Hälsa och samhälle
KVINNLIG
URININKONTINENS
DOLT HANDIKAPP
Påverkan på livskvalitet
Transkulturell omvårdnad
Fariya Karimnezhad
Mahnaz Seifi
Examensarbete Malmö högskola
Kurs: 9 HT 01 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
KVINNLIG
URININKONTINENS
DOLT HANDIKAPP
Påverkan på livskvalitet
Transkulturell omvårdnad
Fariya Karimnezhad
Mahnaz Seifi
Karimnezhad, F & Seifi, M (2004). Kvinnlig urininkontinens dolt Handikapp. Påverkan på livskvalitet och transkulturell omvårdnad. Examensarbete 10 poäng,
sjuksköterskaprogrammet. Malmö Högskola; Hälsa och samhälle,
utbildningsområde omvårdnad, Januari 2004.
Syftet med denna litteraturstudie är att inhämta kunskaper i medicinska, psykiska och sociala problem om urininkontinens och dess behandlingsmetod, gällande lagar samt sjuksköterskans bemötande och transkulturell omvårdnad då patienten kommer från en annan kultur. Med hjälp av vetenskapliga artiklar blev resultatet att kvinnors livssituation påverkas i mycket hög grad, framför allt en ökad social isolering, hjälplöshet, skam, sömnsvårighet, psykisklidande och sexualitet. Resultatet visar att det finns gott om behandlingsformer vid de medicinska problemen. Med stöd av omvårdnadsdiagnostisk metod att hälsa uppnås när krav och resurser i det dagliga livet är i balans. Sjuksköterska skall identifiera krav och resurser hos patienten för att stödja henne i sitt arbete att uppnå balans i det dagliga livet.
Som blivande sjuksköterska skall man kunna ge professionell information och omvårdnad till kvinnor med dessa problem. Vårt arbete fokuserar på kvinnor över nitton år som lider av urininkontinens
Nyckelord: Bemötande, Kvinnlig urininkontinens, Livskvalitet, Religion,
WOMEN URINE
INCONTINENCE
DISCREET HANDICAP
Influence on quality of life
Trans culture care
Fariya Karimnezhad
Mahnaz Seifi
Karimnezhad, F & Seifi, M (2004). Women urine incontinence, a discreet handicap. Influence on quality of life and Trans culture care. Examination paper,
10 credit points, Nursing programme. Malmö University, Health and Society,
Department of Nursing, January 2004.
Aim with this literature review is to acquire knowledge in medical, psychical, psychological and social problems evolving urine incontinence and it’s treatment methods, current legislations an the nurse’s approach towards the patient and trans cultural care if the patient comes from another cultural. Scientific articles gave results that this problem affects the women’s life situation enormously; above all it brings them a increased social isolation, helpless, shame, psychological and sexual problems. Results show that there are lots of different ways of treatment for these medical problems to keep their daily life’ in balance. The nurse should recognise demands and resources with the. By support of diagnostic care, patients can achieve good health when there is enough resources patient to be able to support her in her efforts to achieve balance I her daily life.
As a future nurse one should be able to give professional information and care to women with these kinds of problems. Our work focuses on women over nineteen that suffer of urine incontinence.
Keywords: Approach, Female urinary incontinence, Quality of life, Religion,
FÖRORD
Efter många veckors hårt arbete har vi äntligen ett examensarbete i handen. Det har varit en intensiv resa full av toppar och dalar. Arbetet kände trots allt lättare och roligare och mycket givande efter hand som det växte fram.
Motivationen har hela tiden varit på topp, mycket tack vare vår sakkunniga och underbara handledare Bodil Frisdal. Vi vill ge ett varmt och hjärtligt tack för all hjälp, stöd och ett vänligt bemötande. Hon är den person som guidat oss genom vårt det hela. Med hennes engagemang och ett mycket bra samarbete oss emellan har vi genomfört vårt arbete på ett lyckligt sätt. Vi vill tacka varandra för ett bra samarbete, där vi kunde ge och ta av varandras olika erfarenheter, kvalitéer och personligheter.
Eftersom detta examensarbete varit tids- och nervpåfrestande pga olika händelser, vill vi dessutom rikta ett varm tack till våra närmaste som har orkat med oss under denna period. Vi tackar männen i våra liv, Mehdi och Morteza, för att Ni på olika sätt har hjälp oss och för att Ni har stått med oss och våra ibland konstiga humörsvängningar.
Jag, Faria vill ta tillfället i akt att tacka mina underbara föräldrar som bor kvar i Iran, som har stött mig under hela utbildningen. Samt vill jag också tacka mina två söta barn; min pojke, Farhud som är tio är och min dotter, Minoo som är ett år. Att NI har stått ut med mamma under åren när jag var som jobbigast, var säkert inte så lätt !!!
Jag Mahnaz vill tacka mina barn som har varit tålamodiga under studiens gång.
Januari 2004 Fariya Karimnezhad Mahnaz Seifi
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 7
BAKGRUND 7
Patofysiologi 8 Olika typer av urininkontinens 8
Orsaker 8 Epidemiologi 9 Tid 9 Person 9 Nationell 10 Internationell 10 Urininkontinens påverkan på kvinnors livskvalitet
i det dagliga livet 10 Effekter i vardags livet 10 Sjuksköterskans förhållningssätt inför patienten
och transkulturell omvårdnad 11 Kulturellt perspektiv om hälsa och sjukdom 11 Helhetsperspektiv 12 Bemötande enligt SAUK- Modell 12 Kommunikation 12 Definitioner 13
Livskvalite 13
Hälsa 13
Kultur 13 Sjuksköterskans funktions- och ansvars område 13 Lagar och författningar 13 Vem får hjälpmedel? 14 Vem kan föreskriva hjälpmedel? 14 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 14 TEORETISK REFERENSRAM 15
METOD 15
Sökningsresultat 16 RESULTAT 17 Urininkontinens påverkan på kvinnors livskvalitet
i det dagliga livet 18 Isolering 18 Hjälplöshet 18 Sömnsvårighet 19
Psykiska effekter 19 Sexualitet 19 Religion 20 Sjuksköterskans förhållningssätt inför patienten
och transkulturellomvårdnad 20 Förståelse för patientens trossystem 21 Behovet av informationsinsatser 22 SAMMANFATTNING 22 DISKUSSION 23 Resultat diskussion 25 Metod diskussion 25 Urval 26 Analysmetod 26 Slutsatser 26 FRAMTIDSVISIONER 28 REFERENSER 29 BILAGOR 32
Bilaga 1: granskning av artiklar 32 Bilaga 2: Olika typer av urininkontinens 36 Bilaga 3: Behandlingsmetoder som kan erbjudas 38 Bilaga 4: förklarning av SAUK- Modellen 40
INLEDNING
Ordet inkontinens härstammar från latin och betyder ”obehärskad ”eller ”oförmögen” att behålla (Socialstyrelsen, 1988 s 10). Att ha en kontinent urinblåsa är oftast inte något man funderar över, utan en självklarhet för många. I vårt land är dock inkontinens ett av våra största folkhälsoproblem, men tyvärr är det många som inte söker hjälp utan lider helt i onödan. Inkontinens innebär för många ett handikapp både fysiskt, psykiskt och socialt. Det har uppstått en större öppenhet angående inkontinens pga att det under senare år forskats mer inom ämnet (Brody, 1993).
Som sjuksköterskor kommer vi att möta fler och fler kvinnor med urininkontinens, som är i behov av omvårdnad. För att veta hur vi skall bemöta och stödja dessa kvinnor är det viktigt att förstå hur kvinnor upplever urininkontinens. Det är också viktigt att undersöka vilka attityder och upplevelser sjuksköterskor har av patienter med urininkontinens, då ju detta speglar sig i hur sjuksköterskor bemöter dem. Sjuksköterskan, främst i primärvården, har en viktig uppgift att fylla. Med god samtalsmetodik och en professionell hållning kan sjuksköterskan få många kvinnor att tala om sitt problem och ge dem vägledning till hjälp.
BAKGRUND
Förr i tiden talade man inte om inkontinensproblem, mycket beroende på okunskap. Det var problem som fanns men sköttes i det tysta. I dag har man med ökad kunskap om orsak, behandling och bättre hjälpmedel kommit längre. Problemet är mer accepterat och det finns hjälp att få, men preventionsarbete glöms fortfarande bort. Det kommer i skuggan av behandling och undersökning. I framtiden förväntas antalet urininkontinenta att öka pga att antalet äldre kommer att stiga (Sjöberg, 1998).
Urininkontinens har funnits i alla år sedan människan skapades. I gamla egyptiska papyrusrullar från 2000 f. Kr. finns anteckningar om hjälpmedel mot urinläckage. Redan på 50-talet f.Kr. fanns behandlingsföreskrifter för enures, (ofrivillig urinavgång). Urininkontinens har tidigare varit och är delvis fortfarande tabubelagt pga skam, skuldkänslor och okunskap (Simeonova, 1996).
Enligt SBU- rapport (2000), (Statens Bredning för medicinsk Utvärdering) fanns i Sverige cirka en halv miljon svenskar mellan 20-74 år som hade urininkontinens. Endast 25 % sökte hjälp och bara hälften av dessa ansåg sig ha fått hjälp. Simeonova (a a) konstaterar att idag talas mera öppet om problemen och fler söker hjälp för sitt urinläckage. Detta är tack vare en ökad frimodighet hos patienterna samt omfattande upplysning och reklam i massmedia och inom sjukvården. Urininkontinens är tre gånger vanligare hos kvinnor än hos män och ökar med stigande ålder. I yngre åldrar dominerar ansträngningsinkontinens och hos de äldre är trängning och blandinkontinens vanligare.
Patofysiologi
Uriningsinkontinens innebär ofrivilligt läckage vid ökat buktryck utan sammandragning av blåsmuskulaturen, men det kan också bero på minskad slutningsförmåga i urinröret vilket kan uppstå med ökad ålder. Urinläckage kan ske vid t ex hosta, skratt, nysning, tunga lyft eller fysiskt aktivitet. Kvinnor med ansträngningsinkontinens har mindre mängd kollagen än kontinenta kvinnor. Kollagen är ett protein som har stor betydelse för bindvävens hållfasthet. Mindre mängd kollagen gör att bäckenbottenmuskulaturen kan bli svagare. När det gäller ansträngningsinkontinens är det de anatomiska delarna som utgör skillnaden mellan mannen och kvinnan. Mannens urinrör är 25- 27 cm långt jämfört med kvinnans som är 2,5- 3 cm långt. Mannens urinrör är kurverat och har en 90 gradig vinkel vid pungens bakre del med svällkroppar som i viss mån bidrar till inkontinens. Det viktigaste är dock att mannens tvärstrimmiga slutmuskel i bäckenbotten, blåshals och bakre urinrörets glatta muskulatur är kraftigare utvecklad än hos kvinnan. Kvinnans vagina gör att det ytterligare splittrar upp och försvagar muskulaturen. Föder kvinnan dessutom barn kan detta bidra till att ytterligare förslappa muskulaturen och när kvinnan senare kommer i klimakteriet och östrogenhalten minskar ger denna ytterligare försvagning av bäckenbotten muskulaturen (Lännergren, 1996).
Olika typer av urininkontinens
Enligt Collste (1990) urininkontinens kan klassificeras i olika former. De mest kända typer av urininkontinens hos olika personer i olika ålder är:
?? Trängningsinkontinens ?? Ansträngningsinkontinens ?? Blandinkontinens ?? Överrinningsinkontinens ?? Förslappningsinkontinens ?? Sifinkterskada ?? Sängvätning ?? Ektopisk uretärmynning ?? Bulbärt efterdropp ?? Senil inkontinens Orsaker
Enligt SBU – rapport, 143 (2000) att prevalensen av urininkontinens är högre hos kvinnor än män över alla åldersgrupper. De mest kända orsaker till urininkontinens kan vara:
?? Menopaus
?? Övervikt (BMI >30)
?? Förlossning/graviditet
?? Psykosomatisk påverkan
?? Medfödda faktorer som dåligt fungerande stödjebindevävnad, bukbråck, yrggmärgsbråck eller framfall
?? Sjukdomar som MS, diabetes och stroke
?? Fysiskt tungt arbete
?? Kirurgiska ingrepp som hysterektomi, tumörer i lilla bäckenet och ändtarmen, strålbehandling av operationsområdet kan leda till sämre funktion av urinvägarna
Det finns ett samband mellan graviditet, vaginal förlossning och utvecklandet av ansträngningsinkontinens. Vid stigande ålder blir det förändringar i kroppen med bl.a. östrogenbrist, markant ökning vid menopaus. Detta leder till försvagning av bäckenbottenmuskulaturen och eventuellt ansträngningsinkontinens (SBU – rapport, 143 2000).
Epidemiologi
Den rapporterade förekomsten av urininkontinens varierar i olika undersökningar. Huvudskälen till dessa variationer anses vara att olika definitioner av urininkontinens har tillämpats SBU (2000).
Tid
Det finns beskrivit från 1700-talet om urininkontinens hos kvinnor efter förlossning. Det rekommenderades på 1800-talet dusch med kallt vatten på underlivet, kalla fotbad samt aromatiska bad för att bota inkontinens (Mandelstam, 1977).
Förr i tiden talade man inte om inkontinensproblem, mycket beroende på okunskap. Det var problem som fanns men sköttes i det tysta. I dag har man med ökad kunskap om orsak, behandling och bättre hjälpmedel kommit längre. Problemet är mer accepterat och det finns hjälp att få, men preventionsarbete glöms fortfarande bort. Det kommer i skuggan av behandling och undersökning. I framtiden förväntas antalet urininkontinens att öka pga att antalet äldre kommer att stiga (Sjöberg, 1998).
Person
Enligt Abrams och Jwein (1998) ökar förekomsten av urininkontinens linjärt med ökad ålder. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ Procent Storbritannien Spanien Sverige Europa
Nationellt
Cirka en halv miljon människor i Sverige, lider i någon form av urininkontinens av dessa är 75 % kvinnor SBU (2000).
Internationellt
Internationell ligger USA högt i antal drabbade av urininkontinens.
Figur 2. Antal urininkontinenta (x 1000). Källa: Hallo (1989).
Urininkontinens påverkan på kvinnors livskvalitet i det dagliga livet
Livskvalitet kan beskrivas utifrån de mänskliga behovens tillfredställelse. De är följande:
?? De elementära biologiska behoven som innefattar sömn, vila, fysisk aktivitet, mat, sexualliv, fysisk kontakt och frånvaro av sjukdom.
?? Behovet av varma mänskliga kontakter, det är inte det sociala nätverket storlek som har betydelse utan kvaliteten.
?? Behovet av meningsfull sysselsättning: det är viktigt att ägna sig åt något som har värde och betydelse utanför sig själv.
?? Behovet av en omväxlande, spännande och engagerad handlings- och upplevelseliv; att vardagen inte skall vara tråkig utan att det finns spänning och variation (Rustörn, 1993).
Effekter i vardagslivet
Inkontinenta upplever också en sämre livskvalitet när de inte kan delta i sport och gymnastik pga urinbesvär. Förlägenhet och skamkänsla gör att man drar sig för att berätta för arbetskamrater och bekanta om sitt urinproblem och man märker så småningom att man isolerar sig och kommit ifrån sina vänner. Att resa till annan ort blir genast svårt, när man oroar sig för var offentliga toaletter finns och var kan man skaffa blöjor. Inkontinenta dricker ofta mindre för att minska risken för att läcka urin och därigenom inte mår bra av det. Självkänslan blir lidande av att man inte kan välja kläder fritt. Man känner sig klumpig i vida kläder som vald för att kunna dölja blöjan. Att lukta urin eller att ha fläckat sina kläder är en vanlig oroskälla både för unga och gamla (Socialstyrelsen, 1988).
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000
Urininkontinens upplevdes av de allra flesta kvinnor som ett mycket stort socialt och psykiskt problem och för många ett oöverkomligt hinder att föra ett normalt liv. Allt detta leder till en mycket stor isolering. Långa sjukskrivningar och självmords tankar förekommer. Hygienen överdrives. Rädslan för att lukta urin finns alltid. Denna rädsla föranleder ofta alltför intensiv tvättning av underlivet och användande av tvål och parfymerade våtservitter, med klåda och hudirritationer som följd (Socialstyrelsen, 1988).
Avsky för den egna kroppen och smärtsamma samlag på grund av hudirritationer och slidkatarrer kan leda till brustna relationer. Skam och skuldkänslor för att lukta urin gör att de kanske inte vågar söka den anställning eller utbildning de skulle vilja. Kvinnor med urininkontinens, speciellt yngre och medelålders, går inte gärna till allmänna omklädningsrum i t ex idrottsanläggningar och simhallar (a a).
Sjuksköterskans förhållningssätt
Enligt Hälso – och sjukvårdslagen (SFS1982: 763) skall sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innefattar bl a att patienten skall känna trygghet, självbestämmande och integritet. Det innebär också att hälso – och sjukvården skall främja goda kontakter mellan patient och personal (Wilow, 2003).
När sjuksköterskan skall undervisa en patient t ex om de allmänna levnadsråden är det viktigt att det finns både fackkunskap och ett förhållningssätt som visar respekt för människan. En kombination av egen livserfarenhet och lärdom från tidigare patienter är viktigt, då det ger möjlighet för sjuksköterskan att hjälpa patienterna. Det är viktigt att arbeta för att kontakten mellan patienter, de anhöriga och personalen blir så tillitsfull som möjligt. En förutsättning för detta är att personalen behärskar sina arbetsuppgifter och är ett stöd för patienter (Almås, 1996).
Sjuksköterskan väljer utifrån sina erfarenheter, professionella kunskaper och förmåga till empati vilken form av stöd hon ger patienten. Hur patienten kommer att uppleva stödet beror på sjuksköterskans attityder, kunskaper och färdigheter. Utifrån detta väljer patienten om hon kommer att använda sig av detta stöd för att uppleva välbefinnande, eller om möjligt, för att sträva efter självständighet (Dulong & Poulsen, 1993).
Kulturell perspektiv om hälsa och sjukdom
Kulturella värderingar innebär uppskattning och uppfattning om hur bra eller dålig omvårdnad är, relaterad till kulturella åsikter. Det är viktigt att sjuksköterska lägger vikt vid kunskaper inom detta område i sitt yrkes utövande. Med den professionella omvårdnaden menar Leinninger, (1995) de kognitivt lärda kunskaperna. Åsikterna om hur människor inom olika kulturer ser på sjukdom och hälsa kan vara vitt skilda. Sjuksköterskan skall därför vara klar över hur hon tänker kring och definierar sjukdom. Ser hon sjukdom som svaghet, en fiende, eller en utmaning? Hur påverkas hennes uppfattning när hon möter patienter som har andra uppfattningar om hälsa och sjukdom (a a).
Helhetsperspektiv
Det är också viktigt ”att all personal ser människan ur ett helhetsperspektiv och inte enbart inriktar sina insatser på sjukdomstillståndet” (SOSFS 1993: 17). Att se patienten ur ett helhetsperspektiv innebär att ha en flerdimensionell människosyn.
Barbosa da Silva & Andersson (1993) menar att en flerdimensionell syn på människan/patienten delvis är förklarbar i ett biomedicinskt perspektiv. Förståelse av hennes möjlighet att återvinna hälsa är också beroende av kunskap om hennes totala livssituation, dvs vem hon är som person och vilket förhållande hon har till det samhälle hon lever i. För att utveckla en vårdmodell som bygger på humanistisk och holistisk människosyn och som samtidigt strävar efter förståelse och samverkan mellan sjuksköterska och patient, krävs kunskap om värderingar, uppfattningar och övertygelser i olika kulturers syn på människa, hälsa och sjukdom.
Dahlberg (1993) behandlar olika dimensioner i förståelsen av helhetssyn i vården. Den mest centrala av dessa anses vara ”mötet”. Hon skriver att: Det är just mötet mellan två individer som gör att individen får självförståelse. En helhetssyn kan inte existera om det inte finns en fungerande och utvecklande relation mellan vårdtagare och vårdgivare (Dahlberg, 1993).
Leininger (1995) anser att om inte omvårdnaden är kulturkongruent leder den till konflikter och problem, som kan fördröja tillfrisknande, förhindra välbefinnande eller till och med förorsaka oväntade dödsfall. Utifrån sjuksköterskans observationer, kunskap om kulturen och de uppgifter patienten har lämnat väljer sjuksköterskan en eller flera strategier för att utöva kulturkongruent omvårdnad.
Kulturrelaterad anpassning eller förhandling innebär att sjuksköterskan hjälper en
patient från en given kultur att anpassa sig för att tillsammans uppnå ett tillfredsställande hälsoresultat. Detta används i betydelsen i syfte att uppnå gynnsamma hälsovårdsmönster hos patienten, att hjälpa patienten att förändra sin livsstil, men ändå respektera patientens kulturvärderingar (Leininger, 1995).
Bemötande enligt SAUK- modell
Gustafssons (1997) SAUK- modell tar upp vikten av ett gott bemötande och inriktar sig på utvecklandet av en ömsesidig relation mellan sjuksköterskan och patienten för ett gott omvårdnadsresultat. SAUK- modellen belyser de komponenter som bildar basen för en personlig omvårdnad med ett helhetsperspektiv. Gustafsson poängterar vikten av bekräftelse i interaktionen mellan sjuksköterska och patient. Patienten självbedömning och tilltro till sig själv påverkas av hur hon blir bemött, och kan vara det som avgör om hon väljer att handla eller att avstå från att utöva de förmågor som hon faktiskt har.
Kommunikation
Kommunikation är en viktig faktor för att bygga upp en relation mellan sjuksköterskan och patienten. Det finns olika tekniker som sjuksköterskan kan använda sig av för att få patienten att berätta om sig själv t ex genom att använda sig av öppna frågor. Sjuksköterskan kan också genom sitt kroppsspråk (icke verbal kommunikation) visa intresse och omtanke för patienten (Faulkner, 1995). Svensson (1993) menar att sjuksköterskan kan, medvetet eller omedvetet, utveckla strategier för att undvika kommunikation med patienten. Detta är ytterligare ett sätt för vårdpersonal att hålla distans till patienterna (a a).
Definition
Livskvalitet: I SOU 1995: 5 beskrives livskvalitet som att ha fysisk, psykiska,
sociala och existentiella dimensioner. Det innefattar basala behov som att kunna röra sig, klä sig, äta och dricka samt kunna ha tillfredsställande sömn. Att kunna kommunicera i tal och skrift, deltaga i arbete/sysselsättning, ha social relation, samt förmåga och möjlighet till sexuell aktivitet är också viktiga komponenter. Enligt nationalencyklopedins uppslagsverk (1996) är livskvalitet (mått på) livsvärde (n) som inte mäts med pengar, t ex god miljö, gemenskap och tillgång till kultur. Ordet har funnits sedan 1968 och kommer från engelskans Quality of life.
Hälsa: Definitionen av hälsa som förmodligen är den mest känd
världshälsoorganisationens WHO: s. Hälsa är ett tillstånd av fullständigt, fysiskt, psykiskt, och socialt välbefinnande och inte blott frånvaro av sjukdom och handikapp (Eriksson, 1984 s.16).
Kultur: Kultur är en speciell grupps leverne med dess värderingar, uppfattningar,
normer, livsmönster och handlingar som är inlärda och överförda över generationer (Leininger, 1995). Transkulturell omvårdnad är Leininger´s (a a) uttryck. Hon menar det omvårdnad som har en kulturell aspekt och som på något sätt är anpassad för att möta och ta hänsyn till individens kulturella tillhörighet.
Sjuksköterskans funktions- och ansvarsområden: Hälsa och sjukdom har såväl
fysiologiska, psykiska som sociala komponenter. All omvårdnad bör planeras utifrån en sådan helhetssyn. ”Syftet med omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och hälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt ge möjligheter till en värdig död” (SOSFS 1993: 17). Omvårdnad innebär med andra ord att ge hjälp för kortare eller längre tid till personer som på grund av sitt hälsotillstånd inte själv klara att planera och/eller genomföra handlingar som tillhör deras dagliga liv. Därutöver omfattar omvårdnad även ”åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande, att undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma. Funktionshinder och i behandlingssituationer” (SOSFS 1993:17).
Lagar och författningar
I Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1993: 17) om omvårdnad inom hälso- och sjukvården står att varje möte med människor är unik och därför skall omvårdnaden formas utifrån varje individ. Här är det då viktigt att ta hänsyn till människans självbestämmande och integritet.
Innan hjälpmedel för urininkontinens skrivs ut är det viktigt att en noggrann bedömning eller utredning om bakomliggande orsaker görs. Ett påvisbart behov skall ha konstaterats.
I hälso- och sjukvårdslagen § 2 (SFS1982: 763) står att ”målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen”. Detta innebär bl a att ett genomtänkt etiskt förhållningssätt ingår i kraven på god vård.” Det står också att omvårdnaden skall ges till ”patienterna på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etisk bakgrund och religion” (a a).
Hit kan även kopplas de tre invandrarpolitiska mål (Reg. prop 1975:26) som riksdagen antagit:
?? jämlikhet mellan invandrare och svenskar
?? kulturell valfrihet för invandrare och samverkan
?? solidaritet mellan svenskar och etniska minoriteter
Dessa syftar till ett jämställt bemötande av invandrare, även då de väljer att behålla sina egna kulturella normer och levnadssätt i det svenska samhället (Reg. prop 1975:26).
Vem får hjälpmedel?
Den som är berättigad till kostnadsfria hjälpmedel (gällande urininkontinens) skall vara ansluten till den allmänna försäkringen och vistas i Sverige, behöva hjälpmedel varaktigt och ej vara intagen på sjukhus. Enligt EES-avtal (eng. European Economic Space. sv. Europeiska Ekonomiska Samarbetsområdet) och EU- tillhörigheten gäller förmånen även vid akuta behov för personer från EES eller EU land när de vistas i Sverige. Samma subventioner gäller för de svenskar som befinner sig i dessa länder (Norlén & Andersson, 1995).
Lag (1 981:49) om begränsningar av läkemedelskostnader, mm 6 § säger att den som lider av långvarig och allvarlig sjukdom eller efter behandling skall erhålla förbrukningsartiklar kostnadsfritt.
Vem kan förskriva hjälpmedel?
Förbrukningsartiklar får förskrivas av de som har behörighet enligt socialstyrelsen (SOSFS 1 994:22): Sjuksköterska och distriktssköterska med grundkompetens i inkontinensvård, uroterapeut och läkare. Val av produkt, skäl till valet och plan för uppföljning skall journalföras enligt patientjournallagen (1985:562) och socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1993:29) om patientjournallagen.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Vi är två sjuksköterskestuderande vid Malmö högskola som intresserat oss för problematiken kring urininkontinens. Intresset har grundlagts genom arbetet inom sjukvården. Där har vi ofta mött människor, framför allt kvinnor, som i det tysta lidit av oförmågan att hålla urin. När vi började föreliggande litteraturstudie visade det sig att urininkontinens var ett mångfacetterat ämne, med många olika problem för de berörda och lika många lösningar på olika nivåer.
Syftet med denna studie är att kartlägga hur kvinnor med inkontinens påverkas i sitt dagliga liv och hur hennes livskvalitet ser ut. Att beskriva och belysa vad sjuksköterskan bör ha för kunskap om människor med utländsk bakgrund, tillhörande andra kulturer för att kunna bedriva en god omvårdnad. Till följd av detta blir de här frågeställningarna.
?? Hur kan urininkontinens påverka kvinnors livskvalitet i det dagliga livet?
?? Hur är sjuksköterskans förhållningssätt inför patienter gällande transkulturell omvårdnad?
Vi hoppas att vår studie kan hjälpa sjuksköterskor att ge stöd till patienter som kommer att hamna i denna situation i framtiden.
TEORETISK REFERENSRAM
Vi har valt en teori kring dagligt liv/livskvalitet. Enligt Carnevali (1999, s 23) är en ”individens livskvalitet avhängig av förmågan att upprätthålla en effektiv och tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och de inre och yttre resurser som finns tillgängliga för att tillgodose dessa krav”.
Carnevali, (a a) behandlar i sin omvårdnadsdiagnostiska model det dagliga livets olika aspekter och menar att detta är centralt i omvårdnaden. Författaren betraktar det dagliga livet ur två synvinklar, nämligen ”hälsotillståndet såsom det inverkar på dagligt liv” och ” dagligt liv som inverkar på hälsotillståndet”. Det bör finnas en balans mellan patientens krav i det dagliga livet och vilka resurser som finns tillgängliga inom patienten själv men också i form av yttre faktorer. Utifrån detta resonemang kan en inventering göras och omvårdnadens behov och mål formas.
Till det dagliga livet hör vardagliga aktiviteter, d v s alla handlingar som utförs av patienten själv som har betydelse för individens hälsotillstånd. Dessutom händelser, det vill säga episoder som inte är regelbundet förekommande men som är av betydelse för individen. Hit räknas exempelvis födelsedagar. Förväntningar, vilket menas förväntningar om händelse, attityder och beteende. Miljö, som kan vara fysisk inredning lukt, färg och avstånd. Till sist tro och värderingar, speciellt i den meningen att tro inverkar menligt på hälsan. För upprätthållande av en balans mellan hälsotillstånd och förmåga att tro och tackla dagligt liv krävs dels patientens egna inre resurser som kan vara exempelvis styrka, uthållighet, sinneintryck, sinnesstämning, kunskap, vilja, mod, färdigheter och kommunikation. Individens förmågor inom dessa områden påverkar det dagliga livet i positiv eller negativ riktning. Till dessa yttre resurser, som omfattar faktorer som ligger utanför individen som kommunikationsmedel, ekonomiska resurser, bostad, människor, husdjur, service och annan teknologi. Dessa kan utgöra stöd eller vara ett hinder. Omvårdnaden kan inriktas på att upptäcka brister eller tillgångar av yttre resurserna men även genom att påverka förväntningar hos patienten (a a).
METOD
För att besvara våra frågeställningar har vi valt att göra en litteraturstudie, baserad på vetenskapliga och kritiskt granskade artiklar. Vi har valt att söka artiklar i data baserna Elin, Elservier, Pubmed. Valet av just dessa databaser var för att vi ville undersöka möjligheten till att finna relevanta vetenskapliga artiklar i fulltext. Vi sökte efter böcker i Malmö Högskolans bibliotekskatalog VEGA. Vi har även sökt artiklar och annan aktuell litteratur i ämnet manuellt, på Lunds sjukhusbibliotek.
för samliga sökningar i databaser var att artikeln skulle vara från 1990-2003, att artikeln skulle vara skriven på engelska eller på svenska, kvinnor i studien skulle vara från 19-år och äldre och lida av urininkontinens av annan etiologi än neurologisk sjukdom eller skada.
Sökningsresultat
Tabell 1. Litteratursökning
Databas Sökord Begränsning Antal träffar Antal lästa abstract eller fulltext Antal valda artikl ar Pubmed Urinary incontinence 16863 0 0 Urinary incontinence
1990-2003, Adult19+, only items with abstract, Female, Human, English 3112 0 0 Urinary incontinence and Life -”- 406 0 0 Urinary incontinence and complikations and psychology -”- 345 0 0 and quality of life 1990-2003, Adult 19+, Female, Human, English 304 0 0 psychosocial -”- , only items with abstract 45 5 0 and daily living -”- 191 0 0 Transcultural
nursing
1990-2003, Adult 19+, Female, Human, English, only items with abstract 247 5 2 Transcultural nursing 1990-2003, Adult 19+, Female, Human, English, 174 0 0 Transcultural nursing and meaning and expression -”- 17 5 1 Urinary incontinens and Risk factors -”- 310 5 0 and Stress -”- 1650 0 0 and incidence -”- 0 0 0 Elin Urinary incontinens
1990-2003, All fields, Female, Human,19+ 1197 0 0 and female -”- 30 6 1 and Postpartum -”- 0 0 0 and quality of life -”- 10 3 0
Databas Sökord Begränsning Antal träffar Antal lästa abstract eller fulltext Antal valda artikl ar Elin Urinary incontinens and sexuality
1990-2003, All fields, Female, Human,19+
1 1 1
and daily living -”- 0 0 0
Elsevier Urinary incontinens -”- 852 0 0 and female -”- 146 0 0 and postpartum -”- 18 2 1 and sexuality -”- 6 2 1 and quality of life -”- 91 0 0 and daily living -”- 6 4 2 and
psychosocial
-”- 10 2 1 and daily life -”- 3 3 0 Manuell
sökning
5 1 42 11
Ut över de ovan nämnda artiklarna har vi även sökt artiklar och annan aktuell litteratur i ämnet manuellt på Malmö Högskolas bibliotek, på Medicinska centralbiblioteket på Universitetssjukhuset MAS, biblioteket på Lundsuniversitetssjukhus och urologiska kliniken i Lund. Vid manuell sökningen har vi hittat artikeln som är skriven av Wyman (1987).
RESULTAT
Urininkontinens påverkan på kvinnors livskvalitet i det dagliga livet
Bö (1994) genomförde en studie för att konstruera två instrument som subjektivt värderar kvinnlig stressinkontinens och dess effekt på sociala aktiviteter. I undersökningen ingick 40 kvinnor mellan 18-56 årsåldern. Bö (a a) fann i sin undersökning att den allmänna livskvaliteten hos de drabbade naturligtvis försämras och många kan inte föra ett normalt liv. Känslan av skam och ensamhet är stor. Den inkontinente känner sig generad och håller sina problem hemliga för familj, vänner och samhälle. Vardagliga aktiviteter såsom hushållsarbete, trädgårdsarbete och arbete utanför hemmet kan vara svåra att genomföra p g a urinläckaget. Arbetsförmågan hade på grund av inkontinensproblem påverkats allvarligt eller helt upphört hos närmare 5 % av de tillfrågade. Familjeliv, samliv och sömn blir lidande och den inkontinente kan inte längre delta i fritids- eller motionsaktiviteter.
Bö (1994) fann i sin studie att de situationer som upplevdes vara mest problematiska hos de tillfrågade kvinnorna var just deltagande i friluftsliv, dans och motionsövningar. Många kan inte klä sig som de vill, risken finns att läckaget
måste hela tiden veta var toalett finns och kan därför inte besöka främmande platser. Umgänge, sociala aktiviteter och resor är också områden som drabbas.
Wyman m fl (1987), använder sig av frågeformulär bland 443 kvinnor. Det visade att självuppfattning, dagliga aktiviteter och sociala kontakter i hög grad påverkas negativt av inkontinensbesvären. Många av kvinnorna uppgav att de kände sig begränsade att delta i resor och andra aktiviteter pga rädslan att inte kunna hitta en toalett. I studien framkom att nästan hälften av de tillfrågade kvinnorna kände sig udda och annorlunda och att 40 % kände sig mindre attraktiva pga sina inkontinensproblem. Många undvek dessutom sexuellt umgänge. I samma undersökning uppgav 25 % av kvinnorna att de undvek andra människor på grund av sina inkontinenesbesvär. Detta gällde ogifta kvinnor oftare än gifta. Många kände sig besvärade av inkontinensskyddet och att inte kunna inta dryck i önskad omfattning.
Instrument för att mäta livskvalitet har ofta varit inriktade på den fysiska, psykiska och sociala funktionen i allmänhet och inte specifikt avsedda för olika sjukdomstillstånd och livskvalitet. Det finns idag inte många validerade frågeformulär som tagit fasta på livskvaliteten hos kvinnor med UI eller Lower Urinary Tract Symtom (LUTS) i allmänhet. Traditionella undersökningar och utvärderingar har istället objektivt visat effekten av behandlingen vid UI. Dålig korrelation har påvisats mellan patientens subjektiva upplevelse av sina besvär och den objektiva mätningen, vilket gör det viktigt att skapa ett formulär som verkligen visar om kvinnan upplever någon förbättring av sin livskvalitet efter behandlingen. Nya behandlingsmetoder mot UI gör det också viktigt att skapa så optimal Quality of Life- formulär som möjligt för att en god utvärdering av behandlingen skall uppnås (Wyman m fl 1987).
Isolering
Grimby m fl (1993) kontrollerade en population bestående av 6000 personer om inkontinens. De studerade 120 inkontinenta hemmaboende kvinnor. Det visade en signifikant högre grad av social isolering i gruppen. Detta gällde alla typer av inkontinens. Författarnas tidigare studie har visat att patienter med träningsinkontinens har en högre grad av isolering än de andra typerna av urininkontinens. Författarna (a a) menar dock att graden av isolering mer berodde på graden av besvär än på typ av inkontinens. Besvären d v s rädslan för att läcka, lukta illa etc. påverkar enligt författarna det dagliga livet och deras livskvalitet så mycket att det får patienterna att undvika sociala kontakter.
Hjälplöshet
McKeever (1990) genomförde en studie i ett hälsovårdsdistrikt i England som bygger på en enkät till 847 personer, journalgranskning samt intervjuer. I studien angavs att patienterna inte visste vart de skulle vända sig för att få hjälp. Enligt samma författare (a a) hade 19 % ej fått erbjudande om behandling eller handläggning av läkare eller sjuksköterska och 38 % ej fått hjälp. Dessa patienter fick naturligtvis intrycket att inkontinens inte går att göra något åt.
Stenberg m fl (1996) grundade sin studie på en enkät riktad till 1260 61 –åringar i Uppsala och fann att hela 73 % uppgavs lida av inkontinens. Det är en markant ökning jämfört med tidigare studier som rapporterat en prevalens mellan 22-32 %. Stenberg m fl (a a) menar att de sista årens upplysningar gjort att kvinnor har förstått att det finns hjälp att få. Hela 53 % hade inte sökt hjälp för sin inkontinens
och bara 2 % hade opererats för inkontinens. Av dem som sökt hjälp var majoriteten nöjd med den hjälp de fått, trots att de fortfarande hade problem.
De som vårdar personer med inkontinens har en stor arbetsbörda. Arbetet innefattar rengöring av patient, deras kläder, sängkläder och mm. Trötthet nämndes ofta, särskilt avbruten nattsömn pga regelbundna blöjebyten nattetid. Alla av anhörigvårdarna uttryckte en undran över hur länge de skulle orka med den belastning det innebar att sköta sin anhörige hemma (McKeever, 1990).
Sömnsvårigheter
Enligt Stenberg m fl (1996) en stor del av patienterna hade bekymmer med nycturi d v s att gå på toaletten mer än två gånger per natt. Grimby m fl (1993) menade att patienter med trängningsinkontinens i högre grad har sömnsvårigheter än de andra inkontinenta. Vad som orsakar detta faktum kommenteras inte av författaren.
Skam
McKeever (1990) fann i sina intervjuer att hela 45 % upplevde en förlägenhet eller skam över att läcka urin. I sitt intervjumaterial refererar författaren till en kvinna med grav Multipel Scleros (MS) och inkontinens. Hon var bunden till hemmet inte på grund av sin neurologiska sjukdom utan på grund av urinläckagebesvär. För att slippa skämmas gick hon inte ut. Studien resulterade i en introduktion av hjälpmedel som inte läckte i lika hög grad. Det innebar förbättrad livskvalitet med minskade skamkänsla.
Psykisk effekt
Grimby m fl (1993) rapporterar att inkontinenta har en signifikant högre grad av emotionell störning än motsvarande friska personer. Det gäller patienter med trängningsinkontinens och blandinkontinens. Författarna refererar till andra studier och finner samstämmighet i resultat men drar också slutsatsen att graden av psykisk- emotionell störning inte är avhängig av graden inkontinensbesvär. Vad gäller användning av antidepressiva och antipsykotiska medel finns ingen skillnad mellan inkontinenta och kontinenta patienter på institution.
Sexualitet
Rädslan för att lukta urin kan föranleda att unga personer med inkontinens överhuvudtaget undviker kontakter med det motsatta könet. I en undersökning av Weber m fl (1995) visade sig att av de medelålders inkontinenta kvinnor som sökte specialisthjälp för sina besvär, undvek samlag pga rädsla för att läcka eller lukta illa. Det framgick också att nära hälften av kvinnor som sökte gynekolog för framfall och inkontinent, angav att de läckte under samlag och det har blivit orsaken till att de avstod från sexualliv. Detta kan bero på samlagssmärta genom eksem orsakat av läckaget, minskad lust, depression eller på skamkänsla.
Wilkinson (2001) har i sin studie genom en fenomenologisk approach som är baserad på en kvalitativ intervju bland sex pakistanska kvinnor, visat att kvinnor ofta märker av sin urininkontinens i samband med sitt sexliv. Av de flesta kvinnor som blev intervjuade upptäcktes det att de hade svårt att ha kontroll och hålla tätt under samlaget, vilket satte sina spår i deras förhållande till respektive partner. De försökte undvika läkage genom att gå på toaletten innan samlaget och precis efter men detta hjälpte inte alltid (Wilkinson, 2001).
Religion
Wilkinson (2001) beskriver i sin studie om pakistanska kvinnor i England och om deras upplevda problem som religiösa. Enligt muslimska religion har man skyldigheten att vara ren och det är oren att ha urininkontinens. Det blir svårt för en troende muslimsk kvinna att vara ren samtidigt som har dessa problem. Detta leder till att kvinnan inte kan be flera gånger per dag vid samma tidpunkt när hon måste vara ren och badad innan hon ber. Detta kan påverka deras dagliga liv och i sin tur kan det leda till problem i relation och mental stress. Det är viktigt för de muslimska kvinnorna att be. De säger att det minskar den mentala stressen. En kvinna frågade en sjuksköterska hur hon skulle hinna be fem gånger per dag när hon då måste bada fem gånger per dag. Resultatet visade att det tar både tid och kraft och sätter spår i den drabbades personliga förhållande (a a).
” I do worry a lot about this. I went to the nurse and I said to her ”Ramadan is
coming and I have to fast and I have to pray and I can`t do that because of this problem. How can I pray five times a day and change and bath five times? ” It is very difficult” (Wilkinson, 2001 s 37).
Sjuksköterskans förhållningssätt inför patienten och transkulturell omvårdnad
Enligt DeSantis (1994) bedömer och handlar sjuksköterskor mot patienten på basis av sina uppfattningar av situationen och sina egna förväntningar på patienten. Samtidigt bedömer patienter sjuksköterskor, utifrån sina tankar kring mötet med sjukvården och deras förväntningar på sjuksköterskan. Artikeln diskuterar kulturell omvårdnad i sjukvården. Omvårdnad och antropologi beskrivs som två liknande och viktiga begrepp på grund av att de ser människan i helhet och fokuserar på hur individen svarar på hälsa och sjukdom. Studien är en litteraturstudie och materialet kommer från vetenskapliga tidskrifter.
I DeSantis studie (a a) har Tripp – Reimer och Brinks utvecklat riktlinjer för sjuksköterskor för att medvetandegöra och leda dem mot kulturell omvårdnad. Riktlinjerna är:
?? Sjuksköterskan skall ta reda på vilka personer som inverkar på patientens omvårdnad och på vilka sätt. Dessa personer kan till exempel vara familjemedlemmar, släktingar och professionella yrkesutövare.
?? Sjuksköterskan skall jämföra patientens uppfattningar med sina egna och sjukvårdens och även förklara biomedicinens och sjukvårdens uppfattningar för patienten. Förklaringen skall anpassas efter patientens ramar och referenser, så att det blir begripligt för honom/henne.
?? En ömsesidigt omvårdnad bli möjlig först när både patient och sjuksköterska antar liknande uppfattningar och när sjuksköterskans förväntningar anpassas efter patientens förväntningar, eller vise versa.
?? När en ömsesidig omvårdnad inte uppnås, måste sjuksköterskan tydliggöra konflikten och finna en lösning som båda parter accepterar. Både patient och sjuksköterska skall aktivt utbyta information, för att förklara sin uppfattning och för att kunna påverka varandras ställningstagande.
?? Om varken patient eller sjuksköterska kan acceptera den andras uppfattning, har sjuksköterskan ansvar för att försöka komma fram till en kompromiss mellan parternas uppfattningar. Kompromissen skall försäkra patientens rättigheter och innefatta lämplig kunskap om biomedicin, omvårdnad, patientens uppfattning och ställningstagande.
?? När parterna nått överenskommelse, måste båda parter följa denna och förhandla och klargöra när nya problem uppkommer.
?? Om kompromiss inte är möjlig, måste sjuksköterskan kunna se att det är patientens rättighet att avgöra vilka åtgärder som kan vidtas. Sjuksköterskan är skyldig att vara säker på att hon fört fram den biomedicinska och sjukvårdens uppfattning så tydligt som möjligt och att hon hela tiden försökt förstå patientens perspektiv.
?? När en kompromiss inte har uppnåtts eller när sjuksköterskan inte kan acceptera patientens beslut, har sjuksköterskan skyldighet att överlåta patienten till annan sjuksköterska (alternativt annan sjukvårdspersonal). På samma sätt har patienten rätt att uppsöka en annan sjuksköterska om han eller hon så önskar (DeSantis, 1994).
Förståelse för patienters trossystem
Religionen spelar en viktig roll för tankar kring sjukdom och tillfrisknade. Tron på Gud och vetenskapen om att han skyddar alla, upplevs av många troende både positivt och negativt. Positivt är att det ger personliga svar på många ”varför” nackdelen är att man ibland litar för mycket på att Gud ger alla hälsa och välbefinnande. I en kvalitativ studie som utförd i Storbritannien bland vuxna, urdu talande muslimska Pakistaner, påvisade Cortis (2000) brist på överensstämmelse mellan förväntningar och erfarenheter av professionell omvårdnad. Studien är basserade på Grounded Theory, individuella och grupp intervjuer, semistrukturerade videoinspelning, bland 30 män och 25 kvinnor mellan 44-66 år. Förväntningarna var att sjuksköterskan ska frivilligt göra saker för patienter, vara vänliga, lyhörda och ta sig tid med patienter. De förväntades även behandla alla lika med respekt för deras integritet och religion. De fick en uppfattning om att deras kulturella, men speciellt religiösa rutiner (såsom att be till Gud, tvätta sig flera gånger om dagen, äta kött som slaktat på ett speciellt sätt) inte passade in i avdelningens rutiner. Erfarenheterna var att sjuksköterskorna hade stereotyper, var etnocentriska samt hade bristande kunskaper om andra kulturer, vilket gjorde att majoriteten av muslimska Pakistaner kände sig sårade och isolerade på sjukhuset (Cortis, 2000).
Trots att patienter inte behövde hjälp med detta och inte störde någon, reagerade sjuksköterskor negativ. Deltagarna menade att det var fel, eftersom enligt islam, ska man ha respekt för människornas värdighet och integritet, kollektiva värderingar samt känslan av samhörighet, även när man ligger på sjukhus. Kunskapsbristen om islam skapade felaktiga uppfattningar om patienter, som är bekännare av denna religion (a a).
Abdullah (1995) diskuterar i sin artikel vikten av sjuksköterskans förståelse för patienters trossystem för att på bästa sätt erbjuda en kulturellt relevant, effektiv och individualiserad omvårdnad för patienter från annan kultur. I samband med vård av patienter från olika bakgrunder uppstår problem, relaterat till patienternas behov av omvårdnad. De flesta av dessa problem uppkommer p g a sjuksköterskans brister i kunskap, förståelse och medvetenhet av andra kulturers värderingar. Denna situation är inte enbart frustrerande för sjuksköterskan utan avskräcker även patienter från att söka vård, då de uppfattar att de blir bemötta med fördomar och motvilja (Abdullah, 1995).
Behovet av informationsinsatser
Enligt Sampselle, (1990) har sjuksköterskan en viktig funktion att fylla i informations – och undervisningssyfte. Studien påbörjades under graviditetens 32-36 vecka och avslutades sex veckor efter förlossningen. 20 förstföderskor deltog mellan 21-37 års ålder, medelåldern var 28.5 år. I studien visas bland annat att sjuksköterskan redan under graviditeten borde informera och undervisa kvinnor om graviditetens inverkan på bäckenbottenmuskulaturen och vilket effekt det i förlängningen har på SUI (stress urininkontinens). Att poängtera och uppmuntra bäckenmuskelträning tidigt är av avsevärd betydelse för framtiden. Dessutom borde sjuksköterskan i detta skede undersöka vilka kvinnor som har problem med SUI och här föra fram vikten av muskelträning. De skulle också under de närmaste veckorna efter förlossningen, återigen undersöka om de nyförlösta kvinnorna hade symtom av SUI.
I Sampselles (a a) studie var syftet att utforska vilken effekt graviditet och förlossning hade på bäckenbotten och att undersöka sambandet mellan bäckenbottenmuskulaturens styrka och SUI före och efter förlossning. Sammanfattningsvis bör ”sjukvårdspersonalen” fokusera sitt arbete på att ge mer information om urininkontinens och lära ut tekniker för att hjälpa kvinnor att komma ihåg att göra bäckenbottenmuskelträning. Eftersom information redan ges i stor utsträckning menar författaren att det sistnämnda är viktigast.
SAMMANFATTNING
Urininkontinens är ett allmänt förekommande folkhälsoproblem, som upplevs av de allra flesta kvinnor som ett mycket stort socialt och psykiskt problem och för många ett oöverkomligt hinder att föra ett normalt liv och betraktas som tabu. Många kvinnor med Urininkontinenssymtom avstår från att söka hjälp. De känner skam eller oro för att inte bli förstådda. Speciellt yngre kvinnor undviker att söka hjälp. Däremot äldre med svårare besvär har lättare att prata om sina problem i primärvården. Allt detta leder ofta till en mycket stor isolering, långa sjukskrivningar och självmordstankar kan förekomma. Hygienen överdrives. Rädslan för att lukta urin föranleder ofta alltför intensiv tvättning av underlivet och användande av tvål och parfymerande våtservietter med klåda och hudirritationer som följd. Avsky för den egna kroppen och smärtsamma samlag p g a hudirritationer och slidkatarrer kan leda till brustna relationer. Skam och skuldkänsla för att lukta urin gör att de kanske inte vågar söka den anställning eller utbildning de skulle vilja. Kvinnor med urininkontinens, speciellt yngre och medelålders, går inte gärna till allmänna omklädningsrum t ex idrottsanläggningar och simhallar.
I det avsnitt som behandlar sjuksköterskans roll har olika ämne diskuteras. Kommunikation och information är en viktig del i att skapa ett förtroende och en värdefull miljö, där patienten kan känna sig betrodd och tillåtelse till att tala öppet om sitt problem. Resultatet i litteraturstudien visar att de som lider av urininkontinens upplever många olika typer av besvär. De har dessutom lidit under lång tid och urininkontinens kan därför ofta betraktas som ett kroniskt tillstånd. De accepterar sitt symtom i hög grad och försöker att inrätta sina liv efter detta. I många fall kan man därför hävda att det råder en balans mellan krav och resurs. Urininkontinens behandlas med en rad medicinska insatser, såsom olika träningsproblem, läkemedel och kirurgi, samt dessutom med olika hjälpmedel t ex inkontinensskydd. Många metoder uppvisar positiva resultaten,
men effekterna av olika behandlingar är dåligt studerade. Detsamma gäller förebyggande insatser i form av trängning under och efter graviditeten, samt gymnastisk för äldre. Det finns få jämförande studier mellan olika behandlingsmetoder. En ökad satsning på forskning och utvärdering är önskad.
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att studera hur urininkontinens kan påverka kvinnors livskvalitet, även kvinnor med annan kulturell bakgrund, samt att undersöka i vilken utsträckning sjuksköterskan bör ha kunskap om transkulturell omvårdnad.
Sampselle (1990) kritiserar otillräcklig kunskap hos vårdpersonal beträffande preventiva insatser och behandlingsåtgärder för den urininkontinens som utvecklas i samband med graviditet och förlossning. Resultatet i studien visar att en försvagning i bäckenbotten är en naturlig konsekvens av graviditet och förlossning, vilket i förlängningen kan leda till en ökad risk för kvinnan att utveckla urininkontinens. Sjuksköterskor skulle därför använda sig av denna kunskap i sitt arbete med gravida och nyförlösta kvinnor för att förebygga framtida problem. Eftersom kvinnorna i Sampselles studie (a a) inte blev uppföljda mer än till sjätte veckan efter förlossning, kan man inte med säkerhet säga om bäkenbottenmuskulaturen med tiden skulle återhämta sig.
Olyckligtvis har vi ej kunnat hitta artiklar som noggrant går in på inkontinens påverkan på det religiösa livet förutom en artikel av Wilkinson (2000). I den går att läsa om muslimska kvinnors erfarenheter där urininkontinens präglar deras liv med skam och genas. Det inkräktar på rutiner och ritualer inför bönestunden. Valet av artikeln av Cortis (2000) var helt medveten. Vi ville veta och belysa om pakistanska kvinnors syn och erfarenheter av sjuksköterskans bemötande. Artikeln belyser kvinnornas förväntningar av en sjuksköterska och hur de vill bli bemöta.
Enligt Wilkinson (2001) är det mest signifikanta med studien den muslimska religiösa skyldigheten att vara ren samtidigt som en kvinna har urininkontinens. I studien sägs det att enligt muslimsk tro är det orent att ha inkontinens. Det blir svårt för en troende muslimsk kvinna att vara ren och samtidigt ha problem med urinblåsan. Det blir svårt om inte omöjligt för kvinnan att kunna be flera gånger per dag vid samma tidpunkt när hon alltid måste vara ren och bada innan hon ber. Innan kvinnan får lov att be måste man ha badat så att inga spår av urin finns kvar (Wilkinson, 2001).
Det är viktigt för de muslimska kvinnorna att be. De säger att det minskar den mentala stressen. En kvinna frågade en sjuksköterska hur hon skulle hinna be fem gånger per dag när hon då måste bada fem gånger per dag. Resultatet visade att det tar både tid och kraft och sätter spår i den drabbades personliga förhållande. Studien har också visat att kvinnor ofta märker av sin urininkontinens i samband med deras sexliv. Av de flesta kvinnorna som blev intervjuade upptäcktes det att de hade svårt att ha kontroll och hålla tätt under samlag, vilket satte sina spår i deras förhållande till respektive partner. Kvinnor försöker undvika läckage genom att gå på toaletten innan samlaget och precis efter men detta hjälpte inte alltid.
olika sätta. Rädsla, skam och genans kopplar de ihop med urininkontinens. De anser även att urininkontinensen inkräktar på deras dagliga liv och medför isolation (Wilkinson, 2001).
Efter att ha läst och granskat litteraturen, har vi konstaterat att urininkontinens kan förekomma i olika åldrar hos kvinnor. Det som vi funnit mest anmärkningsvärt är att den unga kvinnan som inte genomgått graviditet/förlossning kan drabbas. I studien av Bö m fl (1994) framgår det att 38 % icke gravida kvinnor uppger urininkontinens. Denna studie är gjord på en lite population, (n 40). Vi hade sedan innan förstått att graviditet/förlossning påverkar bäckenbottenmuskulaturen vilket styrks av Sampsell m fl (1990) som visar i sin studie att bäckenbottenmuskulaturens styrka minskar allt ifrån 22-35 % i tiden mellan graviditet och efter förlossning.
För många människor innebär hälsa att kroppen fungerar normalt och att det råder harmoni med omvärlden. De skiljer inte på hälsa och friskhet vilket västvärlden ofta gör i teorin. Är personen inte sjuk så är han/hon frisk. Kan individen utföra sitt arbete och sina plikter är hon frisk och det är först när hon inte kan göra detta som hon betraktas som sjuk. Det som är allvarligt och farligt i en kultur kan ses som en bagatell i en annan. Patienten kan anse att han/hon behöver hjälp, medan vårdpersonalen negligerar symptom. Detta kan leda till att patienten upplevs som överdrivet klagande (Hanssen, 1998).
Wilkinson (2001) studie uppmärksammar oss på vikten att ta hänsyn till det kulturella och religiösa skillnader samt språkliga begränsningar som kan hindra kvinnor att ta kontakt med hälsovård och att förstå den information den erhåller. Detta bekräftar vad Samselle (1990) visar i sin studie att kvinnor med olika kulturella bakgrunder upplever urininkontinens olika samt att sjukdomsupplevelsen är förankrad både i personliga erfarenheter och i den kulturella bakgrunden. Bristen på undersökningar som tar hänsyn till kulturella skillnader i upplevelser av urininkontinens är stor vilket begränsar sjuksköterskans förståelse för dessa kvinnor.
I SOSFS 1 993:17 står det att det är viktigt att se människan ur ett helhetsperspektiv och inte enbart inrikta sina insatser på sjukdomstillståndet. I de flesta av våra artiklar framkommer att brister i kommunikation kan leda till svårigheter för personalen att få information om och av patienten. Detta leder till att vårdpersonalen inte har någon möjlighet att få en helhetssyn på patienten, eftersom helhetssynen enligt Barbosa da Silva och Andersson (1993) grundar sig på kunskap om patientens totala livssituation. Dahlberg (1993) menar vidare att en helhetssyn inte kan existera om det inte finns en fungerande och utvecklande relation mellan vårdgivare och vårdtagare. Detta stärks även av HSL § 2 (SFS 1982: 763), som säger att omvårdnaden skall ges till patienten på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion.
Vi har valt att koppla vårt valda omvårdnadsproblem till Carnevali´s (1999) omvårdnadsdiagnostiska modell. Det var den första teori vi kom att tänka på i samband med urininkontinens och vi tycker fortfarande efter att vi skrivit på vårt arbete att den är mycket passande i vården och omvårdnaden av patienter med urininkontinens då omvårdnadsdiagnoser är sjuksköterskans egen teoretiska modell och arbetsredskap som ska kopplas till patientens egen upplevelse av sitt
problem. Blir detta en viktig uppgift för sjuksköterskans smittar detta av sig på övrig vårdpersonal och kommer patienten till gagn genom en bekräftande omvårdnad där alla patientens problem och hinder i det dagliga livet blir tagna på allvar.
Carnevali (a a) menar att sjuksköterskor ska verka för att sjukhusbesöket skall uppnå mening. Möjligt är det så att valet av sjuksköterska är av vikt särskilt avseende kön i dessa fallen, även då en sjuksköterska har en professionalitet måste man i första hand se till patienternas behov och att dessa känner sig väl till mods. En inkontinent kvinna kan till exempel tycka det är genant att prata med en manlig sjuksköterska om hennes problem även om den manliga sjuksköterskan har samma kompetens som en kvinnlig sjuksköterska.
Teoretisk referensram valdes utifrån det som framkom i resultatet: att kvinnan med urininkontinens har behov av ett bemötande som bevarar eller som förstärker deras självbild samt ökar livskvaliteten.
SAUK-modellen får bekräftande omvårdnad uppfyller socialstyrelsens syfte med omvårdnaden (SOSFS: 1993:17) och hälso- och sjukvårdens krav (1982: 763) på hur omvårdnad ska bedrivas. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
om omvårdnad inom hälso- och sjukvården (SOSFS: 1993:17) är syftet med
omvårdnad att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt bevara och förstärka den enskilda människans hälsa utifrån hennes individuella möjligheter och behov med betoning på vikten av att se människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart inrikta sina insatser på sjukdoms tillståndet. I SAUK-modellen innefattas sjuksköterskors etiska kompetens, det vill säga respekt för patientens autonomi, subjektivitet och individualitet till grund för omvårdnaden. En förutsättning för att bekräftelse ska kunna ske i de olika faserna är att det praktiska omvårdnadsarbetet följer den etiska kompetens vilken Gustavsson (1997) uttrycker i fem olika principer.
Metod diskussion
När vi utformade vår frågeställning hade vi avsikten att fördjupa oss i urininkontinens och dess påverkan på kvinnans livskvalitet. Först började vi med att definiera olika begrepp som vi kommer att använda oss av. En av de var livskvalitet. I definition av livskvalitet enligt Nationalencyklopedin (1996) framkom ordet kultur. Då började vi med att leta efter litteratur och artiklar som handlade om kulturens inverkan på sjukdom som urininkontinens och samt hur urininkontinens kan påverka livskvalitet ur ett annat kulturellt perspektiv som Islam. Hur muslimer ser på just sjukdomen som urininkontinens och hur upplever kvinnor som har urininkontinens.
Valet av Carnevalis teori som referensram var helt medveten. Eftersom den passar utmärkt och är relevant med den här studien. Den berör det ”dagliga livet” och ”livs kvalitet”. Detta passade bra med vår frågeställning och framtida yrkesliv. Det finns ett samband mellan frågeställning och hennes teori.
Sökningen börjades först från Lunds Universitet Sjukhusets Bibliotek. Där fick vi vägledning om artikel sökning. Genom att bläddra i ”Tidskrift, 2003” fick vi veta att genom direkt kontakt med den berörda kliniken (Urologkliniken i Lund) kan vi få hjälp. Naturligtvis hamnade vi där och sökte litteratur och artiklar manuellt. Vi
fick stor hjälp av personalen, som vi här kan passa på att tacka för all vänlighet. En stor eloge till sekreteraren Karin Nordgaard som tog emot oss mycket väl.
Urval
Vi begränsar oss till att studera kvinnor med urininkontinens. Vi har dock valt att ta med några studier både i vår bakgrund och i vårt resultat där en del av de kvinnliga informanterna är över 65 år. Vi har bedömt studien och resultatet viktigt och intressant för vårt arbete och kvinnornas ålder är ej avgörande för studiens resultat.
Analysmetod
Vi har läst och kritiskt granskat alla artiklar var för sig för att sedan diskutera och jämföra resultatet tillsammans. Efter detta har vi kategoriserat artiklarna efter gemensamma drag hos studierna. Denna uppdelning har tydligt gjort de olika aspekter och områden som påverkas av urininkontinens hos kvinnorna i de olika studierna. Vi upplever att denna uppdelning har förenklat vårt arbete med artiklarna och också gjort arbetet intressantare då de olika problemen tydligare lyfts fram och kunnat ställas i relation till varandra.
Vi har kommit fram till att om vi hade haft intervju eller enkät undersökning, skulle det ha gett bättre resultat p g a att intervjupersonerna får berätta fritt och använder sina egna ord och detta hade gjort att vi fått en djupare förståelse för ämnet. Genom att använda artiklar bli man begränsad till frågeställning, men genom intervju kan man ställa flera frågor. Olyckligtvis har vi ej funnit artiklar som noggrannare går in på inkontinensens påverkan på det sexuella och religiösa liver förutom artiklar av Wilkinson (2001) och Cortis (2000). I de går att läsa om muslimska kvinnors erfarenheter där inkontinensen präglar deras liv med skam och genans.
Slutsatser
Vi har kommit fram till att det är viktigt att som sjuksköterska vara lyhörd (Frisdal, 2001) för kvinnor med urininkontinensproblem. Problemet måste tas på allvar och inte nonchaleras, det finns hjälp för de flesta. Vi vill poängtera att det är viktigt att tro på patienten. För att kunna vara lyhörd måste sjuksköterska sätta sig i patientens situation, ha förståelse och medkänsla. Enligt egna erfarenheter är samtalsmetodik allmänt bra att använda vid alla psykologiska bemötande. Vi vill ändå påpeka hur viktigt det är att sjuksköterskan ger råd och svarar på frågor hon kan svara på. Det är viktigt att informera kvinnan om att det inte är ett tillstånd att vara urininkontinent. Sjuksköterskan skall kunna informera om att det inte är ett normalt tillstånd att vara urininkontinent. Sjuksköterskan skall kunna informera om olika behandlingsformer och om kostnadsfria hjälpmedel.
Brist på offentliga toaletter är påtaglig. På varje toalett bör det finnas avfallspåsar i tillräcklig storlek, så stora att kvinnorna ej behöver ta med förbrukade trosskydd och inkontinensskydd.
Något vi tror skulle vara bra är att i förebyggande syfte börja redan i skolåldern med knipövningar. Detta för att flickorna ska lära sig att knipa på rätt sätt, så att detta blir naturligt och okomplicerat i vuxen ålder. Under arbetets gång har vi lärt oss mycket om urininkontinens. Att detta är ett så stor problem så att det till och med kan leda till självmord, visste vi inte tidigare. Trots detta finns det förvånansvärt lite skrivet i litteraturen om psykiskt och socialt bemötande.
Som sjuksköterska kommer vi att stå i en situation då vi ska hjälpa, informera, undervisa eller behandla människor med en annan kulturell bakgrund med detta sjukdomstillstånd. Vad gör vi då? Försöker vi lyssna ordentligt på vilka åsikter de har?
Enligt dem material som vi har framkommer tydligt att det finns brister i sjuksköterskans kunskap om transkulturell omvårdnad. Dessa brister kan leda till att problem uppstår i omvårdnaden av patienter från andra kulturer. Detta är något som stödjer våra egna erfarenheter av kulturkrockar som kan lätt uppstå inom sjukvården. Att vara lyhörd och ta sig tid och lyssna och ha respekt som Frisdal (2001) tar upp i sin bok kan hjälpa oss en lång bit på vägen.
Något som verkar ganska lustigt att uppgiften om urininkontinenta i Sverige (500 000) har varit samma under de senaste tio åren. I Folkhälsorapport (1997) nämns överhuvudtaget inte urininkontinens. Detta tycker vi är märkligt eftersom WHO 1998 anordnade en konsensuskonferens, där det beslutades att urininkontinens skall klassificeras som en sjukdom (SBU- rapport, 2000).
Eftersom antalet överviktiga personer ökar i vårt samhälle, och att detta är en riskfaktor vad gäller urininkontinens, är risken stor att hälsoproblemet kommer att öka framöver. Efter samtal med personalen på urologiska kliniken på Lunds universitetsjukhus blev vi varse om hur mycket kostnaderna för urininkontinenshjälpmedel hade ökat. Att kostnaderna ytterligare ökar allt eftersom åren går tvekar vi inte på eftersom de äldre står för en stor del av kostnaderna i samhället och antal äldre personer ökar hela tiden. Vi borde kanske nu tänka om och börja arbeta med preventivt arbete istället för att acceptera att problemet finns.
När det gäller behandlings metoder, tycker vi att samhället skulle spara betydande belopp om kirurgiska behandlingen tillämpas mot urininkontinens i högre utsträckning än vad som görs idag. En operation kostar ca: 25-30 000 kr i Sverige (ur affärsavtal 1998 för Södra sjukvårdregionen). Detta jämfört med årskostnad för en patient med urininkontinens på ca: 30 000 kr/år gör att operationen snabbt blir lönsam både ur patientens sett och ur samhällets perspektiv. Dock får man inte glömma de individuella aspekterna.
Vi (författarna) ser inte sjukdomen som ett isolerat fenomen, utan att det måste ses i ett sammanhang av det sociala, kulturella och biologiska faktorer. Om sjuksköterskan försummar kulturens inverkan på uppfattning av hälsa och sjukdom, blir det omöjligt att tillmötesgå patientens behov och i sin tur att planera för en god omvårdnad. Som professionell sjuksköterska behöver man den transkulturella kunskapen för att vägledas i beslut och handlingar för att undvika bakslag, konflikt och alla problem som kan dyka upp med möte med en person med annan kulturell bakgrund.
Vi tror att vikten av religiös kunskap blir mer tydlig i svåra situationer, som till exempel sjukdom. Det kan tänkas att den som drabbas av sjukdom börjar fundera i andliga banor, se sjukdomen som bestraffning från GUD. I vårt resultat framkommer inte mycket om religion som ämne, men det tas ändå upp om hur religion och sjukdom har påverkan på varandra ur ett muslimskt perspektiv.
Vi anser att kunskap om Leiningers teori om transkulturell omvårdnad skulle betyda mycket för sjuksköterskor i deras förmåga att förstå människor från andra kulturer. Med hjälp av denna teori underlättas helhetssynen av patienten. Det bör sedan inte vara svårt att använda sig av denna helhetssyn, när sjuksköterskan tillsammans med patienten planerar omvårdnads handlingar
FRAMTIDSVISIONER
Vi vill upplysa om det som saknas och borde undersökas och göras i framtiden, när det gäller urininkontinens är att:
?? Urininkontinens kan påverka livskvaliteten mycket negativt och utgöra ett hinder för många människor att leva ett normalt liv. Det finns dock få vetenskapliga studier på populationsbaserade grupper om hur livskvaliteten påverkas och vilka faktorer av denna som spelar störst roll. De studier som finns tillgängliga avser små och sjukdomsspecifika grupper.
?? Kunna få hjälp eller behandling för urininkontinens har stor betydelse för livskvaliteten hos dem som drabbats. Patientens egen uppfattning om hur inkontinensen påverkar livskvaliteten bör uppmärksammas. Det är därför viktigt att utveckla frågeförmulär för praktiskt, kliniskt bruk som kan mäta och värdera livskvaliteten.
?? Urininkontinens är till en del ett dolt problem i svensk sjukvård och det är inte känt hur många som behandlas med olika medicinska åtgärder. Det bör registreras som enskild diagnos i hälso- och sjukvårdsstatistiken så att problemets omfattning klargörs och så att utvecklingen kan följas.
