnda faserna ses som delfaser i SAUK-modellen för att slutligen landa i K-fasen, kompetensanpassad omvårdnad. K-fasen inrymmer de övriga faserna då de innefattar kunskap och värdeskapande egenskaper hos vårdaren. För att utföra bekräftande omvårdnad krävs professionell omvårdnadskompetens som ska leda till att stärka patientens kompetens. För att stärka patienten genom hela

SAUK-modellen krävs kunskap och färdighet hos personalen (Willman & Gustafsson, 2015). Modellen valdes för att kvinnorna som fått ett missfall ska vårdas utifrån deras unika upplevelse och få den vård dem behöver i en svår situation.

3. PROBLEMFORMULERING

Cirka en femtedel av alla graviditeter som sjukvården vet om avslutas i ett missfall. Kvinnor som genomgått ett missfall kan känna skuld, stress och sorg. Kvinnor upplever att sjukvården inte tar hänsyn till det psykiska måendet och att sjukvården förminskar dem genom att se deras missfall som ett lätt besvär. Därför är det av vikt att sjuksköterskor innehar kunskap om kvinnors erfarenheter och deras omvårdnadsbehov. Det är värdefullt att identifiera och beskriva de känslomässiga erfarenheter som kvinnor känner för att bemöta dem på professionellt sätt. Studien avser att sammanställa forskning för att bidra till kunskap om kvinnors erfarenheter vid missfall. Förhoppningen är att kunskap medför att sjuksköterskor ska minska den psykiska ohälsan och ge god omvårdnad till kvinnor som genomgått missfall.

4. SYFTE

Att beskriva kvinnors erfarenheter vid missfall.

5. METOD

5.1 Design

En litteraturstudie med deskriptiv design genomfördeshösten 2017. En systematisk sökning av tidigare vetenskaplig litteratur genomfördes för attgranskas kritiskt och sammanställas med en kvalitativ innehållsanalys. Texten bearbetades strukturerat för att identifiera likheter och skillnader för att kunna sammanställa ett resultat (Kristensson, 2014).

5.2 Sökstrategi

För att få fram rätt söktermer användes meningsbärande orden i syftet. Det orden var kvinnor, erfarenheter och missfall. Orden slogs upp i Svensk MeSH för att få fram de engelska synonymerna. För att kunna bredda sökningen ytterligare togs även andra tänkbara synonymer fram på de meningsbärande orden. Alla ord söktes som indexeringsord för att få en specifik sökning som svarar på studiens syfte. För att ta fram indexeringsord söktes orden i Cinahl Headings och MeSH 2017 som är databasernas termer för indexeringsord sökning.

Indexeringsorden som användes var:

Kvinna: Female, Women, Mother och Patients. Mother och Patients är ingen direkt översättning av ordet kvinna men i studiens syfte är kvinnan en moder innan hon vet att missfallet skett samt patient under sjukhustiden.

Erfarenheter: Life Experiences, Life Change Events och Knowledge. I databasen Cinahl används Life Experiences som indexeringsord för Experience och i databasen Medline används Life Change Events därav användes orden åt i respektive databas.

Missfall: Abortion Spontaneous. I båda databaserna används Abortion Spontaneous som indexeringsord för missfall.

Samma indexeringsord användes för de båda databaserna förutom skillnaden på Experience som indexeringsord.

Sökningen började med att söka Miscarriage med trunkering för att se vilka termer artikelförfattarna använde när dem skrev om missfall. Ett vanligt förekommande ord i artiklarnas subject i Cinahl var Coping och i Medline Adaptation Psychological som är dess indexeringsord för Coping. Orden inkluderades i sökningen som en del av erfarenheter trots att det inte är en direkt översättning på ordet.

Orden för kvinna, erfarenheter och missfall kombinerades med booleska sökoperatörer. Synonymer med OR för att få en bredare sökning och med AND för att begränsa till vad artiklarna skulle handla om. Coping och Adaption Psychological söktes med OR i respektive databas tillsammans med Life Experiences/Life Change Event och Knowledge. Efter att alla indexeringsord kombinerats med booleska sökoperatörer gjordes begränsningarna till att dem skulle vara publicerade mellan 20070101–20171231, vara skrivna på engelska och i Cinahl att dem skulle vara peer-reviewed. I databasen Medline går det inte att välja peer-reviewed. En sammanställning av sökningen ses i bilaga 1.

5.3 Urval

Urvalet av artiklar gjordes från databaserna Cinahl och Medline. Sju artiklar valdes ut från Cinahl och tre artiklar från Medline. Inklusionskriterier för studien var kvinnors erfarenheter av missfall och att artiklarna skulle följa IMRAD struktur. Exklusionskriterie för studien var andras upplevelser, som kvinnornas partner eller vårdpersonals erfarenheter. Kvantitativa artiklar exkluderades.

Urvalet skedde i tre steg. I det första steget lästes alla titlar som sökningarna genererade, sammanlagt lästes 136 titlar. För de titlar som ansågs vara relevanta för studien lästes abstrakt vilket är steg nummer två i urvalsprocessen, sammanlagt lästes 60 abstrakt. Abstrakten läses enskilt av studiens författare för att sedan diskuteras och gemensamt besluta om dem gick vidare till steg tre. De abstrakt som svarade på studiens syfte gick vidare till urvalets tredje steg där 19 artiklar lästes i fulltext. Artiklarna lästes i fulltext enskilt för att sedan diskuterats om dem skulle inkluderas i studien. Av dem svarade tio artiklar på studiens syfte och var förenliga

med studien inklusions- och exklusionskriterier. En granskning av varje artikel gjordes av båda författarna för att sedan jämföra vilka styrkor och svagheter som fanns för att sedan inkluderas i litteraturstudien (se bilaga 1).

5.4 Granskning och värdering

Kristenssons (2014) granskningsmall för kvalitativa studier användes för att granska artiklarna som användes till resultatet. Se bilaga 3. Granskningsmallen följdes och fokus låg på att granska artiklarnas syfte, urvalsgrupp och metod. Artiklarna granskades enskilt av författarna för att sedan diskutera styrkor och svagheter samt om artikeln skulle inkluderas eller inte. Alla artiklar uppnådde god kvalité och inkluderades i studien.

5.4.1 Kvalitetsgranskning

För att kritisk värdera de valda vetenskapliga artiklarna till studien är det enligt Willman (2016) viktigt att använda ett systematiskt tillvägagångssätt. Det underlättar vid sammanställning och tolkning för att kunna vara opartisk och konsekvent (Willman, 2016). Granskningen skedde separat av författarna för att sedan sammanställa och räkna ut ett medelvärde för att öka trovärdigheten, ge tyngd till materialet i studien och för att få en tydlig bild och förståelse för hur kvaliteten skulle bedömas. Enligt Kristianssons (2014) granskning kan en artikel erhålla bedömningen hög, medel eller låg.

Författarna valde att poängsätta Kristenssons mall likt Williams exempel för att kunna bedöma artiklarnas kvalité. Varje svar som bedömdes som positivt (ja) erhölls ett poäng och negativt (nej) eller vet ej erhölls noll poäng. Maximala poäng uppgick till sexton. För att uppnå hög kvalitet behövde artikeln minst 75 %, 12 poäng, jakande svar. Av de valda artiklarna bedömdes fem artiklar till hög kvalité, fem artiklar till medel kvalitet samt ingen artikel av låg kvalité. Granskningsmallen presenteras i bilaga tre.

Hög (12–16 poäng) 75–100% = 5 använda artiklar Medel (8–11 poäng) 50–74% = 5 använda artiklar Låg (0–7 poäng) 0–49% = 0 använda artiklar 5.5 Dataanalys

En kvalitativ innehållsanalys genomfördes för att sammanställa resultatet. Analysen användes för att bearbeta artiklarnas resultat i relation till varandra vilket gör att resultatet blir enklare att presentera på ett överskådligt sätt. En innehållsanalys sker i flera steg. Första steget handlar om att läsa artiklarna ett flertal gånger för att förstå vad artiklarna handlar om och få en helhetsbild av respektive artikel. Meningsenheter som är relevanta för syftet plockas ut ur artiklarna. Meningsenheterna kodas baserat på skillnader och likheter som i det första steget identifieras.

I nästa steg samlas resultatdelar med likheter under subkategorier. Det sista steget består av att sammanställa de olika subkategorierna som ligger i närhet till varandra och dem tillsammans bildar huvudkategorier (Kristensson, 2014). Se figur 1 för överblick av arbetsgången vid litteraturstudien.

Enligt Fribergs (2017) analysmodell ska första steget vara att författarna läser artiklarna ett flertal gånger för att förstå vad artiklarna handlar om och få en helhetsbild av respektive artikel. Efter att artiklarna läses enskilt diskuterades innehållet och hur artiklarna uppfattades av respektive författare. Under läsningen i fulltext av artiklarna granskades artiklarna enligt Kristenssons (2014) mall för kvalitativa studier av båda författarna för att sedan jämföra styrkor och svagheter. Under granskningen av artiklarna plockades artiklarnas syfte, metod, design, urval, datainsamling, analysmetod och resultatet ut. En analys av likheter och skillnader blev tydligt vid upprepad läsning av artiklarna. Meningsenheter plockades ut från artiklarnas resultat. Det som ansågs svara på litteraturstudiens syfte bildade en meningsenhet. Om exempel en artikel hade flera perspektiv på upplevelsen av missfall plockades endast kvinnans perspektiv ut och bildade meningsenheter, då det svarade på studiens syfte. Varje meningsenhet skrevs upp på ett pappers kort. Alla meningsenheter som plockats ut från artiklarna lades sedan ut på ett bord för att få en tydlig översikt. Meningsenheter med likheter sammanfördes och kodades för att uppskatta vad de olika meningsenheterna stod för. Liknande koder fördes ihop bildade sex subkategorier. Dessa var: känslan att vara förbisedd, känslan att bli bekräftad och respekterad, känslan av att sakna stöd vid missfall, kvinnors upplevelse av att få stöd av andra, upplevelsen av emotioner i samband med missfall, känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp och identitet (se tabell 1). Subkategorierna som låg nära varandra lades ihop och utgjorde fyra huvudteman; kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid missfall, kvinnors upplevelse av stöd från omgivningen och upplevelsen av otillräcklighet vid missfall samt kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd. Friberg (2017) tar upp att det är viktigt att hela tiden fokusera på studiesyftet och inte intressera sig för sidospår. Det har beaktats under hela analysprocessen för att svara på studiens syfte.

Figur 1. Litteraturstudiens arbetsgång

5.6 Forskningsetiska överväganden

Kristensson (2014) beskriver att all forskning behöver ett etiskt förhållningssätt. Studien följer Kjellström (2017) vägvisning för forskningsetiskt tänkande. Hederlighet och ärlighet är grundvärden genom hela arbetet. Metoden är noggrant beskriven i varje steg för att metoden ska gå att efterlikna och ge liknande resultat. Alla resultat som framkommit har redovisats utan att fabricera, försköna eller förvränga. I nio artiklar fanns det ett etiskt resonemang beskrivet i metod delen av artiklarna. I den artikel som inte hade ett etiskt resonemang kontrollerades tidskriftens hemsida. Tidskriften tillät endast artiklar granskade och godkända av en etisk kommitté. Förförståelsen och etiska överväganden har funnits i åtanke och reflektioner över det har funnits under arbetets gång. En uppsats som skrivs på högskole- eller universitetsnivå behöver inte genomgå en formell etisk prövning (Kristiansson, 2014). Alla artiklar som svarat på syftet och inklusionskritererna har granskats och inkluderats.

6. RESULTAT

I litteraturstudien inkluderades tio artiklar med kvalitativ ansats. Studierna utfördes i Australien, England, Irland, Israel, Pakistan och USA. Syftet var att beskriva kvinnors erfarenheter vid missfall och resultatet har beskrivits utifrån kvinnors perspektiv. Analysen resulterade i fyra huvudteman; Kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid missfall, kvinnors upplevelser av stöd från omgivningen, upplevelsen av otillräcklighet vid missfall och kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd samt sex subkategorier; känslan av att vara förbisedd, känslan av att bli bekräftad och respekterad, känslan av att sakna stöd vid missfall, kvinnors upplevelser

1. Val av fenomen indexeringsord togs 2. Nyckelord och fram 3. Litteratur-sökning databaser 4. 136 titlar valdes ut och sparades i mappar 5. 60 Stycken abstrakt lästes enskilt 6. 19 artiklar lästes enskilt i fulltext 7. Förkastade de

artiklar som inte svarade på syftet och

inklutions- och exklutionskriterier 8. Kvalitets-granskning, först enskilt sedan en sammanställning 9. En kvalitativ innehållsanalys genomfördes 10.Kategorisering och sammanställning av resultat 11. 6 Subkategorier bildades 12. 4 Huvudkategorier bildades

av att få stöd av andra, upplevelsen av negativa emotioner i samband med missfall och känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp och identitet. Närmare beskrivning ses i text under respektive rubrik.

Tabell 1: Översikt över rapporterade resultat i litteraturstudien om kvinnors erfarenheter av missfall

Artikel

Kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid

missfall

Kvinnors upplevelse av stöd från omgivningen

Upplevelsen av otillräcklighet vid missfall

Kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd Känslan av att vara förbisedd Känslan av att bli bekräftad och respekterad Känslan av att sakna stöd vid missfall Kvinnors upplevelser av att få stöd från andra Upplevelsen av negativa emotioner i samband med missfall Känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp och identitet

Batool, S. S., & Azam, H. X X X X X

Carolan, M., & Wright, r. T. X X X

Cullen et al X X

Gerber-Epstein et al X X X X

McCreight, B. S. X X

Mullvihill, A., & Walsh, T. X X X X

Murphy, F., & Merrell, J. X X X X

Rowlands, I., & Lee, C. X X X X

Van, P X X X X

Wojnar, D X X X X

6.1 Kvinnors upplevelse av bemötande i vården vid missfall

Flera studier presenterade att kvinnor kände sig ignorerade av vårdpersonalen (McCreight, 2008; Mulvihill & Walsh, 2014; Murphy & Merrell, 2009; Rowlands & Lee, 2010). Ignoransen kunde visas genom att vårdpersonal inte lyssnade på dem, att dem ignorerades, att dem lämnades ensamma utan uppsikt och att personal inte vågade möta kvinnor som gick igenom ett missfall. Missfallet medförde starka känslor av chock, skuld, ilska och sorg hos kvinnor, vilket gjorde att personalen tog avstånd från dem istället för att bemöta deras reaktioner (Mulvihill och Walsh, 2014). Kvinnor beskrev att dem kunde känna sig bortglömda och ensamma om de blev lämnade ensamma i ett enkelrum. Dem ville att personalen tittade till dem och se att dem mådde bra trots omständigheterna (Murphy & Merrell, 2009). Dålig kommunikation, information och empati från vårdpersonal kunde leda till att kvinnor inte kände sig sedda och att deras emotionella behov förbisågs (McCreight, 2008; Rowlands & Lee, 2010). Om information från läkare förmedlades via medicinskt språk och kvinnor inte förstod läkaren

kunde en känsla av maktlöshet förekomma (McCreight, 2008; Rowlands & Lee, 2010). Personalens uttrycksätt vid samtal hade betydande roll på hur dem mådde (McCreight, 2008). Kvinnor befann sig ofta i chock efter missfallet, missfallet kom plötsligt, vilket inte personalen tog hänsyn till (Mulvihill & Walsh, 2014). Att få uppföljningsstöd ansågs vara viktigt, inte enbart för att kontrollera den fysiska delen av kroppen utan även den psykiska. Det kunde vara enkelt som telefonkontakt en tid efter missfallet för att veta att någon brydde sig om deras psykiska mående (Mulvihill & Walsh, 2014).

6.1.2 Känslan av att bli bekräftad och respekterad

Alla studier presenterade inte resultat med kvinnor som var missnöjda med vården. I Cullen, Coughlan, Casey, Power och Brosnan (2017) studie beskrev kvinnor som blev bemötta med hög respekt och empati att dem fick god erfarenhet av sjukvården trots att händelsen var psykiskt smärtsam. Personalen visade förståelse för vad som hänt och gav ett emotionellt stöd i form av medlidande och respekt. Ett exempel som beskrivs i studien av Cullen et al. (2017) var att sjukvårdspersonal märke dörren till rummet där kvinnor som fått ett missfall befann sig. Det ledde till att alla som kliver innanför dörren visste vad som hänt och kvinnorna behövde inte upprepa vad hon varit med om vilket ansågs lättande (Cullen et al., 2017). God vård uppgavs vara att kvinnor själva fick välja om dem skulle sitta ner i väntrummet och vänta på sin tur eller om dem fick komma in på ett enbäddsrum direkt för att vara ifred. Att sitta i ett väntrum med gravida kvinnor kunde vara påfrestande för kvinnor som fått missfall. Det beskrevs vara svårt att glädjas åt andra gravida kvinnor när dem själva hade förlorat sin graviditet. Andra uppgav att de ville spendera sin tid i ett flerbäddsrum med dem som varit med om detsamma (Mulvihill & Walsh, 2014).

6.2 Kvinnors upplevelser av stöd från omgivningen

Ett återkommande tema i studierna var att kvinnor kände sig ensamma och saknade stöd från vänner, familj och sjukvård (Batool & Azam, 2016; Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2009; Rowlands & Lee, 2010; Van, 2012; Wojnar, 2007.) Det fanns olika orsaker till varför kvinnor kände brister i sitt stöd. Van (2012) beskrev att kvinnor undvek att berätta om sitt missfall för att slippa tänka på och prata om missfallet. Kvinnor beskrev att det var svårt att prata med andra människor om missfallet, då dem inte förstår vad kvinnan går igenom (Rowlands & Lee, 2010). Dem upplevde att deras män inte förstod deras sorg, då männens sorg inte var lika uttalad (Carolan & Wright, 2017; Gerber-Epstein et al., 2009; Rowlands & Lee, 2010). Om kvinnors sorg inte förstods av andra förväntades sorgeprocessen gå över snabbt och

stödet blev kortvarigt (Gerber-Epstein et al., 2009). En del kvinnor saknade stöd från sin familj. Det kunde bero på att familjen skuldbelagde kvinnan för att dem hade orsakat missfallet. Kvinnorna sågs bära på ett ont omen som kunde smitta över på att andra unga kvinnor som kunde få missfall. Istället för stöd fick kvinnor skuld av familjen (Batool, & Azam, 2016). Wojnar (2007) beskrev kvinnor som från början hade ett dåligt stöd från familj och vänner på grund av att deras homosexuella relation inte accepterades. När deras behov av stöd ökade hade dem färre eller inga resurser till stöd vid missfallet. Kvinnor förväntade sig att sjukvårdspersonal skulle vara tränad till att möta patienters emotionella behov och därmed ge dem stöd. Sjukvårdspersonal verkade däremot omedvetna om behovet av psykiskt och emotionellt stöd hos kvinnor som fått missfall (Rowlands och Lee, 2010). Personalen hade inte tid till samtal på grund av stressat arbetet. När tiden inte fanns till för sjukvårdspersonalen försvann en resurs till stöd (Murphy & Merrell, 2009).

6.2.2 Kvinnors upplevelse av att få stöd från andra

Flera studier beskrev att kvinnor upplever stöd från deras partner (Batool, & Azam, 2016; Carolan & Wright, 2017; Gerber-Epstein, Leichtentritt, & Benyamini, 2009; Rowlands & Lee, 2010; Van, 2012; Wojnar, 2007). Partnern kunde ge stöd genom att sköta hushållsarbetet och ge kvinnan lugn (Wojnar, 2007), ge emotionellt stöd och visa att hon är mer värt än vad det förlorade barnet (Batool, & Azam, 2016) och partnern ge trygghet och inge glädje det dagar kvinnan mådde dåligt (Van, 2012). Familjer beskrevs även att vara ett bra stöd (Batool, & Azam, 2016; Carolan & Wright, 2017; Gerber-Epstein et al., 2009; Rowlands & Lee, 2010; Van, 2012; Wojnar, 2007). Batool och Azam (2016) menade att kvinnor främst gick tillbaka till sina födelsefamiljer där dem kände sig trygga för att söka stöd. Fick dem inte stöd hos födelsefamiljen kunde ingift familj ge stöd. Stöd från andra kvinnor som varit med om missfall tidigare ansågs vara ett bra stöd, då dem hade liknande erfarenheter. De kunde inge hopp om framtiden och ge bekräftelse på att kvinnans känslor var normala, då dem känt liknande känslor vid sina missfall (Carolan & Wright, 2017; Rowlands & Lee, 2010; Van, 2012). I Rowlands och Lee (2010) studie hyllades en barnmorska för att vara ett bra emotionellt stöd under ett missfall. Barnmorskan gjorde inget mer än att finnas där och det var mer än nog. Kvinnor uttryckte att det inte spelade någon roll vem som lyssnade bara någon gjorde det (Rowlands & Lee, 2010). Det viktiga var inte heller vad personalen sa utan hur dem uttryckte sig. Det gällde både vid information om att kvinnan fått missfall och vid stöd i samband med missfallet (Mulvihill & Walsh, 2014). Att se till kvinnans behov, låta henne sörja och vara med henne genom smärtan ansågs viktigt för kvinnor (Gerber-Epstein et al., 2009).

6.3 Upplevelsen av otillräcklighet vid missfall

6.3.1 Upplevelsen av negativa emotioner i samband med missfall

Vanligt förekommande känslor hos kvinnor i studierna var sorg, skuld, stress, ilska, frustration, chock, kontrollförlust, fysisk och psykisk smärta (Batool, & Azam, 2016; Carolan & Wright, 2017; Cullen, Coughlan, Casey, Power, och Brosnan, 2017; Gerber-Epstein, Leichtentritt, & Benyamini, 2009; McCreight, 2008; Mulvihill & Walsh, 2014; Murphy & Merrell, 2009; Rowlands & Lee, 2010; Van, 2012; Wojnar, 2007). Ett missfall kunde vara en lång process och känslorna som kom med det gick i vissa fall aldrig över (Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy &Merrell, 2009). En del kvinnor beskrev att dem beskyllde missfallet på sig själva. Dem fann ingen anledning till varför dem fått missfall än att dem själva skulle gjort något fel. Desto mer skuld kvinnor lade på sig själva desto större blev skulden att bearbeta (McCreight, 2008). Redan vid vetskapen om graviditeten beskrev kvinnor att dem fått moderskänslor och kände kärlek till det väntade barnet (Carolan & Wright, 2017; Wojnar, 2007). När dem förlorade graviditeten kunde en känsla av att livet blev meningslöst infinna sig (Batool, & Azam, 2016). Det kunde vara svårt att acceptera förlusten av sitt väntade barn och ge missfallet en mening. Fann kvinnor inte mening med missfallet kunde det vara svårt att gå vidare (Batool, & Azam, 2016; Gerber-Epstein et al., 2009). Missfall beskrevs av några kvinnor som att själen lämnade deras kropp eller som en ouppklarad händelse (Batool, & Azam, 2016).

6.3.2 Känslan av att ha förlorat kontrollen över sin kropp och identitet

Kvinnor kunde tidigt i graviditeten identifiera sig som moder till det väntade barnet och när missfallet skedde ändrades identitet och välmående (Batool, & Azam, 2016; Murphy &Merrell, 2009; Wojnar, 2007). Dem kunde ifrågasätta sin kvinnlighet när dem fick ett missfall då upplevelsen var att det är hennes kvinnliga plikt att skaffa barn (Batool, & Azam, 2016; Carolan & Wright, 2017; Gerber-Epstein, Leichtentritt, & Benyamini, 2009). Missfallet kunde komma som en chock och kvinnor gick från lycka till sorg på några sekunder (Carolan & Wright, 2017). Flera studier beskrev att kvinnor inte hade kontroll över sin situation då den inte går att påverka (Carolan & Wright, 2017; Gerber-Epstein et al., 2009). Det kunde vara svårt att gå tillbaka till sitt tidigare liv efter missfallet. Kvinnor beskrev att missfallet kändes som en kronisk sjukdom som de bär med sig resten av livet (Gerber-Epstein et al., 2009). Efter flertal missfall beskrevs det att det blir svårare att gå vidare och en känsla av hopplöshet infann sig. Kvinnor som fått flera missfall lärde sig skillnaden mellan att vänta barn och vara gravid. En graviditet avslutas inte automatiskt med barn (Carolan & Wright, 2017). Relationen mellan kvinnor och deras

partner kunde påverkas negativt av missfallet, relationen klarade ibland inte av en negativ påfrestelse som missfall. (Batool, & Azam, 2016; Wojnar 2007).

Wojnar (2007) menade i sin studie att det inte går att förstå kvinnors upplevelse av förlust om inte svårigheten i att bli gravid förstås. Ett homosexuellt par behövde gå utanför sin relation för att skaffa barn och gå igenom mycket för att bli gravida. Homosexuella kvinnor i Wojnar (2007) studie beskrev att dem först diskuterade med varandra om de vill bli föräldrar i en intolerant värld som dem uppfattar att dem lever i. Kvinnor kände att samhället inte accepterade att homosexuella par som skaffade barn lika mycket som de accepterade att heterosexuella par skaffade barn. Vem av kvinnorna som skulle bli gravid var ett annat beslut dem var tvungna att diskutera innan dem kunde starta graviditetsprocessen. När dem blev gravida var glädjen stor, då processen är lång. När dem fick ett missfall sågs det som ett tragiskt misslyckande.

6.4 Kvinnors upplevelse av missfall utan negativ följd

Alla kvinnor upplevde inte missfallet som en större förlust (Batool & Azam, 2016; Van, 2012). En kvinna beskrev att hon inte hade fått ett emotionellt band till sitt foster och därmed inte upplevde missfallet som en större händelse (Van, 2012). Kvinnor kände tacksamhet över att få missfall istället för att föda ett sjukt barn. I samma studie nämns att relationen till männen blev starkare efter missfallet. Dem lärde sig att uppskatta varandra mer efter att dem fått missfall (Batool & Azam, 2016).

6.5 Resultatsammanfattning

Nyckelfynd i kvinnors erfarenheter vid missfall var vården, stödet och kvinnors egna känslor. Kvinnor beskrev att dem befann sig i en känslig situation när dem fått missfall och att vårdpersonalens attityd mot dem påverkade kvinnan. Stort behov av empati och stöd beskrevs av kvinnor och vårderfarenheten blev bättre om sjukvårdspersonalen gav ett sensitivt vårdande och visade empati. Kvinnor beskrev att de behövde stöd genom hela upplevelsen av missfallet och stödet behöver finnas från vårdpersonal, familj och vänner för att kvinnor inte ska känna sig ensamma. Negativa känslor kunde komma från kvinnan själv men även från andra. För att påverka känslorna till det positiva behövdes någon som gav emotionellt stöd och fanns där. Kvinnor kunde ifrågasätta sin kvinnlighet vid missfall och identiteten förändrades. Att samtala med andra kvinnor om hade liknande erfarenheter kunde ge kvinnor få hopp om framtida graviditeter.

7. DISKUSSION

7.1 Metoddiskussion

Litteraturstudien har baserats på aktuell forskning och litteratur inom syftets område, kvinnors erfarenheter av missfall. All litteratur har granskats kritiskt för att endast använda litteratur av god kvalité. Enligt Segersten (2017a) ska varje källa granskas medvetet och kritiskt genom att frågor kring källans författare, utgivare och tidpunkt för tryckning analyserats.

Sju synonymer som gjordes om till indexeringsord. Kristensson (2014) beskriver att indexeringsord gör sökningen mer specifik och en specifik sökning resulterar i relevant litteratur. Alla söktermer fanns som indexeringsord, vilket möjliggjorde en specifik sökning och ses som en styrka i studien.

Artikelförfattarna använde sig av indexeringsorden Coping och Adaption Psychological som subject och med rädsla för att gå miste om relevanta artiklar inkluderades orden i sökningen. En sökning gjordes utan orden och genererade i cirka hälften av artikelantalet vilket ledde till att Coping och Adaption Psychological inkluderades i sökningen. Indexeringsorden söktes ihop med booleska sökoperatörerna AND och OR. Flera synonymer togs fram på kvinna och erfarenheter och orden kombinerades med OR för att finna relevanta artiklar med något av synonymerna. AND användes för att få en mer specifik sökning där irrelevanta artiklar sorterades ut. Årsbegränsningen som gjordes, artiklarna inte fick vara äldre än år 2007, var för att få ny forskning som möjligt till studien (Östlundh, 2017). Peer-reviewed användes i Cinahl för att få artiklar som enbart är från vetenskapliga tidskrifter. I Medline var inte Peer-reviewed funktionen möjlig. En hänvisning för att se om artikeln var vetenskaplig kunde sidantalet granskas. Ingen vetenskaplig artikel ryms på en till tre sidor (Östlundh, 2017).

Databaserna som användes innehåller referenser från omvårdnadsartiklar (Willman, 2016) och ansågs därför vara passande för studien. Inklusionskritererna för studien var artiklar som innehöll kvinnors erfarenheter av missfall och inte andra människors upplevelser. Det för att artiklarna skulle svara på studiens syfte. Artiklarna skulle följa IMRAD för att innehålla bakgrundsbeskrivning, metodbeskrivning och resultatbeskrivning. Artiklar som håller IMRAD struktur kan enkelt granskas (Kristensson, 2014). Alla inkluderade artiklar är kvalitativa, då syftet för studien är kvalitativt. Kvalitativa studier syftar till att beskriva en viss patientgrupp i ett visst vårdsammanhang (Segersten, 2017b).

Artiklar från Pakistan, USA, Irland, Israel, England och Australien inkluderades i studien. Det för att få en spridd syn på fenomenet. Ett varierat urval, som artiklar från olika länder, ökar tillförlitligheten i studien (Kristensson, 2014).

Artiklarna lästes från abstract till fulltext av respektive författare enskilt för att sedan jämföra vad dem kommit fram till. Enligt Friberg (2017) höjs studiens validitet om artiklarnas metod och resultat läses enskilt av författarna för att sedan sammanställa vad dem kommit fram till. Fribergs exempel följdes för att höja validiteten på studien.

En artikel vars abstrakt svarade på studiens syfte beställdes via universitetets bibliotek, då artikeln inte fanns tillgänglig i fulltext. Artikeln inkluderades inte i litteraturstudien på grund av att den inte var skriven enligt IMRAD struktur, vilket var ett inklusionskirterie för artiklarna i studien. Artikeln användes istället till bakgrundsmaterialet.

Granskningen skedde enskilt enligt Kristenssons (2014) granskningsmall för kvalitativa studier för att sedan genomgå en poängsättning enligt William (2016). Både en granskningsmall och poängsystem användes för att ge styrka till studien. Det gör det svårt att påverka granskningen av artiklarna och deras vetenskapliga värde. Om granskningen utförs av någon annan bör ett liknande resultat på de utvalda artiklarnas trovärdighet uppnås då ingen tolkning av artiklarnas värde skedde.

Under analysprocessen av resultatet följdes de olika stegen som Friberg (2017) och Kristensson (2014) beskriver att en kvalitativ innehållsanalys ska genomgå. Allt resultat från de inkluderade artiklarna som svarade på studiens syfte togs ut och bildade meningsenheter. Meningsenheter skrevs upp på varsitt pappers kort med en kort beskrivning för att sammanhanget av meningsenheten skulle kvarstå. Fyrtiosju meningsenheter togs fram. Meningsenheter med samma eller liknande syfte samlades ihop i koder. En etikett sattes på varje kod som beskrivning av vad koderna innebar. Kodningen utfördes för att koncentrera innehållet av meningsenheterna. Koder med likheter fördes samman och bildade sju subkategorier. Subkategorierna bildade slutligen tre huvudteman, se tabell 1. Att ta ut meningsenheter som sedan kodas och bildar subkategorier för att slutligen få fram huvudteman är en analysprocess beskriven av Graneheim och Lundman (Kristensson, 2014).

Segersten (2017b) beskriver att trunkering och fritextsökning i vissa fall kan vara användbart då en del ord inte behöver vara specifika. Om det inte har betydelse för vilken ändelse ordet har kan det enlig Segersten (2017b) vara av fördel att göra en fritextsökning med trunkering. I studiens syfte skulle eventuellt experience kunna sökts som fritextord med trunkering, då träffar med olika böjningar hade fungerat. Eventuellt hade inte skillnaden mellan experience och experiences påverkat utgången av sökningen med ordet erfarenheter. Det kan eventuellt lett till att sökningen har blivit för specifik och att relevanta artiklar försvann i sökningen.

PyscINFO hade dock utökat sökningen och eventuellt kompletterat med fler relevanta artiklar (Kristensson, 2014). Ett försök till sökning gjordes i början av sökprocessen i PyscINFO med indexeringen var svår och fokus lades istället på Cinahl och Medline. En grundligare sökning i PyscINFO hade eventuellt resulterat i fler artiklar.

Inklusionskritererna var att artiklarna skulle lyfta fram kvinnans erfarenheter, då det svarade på studiens syfte. Syftet hade breddats ytterligare om andras perspektiv lades till. Med risk för ett för brett syfte begränsades syftet till endast kvinnors erfarenheter. Andras erfarenheter vid missfall, exempel partnerns erfarenheter, hade dock varit intressant då det ofta är två personer som mister ett barn. I efterhand har årsbegränsningarna på artiklarna diskuterats. Östlundh (2017) beskriver att vetenskap är en färskvara och ska beaktas vid läsning av vetenskapliga artiklar. En diskussion kring Östlundhs resonemang har förts, då tidpunkten för när kvinnorna har genomgått ett missfall inte har någon relevans i hur deras erfarenhet kring det varit. Det finns risk för att begränsningarna påverkat resultatet i studien, då äldre artiklar hade gett en ny infallsvinkel på syftet. Artiklar skrivna på ett annat språk än engelska skulle eventuellt kunna tillföra nya vinklar på resultatet. Misstolkningar av artiklarnas metod och resultat på grund av språk kan påverkat resultatet. Att kvantitativa artiklar exkluderades ur studien kan ha medfört att resultatet har påverkats. Dock valdes kvantitativa studier bort för att enklare få ett sammanstämt resultat samt att det fanns en viss svårighet att förstå kvantitativdata. Förförståelsen för kvinnors erfarenheter av missfall var innan arbetet med studien låg. Under hela arbetsprocessen har egna åsikter och förförståelsen åsidosatts för att inte påverka studiens resultat. Trots att artiklarna är hämtade från olika världsdelar var kvinnornas erfarenheter sammanstämmande. För att vara subjektiva har subkategorier och huvudteman setts från flera aspekter. Genom att vända, vrida och diskuterat resultatet har förförståelsen försökt att åsidosättas.

Kristensson (2014) beskriver att trovärdigheten kan bedömas genom fyra dimensioner för att bedöma studiens kvalité. De fyra dimensionerna är tillförlitlighet, överförbarhet, verifierbarhet och giltighet. Dessa fyra dimensioner är även en del av Kristenssons granskningsmall av kvalitativa studier. För att bedöma kvalitén av litteraturstudien ses de fyra dimensionerna över. Tillförlitligheten är sanningshalten i det resultat som presenteras och för att öka sanningshalten ska analysprocessen vara synliggjord i studien (Kristensson, 2014). Analysprocessen beskrivs i studiens metod. Överförbarheten står för om resultatet kan vara giltigt i andra sammanhang. Det visas genom att deltagarna och studiekontexten är beskriven (Kristensson, 2014). Via artikelmatriserna ses en beskrivning av de inkluderade artiklarna. Verifierbarhet handlar om resultatet kan verifieras. Det kan ske genom att citat ses i studien eller att granskaren kan ta del

av det insamlade materialet (Kristensson, 2014). Att påvisa att litteraturstudien har verifierbarhet var svårt men genom att allt som svarar på studiens syfte plockats med i resultatet och analysprocessen med subkategorier och huvudteman presenteras kan granskaren följa processen. Dock skulle inte studien innehålla citat vilken enligt Kristensson hade höjt verifierbarheten ytterligare. Giltighet är den sista dimensionen och visas genom att tiden för när materialet samlats in beskrivs (Kristensson, 2014). Under metoden beskrivs det när studien genomförts samt datum återfinns i sökmatriserna. Litteraturstudien behandlar de fyra dimensionerna Kristensson beskriver behövs för att uppnå hög kvalité på en studie vilket ses som en styrka i studien.

7.2 Resultatdiskussion

Syftet med studien var att beskriva kvinnors erfarenheter av missfall. Litteraturstudiens resultat påvisar att kvinnor kände sig förbisedda, saknade resurser till stöd och kände skuld efter missfallet.

Majoriteten av studierna beskrev att kvinnor var missnöjda med den vård dem fick i samband med sitt missfall. Flera kvinnor beskrev att dem kände sig förbisedda genom att deras känslor ignorerades, att dem fick dålig information och att dem inte kände sig tagna på allvar. Deras emotionella behov tillgodosågs inte. Det kvinnor beskriver kan ses som brister i den personcentreade omvårdnaden. Enlig McCabe (2003) kan sjuksköterskan genom att bemöta patienter empatiskt förstå deras behov och utföra personcentrerad omvårdnad. Patienter upplever god vård om dem blir sedda av sjuksköterskan och om hen visar medkänsla och empati till patienten (McCabe, 2003). Det överensstämmer med vad ICN:s etiska kod för sjuksköterskor framför. Sjuksköterskan ska arbeta professionellt genom att visa respekt, medkänsla, vara lyhörd och ta hänsyn till patientens integritet (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). För att undvika att kvinnor känner sig förbisedda kan sjukvårdspersonal använda sig av bekräftande omvårdnad enligt SAUK-modellen. SAUK-modellens första fas belyser vikten av att personalen inger trygghet och visar närhet till patienten. Via närhet skapas medkänsla och omsorg till patienten och patienten känner förhoppningsvis inte sig förbisedd utan stärks i sin egen hälsoprocess.

Ett huvudtema i resultatet är kvinnors upplevelse av stöd från omgivningen. Flertal kvinnor beskrev att dem saknar stöd från sjukvård, familj och vänner efter sitt missfall. Avsaknaden av stöd kunde bero på att sjukvårdspersonal inte hann med kvinnorna på grund av hög arbetsbelastning. I en studie av MaCabe (2003) beskrivs det att sjuksköterskans stressade arbetsbelastning påverkar relationen till patienten negativt. Patienter i MaCabes studie beskrev

att sjuksköterskan hade för många arbetsuppgifter och att sjuksköterskan fokuserade på hennes arbetsuppgifter istället för på patienterna. Adolfsson (2006) menar att kvinnor som kommer in till en akutmottagning på grund av att dem fått missfall inte prioriteras högt, då andra sjukdomstillstånd prioriterades före. Ett antagande är att sjuksköterskans stressade i arbetet kan leda till att patienter inte känner sig bekräftade eftersom sjuksköterskan inte har tid att bygga upp en relation till patienten.

En annan orsak till att kvinnor saknade stöd från sin omgivning vid missfall beskrevs bero på att dem undvek att prata om sitt missfall med andra. Kvinnor undvek att tala om för sin omgivning att dem var gravida och talade därför inte om missfallet. Även G. Robinsson (2014) och Adolfsson (2006) beskriver att kvinnor undviker att tala om för sin omgivning att dem är gravida under den första trimestern. Vet inte omgivning om att dem är gravida kan det leda till att kvinnor har sämre resurser till stöd efter sitt missfall.

I resultatet presenteras att homosexuella kvinnors upplevelse av missfall. Likheter med vad som beskrivs ses i studien av DeMontigny et al. (2017). DeMontignys et al. studie presenterar att kvinnor som är barnlösa har större risk för att drabbas av depressiva symtom efter ett missfall än de kvinnor som har barn. G. Robinsson (2014) beskriver att kvinnor som är högt investerade i sin graviditet, är barnlösa eller oroliga för infertilitet också har högre risk för depressiva symtom. Ett antagande skulle kunna vara att homosexuella kvinnor är högt investerade i sin graviditet, då det kan vara en lång process för dem att bli gravida. Om homosexuella kvinnor sedan tidigare är barnlösa skulle det kunna leda till att ett missfall får värre konsekvenser än om dem inte hade varit högt investerade i sin graviditet som dem antas vara. Det något som måste beaktas i omvårdnaden av homosexuella kvinnor för att skapa en förståelse för dessa kvinnor. Arbetar sjuksköterskan utefter SAUK-modellen kan hen sätta sig in i kvinnans värld och dela den med dem. Genom att dela livsvärld får hen en förståelse för hur den unika människan mår och kan värna om hennes integritet. Vid respekt för patientens integritet uppstår en ömsesidig relation som kan ge tillträde till personens tankar kring sin situation vilket är nyckeln till god omvårdnad enligt Willman och Gustavsson (2015). Resonemanget kan liknas vid ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. ICN skriver att sjuksköterskan ska främja en arbetsmiljö där alla är lika mycket värda och att det mänskliga rättigheterna respekteras. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:810) fastställer att sjuksköterskor ska arbeta för alla människors lika värde.

En intressant del i resultatet är kvinnor som beskrev att det förekom att dem blev skuldbelagda för att dem hade orsakat missfallet. Kjellström (2013) skriver dock att den vanligaste orsaken till ett missfall är fel i befruktningen och att befruktningsprocessen inte går att påverka. Trots

det beskrev kvinnor att dem fick skulden för missfallet och att dem ses bära på ett ont omen som kan smitta över till andra kvinnor. Det är ett unikt fynd som endast förekommer i en studie. Ingen av de övriga nio resultatartiklarna beskriver att kvinnor får skuld av andra för att de hade orsakat sitt missfall. En ytterligare sökning genomfördes i litteratur för att se om detta förekom i flera texter eller vetenskapliga artiklar men utan resultat. Studien har genomförts i Pakistan och är den enda artikeln i litteraturstudien från landet. Vidare forskning vore intressant för att se om det är ett vanligt förekommande fenomen att kvinnor får skuld för sitt missfall i Pakistan. Känslor av att vara otillräcklig beskrivs av kvinnor som varit med om ett missfall. Känslor som leder till att dem känner sig otillräckliga är sorg och skuld. För att finna en mening med missfallet skuldbelagde kvinnor sig själva. Enligt Cullberg (2015) är skuldkänslor en normal reaktion vid en kris och ingår i reaktionsfasen. Likheter ses i studier av Adolfsson (2006) samt Nikčević och Nicolaides (2012) som beskriver kvinnor som kände skuld och sorg i samband med missfall. Cullberg (2015) menar att målet för att behandla en kris är att stödja den drabbades egna resurser och få krisen att övergå till nästa fas, bearbetning- och nyorienteringsfasen. Ingen kan ge tillbaka det förlorade barnet till kvinnan men människor i hennes närhet och sjukvårdspersonal kan stödja henne igenom krisen. Cullbergs resonemang om att stödja patientens egna resurser kan liknas med SAUK-modellens process att göra patienten till sin egen aktör. Genom att stödja patienten kan sjukvårdspersonal stötta kvinnan igenom sin kris och det kan resultera i att hon inte får långvariga depressiva besvär.

För att kvinnors emotionella behov ska uppfyllas skulle sjukvårdspersonal kunna använda sig av bekräftande omvårdnad enligt SAUK-modellen för att i större mån få kvinnor att bli nöjda med vården. Kan sjukvårdspersonalen använda sig av sin professionella omvårdnadskompentens och gå igenom varje del-moment steg för steg skulle eventuellt kvinnornas emotionella behov tillgodoses. Enligt McCabe (2003) är sympati det första steget för att visa empati. När patienter kände att sjuksköterskor visade empati för dem kände patienterna att någon förstod hur dem mådde och vilken situation dem befann sig i (McCabe, 2003). Av studiens resultat att tyda behöver kvinnor som fått missfall att någon förstår vilken situation dem befinner sig i och hur dem mår.

Under resultatanalysen diskuterades att de flesta artiklar innehöll kvinnor som talar om missfall som en negativ upplevelse samt att de flesta kvinnor levde i en relation. Ingen av artiklarna hade det som inklusionskriterie. Endast ett fåtal artiklar presenterade resultat med positiva kvinnor. Om det har med att missfall generellt är en negativ upplevelse eller om forskarna valde att endast inkludera dessa kvinnor är oklart. Få studier beskriver bortfall eller

diskuterar även om sorgsna kvinnor möjligtvis i större mån deltar i studier för att få berätta om sin händelse än kvinnor som inte påverkats av missfallet. Om det skulle vara fallet finns det en risk att resultatet i litteraturstudien påverkats av studiernas urval. Resultatartiklarna hade olika designer men trots det har resultaten presenterats likvärdigt i studierna. Om studiernas design kan påverkat litteraturstudiens resultat är ovisst men på grund av de likvärdiga presentationerna av resultaten har analysprocessen sett lika ut för alla artiklar.

Författarna till litteraturstudien anser att syftet som var att beskriva kvinnors erfarenheter vid missfall, har besvarats.

8. SLUTSATS

Litteraturstudien visade på att kvinnors erfarenheter kring missfall är individuella. Det bör finnas en förståelse för att varje kvinna är unik och att upplevelsen av missfall betyder olika för varje kvinna. Kvinnor hade likheter men också olikheter i upplevelsen. I en situation som missfall behövs emotionellt stöd av likväl vården och människor i kvinnors omgivning. Känslor av skuld och sorg är vanligt förekommande för kvinnor som fått ett missfall och det finns ett behov av stöd igenom känslorna. Kvinnor beskriver att bristen på empati hos vårdpersonal gör att kvinnor känner sig förbisedda. Vid ökad kunskap om ämnet kan omvårdnaden kring kvinnor som får missfall bli bättre och leda till att dem får en bättre erfarenhet av sitt missfall. De medicinska behoven blir i dagsläget tillgodosedda men inte de emotionella.

8.1 Klinisk nytta

Det finns inget synligt pågående förbättringsarbete i dagsläget och det är upp till vården att uppfylla kvinnors omvårdnadsbehov vid missfall. Vidare forskning behöver undersöka vilka behov kvinnor har vid missfall och vad sjukvården kan göra för att tillgodose behoven som beskrivs. Det vore angeläget att i vidare forskning finna omvårdnadsåtgärder som kan vara lämpliga att tillämpa för kvinnor som fått missfall. En uppföljning på litteraturstudien skulle kunna fokusera på att gå djupare i de känslor kvinnor beskriver och hur kvinnor handskas med dem. Vid ökad kunskap om ämnet kan omvårdnaden kring kvinnor bli bättre och leda till att kvinnor får en bättre erfarenhet av sitt missfall. Vidare forskning skulle även kunna syfta till att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att tillgodose vård av kvinnor som genomgår missfall.

REFERENSER

* = Använda artiklar i resultatdelen

Adolfsson, A. (2006). Miscarriage: Women’s Experience and its Cumulative

Incidence. (Doktorsavhandling, Linköpings universitet, Linköping). Hämtad

från http://liu.diva-portal.org/smash/record.jsf?pid=diva2%3A21697&dswid=-8450 Andén Angelström, J., & Sundström, A. (2013). En bok om ofrivillig barnlöshet. Riga: Vulkan.

Andersson, M. (Red.). (2015). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik: Integritet som

begrepp och princip för god vård. Stockholm: Studentlitteratur AB.

Arman, M. (Red.). (2015). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik: Lidande. Stockholm: Studentlitteratur AB.

* Batool, S. S., & Azam, H. (2016). Miscarriage: Emotional burden and social suffering for women in Pakistan. Death Studies, 40(10), 638-647

Black, B. P., & Fields, W. S. (2014). Contexts Reproductive Loss in Lesbian Couples. MCN:

The American Journal Of Maternal Child Nursing, 39(3), 157-164.

doi:10.1097/NMC.0000000000000032

Borgfeldt, C., Åberg, A., Anderberg, E., & Andersson, U-B. (2010). Obstetrik och

gynekologi. Lund: Studentlitteratur AB.

* Carolan, M., & Wright, R. T. (2017). Miscarriage at advanced maternal age and the search for meaning. Death Studies, 41(3), 144-153. Doi:10.1080/07481187.2016.1233143

Cullberg, J. (2015). Kris och utveckling. Stockholm: Natur och Kultur AB.

* Cullen, S., Coughlan, B., Casey., Power, S., & Brosnan, M. (2017). Exploring parents’ experiences of care in an Irish hospital following second-trimester miscarriage. British

Journal Of Midwifery, 25(2), 110-115

DeMontigny, F., Verdon, C., Meunier, S., & Dubeau, D.

(2017). Women’s persistent depressive and perinatal grief symptoms following a miscarriage: the role of childlessness and satisfaction with healthcare

services. Arch Women’s Ment Health, 20:655-662. Doi:10.1007/s00737-017-0742-9 Fredholm, C., & Johansson Rosander, I. (2002). Vill ha barn. Falun: Bauer Bok.

Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (red.), Dags för uppsats:

Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–151). Lund: Studentlitteratur AB.

* Gerber-Epstein, P., Leichtentritt, R. D., & Benyamini, Y. (2009). The experience of miscarriage in first pregnancy: the women’s voices. Death Studies, 33(1), 1-29

Hale, B. (2007). Culpability and blame after pregnancy loss. Journal Of Medical

Ethics, 33(1), 24-27

Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30). Hämtad från riksdagens webbplats:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30

Jerpseth, H. (Red). (2014). Klinisk omvårdnad 2: Gynekologisk omvårdnad. Stockholm: Liber AB.

Kjellström, B. (2013). När det inte blev som du tänkt dig.Stockholm: Effektum AB. Kjellström, S. (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och metod: Forskningsetik. Lund: Studentlitteratur AB.

Kristiansson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter

inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur & Kultur AB.

McCabe, C. (2003). Nurse-patient communication: an exploration of patients' experiences.

Journal Of Clinical Nursing, 13(1), 41-49. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2004.00817.x

McCance, T., & McCormack, B. (Red.). (2013). Sjuksköterskans kärnkompetenser:

Personcentrerad omvårdnad. Stockholm: Liber AB.

* McCreight, B. S. (2008). Perinatal loss: a qualitative study in Northern Ireland. Omega, 57(1), 1-19

* Mulvihill, A., & Walsh, T. (2014). Pregnancy Loss in Rural Ireland: An Experience of Disenfranchised Grief. British Journal Of Social Work, 44(8), 2290-2306

* Murphy, F., &Merrell, J. (2009). Negotiating the transition: caring for women through the experience of early miscarriage. Journal Of Clinical Nursing, 18(11), 1583-1591. doi: 10.111/j.1365-2702.2008.02701.x

Nikčević, A. V., & Nicolaides, K. H. (2014). Search for meaning, finding meaning and adjustment in women following miscarriage: A longitudinal study. Psychology & Health, 29(1), 50-63. doi:10.1080/08870446.2013.823497

Robinson, G. E. (2014). Pregnancy loss. Best Practice & Research: Clinical Obstetrics

& Gynecology, 28(1), 169-178. doi:10.1016/j.bpobgyn.2013.08.012

Robinson, J. (2014). Provision of information and support to women who have suffered an early miscarriage. British Journal Of Midwifery, 22(3), 175–180

* Rowlands, I., & Lee, C. (2010). 'the silence was deafening': social and health service

support after miscarriage. Journal of Reproductive & Infant Psychology, 28(3), 274-286- Doi: 10-1080/02646821003587346

Segersten, K. (2017a). Användbara texter. I F. Friberg (red.), Dags för uppsats: Vägledning

för litteraturbaserade examensarbeten (s. 49–58). Lund: Studentlitteratur AB.

Segersten, K. (2017b). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (red.),

Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 105–108). Lund:

Studentlitteratur AB.

Socialstyrelsen. (2017). Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2015. Hämtad 2017-11-05 från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2017/2017-3-3/ Svensk sjuksköterskeförening (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Hämtad 2017-12-05 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas.etiska.kod_2014.pdf * Van, P. (2012). Conversations, Coping, & Connectedness: A Qualitative Study Of Women Who Have Experienced Involuntary Pregnancy Loss. Omega: Journal Of Death & Dying, 65(1), 71-85

Willman, A., Bahtsevani, C., Nillson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad

omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.

Willman, A., & Gustafsson, B. (2015). Hälsofrämjande omvårdnad: Bekräftande vägledning

för att skapa sin egen hälsa. Lund: Studentlitteratur AB.

* Wojnar, D. (2007). Miscarriage experience of lesbian couples. Journal Of Midwifery &

Women’s Health, 52(5), 479–485

Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (red.), Dags för uppsats: Vägledning