UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete 15 hp, Termin 6
Vårterminen 2020
Psykisk ohälsa
och Missbruk
- En scoping review över samverkan
kring samsjuklighet utifrån ett
nationellt perspektiv med inslag av
internationell forskning
Mental health and addiction
–
a scoping review about integrated care
from a national perspective with
elements of international research
Handledare: Författare:
Mattias Strandh Emmy Lindstedt
UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för socialt arbete Examensarbete, 15 hp
Termin 6, VT -20
Författare: Emmy Lindstedt och Maja Söderman
Handledare: Mattias Strandh Psykisk ohälsa och missbruk Mental Health and addiction
Sammanfattning
Missbruk och psykisk ohälsa är ett växande samhällsproblem enligt nationella och
internationella artiklar och rapporter. Personer med denna problematik är en större riskgrupp än personer med enbart en diagnos och riskerar i större utsträckning att få negativa utfall som självmordsförsök, kriminalitet och dödsfall. Individer med denna typ av samsjuklighet är svårare att behandla eftersom behandling måste ske för båda tillstånden samtidigt. Samordning mellan instanser som behandlar samsjuklighet är bristfälliga. Denna
litteraturstudie genom en scoping review med systemteoretiskt tänkande undersöker och analyserar vad nationell forskning med inslag av internationell forskning i dagsläget visar för problem och framgångar samt hur kommun och region samverkar med samsjuklighet. I resultatet presenteras 6 artiklar varav 4 är internationella och 2 är nationella samt 4 nationella rapporter som analyserats med hjälp av en manifest innehållsanalys. Detta artikelunderlag gav oss en översikt på vidden och en kunskapsöversikt på befintlig forskning. Med hjälp av en manifest innehållsanalys fick vi fram 3 huvudkategorier. Den första kategorin beskriver hur samverkan mellan kommun och region kan förbättras för att individen ska stå i centrum utifrån nationella rapporter. Den andra kategorin beskriver hur integrerade team kan eller arbetar i dagsläget med samverkan nationellt inom kommun och region. Den tredje kategorin beskriver framgångar respektive problem i arbetet med samsjuklighet, där vi valt att använda oss av internationella och nationella artiklar för att bredda vårt perspektiv gällande arbetet med samsjuklighet. I resultatet framkommer det att arbetet med samsjuklighet kan se olika ut mellan kommun och region samt att det finns både framgångar respektive problem med arbetssättet gällande samsjuklighet i dagsläget. De problem som vi identifierar är att det i dagsläget inte finns tillräckligt med gemensamma riktlinjer och regler för hur kommun och region ska samverka. Kommun och region utgår från ett organisation- och samhällsperspektiv vilket leder till att fokuset inte hamnar på individen. De problem vi identifierat internationellt är att båda tillstånden inte tenderar att behandlas samtidigt och att personal kan missa
missbruket när klienten är på en psykiatriavdelning. Framgångar som vi identifierat både internationellt och nationellt är förslag på gemensamma regler och riktlinjer, utbildning för berörd personal och specialteam som arbetar med samsjuklighet.
Innehållsförteckning
1. Inledning ... 1
1.1 Syfte och frågeställningar ... 2
2. Bakgrund ... 2
2.1 Diagnoskriterier för psykisk ohälsa och missbruk ... 2
2.2 Samsjuklighet... 2
2.3 Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar ... 3
2.4 Vikten av samverkan mellan kommun och region ... 4
3. Teoretisk utgångspunkt ... 5
3.1 Integrerad vård ... 5
3.2 Samverkan mellan region och kommun ... 5
4. Metod ... 6
4.1 Studiedesign ... 6
4.2 Inklusion och exklusion ... 7
4.3 Urval ... 8 4.3.1 Artiklarnas urval ... 8 4.3.2 Rapporternas urval ... 9 4.4 Begränsningar i artikelanalysen ... 11 4.5 Etik ... 12 4.6 Arbetsfördelning ... 13 4.7 Analysmetod... 13 5. Resultat ... 14 5.1 Individen i centrum ... 15
5.1.1 Vikten av en fungerande samverkan ... 16
5.1.2 Ramverk för samverkan där individ är i fokus ... 16
5.1.3 Patient- och brukarperspektiv ... 17
5.1.4 Strukturerad samverkan för att individen är motiverad vid start ... 18
5.2 Integrerade team som arbetar med samverkan... 18
5.2.1 Vikten av att ha integrerade team som arbetar med samverkan ... 19
5.2.2 Case management ... 19
5.2.3 Samordnad individuell plan ... 20
5.3 Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet ... 21
5.3.1 Brister i samverkan ... 21
5.3.2 Behovet av utbildning... 22
6. Diskussion ... 26
6.1 Resultatdiskussion ... 26
6.1.2 Integrerade team som arbetar med samverkan ... 28
6.1.3 Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet ... 30
6.2 Begränsningar ... 32
6.3 Förslag till vidare forskning ... 33
6.4 Avslutande sammanfattning ... 34
1
1. Inledning
Johnson, Richert & Svensson (2017) skriver att missbruk ofta förekommer tillsammans med psykiska problem. Detta kallas samsjuklighet och personer som lider av detta visar ofta på flera beteenden som är riskfyllda och lever ett mer socialt utsatta liv. De menar också på att personer som lider av missbruk och psykisk samsjuklighet är en större riskgrupp än personer med enbart missbruksproblematik. Denna grupp riskerar i större utsträckning att få negativa utfall som exempelvis inläggningar för psykiatrisk eller akutsjukvård, självmordsförsök, kriminalitet, överdoser och dödsfall (Johnson, Richert & Svensson, 2017). Enligt Kuehn (2010) så är patienter med drogmissbruk och psykisk samsjuklighet svårare att behandla eftersom man måste behandla båda tillstånden samtidigt. Det går inte att bara behandla den psykiska ohälsan och inte missbruket, eller tvärtom, för då riskerar patienten att återfalla (Kuehn, 2010). Därför har personer med samsjuklighet i denna form större behov av vård och behandling för båda eller flera tillstånd och därmed berörs flera instanser (Socialstyrelsen, 2015). I och med detta är samsjuklighet ett stort samhällsproblem där flera olika instanser exempelvis kommun och region berörs och måste samverka för att individen ska få sina behov tillgodosedda.
Socialstyrelsen (2015) visar på att vårdens tillgänglighet är avgörande för vårdens utfall för personer med psykisk ohälsa och missbruk, vilket gör att samordningen är väldigt viktig. Øvretveit, Hansson och Brommels (2010) menar på att vården idag blir mer och mer specialist inriktad vilket har medfört en vård som inte fångar in all problematik och att samarbetet mellan instanserna kan försvåras, eftersom kunskapen mellan professionerna skiljer sig mer åt. Detta kan även medföra att kunskapen ökar inom specifika områden men kan även leda till att personer som inte passar in i dessa specifika områden faller mellan stolarna.
Socialstyrelsen (2019) menar på att det i Sverige saknas en samverkan mellan kommun och region för att behandla samsjuklighet med inriktning på psykisk ohälsa och missbruk. Rutiner kring samordning mellan aktörer som behandlar missbruk och aktörer som behandlar psykisk ohälsa är bristfälliga. Den bristfälliga samordningen relaterat till den ökade risken för psykisk ohälsa och missbruk gör det än mer viktigt undersöka de olika aktörernas arbete, eftersom psykisk ohälsa och missbruks hjälp- och stödinsatser ska gå hand i hand med denna typ av samsjuklighet (Socialstyrelsen 2015). På grund av bristerna i arbetet med samsjuklighet har vi med hjälp av en litteraturstudie genom en scoping review valt att studera den svenska
2
1.1 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att med hjälp av en litteraturstudie genom en scoping review studera den svenska situationen med inslag av internationell forskning gällande samverkan kring samsjuklighet.
• Vad för framgångar respektive problem finns det i arbetet med samsjuklighet?
• Hur samverkar region och kommun kring samsjuklighet i dagsläget?
2. Bakgrund
I detta avsnitt presenteras bakgrundsinformation om uppsatsens ämne, psykisk ohälsa och missbruk. Här beskrivs diagnoskriterierna för psykisk ohälsa och missbruk och begreppet samsjuklighet förklaras. Utifrån ett nationellt perspektiv beskrivs socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar och slutligen förklaras vikten av samverkan.
2.1 Diagnoskriterier för psykisk ohälsa och missbruk
Enligt Socialstyrelsen (2019) innebär samsjuklighet att en person uppfyller diagnostiska kriterier för flera sjukdomar. En person med beroende löper en förhöjd risk för olika varianter av psykisk ohälsa, omvänt dvs en person med psykisk ohälsa löper en förhöjd risk för ett beroende (Socialstyrelsen, 2019). Samsjukligheten komplicerar behandlingen och diagnostiken och ställer högre krav på samverkan mellan de olika instanserna
(Socialstyrelsen, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) använder hälso- och sjukvården i Sverige International Classification of Diseases and related health problems (ICS) för att diagnostisera psykisk ohälsa och missbruk. Kartläggningen fungerar så att tre av sex kriterier ska föreligga enligt ICD-10 för ett beroende, diagnosen skadligt bruk används också vid rätt tillfällen och det innebär ett bruk av psykoaktiva substanser som skadar den psykiska eller fysiska hälsan (Socialstyrelsen, 2019). Enligt Socialstyrelsen (2019) används det i praktiken inga diagnostiska överväganden inom socialtjänsten i praktiken, men vid tillfällen då
samarbete sker med hälso- och sjukvården så används det. I Socialtjänstlagen (2001:453), SoL, används ingen definition av missbruk men beteckningarna ‘’missbruk’’ och
‘’missbrukare’’ används (Socialstyrelsen, 2019). Dessa begrepp syftar traditionellt sett på negativa konsekvenser av alkohol och andra droger, men ofta i kombination av fysiska och psykiska påföljder (Socialstyrelsen, 2019).
2.2 Samsjuklighet
3
hjärnan som leder en störning till en annan. Tillexempel så spelar amygdala en viktig roll i hjärnan för att reglera känslomässiga reaktioner och detta tros vara involverad i depressioner (Kuehn, 2010). Enligt Kuehn (2010) så kan kronisk användning av droger leda till
förändringar i amygdala vilket i sin tur kan orsaka att kroniska narkotikamissbrukare har en större risk för depressioner. Att lida av schizofreni, ADHD/ADD, depression eller en ångeststörning ökar chansen för en individ att experimentera med eller ta olika sorters läkemedel, kanske för att lindra de psykiatriska tillstånden eller för att lagliga läkemedel inte tycks fungera för individen (Kuehn, 2010). Miljöfaktorer som kan leda till en förhöjd risk att utveckla ett missbruk och en psykisk sjukdom är att under sin barndom har utsatts för stress, fysiska övergrepp, sexuella övergrepp eller föräldrar som har försummat barnet (Kuehn, 2010).
2.3 Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar
Samverkan mellan olika instanser som behandlar psykisk ohälsa och missbruk ser olika ut i världen. I Sverige är det regionens ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen, dvs folkbokförd där (Socialstyrelsen, 2019). Men ibland erbjuds det även åt personer som inte är bosatta inom regionen. Sådana tillfällen är när en person vill ha öppenvård, om regionerna emellan kommer överens om det eller när det är frågan om nationell högspecialiserad vård (Socialstyrelsen, 2019). Till exempel om en person är omhändertagen med tvång enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare, LVM, så har regionen en skyldighet att erbjuda hälso- och sjukvård (Socialstyrelsen, 2019).
I Sverige är kommunens ansvar att erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som, efter beslut av kommunen, bor i ett särskilt boende för personer med funktionsnedsättning eller för äldre personer eller för individer som vistas i en dagverksamhet (Socialstyrelsen, 2019). Individer som vistas i kommunen får dessutom erbjudas hälso- och sjukvård i hemmet och i ordinärt boende (Socialstyrelsen, 2019). Kommunens hälso- och sjukvård omfattas inte av den vård som ges av läkare enligt Socialstyrelsen (2019). Kommuner får göra avtal med andra kommuner om att utföra uppgifter.
I Sverige har Socialtjänsten ett uttalat ansvar vad gäller missbruksvården som framgår av socialtjänstlagen (2001:453). SoL (Socialstyrelsen, 2019). Där framgår det att socialnämnden ska arbeta för att motverka och förebygga missbruk, att missbrukaren får den vård och hjälp som hen behöver för att ta sig ur missbruket (Socialstyrelsen, 2019). Den enskilde har rätt till försörjningsstöd och livsföring i övrigt om hen inte kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt, livsföring i övrigt innebär b.la vård- och behandlingsinsatser för missbruket (Socialstyrelsen, 2019). Vård- och behandlingsinsatser som socialtjänsten erbjuder är framförallt behandling för missbruk av narkotika, alkohol eller andra beroendeframkallande medel (Socialstyrelsen, 2019).
I en proposition till SoL från 2001 står bla följande: ‘’Den skiljelinje som måste dras är, enligt
4
för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver inte skall omfatta insatser som åligger annan huvudman.’’ Detta betonar än mer att samverkan mellan kommun
och region är viktigt för att individen ska få den hjälp hen behöver, att samverka eftersom de är anpassade efter individen och att hen får hjälp med både den psykiska ohälsa och
missbruket (Socialstyrelsen, 2019). Till exempel har Socialtjänsten i Sverige hand om den sociala rehabiliteringen gällande missbruket men det omedelbara behovet av sjukvård tillgodoses av sjukvården, social rehabilitering kan b.la innebära ekonomiskt stöd men även behandling för missbruket. Den medicinska behandlingen står hälso- och sjukvården för (Socialstyrelsen, 2019).
Socialtjänsten i Sverige har inget ansvar för behandling av psykisk ohälsa utan det ligger på hälso- och sjukvården, däremot har kommunen ansvar över att individen får den hjälp och stöd som hen behöver (Socialstyrelsen, 2019). Detta kan enligt Socialstyrelsen (2019) handla om att personer med psykisk ohälsa kan vara i behov av boendeinsatser, boendestöd, daglig sysselsättning eller kontaktperson vilket socialtjänsten ansvarar för. Däremot har
socialtjänsten ett stort ansvar när det gäller individer med funktionsnedsättningar, vilket kan överlappa psykisk ohälsa ‘’Socialnämnden ska verka för att människor som av fysiska,
psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och att leva som andra.’’ (Socialstyrelsen, 2019).
Borg & Wirbing (2011) beskriver att personer med samsjuklighet riskerar att fara illa om det hamnar mellan de olika ansvarsområdena som kommun och region besitter. Att det behövs insatser från båda samtidigt, för både den psykiska ohälsa och missbruket. Öjehagen & Cruse (2014) pekar också på vikten av att få behandling för båda tillstånden samtidigt, att få ett helhetsgrepp för en fungerande samverkan mellan kommunens socialtjänst och regionens hälso- och sjukvård är en väldigt viktig del när det gäller individens behandling.
2.4 Vikten av samverkan mellan kommun och region
I Sverige krävs det enligt Socialstyrelsen (2019) en samverkan mellan både huvudmän dvs kommun och region för att vården och omsorgen ska fungera samt för att individens
sammansatta behov ska kunna mötas på ett bra och effektivt sätt. Löfström (2010) menar att ett hinder för samverkan mellan kommun och region beror på att myndigheterna har olika lagstiftning, ekonomi och politik. Det är bra att ha en samverkan där de inblandade aktörerna kan träffas och planera med individen, men efter mötet återgår alla till sina arbetsplatser där lagstiftningen, ekonomin och politiska styrningen skiljer sig åt. Socialstyrelsen (2019) har kommit fram till att en utgångspunkt vid samverkan är att utgå från frågan om vad som är syftet och målet med samverkan, följaktligen en tydlig ansvarsfördelning mellan aktörerna och målgruppen. En annan viktig utgångspunkt enligt Socialstyrelsen (2019) är att i samverkan se till så att individens behov blir uppfyllda och låta detta vara styrande i hela processen. Konsekvenserna av otillräcklig samverkan för individer med samsjuklighet kan bli stora, till exempel om insatser sker i fel ordning eller skjuts upp, eller om ingen tar det
övergripande ansvaret (Socialstyrelsen, 2019). Detta kan leda till att individer med
5
individen men det försvåras när det saknas förutsättningar för att koppla ihop insatserna med andra aktörer (Socialstyrelsen, 2019).
3. Teoretisk utgångspunkt
Vi har valt att koppla systemteorin till vår uppsats på grund av att vi vill studera den svenska situationen med inslag av internationell forskning gällande samverkan kring samsjuklighet. Vi vill även identifiera problem och hitta framgångar i arbetet med samsjuklighet samt undersöka hur region och kommun samverkar kring detta ämne.
3.1 Integrerad vård
Vi har valt att utgå från teorin systemteori i vår uppsats. Öquist (2018) skriver att systemteori handlar om att förstå världen i relationer, sammanhang, helheter och funktioner där tänkandet är cirkulärt istället för linjärt. Att tänkandet är cirkulärt betyder att allt rör sig tillsammans som ett kretslopp. En viktig aspekt inom systemteorin är beroendet mellan individen och omvärlden, genom detta tänkande är det lättare att finna lösningar på problem samt finna nya handlingsalternativ som man inte hade funnit med ett mer linjärt tänk (Öquist, 2018).
Öquist (2018) menar på att systemteorin utgår från att helheten ska belysas. Det finns inte bara en viss behandling som fungerar för alla individer med samma typ av problematik utan det är individuellt och man måste se till hela individen, i relation till en komplex uppsättning systemkomponenter (Öquist, 2018).
Att ha ett systemteoretiskt tänkande i arbetet med personer som lider av psykisk ohälsa och missbruk ger en helhetsbild vilket kan leda till att behandlingen av denna typ av samsjuklighet förbättras samt att nya lösningar och handlingsalternativ kan användas. De som arbetar med dessa klienter ser inte bara exempelvis missbruket eller psykisk ohälsa utan ser hur dessa samspelar med varandra samt att det kan finnas andra faktorer i den enskildes liv som spelar in. Genom att ha ett systemteoretiskt tänk i behandling för denna typ av samsjuklighet kan individen få en integrerad vård där behandling av den psykiska ohälsan samt missbruket sker samtidigt vilket underlättar och skapar bättre förutsättningar för den enskilde.
3.2 Samverkan mellan region och kommun
Öquist (2018) skriver att en viktigt poäng i systemtänkandet är vikten av det ömsesidiga beroendet mellan omvärlden och den enskilde samt att systemteorin fokuserar på det som sker här och nu. Det sker en ständig förändring och förnyelse i samspelet mellan vårt samhälle och samhällets strukturer och funktioner (Öquist, 2018). Det systemteoretiska tänkandet är
cirkulärt men behöver inte vara upprepande, till exempel kan informationen gå runt som i en cirkel men kan uppdateras. Detta kan vi koppla till vår uppsats då till exempel regioner och kommuner får rekommendationer och riktlinjer hur det ska arbeta från Socialstyrelsen. Sedan arbetar kommuner med framförallt missbruket men även med andra problem och regioner arbetar med både psykiska ohälsa och missbruk, men för att individer ska få de hjälp- och stödinsatser de behöver behövs ett samarbete och parallella insatser. Däremellan så
6
utgår ifrån att psykisk ohälsa kan orsaka ett missbruk eller tvärtom, att det finns ett samband, dvs orsakssamband mellan psykisk ohälsa och missbruk där man måste behandla dessa tillstånd samtidigt för att uppnå så goda resultat som möjligt. Genom att integrera både kommunens och regionens insatser samtidigt når de en god samverkan och arbetar enligt systemteorin. Genom att region och kommun arbetar parallellt med varandra och återkopplar till varandra går arbetet framåt. Sluttsatsen är att arbetet kan bli parallellt som det är i
systemteorin och kommun och region kan få en bättre helhetsbild av individen eftersom de samverkar och det uppkommer nya idéer och rekommendationer.
4. Metod
I det här avsnittet av uppsatsen introduceras arbetets studiedesign och tillvägagångssätt därefter redovisas specifika inklusions- och exklusionskriterier. Sedan följer en redovisning för urvalet samt bearbetning av data. Där beskrivs den kritiska granskningen av artiklarnas kvalitet och bortfall, samt användningen av databaser och sökord. Vi redovisar en tabell över artikelurvalet. I slutet av avsnittet redogörs begränsningar i artikelanalysen, våra etiska reflektioner samt arbets- och ansvarsfördelningen under arbetets gång.
4.1 Studiedesign
För att få svar på vårt syfte och frågeställningar har vi valt att göra en litteraturstudie med en scoping review, eftersom denna metod ger oss en möjlighet att ta reda på den befintliga kunskapen inom detta område och vad mer som behöver studeras.
Bildtgård & Tielman (2007) skriver att man kan utföra litteraturstudier på två olika sätt, antingen som en forskningsöversikt där fokus är att kritiskt granska och genomgå de
frågeställningar och metoder som använts för att komma fram till en slutsats. Det andra sättet är att göra en kunskapsöversikt där fokus är på att granska och sammanställa resultatet från tidigare forskning med syfte att besvara forskningsfrågan (Bildtgård & Tielman, 2007). Vi kommer bygga vårt examensarbete på det andra sättet, dvs göra en kunskapsöversikt. För vi anser att genom att göra en kunskapsöversikt där fokus är att besvara forskningsfrågan kan vi besvara vårt syfte och frågeställningar. Vi har valt att göra en kunskapsöversikt genom en scoping review. Munn, Peters, Stern, Tufanaru, McArthur & Aromataris (2018) skriver att syftet med en scoping review är att identifiera forskningen inom ett givet område, att hitta nyckelbegrepp inom litteraturen, att undersöka hur forskningen bedrivs inom ett visst område, att identifiera viktiga faktorer relaterade till forskningsområdet samt att identifiera och
analysera eventuella kunskapsluckor inom det valda ämnet. I början av forskningen bestäms omfattningen av den litteratur som ska inkluderas i forskningen på ett bestämt ämne (Munn, Peters, Stern, Tufanaru, McArthur & Aromataris, 2018).
Scoping review är ett lämpligt verktyg för oss eftersom vi anser att vi genom att försöka identifiera, analysera och hitta viktiga faktorer relaterat till vårt forskningsområde
7
scoping review. Eftersom med en scoping review kan vi redan från början bestämma vidden av forskningen genom att bestämma antalet artiklar, inkluderings- och exklusionskriterier samt avgränsa forskningen genom syfte och frågeställningar.
4.2 Inklusion och exklusion
Vi har valt att göra en litteraturstudie med en scoping review. Syftet med att använda sig av en scoping review är att man redan från början bestämt vilken omfattning av litteratur som ska inkluderas i forskningen inom det bestämda ämnet. Vi valde att avgränsa oss till 6 artiklar varav 4 är internationella och 2 är nationella. Dessa artiklar innehöll information om
behandling av psykisk ohälsa och missbruk samt pekade på vikten av integrerade insatser för båda tillstånden samtidigt. Sedan valde vi även 4 nationella rapporter från myndigheter för att bredda det nationella perspektivet ytterligare. Dessa rapporter pekar på brister och framgångar i samverkan mellan region och kommun. Innan vi började med litteratursökningen bestämdes inklusions- och exklusionskriterierna som skulle influera urvalet av artiklarna. Det första kriteriet var att artiklarna som inkluderades skulle ha hög kvalitet. För att säkerställa detta använde vi oss enbart av artiklar som var peer reviewed vilket innebär att de är vetenskapliga och noga granskade av forskare. Ett andra kriterium var tidsmässig relevans för dagens situation. För att tillfredsställa detta valde vi artiklar som var publicerade från år 2000 och framåt, artiklarna skulle även följa de forskningsetiska principerna och finnas i fulltext. Ett tredje kriterium var att artiklarna ska handla om både missbruk och psykisk ohälsa samt hur arbetet med denna typ av samsjuklighet ser ut i dagsläget. Det var även viktigt att dessa artiklar belyser framgångar och problem i arbetet med psykisk ohälsa och missbruk. Detta eftersom dessa aspekter stämmer överens med uppsatsens syfte och frågeställningar.
Artiklarna som publicerades innan år 2000, och som enbart behandlade psykisk ohälsa eller enbart missbruk eller inte nådde upp till kvalitetskraven exkluderades. Artiklar med liten relevans exkluderades även, exempelvis artiklar som enbart beskriver sjukdomsbegreppet samsjuklighet och inte beskriver arbetssättet kring samsjuklighet.
Från början hade vi som avsikt att uppsatsen skulle baseras på 6 artiklar som handlar om arbetet och samverkan kring samsjuklighet. Vi valde sedan att basera uppsatsen på 6 artiklar varav 2 är nationella och 4 är internationella samt 4 nationella rapporter för att bredda det svenska perspektivet inom detta ämne, eftersom vårt syfte med uppsatsen är studera och undersöka den svenska situationen med inslag av internationell forskning gällande samverkan kring samsjuklighet. De rapporter som inkluderades hade avsnitt som handlade om samverkan med samsjuklighet inom region och kommun och var publicerade efter år 2000. Rapporterna som inkluderades skulle även belysa framgångar respektive problem inom region och
8 De sökord vi använde var
Dual Diagnosis, Mental Illness, Mental Health, Substance Use, Drug misuse, Collaboration, Care Manager, Complex needs, Screening, Samsjuklighet, Beroendeproblematik, Missbruk, Psykisk ohälsa, Myndigheter
4.3 Urval
För att besvara uppsatsens syfte och frågeställningar valdes vetenskapliga artiklar ut metodiskt vid litteratursökningen. Vi valde 6 artiklar från början där dessa artiklar innehöll information om behandling av psykisk ohälsa och missbruk samt pekade på vikten av integrerade insatser för båda tillstånden samtidigt. Vi valde även 4 svenska rapporter för att bredda det nationella perspektivet ytterligare som pekar på brister och framgångar i
samverkan mellan region och kommun.
4.3.1 Artiklarnas urval
Vi gjorde en sökning på Umeå Universitetsbiblioteks databas för att få en övergripande bild för vad som finns publicerat inom området. Sedan sökte vi vidare i databaserna Socindex och Ebesco. Vi valde dessa databaser för att de innehöll mest av det vetenskapliga området som var av intresse för uppsatsen. Med hjälp av sökorden så fick vi fram 2149 antal träffar som var av intresse för vårt område. Eftersom vi valt att göra en litteraturstudie genom en scoping review där man bestämmer vidden av forskningen redan från början, valde vi att basera vår uppsats på 6 artiklar. På grund av denna begränsning valde vi enbart ut de artiklar som utifrån titeln handlade om integrerade insatser kring samsjuklighet inom psykisk ohälsa och
missbruk. Genomläsning av abstract gjordes för 42 artiklar. Dessa 42 artiklar valdes för att de var publicerade efter år 2000 och framåt, samt peer reviewade och fanns i fulltext. Sedan plockade vi endast ut 17 artiklar för genomläsning i fulltext då vi utifrån den information som fanns i abstraktet tyckte att dessa artiklar stämde överens med vårt syfte och frågeställningar. Vi exkluderade 11 artiklar då vi efter att ha läst artiklarna i fulltext och inte bara abstraktet kom fram till att de inte följde kraven för inklusion eftersom de inte berörde hur instanserna arbetar med samsjuklighet vad gäller psykisk ohälsa och missbruk. De 6 kvarvarande artiklarna inkluderade vi eftersom de stämde överens med syftet och frågeställningar som är att studera den svenska situationen med inslag av internationell forskning gällande samverkan kring samsjuklighet. Vad för framgångar respektive problem som det finns i arbete med samsjuklighet samt hur kommun och region samverkar kring samsjuklighet i dagsläget. De stämde även överens med övriga inkluderingskriterier. Artiklarna var vetenskapliga och noga granskade av forskare, publicerade från år 2000 och framåt, följa de forskningsetiska
principerna samt finns i fulltext.
9
Tabell 1. Sammandrag över urvalsförfarande av artiklar.
Datum för sökning:
Databas: Sökord: Antal
träffar: Antal lästa abstract: Antal lästa artiklar i full text: Antal utvalda artiklar: 2020-02-24
SocINDEX Social Work +
Care manager + Collaboration
46 7 3 1
2020-02-24
Ebesco Dual diagnosis
+ Mental illness + Substance Use 559 11 4 1 2020-02-24
SocINDEX Drug Misuse +
Alcohol + screening 247 9 2 1 2020-02-25 Ebesco Treatment + Mental Illness + Substance Abuse 172 6 3 2 2020-02-25 Umeå universitetsbibliotek Complex needs + mental health + collaboration 1120 9 5 1 = 2149 = 42 = 17 = 6 4.3.2 Rapporternas urval
10
områden ser ut i dagsläget samt föreslå och diskutera lösningar på problem som finns inom dessa. Vi sökte på respektive myndighets hemsida med sökorden missbruk och psykisk ohälsa för att hitta rapporter som överensstämde med våra inklusionskriterier.
Vi sökte på hemsidan till IVO på rapporter utförda av denna myndighet, vi fick då upp 43 rapporter. Utifrån titeln exkluderades 35 rapporter då det inte handlade om samverkan kring samsjuklighet inom region och kommun och var publicerade innan år 2000.
Vi läste sedan igenom sammanfattningen av dessa kvarvarande 8 rapporter där ytterligare 7 rapporter exkluderades då det inte stämde överens med inklusionskriterierna.
Inklusionskriterierna dessa rapporter inte uppfyllde var att de inte belyste framgångar respektive problem inom region och kommun med arbetet kring samsjuklighet. Därmed stämde 1 rapport överens med vårt syfte och frågeställningar på IVOs hemsida. Rapporten innehöll avsnitt avseende samverkan kring missbruk och psykisk ohälsa. Vi sökte även på Vårdgivargivarguidens hemsida. Där fick vi fram 19 rapporter varav 15 rapporter exkluderade utifrån titeln då de antingen var publicerade innan år 2000 eller inte handlade om samverkan kring samsjuklighet inom kommun och region. Sedan lästes sammanfattningen för dessa 4 kvarvarande rapporter igenom. Efter detta exkluderades ytterligare 3 rapporter på grund av att det inte stämde överens med inklusionskriterierna som var framgångar respektive problem vad gäller region och kommuns samverkan kring samsjuklighet. Den kvarvarande rapporten stämde överens med våra inklusionskriterier och var i linje med vårt syfte och
frågeställningar. Även denna rapport innehöll avsnitt där samverkan mellan region och kommun kring samsjuklighet beskrevs. Slutligen sökte vi rapporter på myndigheten för vård- och omsorgsanalys hemsida. Där fick vi 40 träffar, av dessa exkluderades 33 utifrån titeln då de antingen var publicerade innan år 2000 eller att de inte handlade om samverkan kring samsjuklighet inom kommun och region. Vi läste igenom sammanfattningen av de 7 kvarvarande rapporter och exkluderade 5 av dessa på grund av att det inte stämde överens med inklusionskriterierna som var framgångar respektive problem vad gäller regionens och kommunens samverkan kring samsjuklighet. Vi valde de 2 rapporter som stämde överens med våra inklusionskriterier samt vårt syfte och frågeställningar.
Dessa 6 artiklar och 4 rapporter utförda av myndigheter utgör grunden för uppsatsens analys. Utifrån våra exklusionskriterier har många artiklar med intressant information valts bort vilket kan leda till att resultatet i uppsatsen inte täcker alla kunskapsområden inom valt ämne.
11
Tabell 2. Sammandrag över urvalsförfarande av rapporter.
Datum för sökning:
Databas: Sökord: Antal
träffar: Antal lästa abstract: Antal lästa rapporter i full text: Antal utvalda rapporter: 2020-02-26 Ivo.se Missbruk + psykisk ohälsa 43 8 1 1 2020-02-26 Vardgivarguiden.se Missbruk + psykisk ohälsa 19 4 1 1 2020-02-27 Vardanalys.se Missbruk + psykisk ohälsa 40 7 2 2 =102 = 19 = 3 = 4 4.4 Begränsningar i artikelanalysen
I dagsläget finns det massvis med intressanta och relevanta artiklar och rapporter
om samverkan kring samsjuklighet med missbruk och psykisk ohälsa. Bryman (2011) menar att intern validitet handlar om att ju mer fyllighet det finns i ett undersökningsunderlag desto högre blir den interna validiteten. Vidare beskriver han att validitet är graden av giltighet och handlar om att forskare mäter det som avses att mätas. Extern validitet är enligt Bryman (2011) att forskningen ska kunna generaliseras till andra sammanhang. Vi har endast valt ut 6 artiklar varav 4 var internationella och 2 var nationella samt 4 nationella rapporter utförda av myndigheter för att spegla det rådande arbetet kring detta samhällsproblem. I och med detta är vi medvetna om att vi riskerat att gå miste om artiklar med väsentlig information på grund av bristande sökning eller brist på betydelsefulla sökord. Därför är det viktigt att medvetandegöra att det kan finnas mer kunskap som inte redovisas i denna uppsats. Vi har även valt att
exkludera artiklar och rapporter med publicerings år innan 2000 vilket har minskat antalet artiklar men detta ger oss en tydligare bild på hur detta ämne tar sig i uttryck i nutid. Detta är även i linje med vårt syfte och frågeställningar, eftersom vi är ute efter en aktuell bild av problemet. Den interna validiteten handlar om hur den aktuella studien stämmer överens med verkligheten (Bryman, 2011). Eftersom vi är ute efter en aktuell bild så är den interna
12
De artiklar och rapporter som valts till uppsatsen är skrivna på både svenska och engelska för att både få ett nationellt och ett internationellt perspektiv. Detta ökar den interna validiteten det vill säga fylligheten eftersom det breddar perspektivet. Bryman (2011) menar att extern validitet betyder att forskningen ska kunna överföras i andra sammanhang. Detta kan även kallas för analytisk generalisering, för trots att forskningen inte är omfattande går den att generalisera eftersom den kommer från ett gemensamt sammanhang (Eriksson & Pahlberg, 2013). Eftersom det vår forskning har gemensamt är samverkan kring samsjuklighet och att vi i resultatdelen genom en manifest innehållsanalys har hittat gemensamma nämnare från flera artiklar och rapporter tyder detta på att den analytiska generaliseringen är hög. Samsjuklighet är ett ämne som det skrivs relativt mycket om idag vilket kan leda till att det blir svårt att sammanställa det rådande kunskapsläget. Genom att välja internationella och nationella artiklar som fokuserar på olika typer av samverkan kring samsjuklighet inom psykisk ohälsa och missbruk samt använda nationella rapporter från olika myndigheter har vi försökt sammanställa den kunskap som finns kring samverkan om samsjuklighet.
Bryman (2011) skriver att reliabilitet handlar om att resultaten i undersökningen skulle blivit densamma om den skulle genomföras en gång till. Reliabiliteten kan vara låg på så vis att det finns mycket kunskap kring detta ämne och det inte är helt säkert att samma kunskap skulle komma fram om denna forskning genomfördes en gång till. Reliabiliteten kan även vara hög eftersom vi har hittat gemensamma nämnare från flera olika artiklar som vi sammanställer i resultatdelen, vilket ökar trovärdigheten att vi skulle få fram samma kunskapsläge en gång till. På grund av vår tydlighet och vårt systematiska tillvägagångssätt ökar validiteten eftersom transparensen ökar trovärdigheten. I och med att vi i vår forskning både skriver om problem och framgångar utan eget tycke med tydlighet och genom ett systematiskt tillvägagångssätt så blir det transparent samt trovärdigt. Detta får även reliabiliteten att öka eftersom vår forskning blir lättare att replikera.
4.5 Etik
13
4.6 Arbetsfördelning
Arbetet med uppsatsen har varit jämnt fördelat mellan författarna trots att vi arbetat hemifrån från olika orter. Ständig kontakt har hållits via användning av Messenger, Skype, Google drive samt e-post. För att få en jämn arbetsfördelning har vi gjort det största arbetet
tillsammans vilket innebar även resultatdelen, för att kunna relatera artiklarna och rapporterna till varandra och tematiskt delat upp dem. Vi delade upp bakgrunden, där vi skrev om de olika teman var för sig. Granskning av vad den ena skrivit har skett kontinuerligt för en
korrekturläsning och för att se efter stavfel. Under arbetets gång har vi varit hjälpsamma gentemot varandra, haft god kommunikation och gett varandra konstruktiv kritik. Båda författarna har varit närvarande vid handledningstillfällena, läst samma litteratur och varit engagerade för att arbetet ska fortlöpa på ett målinriktat vis.
4.7 Analysmetod
Forsberg & Wengström (2016) beskriver att en manifest innehållsanalys innebär att ta fram det synliga i texten direkt och analysera innehållet. Vi har läst artiklarna och rapporterna och försökt hitta nyckelbegrepp i litteraturen, identifierat viktiga faktorer relaterade till
forskningsområdet samt identifierat och försökt hitta meningsbärande enheter som vi sedan kodade utifrån innehållet. Vi valde att göra på detta sätt då det stämmer överens med vår valda metod, scoping review och därmed kan materialet analyseras med en manifest innehållsanalys för att ge oss kategorier och underkategorier. Här nedan beskrivs det i tabeller och i text hur vi har gått tillväga för att hitta kategorier och underkategorier i vår studie.
Med hjälp av en manifest innehållsanalys analyserades, ordnades och sammanställdes datan som vi fick fram till genom litteraturstudien vilket gjorde att vi kom fram till huvudkategorier. Tabellen 3 visar hur vi sorterade och plockade ut i 8 olika subkategorier. Därefter
sammanfördes subkategorierna utifrån sammanhang och samlades ihop under lämpliga huvudkategorier.
Tabell 3.
Subkategorier: Huvudkategorier:
Ramverk för samverkan där individ är i fokus Patient- och brukarperspektiv
Strukturerad samverkan för att individen är motiverad vid start
Individen i centrum
Vikten av att ha integrerade team som arbetar med samverkan
Case management
Samordnad individuell plan
Integrerade team som arbetar med samsjuklighet
Brister i samverkan Behovet av utbildning
14
Tabellen 4 klargör hur många artiklar och rapporter som berör dessa huvudkategorier
Tabellen visar att materialet är relativt jämnt fördelat mellan dom två första kategorierna och att sista kategorin har lite mer artiklar där det tas upp om brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet. Detta kan bero på att denna kategori täcker upp ett större område.
Tabell 4.
Huvudteman Antal artiklar och rapporter
Individen i centrum 3
Integrerade team som arbetar med samverkan 2
Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet. 5
5. Resultat
I detta kapitel presenteras ett resultat av vår slutgiltiga litteraturundersökning. Vi har ett artikelunderlag på 6 artiklar och 4 rapporter utförda av svenska myndigheter. Den litteratur som valts ut innehåller information om den svenska situationen men även internationell forskning gällande samverkan kring samsjuklighet. Litteraturen innehåller även information om framgångar respektive problem i arbetet med detta ämne samt beskriver hur region och kommun arbetar med missbruk och psykisk ohälsa. I artikelunderlaget har vi haft vissa gemensamma nämnare som delats upp i tre olika kategorier. Den första kategorin handlar om hur samverkan inom kommun och region kan förbättras för att individen ska stå i centrum utifrån nationella rapporter. Den andra kategorin handlar om hur integrerade team kan arbeta eller arbetar samverkan i dagsläget nationellt inom kommun och region. Den tredje kategorin handlar om framgångar respektive problem i arbetet med samsjuklighet internationellt och nationellt, där vi valt att använda oss av internationella och nationella artiklar för att bredda vårt perspektiv gällande arbetet med samsjuklighet.
Artiklarna finns uppställda i en tabell efter resultatdelen (se tabell 6).
15
Tabell 5.
Huvudkategori Underkategori
5.1 Individen i centrum
5.1.1 Vikten av en fungerande samverkan
5.1.2 Ramverk för samverkan där individen är i fokus
5.1.3 Patient- och brukarperspektiv
5.1.4 Strukturerad samverkan för att individen är motiverad vid start
5.2 Integrerade team som arbetar med samverkan
5.2.1 Vikten av att ha integrerad samverkan
5.2.2 Case management
5.2.3 Samordnad individuell plan
5.3 Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet
5.3.1 Brister i samverkan
5.3.2 Behovet av utbildning
5.1 Individen i centrum
16
5.1.1 Vikten av en fungerande samverkan
Inspektion för vård och omsorg (2016) och Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2017) menar på att samverkan mellan kommuner och regioner är bristande samt pekar på att det krävs ett utvecklingsarbete för att få en välfungerande samverkan och för att individen ska stå i centrum. Vidare skriver dessa om vikten av samverkan. För att en strukturerad och kvalitativ samverkan ska kunna fungera och genomföras så krävs det att kommunernas
myndighetsutövning är av hög kvalitét och rättssäker (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Det är av stor betydelse att kommunerna kan visa vilka beslut som fattas, varför de fattas, följa upp insatser och göra planer med individen både externt och internt (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Det kan ge förutsättningar för att utvärdera insatser som individen får och även intyga att kommunen gör det de kan för att erbjuda en god vård och omsorg. Det blir även lättare att effektivisera processer samt klargöra ansvarsförhållande mellan kommuner och regioner (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Även
Myndigheten får vård och omsorgsanalys (2017) pekar på att den bristande samverkan mellan kommun och region inom vård och omsorg sedan länge är ett belyst problem. Den bristande samverkan leder till dåliga upplevelser för klienter samt sämre vård och omsorg. När
samverkan sviker så faller ansvaret på klienten och dennes närstående istället. Vidare skriver Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2017) att det för tillfället inte finns något ramverk för hur olika verksamheter ska arbeta med samverkan vilket försvårar arbetet med individer med exempelvis psykisk ohälsa och missbruk. På grund av detta presenterar myndigheten en modell man kan använda sig av och den presenteras i nästa underkategori och kallas ramverk för samverkan.
5.1.2 Ramverk för samverkan där individ är i fokus
Myndigheten för vård och omsorganalys (2017) har tagit fram en modell, ett ramverk för samverkan att utgå ifrån. Modellen innehåller sju samordningsmedel. Det första medlet i deras ramverk kallas normativ samordning som utgår från individens perspektiv. Detta medel används för att skapa en kultur och värdegrund tillsammans samt att samordningens
utgångspunkt är individens behov. I och med detta är tanken att de professionella som planerar och utför vård och omsorgen ska fokusera på klientens perspektiv istället för organisationens perspektiv (Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2017). Nästa
samordningsmedel i ramverket är tjänstesamordning vilket syftar på att klienter ska känna att vård och omsorgsinsatserna är samordnade samt att de olika verksamheterna har
gemensamma riktlinjer under tiden samverkan sker. Det tredje samordningsmedlet är
professionell samordning vilket innebär att de professionella personerna som har kontakt med klienten bildar ett multikompetent team eller att de olika professionerna har regelbunden kontakt med varandra. Det fjärde samordningsmedlet är administrativ samordning och syftar på hur de olika verksamheternas system och funktioner är samordnade mellan varandra. Om det finns ett gemensamt system underlättar det arbetet (Myndigheten för vård och
omsorganalys, (2017). Det femte samordningsmedlet är organisationssamordning som ser över förhållandet mellan de olika verksamheterna som samverkar med varandra. Exempelvis fungerar samverkan bättre om verksamheterna går ihop till en organisation eller om de olika verksamheterna har ett gemensamt avtal. Det sjätte samordningsmedlet är finansiell
17
kan en gemensam budget öka förutsättningarna för samordning. Det sjunde och sista medlet för samordning är systemsamordning som syftar på regler och policyer som förutsätter samverkan. Systemsamordning påverkas av lagar (Myndigheten för vård och omsorganalys, 2017). Det första samordningsmedlet menar på att det är viktigt att ha ett brukarperspektiv istället för ett organisatoriskt perspektiv, vilket beskrivs ytterligare i nästa undertema.
5.1.3 Patient- och brukarperspektiv
I sin analys har Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2016) identifierat brister när det kommer till samverkan i Sverige. Det görs uppföljningar och utvärderingar i liten utsträckning när det handlar om resultat av samverkan för klienten. Istället görs utvärderingar av vård- och omsorgens strukturer och processer mycket mer (Myndigheten för vård och omsorganalys, 2017). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016) menar på att patienter och brukare upplever att bristen inom vård, omsorg och socialtjänst ofta beror på att de utgår ifrån ett organisations- och samhällsperspektiv och haft fokus på en speciell målgrupp, istället för att samordna vården och omsorgen ur ett patient- och brukarperspektiv. Ett patient- och
brukarperspektiv innebär att vården och omsorgen är inriktad på individen som får vara delaktig och vara med i samordningen mellan kommun och region (Myndighet för vård- och omsorgsanalys, 2016). Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016) - ‘’Ur patientens
och brukarens perspektiv är vården och omsorgen samordnad när alla aktiviteter aktivt organiseras som en väl fungerande helhet ur hens perspektiv och där hen ges möjlighet att, efter förmåga och preferenser, delta som en aktiv medskapare.’’ Enligt Myndigheten för
vård- och omsorgsanalys (2016) så leder bristande samordning till en sämre upplevelse för individen, den samordnande rollen riskeras vältras över på individen eller dennes närstående, ökade kostnader för samhället pga. behandlingar eller undersökningar upprepas i onödan samt en sämre kvalitativ vård eller omsorg för individen.
För att kunna uppfylla ett brukar- och patientperspektiv beskriver Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016) exempel på hur kommun och region kan arbeta för ett patient- och brukarperspektiv. Istället för att behöva upprepa information eller genomgå onödiga
behandlingar för individen, kan individen skriva på ett medgivande om att information delas mellan enheterna, till exempel mellan region och kommun (Myndighet för vård- och
18
kontakter som ska tas (Myndighet för vård- och omsorgsanalys, 2016). Sammanfattningsvis ska individen alltid stå i centrum vilket leder in oss på nästa undertema, där det beskrivs ytterligare hur en strukturerad samverkan kan uppfylla dessa förutsättningar för att individen ska stå i centrum.
5.1.4 Strukturerad samverkan för att individen är motiverad vid start
Inspektionen för vård och omsorg IVO (2016) beskriver en strukturerad samverkan, inte bara för att det ska vara så enligt lag, utan även för att individen är med på samverkan, att hen står i centrum och får all information och vägledning hen behöver (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). För sannolikheten att en behandling lyckas beror ofta på att individen är med på åtgärderna som behövs och att vården är anpassad efter individens behov
(Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). En annan viktig aktör för en strukturerad samverkan är egenkontroller enligt Inspektionen för vård och omsorg IVO (2016). Egenkontroller innebär att verksamheterna granskar sitt sätt att arbeta för att se till att handläggningen och insatserna är av hög kvalité (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Egenkontroller är även viktig ur en extern synpunkt eftersom det visar på att verksamheten följer riktlinjerna som finns (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Enligt Inspektionen för vård och omsorg IVO (2016) så sker en god samverkan inte av sig själv utan det är något som måste ses efter inom och mellan verksamheter.
Vidare beskriver Inspektionen för vård och omsorg IVO (2016) att kommunerna och
regionernas olika verksamheter har väldigt viktiga roller i att individen ska stå i centrum, och i att hjälpa personer ur sitt missbruk och få hjälp med sin psykiska ohälsa. För att detta ska kunna uppfyllas krävs det enligt Inspektionen för vård och omsorg IVO (2016) att de
inblandade aktörerna har en strukturerad samverkan. Framförallt för personer som missbrukar så är de som mest motiverande i början när dem bestämt sig för att ta sig ur sitt missbruk och då gäller det att insatserna snabbt samordnas och kommer igång (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016). Men också för att en individ med både missbruksproblematik och psykisk ohälsa ska få den hjälp hen behöver behövs en välfungerande och strukturerad samverkan (Inspektionen för vård och omsorg IVO, 2016).
5.2 Integrerade team som arbetar med samverkan
19
5.2.1 Vikten av att ha integrerade team som arbetar med samverkan
Palmstierna (2004) har skrivit en rapport som bygger på och drevs på beställning av
producenter där patienter hade en självklar plats i arbetet (Palmstierna, 2004). Detta bestod av Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd med ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och fokusrapporter som sedan fortskrider i nya kontinuerliga rapporter (Palmstierna, 2004). Med utgångspunkt från evidens så är huvudlinjen att behandling av psykisk störning och missbruk måste vara integrerad och de olika instanserna måste samverka (Palmstierna, 2004). I denna rapport beskrivs de lokala samverkansteamen på
kommun/stadsnivå som de bästa för personer som lider av samsjuklighet, till exempel case management (Palmstierna, 2004). Att ha ett personligt stöd och en samordnare är det mest passande men det är även viktigt att ha en samlokalisering av de lokala aktörerna som
beroendevård, psykiatri och socialtjänst (Palmstierna, 2004). För att behandlingen ska fungera och för att minska risk för återfall för individer så är integrerad behandling av missbruk och psykisk sjukdom samt en långvarig integrerad relation med alla aktörer att föredra
(Palmstierna, 2004).
Det är viktigt med specialiserade kunskaper och en kompetenssamling för denna målgrupp, vilket de specialiserade teamen kan erbjuda. Dessa är ofta bundna till lokal socialtjänst såsom frivården, öppenvård för vuxna eller barn och unga samt rättspsykiatrisk öppenvård
(Palmstierna, 2004). De kan hjälpa patienten i det vardagliga livet och hjälpa dem på rätt väg in i samhället, följa med dem på olika ärenden såsom möten och till hälsocentralen
(Palmstierna, 2004). Detta är i sin tur viktigt då individen känner att hen kan utföra saker och få hjälp på vägen för att sedan klara av detta själv i det långa loppet (Palmstierna, 2004). Nackdelen med specialteamen kan vara att patienten riskerar att hamna i ‘’bollandet’’, men då är det viktigt att arbeta rådgivande som servicefunktion och fortsätta hålla kontakten med de olika aktörerna (Palmstierna, 2004). Det betydelsefulla för dessa verksamheter är att
organisationen bygger på redan befintliga verksamheter eller verksamheter som är under uppbyggnad, till exempel de lokala dubbeldiagnosteam som redan finns eller som håller på att skapas (Palmstierna, 2004).
5.2.2 Case management
Här beskrivs en form av specialteam och det heter case management. Case managment
uppstod på grund av att man såg behovet av stöd och behandling från flera olika verksamheter och myndigheter på samma gång (Palmstierna, 2004). Palmstierna (2004) menar att namnet case management är ett samlingsnamn för flertalet modeller. Syftet är att samordna vård och stödinsatser och se till att klienten får den vård hen behöver samt att alla insatser från olika aktörer genomförs enligt individens uppsatta mål. I alla olika modeller finns en samordnare, en så kallad case manager vars ansvar är att koordinera utredning, planering och insatser. Detta gäller genomförandet och uppföljningar. Skillnaden mellan de olika modellerna är att de har olika intensitet när det kommer till kontakten, rollen i insatserna och graden av
20
Målet med case management är enligt Palmstierna (2004) att förenkla kontakten med olika myndigheter och vårdgivare samt underlätta behandling och stöd då de som är med i
resursgruppen informerar varandra. En resursgrupp består av professionella och närstående. En case manager ska även samordna mellan de olika aktörerna så att klientens vård sker kontinuerligt och med en helhetssyn. En case manager ska även verka för att klienten ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt utifrån dennes behov samt förbättra klienten och dess närståendes stresshantering och förmåga att lösa problem (Palmstierna, 2004). Palmstierna (2004) skriver att det är klienten tillsammans med sin case manager som är centrum för insatsernas genomförande och styr över behandlingen. I behandlingen deltar även de psykiatriska teamet tillsammans med klientens resursgrupp. Klienten ska delta aktivt i sin behandling och ge ut nödvändig information till sin case manager samt fatta beslut i samråd med sin case manager (Palmstierna, 2004).
5.2.3 Samordnad individuell plan
Utöver case management kan även en samordnad individuell plan vara ett alternativ för att främja de olika aktörernas samarbete med personer med psykisk ohälsa och missbruk. Matscheck, Piuva, Eriksson & Åberg (2019) skriver att individer med psykisk ohälsa och drogproblematik ofta har mer komplexa behov och kräver hjälp från många olika
professionella. Personer med denna typ av samsjuklighet kan behöva hjälp på grund av sina psykiska problem men också för sitt missbruk. Till följd av detta kan individen även behöva specialiserad medicinsk hjälp, rehabilitering, ekonomiskt stöd, stöd att finna arbete. Forskning har visat att 50% av de personer som lider denna dubbeldiagnos är förknippade med negativa utfall som högre risk att återfalla i missbruk, bli inlagda och bli hemlösa. Vidare skriver Matscheck et al. (2019) att för att förhindra dessa negativa utfall är det viktigt att de olika aktörerna har en god samverkan. Utan en god samverkan tenderar vården att bli ineffektiv. På grund av detta har Sverige skapat en så kallas samordnad individuell plan (SIP).
Matscheck et al. (2019) förklarar att SIP används när en professionell bedömer det nödvändigt att samverka kring en individs insatser. Samverkan sker mellan den kommunala socialtjänsten samt regionens sjukvård och individen måste ha godkänt samarbetet mellan dessa två aktörer. Planen ska innehålla varför samverkan är nödvändigt, vilken verksamhet som ansvarar över vilken insats, vilka åtgärder som behöver vidtas av andra verksamheter samt vilken
verksamhet som ansvarar över den samordnade individuella planen. Syftet med SIP är att öka medverkan i sin egen vård, säkerställa att individen får den vård som hen är berättigad, klargöra frågor angående ansvar mellan de olika verksamheterna för att förbättra vårdprocessen samt förbättra kvalitén av service (Matscheck et al, 2019).
21
aktuella insatser istället för att vidga perspektiven och möjligheterna kring hur man kan arbeta med klienten. Genom att istället arbeta för att exempelvis vidga perspektiven kring vården kan möjligheter till processer skapas som är avgörande för en välfungerande samverkan. Sammanfattningsvis menar Matscheck et al. (2019) att SIP är mindre effektivt för personer med både psykisk ohälsa och drogmissbruk än exempelvis case management och
multikompetenta team. Dessa insatser skapar en mer genuin samverkan och ger individen ett större stöd (Matscheck et al, 2019)
5.3 Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet
Denna kategori beskriver utifrån internationella och nationella artiklar framgångar respektive problem i arbetet med samsjuklighet. Informationen från artiklarna visar på att samverkan kan förbättras genom utbildning av berörd personal samt hur personal inom olika myndigheter uppfattar arbetet med samsjuklighet i dagsläget och vad som fungerar respektive vad som inte fungerar.
5.3.1 Brister i samverkan
Edward & Munro (2009) beskriver att behandla personer med både psykisk ohälsa och missbruk är en komplex process och i dagsläget finns det brist på samordnade behandlingar för denna klientgrupp. Denna typ av samsjuklighet är ett stort problem världen över och antalet individer med denna dubbeldiagnos ökar för varje år som går. Edward & Munro (2009) menar på att det finns bristande forskning kring detta ämne och beskriver att en förändring i arbetet med individer med psykisk ohälsa och missbruk måste ske samt att hanterandet av detta måste förbättras. Barnaby, Drummond, McCloud, Burns & Omu (2006) skriver att doktorer på psykiatriska kliniker ofta missar att kolla upp patientens tidigare erfarenheter med droganvändning. Detta trots ökningen av personer med psykiska problem och drogmissbruk. Vidare skriver Barnaby et al. (2006) att individer med samsjuklighet är i behov av patientfokuserad och integrerad vård av hög kvalité samt att detta bör ges av den psykiatriska vården. Genom att doktorer inte kollar upp patientens tidigare erfarenheter med narkotika kommer dessa personer hamna mellan stolarna och inte få den vård de behöver.
Personer som lider av psykisk ohälsa och missbruk är en riskgrupp för olika typer av negativa beteenden skriver Edward & Munro (2009). Personer med denna typ av samsjuklighet har stor risk att drabbas av familjeproblem, isolation, finansiella problem, svårigheter med skola eller arbete. För att behandla denna typ av samsjuklighet behöver behandling ske tidigt samt ske långsiktigt. Edward & Munro (2009) visar på att ett screeningverktyg för psykisk ohälsa och missbruk är ett bra verktyg för att hitta detta i ett tidigt skede. Samverkan mellan olika
22
behöver. Om berörd personal på är mer utbildade inom ämnet kan deras samverkan förbättras och därmed även klientens vård (Edward & Munro, 2009).
Barnaby et al. (2006) analyserade olika akt anteckningar för att ta reda på om tidigare
missbruk hade nämnts vid inskrivning, vilken omfattning missbruket hade samt om relevanta undersökningar och screeningverktyg genomförts. I studien betraktas en fullständig historia innehålla ålder då patienten började använda droger samt frågor om problem relaterat till droganvändningen. Även perioder med abstinensbesvär ska nämnas samt behov av
specialistvård. I studien betraktas en del historia innehålla flera eller någon av dessa delar. Barnaby et al. (2006) utförde en studie på sex olika psykiatriska akutmottagningar i London där de använde screening instrumentet AUDIT samt en kortare version för att mäta
drogmissbruk. De jämförde sedan deras anteckningar med patienternas akt anteckningar. De kom fram till att mer än hälften av alla patienter hade haft ett drogmissbruk i större delen av sina liv och cirka 75% av dessa patienter saknade anteckningar om detta i deras akter. Drogmissbruk är vanligt bland patienter på psykiatriska kliniker menar Barnaby et al. (2006). De flesta patienterna har inte fått frågan av doktorer kring detta. Den höga förekomsten av drogmissbruk bland patienterna och den låga användningen av screeningverktyg kan ha en viktig inverkan på kvalitén av den behandling som ges. Om missbruket inte upptäcks får patienten inte heller möjlighet till behandling av detta. Personal på psykiatriska kliniker behöver utbildas för att kunna upptäcka och hantera personer med drogmissbruk. Att förbise eller ignorera drogmissbruk under behandling av psykisk ohälsa kommer leda till dåliga behandlingsresultat (Barnaby et al, 2006).
5.3.2 Behovet av utbildning
Duner & Wolmesjö (2015) skriver att många studier pekar på det komplexa behov hos vårdmottagare vilket leder till att många olika aktörer är involverade i
vårdhanteringsprocessen. Socialsekreterarna i studien upplevde att de kunde utföra sitt arbete genom ett interprofessionellt samarbete samt att samarbetet gav ett bättre resultat för klienten. De var beroende av andra professionella inom kommun och region (Duner & Wolmesjö, 2015). Vidare skriver Duner & Wolmesjö (2015) att specialister inom olika ämnen kan sättas ihop till ett team vilket har visat sig öka samarbetet mellan dessa. Detta kan dock leda till att samverkan mellan andra myndigheter hämmas samt äventyra klientens inflytande. De professionella kan ”glömma” klientens åsikter och istället fokusera på frågor om
23
Det gjordes en studie av Howard & Holmshaw (2010) som undersökte personalen inställning till patienter som har ett missbruk och psykisk ohälsa på ett sjukhus i Storbritannien. Studien visade att personal som hade fått tillräcklig utbildning i hur man arbetar med personer med dessa komplexa behov hade en mer positiv och professionell inställning till patienterna (Howard & Holmshaw, 2010). Studien visade även att erfarenhet, hur länge personalen hade arbetet i en speciell miljö, inte hade någon påverkan på personalens attityd gentemot
patienterna (Howard & Holmshaw, 2010). Personalen berättade att de upplever att de behöver mer utbildning inom detta område, få mer stöd på plats samt att det finns problem mellan personalen inom teamen som behöver lösas för att de på bästa sätt kan hjälpa klienter med samsjuklighet (Howard & Holmshaw, 2010). Det framkom ett antal rekommendationer efter resultatet av denna forskning som utmynnar i ett utbildningsbehov där det föreslogs att en utbildningsstrategi som innehåller ett strukturerat program som omfattar alla aspekter av att ge vård och stöd till patienter med detta komplexa behov (Howard & Holmshaw, 2010). Även att programmet bör innehålla utbildning om rollerna som finns och ansvaret för den
tvärvetenskapliga personalen i anknytning till frågor om olaglighet och politiskt samband (Howard & Holmshaw, 2010).
Studien visade även på att det är viktigt med samverkan med andra aktörer som berör individer med samsjuklighet, till exempel berördes polisen som behövs vid insatser av olagliga preparat (Howard & Holmshaw, 2010).
24
Tabell 6. Referenslista till artiklar och rapporter som är inkluderade i resultatet.
Författare/år/land Titel Huvudfynd Kategorier
Barnaby, Drummond, McCloud, Burns & Omu (2006) Storbritannien Substance misuse in psychiatric inpatients: comparison of a screening questionnaire survey with case notes
På psykiatriska kliniker i England frågar man inte
patienterna om det har ett missbruk vilket gör att behandlingen för dessa personer blir bristfällig. Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet Dunér & Wolmesjö, (2015) Sverige Interprofessional collaboration in Swedish health and social care from a care manager's perspective.
Det finns barriärer mellan olika aktörer vilket kan förhindra samverkan.
Exempelvis så arbetar olika aktörer på olika sätt och har olika riktlinjer. Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet Edward & Munro (2009) Australien Nursing considerations for dual diagnosis in mental health.
Det finns i dagsläget brist på samordnade behandlingar för både missbruk och psykisk ohälsa. Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet Howard, & Holmshaw (2010) Storbritannien Inpatient staff perceptions in providing care to individuals with co‐occurring mental health problems and illicit substance use.
Personalen på olika sjukhus i
Storbritannien uttrycker behovet av mer utbildning och tydliggörandet med rollerna på arbetsplatsen. Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet Inspektionen för vård och omsorg Samverkan för patienter och brukares välbefinnande - En strukturerad samverkan från start mellan kommun och region för att
25 (2016) Sverige Missbruks- och beroendevården. individen ska stå i centrum. För en individ med denna typ av problematik är som mest motiverande i början när individen bestämt sig. Kendall (2004) USA Treatment of Mental Illness and Comorbid Substance Abuse: Concepts for Evidence-Based Practice. En föreslagen evidensbaserad modell för personer med samsjuklighet kallas för Advanced Practice Nurse. Nyttan av att behandla båda diagnoserna samtidigt och framgångsrika metoder var motiverande, uppsökande, långsiktiga och sociala stödinsatser för klienterna. Brister samt förbättringsåtgärder kring samsjuklighet Matscheck, Piuva, Eriksson & Åberg (2019) Sverige The Coordinated
Individual Plan - is this a solution for complex organizations to handle complex needs?
I arbetet med samsjuklighet är det viktigt att de olika aktörerna har en god samverkan. På grund av detta har Sverige skapat en så kallas samordnad individuell plan (SIP).
Integrerade team som arbetar med samverkan Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2017) Sverige
Från medel till mål – att organisera och styra mot en samordnad vård och omsorg ur ett patient- och brukarperspektiv
Ett ramverk för samverkan mellan kommun och region att utgå ifrån för målet av individen i
centrum. Modellen innehåller sju samordningsmedel.
26 Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (2016) Sverige Samordnad vård och omsorg - En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem. Myndigheter utgår från ett organisations- och samhällsperspektiv istället för att
samordna vården och omsorgen ur ett patient- och brukarperspektiv. Individen i centrum Palmstierna (2004). Sverige Behandling av personer med komplexa
vårdbehov p.g.a. psykisk störning och missbruk
Behandlingen av psykisk störning och missbruk måste vara integrerad och de olika instanserna måste samverka, detta genom specialteam och case management
Integrerade team som arbetar med samverkan
6. Diskussion
I detta kapitel kommer vi att diskutera studiens resultat, syfte, frågeställningar, teori och analys kortfattat. Även förslag till vidare forskning samt en redogörelse för de begränsningar vi har mött under arbetets gång. I slutet av detta kapitel kommer vi att presentera en kort sammanfattning av hela uppsatsen.
6.1 Resultatdiskussion
I denna del diskuteras de olika kategorierna från resultatet. Den första kategorin beskriver hur samverkan inom kommun och region kan förbättras för att individen ska stå i centrum utifrån, detta utifrån nationella rapporter. Den andra kategorin beskriver hur integrerade team kan eller arbetar i dagsläget med samverkan nationellt inom kommun och region. Den tredje kategorin beskriver framgångar respektive problem i arbetet med samsjuklighet internationellt och nationellt, där vi valt att använda oss av internationella och nationella artiklar för att bredda vårt perspektiv gällande arbetet med samsjuklighet.
6.1.1 Individen i centrum
27
En strukturerad samverkan inom kommun och region är viktigt för att arbetet ska vara
rättssäkert och av hög kvalitet, vilket är både bra för den individ med samsjuklighet men även för de som arbetar med individen. För att som individ känna att man gör rätt och som individ känna att man får den bästa hjälpen är väldigt viktigt. Egenkontroller var ett sätt för att
kontrollera att arbetet går rätt till, vilket känns som något simpelt och enkelt vilket är positivt. Då kan aktörerna kolla på sig själva och varandra för att se om något till exempel måste förbättras eller göras annorlunda.
Ramverk för samverkan inom kommun och region är en modell baserat på sju
samordningsmedel som dem kan förhålla sig till för att förbättra sin samverkan. I dagsläget finns inget ramverk för hur arbetet med personer med psykisk ohälsa och missbruk ska utföras varav anledningen för detta förslag. För att uppnå god samverkan är det viktigt att kommun och region som arbetar tillsammans skapar en gemensam kultur och en värdegrund för detta så att det skapar så goda förutsättningar som möjligt för klienten. Det är även viktigt att klienten ska känna att vård- och omsorgsinsatserna är samordnande och att hen står i centrum. För att förbättra samverkan ytterligare kan de berörda aktörerna skapa ett multikompetentteam eller så kan de olika professionerna ha regelbunden kontakt med varandra samt skapa ett gemensamt avtal. Även ett gemensamt administrativt system kan förbättra myndigheters samverkan. För att uppnå god samverkan är det viktigt att kommun och region är överens angående budget, regler och policyer. Efter vår systematiska genomgång framkom det att detta är ett bra förslag för att förbättra samverkan mellan kommun och region gällande arbetet med klienter som har både psykisk ohälsa och missbruk. I dagsläget arbetar kommun och region på olika sätt och har olika regler, policyer och system etcetera. Genom att skapa nya förutsättningar för de berörda och genom att arbeta tillsammans skapas möjligheter för en förbättrad samverkan. Om kommun och region arbetar mot samma mål och fokuserar på att skapa så goda förutsättningar som möjligt för klienten istället för att fokusera på den enskilda instansens perspektiv kan behandling för personer med psykisk ohälsa och missbruk
förbättras.
Dessa exempel som nämns stämmer överens med systemteorin som är den teori vi utgått från i vår uppsats eftersom ett gemensamt ramverk skapar förutsättningar för att kommun och region ska kunna arbeta parallellt och integrerat med varandra med fokus på helheten. I det systemteoretiska tänkandet belyses vikten av det ömsesidiga beroendet mellan omvärlden och den enskilde, ett problem som finns idag är att kommun och region utgår från ett organisation- och samhällsperspektiv istället för ett brukarperspektiv vilket leder till att fokuset inte hamnar på klienten. Patient- och brukarperspektiv innebär att hela tiden arbeta med klienten men att inte lägga över för stort ansvar på den enskilde samt att de aktörer som är inblandade
samverkar med varandra för att klienten ska tillfriskna och kunna leva ett självständigt liv.
