Hälsa och samhälle
SUGTEKNIK I
ENDOTRAKEALTUB OCH
TRAKEALKANYL
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA JONSSON
ANNA-KARIN NORDH
SUGTEKNIK I
ENDOTRAKEALTUB OCH
TRAKEALKANYL
EN LITTERATURSTUDIE
ANNA JONSSON
ANNA-KARIN NORDH
Jonsson, A & Nordh, A. Sugteknik i endotrakealtub och trakealkanyl. En litteraturstudie. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde Omvårdnad, 2008.
I den dagliga kontakten med patienter med endotrakealtub och trakealkanyl som respiratorbehandlas noterades tendens till oförväntade tecken på luftvägsstopp. Syftet var att genom en litteraturstudie med systematisk metodansats identifiera beskrivna sugtekniker för att säkerställa fria luftvägar på patienter med
endotrakealtub/trakealkanyl. Resultatet visar en fördel med att använda böjd sugkateterspets för att nå en specifik lunga och att slutet sugsystem inte är mer effektivt än öppet avseende mängden uppsuget sekret samt antal sugtillfällen. Ett visst mått av rutinmässig sekretsugning per dag är till godo för patienten trots avsaknad av sekret. Att arbeta utifrån nationella riktlinjer är säkert bra men det är också nödvändigt att respektive klinik med dess kategori av patienter förhåller sig kritisk och vid behov utfärdar lokala föreskrifter och rutiner.
Nyckelord: endotrakealtub, litteraturstudie, riktlinjer, sekret, sugteknik, trakealkanyl.
SUCTION TECHNIQUE IN
ENDOTRACHEAL TUBE
AND TRACHEAL
CANNULA
A LITERATURE REVIEW
ANNA JONSSON
ANNA-KARIN NORDH
Jonsson, A & Nordh, A. Suction technique in endotracheal tube and tracheal cannula. A literature review. Degree project, 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing, 2008.
In the daily care of patients with endotracheal tube and tracheal cannula who receive mechanical ventilation, unexpected signs of airway occlusion were noticed.The aim of this literature review with an intention to systematic method was to indentify described suction techniques to secure free airway. The findings show a benefit using a curved suction catheter tip to reach a specific lung and that a closed suction system is not more effective than an open system considering amount of secretion removed and number of suction passes. Further the findings show that despite the lack of secret a matter of routine suctioning is important and will be good for the patient. It is of great value to follow national guidelines but it is necessary and up to each and every clinic, according to their specific category of patients, to make their own judgement if local directions and routines have to be made.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Andningsorganens anatomi och fysiologi 4
Luftvägarna 4 Lungorna 5 Hostreflex 5 Omvårdnad 6 SYFTE 6 METOD 6
Steg 1 Precisera problemet för utvärdering 7
Steg 2 Precisera studiens inkluderings- och exkluderingskriterier 7
Inkluderingskriterier 7
Exkluderingskriterier 7
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning 7
Steg 4 Genomföra litteratursökning och samla in de studier
som möter inklusionskriterierna 8
Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 10
Steg 6 Sammanställa bevisen 12
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 12
RESULTAT 12 Indikationer för sekretsugning 13 Sugkateterdesign 13 Sugfrekvens 14 Sugdjup 15 Sugtryck 15 Befuktning 16 Natriumkloridinstallation 16
Öppet och slutet sugsystem 17
Sammanfattning och rekommendationer utifrån resultatet 18
DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Indikationer för sugning 20 Sugkateterdesign 21 Sugfrekvens 21 Sugdjup 21 Sugtryck 22 Befuktning 22 Natriumkloridinstallation 22
KONKLUSION 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27
INLEDNING
I arbetet med svårt sjuka patienter med endotrakealtub eller trakealkanyl som vårdas på infektionsklinikens andningsvårdsavdelning i Malmö, utförs rensugning av patienters nedre luftvägar både rutinmässigt samt när behov uppstår. I samband med övergång till rekommenderad sugteknik enligt Handbok för hälso- och sjukvård (2003) noterades tendens till oförväntade tecken på luftvägsstopp i endotrakealtub/trakealkanyl på respiratorbehandlade patienter. I avsnittet (a a) som behandlar sugning av luftvägar, sägs rekommendationerna vara grundade på vetenskapliga resultat. Dessa rekommendationer saknar referenser vilket gav anledning att kontakta Annika Wester, medicinsk redaktör, Handbok för hälso- och sjukvård (2003). Frågan till Annika Wester löd: På vilka referenser vilar Handbok för hälso- och sjukvård (2003) rekommendationer för optimal sugteknik i nedre luftvägar? Något tydligt svar kunde inte erhållas, däremot
rekommenderades sökning på Internet via sökmotorn Google med sökorden: guidelines AND endotracheal suctioning.
BAKGRUND
Sugning i de nedre luftvägarna innebär sugning i luftstrupe och luftrör vanligtvis via nasal/oral endotrakealtub eller via trakealkanyl (Handbok för hälso- och sjukvård, 2003). Enligt tradition på infektionsklinikens andningsvårdsavdelning har intuberade och trakeotomerade patienter alltid via respiratorn befuktad inandningsluft, företrädesvis via värmeelement med vattenbehållare. Natriumkloridinstallationer används som ett komplement för att förhindra
krustbildning på insidan av endotrakealtuben/trakealkanylens väggar samt för att lösgöra och tunna ut sekret i syfte att förebygga sekretstagnation och stopp i endotrakealtub/trakealkanyl. Patienterna har tidigare sugits med ett negativt sugtryck både på vägen ner och upp i luftvägarna. Negativt sugtryck innebär att föra ner sugkatetern i endotrakealtuben/trakealkanylen med ett redan inställt rekommenderat sugtryck. Motsatsen till ett negativt sugtryck, icke aktivt, innebär att föra ner sugkatetern utan sugtryck och endast anbringa ett negativt sugtryck på väg upp ur endotrakealtuben/trakealkanylen.
Andningsorganens anatomi och fysiologi
Enligt Dybwik (1997) är något av det mest naturliga för alla människor att kunna andas fritt och utan hinder. Även om andningen kan styras av viljan tänker en frisk människa vanligtvis inte på den egna andningen då andningen styrs automatiskt från centrala nervsystemet. Vid vissa sjukdomar ändras denna självklarhet och många patienter måste kompensera med ökat andningsarbete för att lungorna ska klara arbetet tillräckligt bra (a a).
Luftvägarna
De övre luftvägarna, näsa, svalg och struphuvud samt de nedre luftvägarna, luftstrupe och lungor har till uppgift att leda luft in till och ut från lungorna. De övre luftvägarna ombesörjer dessutom för filtrering, uppvärmning och befuktning av inandningsluften (Sonesson & Sonesson, 2004). När en patient intuberas
(Dybwik, 1997) befuktas och värms inandningsluften inte tillräckligt utan särskilda metoder krävs såsom anfuktningsfilter som filtrerar bakterier och virus samt svarar för befuktning och uppvärmning av inandningsluften. Fukt och värme från patientens utandningsluft samlas upp i filtret och återförs till patienten vid nästa inandning. Alternativ till anfuktningsfilter är värmefuktare som värmer upp och fuktar inandningsluften med hjälp av ett värmeelement med en
vattenbehållare. Otillräcklig tillförsel av fukt och värme kan leda till uttorkning av slemhinnorna i de nedre luftvägarna. Detta kan i sin tur bland annat leda till:
• Nedsatt ciliefunktion och nedsatt slemrörelse • Anhopning av segt slem med risk för infektion • Atelektas och pneumoni
• Endotrakealtub/trakealkanyl kan blockeras på grund av att slemmet torkar fast (a a).
Lungorna
Lungornas primära funktion är syreupptagning, koldioxideliminering och reglering av pH-värdet. Vid andning skapas tryckförändringar i lungsäckar och lungor. Syrgas transporteras bundet till hemoglobin. För att ta reda på hur mycket syre som är bundet till hemoglobinet mäts hemoglobinets mättnadsgrad,
saturation, antingen med arteriell provtagning eller perifert med en pulsoxymeter (Sonesson & Sonesson, 2004).
Hostreflex
Enligt Sonesson och Sonesson (2004) är hostreflexen en skyddsreflex som utlöses genom retning av receptorer i andningsvägarnas slemhinna. Nervimpulsen når hjärnstammen och från hjärnstammen aktiveras inandningsmuskler. Genom kraftiga kontraktioner i bukmuskulatur och utandningsmuskulatur skapas ett högt tryck i andningsvägarna och luften pressas uppåt i en explosionsartad hastighet. Vidare åstadkommes en hoststöt som tar med sig främmande partiklar som utlöst reflexen. Lufthastigheten i hoststöten kan uppgå till 150 kilometer i timmen (a a). Många respiratorbehandlade patienter (Dybwik, 1997) mister helt förmågan att hosta eftersom de blir sederade. Respiratorbehandling är i många fall livräddande, likväl kan det uppstå allvarliga komplikationer. Endotrakealtuben/trakealkanylen hindrar cilierna från att rensa luftvägarna och anhopningen av slem ökar risken för bakterier. Slemansamling kan också leda till atelektasbildning. I och med att hostmekanismen blir mindre effektiv hos patienter med endotrakealtub/ trakealkanyl går den bästa möjligheten förlorad att normalt få bort slem från luftvägarna (a a).
Enligt Handbok för hälso- och sjukvård (2003), sugs patientens luftvägar för att avlägsna det sekret som patienten inte själv kan avlägsna så att luft kan få fri passage ner till lungorna. Hur ofta luftvägarna ska sugas beror på mängden sekret. Med riktig sugteknik blir sugningen både skonsam och effektiv. Sugkatetern ska anpassas efter storleken på endotrakealtuben/trakealkanylen, föras ner utan negativ sugtryck och utan att forceras. Patienten bör övervakas, sugkatetern ska bytas vid upprepad sugning samt en mindre mängd steril natriumkloridlösning
Omvårdnad
I arbetet som sjuksköterska är strävan att göra gott för patienten och att handla utifrån framtagna riktlinjer, vetenskapliga, evidensbaserade och beprövade metoder (Socialstyrelsen, 2005). Enligt Socialstyrelsens författningssamling, SOSFS (1993:17) finns det ännu inte någon allmänt vedertagen definition av begreppet omvårdnad. Däremot beskrivs syftet med god omvårdnad som att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov samt att minska lidande.
Omvårdnaden omfattar även åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande miljö, att undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma, funktionshinder och i behandlingssituationer (a a). För att säkerställa god omvårdnad med hög kvalitet som vilar på vetenskaplig grund krävs kontinuerlig uppdatering av tillgänglig forskning samt förmåga till implementering av resultaten i den kliniska verksamheten.
Anledningen till tendens till oförväntade tecken på luftvägsstopp diskuterades internt på avdelningen och det råder oklarhet om det är den förändrade
sugtekniken som är en bidragande faktor. Syftet med denna litteraturstudie med systematisk metodansats är att undersöka beskrivna sugtekniker för att bibehålla fri luftväg hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl.
SYFTE
Syftet är att genom en litteraturstudie med systematisk metodansats identifiera beskrivna sugtekniker för att säkerställa fria luftvägar på patienter med
endotrakealtub/trakealkanyl.
METOD
Arbetet utförs som en litteraturstudie med systematisk metodansats. En
systematisk litteraturstudie är en kritisk utvärdering av studier som redan blivit publicerade (Friberg, 2006). Enligt Willman et al (2006) är den övergripande metodansatsen vid evidensbaserad hälso- och sjukvård samt omvårdnad att
systematiskt försöka finna, systematiskt granska och systematiskt kvalitetsbedöma relevant litteratur. Detta arbetssätt innebär en uttalad systematik i alla led av arbetsprocessen och att detta arbete redovisas för läsaren. Minst två personer bör oberoende av varandra granska och kvalitetsbedöma utifrån förutbestämda
kriterier. Då litteraturstudien utförs i en utbildningssituation med yttre begränsade faktorer såsom tid och resurser väljs beskrivningen ”litteraturstudie med
systematisk metodansats” för att särskilja den från en systematisk litteraturstudie. Olika protokoll finns för vägledning:
• mall för granskning (bilaga 1) av vetenskapliga artiklar (Polit et al, 2001). • granskningsprotokoll (bilaga 3) för kvalitetsbedömning (Willman et al,
För att försöka finna och bedöma relevant vetenskaplig litteratur beskriver
Willman et al (2006) en systematisk översikt enligt Goodman (SBU, 1993) vilken innefattar sju steg:
• precisera problemet för utvärdering
• precisera studiernas inklusion- och exklusionskriterier • formulera en plan för litteratursökning
• genomföra litteratursökning och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
• tolka bevisen från de individuella studierna • sammanställa bevisen
• formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet.
Utifrån (a a) beskrivna systematik granskas vilka av de beskrivna sugteknikerna som vilar på vetenskaplig grund, finna evidens samt utfärda rekommendationer grundade på kvaliteten i bevisen.
Steg 1 Precisera problemet för utvärdering
Ändrad rutin i samband med sugning i endotrakealtub/trakealkanyl och tendens till oförväntade tecken till luftvägsstopp gav upphov till översyn av gällande rekommendationer. Bristen på referenser och oklarheter vad gäller vetenskapligt underlag i Handbok för hälso- och sjukvård (2003) gav anledning till denna litteratursammanställning riktad till sjuksköterskor som utför denna specifika åtgärd, handleder omvårdnadspersonal samt utbildar patienter och anhöriga i optimal sugteknik. Sammanställningens resultat är tänkt att fungera som ett stöd för sjuksköterskan i det dagliga kliniska arbetet.
Steg 2 Precisera studiens inkluderings- och exkluderingskriterier Inkluderingskriterier
• intuberade/trakeotomerade patienter • vuxna patienter över 18 år
• studier publicerade från år 1995 • studier publicerade med abstrakt
• studier publicerade på svenska eller engelska Exkluderingskriterier
• studier på djur
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning
Sökorden formulerades för att identifiera lämpliga söktermer för optimal träffsäkerhet motsvarande studiens syfte. De vetenskapliga artiklarna har sökts med hjälp av ämnesord så kallade MeSH-termer från respektive databas, PubMed, The Cochrane Library och CINAHL (tabell sökschema 1, 2 och 3), ämnesordlista (thesaurus), Boolesk söklogik och fritext. Fritextsökning har gjorts i syfte att öka sensitiviteten, finna nya artiklar som ännu inte fått MeSH-termer och/eller finna
Sökningarna har begränsats genom användandet av ”limits” och har då specificerats till studier utförda på vuxna patienter över 18 år, artiklar med abstrakt, artiklar skrivna på svenska eller engelska och publicerade år 1995 eller senare. Kompletterande sökning via sökmotorn Google enligt rekommendation av Annika Wester, medicinsk redaktör, Handbok för hälso- och sjukvård (2003) utfördes.
Steg 4 Genomföra litteratursökning och samla in de studier som möter inklusionskriterierna
Första sökningen var en fritextsökning, endotracheal suctioning, i databasen Samsök i syfte att undersöka om det fanns material skrivet i valt ämne. Sökningen gav ett flertal träffar vilket visade att material fanns att tillgå till
litteraturöversikten. Nästa steg i sökfarandet gjordes i databasen PubMed (tabell 1) med sökord, i form av MeSH-termer, var för sig. Sökningarna gav ett stort antal träffar. Därefter kombinerades de olika sökorden med sökoperatorerna, OR och AND, i syfte att finna artiklar motsvarande syftet. Sökoperatorerna användes först för att utvidga och därefter för att precisera sökningen. Efter kombinationer av MeSH-termerna och sökoperatorerna återstod 399 artiklar. I ett försök att ytterligare begränsa den sökningen användes ”limits” vilket medförde att relevanta artiklar föll bort. Detta medförde en manuell genomgång av träfflistan med 399 artiklar utan ”limits”. De titlar som svarade mot syftet avgjorde om abstraktet skulle läsas. De abstrakt som svarade mot syftet beställdes via
biblioteket på Malmö högskola, Hälsa och samhälle eller hämtades i fulltext från databasen PubMed. Av de 25 beställda och lästa artiklarna exkluderades 16 på grund av att de inte stämde överens med inkluderingskriterierna.
Tabell 1 Sökschema PubMed 2008-01-31
Sökord Träffar Lästa
abstrakt
Beställda artiklar
Använda artiklar
Intubation, Intratracheal (MeSH) 24 368 - Suction (MeSH) 8 273 - Methods (Subheading) 1 577 182 - Technology (MeSH) 187 331 - Respiration, Artificial (MeSH) 44 172 - Methods OR Technology 1 705 043 - Methods OR Technology AND Suction 3 614 - Intubation, Intratracheal OR Respiration,
Artificial
64 429 -
Methods OR Technology AND Suction AND Intubation, Intratracheal AND Respiration, Artificial
399 57 25 9
Fritextsökning endotracheal suctioning and
methods
192 -
Fritextsökning endotracheal suctioning and
technology
4 -
Motsvarande sökstrategi gjordes i databasen The Cochrane Library (tabell 2). Sökningen resulterade i 19 artiklar som samtliga kunde återfinnas i träfflistan från sökningen i PubMed. I databasen CINAHL (tabell 3) genomfördes sökningen med samma sökstrategi som i databaserna PubMed och The Cochrane Library.
Sökningen i CINAHL anpassades efter denna databas ämnesordlista, thesaurus, och gav en träff. Artikeln beställdes men uppfyllde inte inkluderingskriterierna. Den exkluderade artikeln hänvisade till originalartikeln som beställdes och inkluderades i studien via träfflistan från PubMed.
Fritextsökning i PubMed med sökorden, endotracheal suctioning and methods och endotracheal suctioning and technology, gav ett antal träffar som inte tillförde något nytt. Även i The Cochrane Library gjordes en fritextsökning som gav fyra träffar som inte motsvarade syftet. Fritextsökningen, practice guidelines och guidelines från databasen CINAHL motsvarar sökorden methods och technology som användes i fritextsökningen i databaserna PubMed och The Cochrane Library. Den sökningen resulterade inte i nya artiklar.
Tabell 2 Sökschema The Cochrane Library 2008-02-14
Sökord Träffar Lästa
abstrakt
Beställda artiklar
Använda Artiklar
Intubation, Intratracheal (MeSH) 2 379 - Suction (MeSH) 565 - Methods (MeSH) 1 075 - Technology (MeSH) 2 279 - Respiration, Artificial (MeSH) 3 080 - Technology OR Methods 3 335 -
Technology OR Methods AND Suction 5 - Intubation, Intratracheal AND Respiration,
Artificial
27 - Intubation, Intratracheal AND Respiration,
Artificial AND Technology OR Method
AND Suction
19 -
Fritextsökning endotracheal suctioning and
methods
4 -
Fritextsökning endotracheal suctioning and
technology
Tabell 3 Sökschema CINAHL 2008-02-14
Sökord Träffar Lästa
abstrakt
Beställda artiklar
Använda artiklar
(MeSH Suction) OR (MeSH Suctioning, Endotracheal)
1 199
-(MeSH Suctioning, Endotracheal) OR (MeSH Intubation, Intratracheal) OR (MeSH Artificial Airway Management)
2 806
-(MeSH Ventilators Mechanical) 720 - (MeSH Practice Guidelines) 12 676 -(MeSH Suctioning, Endotracheal) OR
(MeSH Intubation, Intratracheal) AND (MeSH Artificial Airway Management)
3 488
-(MeSH Suctioning, Endotracheal) OR (MeSH Intubation, Intratracheal) OR (MeSH Artificial Airway Management) AND (MeSH Ventilators Mechanical) AND (MeSH Practice Guidelines)
1 1 1
-Fritextsökning endotracheal suctioning and
practice guidelines
6
-Fritextsökning endotracheal suctioning and
guidelines
16
-Enligt rekommendation utfördes Google sökning via denna sökmotor med sökorden guidelines AND endotracheal suctioning vilket gav 410 000 träffar. Inga artiklar inhämtades från denna träfflista. Totalt resulterade sökningen i databaserna, genomgång av träfflistor och abstrakt i nio artiklar för vidare kvalitetsgranskning.
Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna
Enligt Willman et al (2006) är det viktigt att gå systematiskt tillväga för att kritiskt värdera de insamlade artiklarna. Ett första steg är att fastställa vilken typ av studie den enskilda studien är. Att fastslå typ av studie kan sägas vara ett första steg i kvalitetskontrollen. Vissa studier eller undersökningsmetoder anses ha en större tillförlitlighet. Till exempel anses en prospektiv studie ha högre tillförlitlighet än en retrospektiv studie. En kontrollerad studie väger tyngre än en icke-kontrollerad studie. Vidare föredras en randomiserad studie framför en icke-randomiserad studie. Klassificering och krav för studier (tabell 4). Populationens storlek har betydelse för tillförlitligheten, en stor population väger tyngre än en liten (Willman et al, 2006).
Tabell 4 Klassificering av studier (Modifierad efter Willman et al, 2006)
KOD FÖRKLARING
L Litteraturstudie (review) av varierande kvalitet. Kan vara en detaljerad och analyserande kunskapssammanställning, men även en mer refererande sammanställning.
SR Systematisk litteraturstudie. Är en genomgång av den totala kunskapsmängden. Granskar studier avseende vetenskaplig kvalitet på ett systematiskt sätt.
olika studiernas resultat samman och nya statistiska beräkningar görs.
RCT Randomiserad kontrollerad studie. Är prospektiv och innebär jämförelse mellan kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper. Observera antal patienter, representativitet, bortfall, mätvariabler och statistisk metod.
P Icke-kontrollerad studie. Är prospektiv men utan relevant och samtida kontrollgrupp. R Retrospektiv studie. Analys av historiskt material. Större, väl uppföljda
undersökningsmaterial över lång tid.
O Annan typ av studie eller rapport, kan utgöras av undersökningar med tillfredsställande metodik och väl presenterade fallbeskrivningar eller sammanfattningar från vetenskapliga möten och liknande publikationer.
K Studie med kvalitativ metodansats. Väl beskriven metod, undersökningsgrupp, kontext och analys. Kommunicerbarhet.
Som underlag för bedömningarna av de inkluderade artiklarna användes kvalitetsbedömningsprotokoll (bilaga 3). Vidare grupperades artiklarna enligt kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (tabell 5) modifierad efter SBU (1999) innefattande tre betygsgrader hög, medel eller låg kvalitet. Initialt lästes, granskades och kvalitetsbedömdes artiklarna var för sig av författarna. Därpå diskuterades likheter och olikheter i bedömningarna för att slutligen kunna
sammanföras i en gemensam granskning (bilaga 2), kvalitetsbedömning (bilaga 3) och slutligen sammanställas i artikelmatriser (bilaga 4).
Tabell 5 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (Modifierad efter SBU & SSF, 1999)
Typ av studie
I= hög II= medel III= låg
RCT Prospektiv randomiserad studie. Större väl planerad och genomförd multicenterstudie med adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder inklusive behandlingsteknik. Antalet patienter tillräckligt stort för att besvara frågeställningen.
- Randomiserad studie med för få patienter och/eller för många delstudier vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal patienter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall.
P Prospektiv studie utan randomi- sering. Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal patienter,
adekvata statistiska metoder.
- Litet antal patienter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. R Retrospektiv studie. Stort konsekutivt
patientmaterial väl beskrivet och analyserat med adekvata statistiska metoder (t ex multi- variantanalys, fallkontrollmetodik). Lång uppföljningstid.
- Begränsat patientmaterial,
otillräckligt beskrivet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder.
L Noggrann litteraturgenomgång, väl redovisat patientmaterial och i tabellform. Väldokumenterat lärobokskapitel.
- Redovisning utan källhänvisning ofta med ofullständigt under- byggda slutsatser.
SR Omfattande genomgång av studier inom ett område. Systematik i sökning, granskning och värdering. Noggrann redovisning av
tillvägagångssätt.
- Ofullständig redovisning av tillvägagångssätt.
MA Metaanalys av ett större antal studier. Statistisk re- och samanalys av studiernas resultat är möjlig (likartade populationer).
- Få ingående studier och/eller de olika studiernas populationer så olika att re- och samanalys är tveksam.
Steg 6 Sammanställa bevisen
För att få en känsla för vad de utvalda studierna handlar om samt för att kunna urskilja likheter och olikheter menar Friberg (2006) att studierna behöver läsas flera gånger. Författarna till denna litteraturöversikt har läst, diskuterat och bearbetat innehållet i de inkluderade artiklarna som sammanfattats i överskådliga artikelmatriser (bilaga 4) för att på så vis kunna jämföra de inkluderade artiklarna avseende de för studierna gemensamma aspekter som utkristalliserats. Därefter har de för studien relevanta aspekterna kategoriserats under lämplig rubrik som redovisas i resultatdelen.
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet Rekommendationer bör grundas på bevisens kvalitet samt i vilket sammanhang studien är genomförd, exempelvis om bevisen är överförbara till svensk hälso- och sjukvård. Evidensgradering (tabell 6) och formulering av slutsatser ligger till grund för eventuella rekommendationer (Willman et al, 2006).
Tabell 6 Evidensgradering (Ur Willman et al, 2006, s 99)
Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med
högt bevisvärde eller en systematisk review/metaanalys med högt bevisvärde
En studie med högt bevisvärde och minst två studier med måttligt bevisvärde
En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med måttligt bevisvärde
En studie med måttligt bevisvärde och/eller studier med lågt bevisvärde
RESULTAT
Efter insamling och kvalitetsgranskning av valda vetenskapliga artiklar (tabell 7) har likheter och olikheter framträtt vad gäller sugteknik i
endotrakealtub/trakealkanyl. Resultatet kommer att presenteras under
temarubriker som har utkristalliserats under analysens gång: indikationer för sekretsugning, sugkateterdesign, sugfrekvens, sugdjup, sugtryck, befuktning, natriumkloridinstallation samt öppet och slutet sugsystem.
Tabell 7 Översikt över artiklar som kvalitetsgranskats
Studie Typ Innehåll Kvalitet
Akgul, S & Akyolcu, N (2002) Turkiet RCT* 20 patienter. Effekten av natriumklorid. Medel Branson, R (2007) USA Litteraturstudie Artiklar 1971-2007. Sugteknik. Låg Brooks, D et al (2001) Kanada Systematisk litteraturöversikt 162 kvantitativa studier. Indikation, metod/teknik för sugning. Hög
Celik, A & Kanan, N
(2006) Turkiet Litteraturstudie Artiklar 1990-2005. Kvantitativa studier. Effekten av natriumklorid. Låg
Jongerden, I et al
(2007) Nederländerna
Metaanalys 15 RCT. Öppet och slutet sugsystem. Hög Moore, T (2003) England Litteraturstudie Artiklar 1980-2002. Sugteknik. Låg Subirana, M et al (2007) Spanien Systematisk litteraturöversikt 16 RCT med 1684 patienter. Jämföra öppet/slutet sugsystem. Hög Van de Leur, J et al (2003) Nederländerna RCT 383 patienter, 22 månader. Utvärdera/jämföra djup/ytlig sugning. Hög Wood, C (1998) England Litteraturstudie Artiklar 1960-1997. Indikationer för sugning. Låg
*RCT, Randomized Controlled Trial
Indikationer för sekretsugning
Att suga rent från sekret i endotrakealtub/trakealkanyl är en nödvändig åtgärd för att upprätthålla fri luftväg hos respiratorvårdade patienter och kan vara associerad med många komplikationer och bör därför ej utföras rutinmässigt. Likväl är det viktigt att när indikation för sugning föreligger, finns inga kontraindikationer. Att inte suga på grund av rädsla för komplikationer kan vara förenat med en betydligt allvarligare situation (Wood, 1998; Brooks et al, 2001; Van de Leur et al, 2003; Celik & Kanan, 2006; Branson, 2007; Jongerden et al, 2007). Wood (1998) och Moore (2003) tydliggör i sina studier indikationerna för behovet av sugning i endotrakealtub/trakealkanyl:
• för att erhålla ett sputumprov • synligt eller auskultatoriskt sekret • ökat luftvägstryck
• sjunkande tidalvolym • ökat andningsarbete • motorisk oro
• försämrad saturation eller försämrade blodgasvärden (a a). Sugkateterdesign
Sugkatetrar är tillverkade i olika storlekar och utförande (Wood, 1998; Brooks et al, 2001; Moore, 2003; Van de Leur et al, 2003; Branson, 2007; Jongerden et al, 2007; Subirana et al, 2007). I Branson (2007) litteraturöversikt med artiklar från åren 1971-2007 med syfte att sammanställa bevis för sugteknik hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl ska sugkatetrar vara genomskinliga för att tillåta inspektion av sekretet, tillräckligt stela för att kunna passera genom en
endotrakealtub/trakealkanyl men tillräckligt följsamma för att minimera skador på slemhinnan. Den distala delen av sugkatetern har dels en tvär rak öppning samt ett flertal öppningar på sidan för att minimera slemhinneskador. I den proximala delen av sugkatetern finns en öppning avsedd för tummen i syfte att intermittent styra det negativa sugtrycket. I en studie med simulerat sekret jämfördes sex olika modeller på sugkatetrar av samma storlek, nummer 14 Fr (French), med olika placeringar av sidoöppningar på den distala delen av sugkatetern. Resultatet
Sugkatetrarna med båda sidoöppningarna placerade på samma avstånd från den distala öppningen var de mest effektiva (Branson, 2007). Moore (2003)
presenterar i sin studie liknande resultat som Branson (2007), att sugkatetrar med ett flertal öppningar orsakar mindre slemhinneskada jämfört med sugkatetrar med endast en öppning. Vidare påtalar Moore (2003) att sugkatetrar med flera
öppningar minskar behovet av att rotera sugkatetern för optimal sugeffekt (a a). Sugkatetern bör inte uppta mer än hälften av endotrakealtubens/trakealkanylens lumen och beräknas genom att multiplicera endotrakealtubens/trakealkanylens storlek med två, subtrahera med fyra vilket ger rekommenderad storlek på sugkatetern i Fr (Wood, 1998; Moore, 2003; Branson, 2007).
Brooks et al (2001) har i sin systematiska litteraturöversikt redogjort för tre jämförande studier avseende användandet av rak respektive böjd sugkateterspets. Sugkateterpositionen lokaliserades med hjälp av röntgenundersökning. I studierna ingick totalt 242 patienter med endotrakealtub. Resultatet visar en fördel med att använda böjd sugkateterspets för att kunna suga rent i vänster huvudbronk och lunga. Trots fördelen med böjd sugkateterspets nåddes vänster huvudbronk och lunga i mindre än hälften av sugtillfällena. Med rak sugkateter nåddes vänster huvudbronk 3 av 35 gånger. Brooks et al (2001) utfärdar rekommendationer att böjd sugkateterspets jämfört med rak sugkateterspets är till större nytta om någon specifik lunga behöver nås.
Sugfrekvens
Wood (1998) presenterar i en litteraturöversikt indikationer för
endotrakeal/trakeal sugning, eventuella negativa effekter och hur dessa kan undvikas genom att använda korrekt sugteknik. Resultat från de inkluderade artiklarna mellan åren 1960-1997 visar att, hur sugningsproceduren utförs har betydelse för resultatet. Med andra ord hur patienten förbättras i sina
andningsljud, hur luftvägstrycket minskar, hur mycket av sekretet som går att avlägsna och hur syresättningen förbättras. Sugningstiden ska vara så kort men effektiv som möjligt, rekommenderad sugtid är 10-15 sekunder. Ett framgångsrikt sugtillfälle ska resultera i eliminering av sekret annars är tiden bortkastad. Hur frekvent det ska sugas för att minimera eventuella komplikationer är inte klarlagt. Åtgärden ska inte utföras rutinmässigt utan när behov uppstår. Kompletterande utbildning för sjuksköterskor kan vara nödvändigt i syfte att förädla den kliniska kompetensen i att tolka tecken som indikerar behovet av sekretsugning (a a). Även Moore (2003) presenterar i en litteraturstudie ett sammantaget resultat från artiklar mellan åren 1980-2002, att på vuxna patienter med
endotrakealtub/trakealkanyl upprepa sugningsproceduren tills fri luftväg erhålls. Dock ska inte mer än tre sugningar, som längst vardera 10 sekunder, per
sugtillfälle utföras (a a).
Van de Leur et al (2003) har i sin prospektiva randomiserade kontrollerade original studie under en period av 22 månader undersökt patienter med endotrakealtub/trakealkanyl i syfte att jämföra minimal invasiv sugteknik i förhållande till rutinmässig sugteknik och den teknikens oönskade effekter. Det framkom att de patienter som erhöll rutinmässig sugteknik med mindre än de tre rekommenderade sugtillfällena per dag uppvisade signifikans i fler antal dagar med endotrakealtub/trakealkanyl, högre dödlighet samt ökad förekomst av infektioner. Anledningen till att patienterna erhöll mindre än de tre
rekommenderade sugtillfällena per dag var frånvaro av kliniska tecken på sekret (Van de Leur et al, 2003).
Sugdjup
Branson (2007) skiljer på djup respektive ytlig sugning. Sugning förbi
endotrakealtubens/trakealkanylens slut benämns som djup sugning, ytlig sugning görs i endotrakealtub/trakealkanyl för att hålla denna fri från sekret. Tidigare forskning är sparsam varpå riktlinjer inte har kunnat utfärdas men principen ”first, do no harm” förespråkar ytlig sugteknik med risk för färre komplikationer så länge effekt uppnås. När behov påkallas är djup sugteknik nödvändigt (a a).
Van de Leur et al (2003) har jämfört 197 patienter som ingick i gruppen routine endotracheal suctioning (RES), med 186 patienter i gruppen minimally invasive airway suctioning (MIAS). RES innebär att sugkatetern förs ner i
endotrakealtuben/trakealkanylen varpå ett negativt sugtryck anbringas för att avlägsna ackumulerat sekret. Mellan de minst tre sugningscyklerna per dag installerades natriumklorid för att stimulera till hostreflex och för att späda ut sekretet. MIAS utvecklades som en sugningsprocedur för att vara så lite invasiv som möjligt, alltså sugkatetern skulle inte nå trakea, ingen natriumklorid skulle installeras och sugning skulle endast utföras på klinisk indikation. Resultatet visar att sugrelaterade händelser var signifikanta. I RES gruppen sågs fler tillfällen med negativa effekter jämfört med i MIAS gruppen, lägre saturation, högre blodtryck, högre puls samt blod i sekret. MIAS var mindre effektiv att avlägsna sekret jämfört med RES. Ingen skillnad kunde påvisas i de två olika grupperna avseende fler antal dagar med endotrakealtub/trakealkanyl eller förekomst av lunginfektion. Generellt visade sig MIAS vara tillräcklig men vid tillstånd med mer sekret är den konventionella RES önskvärd. Patienter som inkluderats i MIAS gruppen men som efter klinisk bedömning av sjuksköterska var i behov av RES, i de flesta fallen på grund av sekretstagnation, visade signifikans avseende fler dagar med endotrakealtub/trakealkanyl och ökad incidens av lunginfektion (a a).
På sederade eller förlamade patienter som inte har någon hostreflex kan det vara nödvändigt att föra ner sugkatetern förbi endotrakealtuben/trakealkanylens slut och vidare till ett motstånd känns, carina1(Wood, 1998; Moore, 2003). För patienter med intakt hostreflex är det tillräckligt att föra ner sugkatetern precis nedom endotrakealtuben/trakealkanylen vilket minimerar både smärta och trakeal irritation för patienten (Wood, 1998).
Sugtryck
Sugningsproceduren kan enligt Moore (2003) variera beroende på vilka rutiner som följs. Det är sjuksköterskans uppgift att välja den teknik som förebygger eller minimerar skada. När en sugkateter förs ner i patientens
endotrakealtub/trakealkanyl framkallas ofta en hostreflex som kan vara tillräckligt stark för att transportera bort sekretet, i andra fall måste sekretet sugas bort. Negativt sugtryck underlättar borttagandet av sekretet. Ett för lågt negativt
sugtryck kan leda till att patientens luftvägar inte effektivt blir rena. Likaså kan ett för högt negativt sugtryck leda till att sugkatetern fastnar i slemhinnan och kan då
ge upphov till blödningar samt öka risken för atelektaser. Generellt ska ett så lågt negativt sugtryck som möjligt användas utan att minska effekten på elimineringen av sekretet. Ett negativt sugtryck på 80-120 mmHg är oftast tillräckligt men vid segt och tjockt sekret kan det vara nödvändigt att höja trycket till 200 mmHg. Det negativa sugtrycket bör inte kopplas på förrän sugkatetern dras tillbaka upp ur endotrakealtuben/trakealkanylen. Detta görs för att minimera risken att
sugkatetern ska fastna i slemhinnan (Moore, 2003).
Även Wood (1998) menar att slemhinnan i de nedre luftvägarna kan skadas av sugkatetern vid sugning. Den eventuella storleken på slemhinneskadan är direkt relaterad till storleken på sugkatetern och tiden som sugtrycket är negativt. Slemhinneskador kan i sin tur ge en ökad risk för infektioner och atelektaser. Rekommenderat negativt sugtryck varierar från 70-150 mmHg men individuella hänsyn måste beaktas. Tjockt och segt sekret kan inbjuda sjuksköterskor att öka det negativa sugtrycket vilket inte leder till ökad mängd uppsuget sekret utan leder enbart till ökad risk för skador på slemhinnan. Vidare kan ineffektiv sugning med ett för lågt negativt sugtryck leda till fler sugtillfällen som i sin tur också ökar risken för skador. Inga rekommendationer utfärdades vad gäller det maximala negativa sugtrycket för att minimera skador på slemhinnan (a a).
Befuktning
För att förebygga att sekretet torkar och i form av krustor därmed fäster på insidan av endotrakealtuben/trakealkanylen bör patienten vara väl hydrerad och erhålla en adekvat och varm befuktning (Wood, 1998; Moore, 2003; Branson, 2007). Vidare belyser Branson (2007) att värma och befukta inandningsluften är en rutinmässig vårdåtgärd och att avgöra vilken typ av befuktning som ska användas är svårt. Överdriven befuktning kan orsaka en ökad sekretmängd. Två befuktningssystem har jämförts, anfuktningsfilter och värmeelement med vattenbehållare. Risken för stopp i endotrakealtub/trakealkanyl är fyra gånger större med anfuktningsfilter jämfört med värmeelement med vattenbehållare. Vidare framkom att motståndet i endotrakealtub/trakealkanyl ökar i takt med hur länge den används. Befuktning via anfuktningsfilter bidrar till ett ökat motstånd jämfört med befuktning via värmeelement med vattenbehållare. Hos patienter med
endotrakealtub/trakealkanyl som har tjockt och/eller riklig mängd sekret samt till de patienter som respiratorbehandlas mer än fyra dagar, rekommenderas att befukta inandningsluften via värmeelement med vattenbehållare (a a).
Natriumkloridinstallation
Installation av natriumklorid i endotrakealtub/trakealkanyl före sugning har varit en vanligt förekommande åtgärd på intensivvårdsavdelningar under många år. Syftet med att använda natriumklorid har varit att lösgöra sekretet, smörja sugkatetern, stimulera till en hoststöt samt att tunna ut sekretet (Wood, 1998; Brooks et al, 2001; Celik & Kanan, 2006).
Akgul och Akyolcu (2002) har i sin kliniska kvantitativa prospektiva studie fastställt effekten av natriumkloridinstallationer i endotrakealtub/trakealkanyl före sugning, i syfte att bibehålla fria luftvägar och mäta påverkan på patientens
saturation. I studien inkluderades 20 respiratorvårdade patienter som var sin egen kontrollgrupp. En del av patienterna led av lungsjukdom. Samtliga patienter sögs med en sugkateter storlek 14 Fr, både med och utan installation av 5 milliliter
natriumklorid i endotrakealtub/trakealkanyl. Resultatet av studien visade att natriumkloridinstallation kan ha en negativ påverkan på patientens saturation och som alternativ till att använda natriumklorid för att lösgöra sekret, bör patientens luftvägsbefuktning ses över. Resultatet var inte signifikant (Akgul & Akyolcu, 2002).
Moore (2003) anser att en större mängd installerad natriumklorid i luftvägarna kan ha en skadlig effekt på patientens saturation. För närvarande finns det inga bevis som stödjer användandet av natriumklorid före sugning i avsikt att öka mängden uppsuget sekret (a a).
Celik och Kanan (2006) redovisar en litteraturstudie över kvantitativa studier på patienter med endotrakealtub/trakealkanyl, mellan åren 1990-2005 i syfte att utvärdera effekten av att installera natriumklorid i endotrakealtub/trakealkanyl före sugning. I en av studierna undersöktes 25 hjärtopererade patienter utan tidigare lungsjukdom, där sugning både med och utan natriumklorid inte kunde påvisa någon skillnad i mängden uppsuget sekret. Inte förrän forskning kan
presentera bevis som klargör nyttan med denna åtgärd, oavsett patientkategori, bör natriumkloridinstallation inte användas rutinmässigt eller som en standardiserad klinisk handling. Bruket av natriumkloridinstallation före sugning ska bara användas när behovet av denna åtgärd är väl grundat och när patientens reaktion på ingreppet är noggrant utvärderat (a a).
Wood (1998) anser att när natriumklorid installeras för att lösgöra sekret lösgörs även bakterier från insidan av endotrakealtuben/trakealkanylen och sköljs ner i lungorna vilket leder till en ökad risk för infektioner. Natriumkloridinstallation har en liten inverkan på sekretet på grund av att vatten och sekret inte blandas. På 15 kritiskt sjuka patienter där natriumklorid installerades kunde en signifikans påvisas avseende en större mängd uppsuget sekret (a a).
Brooks et al (2001) redogör i sin systematiska litteraturöversikt för fyra separata studier med 126 patienter där installation med 0, 5 och 10 milliliter natriumklorid har jämförts. Vid kontroll vägde uppsuget material mer vid natriumklorid-
installation. Bevisen är inte tillräckliga för att dra några slutsatser att
natriumklorid ökar sekret elimineringen. Vidare forskning är önskvärd för att undersöka om den ökade vikten beror på ökad mängd uppsuget sekret eller om natriumkloriden bidrar till viktökningen. Det förekommer inga kända skadliga effekter som är associerade med natriumkloridinstallation (a a).
Moore (2003) och Branson (2007) menar att installation av natriumklorid i endotrakealtub/trakealkanyl med avsikt att tunna ut sekret är en vanlig procedur som är omdebatterad. För närvarande finns inga bevis som stödjer installation av natriumklorid (a a).
Öppet och slutet sugsystem
Sekret hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl evakueras antingen via ett öppet eller slutet sugsystem. Öppet sugsystem innebär att patienten kopplas ifrån respiratorn och suges med en konventionell engångssugkateter. Slutet sugsystem innebär att patienten inte behöver kopplas ifrån respiratorn utan suges via en
exempelvis kraftig desaturering och/eller risk för förlust av det slutexpiratoriska trycket (Wood, 1998; Brooks et al, 2001; Moore, 2003; Branson, 2007; Jongerden et al, 2007; Subirana et al, 2007).
Subirana et al (2007) har i en systematisk litteraturöversikt inkluderat 16
randomiserade kontrollerade studier mellan åren 1966-2006. Syftet var att jämföra öppet och slutet sugsystem på patienter med endotrakealtub/trakealkanyl som respiratorbehandlats mer än 24 timmar. Avsikten var att jämföra skillnader mellan öppet och slutet sugsystem vad gäller mängden uppsuget sekret. Undersökningen omfattade patienter med bland annat kronisk lungsjukdom, hjärtsjukdom samt lungbrännskada och visade ingen signifikans mellan de två sugsystemen. I en grupp med 580 respiratorvårdade patienter med skilda diagnoser, undersöktes antal sugtillfällen per dag med öppet och slutet sugsystem. Ingen signifikant skillnad påvisades (a a).
I Jongerden et al (2007) metaanalys ingår 15 randomiserade kontrollerade studier som undersökt effektiviteten av sekreteliminering med öppet eller slutet
sugsystem. Slutet sugsystem är mindre effektivt jämfört med öppet sugsystem att evakuera sekret (a a). Vidare menar Moore (2003) och Branson (2007) att slutet sugsystem kan leda till ineffektiv sekretsugning varpå ett högre negativt sugtryck kan behövas för att optimera sugningen av sekretet (a a). I slutet sugsystem finns risk att respiratorn blåser tillbaka sekretet i patientens endotrakealtub/trakealkanyl (Branson, 2007). Brooks et al (2001) och Branson (2007) kunde inte påvisa någon skillnad mellan de två sugsystemen vad gäller mängden uppsuget sekret.
Sammanfattning och rekommendationer utifrån resultatet
Trots att de inkluderade artiklarna har erhållit olika grader av kvalitet är deras resultat i stora drag överensstämmande. Sekretsugning är en nödvändig men riskfylld åtgärd som ska utföras efter behov men det finns ett starkt vetenskapligt stöd i att även utföra sekretsugning med ett visst mått av regelbundenhet. Det finns även ett starkt vetenskapligt underlag för att vid sekretsugning anpassa modell och storlek på sugkatetern. Enligt givna riktlinjer måste även individuell hänsyn tas till hur djupt sugkatetern bör föras för bästa, effektiva
sekreteliminering. Det negativa sugtrycket är en förutsättning för att sekretet ska kunna avlägsnas, dock finns det inte någon exakt rekommendation för vilket negativt tryck som ska appliceras. Gemensamt för artiklarna är att, generellt ska ett så lågt negativt sugtryck som möjligt användas och att trycket bara ska appliceras på väg upp ur luftvägarna. Sekretelimineringen ökar inte även om trycket ökas till mer än det rekommenderade maxtrycket, 200 mmHg. Befuktning via värmeelement med vattenbehållare är att föredra om patienten vårdas mer än 96 timmar i respirator. Resultatet avseende det negativa sugtrycket och val av befuktning har en låg evidensgrad på grund av otillräckligt vetenskapligt underlag. Att använda natriumklorid för att lösgöra sekret är en vanligt förekommande åtgärd som tillika är omtvistad. Gemensamt för 8 av de 9
inkluderade artiklarna i denna studie är att natriumkloridinstallation anses utgöra en risk med eventuella negativa effekter på patientens uppmätta värden. Dessa negativa effekter är dock inte signifikanta. Likväl som det inte finns bevis som stödjer installation av natriumklorid förekommer inte heller några kända skadliga effekter vilket har ett begränsat vetenskapligt underlag. Indikation för att använda ett slutet sugsystem är om patienten inte tolererar att kopplas ifrån respiratorn vid
ett sugtillfälle. Avseende mängden uppsuget sekret och antal sugtillfällen ses ingen skillnad mellan öppet och slutet sugsystem vilket har ett högt bevisvärde.
DISKUSSION
Diskussionen kommer att presenteras i två delar, metoddiskussion samt resultatdiskussion. I metoddiskussionen utvärderas tillvägagångssättet och eventuella konsekvenser för vald metod. Resultatdiskussionen belyser de inkluderade artiklarnas resultat i förhållande till den teoretiska bakgrunden, kritiska granskningen och kvalitetsbedömningen.
Metoddiskussion
En systematisk litteraturstudie har som uppgift att belysa den totala mängden kunskap inom ett avgränsat område och göra en sammanfattning av de studier som utförts. Dessutom granskar den resultaten och värderar dessa för att om möjligt utfärda rekommendationer som bygger på dessa resultat. På grund av tidsramen för denna studie var det nödvändigt att begränsa innehållet och ändra den från början avsedda systematiska arbetsgången till en litteraturstudie med systematisk metodansats. Fördelen med en litteraturstudie är att jämföra flera olika forskares resultat inom samma område. Nackdelen med metoden kan vara att resultatet är färgat av annans tolkning av redan publicerat material. Goodmans modell med sju steg valdes som ett systematiskt hjälpmedel under arbetets gång för att tydliggöra metoden.
Intresse väcktes att undersöka vad som fanns beskrivet om sugteknik hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl för att bibehålla fria luftvägar. Att inte inkludera patienter som hade behov av att sugas via näsa eller svalg var relaterat till syftet. Barn exkluderades på grund av att sugtekniken hos de är mer specifik vilket hade medfört ett mer omfattande arbete.
Innan sökningen påbörjades bestämdes gemensamt inklusionskriterierna och vilka sökord som skulle användas för att finna relevanta artiklar som motsvarade syftet samt minimera risken att relevanta artiklar skulle förbises. För att efterlikna patientgruppen med sekretproblematik kan det tyckas vara naturligt att en av inklusionskriterierna hade varit pneumoni. Sökning utfördes men resulterade i träffar som övervägande belyste förekomst av ventilator associerad pneumoni (VAP). Detta var inte av intresse då avsikten var att belysa sugningsproceduren ur ett för sjuksköterskan tekniskt perspektiv. De sökorden som använts i denna studie och bidragit till sökträffarna för att identifiera beskrivna sugtekniker har enligt författarna täckt området och hade inte kunnat väljas annorlunda. Artiklarna skulle vara publicerade från och med år 1995 vilket efter genomgång av materialet ansågs tillräckligt för att fånga relevanta studier för syftet. Sökningen
koncentrerades till databaser med medicinsk inriktning då artiklarna skulle ha en teknisk karaktär. Därav ansågs inte sökningar i andra databaser som nödvändiga. Eftersom syftet var att identifiera vad som fanns beskrivet om sugteknik för patienter med endotrakealtub/trakealkanyl kom studier av olika slag såsom RCT,
bristfälliga metodbeskrivningar vilket i sin tur kan ha medfört att resultatet kan ha påverkats. Med erfarenhet utifrån denna studie hade en ny sökning fokuserats med inriktning på två eller tre av de utkristalliserade undergrupperna.
Resultatdiskussion
Varje patient är en unik individ med rätt att erhålla bästa tillgängliga evidensbaserade omvårdnad. Orsak till respiratorbehandling via
endotrakealtub/trakealkanyl eller orsak till att vara permanent bärare av
trakealkanyl varierar. Gemensamt för dessa patienter är dock vikten av säkrade fria luftvägar vilket optimeras av en korrekt sugteknik. Det presenterade resultatet speglar en del av de utvalda faktorer som inkluderas i omvårdnadsåtgärden, sugteknik. Som tidigare nämnts i bakgrunden innefattar sugteknik inte enbart hur en sugkateter hanteras för att bibehålla fria luftvägar utan inbegriper bland annat när, hur och hur ofta denna åtgärd ska vidtas. Avsikten med denna studie är att identifiera beskrivna sugtekniker samt att undersöka vilka av dessa som vilar på vetenskaplig grund och kunna utfärda rekommendationer baserade på styrkan av bevisen som framkommit i studien. Utifrån ett vetenskapligt perspektiv är det inte möjligt att säga att en optimal sugteknik finns. Optimal sugteknik uppnås med hjälp av de presenterade undergrupperna i kombination med varandra och efter bedömning av patientens individuella behov.
Det förekom skillnader mellan artiklarna hur sugtekniken belystes. En del artiklar behandlade sugteknik mer övergripande medan andra artiklar belyste enbart installation av natriumklorid, skillnaden mellan öppet och slutet sugsystem samt sugdjup. Under analysprocessen framkom aspekter som för denna studie inte var relevanta såsom patientupplevelse, materialkostnad, tidsåtgång vid sugning i öppet jämfört med slutet sugsystem samt mortalitet. Dessa aspekter är viktiga ur ett patient- och samhällsperspektiv men valdes att inte belysas då denna studies syfte var att identifiera och värdera sugtekniken ur ett renodlat tekniskt perspektiv. Valet att bortse från dessa aspekter kan ha påverkat resultatet då en del av
artiklarna var omfattande och innehöll mer än den tekniska delen av sugningsprocessen.
Resultatdiskussionen presenteras under följande kategorier som utkristalliserades från de nio inkluderade artiklarna avseende sugteknik i
endotrakealtub/trakealkanyl: indikationer för sugning, sugkateterdesign,
sugfrekvens, sugdjup, sugtryck, befuktning, natriumkloridinstallation samt öppet och slutet sugsystem.
Indikationer för sugning
Beskrivningen av indikationer för sugning av nedre luftvägar hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl, är att sugning inte ska utföras rutinmässigt vilket belyses i flertalet av de inkluderade artiklarna. En indikation för sugning är hosta men enligt Dybwik (1997) kan en sederad patient helt förlora förmågan att hosta vilket får till följd att kliniska tecken på eventuell sekretstagnation kan saknas. I en studie av Van de Leur et al (2003) jämförs två patientgrupper som
randomiserats till antingen RES eller MIAS. Resultatet visar att det trots frånvaro av kliniska symtom på sekret eller hosta är nödvändigt att suga rent patientens luftvägar minst tre gånger per dygn med RES i syfte att förebygga
komplikationer. Relaterat till den väl utförda studien, med 383 patienter som utgör en tillräckligt stor undersökningsgrupp, kan resultatet vara användbart i den
kliniska verksamheten vilket också stärks av den höga kvaliteten som studien erhållit. För författarna till denna studie är resultatet inte överraskande då det anses nödvändigt med ett visst mått av rutinmässig sugning för att förebygga komplikationer, naturligtvis måste varje patient bedömas individuellt.
Indikationerna för sekretsugning är överensstämmande med Handbok för hälso- och sjukvård (2003).
Sugkateterdesign
Branson (2007) jämförde med hjälp av simulerat sekret ett antal sugkatetrar med olika placeringar av de distala sidoöppningarna med avsikt att mäta mängden uppsuget sekret. Studien beskriver sekretets konsistens som tjockt eller tunt men inte i vilken mängd det förekom. Studien utfördes med katetrar i storlek 14 Fr. I den kliniska verksamheten anses en kateter av denna storlek vara stor vilket kan ha gett ett falskt positivt resultat med en ökad mängd uppsuget sekret, trots att det var placeringen av sidoöppningarna som var syftet med studien. Moore (2003) påvisar liknande resultat. På grund av bristfälliga metodbeskrivningar i de båda studierna, med låg kvalitetsbedömning, har inte resultatet någon evidens för att användas i den kliniska verksamheten.
Två motstridiga resultat utkristalliserades vad beträffar att använda en sugkateter med böjd spets i syfte att nå en specifik lunga. Branson (2007) resultat att nästan med en 100 % träffsäkerhet nå framgång är diskutabel och ej trovärdig. På grund av brist i redovisning av antal sugtillfällen och hur sugkateterns position har bekräftats minskar trovärdigheten för resultatet avsevärt. Detta resultat skiljer sig betydligt från resultatet av Brooks et al (2001) som i sin systematiska
litteraturöversikt har ett tydligt beskrivet tillvägagångssätt. Sugkateterpositionen har dessutom bekräftats via röntgenundersökning. I den kliniska verksamheten kan den böjda sugkateterspetsen ses som ett komplement till att vända patientens kroppsposition som i sin tur underlättar mobiliseringen av sekretet. Även om träffsäkerheten kan tyckas låg att nå vald lunga så ökar den böjda
sugkateterspetsen förutsättningarna vilket även är en egen erfarenhet och att detta är till godo för den patient som har detta specifika omvårdnadsbehov. Brooks et al (2001) fynd belyser svårigheten att styra den böjda sugkatetern att verkligen nå vald lunga.
Sugfrekvens
Det rekommenderas i Handbok för hälso- och sjukvård (2003) att sugning endast ska ske vid behov och att sugning kan ge patienten obehagskänsla och andnöd om den pågår för länge och utförs oskickligt. Om sugning ska upprepas flera gånger vid samma tillfälle är det viktigt att sugkatetern byts mellan gångerna samt att patienten tillåts hämta andan. Tidigare forskning (Wood, 1998; Brooks et al, 2001; Moore, 2003; Branson, 2007) har visat att omvårdnadspersonal har varierande uppfattning om när indikation för sekreteliminering föreligger. Givetvis ska patienten inte behöva utstå en sugningsprocedur mer än när det är nödvändigt men som Van de Leur et al (2003) visar i sin RCT är det till patientens fördel att trots avsaknad av tydliga symtom på sekret, ändå erhålla ett minimum av tre sugtillfällen per dag. Resultatet tolkas som trovärdigt eftersom
patientunderlaget var väl representerat. Sugdjup
förvånande. Nyttan av studien kan ifrågasättas. Målsättningen med den ytliga sekretsugningen var att hålla endotrakealtuben/trakealkanylen ren samt att utsätta patienten för så litet invasivt ingrepp som möjligt. Studien visade att patienter som på grund av sekretstagnation relaterad till den ytliga sugningen, uppvisade fler dagar med endotrakealtub/trakealkanyl. Då ifrågasätts ”first, do no harm” principen. Kanske de negativa effekterna som uppvisades när rutinmässig sekretsugning användes har en underordnad betydelse för patienten eftersom effekten av att avlägsna sekret väger tyngre.
Sugtryck
I resultatet som presenteras angående ett korrekt sugtryck är de båda inkluderade artiklarna (Wood, 1998; Moore, 2003) av låg kvalitet med brister i
metodbeskrivningarna men redogör trots detta för överensstämmande resultat. I resultaten har det inte redogjorts för vilken storlek det var på sugkatetern i förhållande till lumen på endotrakealtuben/trakealkanylen eller var sidohålen på sugkatetern var placerade vilket kan ha påverkat resultaten. Dessa resultat genererar ett otillräckligt vetenskapligt underlag varpå ingen evidens går att utfärda. Enligt egen åsikt finns en potentiell risk med att endast anlägga ett negativt sugtryck på väg upp ur endotrakealtuben/trakealkanylen. Risken finns då att sekret förs ner i luftvägarna innan ett negativt sugtryck anbringas. Följderna av detta kan bli ett ineffektivt sugtillfälle som kan leda till sekretstagnation och eventuell infektion som i sin tur leder till nya onödiga upprepade sugtillfällen. Befuktning
I anmärkningsvärt få av de inkluderade artiklarna i denna studie, berörs befuktning som en väsentlig del i att hålla fria luftvägar hos patienter med endotrakealtub/trakealkanyl, trots de beskrivna riskerna för komplikationer av Dybwik (1997). Intressant och gemensamt för de artiklar som belyste befuktning var att resultatet var överensstämmande med de riktlinjer som sjukvårdspersonal i Sverige rekommenderas att följa. Erfarenheten från det egna arbetsområdet visar att utöver att välja ett korrekt befuktningssystem kan det uppstå behov av att tillföra ytterligare befuktning i form av inhalationer. På grund av de bristfälliga metodbeskrivningarna och den låga kvaliteten i artiklarna kan inga
rekommendationer utfärdas. Natriumkloridinstallation
Avsikten med att installera natriumklorid är att lösgöra sekret i syfte att lättare evakuera och på så vis befria patienten från besvärande sekret som kan inverka menligt på patientens hälsotillstånd. Effekten av natriumklorid i
endotrakealtub/trakealkanyl är en omvårdnadsåtgärd vars för- och nackdelar diskuteras. Handbok för hälso- och sjukvård (2003) rekommenderar en mindre mängd, 0.5-1.0 milliliter steril natriumkloridlösning, endast i undantagsfall och då till barn i syfte att lösgöra sekret och framkalla hoststöt.
Två av de inkluderade artiklarna som belyser användandet av natriumklorid i syfte att lösgöra sekret var av låg kvalitet på grund av bristfälliga metodbeskrivningar. I den ena artikeln av Celik och Kanan (2006) kunde inte någon skillnad påvisas beträffande mängden sekret. Resultatet är inte anmärkningsvärt då den undersökta patientgruppen utgörs av tidigare lungfriska patienter och det troligtvis inte förekommer något speciellt behov av att installera natriumklorid. Hur resultatet uppnåtts är tveksamt då forskarna inte redovisat hur de gått tillväga för att urskilja sekret från natriumklorid. En intressant aspekt hade varit att göra samma
undersökning på en population med sekretproblematik, exempelvis på
muskelsvaga patienter med svag eller ingen hoststöt. I motsats till föregående resultat (Celik & Kanan, 2006) presenterar Wood (1998), att en större mängd sekret kunde påvisas efter sugning med natriumklorid. I den studien har forskaren inte i heller redogjort för relevanta faktorer som kan ha påverkat resultatet,
exempelvis mängden installerad natriumklorid, hur sekret och natriumklorid har urskiljts, sekretets konsistens och mängd, vilket sugtryck som använts och storlek på sugkatetern. På grund av bristfällig beskrivning i metoden kan inte resultatet bedömas som tillförlitligt.
Även resultatet av Akgul och Akyolcu (2002) ifrågasätts. Undersökningsgruppen var liten vilket gav studien en kvalitetsbedömning av medelnivå. Den negativa påverkan på patienternas saturation var inte signifikant. Ändå menar forskarna (a a) att natriumkloridinstallation inte är att rekommendera. En del av de inkluderade patienterna led av lungsjukdom men i vilken omfattning är oklart. Med tanke på att patienterna upprätthöll arteriella blodgaser inom normala referensvärden kan det ifrågasättas hur pass påverkade patienterna egentligen var avseende lungstatus. Patienter med en kroppstemperatur på mer än 38 grader exkluderades vilket då troligtvis uteslöt patienter med exempelvis pneumoni och sannolikt då med mycket, tjockt och infekterat sekret. Denna patientkategori hade varit av större intresse att undersöka vad gäller effekten av natriumkloridinstallationer och dess påverkan på saturationen.
Trots att många studier talar mot användandet av natriumklorid i samband med sugning i syfte att lösgöra sekret används denna metod som en generell åtgärd i de länder där artiklar till denna studie inhämtats. Även om natriumklorid och sekret inte påstås vara blandbart så är den egna erfarenheten att mängden uppsuget material till stor del består av sekret. Denna erfarenhet är grundad på patientens till synes ökade välbefinnande, i form av till exempel mindre motorisk oro, lägre luftvägstryck och en förbättrad syresättning. Att installera natriumklorid har enligt de inkluderade artiklarna i denna studie en negativ påverkan på syresättningen vilket kan diskuteras. Kanske är det rent av bättre med nyttan av en
natriumkloridinstallation än en inte signifikant tillfällig sänkning i patientens uppmätta saturation.
Öppet och slutet sugsystem
De båda inkluderade artiklarna har en hög kvalitet vilket ger en evidensgrad 1, det vill säga att de har starkt vetenskapligt underlag för resultaten som presenteras. I de väl redogjorda studierna av Jongerden et al (2007) och Subirana et al (2007) framkommer att det inte finns någon tydlig skillnad mellan öppet och slutet sugsystem i mängden uppsuget sekret eller i antal sugtillfällen per dag. Trots kvaliteten på studierna framhåller forskarna att det föreligger otillräckliga bevis för att de ska kunna utfärda några rekommendationer. I dessa studier likväl som i de studierna som belyste natriumkloridinstallation är det oundvikligt att vara kritisk till hur forskarna nått resultatet, hur de gått tillväga när de mätt mängden uppsuget sekret.
KONKLUSION
En kunskapssammanställning avseende sugteknik visade sig vara svårare att sammanställa än förväntat. Sugteknik består av flera moment som går att avskilja och studera var för sig. Resultatet från de studier som granskats visar att det finns starkt vetenskapligt underlag för användandet av böjd sugkateterspets för att nå en specifik lunga. Vidare finns det starka vetenskapliga bevis för att användandet av slutet sugsystem inte är mer effektivt än öppet avseende mängd uppsuget sekret och antal sugtillfällen. Trots gällande rekommendationer att suga sekret endast vid behov har det i denna studie framkommit bevis som talar för att ett visst mått av rutinmässiga sugtillfällen per dag är till gagn för patienten. Detta trots avsaknad av tydliga tecken på sekret.
En anledning till att genomföra denna studie var att, efter att ha identifierat beskrivna sugtekniker undersöka hur de stämde överens med de nationella riktlinjerna. Det presenterade resultatet i denna studie visar sig vara mer
omfattande än de gällande riktlinjerna i Handbok för hälso- och sjukvård (2003). Under tiden den här studien har pågått är avsnittet, sugning av luftvägar (a a), uppdaterat och innehåller nu även referenser. Trots den goda intentionen med riktlinjerna är det tvunget att utifrån respektive klinik och dess patientkategori, förhålla sig kritisk med det för patientens bästa i fokus. Lokala föreskrifter kan behöva utfärdas.
Enligt Socialstyrelsens (2005) kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor åligger det varje sjuksköterska att vara uppdaterad inom
kompetensområdena forskning och utveckling. Detta innefattar att ha förmåga till kritisk reflektion över befintliga rutiner och metoder samt att inspirera till dialog om införande av ny kunskap. Förhoppningsvis ska resultatet av studien leda till implementering i den kliniska omvårdnaden i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare hoppas författarna att inspirera medarbetarna till att medverka i och/eller bedriva utvecklingsarbete för att tillföra ny kunskap till verksamheten.
I samband med sökning efter relevanta artiklar till denna studie påträffades en del mycket intressanta abstrakt vars artiklar inte kunde inkluderas på grund av att populationen var djur. Det som fångade intresset var tanken på den framtida utvecklingen och dess möjligheter att ytterligare säkra fria luftvägar. I ett abstrakt hade en endotrakealtub specialtillverkats för att kontinuerligt suga upp sekret, mucusslurper. I ett annat abstrakt hade en hyvel placerats i endotrakealtuben i syfte att med jämna intervall skrapa endotrakealtuben ren från sekret,
mucusshaver. Framtida forskning får utvisa vad den mänskliga omvårdnaden kommer att få ta del av.
REFERENSER
Akgul, S & Akyolcu, N (2002) Effects of normal saline on endotracheal suctioning. Journal of Clinical Nursing, 11, 826-30.
Branson, R (2007) Secretion management in the mechanically ventilated patient. Respiratory Care, 52 (10), 1328-42.
Brooks, D et al (2001) Clinical practise guidelines for suctioning the airway of the intubated and nonintubated patient. Canadian Respiratory Journal, 8 (3), 163-81. Celik, A & Kanan, N (2006) A current conflict. Use of isotonic sodium chloride solution on endotracheal suctioning in critically ill patients. Dimens Critical Care Nurse, 25 (1), 11-14.
Dybwik, K (1997) Respiratorbehandling. Stockholm: Universitetsförlaget. Friberg, F (2006) Dags för uppsats – vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Författarna och Studentlitteratur.
Handbok för hälso- och sjukvård.
>http://www.sjukvardsradgivningen.se/handboken/06<2007-12-13. Jongerden, I et al (2007) Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: A meta-analysis. Critical Care Medicine, 35 (1), 260-270.
Lindskog, B (2004) Medicinsk terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag.
Moore, T (2003) Suctioning techniques for the removal of respiratory secretions. Nursing Standard, 18 (9), 47-53.
Polit, D et al (2001) Essentials of nursing research. Methods, appraisal and utilization (5th edition). Philadelphia: Lippincott.
SBU (1993) Literature Searching and Evidence Interpretation for Assessing Health Care Practices. Rapport 119 E. Stockholm: SBU.
SBU & SSF (1999) Evidensbaserad omvårdnad. Behandling av personer med schizofreni. Rapport nr 4. Stockholm: SBU.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor. (Artikelnummer 2005-105-1) 2007-11-29.
Sonesson, B & Sonesson, G (2004) Anatomi och fysiologi. Stockholm: Liber. SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och
Subirana, M et al (2007) Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database of Systematic Reviews, 17 (4), 1-42.
Van de Leur, J et al (2003) Endotracheal suctioning versus minimally invasive airway suctioning in intubated patients: a prospective randomised controlled trial. Intensive Care Medicine, 29 (7), 426-32.
Wester, A Medicinsk redaktör, Handbok för hälso- och sjukvård (2003). Personlig kontakt: 2008-01-11.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Wood, C (1998) Endotracheal suctioning: a literature review. Intensive and Critical Care Nursing, 14, 124-136.
BILAGOR
Bilaga 1: Mall för artikelgranskning Bilaga 2: Artikelgranskning
Bilaga 3: Kvalitetsbedömningsprotokoll Bilaga 4: Artikelmatris
