Systematik och kompetensstöd för
sjukdomsförebyggande insatser för
patienter – fokus på levnadsvanor
Margareta Kristenson, Lena Lundh,
Anna Kiessling, Mattias Damberg.
Margareta Kristenson, professor och överläkare i socialmedicin,
Linköpings universitet och Region Östergötland, E-post: margareta.kristenson@liu.se. Lena Lundh, med.dr. distriktssköterska, Akademiskt Primärvårdscentrum, Karolinska Institutet, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle,
sektionen för allmänmedicin och primärvård. E-post: lena.k.lund@sll.se. Anna Kiessling, docent, specialist i internmedicin och kardiologi,
Institutionen för kliniska vetenskaper, Karolinska Institutet. E-post: anna.kiessling@ki.se. Mattias Damberg, docent, specialist i allmänmedicin, Institutionen för folkhälso- och
vårdvetenskap/Allmänmedicin och preventivmedicin, Uppsala universitet, Region Västmanland, Stab Primärvård, Psykiatri och Habiliteringsverksamhet.
E-post: mattias.damberg@regionvastmanland.se.
De flesta av våra stora folksjukdomar är möjliga att förebygga genom rök-stopp, minskad alkoholkonsumtion, ökad fysisk aktivitet samt hälsosamma matvanor. Socialstyrelsens nationella riktlinjer beskriver god evidens för effekten av rådgivande samtal om levnadsvanor i hälso- och sjukvården och att detta är mycket kostnadseffektivt. Av flera skäl går införandet av dessa arbetssätt ganska långsamt. För att uppnå en hälso- och sjukvård där preventivt arbete är en självklar del, och inte ett sidospår, krävs förändringar av kunskap, attityder och arbetssätt. Organisering, ledning och styrning är avgörande för att skapa strukturella förutsättningar för det förebyggande arbetet med tydliga uppdrag, tid och resurser till kompetensutveckling och redskap så att levnadsvanearbete systematiskt integreras i befintliga vård-processer.
A major part of our public health diseases are possible to prevent by influen-cing the lifestyles tobacco use, alcohol, physical activity and food choices. The Swedish national guidelines for disease prevention demonstrate evi-dence for professional counselling in health services and that this is cost ef-fective. Still, development of this work is rather slow. This is a consequence of several causes. To achieve a health service where prevention is a natural part, there is a need for changes in knowledge and attitudes. Organization, leadership and governance are crucial to create structural conditions for pre-ventive work with clear assignments, time and recourses for development of competence, and tools to make preventive lifestyle interventions systemati-cally integrated into existing care processes.
Varför ska hälso- och sjukvården arbeta med prevention, och med levnadsvanor?
De flesta av våra stora folksjukdomar är möjliga att förebygga och lindra verkningarna av genom att påverka ohälsosamma levnadsvanor. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) orsakar ohälsosamma levnadsvanor 80 procent av alla hjärtsjukdomar och stroke, liksom 30 procent av all cancer. Förbyggande insatser som stöttar människor i att utveckla hälso-samma levnadsvanor är därför en av de mest kraftfulla möjligheterna att förebygga, eller minska sjukligheten i, kroniska sjukdomar1,2. De nationella
riktlinjerna för sjukdomsförebyggan-de metosjukdomsförebyggan-der3 har identifierat de fyra
levnadsvanor, tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor, där det vetenskapliga underlaget för negativa hälsoeffekter är starkast.
Denna artikel avser att först sum-mera vad vi vet om betydelsen av dessa levnadsvanor för risken att utveckla sjukdom, samt betydelsen av att ändra levnadsvanor vid redan etablerad sjuk-dom. I nästa steg ska vi beskriva vilka metoder som är evidensbaserade för att hjälpa patienter att ändra sina lev-nadsvanor och särskilt Socialstyrelsen nationella riktlinjer för detta. Därefter följer en granskning av utvecklingen av förebyggande insatser i form av råd om hälsosamma levnadsvanor i hälso- och sjukvården under de senaste åren. Slutligen diskuteras varför det trots allt inte händer mer, och vilka insatser som är viktiga för att stärka det före-byggande arbetet.
Betydelsen av levnadsvanor för risken att utveckla sjukdom och
som behandling vid redan etablerad sjukdom
Detta kan diskuteras dels utifrån sjuk-domarna, dels utifrån levnadsvanor-na. Eftersom de flesta levnadsvanor påverkar en rad sjukdomar utgår vi från levnadsvanor. Texten fokuserar på de fyra levnadsvanor som ingår i Socialstyrelsens rekommendationer kring sjukdomsförebyggande råd om levnadsvanor i hälso- och sjukvården, det vill säga rökning, alkohol, matva-nor och fysisk aktivitet.
Rökning
Rökning beskrivs ibland som den en-skilt skadligaste levnadsvanan4-6.
Rök-ning medför en kraftigt förhöjd risk för den stora merparten av alla sjuk-domar (nästan 60 olika diagnoser) och det gäller särskilt hjärt-kärlsjukdomar, cancer, obstruktiv luftvägssjukdom, reumatisk ledsjukdom, försämringar i sinnesorganen, depression och stress. Cigarettrökning förkortar livet med elva år för kvinnor och med tio år för män. Rökning är en av de star-kaste riskfaktorerna för hjärtinfarkt och orsakar mer än 80 procent av alla fall av lungcancer, den cancersjukdom som leder till flest dödsfall4-8.
Rök-ning är den helt dominerande orsaken till Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), som leder till kraftigt nedsatt livskvalitet, aktivitetsbegränsningar och kraftig riskökning för förtida död. Rökstopp är avgörande för att förebygga KOL men är också me-ningsfullt för att förhindra försäm-ring hos den som redan har
utveck-lat KOL. Var tionde vuxen mellan 45 och 65 år lider av KOL i Sverige och antalet människor som dör på grund av KOL ökar i Sverige. Insjuknandet i KOL bland män har planat ut men ökar dramatiskt bland kvinnor9-10.
År 2015 rökte elva procent av kvin-norna och nio procent av männen dagligen. Dagligrökning är vanligast bland personer i övre medelåldern (13 procent bland 45-64-åringar). Bland yngre är det i stället vanligare att röka då och då; drygt 18 procent uppgav 2015 att de röker sporadiskt. Daglig-rökningen har successivt sjunkit un-der de senaste decennierna men socio-ekonomiska skillnader kvarstår. Fem procent av de högutbildade är daglig-rökare medan motsvarande siffra för lågutbildade är 20 procent11.
Alkoholbruk
Alkoholbruk har starka samband med en rad kroniska sjukdomar8-12.
Samt-liga hjärt-kärlsjukdomar påverkas ne-gativt av hög alkoholkonsumtion13.
Frekvent berusningsdrickande i unga år är också en av de ledande orsaker-na till demens. Alkohol har samband med förekomst av det metabola syn-dromet och med risken för såväl typ 1- som typ 2-diabetes. Tio procent av all cancer bland män och tre procent av all cancer bland kvinnor kan relate-ras till alkohol14. I dag ökar kunskapen
om att även relativt små mängder al-kohol ökar risken för cancer. Dödlig-heten för personer med svårt alkohol-beroende är fem gånger högre än för befolkningen i övrigt och för perso-ner med måttligt alkoholberoende är dödligheten fördubblad. Alkohol
an-vänds ofta för att dämpa ångest, men en hög konsumtion av alkohol ökar samtidigt risken för både depression och ångest. Alkohol används även ofta som sömnmedel, men regelbun-den hög konsumtion leder i stället till ökade sömnproblem. Alkohol ligger bakom cirka 30 procent av skador och olycksfall, särskilt muskel- och skelett-skador15. Till skillnad från övriga
lev-nadsvanor innebär missbruk av alko-hol därtill stora sociala konsekvenser och kostar samhället stora summor. Omfattningen av alkoholbrukets so-ciala konsekvenser uppskattas vara i samma storleksordning som de hälso-mässiga konsekvenserna. Prevalensen av riskbruk är 10 procent hos kvinnor och 20 procent hos män och skiljer inte mellan socioekonomiska grupper. Däremot är både alkoholberoende och sociala konsekvenser av alkohol betydligt vanligare i grupper med låg socioekonomisk status16-18.
Fysisk aktivitet
Otillräcklig fysisk aktivitet är en av de fyra viktigaste orsakerna till våra stora folkhälsoproblem19. Var tionde förtida
dödsfall orsakas av bristande fysisk aktivitet.
Kunskapen om hur avgörande fy-sisk aktivitet är för vår mentala och fysiska hälsa, har ökat kraftigt det senaste decenniet. Behandlingsstu-dier bekräftar att regelbunden fysisk aktivitet är ett effektivt sätt att före-bygga och behandla en lång rad av våra vanligaste kroniska sjukdomar. Tillräcklig fysisk aktivitet kan före-bygga hjärt-kärlsjukdom, typ 2-dia-betes, övervikt, bukfetma, metabola
syndromet, högt blodtryck, frakturer och vanliga cancerformer som till ex-empel bröstcancer och tjocktarmscan-cer. Dessutom motverkar fysisk akti-vitet demens, depression, oro, ångest, smärta, missbruk och stressrelaterade åkommor19-24. Vuxna i Sverige är bland
de flitigaste motionärerna i Europa – men samtidigt tillhör vi de mest stil-lasittande, och den totala fysiska ak-tiviteten i befolkningen har sannolikt minskat på senare tid. Stillasittandet i sig, oberoende av motionerande, innebär en ökad risk för ohälsa. En-ligt uppskattningar är högst en av fyra människor i Sverige i dag tillräckligt fysiskt aktiv sett till aktuella rekom-mendationer. Även vad gäller fysisk aktivitet finns stora socioekonomiska skillnader där är andelen med otill-räcklig fysisk aktivitet högre bland personer med låg socioekonomisk sta-tus19-24.
Matvanor
Det finns numera en mängd studier om att ohälsosamma matvanor på-verkar risken att drabbas av, eller förvärra, flera kroniska sjukdomar. Särskilt tydliga är sambanden för hjärt-kärlsjukdom, diabetes och en rad cancersjukdomar. Vi har också god kunskap om vad som karaktäriserar hälsosamma matvanor. Det beskrivs i de nordiska näringsrekommenda-tionerna från 201225. Råden bygger
på en systematisk genomgång av den aktuella lit teraturen och baseras på det aktuella veten skapliga kunskaps-läget25. I korthet innebär det att en
genomsnitt lig medborgare i Sverige bör öka sitt intag av grönsaker, frukt,
fullkornscerealier, fisk och skaldjur Man bör välja magra mejeriprodukter och vegetabiliska matfetter och mins-ka intag av rött kött, charkuterier, salt, raffinerat socker och alkohol25. Högt
intag av grönsaker och frukt minskar risken att drabbas av typ-2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom26-27 samt
ris-ken att dö i hjärt-kärlsjukdom28.
Hö-gre intag av fullkorn är kopplat till minskad risk för viktökning, typ-2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom29. Lågt
intag av fisk ökar risken att dö i hjärt-kärlsjukdom30. Högt intag av rött kött
inklusive charkuterier är kopplat till ökad risk för tarmcancer31 och typ
2-diabetes32. Högt intag av mättat fett
och lågt intag av omättade fetter ökar risken för hjärt-kärlsjukdom33-34.
Fö-rekomsten av ogynnsamma matvanor beror på definition, men enligt den definition Socialstyrelsen tagit fram inom ramen för arbetet med natio-nella riktlinjer är förekomsten drygt 20 procent. Att äta för lite frukt och grönt är dubbelt så vanligt bland män som bland kvinnor11.
Trender och utmaningar
Vi ser oroande trender i befolkning-en. Insjuknandet i stroke har ökat bland unga kvinnor med låg utbild-ning. Den ökande psykiska ohälsan innebär ökad risk för kroppslig sjuk-dom. Vi ser därtill en ökad konsum-tion av vin bland kvinnor, och av al-kohol totalt bland äldre. En ökande andel i befolkningen har övervikt och fetma och ett ohälsosamt stillasit-tande11. En särskild utmaning gäller
hälso- och sjukvårdens insatser för individer med psykiatrisk sjukdom
som till exempel schizofreni och bi-polär sjukdom där de flesta dör av lev-nadsvanerelaterade sjukdomar – inte av sin psykiatriska sjukdom.
De fyra levnadsvanorna har det ge-mensamt att de är viktiga orsaker till våra stora folksjukdomar, och att de är möjliga att påverka. Men det förebyg-gande arbetet innebär olika möjlighe-ter och svårighemöjlighe-ter. Vad gäller tobak är det enklare på så vis att man anting-en röker eller inte. Det finns anting-en större gråzon mellan vad som är en ogynn-sam nivå och inte när det gäller de an-dra levnadsvanorna. Samtidigt inne-bär tobak ett fysiologiskt beroende på ett sätt som inte föreligger vid till ex-empel riskbruk av alkohol eller låg fy-sisk aktivitet. Dessa skillnader påver-kar valet av intervention. I grunden finns emellertid en gemensam kärna av betydelsen av individens egen mo-tivation, i kombination med stödjande insatser i samhället. Vi kan således konstatera att vad gäller rökning, har en kombination av insatser på sam-hälls-, grupp- och individnivå visat sig framgångsrikt och Sverige har i dag en klart lägre andel rökare i befolkningen jämfört med tidigare. Men skillnader-na mellan socioekonomiska grupper kvarstår och är en viktig utmaning11.
Vilka metoder är evidensbaserade och mest effektiva för att hjälpa patienter
att ändra sina levnadsvanor?
Alla har inte förmåga eller möjlig-het att ändra sina vanor. Men det är många som vill. En rad studier visar till exempel att cirka sju av tio rökare skulle vilja sluta. Det finns i dag god
evidens för vilka metoder som bäst lämpar sig för preventivt arbete vad gäller levnadsvanor inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens nationel-la riktlinjer konstaterar att olika for-mer av rådgivande samtal kan främja goda levnadsvanor och genom detta förebygga sjukdom3. Exempelvis kan
välutbildade team av rökavvänjare, med stöd av läkemedel, räkna med 25-40 procents rökfrihet hos hjälpsö-kande rökare ett år senare. Merparten av alla åtgärder i de nationella rikt-linjerna för sjukdomsförebyggande metoder grundar sig därför i någon form av rådgivning eller samtal. Rikt-linjerna beskriver också vilken typ av rådgivande samtalsform som är mest effektiv för var och en av de fyra lev-nadsvanorna3.
Åtgärderna har delats upp i tre över-gripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Enkla råd rekommenderas inte, utom i de särskilda fall där till exempel en läkare ger råd att ta emot kvalificerad rådgivning. Den kvalifice-rade rådgivningsnivån är rekommen-derad för matvanor och tobak, medan rådgivande samtal är den rekommen-derade insatsen för fysisk aktivitet och alkohol. Alla övriga åtgärder i riktlin-jerna – som nikotinläkemedel eller skriftlig ordination av fysisk aktivitet – ges i tillägg till någon form av råd-givning eller samtal. Samtliga åtgärder i riktlinjerna förutsätter att hälso- och sjukvården identifierar individer med en eller flera ohälsosamma levnadsva-nor. Utgångspunkten är att detta ska ske regelmässigt i alla situationer där det är relevant, och att frågan lyfts med respekt för individens autonomi
och med tillämpande av ett hälso-främjande förhållningssätt. En upp-datering av de nationella riktlinjerna pågår. I arbetet ingår även att se över indikatorer för uppföljning av arbetet med levnadsvanor. En remissversion planeras till slutet av 2017.
Hur har hälso- och sjukvårdens förebyggande insatser i form av råd om hälsosamma levnadsvanor
utvecklats under de senaste åren?
Socialstyrelsen gav i december 2016 ut en rapport som beskriver implemente-ringen av de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder. Rap-porten ger en ganska splittrad bild av arbetet. Det finns tecken på att arbetet verkligen har kommit igång, samtidigt som det kvarstår ett behov av ett om-fattande förändringsarbete35.
Man kan se att arbetet med pa-tienters levnadsvanor har blivit mer etablerat i hälso- och sjukvården och att det finns ett ökat fokus på att fö-rebygga sjukdom. Det finns också tecken på en ökad delaktighet från patienterna i vård och behandling. Andelen patienter som har fått stöd att ändra ohälsosamma levnadsvanor har också utvecklats positivt. Mest positiv är utvecklingen när det gäller matvanor och fysisk aktivitet, medan det fortfarande är mindre vanligt med samtal om alkohol. Åtgärder till per-soner som röker minskade något mel-lan åren 2014 och 2015.
Omkring fyra procent av patien-terna i primärvården hade 2015 fått någon åtgärd som stöd att bli mer fy-siskt aktiva och tre procent hade fått stöd för bättre matvanor. Knappt två
procent hade fått stöd att sluta röka och knappt en procent av patienterna hade fått stöd att minska sin alkohol-konsumtion. Dessa siffror behöver relateras till förekomsten av ohälso-samma levnadsvanor i befolkningen. Närmare 15 procent av befolkningen är fysiskt inaktiv, en fjärdedel av be-folkningen äter för lite frukt och grönt och tio procent av befolkningen röker dagligen. Drygt 10 procent av kvinnorna och knappt 20 procent av männen har riskbruk av alkohol. Upp-följningen visar också att det fortfa-rande är stora skillnader mellan olika landsting och regioner i hur många åtgärder man ger till patienter med ohälsosamma levnadsvanor35.
En begränsning i Socialstyrelsens utvärdering är att den baseras på en granskning av de åtgärder som är dokumenterade i journalerna. Om man i stället läser Sveriges Kom-muner och Landstings (SKL) natio-nella patientenkät kan man konsta-tera att en väsentligt högre andel av de svarande anger att primärvården har talat med dem om levnadsvanor. Oavsett vilken utvärderingsmetod man använder kan man dock kon-statera att potentialen för vården att förbättra människors hälsa genom stöd till hälsosamma levnadsvanor inte till fullo är utnyttjad, utan att det finns en tydlig förbättringspotential36.
Varför händer det trots allt inte mera, och vad är viktigt
för att stärka detta arbete?
Hälso- och sjukvården har en central roll i det förebyggande arbetet efter-som motivationen till förändring av
levnadsvanor ofta är som starkast när man sitter i samtal med sin vårdgivare. Trots det får många patienter inte det stöd de själva efterfrågar och behöver för att ändra sina levnadsvanor. Några argument som ibland ges för att inte vilja arbeta med levnadsvanor, samt dess motargument, beskrivs nedan:
”Det är dyrt och pengarna bör användas till att behandla”
Förebyggande insatser som främjar goda levnadsvanor är bevisat kost-nadseffektiva (se kapitel 12). Kostna-derna är låga i jämförelse med andra insatser inom hälso- och sjukvården och hälsovinsten av ändrade levnads-vanor väsentlig. För att insatserna ska betala sig räcker det att några få pro-cent av patienterna som får rådgivan-de samtal ändrar sina levnadsvanor. Effektiv prevention innebär stora be-sparingar för individen, för hälso- och sjukvården och för samhället.
”Vi får ingen ersättning för att vi arbetar förebyggande”
Det förebyggande arbetet är en del av patientens behandling och bör ingå i denna. Levnadsvanor påverkar sjuk-domens prognos och behöver diskute-ras på samma sätt som farmakologisk eller annan behandling. Det är därtill viktigt för patientens motivation att levnadsvanorna diskuteras i samband med det patienten söker för, och att informera om vilken effekt levnads-vanorna har på behandlingsresultat.
”Det är ändå försent när vi möter patienterna”
Nej, det är aldrig för sent. Exempelvis kan en patient med KOL efter
rök-stopp slippa en fortsatt försämring – något som kan vara avgörande för livskvaliteten, och ibland även leda till en förbättring av lungfunktionen.
”Det tar för lång tid innan effekten kommer”
Nej, det tar inte alltid lång tid innan effekten kommer. Ett rökstopp efter hjärtinfarkt halverar risken för återfall redan året efter och ett rökstopp eller avhållsamhet från alkohol så sent som två veckor inför en planerad operation minskar drastiskt risken för komplika-tioner efter ingreppet.
”Jag vill inte kränka patientens autonomi och diskuterar inte levnadsvanor”
Det finns i dag så stark evidens bakom betydelsen av levnadsvanor för ohälsa att vi har ett etiskt imperativ att hand-la. Att passivt se på när en person ut-vecklar levnadsvanerelaterad sjukdom är därför oetiskt. Dessutom förväntar sig patienter att få frågor om levnads-vanor när de besöker vården37. Etiska
frågor är oerhört viktiga i alla insatser som gäller patientens eget liv. Därför är det avgörande att alla samtal om levnadsvanor utgår från ett lyhört och respektfullt samtal, med ett hälso-främjande förhållningssätt.
”Jag har inte tid, det här är ju ändå patientens eget ansvar”
Naturligtvis måste patienten vara mo-tiverad för att hen ska lyckas att sluta röka. Vårdpersonalen är viktig för att med sakliga argument stödja och peppa patienten till att försöka. Att få bekräftelse och att någon annan tror att jag kan, leder till ökad motivation och att man vågar ta klivet att försöka.
De goda nyheterna är att insjuknan-de och dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar har sjunkit med över 30 procent det senaste decenniet. Ungefär hälften av förbättringen förklaras av förebyggan-de insatser som gett resultat, till exem-pel i form av förbättrat blodtryck och minskat tobaksbruk. Men hjärt-kärl-sjukdomar är fortfarande den grupp diagnoser som orsakar flest förlorade levnadsår i befolkningen. Vi vet också att det finns stora skillnader i hälsa där grupper med låg socioekonomisk sta-tus har kortare livslängd, fler kroniska sjukdomar och mer ogynnsamma lev-nadsvanor. En arbetare har dubbelt så hög risk att insjukna och dö i hjärt-infarkt jämfört med en tjänsteman. Insjuknande i stroke ökar i dag bland lågutbildade kvinnor i åldrarna 30 till 45 år. Därför är förebyggande insatser extra viktiga i de här grupperna för att minska ojämlikheter i hälsa. Men öppna jämförelser av vårdens kvalitet i Sverige visar att det finns stora skill-nader i hur vi erbjuder personer stöd i att förändra levnadsvanor38.
Vi har redan goda kunskaper om sambanden mellan levnadsvanor och kronisk sjukdom och om vilka me-toder som har stark evidens. Utma-ningen i dag ligger i att omsätta kun-skaperna i praktisk handling. Denna utmaning gäller på alla arenor; inom hälso- och sjukvården, i skolan och i samhället i stort. Men innan vi disku-terar vad andra gör eller inte gör på olika arenor, är det viktigt att hälso- och sjukvården fyller sin egen del av uppdraget. En förutsättning för detta är att vi arbetar långsiktigt, strukture-rat och använder oss av metoder som har stark evidens. Viktiga områden för
att omsätta dessa kunskaper i praktisk handling i hälso- och sjukvården kan summeras i följande punkter:
- Kompetens, uppdrag, tid, metodstöd och red-skap för patientinriktat förebyggande arbete
Det är i det enskilda mötet mellan pa-tient och vårdgivare som vårdens cen-trala arbete utförs. Men det kräver att medarbetarna får rätt förutsättningar vad gäller kunskap och kompetens, och även strukturella förutsättningar i form av uppdrag, tid, metodstöd och redskap. I flera aktuella utred-ningar, bland annat en rapport från Vårdanalys, beskriver man att perso-nalen upplever att man inte har denna kompetens38. För att uppnå en hälso-
och sjukvård där preventivt arbete är en självklar del och inte ett sidospår krävs genomgripande förändringar av attityder och arbetssätt, kunskap och redskap.
- Kompetens och riktade insatser för att nå alla patienter
Vi behöver också utveckla kunskaper och metoder för att nå alla patienter. Aktuella studier visar att preventiva insatser bidrar till att minska skillna-der i hälsa mellan olika befolknings-grupper i samhället, när de når fram. Men en färsk rapport från Vårdanalys illustrerar också risken att inte alla får frågan, eller insatsen38.
- Systematisk integrering av levnadsvane-arbete i befintliga vårdprocesser
Studier visar att det behövs mer sys-tematiskt förbättringsarbete för att arbetet med levnadsvanor ska bli inte-grerat i vårdprocesserna. Det är därför angeläget att de uppgifter man
doku-menterat lätt kan användas för analy-ser av resultat och för förbättringsar-bete i verksamheterna.
- Organisering, ledning och styrning av hälso- och sjukvården
Hälso- och sjukvårdens organisering, ledning och styrning är avgörande för att skapa strukturella förutsättningar för det förebyggande arbetet. Det om-fattar allt från uppdrag, tid och resur-ser till kompetensutveckling och red-skap. Exempelvis behöver avtalstexter vara tydliga, så att de är begripliga och kan följas upp.
- Incitamentsstrukturer som stimulerar vården att arbeta preventivt
Ekonomiska
ersättningsmodel-ler bör utformas så att preventiva insatser i vården inte missgynnas. Hälsoekonomiska analyser har vi-sat att det är mer kostnadseffektivt med ett längre, rådgivande samtal än med ett kort envägssamtal. Lägre ambition och mindre kostsamma metoder ger således lägre effekt.
- En god och hälsofrämjande arbetsmiljö
För hälso- och sjukvården som arbets-givare är det också viktigt att påverka arbetsmiljön så att den skapar möjlig-het för medarbetarna att må bra och själva slippa utveckla undvikbar kro-nisk sjukdom. En god och hälsofräm-jande arbetsmiljö är också nödvändig för att medarbetare i hälso- och sjuk-vården på alla nivåer ska kunna ge pa-tienterna en god och säker hälso- och sjukvård.
För att förebygga kronisk sjukdom måste vi också arbeta med
uppsökan-de verksamhet, innan personen blivit patient. Den svenska modellen av rik-tade hälsoundersökningar till grupper i befolkningen som kopplas till hälso-samtal där man får hjälp att ändra sina lev-nadsvanor är kostnadseffektiv och minskar sociala skillnader i hälsa (se kap 8, s 186-198, i detta nummer). Men för att få full effekt behöver det arbetet ske tillsammans med insatser i lokalsamhället. Det innebär att vi måste samarbeta mot gemensamma mål med politiker, beslutsfattare, kommunanställda, lärare och alla ak-tiva i föreningslivet39. Ett exempel på
det är att Svenska Läkarsällskapet och Läkarförbundet, liksom många andra viktiga aktörer, har ställt sig bakom målet om ett Rökfritt Sverige 2025 (se kap 11 i detta nummer). Det handlar om vägval på alla nivåer, om kraft att agera och enighet om behovet av denna omställning. Vi måste också arbeta mer samordnat och systema-tiskt, inte minst för att nå de socialt utsatta grupper som har sämst hälsa. Först när alla professioner och aktörer inom hälso- och sjukvården har insett värdet av prevention kan vi forma en hållbar hälso- och sjukvård i Sverige. En hälso- och sjukvård som uppfyl-ler sitt uppdrag fullt ut – att förebygga ohälsa, erbjuda alla samma chans till god hälsa och samtidigt spara med-borgarna och samhället stora summor på onödigt lidande och sjukdom.
Referenslista
1) Preventing chronic diseases: a vital invest-ment. WHO global report 2005,ISBN 92 4 156300
2) Institute for Health Metrics and Evaluation. Global Burden of Disease: Generating Eviden-ce, Guiding Policy. Seattle: Institute for health metrics and evaluation, University of Washing-ton; 2013.
3) Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggan-de metosjukdomsförebyggan-der. Socialstyrelsen, 2012
4) Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mor-tality in relation to smoking: 50 years’ obser-vations on male British doctors. BMJ. 2004; 328(7455):1519.
5) Pirie K, Peto R, Reeves GK, Green J, Beral V. Million Women Study Collaborators. The 21st century hazards of smoking and benefits of stopping: a prospective study of one mil-lion women in the UK. The Lancet. 2013; 381(9861):133–41.
6) U.S. Department of Health and Human Ser-vices. The Health Benefits of Smoking Ces-sation. Public Health Service. Centers for Disease Control. Center for Chronic Disease Prevention and Health Pro¬motion. Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416; 1990.
7) Socialstyrelsen. Registeruppgifter om tobaks-rökningens skadeverkningar. Stockholm: Soci-alstyrelsen; 2014. http://www.socialstyrelsen. se/publikationer2014/2014-3-4
8) Agard E, Boman U, Allebeck P. Alkohol, narkotika och tobaksrökning ger stor del av sjukdomsbördan. Utvecklingen i Sverige 1990–2010 kartlagd utifrån DALY-metoden. Läkartidningen. 2015; 112: C4TH.
9) Lundbäck B, Gulsvik A, Albers M, Bakke P, Rönmark E, van den Boom G, et al. Epidemio-logical aspects and early detection of chronic obstructive airway diseases in the elderly. Eur Respir J Suppl. 2003; 21(40): 3-9.
10) Baiardini I, Sorino C, Di Marco F, Facchini F. Smoking cessation, anxiety, mood and quality of life: reassuring evidences. Minerva Med. 2014.
11) Folkhälsomyndigheten. Folkhälsan i Sverige. Årsrapport 2016. Stockholm: Folkhälsomyn-digheten; 2016.
12) Di Castelnuovo A, Costanzo S, Bagnardi V, et al. Alcohol dosing and total mortality in men and women: an updated meta-analysis of 34 prospective studies. ArchIntern Med 2006;166:2437–45.
13) Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, et al. As-sociation of alcohol consumption with selected cardiovascular disease outcomes: a systematic review and meta-analysis. BMJ 2011;342:d671. 14) Boffetta P, Hashibe M. Alcohol and cancer.
Lancet Oncol 2006;7:149–56.
15) Folkhälsomyndigheten. Vårdade alkoholindex, sluten- och/eller specialiserad öppenvård, efter kön och region. Indikatorlabbet [uppdaterad 4 november 2015; citerad 7 januari 2016]. Häm-tad från: http://www.andtuppfoljning.se/indi-katorlabbet/.
16) Centralförbundet för Alkohol- och Narkotika-upplysning (CAN). Hur mycket dricker svens-ken? Registrerad och oregistrerad alkoholkon-sumtion 2001-2014. Stockholm: CAN, 2015. CAN rapport 152
17) Centralförbundet för Alkohol- och Narko-tikaupplysning (CAN). Skolelevers drogvanor 2015. Stockholm: CAN, 2015. CAN rapport 154.
18) Folkhälsomyndigheten. Samlad uppföljning av ANDT-strategin. Stockholm: Folkhälsomyn-digheten, 2015. http://www.folkhalsomyn-digheten.se/documents/om-myndigheten/ uppdrag-styrdokument/avslutade/uppfolj-ning-andt-strategin.pdf.
19) Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, et al.:Effect of physical inactivity on major non-communica-ble diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012; 380(9838): 219–29.
20) Sattelmair JR, Perman J, Ding EL, Hohl HW III, Haskell WL, Lee I-M. Dose-response bet-ween physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation. 2011; 124:789–95.
21) Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of type 2 diabetes: a systematic review. Diabe-tes Care. 2007; 30:744–52.
22) Wolin KY, Yan Y, Colditz GA, Lee IM. Phy-sical activity and colon cancer prevention: a metaanalysis. Br J Cancer. 2009; 100:611–6. 23) Lollgen H, Bockenhoff A, Knapp G. Physical
activity and all-cause mortality: an updated metaanalysis with different intensity
24) Europeiska kommissionen. Special Eurobaro-meter 412 “Sport and physical activity”. Euro-peiska kommissionen; 2014.
25) Nordic Councils of Ministers. Nordic Nu-trition Recommendations 2012, Integrating nutrition and physical activity. Köpenhamn: Nordic Councils of Ministers; 2014.
26) He FJ, Nowson CA,Lucas M and MacGregor GA Increased consumption of fruit and veg-etables is related to a reduced risk of coronary heart disease: meta-analysis of cohort studies. J Hum Hypertension 2007;21:717-728.
27) Boeing H, Bechthold A, Bub A• Ellinger S• Critical review: vegetables and fruit in the prevention of chronic diseases. Eur J Nutr 2012;51:637-663
28) Wang X,Ouyang Y, Jun L,Zhu M BMJ Fruit and vegetable consumption and mortality from all causes, cardiovascular disease, and cancer:systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort stu-dies2014;349
29) Ye EQ, Chacko SA, Chou, EL,Kugizaki,M Greater Whole-Grain Intake Is Associated with Lower Risk of Type 2 Diabetes, Car-diovascular Disease, and Weight GainNutr 2012;142:1304-1313).
30) He K; Song Y; Daviglus ML; Liu K, Accumula-ted Evidence on Fish Consumption and Coro-naryHeart Disease Mortality. A Meta-Analysis of Cohort Studies Circulation 2004;109:2705-2711
31) Aune D • Chan DSM, Vieira AR, Rosenblatt DAN • Red and processed meat intake and risk of colorectal adenomas:a systematic review and meta-analysis of epidemiological studiesCan-cer Causes & Control 2014;24:611-628 32) Aune D, Ursin G, Veierød MB, Meat
consump-tion and the risk of type 2 diabetes: a systema-tic review and meta-analysis of cohort studies. Diabetologia 2009;52:2277-228
33) Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 10;(6).
34) Michas G, Micha R, Zampelas A Dietary fats and cardiovascular disease: Putting together the pieces of a complicated puzzle, Atheroscle-rosis 2014;234:320-328
35) Socialstyrelsens Återkoppling om implemente-ringen av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder, Socialsty-relsen 2016
36) Socialstyrelsen, Sveriges kommuner och lands-ting (SKL), Folkhälsomyndigheten. Öppna jämförelser – Folkhälsa. Stockholm: Socialsty-relsen, SKL, Folkhälsomyndigheten; 2014. 37) Andréasson S, Graffman K Alkoholprevention
i primärvården Patienterna positiva till att frå-gor om alkohol och livsstil tas upp, Läkartid-ningen 2002, 43 (99), 4252-4255.
38) Förebygga för att överbrygga? Jämlikhet i häl-so- och sjukvårdens förebyggande arbete mot ohälsosamma levnadsvanor (Vårdanalys 2016). 39) Weinehall L, Hellsten G, Boman K, Hallmans G, et al. Can a sustainable community inter-vention reduce the health gap? A 10-year eva-luation of a Swedish community intervention program for the prevention of cardiovascular disease. Scand J Public Health Suppl. 2001; 56: 59–68.
