Patientens skattning av postoperativ smärta efter genomförd total knäartroplastik

Patientens skattning av postoperativ smärta

efter genomförd total knäartroplastik.

Johanna Ekros & Helena Jonsson

Hälsovetenskap, magister 2017

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Examensarbete

Patientens skattning av postoperativ smärta efter

genomförd total knäartroplastik.

The patient's estimation of postoperative pain after

completed total knee arthroplasty.

Johanna Ekros & Helena Jonsson

Kurs: O7067H

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning anestesi, kurs 15 hp. Kursansvarig: Åsa Engström

2

Innehållsförteckning

Omvårdnadsteori ... Fel! Bokmärket är inte definierat. Anestesisjuksköterskans bedömning av smärta ... 7

Rational ... 8 Syfte ... 8 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 9 Procedur... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 10 Etiska överväganden ... 11 Resultat ... 11 Diskussion ... 13 Metoddiskussion ... 17 Konklusion ... 19 Referenser ... 20 Bilaga 1... 26 Bilaga 2... 29 FRÅGEFORMULÄR ... 30

3

Abstrakt

Bakgrund: Personer som drabbas av knäledsartros där inte medicinsk behandling fungerat

blir aktuella för total knäartroplastik (TKA). Under en persons livstid är risken att få knäledsartros 40-45%. TKA förknippas med måttlig till svår smärta efter det kirurgiska ingreppet. Smärtlindringsmetoder har utvecklats och blivit effektivare för att patienten ska få bättre smärtlindring postoperativt. Tidigare studier har visat att god postoperativ smärtlindring förbättrar återhämtningen och minskar postoperativa komplikationer för patienten. Syftet: Syftet med vår kvantitativa enkätstudie var att undersöka patientens skattning av smärta postoperativt efter TKA. Metod: I studien deltog 29 kvinnor och män mellan 53-84 år. Deltagarna fick skatta sin smärta vid två tillfällen, 0-1 timme och mellan 2-4 timmar postoperativt med visuell analog skala (VAS). Data analyserades i SPSS version 24.0.

Resultatet: Resultatet visade att efter 0-1 timme postoperativt hade 89.7% VAS ≤ 3 och vid

2-4 timmar postoperativt hade 75.8% VAS ≤ 3. Majoriteten av deltagarna 72.4% skattade sin smärta VAS ≤ 3 vid båda tillfällena. Det fanns en skillnad mellan de deltagare som erhållit spinalanestesi och generell anestesi. Vid första skattningen postoperativt var det ingen som erhållit spinalanestesi som skattade smärta, de som skattade VAS > 3 hade erhållit generell anestesi. Konklusion: Slutsatsen är att patienter som genomgår TKA är väl smärtlindrade men att en större studie med fler antal deltagare skulle behövas göras för att utveckla bättre

omvårdnadsrutiner för att möta personers behov av smärtlindringen när spinalanestesins effekter avtagit.

Nyckelord: Total knäartroplastik, smärta, anestesisjuksköterska, omvårdnad, kvantitativ,

smärtskattning och smärtlindring.

Keyword: Total knee arthroplasty, pain, nurse anesthetists, nursing care, quantitative, pain

measurement and pain relief.

4

Bakgrund

Knäledsartros

Knäledsartros karaktäriseras av en kombination av degenerativa och inflammatoriska processer som resulterar i defekter i artikulära brosk, förändringar i över- och underbenet. För personer som drabbas av knäledsartros ger det smärta i varierad grad både i rörelse och vila och kan även ge fysisk

funktionsnedsättning med nedsatt förmåga att röra sig och med det en försämrad livskvalitet. Medicinsk utredning för knäledsartros baseras till en början på klinisk bedömning, om personen upplevt flertalet episoder av smärta i knäleden under ett år stärker det diagnosen för knäledsartros. Risken att få

knäledsartros under en människas livstid är 40-45% (Jones et al, 2016). Förekomsten kommer sannolikt att

öka på grund av den åldrande befolkningen (Zhang, Jordan, Zhang & Jordan, 2010).

Kirurgiskt ingrepp i knäleden är indicerat efter att medicinska behandlingar inte haft adekvat effekt (Thorstensson, Garellick, Rystedt & Dahlberg, 2015). Att implantera en protes i knäleden utförs för att lindra smärta och återställa knäts funktion för att förbättra livskvaliteten för patienten (Nemnes et.al., 2015).

Total knäartroplastik

I Sverige genomfördes under 2016, 12 083 operationer med total knäartroplastik (TKA) med cementering (Svenska knäregistret, 2017). Det kirurgiska ingreppet TKA innebär en

artroplastik med protes som involverar knäledens alla tre komponenter. Skadade ledytor i knät ersätts med konstgjorda ledytor. Ledyta av metall fästs på nedre delen av femur och på övre delen av tibia, oftast ersätts även ledytan på patella vid TKA, (figur 1). Bencement används i de allra flesta fall för att fixera och foga samman de nya knälederna så att de blir förankrade i tibia och femur benet. För patienten är TKA en operation med goda förutsättningar för ett

Figur 1. Total knäartroplastik

5

bättre vardagsliv, med minskad smärta och bättre mobilisering. Operation har en rapporterad hållbarhet i upp till 20 år efter kirurgin (Heesterbeek, 2011). TKA är ett behandlingsalternativ till svår knäartros, inflammatorisk artrit, reumatoid artrit, gikt och andra artritiska tillstånd i knäleden (Cazenave, 2008).

Smärtfysiologi

Smärta är ett av de största problemen i postoperativa vården för kirurgiska patienter, smärta skapar lidande för patienten och försämrar återhämtningsprocessen från kirurgin (Shiloh et al., 2003). Smärta är ett symtom och en varningssignal som är ämnad att skydda individen från skada. Werner och Strang (2009, s. 13) förklarar begreppet smärta utifrån International Association for the Study of Pain (1979) som “En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada”. Farris och Fieldler (2001) menar att för att kunna behandla smärta på ett effektivt sätt är det nödvändigt med grundlig kunskap om anatomi, smärtfysiologi och om smärtans överföringssystem.

Fysiologiskt är smärta ännu inte fullständigt kartlagd. Kunskapen om smärtans mekanism har förbättrats under de senaste åren och utvecklingen av terapeutiska metoder för att lindra smärta har blivit bättre. Förståelsen för akut smärta i samband med kirurgi och användningen av specifika smärtstillande tekniker såsom regional smärtlindring kan förbättra

behandlingsresultatet för patienten (Wu & Raja, 2011). Med analgetika som administreras före ett skadligt stimuli såsom ett kirurgisk incision, kan smärtan minskas eller till och med

förhindras att den uppstår (Farris & Fieldler, 2001).

Smärtlindring

Inför varje operation bedöms patientens fysiologiska status inför anestesin. American Society of Anesthesiologists, (ASA), har arbetat fram en klassificering för detta (Aronson, McAuliffe & Miller, 2003). Den preoperativa bedömningen görs av anestesiolog som ordinerar de analgetiska läkemedel som ska ges preoperativt (Valeberg, 2013, s. 321–329). För att uppnå optimal effekt med smärtlindringen, behöver hänsyn tas till den preoperativa fasen genom individuell bedömning av patienten och vilken typ av kirurgi som ska utföras (Chou et al. 2016).

6

Lokal infiltrerad analgetika, (LIA), vid TKA är enkelt att administrera i knäledens område och effektivt som smärtlindring. I kombination av peroral smärtlindring preoperativt har det visats att det reducerar mängden analgetika framför allt opioider som behöver administreras intra- och postoperativt (Essving et al., 2010; Kerr & Kohan, 2009; Martin, Brown, Zell &

Lichtman, 1989; Rocha da Silva, Matos, Madureira & Gouveia dos Santos, 2012).

Multimodala regimer rekommenderas för effektiv postoperativ smärtlindring, vilket betyder att olika behandlingsmetoder och/eller läkemedel kombineras för att få bäst effekt (Chou et al., 2016). God postoperativ smärtlindring i samband med TKA förbättrar patientens

välbefinnande och kan leda till tidigare mobilisering, snabbare rehabilitering och minskat antal sjukhusdagar (Herkowitz, Dirschl & Sohn, 2007).

Smärtlindring med opioid som administreras epiduralt, intravenöst eller intramuskulärt minskar svårighetsgraden av postoperativ smärta om det administreras före det kirurgiska stimulit (Farris & Fieldler, 2001). Detta ger patienten möjlighet till tidigare mobilisering, minskade lungkomplikationer och därmed förkortade vårdtider (Holland, Gammill & Mackey, 1990). Enligt Svenska Knäregistret (2016) utfördes övervägande TKA, 70 %, i spinalanestesi. Spinal anestesi innebär att lokalanestetikum injiceras i cerebrospinalvätskan som finns runt spinalkanalen. Lokalisation där operationen ska genomföras avgör på vilken nivå i anestesin skall läggas (O’neill & Helwig, 2016). Durationen varierar mellan 1,5 timmar upp till 4 timmar beroende på vilken typ av lokalbedövningsmedel, styrka och dos som administreras (Fass 2016; O’neill & Helwig, 2016).

Negativa fysiologiska effekter av obehandlad och underbehandlad smärta finns väl

dokumenterad och har stor påverkan på den drabbade personen och påverkar ett flertal organ i kroppen (Criste, 2003: Farris & Fieldler, 2001). Obehandlad smärta ger ökad stimulering av sympatiska nervsystemet, minskad lungvolym, nedsatt immunförsvar, hyperglykemi, förändringar i koagulationsprocessen, urinretention, gastrointestinal dysfunktion och välbefinnandet hos patienten påverkas (Criste, 2003).

Att förbättra postoperativa smärtlindringsmetoder är viktigt, resultat från forskning har visat att dålig kontrollerad akut smärta kan relateras till försämrad sårläkning och förlängd

återhämtningstid för patienten (Chou et al., 2016; Lee, 2004: Shiloh, 2003) och att postoperativ smärta kan utvecklas från akut till kronisk (Chou et al., 2016; Lee, 2004).

7

Anestesisjuksköterskans bedömning av smärta

Anestesisjuksköterskan har en viktig roll i den perioperativa omvårdnaden av kirurgiska patienter. Ekman et al. (2011) beskriver att patienter ofta måste genomgå ett splittrat hälso-och sjukvårdssystem hälso-och anpassa sig till den allmänna proceduren inom hälso- hälso-och

sjukvården och planen för omvårdnaden, istället för att erhålla vård anpassad efter den enskilda patientens behov, önskemål och värderingar. Genom att utöva personcentrerad vård kan detta förverkligas. Enligt Ekman, Norberg och Swedberg (2014) innbär personcentrerad vård ett förhållningssätt som inte bara utgår från patienten i sjukdomsprocessen utan att de är personer med livskraft och värdighet. För att arbeta personcentrerat behöver sjuksköterskan enligt Ekman et al. (2011) etablera rutiner som inleder och integrerar personcentrerad vård i den dagliga kliniska verksamheten, för att den ska utövas konstant och inte bara när utrymme ges i arbetet. Sjuksköterskan inleder med patienten ett partnerskap för att tillsammans se till att patienten erhåller bästa möjliga vård utifrån de förutsättningar som finns.

Anestesisjuksköterskan ska ha kunskap om patientens fysiologiska svar och reaktioner på kirurgiska stimuli och utifrån sin bedömning kunna administrera och utvärdera smärtlindring. Förmågan att kunna bedöma och utvärdera hur patienten är smärtlindrad är av värde för planeringen av den tidiga postoperativa smärtlindringen för patienten (Criste, 2003; Stomberg, Sjöström & Haljamäe, 2003). Anestesisjuksköterskor som vårdar patienter som inte kan kommunicera sin smärta verbalt måste göra sin bedömning utifrån fysiologiska signaler och objektiva uttryck. Bedömningen av smärta och intensitet kan då ske på basis av

pupilldilatation, ökad hjärtfrekvens, stigande blodtryck och andningsfrekvens (Dihle, 2013, s. 105). Smärtskattningsinstrument används för att bedöma patientens självrapporterade

skattning av smärta postoperativt och för att kunna utvärdera smärtbehandlingsmetoder. Det finns ett antal vedertagna smärtskattningsinstrument som visuell analog skala (VAS), (figur 2), numerisk skala (NRS) eller verbala skalor (VRS) som alla är validerade och enkla att använda. (Werner & Leden, 2010, s. 187–188, 248).

8

Rational

De senaste åren har det skett en utveckling och förbättring av vården för patienter som genomgår en TKA. En god planering av smärtlindring under operationen har visats ge patienterna en upplevelse av minskad smärta postoperativt, men det saknas studier som tar hänsyn till när och vilka smärtstillande läkemedel som ges till patienten under hela det operativa vårdförloppet och hur det påverkar den postoperativa smärtan. Hela operativa vårdförloppet innebär: från preoperativt, intraoperativt till postoperativt. En studie av Ali, Lindstrand, Sundberg och Flivik (2016) visade att orsaken till att patienter var missnöjda efter genomgången TKA berodde på smärta postoperativ, sämre funktion i knät eller infektion och att de hade en dag längre vårdtid på sjukhus än de patienter som var nöjda. Det behövs mer kunskap om hur patienter skattar sin postoperativa smärta utifrån preoperativa

läkemedelsadministreringar och tidpunkter för dessa, vilken anestesimetod som använts och om lokalanalgetika administrerats i operationsområdet under operationen för att studera om den postoperativa smärtan påverkas av detta. Studien syftar till att få kunskap om den

analgetiska och anestetiska behandling som utförs idag ger en god postoperativ smärtlindring för patienten eller om det är ett område som behöver utvecklas.

Syfte

Att beskriva hur personer som genomfört en total knäartroplastik med cementering, (TKA), skattar sin smärta postoperativt.

Metod

Design

Studien genomfördes med deskriptiv kvantitativ ansats vilket enligt Polit & Beck (2012, s. 226–227) innebär att syftet är att observera, beskriva och dokumentera aspekter, eventuellt kan det vara en start för en hypotes eller teoriutveckling. Denna metod valdes då syftet inte innefattade någon intervention utan skulle spegla om den befintliga smärtlindringen vid olika sjukhusen var adekvat för att uppnå god postoperativ smärtlindring hos personer som

9

Urval

Studien omfattade 29 deltagare, 14 kvinnor och 15 män (Tabell 1), som hade genomgått en primär TKA med cement. Tre sjukhus i Sverige deltog i studien, två i norra delen och ett i södra delen av Sverige. Urvalet av deltagarna genomfördes efter att anestesisjuksköterskan valt att medverka för insamling av data samt att patienten uppfyllde kriterierna för att delta i studien och fick informerat samtycke från patienten.

Inklusionskriterierna: kvinnor och män > 18 år med ASA I-III som skulle genomgå en TKA med cementering.

Exklusionkriterierna: personer med ASA IV-VI, tidigare opererad plastik i aktuellt knä samt patienter som inte hade förmåga att skatta sin smärta med VAS.

Procedur

Verksamhetschefen på de valda sjukhusen i Sverige erhöll ett informationsbrev där de skriftligt godkände att studien genomfördes inom deras verksamhetsområde. Därefter fick anestesisjuksköterskan och sjuksköterskorna på den postoperativa avdelningen muntlig och skriftlig information om studien, frågeformuläret och studiens syfte. Anestesisjuksköterskorna instruerades om hur de skulle informera deltagarna innan operationen så att alla deltagare fick samma information (Bilaga 1), samt att deltagarna efter operationen skulle erhålla

informationsbrev om studien för att kunna ta med sig hem efter sjukhusvistelsen (Bilaga 2). Anestesisjuksköterskorna och sjuksköterskorna på den postoperativa avdelningen fick den muntliga informationen av studenterna som genomförde studien alternativt från

verksamhetschefen eller kontaktpersonen som studenterna erhöll från verksamheten. Data samlades in genom ett frågeformulär (Bilaga 3).

Datainsamling

Datainsamlingen bestod av ett frågeformulär som fylldes i av patientansvarig

anestesisjuksköterska och patientansvarig sjuksköterska på den postoperativa avdelningen. Datainsamlingen genomfördes mellan den 27 mars 2017 och den 5 maj 2017. Totalt samlades 32 frågeformulär in, av de var tre stycken otillräckligt ifyllda och exkluderades.

Frågeformuläret var utformat av studenterna utifrån att kunna svara på studiens syfte.

Frågeformuläret justerades efter konsultation av anestesisjuksköterskor på vad och vilka val av läkemedel och anestesimetod som administreras i samband med operation. Datainsamlingen startade efter att deltagarna fått information av anestesisjuksköterskan och därefter godkänt sitt

10

deltagande i studien. Detta markerades även i frågeformuläret. Anestesisjuksköterskan fyllde sedan i om patienten erhållit premedicinering, vilken typ av premedicinering och vid vilken tidpunkt den var given. Vidare fylldes anestesiform som använts, generell-, inhalations-, spinal-, eller epiduralanestesi, tillägg av eventuell analgetika för postoperativ smärtlindring och om patienten erhållit lokal infiltrerad analgetika (LIA).

Under operationen antecknade anestesisjuksköterskan om administrering av andra analgetiska läkemedel samt given tidpunkt för de. Frågeformuläret följde sedan deltagaren till

postoperativa avdelningen där denne fick skatta sin smärta enligt VAS. Valet av

smärtskattningsskala var i denna studie VAS då den utav smärtskattning instrumenten är den mest kända för personal och patienter (Werner & Leden, 2010, s. 187). Skattning av smärtan utförde patienten med hjälp av patientansvarig sjuksköterska på postoperativa avdelning vid två tillfällen, 0-1 timme och 2-4 timmar efter operationen. Patientansvarig sjuksköterska fyllde i detta samt eventuella analgetika som administrerades postoperativt. När

frågeformuläret var fullständigt ifyllt och deltagaren lämnade den postoperativa avdelningen, lämnades frågeformuläret i anvisat kuvert som samlades in och skickades till studenterna.

Dataanalys

Den insamlade datan matades in i SPSS version 24.0. för analys.

I resultatet presenteras medelvärde (m), standardavvikelse (SD) och procentfördelning. Medelvärde är det mest använda måttet vid kvantitativa variabler och innebär att man summerar observationer och dividerar med antal deltagare, standardavvikelsen mäter

genomsnittliga avvikelsen från medelvärdet (Björk, 2012., s. 53–59). Vidare presenteras datan med deskriptiv statistik som enligt Polit & Beck (2012, s. 379) används för att beskriva och framställa data. Resultatet presenteras i text, tabell och diagram.

Sammanställningen av smärtskattning hos deltagarna skedde utifrån VAS ≤ 3 och VAS > 3. Indelningen beror på att det finns rekommendationer för tillförsel av analgetika vid VAS > 3 (jmf. Rudin, Brantberg, Eldh & Sjölund, 2010). Varje klinik formar sin kvalitetsstandard och riktlinje för hur postoperativ smärtlindring bör administreras.

11

Etiska överväganden

Alla deltagare i studien fick information om studiens syfte och tillvägagångssätt. De

informerades om att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta sin medverkan, utan att behöva uppge orsak. Anestesisjuksköterskor, sjuksköterskorna på den postoperativa

avdelningen och patienterna informerades dels muntligt, men även skriftligt samband med att de använde frågeformuläret, där framkom det även att deltagarna givit sitt informerade samtycke till att delta i studien.

Deltagarna informerades om att studien inte kommer påverka behandlingsstrategier eller den omvårdnad som erhålls. De fick information om konfidentialitet och att data som skulle kunna identifiera dem inte skulle finnas med och hur resultatet av studien skulle presenteras. På postoperativa avdelningen fick de ett informationsbrev som de kunde ta med sig hem. Etikansökan var innan datainsamlingen godkänd av etiska kommittén vid Luleå tekniska universitet och efter studien är godkänd och publicerad i Digitala vetenskapliga arkivet, (DiVa) kommer all insamlad data att makuleras med dokumentförstörare.

Resultat

Totalt ingick 29 patienter i studien. Bakgrundsdata visas i tabell 1.

Tabell 1. Patientkaraktäristika parametrar, bakgrundsdata

Antal, n 29 Kvinnor, n (%) 14 (48.3) Män, n (%) 15 (51.7) Ålder (år), m (SD) 70.7 (± 7.8) BMI, m (SD) 29.1 (± 4.5) Spinalanestesi, n (%) 25 (86.2) Generell anestesi, n (%) 4 (13.8) Premed. Paracetamol, n (%) 29 (100.0) Premed. Opioid, n (%) 29 (100.0) Premed. NSAID, n (%) 17 (58.6) LIA, n (%) 28 (96.6)

Tid premed. T. opslut (min), m (SD) 235.0 (± 50.6) Tid spinal t. opslut (min), m (SD) 125.0 (± 28.4) Post.op analgetika Paracetamol, n (%) 15 (51.7) Post.op analgetika Opioid, n (%) 14 (48.3) Post.op analgetika NSAID, n (%) 0 (0.0)

12

Majoriteten av deltagarna skattade sin smärta VAS ≤ 3, (figur 3). Samtliga patienter som erhållit spinalanestesi skattade sin smärta VAS > 3 vid första mätningen 0-1 timme postoperativt, (tabell 2).

Tabell 2. VAS skattning 0-1 h postoperativt

VAS ≤ 3 VAS > 3 Antal, n (%) 26 (89.7) 3 (10.3) Kvinna, n (%) 13 (86.7) 1 (7.1) Man, n (%) 13 (86.7) 2 (13.3) Ålder (år), m (SD) 72.2 (± 6.6) 58.0 (± 5.0) BMI, m (SD) 29.1 (± 4.5) 29.0 (± 4.9) Premed. T. Op.slut (min), m (SD) 235.0 (± 52.5) 231.0 (± 38.2)

Premed. NSAID, n (%) ◊ 15 (51.7) / ○ 11 (37.9) ◊ 2 (6.9) / ○ 1 (3.4) Spinalanestesi, n (%) *25 25 (100.0) 0 (0.0)

Generell anestesi, n (%) *4 1 (25.0) 3 (75.0)

Post.op analgetika Paracetamol, n (%) ◊ 12 (41.4) / ○ 14 (48.3) ◊ 3 (10.3) / ○ 0 (0.0) Post.op analgetika Opioid, n (%) ◊ 11 (37.9) / ○ 15 (51.7) ◊ 3 (10.3) / ○ 0 (0.0)

◊ = betyder erhållit, ○ = betyder ej erhållit, *= betyder totalt antal deltagare i varje rad

Efter 2-4 timmar postoperativt sågs en förändring i patientens skattning av smärta, (figur 3). Det var ett större antal deltagare som skattade sin smärta VAS > 3 jämfört vid mätning 0-1 timme postoperativt. I gruppen som erhållit spinalanestesi var det en skillnad mellan första och andra mätningen. Det var skillnad mellan män och kvinnors skattning jämfört med mätning 0-1 timme postoperativt, (tabell 3).

Tabell 3. VAS skattning 2-4 h postoperativt

VAS ≤ 3 VAS > 3 Antal, n (%) 22 (75.8) 7 (24.2) Kvinna, n (%) 9 (64.3) 5 (35.7) Man, n (%) 13 (86.7) 2 (13.3) Ålder (år), m (SD) 71.9 (± 6.5) 66.9 (± 10.6) BMI, m (SD) 29.5 (± 4.5) 28.0 (± 4.6) Premed. T. Op.slut (min), m (SD) 236.9 (± 56.0) 227.9 (± 30.1)

Premed. NSAID, n (%) ◊ 12 (41.4) / ○ 10 (34.5) ◊ 5 (17.2) / ○ 2 (6.9) Spinalanestesi, n (%) *25 20 (80.0) 5 (20.0)

Generell anestesi, n (%) *4 2 (50.0) 2 (50.0)

Post.op analgetika Paracetamol, n (%) ◊ 11 (37.9) / ○ 11 (37.9) ◊ 4 (13.8) / ○ 3 (10.3) Post.op analgetika Opioid, n (%) ◊ 8 (27.6) / ○ 14 (48.3) ◊ 6 (20.7) / ○ 1 (3.4)

13

Figur 3. Postoperativ smärtskattning

Det var 72.4 % av deltagarna som skattade sin smärta VAS ≤ 3 vid båda VAS skattningarna och 6.9 % som skattade sin smärta VAS > 3 vid båda VAS skattningarna (Tabell 4).

Tabell 4. Korstabell, VAS skattning 0-1 h och 2-4 h postoperativt.

VAS ≤ 3, 2-4 h, n (%) VAS > 3, 2-4 h, n (%) Totalt, n (%)

VAS ≤ 3, 0-1 h, n (%) 21 (72.4) 5 (17.2) 26 (89.7) VAS > 3, 0-1 h, n (%) 1 (3.5) 2 (6.9) 3 (10.3)

Totalt, n (%) 22 (75.9) 7 (24.1) 29 (100.0)

Diskussion

Resultatet visade att 89.7% av deltagarna skattat sin smärta VAS ≤ 3 vid första mätningen som genomfördes 0-1 timme postoperativt. Av deltagarna som hade erhållit spinalanestesi var samtliga i gruppen som skattat sin smärta VAS ≤ 3. Av de deltagare som hade fått generell anestesi skattade 75.0% sin smärta VAS > 3. Enligt Niemeläinen, Kalliovarkana, Aho, Moilainen och Eskelinen (2014) fick patienter som genomgått TKA oftast spinal- eller

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% VAS ≤3 VAS >3

Smärtskattning 0-1 h & 2-4 h postoperativt

14

generell anestesi. Vaida et al., (2000) gjorde en studie på postoperativ smärta med patientkontrollerad analgetika (PCA) hos kvinnor som genomgått elektiv abdominell

hysterektomi. Deltagarna delades i två grupper där den ena gruppen erhöll spinalanestesi tio minuter innan generell anestesi, den andra gruppen erhöll enbart generell anestesi. Resultatet visade att gruppen som fick spinalanestesi hade signifikant lägre smärtintensitet och hade ett mindre behov av opioider via PCA det första dygnet. Detta överensstämmer med resultatet i vår studie som visade att de som erhållit spinalanestesi var bättre smärtlindrande postoperativt än de som erhållit generell anestesi.

Vid mättillfälle två, efter 2-4 timmar postoperativt, hade det skett en förändring av den skattade smärtan. Vid detta tillfälle skattade 24.2% av deltagarna VAS > 3. Av de deltagare som erhållit spinalanestesi skattade 20.0% VAS > 3. Tiden från att spinalanestesi

administrerades till operationsslut var i genomsnitt 125 minuter. Mättillfälle två har utförts mellan fyra till sex timmar efter att spinalanestesi administrerats. Durationen, utbredningen och den smärtstillande effekt som spinalanestesi kan ge varierar beroende på vilken typ av lokalanestetika som administrerats samt dos, styrka och om tillägg av analgetika använts vid administrering (O’Neill & Helwig, 2016). En orsak till att fler deltagare skattat sin smärta VAS > 3 vid mättillfälle två kan vara att spinalanestesins effekt avtagit.

Anestesisjuksköterskan ska i sin professionella roll arbeta evidensbaserat. Det bygger på att eftersträva att använda vetenskaplig forskning i de beslut som fattas vid omvårdnadsåtgärder eller i samband med behandlingar (Johansson & Wallin, 2015, s. 104). Att som

anestesisjuksköterska kunna under den perioperativa omhändertagandet av patienten implementera utifrån evidensbaserade forskningsresultat för att kunna ge god vård

(Hedenskog et al., 2010). Utifrån resultatet i vår studie, där de flesta patienterna skattat sin smärta VAS ≤ 3, kunde en förändring ses vid det andra skattningstillfället. Beaktning bör tas om en intervention skulle kunna utföras för att möta patientens behov av smärtlindring innan genombrott av smärta hunnit utveckla sig. Det är en del i arbetet som anestesisjuksköterska att arbeta för att planera patientens postoperativa omvårdnad och återhämtning (Hedenskog et al., 2010). Vid förebyggande arbete som postoperativ smärtlindring bör personcentrerad vård tillämpas och en behandlingsplan upprättas i syfte att undvika smärtgenombrott. En individuell behandlingsplan kan utformas av anestesisjuksköterskan och patienten

tillsammans. I en studie av Ekman et al. (2011) föreslås några enkla rutiner för att främja och skydda övergången till personcentrerad vård. Författarna menar att om vården är

15

till en stöttepelare inom omvårdnaden. Tre rutiner beskrivs: införa partnerskapet som innebär patientens berättelse, arbeta med partnerskapet mellan patient och vårdgivare som innebär att dela beslutsfattandet, skydda partnerskapet som innefattar att dokumentera berättelsen. Dessa tre rutiner syftar till att se patienten som en person, lyssna till dennes berättelse och önskemål, lära av varandra och dokumentera det. Dokumentationen av omvårdnaden och patientens upplevelse är lika viktig som exempelvis provsvar. Om anestesisjuksköterskan tillsammans med patienten gör en plan för hur den postoperativa smärtan ska förebyggas utifrån önskemål och läkemedel, ska detta också dokumenteras och fullföljas.

Samtliga deltagare erhöll premedicinering med paracetamol och opioid. Paracetamol

rekommenderas att användas i kombination med andra smärtstillande läkemedel eftersom den potentierar andra analgetika och därmed reducerade doserna av annan analgetika vid

ortopedisk behandling. Paracetamol rekommenderas inte som enda analgetika vid måttlig- eller stark smärtintensitet. Opioid i kombination med icke-opioid analgetika rekommenderas för att minska smärtintensitet postoperativt (Fisher et.al., 2008).

Av deltagarna i studien erhöll 58.6% NSAID som premedicinering. Vid första VAS

mätningen skattade 51.7% av deltagarna som erhållit NSAID sin smärta VAS ≤ 3 och 37.9% av deltagarna som inte hade erhållit NSAID skattade sin smärta VAS ≤ 3. Vid den andra mätningen skattade 41.4% av deltagarna som erhållit NSAID sin smärta VAS ≤ 3 och 34.5% av deltagarna som inte erhållit NSAID skattade sin smärta VAS ≤ 3. Det betyder att det inte var någon betydande skillnad i smärtskattning mellan de deltagare som fått NSAID och de som inte fått det. NSAID rekommenderas som smärtstillande läkemedel i kombination med andra analgetika och reducerar förbrukningen av opioid postoperativ (Fisher et.al., 2008; Lierz, Losch, & Felleiter, 2012). Administrering ska bedömas individuellt på grund av risken för biverkningar som blödning, kardiovaskulär påverkan, astma, risk för njur- och leverskador (Fisher et.al., 2008). Samtliga NSAID preparat ökar risken för akut hjärtinfarkt, framförallt ökar risken den första veckan vid kontinuerligt intag och höga doser (Bally et.al., 2017). På grund av risken för biverkningar med NSAID preparat och resultatet i vår studie som visar att det är över en tredjedel av deltagarna som inte erhållit NSAID vid VAS 0-1 timme och VAS 2-4 timmar som skattade smärta VAS ≤ 3, talar det för att NSAID inte bör administreras rutinmässigt. I studien av Bally et al. (2017) rekommenderades de ordinerande läkarna att överväga riskerna mot nyttan innan de ordinerade NSAID, framförallt i högre doser till patient.

16

Medeltiden för administrering av premedicinering till operationsslut var 235 minuter. Vid VAS 0-1 timme postoperativt hade det gått ungefär 4-5 timmar från premedicinering och vid VAS 2-4 timmar postoperativt hade det gått ungefär 6-8 timmar från premedicinering. Postoperativt administrerades paracetamol till 51.7% av deltagarna och opioid till 48.3% av deltagarna. Halveringstiden för de flesta anestetiska läkemedel är < 3 timmar och den analgetiska effekten därefter blir begränsad om inte fortsatt administrering sker (Li et al., 2017). Patienter som genomgått TKA har ofta medelsvår till svår smärta. I en studie av Ali, Sundberg, Hansson, Malmvik & Flivik, (2015) rapporterade två tredjedelar av patienterna smärttoppar under den första postoperativa dagen. Bra postoperativ smärtlindring ger tidigare mobilisering (Li et al., 2017) och minskar risken för postoperativa komplikationer som exempel ventrombos och lungemboli (Jia, Ji, Huang, Zhou & Long, 2017) och minskad vårdtid för patienten (Jia et al., 2017; Li et al., 2017). I gruppen som vid VAS skattningen 0-1 timme postoperativt skattat sin smärta VAS ≤ 3 hade 41.4% av deltagarna erhållit

paracetamol och 48.3% av deltagarna hade inte erhållit paracetamol som skattat sin smärta VAS ≤ 3. I gruppen som skattat sin smärta VAS ≤ 3 vid skattningen av VAS 2-4 timmar postoperativt hade 37.9% av deltagarna erhållit paracetamol och 37.9% av deltagarna hade inte erhållit paracetamol. I gruppen som skattade sin smärta VAS ≤ 3 hade 37.9% av deltagarna erhållit opioid och 51.7% av deltagarna hade inte erhållit opioid vid VAS 0-1 timme. I gruppen VAS ≤ 3 som skattad smärta VAS 2-4 timmar postoperativt hade 27.6% av deltagarna erhållit opioid och 48.3% av deltagarna hade inte erhållit opioid. Ungefär hälften av deltagarna har erhållit analgetika postoperativt. För att förbättra omvårdnaden för patienten har det i flertalet studier (Ali et al., 2015; Fisher et.al., 2008; Li et.al., 2017; Mawdsley, Baker, Desai, Green & Jevons, 2015) bekräftat de positiva effekterna för patienten av god postoperativ smärtlindring genom förbättrad återhämtning efter kirurgi, tidigare mobilisering, läkningsprocess av operationssåret och minskade sjukhusvistelse. Resultatet av i vår studie visar att majoriteten av patienterna var smärtlindrande postoperativt.

Under operationen fick 96.6% av deltagarna LIA i operationsområdet. LIA anses enligt en studie av Jia et al., (2017) har införts som en väl fungerande metod för att minska postoperativ smärta. Metoden har få biverkningar och främjar förutsättningar för tidig mobilisering. LIA har visat sig ha en överlägsen analgetisk effekt under de första 24 timmarna, vilket ger god postoperativ smärtlindring (Ali et al., 2015). Resultatet i (Jia et al., 2017) studie visade inte på någon skillnad i opioid konsumtion men med LIA administrerat visades minskning av risken för illamående, kräkningar och klåda postoperativt. Niemeläinen et al., (2014) gjorde en

17

studie där de delade in patienterna i två grupper. Den ena gruppen erhöll LIA och den andra gruppen fick ett placebopreparat. Resultatet visade att under de första 48 timmarna

postoperativt krävde gruppen som fått LIA mindre Oxycodone (typ av morfinpreparat) än placebogruppen. Effekten av minskad opioid konsumtion var tydligast de första sex timmarna postoperativt och smärtlindring kunde administreras med svaga perorala analgetika som inte påverkar patienten i samma utsträckning som opioider. Studien beskrev vidare att adekvat smärtlindring direkt postoperativt hjälper att kontrollera smärtan i ett senare skede, detta fås ofta genom multimodal smärtlindring regim, men kan vara svårt att uppnå hos flertalet

patienter som genomgår TKA då det kirurgiska ingreppet är förenat med stark smärtintensitet. Målet med LIA vid TKA är att på ett bättre sätt ge effektiv och säker smärtlindring de första postoperativa dagarna med minskad opioid konsumtion. Nästintill alla deltagare i vår studie hade erhållit LIA perioperativt. Det kan vara en av orsakerna till att totalt 72.4% av deltagarna har skattat sin smärta VAS ≤ 3 vid båda smärtskattnings tillfällena 0-1 timme och 2-4 timmar postoperativt.

Metoddiskussion

Studien är genomförd med deskriptiv statistik och med fler antal deltagare hade det kunnat vara möjligt att genomföra sambandsanalyser som i vår studie inte varit möjligt på grund av för litet antal. På grund av det begränsade antalet studiedeltagare kunde inga signifikanser hittas och det lilla antalet studiedeltagare innebar en stor risk för typ 2 fel, dvs att felaktigt anta nollhypotesen. Resultatet har därför redovisats deskriptivt i form av proportioner och

procentsatser med stöd av tabeller och grafer. Frågeformulären som studenterna fick tillbaka från medverkande sjukhus var 32 till antalet, bortfall 9.4%. Bortfallet berodde på ofullständigt ifyllda frågeformulär från anestesisjuksköterskan. Om samtliga patienter som opererats för TKA under den insamlade perioden hade deltagandet blivit betydande större men insamlingen av datan var beroende av anestesisjuksköterskan och orsak till att inte alla delgivits

information för deltagande kan spekuleras till flertalet orsaker såsom hög arbetsbelastning eller bristande kommunikation mellan anestesisjuksköterskan. Utifrån det antalet som deltog i vår studie var det en styrka för studien att bortfallet var litet.

I vår studie använde vi oss av ett vedertaget mätinstrument för att få förståelse för patientens skattning av smärta. Vi använde smärtskattningsinstrumentet VAS, som är ett validerat

18

mätinstrument som ofta används inom hälso-och sjukvården för mätning av patienters subjektiva skattning av smärta. När mätinstrument används är det viktigt att det mäter det tillstånd som är avsett att mätas (Björk, 2012, s.277). VAS har även hög reliabilitet då det är tillförlitligt att ge samma resultat från samma patient vid upprepade mätningar.

Dock borde vi i denna studie använt NRS som är en numerisk skala till skillnad från VAS som är visuell. Studiens resultat har inte påverkats av att vi använt VAS, men utifrån

frågeformulärets design hade det vart mer rätt att använda NRS. Dijk, Vervoort, Wijck, Kalkman och Schuurmans (2016) gjorde en studie på postoperativa patienters perspektiv av att skatta sin smärta. I studien använde de sig av NRS där patienterna skatta sin smärta mellan 0-10, där 0 symboliserade ingen smärta alls och 10 värsta tänkbara smärta. Studien beskrev också att analgetika rekommenderas att administreras till patienter som skattar sin smärta högre än NRS 3-4 och var enligt deras studie en bra riktlinje. I studien beskrevs vidare att det fanns patienter som skattade sin smärta NRS 4-6 men avböjde erbjudandet om smärtlindring på grund av att de patienterna ansåg NRS 4-6 som en hanterbar smärta medan andra inte upplever det som hanterbart vid NRS 4-6.

Studenterna kunde utifrån frågeformulären se att utfallet på besvarade enkäter troligen hade blivit större om studien utfördes på plats av studenterna själva samt om datainsamlingen pågått under en längre tid. Frågeformulärets utformning var bra och resultaten av de insamlade datan svarade på studiens syfte. Innan frågeformulären lämnades ut till de tre sjukhusen, fick

anestesisjuksköterskor kontrollera att utformning var ämnad för studerande uppgift.

Anestesisjuksköterskor kompletterade med justeringar i metodval och ordval för att det skulle underlätta insamlingen och lätthanterlig för att inte skapa betungande arbetsbörda för

anestesisjuksköterskan. Frågeformuläret provades aldrig på en testgrupp vilket i efterhand kunde varit bra för att validera de angivna frågorna som ställdes för att svara mot syftet. Att frågeformuläret skulle vara lätthanterligt och tydligt för deltagarna, anestesisjuksköterskorna och sjuksköterskorna på den postoperativa avdelningen var en viktig del i vår datainsamlingen för att minimera risken för att upplevas som komplicerat eller tidskrävande och för att

bortfallet skulle bli så litet som möjligt.

Om resultatet är generaliserbart är svårt att uttrycka sig för på grund av att antalet deltagare i studien var för litet för att kunna genomföra giltiga analyser. Resultatet i vår studie är

jämförbart med Svenska knäregistret (2016) som mäter data för alla utförda TKA som utförs i Sverige. Enligt deras data erhåller majoriteten spinalanestesi och smärtproblematiken

19

postoperativt har förbättrats de senaste fem åren som deras mätningar utförts vilket vårat resultat visar att majoriteten av deltagarna skattar sin smärta VAS ≤ 3 vid både första och andra smärtskattningstillfället.

Konklusion

Majoritet av deltagarna har skattat sin smärta under VAS ≤ 3. Totalt 72.4% av deltagarna har skattat att de var smärtlindrade vid båda mättillfällena postoperativt vilket är ett positivt resultat, det visar att de anestetiska och analgetiska metoder som används pre- och intraoperativt vid TKA ger goda förutsättningar för majoriteten av patienterna. Resultatet visade dock att det fanns patienter som hade smärta framförallt efter 2-4 timmar postoperativt. Det kan delvis bero på spinalanestesins effekt avtagit och hade kunnat minskas genom att administrera analgetika i tidigare skede innan smärtgenombrott. I den personcentrerade vården är utgångspunkten patientens upplevelse. Det är grundläggande att kunna lyssna på patienten och förstå dennes upplevelse av det som påverkar vardagen, så som smärta. Genom att lyssna på patienten fås en medvetenhet om just den personens kunskap om sig själv, dennes vilja, drivkraft och resurser. Det gäller att arbeta som ett team med patienten och tillsammans sätta upp mål och strategier för hur omvårdnaden ger bäst resultat för patienten (Ekman & Norberg, 2015, s. 30-53).

Vidare forskning för patienter som genomför TKA behöver genomföras för att förbättra smärtlindringen hos patienterna ytterligare för att minimera lidande, postoperativa komplikationer och minska vårdtiden för patienten. Vår insamlade data skulle eventuellt kunnat kompletterats med om smärtan som skattades hos en andel av deltagarna kunde påverkats av dos, styrka och eventuell tillsats av analgetika som administrerades spinalt och om det var av betydelse framförallt vid VAS 2-4 timmar postoperativt. Av deltagare som skattade sin smärta VAS > 3 kunde skillnad mellan kvinnor och män ses, där kvinnor har skattat sin smärta högre jämfört med män. I vår studie kan inget samband uttydas på grund av att deltagarantalet varit för litet, vidare forskning med större antal deltagare behöver göras inom området. Det hade även varit intressant att studera om analgetika som administreras perioperativt och vid vilken tidpunkt under operationen det i så fall gavs hade någon betydelse för patienternas skattade smärta postoperativt, men tyvärr var utfallet i denna studie för litet för att vara tillförlitligt. Slutsatsen av vår studie var att övervägande delen av patienterna som har genomfört TKA hade god smärtlindring postoperativt.

20

Referenser

Ali, A., Lindstrand, A., Sundberg, M. & Flivik, G. (2016). Preoperative Anexity and Depression Correlate With Dissatisfaction After Total Knee Artroplasty: A prospective Longitudinal Cohort Study of 186 Patients, With 4-year Follow-up. The Journal of Arthroplasty, 32(3), 767-770. doi: 10-1016/j.arth.2016.08.033

Ali, A., Sundberg, M., Hansson, U., Malmvik, J. & Flivik, G. (2015). Doubtful effect of continuous intraarticular analgesia after total knee arthroplasty. A randomized, double-blind study of 200 patients. Acta Orthopaedica, 86(3), 373-377. doi:

10.3109/17453674.2014.991629

Aronson, W.L, McAuliffe, M.S. & Miller, K. (2003). Variability in the american society of anesthesiologists physical status classification scale. AANA Journal, 71(4), 265-274. Hämtad från CINAHL with Full Text.

Bally, M., Dendukuri, N., Rich, B., Nadeau, L., Helin-Salmivaara, A., Garbe, E. & Brophy, J.M. (2017). Risk of acute myocardial infarction with NSAIDs in real world use: bayesian meta-analysis of individual patient data. The BMJ, 357, 1-13. doi:10.1136/bmj.j1909

Björk, J. (2012). Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm: Liber

Cazenave, A. (2008). Total knee arthroplasty. Hämtad 2017-02-07 från Orthopale, http://www.orthopale.com/TKA.pdf

Criste, A. (2003). Do nurse anesthetists demonstrate gender bias in treating pain? A national survey using a standardized pain model. AANA journal, 71(3), 206-209. Hämtad från databasen MEDLINE with Full Text.

Chou, R., Gordon, D.B., De Leon-Casasola, O.A., Rosenberg, J.M., Bickler, S., Brennan, T., ... & Wu, C.L. (2016). Guidelines on the Management of Postoperative Pain; Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of

21

Anesthesiologists’ Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and

Administrative Council. The Journal of Pain, 17(2), 131-157. doi: 10.1016/j.pain.2015.12.008

Dihle, A. (2013). Smärta och smärtlindring. I B. Hovind, I. L. (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s. 104-105). Lund: Studentlitteratur AB

Dijk, J., Vervoort, S., Wijck, A., Kalkman, C. & Schuurmans. (2016). Postoperative patients’ perspectives on rating pain: A qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 53, 260-269. doi: 10-1016/j.ijnurstu.2015.08.007

Ekman, I., & Norberg, A. (2015). Personcentrerad vård-teori och tillämpning. I Edberg A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. Omvårdnad på avancerad nivå-kärnkompetenserna inom sjuksköterskans specialistområden, (s. 104). Lund: Studentlitteratur AB

Ekman, I., Norberg, A. & Swedberg, K. (2014). Tillämpning av personcentrering inom hälso- och sjukvård. I. B. Ekman, I.,Norberg, A., Kristensson Uggla, B., Swedberg, K., Lindström Kjellberg, I., … & Kindblom, K. I. B. Personcentrering i hälso- och sjukvård: från filosofi till praktik. (s. 69-96). Stockholm: Liber

Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth., Norberg, A., Brink., E., … & Sunerhagen, K.S. (2011). Person- centered care- Ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10, 248-251. Doi: 10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008

Essving, P., Axelsson, K., Kjellberg, J., Wallgren, Ö., Gupta, A. & Lundin A. (2010). Reduced morphine consumption and pain intensity with local infiltration analgesia (LIA) following total knee arthroplasty A randomized double-blind study involving 48 patients. Acta Orthopaedica, 81(3), 354–360. doi:10.3109/17453674.2010.487241

Farris, D., & Fieldler, M. (2001). AANA Journal course: update for nurse anesthetists. Preemptive analgesia applied to postoperative pain management. AANA Journal, 69(3), 223-228. Hämtad i CINAHL with Full Text.

22

Fass vårdpersonal. (2016) Marcain spinal, astra zeneca. Hämtad 2017-05-22 från Fass. http://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19850906000035

Fisher, H.B.J., Simanski, C.J.P., Sharp, C., Bonnet, F., Camu, F., Neugebauer, E.A.M., ... & Kehlet, H. (2008). A procedure-specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following total knee arthorplasty. Anaesthesia, 63, 1105-1123. doi: 10.1111/j.1365-2044.2008.05565.x

Hedenskog, C., Liljeroth, E., Madsen-Rihlert, C., Nilsson, U. G., Wennström, B., Andersson, I. … Wedahl, B. (2010). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med

specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Hämtad 2017-06-06 från Riksföreningen för anestesi och intensivvård,

http://www.aniva.se/wp-content/uploads/2014/12/komp-beskrivning-anestesi.pdf

Heesterbeek, P. (2011). Mind the gaps. Clinical and technical aspect of PCL-retaining total knee replacement with the balanced gap technique. Acta Orthopaedica, 344(82), 1-26. doi: 10.3109/17453674.2011.623578

Herkowitz, H.N, Dirschl, D.R., Sohn, D.H. (2007). Pain Management: The Orthopaedic Surgeon's Perspective. The Journal of bone & joint surgery, 89(11), 2532 -2535.

https://doi.org/10.2106/JBJS.G.00372. Hämtad i Medline.

Holland, M., Gammill, B., & Mackey, D. (1990). AANA Journal course: new technologies in anesthesia: update for nurse anesthetists -- alternatives for postoperative pain management. AANA Journal, 58(3), 201-211. Hämtad i CINAHL with Full Text.

Jia, X-F., Ji, Y., Huang, G-P., Zhou, Y. & Long, M. (2017). Comparison of intrathecal and local infiltration analgesia by morphine for pain management in total knee and hip

arthroplasty: A meta-analysis of randomized controlled trial. International Journal of Surgery, 40, 97-108. doi: 10.1016/j.ijsu.2017.02.060

Johansson, E., & Wallin, L. (2015). Evidenbaserad vård. I Edberg A-K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlén, J. Omvårdnad på avancerad

nivå-23

kärnkompetenserna inom sjuksköterskans specialistområden. (s. 104). Lund: Studentlitteratur AB

Jones, L.D., Bottomley, N., Harris, K., Jackson, W., Price, A.J., & Beard, D.J. (2016). The clinical symptom profile of early radiographic knee arthritis: a pain and function comparison with advanced disease. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy: official journal of the ESSKA, 24(1), 161–168. doi:10.1007/s00167-014-3356-z

Kerr, D.R., & Kohan, L. (2009). Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients. Acta Orthopaedica, 79(2), 174-183. Hämtad från CINAHL with Full Text

Lee, R. (2004). Local block for postoperative knee arthroscopy pain management: A retrospective study. AANA Journal December, 72(6), 419-421. Hämtad från CINAHL with Full Text.

Li, F., Ma, J., Kuang, M., Jiang, X., Wang, Y., Lu, B., ... & Ma, X., (2017). The efficacy of pregabalin for the management of postoperative pain in primary total knee and hip

arthroplasty: a meta-analysis. Journal of Orthopaedic Surgery and Research, 12(1), 1-10. doi: 10.1186/s13018-017-0540-0

Lierz, P., Losch, H. & Felleiter, P. (2012). Evaluation of a single preoperative dose of etoricoxib for postoperative pain relief in therapeutic knee arthroscopy – A randomized trial. Acta Orthopaedica, 83(6), 642-647. doi: 10.3109/17453674.2012.747053

Martin, RC., Brown, D.E., Zell, B.K., & D.M, Lichtman. (1989). Diagnostic and operative arthroscopy of the knee under local anesthesia with parenteral medication. American Journal of Sports Medicine, 17, 436-439. Hämtad från SPORTDiscus with Full Text.

Mawdsley, M.J., Baker, P.N., Desai, A., Green, R.N. & Jevons, L. (2016). Regional uptake and variations in orthopaedic enhanced recovery pathways in knee and hip total arthroplasty. Clinical Feature, 26(5), 118-122. Hämtad från CINAHL with Full Text.

24

Nemes, S., Rolfson, O., W-Dahl, A., Garellick, G., Sundberg, M., Kärrholm, J. & Robertsson, O. (2015). Historical view and future demand for knee arthroplasty in Sweden. Acta

Orthopaedica, 86(4), 426-431. doi: 10.3109/17453674.2015.1034608

Niemeläinen, M., Kalliovalkarna, J., Aho, A.J., Moilanen, T., & Eskelinen, A (2014). Singel periarticular local infiltration analgesia reduces opiate consumption until 48 hours after total knee arthroplasty. Acta Orthopaedica, 85(6), 614-619. doi: 10.3109/17453674.2014.961399

O’neill, J. & Helwig, E. (2016). Postoperative Management of the Physological Effects of Spinal Anesthesia. Journal of PeriAnestehsia Nursing, 31(4), 330-339. doi:

10.1016/j.jopan.2015.01.018

Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (9th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.

Rocha da Silva, R., Matos, M.A., Madureira, G., & Gouveia dos Santos, I. (2012). Comparative Study of Spinal and Local Anesthesia with Propofol Infusion for Knee Arthroscopy. Revista Brasileira Ortopedia, 47(1), 108-12. doi: 10.1016/S2255-4971(15)30353-0

Rudin, Å., Brantberg, A-L., Eldh, E. & Sjölund, K-F. (2010). Riktlinjer för postoperativ smärtlindring. Hämtad 2017-05-16 från Svenska föreningen för anestesi och intensivvård,

https://sfai.se/wp-content/uploads/files/21-9%20Riktlinjer%20f%C3%B6r%20postoperativ%20sm%C3%A4rtbehandling%20B.pdf

Shiloh, S., Zukerman, G., Butin, B., Deutch, A., Yardeni, I., Benyamini, Y., & Beilin, B. (2003). Postoperative patient-controlled analgesia (PCA): how much control and how much analgesia? Psychology & Health, 18(6), 753-770. Hämtad från CINAHL with Full Text.

Stomberg, M., Sjöström, B., & Haljamäe, H. (2003). The role of the nurse anesthetist in the planning of postoperative pain management. AANA Journal, 71(3), 197-202. Hämtad i CINAHL with Full Text.

25

Svenska knäprotesregistret. Årsrapport 2016. http://www.myknee.se/pdf/SVK-2016_1.1.pdf <2017-02-06>

Thorstensson, C.A., Garellick, G., Rystedt, H., Dahlberg, L.E. (2015). Better management of patients with osteoarthritis. Development and nationwide implementation of an evidence-based supported osteoarthritis self-management programme. Musculoskeletal Care, 13(2), 67-75. doi: 10.1002/msc.1085.

Vaida, S.J., Ben-David, B., Somri, M., Croitoru., Sabo, E. & Gaitini, L. (2000). The Influence of Preemtive Spinal Anesthesia on Postoperative Pain. Journal of Clinical Anesthesia, 12, 374-377.

Valeberg, B.T. (2013). Preoperativ information och bedömning. I I. L. Hovind (Red.), Anestesiologisk omvårdnad (s. 321-329). Lund: Studentlitteratur AB

Werner, M., & Leden, I. (2010). Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB

Werner, M., & Strang, P. (2009). Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber AB

Wu, C.L., & Raja, S.N. (2011). Treatment of acute postoperative pain. Lancet, 377(9784), 2215-2225. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60245-6

Zhang, Y., Jordan, J., Zhang, Y., & Jordan, J.M. (2010). Epidemiology of osteoarthritis. Clinics In Geriatric Medicine, 26(3): 355-369. doi:10.1016/j.cger.2010.03.001

26

Bilaga 1

Enkätstudie, informationsbrev.

Bakgrunden till detta examensarbete är att vi vill studera patientens postoperativa smärta efter att genomgått en totalknäartroplatsik. Tidigare studier har visat att planering och

administrering av smärtlindrande läkemedel under operationen ger god effekt på patientens upplevelse av postoperativ smärta. Det saknas dock studier som tar hänsyn till när och vilka smärtstillande läkemedel som administreras till patienten under hela vårdförloppet, före-, under- och efter operationen. Syftet med denna studie är därför att beskriva hur personer som genomgått en total knäartroplastik skattar sin postoperativa smärta.

Datainsamlingen kommer att ske via en enkät som vi ber er att fylla i.

Inklusionskriterierna är: patienter som genomgår en primär total knäartroplastik med cement, kvinnor och män över 18 år och ASA 1-3.

Exklusionkriterier är personer med ASA 4-6, tidigare opererad plastik i aktuellt knä, samt patienter som ej har förmåga att skatta sin smärta med hjälp av VAS.

Vi vill att ni informerar patienten om att det genomförs en studie och att den ska handla om den postoperativa smärtan. Ni ska därefter informera om att deltagande eller ej inte påverkar den vård som ges. Medverkan innebär att uppgifter om smärtlindring och smärtskattning dokumenteras i en enkät. Information ska ges innan sedativa läkemedel givits. Därefter frågar ni om patienten vill delta i studien, att det är frivilligt och att patienten kan avbryta sin

medverkan när som helst. Alla patienter ska informeras på samma sätt. Efter informationen skriver ni ned om patienten vill delta eller ej i enkäten. Om svaret blir ja fortsätter ni att fylla i enkäten. Patienter som tackar ja till deltagande får ett informationsbrev om studien att ta med

27

hem. Enkäten ska följa med patienten före-, under- och efter operationen. Enkäten består av tre olika delar och fylls i av patientansvarig anestesisjuksköterska och patientansvarig sjuksköterska på postoperativa avdelningen. Enkäten ska efter avslutad operation följa patienten till den postoperativa avdelningen.

Denna enkät består av 3 delar. De olika delarna riktar sig till dig som anestesisjuksköterska, sjuksköterska på postoperativa avdelningen eller patient som genomgått en total

knäartroplastik.

Första delen är för patientansvarig anestesisjuksköterska att besvara efter att information givits till patienten och patienten godkänt att deltaga i studien. Den delen fokuserar på om patienten erhållit smärtlindrande mediciner före och under operationen, aktuella doser och tidpunkt av administrering, samt vilken anestesimetod som använts.

Den andra delen är för patienten att besvara med hjälp av en sjuksköterska på postoperativa avdelningen, där patienten skattar sin upplevda smärta utifrån VAS, (Visuell analog skala) vid två mätningstillfällen. Första vid 0-1 timme efter operationen och andra vid 2-4 timmar efter operationen.

Den slutliga och tredje delen är för patientansvarig sjuksköterska att besvara på postoperativa avdelningen. De fyller i eventuell administrering av smärtlindrande läkemedel vad gäller preparat, dos och given tidpunkt.

Enkäten är en del i ett examensarbete på avancerad nivå som utförs av två studenter som går specialistutbildning med inriktning mot anestesisjukvård vid Luleå tekniska universitet. Syftet med studien är att beskriva hur personer som genomgått en total knäartroplastik skattar sin smärta postoperativt

Deltagande i studien är frivilligt och kan när som helst avbrytas under datainsamling utan att behöva uppge anledning. All information är fullt konfidentiellt och inga personuppgifter kommer att kunna identifieras eller uppges i enkäten. Det kommer inte innebära någon risk att delta i studien och kommer inte påverka den planerade behandlingen eller vården på något sätt. När studien är genomförd och examensarbetet godkänt kommer all data att makuleras i dokumentförstörare. Studiens resultat kommer att efter godkänd examination finnas att ladda ner och läsa på DiVa (Digitala Vetenskapliga Arkivet) www.diva-portal.org.

28

Om patienten godkänner deltagande markeras det på enkäten, patientansvarig

anestesisjuksköterska fyller i sin del och lämnar sedan vidare enkäten vid överrapportering till sjuksköterska på postoperativa avdelningen. Efter enkäten är komplett ifylld, lämnas den i anvisat kuvert, som vid stoppdatum sänds till studerande.

Vi är Tacksamma för Er medverkan i vår studie!

Helena & Johanna

Studerande: Studerande: Handledare:

Johanna Ekros Helena Jonsson Ulrica Strömbäck

Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska Universitetsadjunkt/doktorand

ojoile-4@student.ltu.se heljod-6@student.ltu.se ulrica.stromback@ltu.se

29

Bilaga 2

Hej!

Du har idag blivit opererat ditt knä och fått en ny knäprotes. Innan operationen fick du förfrågan av anestesisjuksköterskan om att delta i en studie till ett examensarbete som genomförs av två blivande anestesisjuksköterskor.

Examensarbetets syfte är att undersöka hur patienter upplever sin smärta direkt anslutning till operationen samt mellan två till fyra timmar efter operationen.

Du som får detta informationsbrev godkände innan operationen att delta i vårt examensarbete. Deltagande i studien påverkar inte den behandling du får före, under eller efter operationen. Deltagande innebär att den smärtlindring du fått och din skattning av smärta efter operation noteras i en enkät. Deltagande i studien är frivilligt och du kan när som helst avbryta att delta till dess att frågeformuläret är ifyllt. Du behöver inte uppge orsak till avbrott. All information som lämnas i frågeformuläret är konfidentiell och inga personuppgifter kommer att uppges i frågeformuläret.

Vid intresse av studiens resultat kommer examensarbetet efter godkänd examination finnas att ladda ner och läsa på: DiVa (Digitala Vetenskapliga Arkivet), www.diva-portal.org

Har du frågor är du välkommen att kontakta någon av oss. Vi är tacksamma för er medverkan i vår studie.

Helena & Johanna

Studerande: Studerande: Handledare:

Johanna Ekros Helena Jonsson Ulrica Strömbäck

Leg. Sjuksköterska Leg. Sjuksköterska Universitetsadjunkt/doktorand

ojoile-4@student.ltu.se heljod-6@student.ltu.se ulrica.stromback@ltu.se

30

FRÅGEFORMULÄR

BESVARAS av Patientansvarig Anestesisjuksköterska

Information till patient

Ja Nej

Patienten har delgivits information om studien

Patienten godkänner deltagande i studien

Preoperativt: PREMEDICINERING

Läkemedel Läkemedels namn: Erhållen dos: Klockslag:

Opioid

NSAID

Paracetamol

Intraoperativt: ANESTESIMETOD

Anestesimetod Kryssa i använd metod + klockslag:

Intravenös anestesi

Inhalations anestesi

Spinal/ Intratekal anestesi

Epidural anestesi

Tillsatt analgetikum intratekalt/epiduralt Ex. sufenta, morfin, fentanyl etc.

31 Intraoperativt: ANALGETIKA UNDER ANESTESI

Läkemedel Läkemedels namn: Erhållen dos: Klockslag:

Opioid

NSAID

Paracetamol

Lokalbedövning i

op-området (LIA) JA NEJ

Operationslut kl:

32 BESVARAS av Patienten med stöd av patientansvarig sjuksköterska på postoperativa

avdelningen

Patientens ankomst till postoperativa avdelning

Klockslag:

Uppskattad smärta 0-1 timme efter operation (sätt ett kryss) Kl:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 = Ingen smärta 10 = Värsta tänkbara smärta

Uppskattad smärta 2-4 timmar efter operation (sätt ett kryss) Kl:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 = Ingen smärta 10 = Värsta tänkbara smärta KÖN Man Kvinna ÅLDER, LÄNGD, VIKT Ålder: Längd: Vikt:

33 BESVARAS av ansvarig sjuksköterska postoperativt

Postoperativt: PÅFYLLNADSDOS AV SMÄRTLINDRING

Läkemedel Läkemedels namn: Erhållen dos: Klockslag:

Opioid

NSAID

Paracetamol

Postoperativt: PÅFYLLNADSDOS AV SMÄRTLINDRING

Läkemedel Läkemedels namn: Erhållen dos: Klockslag:

Opioid

NSAID

Paracetamol