En rättssäker
handläggningsprocess?
En analys utifrån försäkringsutredarens perspektiv av att
handlägga sjukpenningärenden som avser psykisk
sjukdom.
Författare: Isak Österberg & Måns Garsten Handledare: Ellen Parsland
Abstract
The aim of the study was to understand the processing of sickness benefit cases concerning mental illness from the perspective of the social insurance officer in order to contribute with knowledge about legal certainty and expressions of power in relation to the processing of sickness benefit cases concerning mental illness. To achieve this aim, six social insurance officers from one social insurance agency were interviewed using a semi-structured interview format. The interviews were then transcribed and analysed thematically. The authors found, among other things, that cases concerning mental illness were more difficult to process mainly because physicians struggle to formulate sufficient medical certificates. The authors also found that the legal certainty can be questioned because the vast majority of cases that are granted do not go through quality assurance. Furthermore, the rejection rate of cases differed between social insurance officers. Thus, implying that cases are not processed in a similar manner, which is required in order to achieve legal certainty. Expressions of power were found
between the social insurance officer and the insured. Instances of officers withholding crucial information from the insured were found, which is an expression of power/knowledge. The authors also found that social insurance officers tend to use a language of power that is difficult for the insured to comprehend in the letters that notify the decision.
Keywords: Social Insurance Agency, legal certainty, power, mental illness,
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
1.1 Problembakgrund ... 1
1.2 Problemformulering ... 3
1.3 Syfte och frågeställningar ... 4
2 Tidigare Forskning ... 5
2.1 Beslut i sjukpenningärenden ... 6
2.2 Läkarintygens betydelse för handläggningsprocessen ... 7
2.3 Transparens och rättssäkerhet ... 8
2.4 Bemötande med försäkringsutredare ... 10
2.5 Diskussion av tidigare forskning ... 11
3 Teori & begrepp ... 12
3.1 Makt ... 13
3.2 Rättssäkerhet ... 15
3.3 Handlingsutrymme ... 16
4 Metod ... 17
4.1 Datainsamlingsmetod ... 17
4.2 Tillvägagångssätt för insamling och bearbetning av data ... 18
4.3 Urval ... 20
4.4 Etiska överväganden ... 21
4.5 Metoddiskussion ... 22
4.6 Arbetsfördelning ... 24
5 Resultat & analys ... 24
5.1 Underlättande och försvårande omständigheter för handläggningsprocessen ... 25
5.1.1 Stödfunktioner ... 25
5.1.3 Rehabiliteringskedjan och bedömningen mot normalt
förekommande arbeten ... 30
5.1.4 Undantagsregeln särskilda skäl ... 33
5.1.5 Sammanfattning av underlättande och försvårande omständigheter för handläggningsprocessen ... 34
5.2 Principer om rättssäkerhet i relation till handläggningsprocessen 35 5.2.1 Tilltro till osäkra uppskattningar ... 36
5.2.2 Skillnader i avslagsfrekvens ... 37
5.2.3 Kvalitetssäkring ... 38
5.2.4 Handlingsutrymmets inverkan på rättssäkerheten ... 39
5.2.5 Coronapandemins inverkan på rättssäkerheten ... 41
5.2.6 Kommunikationen med de försäkrade ... 43
5.2.7 Sammanfattning och avslutande reflektioner om rättssäkerhet i relation till handläggningsprocessen ... 44
5.3 Maktuttryck i handläggningsprocessen ... 46
5.3.1 Maktspråk i handläggningsprocessen ... 46
5.3.2 Transparens och insyn ... 49
5.3.3 Bedömningen mot normalt förekommande arbeten ... 50
5.3.4 Förtroende och undanhållande av information ... 52
5.3.5 Sammanfattning av maktuttryck i handläggningsprocessen ... 53
6 Slutsats och diskussion ... 54
6.1 Slutsats ... 54 6.2 Diskussion ... 56 7 Referenslista ... 58 8 Bilagor ... 62 8.1 Bilaga 1 Informationsbrev ... 62 8.2 Bilaga 2 Intervjuguide ... 64
1 Inledning
Psykiska sjukdomar är sedan 2014 den vanligaste sjukskrivningsorsaken för både män och kvinnor i Sverige (Riksrevisionen 2018). För att förhindra inkomstbortfall kan individens försörjning övertas av samhället i form av sjukpenning vid sjukdom som nedsätter arbetsförmågan med minst en fjärdedel enligt 27 kap. 2 § Socialförsäkringsbalken (SFS 2010:110). I takt med att ett socialt problem, såsom psykiska sjukdomar, ökar behöver berörda aktörer, som exempelvis Försäkringskassan, följa med i
utvecklingen. Tidigare forskning antyder dock att det finns kunskapsluckor inom sjukskrivningsprocessen vid psykisk sjukdom (Sturesson, Hörnqvist Bylund, Edlund, Hansen Falkdal & Bernspång 2015) samt att förtroendet för Försäkringskassan minskar (Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018).
1.1 Problembakgrund
Lönearbete utgör grunden för majoriteten av människors försörjning. Arbetsmarknaden är dock förenad med risker i form av exempelvis sjukdom, skada eller funktionshinder som kan medföra en oförmåga att klara av den egna försörjningen (Hultgren 2011). Sjukförsäkringen finns således till som ett socialt skyddsnät, det kan alltså beskrivas som en rättighet i form av ekonomisk trygghet för alla försäkrade medborgare i syfte att begränsa riskerna som är förenade med lönearbete. Å andra sidan menar Holmgren, Rosstorp & Rohdén (2018, s. 293) att “sjukförsäkringen har gått från att vara en ekonomisk trygghet för den sjukskrivne, till att bli en opålitlig försäkring som utgör ett ekonomiskt risktagande.” De menar alltså att sjukförsäkringens ekonomiska trygghet har ersatts av opålitlighet och risker som kan innebära att medborgare inte får sina rättigheter
tillgodosedda främst på grund av förändringar i regelverket (Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018). Hultgren (2011) skriver att den höga
sjukfrånvaron under 1990-talet har lett till en hårdare tillämpning av sjukförsäkringen då den var för “mjuk” tidigare.
Under samma tid som bedömningen av rätten till sjukpenning har förändrats och förtroendet för Försäkringskassan minskat, har även psykiska
sjukdomar blivit den vanligaste sjukskrivningsorsaken. Majoriteten av de beslut som fattas i sjukpenningärenden avser alltså psykisk sjukdom, ett område med många kunskapsluckor enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2017). Begreppet psykisk sjukdom används i denna studie eftersom det används i sjukskrivningsprocessen för att beskriva så kallade F-diagnoser, det vill säga alfanumeriska koder för psykiska sjukdomar och syndrom (Hultgren 2011).
Riksrevisionen (2018) skriver att det i regel är svårare att fastställa
arbetsförmågan för personer med psykiska sjukdomar än för personer med kroppsliga åkommor då det bland annat är svårt att identifiera kliniska undersökningsfynd i mötet med patienten. Det saknas även kunskap om optimala sjukskrivningstider för att främja en hållbar återgång i arbete för personer med psykiska sjukdomar (Riksrevisionen 2018). Det finns tydliga exempel på detta i Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd1. Under vägledning om sjukskrivning vid depressiv episod skriver Socialstyrelsen (2020) “vid medelsvår till svår depressiv episod kan arbetsförmågan vara nedsatt. Sjukskrivning på heltid, alternativt partiell sjukskrivning upp till 6 månader”. Denna relativt abstrakta vägledning synliggör kunskapsluckan kring sjukskrivningstider vid psykiska sjukdomar. Vidare har bland annat Mannelqvist (2017) kritiserat tillämpningen av
1Det försäkringsmedicinska beslutsstödet innehåller övergripande principer för
sjukskrivning och vägledning för bedömning av arbetsförmåga för olika diagnoser (Socialstyrelsen 2020).
beslutsstödet och påstår att det innebär en risk för bristande rättssäkerhet i sjukförsäkringen.
Riksrevisionens (2018) granskning visar även att läkarna har svårt att värdera och beskriva funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar i relation till sjukskrivningsdiagnos vid psykiska sjukdomar. Läkarna har alltså problem med att beskriva hur och i vilken omfattning psykiska sjukdomar nedsätter patientens arbetsförmåga, vilket försvårar Försäkringskassans uppgift att besluta om rätt till sjukpenning med
läkarintyget som utgångspunkt. Detta medför kompletteringar av läkarintyg från Försäkringskassans sida avseende funktionsnedsättningar och
aktivitetsbegränsningar (Riksrevisionen 2018). Vidare visar Riksrevisionens (2018) granskning att avslagen av sjukpenning har mer än fördubblats under åren 2015–2017 samt att Försäkringskassan saknar uppföljning över
avslagsfrekvensen endast för psykiska sjukdomar. Med denna granskning som utgångspunkt rekommenderar Riksrevisionen (2018) regeringen att se över Försäkringskassans modell för försäkringsmedicinsk analys när det gäller psykiska sjukdomar. De menar att dessa svårigheter avseende bedömning av arbetsförmåga vid psykisk sjukdom som framkommit i granskningen innebär en risk för att regelverket för sjukförsäkringen inte tillämpas på ett rättssäkert sätt.
1.2 Problemformulering
Sammantaget kan man hävda att sjukskrivningsprocessen kring personer med psykiska sjukdomar är långt ifrån solklar. Överlag har bedömningen av rätten till sjukpenning blivit hårdare, arbetsförmågan är svårbedömd och läkarna brottas med att utforma bra läkarintyg, vilket försvårar arbetet för Försäkringskassans utredare när en ansökan om sjukpenning kommer in. Vidare visar tidigare forskning att det finns olika uppfattningar om psykiska sjukdomar som sådana. Till exempel så beskrivs stress- och krisreaktion
som ett sjukdomstillstånd som orsakats av sociala problem av sjukskrivande läkare medan försäkringsmedicinska rådgivare2 benämner stress- och krisreaktion som ett socialt problem med en naturlig reaktion snarare än ett sjukdomstillstånd (Hultgren 2011). Med denna problembakgrund som utgångspunkt blir frågor om rättssäkerhet och makt centrala eftersom försäkringsutredarna besitter makten att besluta om medborgarnas rätt till ersättning medan rättssäkerhet eftersträvas i förvaltande myndigheter (Mannelqvist 2017). Mannelqvist (2017) skriver vidare att rättssäkerhet kan diskuteras i förhållande till såväl lagar och regler som dess tillämpning samt att formell rättssäkerhet anses vara central utifrån samhällsordning. Hon menar att formell rättssäkerhet tillförsäkrar medborgarna ordning och frihet samt att det kan ses som en garant för att förhindra okontrollerad statlig maktutövning.
Svårigheterna som läkarna upplever kring sjukskrivningsprocessen vid psykisk sjukdom utgör alltså kunskapsluckor som försvårar för
handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom. I denna uppsats riktas fokus mot försäkringsutredarna inom sjukpenningförmånen och deras perspektiv på problematiken eftersom försäkringsutredarna tilldelas makten att implementera gällande rätt och ansvarar för en rättssäker tillämpning. Vidare finns det inte mycket forskning som berör försäkringsutredarens perspektiv på problematiken kring att handlägga sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom.
1.3 Syfte och frågeställningar
Syftet med uppsatsen är att förstå handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom utifrån
2Försäkringsmedicinska rådgivare är anställda läkare på Försäkringskassan som
hjälper försäkringsutredare att förstå medicinsk information från hälso- och sjukvården (Försäkringskassan 2017).
försäkringsutredarens perspektiv. På så vis bidrar studien med kunskap om rättssäkerhet och makt i relation till handläggningsprocessen av
sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom.
• Vad underlättar och vad försvårar handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom ur
försäkringsutredarens perspektiv?
• Hur kan principer om rättssäkerhet förstås i relation till
handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom?
• Vilka maktuttryck kan identifieras i handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom?
2 Tidigare Forskning
I detta avsnitt presenteras relevant tidigare forskning som har valts ut i relation till studiens syfte och frågeställningar. Forskningen behandlar således handläggningsprocessen av sjukpenningärenden, psykiska sjukdomar i sjukpenningärenden samt rättssäkerhet och makt i Försäkringskassans myndighetsutövning. Forskning som avser de
försäkrades upplevelser av mötet med försäkringsutredare har även valts ut för att ytterligare belysa rättssäkerhets- och maktaspekter. De databaser som har använts i sökandet efter tidigare forskning är SwePub och Social
Services Abstracts. Sökfraser som har använts är sjukförsäkring,
försäkringsutredare, psykisk sjukdom, sjukpenning, Försäkringskassan, rättssäkerhet, social insurance agency och mental illness. Forskningen har
2.1 Beslut i sjukpenningärenden
Avhandlingen av Hultgren (2011) studerar var gränsdragningen mellan sjukskrivning och arbetsförmåga går och hur den gränsen formas av aktörerna inom sjukskrivningsprocessen. Studien visar bland annat att sjukpenningärenden som avser de vanligaste psykiska sjukdomarna löper betydligt mindre risk att nekas sjukpenning jämfört med vissa andra åkommor. Strävan mot en renodlad sjukförsäkring har alltså inte fått till konsekvens att individer med lättare psykiska besvär nekas sjukpenning i högre omfattning enligt Hultgren (2011). Inom kategorin för de vanligaste psykiska sjukdomarna är den relativa risken för ett negativt beslut betydligt högre när den försäkrade diagnostiserats med ångesttillstånd jämfört med exempelvis stressreaktion och depressiv episod (Hultgren 2011).
I avhandlingen nämns även att den psykiska diagnosen stress- och krisreaktion uppfattas olika av försäkringsmedicinska rådgivare och intygsskrivande läkare. I läkarintyg beskrivs diagnosen som ett sjukdomstillstånd som en konsekvens av sociala problem i individens omgivning. Försäkringsmedicinska rådgivare menar å andra sidan att det inte är ett sjukdomstillstånd utan snarare ett socialt problem med en naturlig reaktion (Hultgren 2011). Avhandlingen tar även upp faktumet att
avslagsfrekvensen kan variera mellan utredare. Avhandlingen granskade ärenden från 116 utredare. Av de 116 utredarna stod nämligen 5 för mer än en fjärdedel av de negativa besluten medan en av utredarna stod för mer än en tiondel. Efter en granskning av ärendena visade det sig att utredarna tenderar att vända sig till samma försäkringsmedicinska rådgivare (Hultgren 2011).
2.2 Läkarintygens betydelse för
handläggningsprocessen
Informationen i läkarintyget är väldigt viktig för den försäkrade och Försäkringskassan då läkarintyget utgör grunden för bedömningen av den försäkrades rätt till sjukpenning. I en studie av Seing, Ståhl, Nordenfeldt, Bülow & Ekberg (2011) framkommer det att läkare ibland känner osäkerhet i uppskattningen av arbetsförmågan i läkarintygen. Trots detta används osäkra uppskattningar från läkare som objektiva expertutlåtanden av försäkringsutredare i bedömningen av rätten till sjukpenning (Seing et al. 2011).
I studien av Sturesson et al. (2015) utvärderades kvalitén av läkarintyg utfärdade av primärvården. En försäkringsspecialist på Försäkringskassan bedömde kvalitén av informationen i 323 läkarintyg och kom fram till att 34 procent av läkarintygen inte innehöll tillräcklig information, främst
avseende funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. De läkarintyg som avsåg psykiska sjukdomar var de som hade störst brister avseende aktivitetsbegränsningar (Sturesson et al. 2015). Den bristfälliga
informationen i läkarintygen kan förstås utifrån Seing et al. (2011) samt Riksrevisionen (2018) då de menar att intygsskrivande läkare ibland har svårigheter med att uppskatta patientens arbetsförmåga. Sturesson et al. (2015) menar att det finns ett behov av mer kunskap avseende
beskrivningen av sjukskrivna personers funktionsnedsättningar och
aktivitetsbegränsningar, vilket även Riksrevisionen (2018) konstaterar efter granskning. Ett rättssäkerhetskrav är en likformig rättstillämpning vilket innebär att lagen ska tillämpas lika för alla (Birkhed 2002). Om vissa beslut fattas med ett bristfälligt underlag som ligger till grund för beslutet så blir inte rättstillämpningen likformig.
2.3 Transparens och rättssäkerhet
Försäkringskassans transparens i relation till de försäkrade och samhället är begränsad och bidrar inte till insyn i deras arbetskultur och tillvägagångssätt i handläggningsprocessen (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018; Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018). Vissa styrningsdokument, regler och
regulationer för handläggningsprocesser är inte tillgängliga för personer utanför organisationen (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018) och försäkrade upplever att riktlinjerna för sjukförsäkringen är otydlig (Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018). Detta medför svårigheter för de försäkrade att få förståelse för hur handläggningen av deras ärende genomförs och pekar på en ojämn maktbalans mellan försäkringsutredare och försäkrad (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018). Holmgren, Rosstorp & Rohdén (2018) menar att de försäkrade kände osäkerhet inför handläggningsprocessen samt att de aldrig kunde vara övertygade huruvida de skulle få sjukpenning eller ej. De ansåg att
Försäkringskassan alltid kunde överpröva ärenden för att ge avslag (Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018). Birkhed (2002) menar att transparens och rättssäkerhet hänger ihop eftersom rättssäkra beslut kan beskrivas med att utfallen av myndighetsbesluten går att förutse. Birkhed (2002, s. 207) hävdar att:
Medborgarna skall ges en chans att planlägga sitt handlande, med den meningen att medborgarna i förhand, med rimlig säkerhet, kan räkna ut vilka regler som kommer att tillämpas vid myndighetsbeslut och hur dessa regler tolkas.
Denna brist på transparens och förutsägbarhet kan alltså få en mindre rättssäker myndighetsutövning som konsekvens enligt Birkhed (2002). Kontakten med de försäkrade begränsas oftast till telefon, brev och e-mailkorrespondens och endast vid särskilda omständigheter sker möten fysiskt. Detta står i kontrast till öppenheten och följsamhetstänkandet som är
närvarande inom Försäkringskassans organisation (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018). Vidare skriver Jacobsson, Seing & Hollertz (2019) att den begränsade klientkontakten legitimeras av Försäkringskassan med organisationsberättelser om rättssäkerhet och utfallsrättvisa. Deras och andras studier antyder dock att den begränsade klientkontakten
implementeras för att underlätta fattandet av negativa beslut då den personliga relationen till den försäkrade uteblir. Det finns således meningsskiljaktigheter angående varför klientkontakten begränsas.
Jacobsson, Seing & Hollertz (2019) menar att underlättandet för fattandet av negativa beslut går i linje med den mål- och resultatstyrning som präglar Försäkringskassan avseende att få ner sjuktalen i strävan mot, vad Hultgren (2011) beskriver, som en renodlad sjukförsäkring.
Hollertz, Jacobsson & Seing (2018) beskriver att försäkringsutredare arbetar i team där de kan granska varandras ärenden och göra korrigeringar. Under gruppmöten diskuteras även ärenden i syfte att bidra med assistans vid svåra beslut. Den här sortens öppenhet och följsamhet skapar en normativ och självkorrigerande kultur där utredare kan känna sig pressade att ändra sin åsikt om beslutet baseras på gruppens åsikt eftersom de har ett gemensamt ansvar för ärenden. Det finns även tryck från kollegor att inte vara för generös i sjukpenningärenden eller att lyssna till den försäkrades personliga omständigheter alltför mycket (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018).
Öppenheten och följsamheten inom organisationen skulle kunna bidra till mer eller mindre rättssäkerhet beroende på hur den normativa kulturen utvecklas. Jacobsson, Seing & Hollertz (2019) menar att
följdsamhetsnormen och duktighetskulturen hos Försäkringskassan riskerar att hota rättssäkerheten och inte stärka den.
2.4 Bemötande med försäkringsutredare
I en enkätstudie om långtidssjukskrivnas upplevelse av bemötande med läkare och försäkringsutredare fick deltagarna svara på en rad frågor om hur de hade blivit bemötta i möten som gällde deras sjukskrivning. Studien undersökte dels andelen som hade upplevt ett negativt bemötande, dels om det fanns någon skillnad i bemötande när svaren jämfördes mellan män och kvinnor. Studien visade att 20 procent av respondenterna hade upplevt negativt bemötande från försäkringsutredare (Upmark, Hagberg & Alexanderson 2011). I en annan studie av Holmgren, Rosstorp & Rohdén (2018) beskrev vissa försäkrade att de inte blev bemötta med respekt och kände sig maktlösa i mötet med försäkringsutredaren. Flera beskrev att de blev misstrodda vilket påverkade deras hälsa negativt och att de behövde ta stort eget ansvar för att processen skulle föras framåt. Låg tillgänglighet och bristande kontinuitet hos Försäkringskassan hindrade även möjligheterna till ett gott mottagande (Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018).
Tidigare forskning antydde att kvinnor upplever negativt bemötande från försäkringsutredare i högre utsträckning än män (Upmark, Hagberg & Alexanderson 2011). Studien visade dock att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan män och kvinnors upplevelse av negativt bemötande med försäkringsutredare. Studien visar även att en större andel kvinnor upplevde negativt bemötande med vården jämfört med män (Upmark, Hagberg & Alexanderson 2011). Kvinnors upplevelser av negativt bemötande med vården kan ha ett samband till faktumet att kvinnors läkarintyg kompletteras i högre utsträckning än mäns, vilket Sturesson et al. (2015) hävdar. Detta eftersom frågeformuläret bestod av påståenden såsom “trodde inte på vad jag sa” och “särbehandlade mig” vilket antyder att det kan finnas en koppling mellan resultaten i studierna (Upmark, Hagberg & Alexanderson 2011).
2.5 Diskussion av tidigare forskning
I sökandet efter forskning om Försäkringskassans myndighetsutövning i allmänhet och handläggningsprocessen av sjukpenningärenden i synnerhet var det svårt att hitta forskning som framhäver de positiva aspekterna. Därav kan detta avsnitt om tidigare forskning framstå som kritiskt.
Den tidigare forskningen visar att det inte är en “nackdel” att ha en psykisk sjukdom i sjukpenningsammanhang eftersom de vanligaste psykiska sjukdomarna löper mindre risk att nekas sjukpenning jämfört med andra åkommor (Hultgren 2011). Det är dock viktigt att poängtera att denna uppsats inte ämnar studera avslagsfrekvenser utan snarare
handläggningsprocessen som sådan. Begrepp som rättssäkerhet och makt är inte heller beroende av negativa beslut utan kan även vara aktuella vid positiva beslut. Däremot är det av vikt att avslagsfrekvensen kan variera så mycket från utredare till utredare då det kan påverka möjligheten till förutsägbarhet avseende beslutets utfall vilket Birkhed (2002) framhäver som en rättssäkerhetsrisk.
Flera studier tar upp aspekter av myndighetsutövningen på
Försäkringskassan som riskerar att hota rättssäkerheten. Till exempel så riskerar bristfälliga läkarintyg som används som objektiva expertutlåtanden att hota rättssäkerheten (Seing et al. 2011). Den brist på transparens och förutsägbarhet i handläggningsprocessen (Hollertz, Jacobsson & Seing 2018; Holmgren, Rosstorp & Rohdén 2018) samt den interna
följsamhetsnormen och duktighetskulturen i organisationen som beskrivs i den tidigare forskningen riskerar även att hota rättssäkerheten (Birkhed 2002; Jacobsson, Seing & Hollertz 2019). De faktorer som forskarna framhäver som rättssäkerhetsrisker bör inte tolkas som bevis på mindre rättssäker myndighetsutövning från Försäkringskassan, utan snarare som risker för rättssäkerheten. Dessa risker blir dock än mer påtagliga och svåra
att förbise när flera studier antyder på rättssäkerhetsrisker i myndighetsutövningen.
Den tidigare forskning som presenteras ovan omfattar inte någon maktanalys. I vissa delar av forskningen går det dock att identifiera maktuttryck trots att det inte ordagrant nämns av forskarna. Hollertz, Jacobsson & Seing (2018) menar att det är en ojämn maktbalans mellan försäkrad och försäkringsutredare eftersom det är svårt för de försäkrade att förstå hur deras ärende handläggs. Detta kan ses som ett maktuttryck som manifesterar sig i att till viss del obegripliggöra handläggningsprocessen för de försäkrade. Holmgren, Rosstorp & Rohdén (2018) beskriver att
försäkrade känner sig misstrodda av försäkringsutredare och att de behövde ta stort eget ansvar för att föra processen framåt. Försäkringsutredarna har alltså makten att välja att inte tro på de försäkrade och ställa krav på dem. Holmgren, Rosstorp & Rohdén (2018) menar även att de försäkrade ansåg att Försäkringskassan alltid kunde överpröva ärenden för att ge avslag. Om det de försäkrade säger i studien är sant innebär det att försäkringsutredarna i viss mån har makten att bestämma utfallet i en försäkrads ärende.
Trots att denna studie riktar sitt fokus mot försäkringsutredarens perspektiv, har en hel del forskning bedrivits med de försäkrades perspektiv som utgångspunkt och utgör således en central del av den tidigare forskningen inom området. Sedermera har försäkrades upplevelser av dåligt bemötande med försäkringsutredare och bristande transparens från Försäkringskassans sida utgjort en viktig referensram vid datainsamlingen samt analysen av empirin.
3 Teori & begrepp
I detta avsnitt presenteras centrala teorier och begrepp som utgör analysverktyg inom ramen för uppsatsen. Inledningsvis presenteras en
Foucaultinspirerad syn på makt, följt av en redogörelse om rättssäkerhet i formell och materiell mening och slutligen en kortfattad redogörelse om handlingsutrymme. Begreppet handlingsutrymme behandlas i detta avsnitt eftersom det har diskuterats under intervjuerna med försäkringsutredarna och kommer utgöra ett viktigt analysverktyg som används för att berika förståelsen om rättssäkerhet och makt i handläggningsprocessen.
3.1 Makt
Makt är något som beskrivs på olika sätt av olika teoretiker. Börjesson & Rehn (2009) hävdar dock att teoretikerna är eniga om att makten har många former och att det finns många sätt att få makt. Författarna exemplifierar detta genom att dela in de olika maktbaserna i fyra grupper, nämligen: förmågan att utöva påtryckning via våld eller tvång, tillskriven eller tilldelad (legitim) makt, kontroll över begränsade resurser (även information) som möjliggör belöning eller bestraffning och förmågan att övertala eller övertyga (även expertmakt). Dessa exempel om olika maktbaser utgör en godtycklig beskrivning av hur makt kan förstås på ett generellt plan. Vidare skiljer Börjesson & Rehn (2009) på makt att och makt över, alltså att man kan ha makt att göra något kontra att ha makt över någon.
Foucault är den teoretikern som är mest känd för sina studier om makt och han studerade en mängd dimensioner som makten kan uttrycka sig igenom. Bland annat så menade han att makt har en nära relation till kunskap och vetande. Han menade inte att någon som besitter kunskap får möjlighet att utöva makt. Det Foucault syftade till var att kunskapen och vetandet producerar kunskapsobjekt och subjekt som kan leda till maktutövning (Axelsson & Qvarsebo 2017). Axelsson & Qvarsebo (2017, s. 133) skriver följande:
Kring dessa objekt formas sedan föreställningar om vad som är normalt och onormalt, önskvärt och icke-önskvärt tillsammans med olika tekniker för att
skydda samhället från vissa individer eller för att förvara, rehabilitera, bota och forma dem som har identifierats som problem.
I den här typ av process menar Foucault att det inte går att skilja på makt och vetande för att de förutsätter varandra och kan därav inte isoleras (Axelsson & Qvarsebo 2017). I den här studiens kontext kan denna relation mellan makt och vetande förstås genom processen som har lett till skapandet av Försäkringskassan, deras arbetssätt och den sjukförsäkring de tillämpar och hur detta kan leda till maktuttryck och maktutövning.
I relation till Foucaults teorier om makt och vetande skriver Börjesson & Rehn (2009) om maktens språk. Maktspråk förknippas helt enkelt med det språk som används av makthavare. Författarna menar att uttrycket är negativt laddat, maktspråk bjuder inte in till dialog utan används som ett verktyg för förtryck. Maktspråk kan även avse ett invecklat eller krångligt språk som bara förstås av vissa medan samtal beskrivs som maktspråkets motpol (Börjesson & Rehn 2009).
Josefsson (2008) har en liknande syn på makt i relation till språk. Hon menar, likt Börjesson & Rehns (2009) utsaga, att språket kan användas som ett verktyg för maktutövning, bland annat genom att använda svårbegripliga begrepp. Hon hävdar vidare att språklig kompetens ger makt, “den som behärskar språket och de språkliga koderna har tillträde till den offentliga arenans och maktens rum” (Josefsson 2008, s. 30). Den som har makt kan uttrycka sig på ett sätt som är svårt att ifrågasätta och på så sätt stärka sin maktposition ytterligare medan de som inte har makt blir underlägsna med sitt språkbruk enligt författaren. Maktens språk är abstrakt, och ett abstrakt språkbruk utesluter andra. När analysen görs avseende maktuttryck i handläggningsprocessen kommer författarnas teorier om maktspråk till användning då begreppet bland annat kan förstås utifrån hur
3.2 Rättssäkerhet
Rättssäkerhet som begrepp har inte en vedertagen innebörd som många andra begrepp och är ett av de mest omskrivna begrepp inom juridiken (Vahlne Westerhäll 2002). Att genomföra en analys ur ett
rättssäkerhetsperspektiv blir därför svårt utan att redogöra hur begreppet tolkas av analytikern. På senare tid har rättssäkerhet främst diskuterats ur en formell och materiell mening (Vahlne Westerhäll 2002). Det är med
utgångspunkt i de principerna som rättssäkerhet kommer användas som analysverktyg.
Den formella rättssäkerheten förstås ur ett rättsstatligt perspektiv. Den formella rättssäkerheten ska förhindra okontrollerad maktutövning och därigenom säkerställa frihet och ordning för dess medborgare (Vahlne Westerhäll 2002). För att detta ska ske så skriver Vahlne Westerhäll (2002, s.15) “[...] måste den statliga myndighetsutövningen regleras genom givna spelregler, som skapar legitimitet och förutsebarhet.” En förutsebarhet i rättssäker mening innebär att medborgarna, med rimlig säkerhet, kan räkna ut vilka regler och lagar myndigheter tillämpar vid beslut och hur dessa ska tolkas. Medborgarna ska på så sätt ha möjlighet att kunna planera sitt handlingssätt. Likformig rättstillämpning är även det ett krav för
rättssäkerhet och det innebär att lagen ska tillämpas lika för alla. Alltså får inte beslut grundas på andra intressen än det som omfattas av gällande lagar. Överklagbarhet är ytterligare ett rättssäkerhetskrav som ger individen
möjlighet att kunna få rättelse för ett beslut som hen uppfattar som felaktigt (Birkhed 2002).
Den materiella rättssäkerheten har blivit kritiserad för att begreppet inte är tillräckligt preciserat i jämförelse med den formella rättssäkerheten. Trots kritiken lyfter den fram viktiga aspekter och idéer om rättssäkerhet. Den materiella rättssäkerheten upprätthåller en nivå av etisk godtagbarhet, att utöver det som innefattar den formella rättssäkerheten så måste beslut vara
rimliga, rättvisa och riktiga för att de ska ses som rättssäkra. Det är alltså inte tillräckligt ur ett rättssäkerhetsperspektiv att ett beslut lever upp till de formella aspekterna om det leder till orimliga och orättvisa beslut (Birkhed 2002).
3.3 Handlingsutrymme
Inom myndighetsutövning för socialt arbete så beskrivs de som står i direkt kontakt med personen som ska ha hjälp med begreppet gräsrotsbyråkrat (Svensson, Johnsson & Laanemets 2008). När det talas om
gräsrotsbyråkrater brukar även handlingsutrymme nämnas.
Handlingsutrymme är det legitima utrymmet gräsrotsbyråkrater har att fatta egna beslut och använda sitt eget omdöme om hur samhällstjänsten
levereras. Handlingsutrymme är även den grad av frihet från extern kontroll som gräsrotsbyråkraterna har (Evans & Hupe 2019). Handlingsutrymmet formas av myndighetens uppdrag, resurser, lagar, styrningsdokument och regler, de i sin tur avgör hur stort eller litet utrymmet är för
gräsrotsbyråkraten. Det påverkas även av rutiner, arbetskultur, traditioner och individuella faktorer hos så väl gräsrotsbyråkrat som brukare och interaktionen mellan dem (Svensson, Johnsson & Laanemets 2008). I denna uppsats är gräsrotsbyråkraterna försäkringsutredarna och brukarna är de försäkrade eftersom Försäkringskassan utgör kontexten. Det är även försäkringsutredarnas handlingsutrymme som blir av intresse i och med deras roll som gräsrotsbyråkrater hos Försäkringskassan. Handlingsutrymme presenteras som tidigare nämnt för att det ska användas i
rättssäkerhetsanalysen. Mer handlingsutrymme för en försäkringsutredare innebär mer frihet för försäkringsutredaren att styra över utredningen och beslutsfattandet. Implikationen av ett större handlingsutrymme kan med andra ord leda till att försäkringsutredare utreder och fattar beslut på olika sätt. Detta i sin tur gör att rättssäkerheten kan ifrågasättas och det är ur den
synvinkeln handlingsutrymme kommer att användas i rättssäkerhetsanalysen.
Handlingsutrymme kommer även användas i maktanalysen, dock inte lika omfattande som i rättssäkerhetsanalysen. Handlingsutrymme innebär som sagt mer frihet för försäkringsutredarna att styra över utredning och beslutsfattande men kan även innebära mer frihet i kommunikationen med de försäkrade. Ett större handlingsutrymme kan därav möjliggöra mer maktutövning mot de försäkrade. Ett mindre handlingsutrymme kan också leda till maktuttryck i de fall försäkringsutredaren inte har
handlingsutrymme att motverka maktuttryck som uppstår till följd av exempelvis krav i deras arbete.
4 Metod
I kommande metodavsnitt beskrivs bland annat tillvägagångssätt och metodval inom ramen för studien. Inledningsvis presenteras en beskrivning av datainsamlingsmetoden. Därefter redovisas tillvägagångssätt för
insamling och bearbetning av data, urvalsdiskussion, etiska överväganden, metoddiskussion och slutligen arbetsfördelning.
4.1 Datainsamlingsmetod
Studien bygger på en kvalitativ metod eftersom datainsamlingen utgörs av kvalitativa intervjuer och intervjusvaren inte analyseras kvantitativt med statiska metoder eller verktyg (Ahrne & Svensson 2015). Valet av att genomföra intervjuer med försäkringsutredare motiveras med att förståelsen av försäkringsutredarens perspektiv står i centrum. Intervjuer är således nödvändigt för att kunna besvara forskningsfrågorna. Intervjuerna
genomfördes med hjälp av en rad frågor som hade formulerats på förhand för att omfatta studiens tematik. Frågorna var av öppen karaktär och var inte
begränsade till ett fåtal svarsalternativ då det möjliggjorde nyanserade och utförliga svar av intervjupersonerna. Intervjuerna var inte strikt begränsade till frågorna utan följdfrågor förekom i de fall intervjuarna kände att det var nödvändigt för att berika det empiriska materialet inom ramen för studiens tematik. Denna form av intervju kan klassificeras som semi-strukturerad då det är ett mellanting mellan en strukturerad och en ostrukturerad intervju (Eriksson-Zetterquist & Ahrne 2015). Syftet med att strukturera intervjuerna på detta vis var med anledning av att studien fokuserar på
försäkringsutredarens perspektiv. För att verkligen förstå deras perspektiv måste det ges utrymme för nyanserade svar. Det krävdes även utförligare svar för att empirin skulle kunna analyseras och tolkas utifrån rättssäkerhet och makt.
4.2 Tillvägagångssätt för insamling och bearbetning
av data
Intervjufrågorna konstruerades på förhand i samråd med handledare och de är redovisade som intervjuguide i bilaga 2. Intervjuerna genomfördes över det digitala verktyget Skype med anledning av de rådande omständigheterna med Covid-19. Intervjuerna, som pågick i ungefär en timme, spelades in med hjälp av en inspelningsfunktion som Skype har och samtycke gavs från intervjudeltagaren innan inspelningen började. Det inspelade materialet överfördes sedan på ett USB-minne och därefter raderades materialet från Skype och datorn för att ingen obehörig skulle få tillträde till materialet. Kvale & Brinkmann (2014) menar att transkribering har blivit standard inom kvalitativ forskning. De nämner dock att innan forskaren väljer att transkribera ska de ställa sig frågan huruvida det behövs men att det oftast underlättar att ha intervjuerna utskrivna när analysen genomförs (Kvale & Brinkmann 2014). I denna studie transkriberades intervjuerna i syfte att underlätta för analysen av empirin med begreppen rättssäkerhet och makt
som utgångspunkt. Det finns olika sätt att gå tillväga när intervjuer transkriberas, forskaren kan exempelvis välja att skriva ut pauser,
betoningar och dylikt (Kvale & Brinkmann 2014). Det som transkriberades från intervjuerna var det som ordagrant sades och vem som sa vad. Pauser och betoningar transkriberades ej då de inte var av stor betydelse för studiens syfte.
Det transkriberade materialet sorterades sedan utifrån en tematisk analys för att organisera det omfattande materialet och på så sätt underlätta för vidare analys. En tematisk analys innebär att materialet sorteras inom olika teman som uppenbaras för analytikern när hen umgås med materialet (Rennstam & Wästerfors 2015b). De olika teman uppsatsförfattarna valde har anknytning till studiens syfte och frågeställningar. Efter transkriberingen av intervjuerna granskades materialet ett antal gånger utifrån syfte, frågeställningar, teori, begrepp och tidigare forskning varpå en rad teman uppenbarades. Det första temat döptes till handläggningsprocessen och delades in i tre underteman: underlättande och försvårande omständigheter samt läkare och läkarintyg. Läkare och läkarintyg blev ett separat undertema för att det omfattade en stor del av empirin. Det andra temat döptes till rättssäkerhet och det delades in i två underteman: handlingsutrymme samt transparens och insyn.
Slutligen döptes det sista temat till maktuttryck, detta tema delades inte in i underteman eftersom det inte fanns någon naturlig uppdelning av empirin. Det empiriska materialet som uppsatsförfattarna ansåg passade in i de olika temana sorterades därefter in. Det råa materialet reducerades därav när material utan relevans för syfte och frågeställningar ej sorterades in i något av de valda teman. Rennstam & Wästerfors (2015b) säger att genom att reducera materialet blir det en mer teoretiskt intressant och lätthanterlig mängd data.
4.3 Urval
Valet av att intervjua försäkringsutredare innebar att det var den grupp av människor urvalet baserades på, vilket är det första steget i urvalet av intervjusubjekt enligt Eriksson-Zetterquist & Ahrne (2015). Nästa steg, enligt författarna, är att välja ut exakt vilka försäkringsutredare som forskarna vill ska ställa upp på intervju. Författarna menar vidare att det finns regler för hur man ska göra urval ur en viss population för att det ska kunna anses vara representativt, men att dessa regler gäller större
kvantitativa studier samt att det inte finns några sådana regler för kvalitativa intervjuer (Eriksson-Zetterquist & Ahrne 2015). Trots detta har vissa
överväganden gjorts inom ramen för urvalsmetoden, vilket presenteras nedan.
Urval som baseras på syfte och frågeställningar kallas avsiktligt urval (Bryman 2016). Bryman (2016) menar att två former av urval görs,
nämligen urval av kontext och urval av subjekt inom kontexten. Urvalet var avsiktligt avseende kontexten, det vill säga Försäkringskassan samt i valet av subjekten, alltså försäkringsutredarna. I denna studie intervjuades endast försäkringsutredare från ett kontor. Detta var ett bekvämlighetsurval vilket innebär att valet gjordes för att det var lättillgängligt (Yin 2013). Yin (2013) skriver vidare att bekvämlighetsurval normalt sett inte är att föredra då det kan leda till ofullständiga resultat eftersom det finns risk att källorna inte är de mest informativa. I detta fall blev ett bekvämlighetsurval inte
nödvändigtvis till nackdel för studien då syftet är att förstå
handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom utifrån försäkringsutredarens perspektiv. Det var, med andra ord, mindre viktigt vilket kontor försäkringsutredarna arbetade på. Det viktiga var snarare vilken förmån försäkringsutredarna arbetade inom,
erfarenhet av arbetet vilket var ett krav som ställdes på intervjupersonerna. Ett bekvämlighetsurval gjordes eftersom uppsatsförfattarna sedan tidigare knutit kontakt med personalen på ett kontor vilket möjliggjorde
genomförandet av studien.
För insamlingen av empirin intervjuades sex försäkringsutredare. Alla försäkringsutredarna på kontoret som uppfyllde kraven tillfrågades och de första sex som visade intresse valdes för studien. Antalet begränsades till sex personer på grund av tidsmässiga skäl då insamlingen och
bearbetningen av empirin tog mycket tid. Rennstam & Wästerfors (2015a) skriver att transkribering av intervjuer kan leda till ett omfattande material och det kan lätt bli ohanterbart. Vidare säger de att forskaren därav redan under insamlingen av data bör säkerställa att detta inte blir ett problem. Mängden data är inte alltid det viktigaste när en kvalitativ studie genomförs i jämförelse med en kvantitativ studie, utan variationen och innebörden av data har större betydelse (Rennstam & Wästerfors 2015a).
4.4 Etiska överväganden
Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) 3–4 § ska tillämpas i vissa forskningssammanhang. 4 § avser ingrepp på människor och några sådana ingrepp har inte utförts i denna studie. 3 § avser känsliga personuppgifter, vilket inte heller har behandlats inom ramen för studien, därav har ingen etikprövning begärts. Vidare tar Bryman (2016) upp fyra etiska principer i forskningssammanhang som avser frivillighet, integritet, konfidentialitet och anonymitet för personerna som deltar i studien. Vetenskapsrådet (2017) framhäver att forskaren ska vidta åtgärder som skyddar försökspersoners integritet och insyn i privatliv.
Försäkringsutredarnas uppgifter, kontor de är anställda på och svar de gav som kan kopplas till dem eller deras kollegor har anonymiserats. Uppgifter om enskilda personer som samlats in under studiens gång har alltså endast
använts för forskningsändamålet i syfte att uppnå nyttjandekravet (Bryman 2016). Vetenskapsrådet (2017) nämner att forskare sällan kan garantera att ingen annan tar del av de uppgifter och det material som samlats in. Denna studie kommer dock inte vara föremål för disputation, därav kan materialet inte begäras ut.
Studien har baserats på försäkringsutredarnas utsagor och inga
sekretessbelagda uppgifter har begärts ut då inga specifika ärenden har diskuterats. Uppgifter om de personer som ingått i studien har behandlats med största möjliga konfidentialitet för att uppfylla konfidentialitetskravet (Bryman 2016). Det innebär att personuppgifter har förvarats på ett sådant sätt att obehöriga inte kunde komma åt dem genom att de inspelade
intervjuerna raderades från datorerna och överfördes på ett USB-minne som har förvarats på ett säkert sätt. När uppsatsen är examinerad kommer
materialet att raderas från USB-minnet.
Vetenskapsrådet (2017) diskuterar i vilka fall forskare ej behöver inhämta samtycke för studien och när det krävs. I samband med att
försäkringsutredarna tillfrågades huruvida de ville delta i studien eller ej tilldelades de ett informationsbrev (se bilaga 1) med information om studiens syfte och deras roll i studien för att uppnå informationskravet (Bryman 2016). På så sätt fick de ta del av all information innan de
samtyckte till att delta i studien. Deltagandet i studien har varit frivilligt och försäkringsutredarna var tvungna att samtycka till att ställa upp på intervju, vilket överensstämmer med samtyckeskravet (Bryman 2016).
4.5 Metoddiskussion
Inom kvantitativ forskning brukar kriterierna reliabilitet och validitet användas för att mäta kvaliteten av forskningen. Inom kvalitativ forskning är de begreppen svåra att använda och istället föreslår Bryman (2018) att kriterierna trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och objektivitet används
för att mäta kvaliteten och säkerställa tillförlitlighet. För att säkerställa trovärdighet ska forskaren vara så bekant med kontexten som studeras att hen kan skilja på relevant och irrelevant information (Johannessen, Tufte & Christoffersen 2020). Garsten har erfarenhet av att arbeta inom
sjukpenningförmånen och Österberg har blivit bekant med kontexten under studiens gång och alla tolkningar som har gjorts har gjorts i samfund. Överförbarhet är hur pass överförbara resultaten är till en annan kontext eller situation (Bryman 2018). Empirin analyseras utifrån begreppen rättssäkerhet, makt och handlingsutrymme och kontexten avser Försäkringskassan som är en statlig myndighet. Dessa begrepp eller fenomen är inte unika för Försäkringskassan utan är närvarande vid all myndighetsutövning. Således kan resultaten i viss mån vara överförbara till annan myndighetsutövning. För att uppnå pålitlighet behöver forskarna vara transparenta med hur de har gått tillväga i alla steg av forskningsprocessen (Bryman 2018). Alla steg och val som har gjorts redogörs av
uppsatsförfattarna i metodavsnittet för att uppnå pålitlighet. Det sista kriteriet objektivitet vilket även kan beskrivas som bekräftelsebarhet, innebär att resultatet är härlett från forskningen och inte av forskarens egna subjektiva åsikter. Det är alltså i vilken grad forskningen kan bekräftas från andra forskare genom liknande studier (Johannessen, Tufte & Christoffersen 2020). Uppsatsförfattarna har strävat efter att uppnå objektivitet genom att resonera och argumentera från olika håll. En hel del av resultaten går även att jämföra med tidigare forskning där liknande slutsatser har framförts. För insamlingen av empiri valdes semi-strukturerade intervjuer för att få en djupare förståelse om handläggningsprocessen utifrån försäkringsutredarens perspektiv. Ett alternativ till detta hade varit en etnografisk
observationsstudie inom myndigheten vilket hade kunnat ge en annan typ av data. Detta hade dock blivit svårare att genomföra inom tidsramen för uppsatsen. Dessutom hade det inte varit möjligt att genomföra på grund av
den rådande coronapandemin. I och med coronapandemin var intervjuerna tvungna att genomföras digitalt. Nackdelen med digitala intervjuer är att de inte blir lika personliga och det är möjligt att personen inte känner samma tillit vilket kan påverka resultatet. Å andra sidan kan vissa personer känna sig bekvämare och lättare dela med sig när de sitter bakom en skärm. Några svårigheter uppstod dock inte under intervjuerna och alla
försäkringsutredare upplevdes vara bekväma med att genomföra
intervjuerna digitalt. En förklaring till detta kan vara att de i sitt dagliga jobb genomför en mängd digitala samtal och således är vana vid detta.
4.6 Arbetsfördelning
Samtliga delar i uppsatsen har skrivits tillsammans. Det enda tillfället då arbetet fördelades var vid transkriberingen av materialet. Uppsatsförfattarna har transkriberat ungefär hälften av materialet vardera. För att vara så effektiva som möjligt har det förekommit att uppsatsförfattarna har arbetat med olika delar av texten. Uppsatsen har dock skrivits tillsammans eftersom samtliga delar har studerats, granskats, skrivits och justerats av båda parter i samförstånd.
5 Resultat & analys
I detta avsnitt presenteras de viktigaste resultaten med utgångspunkt i det empiriska materialet inom ramen för studiens syfte, det vill säga att förstå handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom utifrån försäkringsutredarens perspektiv för att på så vis bidra med kunskap om rättssäkerhet och makt i relation till handläggningsprocessen. Resultaten kommer även att analyseras utifrån handlingsutrymme i kombination med rättssäkerhet och makt. Inledningsvis presenteras det som
försäkringsutredarna beskriver som underlättande och försvårande för handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom
på ett mer empiriskt vis. Därefter redovisas två mer analytiskt orienterade delar om rättssäkerhet och maktuttryck i relation till
handläggningsprocessen.
5.1 Underlättande och försvårande omständigheter för
handläggningsprocessen
Försäkringsutredarna är förhållandevis eniga om att sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom är svårare att handlägga än sjukpenningärenden som avser fysiska åkommor. Det beror på en mängd olika faktorer eftersom försäkringsutredarna beskriver handläggningsprocessen som väldigt
omfattande och komplex. Samtliga försäkringsutredare är dock överens om att psykiska sjukdomar är mer abstrakta och osynliga. Försäkringsutredare 2 sa “Man är aldrig riktigt säker på om underlaget är tillräckligt för
bedömning [...]”, försäkringsutredare 1 sa “Det blir ju svårare att greppa en psykisk sjukdom. Vad är det egentligen som sätter ner den här personen? På vilket sätt, och i vilken omfattning?”. Empirin bekräftar således
Riksrevisionens (2018) utsaga om svårigheter med att beskriva
aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar vid psykiska sjukdomar. Med dessa svårigheter som utgångspunkt presenteras härmed underlättande och försvårande omständigheter för handläggningsprocessen.
5.1.1 Stödfunktioner
Trots att försäkringsutredarna tycker att det är svårt att handlägga sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom så beskriver samtliga flertalet faktorer som kan underlätta för handläggningsprocessen. Det framgår tydligt att utredarna har flera stödfunktioner att tillgå i form av kollegor, specialister, försäkringsmedicinska rådgivare,
vägledningsdokument och beslutsstöd vilket framstår som underlättande för handläggningsprocessen av sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom
utifrån försäkringsutredarnas perspektiv. Försäkringsutredare 1 uttryckte sig såhär i sammanhanget:
Okej, så jag får då en person som har utmattningssyndrom och har jättesvårt att tyda underlaget. […] Först går jag till en kollega, frågar, diskuterar igenom hela ärendet. Efter det så, om jag fortfarande är osäker, så går jag antingen till vår läkare på Försäkringskassan som är specialist på
försäkringsmedicin då eller går jag till en specialist som är specialist på socialförsäkringen för att då kolla vad som verkligen finns. [...] På så sätt, så gått det går, kan jag göra en korrekt och rätt bedömning. Så vi har ju
stödfunktioner i det. Så att det ska bli rätt (Försäkringsutredare 1).
Avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet så beskrivs det dels som ett bra verktyg som underlättar för handläggningsprocessen, dels som problematiskt när det kommer till psykiska sjukdomar. Försäkringsutredare 6 sa att beslutsstödet kan vara till hjälp och tillade “Försäkringsmedicinska beslutsstödet är ett jättebra verktyg”. Å andra sidan sa försäkringsutredare 4 följande:
Det kan kännas som att försäkringen är mer utformad för fysiska besvär än för psykiska. De processer vi har är mer anpassade efter fysiska
begränsningar. Vi har beslutsstöd till exempel, Socialstyrelsens, som läkare också använder sig av och det är samma sak där. Det är svårt att ha ett beslutsstöd för psykiska diagnoser och säga varför det skiljer sig. Det är inte lika konkreta linjer. [...] vissa är inte ens specificerade (Försäkringsutredare 4).
Försäkringsutredarna verkar dela uppfattningen om att det
försäkringsmedicinska beslutsstödet är abstrakt i sin vägledning om sjukskrivningstider vid psykiska sjukdomar. Trots att det framstår som underlättande för handläggningsprocessen i vissa sammanhang så kvarstår faktumet att det är svårare att greppa psykiska sjukdomar, även för
försäkringsmedicinska beslutsstödet kan vara svårt att applicera på psykiska sjukdomar “[...] jag tror inte att någon läkare i hela världen kan bedöma exakt hur länge man ska vara sjukskriven utifrån psykiska sjukdomar. Jag tror att det är omöjligt.”
En annan stödfunktion som utredarna beskriver som underlättande för handläggningsprocessen är vägledningen. Det är ett internt styrdokument med flera hundra sidor som beskriver vad utredarna behöver göra i olika sammanhang. Försäkringsutredare 6 uttryckte att vägledningen är väldigt tydlig och hävdade att det bidrar till ökad rättssäkerhet. Försäkringsutredare 3, å andra sidan, menar att vägledningen har blivit för omfattande samt att det är tidskrävande att använda den i praktiken:
Då när första processen kom med sjukpenning så var den på 50 sidor ungefär. Nu vet jag inte hur många hundra sidor den är, nu har de gjort om den på ett annat sätt. [...] Men det jag saknar många gånger är att det står vad man ska göra men det står inte HUR man ska göra. [...] Det finns många gånger information att inhämta från vårt intranät på Försäkringskassan men det tar ju tid att leta efter det där “huret” då va (Försäkringsutredare 3).
Förutom stödfunktionerna uppger flera försäkringsutredare att en tidig kontakt i ärendet med den försäkrade är något som underlättar för handläggningsprocessen. Försäkringsutredare 1 sa:
Tidig kontakt är jätteviktigt. Väldigt tidig kontakt med alla parter, att du tidigt tar kontakt med läkaren, den sjukskrivne, hur tänker de? Prata med arbetsgivaren, vad kan man göra? Ha ett möte väldigt tidigt. Även om det inte är aktuellt att göra någon återgång i arbete men då är alla parterna med på samma sak väldigt tidigt då och vet hur de ska förbereda sig. [...] På så sätt så bygger man upp en tillit också till den personen (Försäkringsutredare 1).
Tidig kontakt är alltså viktigt för relationsskapande, tillit och planering, på så sätt underlättar det för handläggningsprocessen enligt utredarna.
Försäkringsutredarna brukar även göra telefonutredningar med de försäkrade i syfte att kartlägga individens behov och förutsättningar.
Försäkringsutredare 6 uttalade vikten av att göra denna telefonutredning i ett tidigt skede i ärendet för att underlätta för handläggningsprocessen “Det finns rekommendationer att man borde ha gjort det innan dag 60 i ett pågående ärende. Jag brukar göra det innan dag 30 bara för att ha lite koll tidigt på vad som gäller i ärendet.”
5.1.2 Läkarintyg
Diskussioner om läkarintygen har varit återkommande i alla intervjuer med försäkringsutredarna. Det framstår som uppenbart att läkarintygen är avgörande för handläggningsprocessen. Ett välutformat läkarintyg underlättar medan ett skralt läkarintyg försvårar för utredarna.
Försäkringsutredarna är relativt kritiska till de sjukskrivande läkarna och menar att en stor andel av intygen de skriver inte är tillräckligt utförliga. Försäkringsutredare 2 hävdade att hela 80–90 procent av läkarintygen som avser psykisk sjukdom är i behov av komplettering medan de flesta andra utredarna menade att den andelen är närmare 30–40 procent. Trots att detta är grova uppskattningar från försäkringsutredarna så stämmer det väl överens med den utvärdering av läkarintygens kvalitet som presenteras i Sturesson et al. (2015) som visade att 34 procent av läkarintygen inte
innehöll tillräckligt med information. Flera utredare anser att läkarintyg som avser psykisk sjukdom behöver kompletteras i högre utsträckning än
läkarintyg som avser fysiska åkommor. Det råder dock viss diskrepans här eftersom vissa utredare menar att läkarintyg som avser fysiska åkommor i regel är mer fåordiga och således inte tillräckligt utförliga många gånger. Försäkringsutredare 1 beskrev det såhär:
Läkarna kan också tycka att om de tycker att en fysisk nedsättning är simplare, då skriver inte de lika mycket heller. Men då blir det också otillräckligt för oss ändå fast det är en fysisk sjukdom. Även om vi kanske förstår att det är en röd tråd i det medicinska underlaget så kan vi ändå inte bevilja det (Försäkringsutredare 1).
Försäkringsutredarna var eniga om att det som oftast behöver kompletteras i läkarintygen som avser psykisk sjukdom är beskrivningar av
funktionsnedsättningar, aktivitetsbegränsningar samt gradering av besvären. Även detta påminner om Riksrevisionens (2018) utsaga om att läkare har svårt att beskriva aktivitetsbegränsningar och funktionsnedsättningar vid psykisk sjukdom. Det förekommer även i utvärderingen av läkarintygens kvalitet i Sturesson et al. (2015) som konstaterar att brister i läkarintyg som avser psykisk sjukdom främst finns i beskrivningarna av
funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar. Försäkringsutredare 1 säger att de största bristerna i läkarintygen som avser psykisk sjukdom finns i funktionsnedsättningarna och motiverar det så här:
Ibland så blir det att man skriver ner vad som hänt i ärendet, situationen. Vi säger att man har förlorat ett barn eller att någon har dött i sin närhet eller att man har väldigt jobbig arbetssituation som har triggat en stressreaktion så är det inte det som är funktionsnedsättningen, funktionsnedsättningen är ju en sänkt grundstämning, koncentrationssvårigheter, lättare eller svårare medel, uttalade. Så istället blir det en sjukhistoria runt omkring det
(Försäkringsutredare 1).
Försäkringsutredare 1 menar alltså att beskrivningar av
funktionsnedsättningar utgör de största bristerna i läkarintygen som avser psykisk sjukdom samt att sjukskrivande läkare ibland återger en sjukhistoria snarare än att beskriva på vilket sätt personens funktion är nedsatt.
Försäkringsutredare 4 svarade följande på samma fråga om var bristerna i läkarintygen som avser psykisk sjukdom finns:
Det kan ofta vara graderingar av besvären, alltså att man kan se funktionsnedsättningar och gradera dem så att de styrker att
aktivitetsbegränsningarna är så stora och omfattande att de nedsätter ens arbetsförmåga (Försäkringsutredare 4).
Försäkringsutredare 5 säger att aktivitetsbegränsningarna utgör de största bristerna i läkarintygen:
Aktivitetsbegränsningar skulle jag säga främst, vad kan man inte göra på grund av den psykiska ohälsan. Det är inte tydligt, du kan inte lyfta tungt. Men där är det ju ofta till exempel när det gäller koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter att kunna ta till sig information och kanske förmedla information. De är ju de delarna som är viktiga i underlaget att de framkommer (Försäkringsutredare 5).
Vid frågan om hur dessa brister i läkarintygen påverkar
handläggningsprocessen sa samtliga utredare att konsekvensen blir en längre handläggningsprocess:
De gör ju definitivt att handläggningsprocessen tar längre tid. Alltså det kräver att vi kompletterar det på något vis, antingen med den försäkrade själv eller begär in journalanteckningar eller kompletterar med vården (Försäkringsutredare 4).
5.1.3 Rehabiliteringskedjan och bedömningen mot normalt förekommande arbeten
Rehabiliteringskedjan och bedömningen mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden efter 180 dagar med sjukpenning har
diskuterats flitigt under intervjuerna. Rehabiliteringskedjan innebär, i grova drag, att den försäkrades arbetsförmåga bedöms gentemot olika
bedömningsgrunder beroende på hur länge man har varit sjuk. Rehabiliteringskedjan gäller dock endast fullt ut för den som har en
anställning (Försäkringskassan 2020). Försäkringsutredare 2 beskrev rehabiliteringskedjan på ett informativt vis:
Från första dagen i sjukperioden till och med dag 90 i sin sjukperiod så görs bedömningarna i förhållande till ens arbete. Efter dag 90, dag 91 görs bedömningen mot annat arbete hos arbetsgivaren. Det kan vara kommunen exempelvis gör en omplacering eller ett annat arbete i samma verksamhet som inte behöver vara någon placering men det ska vara någonting helt annat som gör att den försäkrade kan arbeta i högre omfattning istället för att vara sjukskriven. […] kan man inte anpassa arbetet mer än vad som har gjorts eller att det inte finns någon möjlighet att anpassa det då går man vidare. Då bedömer man rätten till sjukpenning i förhållande till annat arbete. [...] Efter dag 180, det betyder då dag 181, så bedöms man mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden (Försäkringsutredare 2).
När det kommer till bedömningen mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden så säger flera av utredarna att det är svårt.
Försäkringsutredare 6 säger följande “[...] när man bedöms mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Jag tycker det är den svåraste delen om jag ska vara ärlig.” Försäkringsutredare 2 uttryckte sig såhär i sammanhanget:
[...] dag 180 ändrar allting. Det är som dag och natt. Du kan ha sjukpenning fram till dag 180, men dag 181 kan du bli av med det lika fort. Just för att du bedöms mot normalt förekommande arbete. Har du inte ett läkarintyg som styrker medicinskt att du är nedsatt mot alla arbeten, lilla minsta
tveksamheten (Försäkringsutredare 2).
Försäkringsutredare 2 menar även att bedömningen är särskilt svår när den försäkrade har psykiska besvär:
Definitionen är väldigt luddig enligt mig, […] om en person exempelvis har svåra problem med koncentration och fokusering så tror jag knappast att personen kommer att göra ett bättre jobb om de får ett arbete som är lättare
kognitivt krävande. För det är fortfarande problem med fokus och koncentration, jag tror knappt de kan göra ett arbete överhuvudtaget (Försäkringsutredare 2).
Citatet ovan förklarar problematiken kring bedömningen mot normalt förekommande arbeten vid psykisk sjukdom på ett förståeligt sätt. Försäkringsutredare 2 menar att funktionsnedsättningar och
aktivitetsbegränsningar som är vanliga vid flera psykiska sjukdomar medför en nedsatt arbetsförmåga mot hela arbetsmarknaden.
Försäkringsutredarna har flera förklaringar till varför denna bedömning är särskilt svår, bland annat beror det på att definitionen av normalt
förekommande arbeten är otydlig enligt Försäkringsutredare 2 “Det finns egentligen ingen tydlig förklaring vad normalt förekommande arbete är, det är liksom inte Försäkringskassan som behöver svara på den frågan.” Trots att definitionen är otydlig så framstår det som att det inte är utredarnas problem. Försäkringsutredare 6 är inne på samma spår:
[...] jag tycker det är lite svårare att fatta rätt beslut utifrån att man bedöms mot normalt förekommande arbeten för att vi kan tyvärr inte nämna yrke till våra försäkrade. Alltså vi får alltid frågan att “okej, du bedömer att jag har en arbetsförmåga men kan du nämna ett yrke som passar mig utifrån mina förutsättningar?” Då får jag inte nämna något yrke (Försäkringsutredare 6).
När man läser detta citat blir det tydligare vem som drabbas av den otydliga definitionen, nämligen de försäkrade. När en försäkrad inte längre har rätt till sjukpenning på grund av att personen har en arbetsförmåga mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden så får alltså inte
försäkringsutredaren ge exempel på yrken som personen skulle kunna utföra trots sina besvär. Försäkringsutredare 6 anser att detta är en försvårande omständighet.
5.1.4 Undantagsregeln särskilda skäl
Ytterligare en försvårande omständighet för handläggningen av längre sjukpenningärenden som avser psykisk sjukdom är faktumet att undantagsreglerna är utformade efter fysiska åkommor och svåra att implementera när ärendet avser psykisk sjukdom enligt flera utredare. Undantagsregeln särskilda skäl innebär att bedömningen mot normalt förekommande arbeten skjuts upp om det finns särskilda skäl för det. Försäkringsutredare 1 sa följande om problematiken kring undantagsregeln särskilda skäl vid psykisk sjukdom:
[...] Särskilda skäl är då att det finns en planerad återgång till arbete inom ett år men för att det undantaget ska vara uppfyllt så måste det finnas en väldigt klar och tydlig diagnos med en beprövad studie för hur läkningsprocessen ser ut. Rent krasst då om man skiljer mellan fysisk och psykisk sjukdom, den fysiska sjukdomen, som benbrott, där vet man hur läkningsprocessen ser ut i 90% av fallen. Vid en utmattningssyndrom så vet man inte det. [...] Därför kan man oftast inte tillämpa särskilda skäl på en psykisk diagnos till exempel. Då blir ju också handläggningen annorlunda (Försäkringsutredare 1).
Särskilda skäl är alltså svår att implementera i ärenden som avser psykisk sjukdom eftersom det är svårt för läkarna att ge en prognos på
läkningsprocessen. Försäkringsutredare 2 instämmer och tillägger:
Det är svårt att säga med hög sannolikhet att någon med depression ska kunna återgå helt till arbete inom ett år. [...] Så särskilda skäl är väldigt svår att sätta på en person med en psykisk diagnos men mycket lättare att bevilja med en person som har fysisk diagnos (Försäkringsutredare 2).
Bedömningen mot normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden är alltså svår, speciellt när ärendet avser psykisk sjukdom och det försvårar handläggningsprocessen enligt utredarna. Med detta i åtanke tillfrågades
försäkringsutredare 4 om hen hade velat göra några förändringar i
regelverket kring bedömningen mot normalt förekommande arbeten, varpå hen sa:
Jag tycker den är bra, sen kan jag tycka den är snål i tid. [...] Om något skulle göras om så kanske det att det skulle komma längre fram eller att man skulle kunna ha någon till undantagsregel. Undantagsreglerna kanske inte är så tillämpningsbara på vissa psykiska diagnoser till exempel och då kan det vara tufft. Om man är utmattad så är kanske inte 6 månader så mycket tid på sig att komma tillbaka till arbete eller att man är så pass att det är sannolikt att man är tillbaka inom ett år (Försäkringsutredare 4).
Utredaren menar att regelverket kring sjukförsäkringen inte är perfekt när det kommer till psykiska sjukdomar och hen är inte ensam om det med tanke på att Riksrevisionen (2018) rekommenderar att man bör se över Försäkringskassans modell för försäkringsmedicinsk analys avseende psykiska sjukdomar. Förändringar kanske är nödvändigt för att säkerställa en rättssäker myndighetsutövning.
5.1.5 Sammanfattning av underlättande och försvårande omständigheter för handläggningsprocessen
Utifrån försäkringsutredarens perspektiv framstår stödfunktionerna i form av kollegor, specialister, försäkringsmedicinska rådgivare, beslutsstöd och vägledningar som de huvudsakliga underlättande omständigheterna för handläggningsprocessen i kombination med en tidig kontakt i ärendet med den försäkrade. Läkarintygen beskrivs som avgörande för
handläggningsprocessen. Ett välutformat läkarintyg underlättar medan ett bristfälligt försvårar. Ungefär 30–40 procent av läkarintygen som avser psykisk sjukdom behöver kompletteras, oftast avseende
funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, vilket medför att handläggningsprocessen drar ut på tiden. Bedömningen mot normalt
förekommande arbeten vid psykisk sjukdom beskrivs som svår eftersom funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar som är vanliga vid psykisk sjukdom ofta innebär en nedsatt arbetsförmåga mot hela arbetsmarknaden. Dessutom är definitionen av normalt förekommande arbeten otydlig och utredarna får inte ge exempel på yrken som den
försäkrade kan utföra vilket kan försvåra handläggningen. Slutligen beskrivs undantagsregeln särskilda skäl som svår att applicera på ärenden som avser psykisk sjukdom på grund av svårigheter med att förutspå
läkningsprocessen vilket försvårar för handläggningsprocessen.
5.2 Principer om rättssäkerhet i relation till
handläggningsprocessen
Under intervjuerna har försäkringsutredarna belyst flera rättssäkerhetsaspekter inom handläggningsprocessen av
sjukpenningärenden. En del rättssäkerhetsaspekter är specifikt kopplade till ärenden där den försäkrade har en psykisk sjukdom och en del berör
handläggningsprocessen i sin helhet. De rättssäkerhetsaspekter som berör handläggningsprocessen av sjukpenningärenden generellt är också av relevans eftersom de är närvarande även vid handläggningen av ärenden som avser psykisk sjukdom. Därav analyseras även rättssäkerhetsaspekter i handläggningsprocessen på ett mer allmänt plan.
Rättssäkerhet har varit ett återkommande tema i alla intervjuer och utredarna beskriver en rättssäker handläggningsprocess som en objektiv sådan där lagar och regler tillämpas på rätt sätt och på samma sätt av alla utredare samt på samma sätt för alla medborgare. Försäkringsutredare 1 sa ”För att den ska vara rättssäker så är det bara att du ska följa lagar och regler. Du kan inte ta in dina känslor i det. Det kommer aldrig funka. Det är ju inte rättssäkert. Alla står lika inför lagen.” Försäkringsutredare 4 är inne på samma spår men tillägger handläggningstid ”Rättssäkerhet för mig är lika
