.&50%: 13«$& 4 %Ɠ5.* 4 "%)% 7 ."5&Ʋ4,² À,0-&
#BLBMÈDzTLÈ QSÈDF
4UVEJKOÓ QSPHSBN # o 4QFDJÈMOÓ QFEBHPHJLB
4UVEJKOÓ PCPS 3 o 4QFDJÈMOÓ QFEBHPHJLB QDzFEÝLPMOÓIP WǔLV
"VUPS QSÈDF .HS &WB 4USBÝJMPWÈ
7FEPVDÓ QSÈDF 1I%S ;EFǪLB .JDIBMPWÈ 1I%
-JCFSFD
1SPIMÈÝFOÓ
#ZMB KTFN TF[OÈNFOB T UÓN äF OB NPV CBLBMÈDzTLPV QSÈDJ TF QMOǔ W[UB
IVKF [ÈLPO Ǐ 4C P QSÈWV BVUPSTLÏN [FKNÏOB f o ÝLPMOÓ EÓMP
#FSV OB WǔEPNÓ äF 5FDIOJDLÈ VOJWFS[JUB W -JCFSDJ 56- OF[BTBIVKF EP NâDI BVUPSTLâDI QSÈW VäJUÓN NÏ CBLBMÈDzTLÏ QSÈDF QSP WOJUDzOÓ QPUDzFCV 56-
6äJKJMJ CBLBMÈDzTLPV QSÈDJ OFCP QPTLZUOVMJ MJDFODJ L KFKÓNV WZVäJUÓ KTFN TJ WǔEPNB QPWJOOPTUJ JOGPSNPWBU P UÏUP TLVUFǏOPTUJ 56- W UPNUP QDzÓ
QBEǔ NÈ 56- QSÈWP PEF NOF QPäBEPWBU ÞISBEV OÈLMBEǾ LUFSÏ WZOB
MPäJMB OB WZUWPDzFOÓ EÓMB Bä EP KFKJDI TLVUFǏOÏ WâÝF
#BLBMÈDzTLPV QSÈDJ KTFN WZQSBDPWBMB TBNPTUBUOǔ T QPVäJUÓN VWFEFOÏ MJUFSBUVSZ B OB [ÈLMBEǔ LPO[VMUBDÓ T WFEPVDÓN NÏ CBLBMÈDzTLÏ QSÈDF B LPO[VMUBOUFN
4PVǏBTOǔ ǏFTUOǔ QSPIMBÝVKJ äF UJÝUǔOÈ WFS[F QSÈDF TF TIPEVKF T FMFL
USPOJDLPV WFS[Ó WMPäFOPV EP *4 45"(
%BUVN
1PEQJT
Poděkování
Ráda bych poděkovala vedoucí své bakalářské práce, PhDr., Mgr. Zdeňce Michalové, Ph.D., za odborné vedení, podnětné rady a srdečné jednání. Velký dík patří také mé rodině. Děkuji za obrovskou podporu a vřelé zázemí, kterého si vážím.
V Liberci dne: 23. 04. 2014
Eva Strašilová
Název bakalářské práce: Metody práce s dětmi s ADHD v mateřské škole Jméno a příjmení autora: Eva Strašilová
Akademický rok odevzdání bakalářské práce: 2013/2013
Vedoucí bakalářské práce: PhDr., Mgr. Zdeňka Michalová, Ph.D.
Anotace:
Bakalářská práce se zabývá metodami práce s dětmi s ADHD. Popisuje poruchu jako takovou i její etiologii a nahlíží na ni z pohledu některých humanitních věd. Zvláště se pak zabývá metodami, které jsou vhodné pro učitele mateřských škol s ohledem na specifika předškolního věku u dětí s hyperkinetickým syndromem. Informace ke každému z podtémat jsou čerpány z aktuálních zdrojů.
Empirická část analyzuje dotazníkové šetření s cílem zjistit, jaké metody používají pedagogové v Libereckém kraji. Hledá souvislost mezi teoretickými znalostmi učitelů a jejich schopností aplikovat je v praxi. Zároveň si klade za cíl popsat propojenost údajů o respondentech s jejich výsledky v dotazníku, bude-li nějaká zjištěna. Hodnoty z některých částí empirické studie budou porovnány s dalšími kvantativními výzkumy na stejné téma.
Klíčová slova:
A/Symetrický tonický šíjový reflex
ADD – porucha pozornosti bez hyperaktivity ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou KADDS – Škála znalostí o poruchách pozornosti
Pedagogické metody a zásady při práci s dětmi a žáky s ADHD
Title of the bachelor thesis: Metody práce s dětmi s ADHD v mateřské škole Author: Eva Strašilová
Academic year of the bachelor thesis submission: 2013/2013 Supervisor: PhDr., Mgr. Zdeňka Michalová, Ph.D.
Summary:
The bachelor thesis deals with the methods of work with the children with ADHD. It describes the disorder as such and explores it from the point of view of some humanities. It is especially focused on the methods that are suitable for teachers in kindergartens with the respect to pre-school aged children with ADHD. Information to each of the subtopics are taken from the latest sources.
The empirical part analyzes a questionnaire survey with the goal to discover which methods are used by the pedagogues in the Liberec District. It searches for a connection between theoretical knowledge of the teachers and their ability to use them in praxis. Besides, its goal is to describe the connection of the data about the respondents and their results in the questionnaire – if there is some. The results from some parts of empirical study will be compared with another quantitative researches on the same topic.
Key words:
A/Symetric Tonic Neck Reflex ADD – Attention Deficit Disorder
ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder
Educational methods and rules for work with children and pupils with ADHD KADDS – Knowledge of Attention Deficit Disorders Scale
8
Obsah
Seznam použitých zkratek a symbolů ... 9
Úvod ... 10
Teoretická část ... 11
1 ADHD z hlediska humanitních věd a školské legislativy ... 11
1. 1 ADHD z pohledu filosofie ... 11
1. 2 ADHD z pohledu psychologického a sociologického ... 13
1. 3 ADHD a školská legislativa ... 14
2 ADHD – terminologické vymezení a základní údaje ... 16
3 Specifika předškolního věku u dětí s ADHD v porovnání s intaktními dětmi ... 18
4 Etiologie ADHD a možnosti ovlivnění poruchy ... 26
5 Pedagogické a speciálně pedagogické metody a zásady při práci s dětmi s ADHD ... 29
5. 1 Zásady výuky a metody práce s dítětem s ADHD v mateřské škole ... 31
Praktická část ... 34
6 Informovanost učitelů mateřských škol Libereckého kraje o ADHD ... 34
6. 1 Výzkumný nástroj ... 35
6. 2 Charakteristika respondentů ... 36
6. 2. 1 Porovnání respondentů s původním dotazníkem KADDS a s průzkumem v České republice ... 41
6. 3 Znalosti o ADHD – Analýza dat ... 42
6. 3. 1 Souvislost výsledků znalostí o ADHD s osobními údaji respondentů ... 44
6. 4 Shrnutí ... 46
7 Metody práce s dětmi s ADHD ... 48
7. 1 Posouzení přijatelnost metod z dotazníkového šetření ... 48
7. 2 Nejvíce a nejméně používané metody ... 50
7. 2. 1 Souvislost praktické části dotazníku s osobními údaji ... 51
8 Shrnutí ... 53
Návrh opatření ... 55
Závěr ... 56
Seznam příloh ... 58
Seznam použité literatury ... 64
9
Seznam použitých zkratek a symbolů
ADD – Attention Deficit Disorder
ADHD – Attention Deficit Hyperactivy Disorder CNS – centrální nervová soustava
DSM-IV – Diagnostický a statistický manuál mentálních poruch KADDS – Knowledge of Attention Deficit Disorders Scale LDE – lehká dětská encefalopatie
LMD – lehká mozková dysfunkce
MKN-10 – Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů MMD – minimální mozková dysfunkce
SPUCH – Specifické poruchy učení a chování
10
Úvod
Tato bakalářská práce si klade za cíl přinést ucelený přehled o tom, jaké metody výuky používají v současnosti učitelé žáků s poruchou pozornosti s hyperaktivitou, anglicky Attention Deficit Hyperactivity Disorder (dále jen ADHD), a to se zaměřením na učitele v mateřských školách. ADHD je jednou z nejběžnějších poruch chování, a právě díky tomuto faktu by učitelé měli být obeznámeni s tím, jak s dětmi s touto poruchou pracovat. Znalost metod pomáhá pedagogům v tom, že dokáží svým žákům ulehčit cestu nejen k jejich vzdělávání, ale také k jejich začlenění do kolektivu, což může být v mnohých případech velmi obtížné. Pokud je navíc dítě správně vedeno již v mateřské škole, nebude pro něj přechod na základní školu takovým šokem a bude se lépe adaptovat na nové prostředí, jež vyžaduje ve větší míře kázeň a soustředění – tedy činnosti pro jedince s poruchami chování obtížně proveditelné.
V první části této práce bude porucha vymezena v rámci některých humanitních věd – autorka předloží různé pohledy na problematiku ADHD jako je hledisko filosofické, psychologické a sociologické. Následující kapitola shrne legislativu související s péčí o děti a žáky s uvedenou poruchou. V dalším oddíle se autorka zaměří na terminologii poruchy a také na to, jaké odlišnosti vykazují děti s ADHD oproti intaktním jedincům stejného věku.
Mimo to budou porovnány různé teorie, které popisují příčinu zkoumané specifické poruchy chování. Ve výčtu podtémat samozřejmě nesmí chybět metody vhodné pro práci s žáky s ADHD se zvláštním zaměřením na metody vhodné pro učitele mateřských škol.
Praktická část bude zpracovávat dotazníkové šetření zjišťující, jaké metody znají a používají učitelé mateřských škol při práci s dětmi s ADHD v Libereckém kraji. Získané údaje budou porovnány s dalšími šetřeními, jež využívaly stejný dotazník, a mimo to budou hledány souvislosti mezi výsledky a osobními údaji respondentů.
ADHD je poruchou s vysokým výskytem v populaci. Různé zdroje uvádějí počty osob s ADHD mezi 3–5% (Munden, aj. 2008, s. 45), leckdy až k 10% (Riefová 1999, s. 19). Je tedy velice pravděpodobné, že se každý učitel setká alespoň jednou za svou kariéru se žákem s poruchou pozornosti. Autorka této bakalářské práce sama pracuje v rámci své pedagogické praxe s těmito žáky, což podnítilo výběr tématu její závěrečné práce. Znalost problematiky ADHD se jeví jako opravdu prospěšná, ne-li přímo nutná. Aktuálnost celého problému ještě umocňuje fakt, že dnešní společnost trvá na celoživotním učení svých občanů, a proto je důležité pomoci osobám trpícím ADHD co nejdříve, aby byly schopny obstát v učící se společnosti.
11
Teoretická část
ADHD je poruchou, která je spojena s řadou nejednoznačností. Jednak se odborníci nemohou shodnout na tom, jak vzniká. Kromě toho samotná definice poruchy prochází neustálým vývojem. Dříve byl kladen důraz na příčinu a dnes se při definování ADHD zaměřujeme spíše na symptomy. V neposlední řadě se název samotné poruchy často mění a není jednotný ani v rámci jednotlivých zemí ani mezi nimi. Teoretická část se bude všemi těmito problémy zabývat.
Součástí bude také pohled některých humanitních věd na poruchu, včetně legislativní opory. Protože celá bakalářská práce je cílena na děti předškolního věku, budou zde specifikovány zvláštnosti v projevu předškoláka s ADHD oproti intaktnímu dítěti stejného věku. V závěru budou ukázány obecné metody, jež pomáhají žákům s hyperkinetickým syndromem ve školním prostředí a nakonec budou zvláště zdůrazněny ty, jež jsou nejvhodnější pro učitele mateřských škol.
1 ADHD z hlediska humanitních věd a školské legislativy
V následující části bude popsáno, jak na ADHD nahlížejí některé společenské vědy, konkrétně filosofie, psychologie, sociologie a právo. V rámci filosofie se zaměříme na problém normality v kontextu poruch chování, z pohledu psychologie bude diskutován především dopad poruchy na psychiku jedince a v rámci sociologie bude toto téma rozšířeno o problematiku rizik, které mohou provázet rodiny s dítětem s ADHD. Poslední část ukáže, jak konkrétně pamatuje česká legislativa na žáky s poruchami chování a co z toho vyplývá pro učitele, ať už mateřských nebo základních škol.
1. 1 ADHD z pohledu filosofie
Hlavním cílem této kapitoly je zamyslet se nad ADHD z hlediska filosofického. V první řadě bychom se mohli tázat, zda můžeme považovat ADHD za problém. Diskutujeme tím v podstatě známý filosofický problém normality. Co je vlastně normální? A kdo onu normalitu stanovuje? Můžeme se dokonce setkat s názorem, že ADHD bývala výhodná v období pravěku, kdy musel být člověk neustále ve střehu před různými nebezpečími, která na něj číhala, a zároveň musel být schopen ulovit zvěř. Tehdy se jistě vyplatilo napínat pozornost hned k tomu a hned k onomu podnětu, člověk nemusel sedět v klidu a být plně soustředěný, jak to chceme po dnešních školácích. Situace se ovšem změnila a můžeme konstatovat, že hyperaktivita je alespoň ve školním prostředí nevýhodná.
12
Normy a normalita mohou být spojeny s tím, co je v populaci průměrné, co se vyskytuje nejvíce. V některých oblastech (a to obzvláště v oblasti etické a mravní) jsou normy spíše ideály, kterých bychom rádi dosáhli. Podobají se Platónovým idejím, které teprve zrcadlí věci v našem světě. Norma jako měřítko je pak pochopena také jako světlá, vyzývá nás jako jasná (Rezek 2008, s. 114–115). Je tomu tak proto, že Platónova nejvyšší idea, idea dobra, byla přirovnávána ke slunci, k oslnivému vědění, které ale zároveň může zaslepovat. Taková norma může člověka nutit, aby se něčeho vzdal, pokud chce svého ideálu dosáhnout.
Převedeme-li celou problematiku na osoby s ADHD, mohli bychom se tázat, zda se takový jedinec nevzdává kousku sebe sama, chce-li vyhovět nárokům společnosti, která danou normu stanovuje. Člověk je vlastně nucen své chování kontrolovat, potlačuje své přirozené sklony (v rámci vlastní přirozenosti a nastavení svého nervového systému, který je více dráždivý), a mnohdy je dokonce tlumen medikamenty. Chce-li zapadnout do společnosti, musí na sobě pracovat a v každém případě ho některé běžné činnosti stojí více přemáhání a práce než intaktní osoby.
Normalita je vztaženost k tomu, co nejsme my a co k nám přece patří (Rezek 2008, s. 117). Toto tvrzení si můžeme vyložit tak, že normalita je vlastně nějakým způsobem daná zvnějšku, čili k jednotlivci nepatří, ale zároveň je to něco, co je nám přirozené a je v nás nějakým způsobem již obsaženo. K normalitě je tedy nutné se přihlásit, což sebou nese jistou míru zodpovědnosti. Člověk je tak nucen přijmout „normální“ chování za své, i když je jaksi nastaven jinak. Zároveň však vidí, že je jiný než ostatní a může se snažit přibližovat se ke stanovené normě. Odklonit se lze jen od normy, ale nikoliv od normality (Rezek 2008, s. 117). Jinak by se jedinec mohl vystavit odmítnutí ze strany rodiny, spolužáků a dalších příslušníků různých sociálních skupin. Dokladem toho je fakt, že většina publikací o ADHD popisuje negativní dopady této poruchy na sociální dimenzi života osob stižených zmíněnou poruchou.
První, čeho si u některých hyperaktivních dětí či dospělých všimneme, je pohyb. Jan Patočka pojímá existenci jako tělesný pohyb, ve kterém se realizují možnosti, které jsou světské a zároveň moje, to je východisko, které vede k hypotéze, že tento subjektivní pohyb těla je participací na pohybu, který je způsobem bytí samotného světa (Novotný 2011, s. 61).
Pohyb našeho těla je tedy jistým způsobem propojený s pohybem světa. Subjektivní tělesné vnímání našeho těla koresponduje s tím, jak se ve světě realizujeme. Mohla by osoba s ADHD, jejíž pohyby jsou rychlé a překotné, vnímat svět jako hektický a chaotický?
Patočka, hovoří-li o vzájemném vztahu naší tělesnosti a pohybu světa, vnáší do celého konceptu také slovo smysl jakožto fenomén, který my jako lidé při svém tělesném pohybu
13
odkrýváme, a zároveň se jím seberealizujeme. V tomto ohledu by dítě nebo dospělý potýkající se s ADHD byl zmatený, nevyznal by se v přílíš velkém množství informací, jež mu svět předkládá, a tak i jeho pohyby a vystupování ve světě by byly neuspořádané. Vykonává-li osoba s ADHD tělesný pohyb tak, jak nám ho definuje Patočka, pohybuje se vlastně ke smyslu a přitom tento smysl sama vykonává. Ukazuje nám, jaký vztah má ke světu. Smysl by pro ni byl z tohoto hlediska obtížně uchopitelný, a tak by se nevěnovala navenek jedné nebo několika málo smysluplným činnostem, ale těkala by od jedné aktivity ke druhé.
U Anny Hogenové se zase dočteme, že smysl je vlastně složen z toku různých cogitationes. Jestliže nedochází ke splývání jednotlivých intencí ve smysl, člověk musí nutně rozvrhovat svět jinak než my, tzv. normální lidé. Takový člověk žije v jiné otevřenosti ke smyslu, v jiném horizontu, v jiném „Dasein“ (Hogenová 2005, s. 196). Lidé s ADHD mají často problém s intencionalitou, neboli zaměřením se na jednu věc. Jejich mysl je lehce vyrušitelná a odklonitelná od momentálního soustředění. Můžeme tedy dojít k závěru, že děti s ADHD by mohly mít problémy s nalezením smyslu života v dospělosti. Protože nedokončují jednotlivé činnosti, mohou se utápět v pocitu marnosti a jejich rozhodování, co by měli v životě dělat, se bude řídit ani ne tak podle jejich zájmů, ale spíše podle možností jejich poruchy.
1. 2 ADHD z pohledu psychologického a sociologického
Z psychologického hlediska jsou vývojové poruchy chování velkým problémem. Pokud se dítě či dospělý odlišuje (a je jako odlišný označován také svým okolím), může mít tento fakt značné dopady na jeho psychiku. A nejen to. Pokud dítě „zlobí“ natolik, že jeho vychovatelé (rozumějme učitelé i rodiče) nezvládají jeho výuku a výchovu, případně ji později vzdávají, je ohrožen dokonce i vývoj takového jedince, který si pak nemusí osvojit důležité znalosti, schopnosti a dovednosti.
Děti s poruchami chování mohou mít výukové problémy, což bývá velká psychická zátěž pro celou rodinu. V naší společnosti je totiž školní úspěšnost dávána na roveň s prestiží, a rodiče pak jen těžko snášejí nepříznivé hodnocení učitelů na adresu svých ratolestí. Mnohdy si dokonce sami nevědí s potomkem rady, a tak v různých kazuistikách z odborných publikací můžeme číst o tom, jak byl rodič na pokraji nervového zhroucení, potýkal se s bezmocností, jak usměrnit vlastního syna nebo dceru, a jak bojoval s neustálou kritikou ze všech stran.
Rodič se ale s nepříznivými ohlasy na vlastní osobu vypořádá jistě o trochu lépe než jeho potomek. Dítě předškolního věku je ve svém hodnocení sebe samého i názorů na dění kolem něj závislé na svém okolí, především na svých rodičích. Přejímá jejich postoje a sebe vidí
14
očima svých rodičů (Pokorná 2010, s. 23). Čím dříve tedy rodič pochopí, jak porucha ovlivňuje chování jeho syna či dcery, tím realističtější bude jeho hodnocení. Přehnané nároky na dítě zmizí a výchovné cíle bude rodič moci zaměřit na korekci nevhodných projevů chování a na celkový rozvoj ve všech oblastech.
Podíváme-li se na děti s ADHD z hlediska sociologie, opět uvidíme výrazná rizika. Jednak je ohroženo postavení jednotlivce v malých sociálních skupinách, kde může být v roli outsidera. Je to tehdy, narušuje-li práci skupiny svým neustálým vyrušováním, skákáním do řeči, hlasitým projevem či upovídaností. Mimo to můžeme spatřovat rizika zapojení takového jedince do společnosti v dospělosti. Podepíše-li se porucha na jeho vzdělání, nemusí dosáhnout na takovou pracovní pozici, která by pro něj jinak byla vhodná, a získá podřadnou práci neodpovídající jeho inteligenci a schopnostem. Jeho sociální status a vrstva, do níž pak bude patřit, bude nižší než u jedince s podobnými shopnostmi a inteligencí, ovšem bez poruchy.
Osoby s poruchami chování jsou také mnohem náchylnější k asociálnímu chování, které nemá sociální charakter a zpravidla nemusí být kriminální (Sochůrek 2009, s. 45). Je-li jedinec s ADHD odmítán ve skupině, může se uchylovat k sociálně patologickému chování jako je např. alkoholismus.
Lze tedy odvodit, že ADHD může napáchat spoustu škod v životě jednotlivce, a proto je na učitelích a rodičích, aby pomohli dítěti najít si takové strategie, které by mu pomohly porozumět sobě samému a také vyznat se ve společnosti a jejích pravidlech.
1. 3 ADHD a školská legislativa
Vzdělávání žáků s ADHD se řídí především Školským zákonem č. 561/2004 Sb. Školský zákon předkládá závazek o rovném vzdělávání, které bude zohledňovat vzdělávací potřeby jednotlivců. Rozlišuje tři typy žáků či studentů se speciálními vzdělávacími potřebami: žáky se zdravotním postižením, se zdravotním znevýhodněním a se sociálním znevýhodněním.
Pro tuto práci je stěžejní právě definice zdravotního znevýhodnění, které se týká i poruch chování. Zdravotním znevýhodněním je pro účely tohoto zákona zdravotní oslabení, dlouhodobá nemoc nebo lehčí zdravotní poruchy vedoucí k poruchám učení a chování, které vyžadují zohlednění při vzdělávání (Zákon č. 561/2004 Sb., § 16, odst. 3). Do zmíněné kategorie můžeme právě zařadit i poruchy pozornosti, tedy jak ADHD tak i ADD.
Učitelům zákon ukládá přizpůsobit obsah, formy i metody vzdělávání žákům tak, jak to vyžadují jejich speciální vzdělávací potřeby. Stejně tak by měly být jejich potřeby zohledněny při hodnocení, a to včetně přijímacích a závěrečných zkoušek. Ředitel mateřské i základní
15
školy (dále také základní školy speciální, střední školy, vyšší odborné školy i konzervatoře) má možnost zřídit funkci asistenta pedagoga. V případě dětí, žáků a studentů se zdravotním postižením a zdravotním znevýhodněním je nezbytné vyjádření školského poradenského zařízení (Zákon č. 561/2004 Sb., § 16, odst. 9).
Konkrétněji se k vyučování žáků se speciálními vzdělávacími potřebami vyjadřuje vyhláška č. 147/2011 Sb., kterou se mění vyhláška č. 73/2005 Sb., o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných. Ta nazývá veškerá zvýhodnění, jež mohou pomáhat dětem se zmíněnými problémy, vyrovnávacími a podpůrnými opatřeními. Vyrovnávacími opatřeními se rozumí různé pedagogické metody a přístupy, zatímco podpůrná opatření spadají spíše do oblasti speciální pedagogiky (řadíme sem rehabilitační i kompeznační pomůcky a postupy) a zahrnují větší zásahy do vyučovacího procesu jako je např. snížení počtu žáků ve třídě. Vyrovnávací opatření cílí především na děti se zdravotním postižením, zatímco podpůrná opatření mají pomoci spíše dětem se znevýhodněním (ať už zdravotním či sociálním).
Má-li být žák na základě svého postižení či znevýhodnění zařazen do jiného typu školy, třídy nebo do jiné studijní skupiny, může tomu předcházet diagnostický pobyt, který trvá 2 až 6 měsíců. Diagnostické zařízení pak musí vydat zprávu o průběhu diagnostického pobytu a doporučení, zda by měl být žák vřazen a pokud ano, tak do jakého typu zařízení. Vřazení pak samozřejmě probíhá se souhlasem zákonných zástupců u nezletilých studentů či žáků.
S novým Občanským zákoníkem ovšem přichází možnost rozhodnutí soudu o ústavní výchově, v rámci níž pak může dítě docházet do jiné školy, a to bez nutnosti nařízení diagnostického pobytu, který by přeřazení předcházel.
Žáci se speciálními vzdělávacími potřebami mají možnost vzdělávat se podle individuálního vzdělávacího plánu (Zákon č. 561/2004 Sb., § 18), k čemuž je stejně jako v případě přidělení asistenta pedagoga potřeba doporučení školského poradenského zařízení.
Individuální vzdělávací plán umožňuje integraci žáka se speciálními vzdělávacími potřebami do běžných tříd. Jeho součástí jsou cíle, metody, obsah i rozsah vzdělávání šité na míru konkrétnímu dítěti. Plán obsahuje mj. i případná opatření, která provází začlenění žáka do třídy, a dále i výčet případných pomůcek, bez nichž by se student při výuce neobešel.
16
2 ADHD – terminologické vymezení a základní údaje
Úkolem této části je přiblížit obtíže s vymezením nejednoznačné terminologie spojené s ADHD, dále popsat projevy této poruchy a v další podkapitole se blíže zaměřit na etiologii.
Na úvod by bylo správné podotknout, že nejen název poruchy, kterou se tato práce zabývá, ale i její definice je předmětem debat, často i nedorozumění, a nadto obě prochází neustálým vývojem. Protože jsou jednotlivé státy v terminologii nejednotné (např. minimal brain damage, minimal brain dysfunction, minimal brain disorder či ADHD v anglosaské literatuře či Aufmerksamkeitsdefizit Syndrom mit und ohne Hyperaktivität, tedy ADHS nebo ADS v německé literatuře), může se stát, že se v zahraniční literatuře budeme muset nejprve zorientovat, co který autor použitým termínem vlastně míní. Stejný problém může bohužel nastat i v české literatuře, protože někteří autoři používají již zastaralou terminologii. Obecně ale můžeme konstatovat, že se nejčastěji používá termín ADHD, což je zkratka pocházející z anglického výrazu Attention Deficit Hyperactivity Disorder (podle DSM-IV). Do češtiny výraz překládáme jako porucha pozornosti s hyperaktivitou. Aby byla situace ještě více komplikovaná, různí čeští autoři překládají termín „disorder“ do našeho mateřského jazyka buď jako porucha anebo deficit, takže máme vlastně dvě označení pro ten samý výraz.
Naopak zkratka ADD znamená poruchu pozornosti bez hyperaktivity. Míníme tím děti i dospělé, jež se často věnují dennímu snění a v porovnání s intaktními osobami mohou být
„pomalejší“ či méně aktivní.
Dnes se stále můžeme setkat i s termínem LMD. Jedná se o zastaralý výraz, neplatný již od roku 1993 a (jak můžeme cítit z názvu, z něhož zkratka pochází, tedy „lehká mozková dysfunkce“) poměrně pejorativní. Proto se také od názvu ustoupilo, stejně jako od termínu lehká dětská encefalopatie (LDE) nebo minimální mozková dysfunkce (MMD). Ovšem ani ADHD není názvem, se kterým by byli lidé trpící touto poruchou příliš spokojeni. Citujme například Edwarda M. Hallowella, psychiatra zabývajícího se mimo jiné právě poruchami pozornosti a zároveň člověka, který se s touto poruchou sám potýká: Z odborného hlediska je nejvhodnější termín porucha pozornosti s hyperaktivitou, jelikož označení onemocnění není správné. Zaprvé se nejedná o poruchu, nýbrž o nestálost pozornosti. Většina lidí trpících ADD se dokáže v určitých chvílích na něco soustředit až s nadlidským úsilím (Hallowell, aj. 2007, s. 6). Povšimněme si ale, že ani Hallowell se nepřidržuje celosvětově dohodnutých kritérií a označuje výrazem ADD jak poruchu pozornosti s hyperaktivitou, tak i bez hyperaktivity.
Pokud se zaměříme na termíny samotné, můžeme z nich vyvodit také vývoj definic ADHD. LMD, miminální mozková dysfunkce i lehká encefalopatie naznačují, že porucha
17
byla definována hlavně na základě její etiologie a za příčinu vzniku bylo považováno poškození mozku, respektive centrálního nervového systému. Již v době užívání uvedených termínů (tzn. v 60. letech a dále) ale bylo poukazováno na fakt, že ADHD můžeme diagnostikovat pouze u osob s inteligencí v pásmu normy nebo s inteligencí nadprůměrnou.
Proto je dysfunkce CNS považována pouze za lehkou – nepostihuje totiž kognitivní stránku osobnosti jedince. U osob s mentálním postižením používáme jiné termíny: hyper nebo hypokineze, nejde již o hyperaktivitu.
V 80. letech se pojetí ADHD mění. Odborníci na poruchu pohlíží jako na vývojové chronické postižení se silným biologickým a hereditárním zatížením, jehož důsledkem je zhoršený školní a sociální výkon (Michalová 2011a, s. 37). Tehdy také dochází ke změně v terminologii a skutečně se začíná používat ADHD místo LMD. Navíc odborníci již nepoukazují tolik na to, jak porucha vzniká, ale zaměřují se spíše na její projevy navenek.
Situaci s terminologickým vymezením dále komplikuje fakt, že i přes jednotnou diagnózu ADHD vymezujeme v rámci této poruchy tři subtypy. Rozdíl mezi nimi spočívá v míře zastoupení hlavních vlastností, jež jsou v souvislosti s poruchou popisovány:
nepozorností, hyperaktivitou a impulzivitou. Některé děti mají obtíže s pozorností, ale nejsou nijak zvláště impulzivní (Goetz, Uhlíková 2009, s. 33). Jedná se o subtyp s převahou poruchy koncentrace a autoři knihy ADHD (s podtitulem Porucha pozornosti s hyperaktivitou) uvádějí, že sem spadá asi 25–35% dětí s ADHD. U druhého subtypu převažuje spíše hyperaktivita a impulzivita. Takových pacientů je 10–20% a odlišují se… nápadně vyšší živostí nebo ukvapeností (Goetz, Uhlíková 2009, s. 33). Zbylých 50% označujeme jako smíšený typ.
Zakončeme tuto kapitolu jednou z definic ADHD převzatou z anglických webových stránek: Porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) je jednou z nejčastějších dětských mozkových poruch a její projevy mohou pokračovat i během adolescence a dospělosti.
Symptomy zahrnují obtíže se zaměřením a udržením pozornosti, obtíže kontrolovat chování a dále hyperaktivitu (přílišnou aktivitu). Tyto symptomy způsobují, že je pro dítě s ADHD obtížné uspět ve škole, vycházet s ostatními dětmi i dospělými a dokončovat doma různé úkoly (National Institute of Mental Health 2012, s. 5).
18
3 Specifika předškolního věku u dětí s ADHD v porovnání s intaktními dětmi
Pokud se ADHD obecně projevuje problémy s vyhověním školním nárokům nebo neschopností dokončovat práce v domácnosti, jak se tedy projevuje konkrétně u předškoláků?
K zodpovězení této otázky je nutné nejprve vědět, jaký je standardní vývoj v předškolním věku. Poznatky z této oblasti u intaktních dětí budou dány do kontrastu s odlišnostmi, které lze vysledovat ve stejné věkové kategorii, avšak při diagnóze ADHD. Pro větší přehlednost bude v této kapitole zvlášť porovnán vývoj motorický, kognitivní, řečový, emoční a dále změny v chování.
Předškolním obdobím rozumíme věk mezi 3. a 6. (respektive 7.) rokem života. Co se týče motorického vývoje, probíhá podle takzvaného cefalokaudálního principu. To znamená, že se motoricky rozvíjejí nejprve části těla od hlavy dolů až k prstům nohou a také části těla od centra k periferii. Pohyb předškoláka už je velmi sofistikovaný, navíc dítě v tomto období zažívá největší rozvoj v této oblasti vůbec. Umí již chodit po špičkách, lézt po žebříku, běhat, skákat s rozeběhem, ale problém mu ještě dělá například házení a chytání míče. V knize Vývojová psychologie (Langmeier 2002, s. 71–73) můžeme najít dovednosti, které jsou zvládnuty pro jednotlivé věkové kategorie předškolního období: tříleté dítě je již schopno při chůzi ze schodů i do schodů střídat nohy, jezdit na tříkolce a stavět mosty z kostek.
Zvládá také základy hygieny: čištění zubů, oblékání, mytí rukou. V oblasti jemné motoriky je již upevněna dovednost navlékání korálků a jednoduchá kresba. Ve čtyřech letech přibydou nové schopnosti: kráčení po nízké kladině, stoj na jedné noze či kresba hlavonožce s detaily.
V pěti letech už můžeme obdivovat dětskou jízdu na koloběžce či kole. Šestiletí kreslí věci, s nimiž se běžně setkávají a měli by již být schopni zavázat si třeba tkaničku.
Publikace Přehled vývoje dítěte (Allen, aj. 2002, s. 99–137) analyzuje dovednosti zvládnuté v předškolním věku mnohem více do hloubky. U tříletých zmiňuje mimo výše řečeného také houpání na houpačce, kopání do míče, krmení se s malou dopomocí, chození na nočník či obracení stránek v knize. U čtyřletých autoři popisují chození po jedné přímce, samostatné docházení na toaletu, poskakování na jedné noze, modelování zvířátek z plastelíny, malování s určitým záměrem, napodobování písmen a různých tvarů nebo přeskakování překážek (do výšky 15 cm). Pětiletí by již měli zvládat chození pozpátku, dotknout se špiček prstů bez pokrčení kolen, stříhat nůžkami (zatím nepříliš dokonale) a mělo by již být patrné, která ruka je dominantní. Schopnost přejít kladinu klade tato kniha (oproti předchodí publikaci) až do pátého roku věku předškoláka. Během šestého roku jsou všechny
19
již nabyté dovednosti zpřesněny a zdokonaleny: dítě ovládá některé sportovní aktivity, dobře zvládá základní hygienické úkony a baví ho různé výtvarné techniky. Stále však může zápasit se zavazováním tkaniček a písmenka ještě nemusí umět napodobit úplně dokonale, protože si často plete tvary, které jsou si podobné nebo jsou zrcadlově postavené (b/d). I přes zlepšení motoriky jistá neohrabanost nadále přetrvává (Allen, aj. 2002, s. 130).
V tomto období je velmi obtížné zjistit, zda má dítě ADHD nebo ne, protože předškolák je zdánlivě neunavitelný. Předškolní věk je přeneseně nazýván také věkem hry. Každý předškolák je velmi hravý a do jakékoli herní činnosti se pouští s neutuchající energií. Některé jeho pohyby bychom mohli nazvat jako nadbytečné a také v dalším období – v mladším školním věku – ještě převládá neekonomičnost pohybů. Herní činnost bývá stále velmi spontánní, ale již se nejedná o experiment typu „pokus a omyl“. Hraní slouží především k učení se a k upevňování nových dovedností. Mimo to má hra účel sama o sobě – pomáhá rozvíjet podnikavost (iniciativnost), tvořivost a přináší radost, kterou nelze jinak získat, vede k lepšímu porozumění vlastní nezvyklé situaci (Langmeier 2002, s. 70).
Z výše řečeného je jasné, že na přítomnost ADHD nemůžeme usuzovat z pouhého motorického projevu. Pokud tedy jedinec vykazuje v tomto věku nadměrnou aktivitu, stále někde běhá a zkrátka neposedí, ještě se nemusí jednat o problém. Potíž může nastat tehdy, když předškolák tzv. zlobí. I tehdy je ale nutno vyloučit některé faktory, které by mohly změnu v chování způsobit. Dokonce i hyperaktivita, poruchy pozornosti či deprese mohou…
být pouze reakcí na stresovou situaci, v níž se dítě špatně orientuje nebo se nedokáže adaptovat (Michalová 2012, s. 15). Při diagnostice bychom proto měli vyloučit jako příčinu zdravotní problémy (včetně smyslových vad), reakci na nové nebo nepříjemné prostředí či osoby, odezvu na nevhodný styl výchovy či výuky a odmítání něčeho, co je subjektivně vnímáno jako nepříjemné. Přesto se může jedinec s ADHD odlišovat obtížemi v jemné nebo i hrubé motorice (pohybech) (Jucovičová, aj. 2000, s. 4). Poruchy v jemné motorice mohou způsobovat například problémy se psaním a kreslením a někdy dokonce i se čtením (příčinou zde může být narušená mikromotorika pohybu očí). Je-li porušena motorika mluvidel, objevuje se artikulační neobratnost, kdy má dítě problémy v řeči, ve vyslovování zvl.
obtížných slov (Jucovičová, aj. 2000, s. 4).
V kognitivní oblasti dochází v předškolním věku ke spoustě změn. Myšlení bychom mohli popsat jako názorné – jedinec bere v potaz pouze to, co vidí a co si může osahat.
Pro předškolní věk jsou typické některé aspekty myšlení. Co se týče způsobu nazírání na okolní svět, můžeme v tomto období vysledovat zvláštnosti jako je centrace, egocentrismus, fenomenismus a prezentismus. Centrace označuje fakt, že předškolní děti
20
nedovedou uvažovat komplexněji, vzít v úvahu více než jeden aspekt situace (Vágnerová 2005, s. 174). Termín egocentrismus označuje posuzování veškerého dění pouze ze svého vlastního hlediska a fenomenismus popisuje situaci, kdy dítě nedokáže pochopit, jak věci skutečně jsou, ale chápe je takové, jak se mu jeví. Prezentismus je, jak už z názvu vyplývá, přetrvávající vázanost na přítomnost, na aktuální podobu světa, která s fenomenismem souvisí (Vágnerová 2005, s. 175).
Pokud bychom brali v potaz způsob zpracování informací, zjistíme, že u předškoláků se objevuje magičnost, animismus (antropomorfismus), arteficialismus a absolutismus.
Magičnost označuje schopnost vypomáhat si v reálném životě fantazií tak, že se rozdíl mezi skutečností a představivostí někdy téměř stírá. Animismus definujeme jako přisuzování kvalit živých bytostí neživým předmětům. Arteficialismus je způsob výkladu vzniku okolního světa, resp. jeho typických znaků: někdo (rozumí se, že nejspíš nějaký člověk) jej udělal. Hvězdy a měsíc dal na oblohu, napustil vodu do rybníka, na něm udělal do rána led apod. (Vágnerová 2005, s. 175) Protože děti vyžadují jistotu, velmi jim pomáhá absolutismus, tedy myšlenka, že vše, co můžeme poznat je definitivní a vždy platné. To sebou ovšem nese potíže ve smyslu vyrovnání se s relativismem a pravidly, které platí pouze za určitých okolností.
Při popisu kognitivního vývoje předškoláka můžeme spatřovat přelom ve čtyřech letech, kdy dochází ke změně předpojmového myšlení na názorné. (Langmeier 2002, s. 73) To zjednodušeně znamená, že vzniká umění zobecňovat (povšimnout si podstatných vlastností) – ovšem stále platí vázanost na to, co dítě již vidělo. Langmeierova kniha (2002, s. 74) odkazuje na Piagetovy pokusy, které dokázaly nejen závislost na názornosti, ale také to, že pochopení invariace (zachování množství) přichází až kolem šestého či sedmého roku.
Podrobnější Přehled vývoje dítěte (Allen, aj. 2002, s. 99–137) uvádí na třetím roce schopnosti jako diferenciaci některých podobně znějících slov (pes/bez), třídění podle jednoho kritéria, porovnávání tvaru a velikosti, pojmenovávání základních barev nebo hlasité počítání předmětů. Od čtyř let přibývají dovednosti jako stavění kostek, porovnávání (více/méně, nejmenší/největší), pochopení souslednosti činností, odhalení chybějící části u různých skládaček, rozpoznání až dvaceti tiskacích písmen a počítání do dvaceti. V pěti letech je to pochopení významu slova stejný, jednoduché zacházení s penězi (rozpoznání některých mincí, počítání) a uvědomování si času (části dne, kalendář, hodiny – i když zatím jen celé). Počítání je rozšířeno někdy až na stovku a hrátky s kostkami neznamenají již jen stavění komínu či pyramid, ale třeba i vybudování schodů. V šesti letech dítě udrží déle pozornost a obvykle už dokáže přečíst celá slova či je alespoň vyslabikovat. Znalost času je obohacena o roční období a svátky. V centru zájmu při hraní zůstavají stavebnice a práce
21
s tužkou a papírem. Další oblíbené činnosti jsou třídění nebo spojování (např. slova s obrázkem).
Předškolák s ADHD má, jak už víme, průměrný, leckdy i nadprůměrný intelekt. Proto by jeho kognitivní vývoj měl probíhat identicky s intaktní populací. V rámci kognice se ale může výrazně odlišovat ve schopnosti zaměřit a udržet pozornost. To se pak vyznačuje rozptýleností a s neschopností zapamatovat si instrukce. Běžné kognitivní problémy u dětí s ADHD jsou potíže s pamětí, zpracováním informací, plánováním a anticipací, plynulostí vyjadřování a sebekontrolou (Cella 2010, s. 4). Autorky Jucovičová a Žáčková uvádějí také problémy vývoje intelektu, který je sice v pásmu průměru a výše, ale může se vyvíjet nestandardně. Nerovnoměrné zrání centrální nervové soustavy se ve vývoji myšlení projeví nerovnoměrnostmi nebo opožděním v přechodu od konkrétního myšlení k abstraktnímu (Jucovičová, aj. 2007, s. 48). V praxi se to projeví opožděným používáním abstraktních pojmů nebo omezenou intelektovou kapacitou – paměť a pozornost potom označujeme jako nepružné, ulpívavé… i zabíhavé… Objevují se překotnosti v myšlení nebo naopak nápadná těžkopádnost. Častá bývá také značná kolísavost, nevyrovnanost (Jucovičová, aj. 2007, s. 48).
Jiní autoři si všímají problémů s představivostí, co se týče různých řad a posloupností. Podle Švingalové (2006, s. 44) se takové potíže projeví hlavně později ve školním věku. Výsledkem je nedodržování pořádku písmen při psaní nebo vynechávání písmen. Děti s těmito obtížemi (míněno ADHD, pozn. autorky bakalářské práce) se problematicky učí abecedu, násobilku, jména měsíců, řadu čísel pozpátku… (Švingalová 2006, s. 44) Stejné obtíže mohou nastat v oblasti časové orientace.
S kognicí úzce souvisí rozvoj řečových dovedností, protože to, jaké má jedinec verbální schopnosti je vázáno na úroveň, jak jsou rozvinuty poznávací procesy. Je zcela běžné, že dítě v předškolním věku ještě dělá gramatické chyby a nerozumí i běžným slovům a sdělením.
Slovní zásoba i použití gramatických pravidel se totiž v tomto věku stále ještě upevňuje a rozšiřuje. Typický je egocentrismus v řeči, který se projevuje tak, že si předškolák často povídá sám pro sebe, a taková řeč má proto zcela jiná specifika v porovnání s promluvou k nějaké další osobě v dialogu. Dítě může v rámci egocentrické řeči popisovat, co cítí, co právě dělá nebo může reflektovat své myšlenky. Tehdy mluvíme o expresivním, regulačním nebo kognitivním významu egocentrické řeči.
A jak je tomu s typickými znaky vývoje řeči během jednotlivých let předškolního věku?
Jak kniha Vývojová psychologie (Langmeier 2002, s. 72) tak i publikace Přehled vývoje dítěte (Allen, aj. 2002, s. 104) shodně uvádějí recitování říkanek jako typickou činnost tříletých. Kniha Přehled vývoje dítěte navíc zmiňuje zpívání písniček, používání přívlastků,
22
rozeznávání jednotného i množného čísla (i přesto, že tvoření množného čísla nemusí být provedeno vždy správně) a neustálé kladení otázek. Zatímco ve třech letech bývá typická otázka na indentitu různých věcí a osob (Co je to?), ve čtyřech letech je typickým dotazem:
Proč? Podle Allenové a Marotzové (2002, s. 112) mohou děti v uvedeném věku hovořit v souvětích, používat minulý čas a přizpůsobovat svou mluvu podle toho, ke komu hovoří.
U pětiletých autorky vyzdvihují schopnost představit se (jméno vlastní i jména rodičů, bydliště, datum vlastních narozenin) a ohlásit se do telefonu s převeztím krátké zprávy pro požadovanou osobu. Obě porovnávané publikace přidávají ještě porozumění situačnímu humoru, což se projevuje schopností vytvořit a pochopit jednoduchý vtip. Jako typický znak vývoje řeči u šestiletých uvádí autoři Vývojové psychologie pouze porovnání známých předmětů, zatímco Allenová a Marotzová přidávají typickou upovídanost, rychlý nárůst slovní zásoby (pět až deset nových slov denně), ale například i sklony k hrubému vyjadřování.
Pro učitele cizího jazyka se zde objevuje nová důležitá vlastnost – schopnost učit se více jazykům zároveň.
Diagnóza ADHD může být ale provázena řečovými vadami. Děti s LMD (ADHD, ADD) trpívají často různými druhy a stupni poruch řeči (Jucovičová, aj. 2007, s. 49). Sem řadíme např. dyslálii neboli patlavost. Mezi další poruchy patří chyby v artikulaci u složitějších slov, horší pochopení obsahu sdělení, neuspořádaný řečový projev nebo malá slovní zásoba.
Krahulcová (2013, s. 96) zmiňuje tzv. specifickou vývojovou dysfázii. Jedná se o termín Ivana Lesného, dětského neurologa, který se zabýval dětskou mozkovou obrnou. Specifická vývojová dysfázie se podle něj objevuje u dětí s LMD a je často provázena dyslexií a dysgrafií. Tento autor popisuje tzv. syndrom „dy-dy“, tzn. vývojovou dyspraxii-dysgnózii, který se může promítnou do řeči dítěte (Krahulcová 2013, s. 96). Z citované publikace se dále dočteme, že patologie, jejichž důsledkem jsou poruchy v citově oblasti (jako jsou různé poruchy CNS a LMD1) se projevují afektivní instabilitou (citovou nevyrovnaností), a to jednak jako citová předrážděnost, jednak jako citová otupělost. Při citové předrážděnosti se dítě nedokáže soustředit na mluvní podněty, při citové otupělosti je k řeči druhých lidí nevšímavé. Obojí pak vede k tomu, že dítě málo reaguje na mluvní podněty a samo málo mluví, ač sluch i inteligence jsou zachovány (Krahulcová 2013, s. 107)
V tomto ohledu je opravdu důležité, aby byly tyto poruchy „podchyceny“ včas, protože jinak by potíže mohly později působit negativně na výkon dítěte ve škole (například při čtení),
1 Autorka používá termíny ADD, ADHD a ADnonH,aniž by je jakkoli blíže definovala, a všechny je shrnuje pod obecnější termín LMD, který taktéž ponechává bez vysvětlení.
23
ale také by mohly ovlivnit socializaci dítěte, a to obzvláště v rámci vrstevnické skupiny. Je více než vhodné, aby dítě začalo zavčasu docházet k logopedovi a vyvarovalo se tak případným nepříjemnostem, které by pak mohly zbytečně snižovat jeho sebevědomí. Pomoci s řečovým rozvojem dítěte mohou také rodiče. Stačí jen, aby se svému potomkovi dostatečně věnovali, četli mu a dávali mu hodně prostoru k vyjadřování – např. mohou dítě nechat popsat obrázek, vymyslet pohádku, nebo jen nechat o vyprávět o tom, jak se mělo na návštěvě u babičky. Tím mu pomáhají, aby si rozšiřovalo slovní zásobu, upevňovalo si gramatická pravidla, zafixovalo si použití nově naučených slov a celkově rozvíjelo správnost a estetiku řečového projevu.
V emocionální rovině začíná být předškolák vybaven k tomu, aby chápal proč a kdy lidé prožívají různé emoce. Dobře chápe význam jednoduchých emocí, zatímco ty složitější jsou pro něj ještě hádankou. Porozumění emoční ambivalenci je obtížné, teprve 6leté děti pochopí, že se lidé mohou za určitých okolností cítit dobře i špatně, že se jim něco může líbit jen částečně, a uvědomí si, že lze zároveň reagovat různými pocity (Vágnerová 2005, s. 198).
Opět platí, že porozumění emocím je závislé na kognitivní úrovni jedince. S tím se pojí termín emoční inteligence, který vyjadřuje schopnost chápat jak vlastní emoční prožitky, tak i to, co prožívá někdo jiný. V předškolním období navíc začíná společnost vyžadovat, abychom se učili ovládat své emoce. Jak uvádí Allenová a Marotzová (2002, s. 105), tříleté dítě se leckdy při bránění svých věcí chová násilnicky, vytrhává hračky druhým dětem z rukou a bije je. Postupně je sebeovládání snazší a před nástupem školní docházky by mělo být na takové úrovni, aby budoucí školák zvládnul vyučování.
Zůstaneme-li u tříletých a jejich emocí, můžeme dále vypozorovat zlobení se na ostatní, pokud třeba přerušují něčí poutavé vyprávění. V tomto věku se také mohou vyskytovat noční můry a různé další obavy (tma, příšery, oheň), a dítě pak může hledat útěchu např. u své plyšové hračky. Ve čtyřech letech bývají emoce předškoláků velmi proměnlivé – vztek střídá smích a pláč. Obvyklé bývá vymýšlení si, překrucování pravdy, sobeckost, žalování, posmívání se druhým, vztekání se kvůli maličkostem, trucování a výhružky. Zmíněné nešvary nebývají ani tak projevem zlomyslnosti jako spíše ověřováním si hranic, kam až je možno zajít. Mezi další aspekty tohoto období patří používání představivosti při hrách, touha po chvále spojená s hrdostí z úspěchů a uzavírání přátelství. V pěti letech jsou předškoláci již schopni velkorysosti a emoční výkyvy již nejsou tak markantní. Nezřídka se objevuje potřeba ochraňovat druhé. Pětiletí bývají poslušní a nadále potřebují povzbuzování ze strany dospělých. Snaha zalíbit se přetrvává i v šestém roce, ale jako typické znaky se vrací výkyvy nálad, lhaní, podvádění a negativní reakce na prohru při hře.
24
Kniha Vývojová psychologie (Langmeier 2002, s. 75) se k emočnímu a sociálnímu vývoji v předškolním období vyjadřuje pouze v tom smyslu, že dochází k částečnému osamostatňování (pokud má potomek jistotu, že se jeho matka vrátí), ke kooperaci při hře a k akceptaci rozumového vysvětlení, je-li doprovázeno názornou ukázkou.
Jestliže bylo řečeno, že u předškolních dětí bývá normální kolísání nálad, tak u jedinců s ADHD se může tento rys ve zkoumaném období projevovat v mnohem větší míře. Tyto děti bývají častěji mrzuté, jejich nálada bezdůvodně kolísá. Bývají citově labilní, mají sklon k afektivním výbuchům, které jsou vystřídány nápadnou skleslostí a pasivitou (Vágnerová 2000, s. 50). Navíc bývají citlivější na kritiku ze strany druhých a je-li jejich „nevhodné“
chování komentováno příliš často, mohou reagovat až agresivně. Takové reakce jsou pak vlastně obranou proti negativnímu hodnocení ze strany vychovatelů. Hyperaktivní dítě velmi brzy získává roli špatného, nežádoucího jedince s nízkým souciálním statutem (Vágnerová 2000, s. 50). Přestože mohou být hyperaktivní projevy pro rodiče či učitele rušivé, není vhodné nechat se strhnout k přiliš časté nebo hrubé kritice, jelikož může dojít ke ztrátě důvěry k vychovávající osobě ze strany vychovávaného.
Podobně, jako je tomu s emocemi, je to i s chováním. Předškolák se své chování musí učit ovládat, i když je zrovna v období, kdy bývá nejaktivnější a v každé činnosti si hledá vlastní zajímavý cíl. Co se týče morálního cítění, nachází se v předkonvenčním období (použijeme-li kohlbergovskou terminologii), což znamená, že morálka ještě není zvnitřněna, ale určuje ji dospělý. I v morálce se projevuje egocentrismus dítěte, které se chová podle toho, jaké na něj osobně bude mít jeho chování dopad, přičemž převládá spíše touha vyhnout se trestu, než přání dosáhnout nějaké odměny. Mimo to se morální vývoj váže na vývoj kognitivní.
Pro tento věk je typické nepochopení toho, že pravidla morálky se váží na konkrétní situaci, takže jednotlivá pravidla bývají aplikovaná na každou situaci stejně bez ohledu na okolnosti.
Během předškolního období se mění i charakter hry. Ve třech letech si chlapci i dívky hrají spíše paralelně (vedle sebe), ale předměty mohou být již v tomto období použity symbolicky, zástupně za něco jiného, a oblíbené jsou i rolové hry. Ve čtyřech letech se přidává hra se slovy. Pětileté dítě si rádo hraje ve skupině s jinými dětmi a věnuje se kolektivním činnostem. Má spoustu nápadů, čím společné hry obohatit (Allen, aj. 2002, s. 120). Chování při hře může být, jak už bylo popsáno výše, nečestné a proti fair-play, což je vzhledem ke stádiu morálního vývoje pochopitelné.
V chování dětí s ADHD můžeme vypozorovat stejnou prudkost jako u emočního projevu, takže to často vypadá, že jednají jako „bez zábran“. Pokud dojde k impulzivnímu jednání, jednou ze zásad je dítě netrestat, protože tresty… mohou vést k ještě větší zatvrzelosti dítěte.
25
Proto je používáme spíše výjimečně (Jucovičová, aj. 2007, s. 15). Typické jsou nejen výkyvy nálad, ale také výkyvy výkonnosti. Příčinou jsou potíže se zaměřením pozornosti, které mohou způsobit i to, že některé úkoly jedinec s ADHD není schopen dokončit. Typické jsou úkoly, jež vyžadují, abychom se jim věnovali po delší dobu. Tyto děti mívají také nízkou tzv.
frustrační toleranci, to znamená, že neadekvátně silně reagují na menší podněty…
Negativismus a afektivní reakce můžeme sice v tomto vývojovém období pozorovat i u ostatních dětí, ale u dětí s LMD (ADHD, ADD) se projevují nezvykle silně a trvají mnohem déle (Jucovičová, aj. 2007, s. 6).
Jak můžeme vidět, předškolák s ADHD se od intaktního jedince může lišit ve všech zkoumaných oblastech – téměř v každé pak můžeme pozorovat neadekvátní prudkost, neschopnost kontrolovat své chování i emoce, ovšem velmi záleží na inteligenci dané osoby.
Dítě s ADHD může pociťovat velký neklid, jeho sebevědomí může být v důsledku častých neúspěchů sníženo. Velmi podrobně je tento neklid popsán v knize Poruhy pozornosti od autorů Hallowella a Rateyho, kteří ukazují případy dětí i dospělých s ADHD.
Na výpovědích dospělých pacientů je pozoruhodné to, že pociťovali silnou úlevu, když zjistili, co je vlastně příčinou jejich problémů, a když byli ujištěni o možnosti projevy ADHD zmírnit, a poruchu tak přemoci.
26
4 Etiologie ADHD a možnosti ovlivnění poruchy
Příčina ADHD je stále velkou neznámou a různé zdroje se liší vysvětlením, co za touto poruchou stojí. Odlišují se proto i způsoby léčby a přístupy ke zmírnění projevů poruchy.
Z možných příčin se nejvíce odborná veřejnost shoduje na dědičnosti a biologicko- fyziologických příčinách – neurologická porucha zpracování nervových impulsů; zdravotní komplikace v těhotenství nebo při porodu; znečištěné životní prostředí; užívání alkoholu a drog v těhotenství (Michalová 2011a, s. 55). Najdeme ale také úplně odlišné teorie, které jsou obtížněji prokazatelné, ale na druhou stranu nabízejí zmírnění poruchy jinými způsoby a často bez medikamentů. Představme si tedy některé z nich.
Některé studie uvádějí, že pokud mají rodiče ADHD, je zde statisticky nezanedbatelná možnost, že ji budou mít jejich děti také. Je totiž odhadováno, že 60–80% dětí s ADHD mohlo zdědit toto onemocnění od svých rodičů a příbuzných. Statisticky je u rodičů dětí, jimž byla diagnostikována ADHD, dvakrát až osmkrát větší pravděpodobnost, že mají ADHD sami (National Institute of Mental Health 2013a). Lze najít také informaci, že děti s ADHD nesou zvláštní verzi určitého genu a mají tenčí mozkovou tkáň v oblasti mozku, která je spojována s pozorností (Martin 2007). V průběhu vývoje jedince se ale může stát, že tkáň „doroste“, a to je možná také důvod, proč u některých osob ADHD nepřetrvá do dospělosti.
Důležitým faktorem, určujícím, zda se u daného člověka objeví ADHD nebo ne, je průběh těhotenství. Pokud matka užívá v období gravidity toxické látky (ať už nevhodné léky, alkohol nebo drogy), nebo je dítě během porodu poraněno, anebo novorozeně prožije v postnatálním období nějaké potravinové alergie, může dojít ke vzniku ADHD. U dětí s ADHD byly zjištěny některé abnormality mozku, např. nízká hladina dopaminu. Léky zvyšující hladinu dopaminu v mozku (např. Ritalin) mohou zmírnit příznaky (Carterová 2010, s. 238). Ritalin a podobně léky ale rozhodně nespasí vše. Ukazuje se, že na některé pacienty s ADHD léky nezabírají, anebo mají pouze mizivý účinek. Edward M. Hallowell v knize Poruchy pozornosti v dětstí i dospělosti radí nahlížet na Ritalin a jemu podobné léky jako na pomocníky při terapii. Léky mohou příznaky zmírnit, ale pacient se přesto musí naučit sám se sebou „pracovat“ určitým způsobem: např. by si měl dělat seznamy a výčty věcí, jež je potřeba za den vykonat, aby mohl svou mysl lépe soustředit a neustále neodbíhal k dalším činnostem. Navíc se spekulovalo o tom, zda je Ritalin návykový, což nebylo např. dle knihy Poruchy pozornosti a hyperaktivita (Munden, aj. 2008, s. 79), prokázáno. Při vhodném a citlivě zvoleném dávkování může Ritalin pacientovi velmi pomoci.
27
Jako jeden z dalších rizikových faktorů je uváděna výživa. Má se za to, že děti, které ve zvýšeném množství konzumují cukr a některá další aditiva (např. žlutá potravinářská barviva na bázi dusíku), mohou mít horší projevy ADHD. Přestože někteří odborníci připouštějí možnost souvislosti mezi konzumací cukru a ADHD, nelze říci, že by se jednalo o jedinou příčinu. Zajímavé ale je, že při přemnožení kvasinky v organismu (tzv. kandidóza), která se cukrem živí, jsou často uváděny příznaky jako neschopnost se soustředit a hyperaktivita. Nicméně podle jedné britské studie je nejspíš vina cukru na ADHD přeceňována. V rámci této studie bylo skupině matek, jejichž dětem byly podávány náhražky cukru, řečeno, že jejich potomci dostávají skutečný cukr. Matky byly přesto více kritické a zdálo se jim, že chování jejich ratolestí se zhoršilo. Při porovnání se skupinou, která cukr skutečně dostávala, nebyl prokázán vliv cukru na chování dětí (National Institute of Mental Health 2013b).
Naprosto jiný náhled na ADHD nabízí teorie, která označuje za viníka poruchy nedovyvinutý symetrický tonický šijový reflex. Problém vzniká tím, že se jedinec nesprávně rozvíjí v období lezení – např. nemá možnost lézt vůbec. Výsledkem je tělesná nerovnováha, kdy dítě, má-li povolené ruce a krk, má tendenci natahovat nohy a naopak. Setrvat v jedné poloze je pro něj nadlidský úkol, ale jelikož tímto problémem trpí od malička, nepřijde mu bolest zvláštní a nedokáže potíže ani konkrétněji popsat. S tímto vysvětlením ADHD přišly autorky O´Dellová a Cooková, americké pedagožky. Je pravdou, že tonický šíjový reflex je počítán mezi klasické reflexy u novorozenců vedle dalších přirozených instinktů jako je např.
sání anebo uchopování. A i přesto, že O´Dellová a Cooková vydaly svou knihu již před poměrně dlouhou dobou (u nás vyšlo v roce 1999), jejich odkaz je stále živý a jejich způsob léčby je dnes považován za jednu z cest, jak se vyhnout lékům, které mohou mít nepříjemné vedlejší účinky. Jejich terapie totiž spočívá v sadě cviků, pomocí nichž se dítě snaží „dohnat“
a vyrovnat to, co bylo v období lezení zanedbáno. Pozitivní na celé terapii je, že i kdyby takovýto způsob léčby u toho kterého jedince nefungoval, jistě by měl pouze příznivý dopad na jeho motorický rozvoj.
Existuje i pozitivní pohled na příčinu ADHD. Podle následujícího vysvětlení vznikla porucha pozornosti jako pozitivní odchylka, která je ve svém důsledku evoluční výhodou.
Neustálá „nabuzenost“ a připravenost k akci mohla v loveckém a sběračském období představovat klíčovou schopnost vedoucí k přežití nebo k záhubě. Problémem je, že moderní společnost vyžaduje spíše opačný trend – vytrvalou práci na jednom místě, ať už ve škole anebo u počítače v zaměstnání – a tehdy se ADHD mění v něco velmi nevýhodného. Stačí ale prostředí lidem s touto poruchou trochu přizpůsobit a problém se nebude projevovat tak
28
výrazně. Víme, že postupnou změnou školního prostředí (např. změnou zasedacího pořádku, menšími třídami, větším podílem praktických hodin) je možné významně změnit vzorce chování a projevy „reakce schopného“ dítěte (Munden, aj. 2008, s. 49).
Ať už je příčina ADHD jakákoli, není na škodu zkombinovat výše uvedená řešení, abychom dokázali zmírnit viditelné (nežádoucí) projevy poruchy. Na základní škole i v mateřské školce by mohlo dojít k upravení zasedacího pořádku pro zaměření pozornosti požadovaným směrem. Zároveň je možné se žáky cvičit, abychom upravili jejich tonický šíjový reflex, anebo zkrátka jen vybili jejich přebytečnou energie vhodným způsobem.
K tomu je můžeme učit různým strategiím tak, aby se postupně naučili zvládat poruchu vlastními silami. Celou terapii můžeme ještě posílit pomocí medikamentů; zde už je ovšem nutné individuálně zvážit, jestli je taková léčba u konkrétního jedince vhodná. Naopak ostatní zmíněné strategie lze aplikovat na každé běžné dítě – celý kolektiv (až už v mateřské škole nebo na základní škole) z nich může mít prospěch, a výuka přitom nebude narušena. Ohled musíme v tomto případě brát pouze na ty, kteří mají nějaká další omezení (např. nemohou vzhledem ke svému zdravotnímu stavu cvičit).
29
5 Pedagogické a speciálně pedagogické metody a zásady při práci s dětmi s ADHD
Mimo různých doporučení, jak zacházet s hyperaktivním dítětem, bychom měli jako pedagogičtí pracovníci dodržovat i určité zásady. Za jednu z nejdůležitějších je považována atmosféra v třídním kolektivu (či kolektivu MŠ). Měli bychom dát žákovi pocítit, že každý v jeho blízkosti mu kdykoli pomůže a že si není nutné zoufat, jestliže se zadaný úkol nepovede dokonale. Chválit bychom měli i za malé pokroky. Při hodnocení je nutné zaměřit se na správnost místo na rychlost plnění úkolu. Můžeme také ocenit sebeovládání jedince a učit ho, že si má vážit sám sebe. Pochvala nesmí být v žádném případě kombinována s kritikou (Michalová 2011b, s. 64). Jedná se o takové případy, kdy se například podivujeme nad tím, jak jindy líný žák ochotně splnil uložený úkol, anebo proč se povahově spíše introvertní dítě přihlásilo do hry na školní besídku. Pochvala musí být samozřejmě míněna vážně, ale slučuje se i s takovým chováním učitele, kdy pedagog schválně vytváří takové situace, aby jeho svěřenec uspěl a mohl být za svou snahu povzbuzen.
Co se týče odměn a trestů, bývá velice účinné nastavit dopředu pravidla chování pro celou třídu (která by měla být s dětmi nejprve nacvičena), a potom důsledně vyžadovat jejich dodržování. Pravidla by měla být nastavena tak, aby je skutečně každé dítě bylo schopno dodržet. Velice důležitý je také jazyk, který učitel při dožadování se ukázněného chování používá. Například za mnohem účinnější můžeme považovat věty ukládající, co má jedinec dělat, než takové, jež mu něco zakazují. Vhodnější je proto „Polož tužku na stůl (do penálu atp.).“ ve srovnání s „Nehraj si s tužkou.“ Podobné je to s nevhodným chováním. Kritika nebývá příliš nápomocna a také není vhodné klást dítěti dotazy, proč zrovna dělá to či ono.
Nejúčinnější je popsat mu, co právě dělá a proč se nám to nelíbí, a v případě nutnosti přidat instrukce vedoucí k nápravě celého problému. Nastavená pravidla ve třídě ještě můžeme umocnit pomocí bodového systému. Díky tomuto průběžnému hodnocení může každý člen třídního kolektivu získat na konci určitého časového období nějakou větší odměnu a učí se tak, že dobrá práce a snaha bude jeho okolím oceněna.
V mateřské i základní škole zařazujeme spíše menší pracovní úkoly, po nichž následuje pauza na relaxaci nebo nějakou tělesnou aktivitu. Pokud se dítě věnuje práci u stolku, můžeme mu pomocí jednoduše vyrobených zástěn (např. z obyčejných desek na papír) vytvořit takové pracovní místo, které mu pomůže lépe se koncentrovat. Instrukce ke všem úkolům i úkoly samotné bychom měli rozčlenit na více částí hned z několika důvodů: jednak pomáháme se soustředěním se na dílčí aktivity a za druhé tím celý úkol jakoby zmenšíme.
30
Dále se doporučuje upoutávat pozornost žáků takovým způsobem, který zaměstnává různé smysly. Můžeme například použít laserové ukazovátko, chceme-li zdůraznit nějaké slovo v zápisu na tabuli a zacinkat zvonečkem, když potřebujeme upozornit na změnu v práci nebo když učitel potřebuje zaměřit pozornost svých svěřenců sám na sebe.
Učitel může kromě těchto jednoduchých opatření dále použít různé vyučovací strategie, které rozvíjejí sociální dovednosti dětí, a tím eliminují problémové chování. Jejich výčet můžeme najít ve skriptech Edukace žáků s problémovým chováním, poruchami adaptace, poruchami chování a emocí od Zdeňky Michalové. Strategie, které jsou v publikaci popsány, se nazývají orientace v učivu, vyučování učebním strategiím, individuální vrstevnické doučování, zvládnuté učivo a kooperativní učení.
Orientace v učivu spočívá v tom, že pedagog uvede probíranou látku do kontextu – vysvětlí návaznost učiva na minulou látku a přiblíží studentům, co bude následovat. Vhodné je také aplikovat poznatky na běžné situace ze života dětí. Vyučování učebním strategiím má žákům – jak už název napovídá – pomoci se učit. Je pravdou, že mnoho dětí dnes neví, jak se správně učit a že existují různé strategie, jak látku pochopit a namemorovat. Velkou výhodou zabývání se učebními strategiemi v rámci výuky je, že žáci lépe poznají sami sebe a usnadní si učení, takže vše je opravdu prakticky využitelné, obzvláště v dnešní neustále se učící společnosti. Individuální vrstevnické doučování má pozitivní dopad na celkovou atmosféru ve třídě. Student tím, že pomáhá s učivem druhému, rozvíjí nejednu dovednost a ještě si upevňuje látku. Naopak pomalejší žáci nejsou tolik frustrováni, že jim ten který předmět tolik nejde. U strategie zaměřující se na zvládnuté učivo je nutné, aby se učitel ujistil, že všichni dobře zvládli základy a teprve později učivo rozšířil. O kooperativním učení v naší odborné literatuře pojednává například kniha Kooperativní učení, kooperativní škola od Hany Kasíkové. Tato užitečná publikace nabízí různé strategie výkladu látky tak, aby byli žáci při výuce nuceni spolupracovat mezi sebou. Výhodou této metody je, že částečně smazává rozdíly mezi nadanějšími a pomalejšími žáky – učitel by měl totiž hodnotit práci celé skupiny (včetně zapojení všech jejích členů) a neznámkovat výkony a přínos jednotlivců. Mimo to žáci získávají různé dovednosti jako např. jak si naplánovat a rozvrhnout práci.
Jako velice vhodná metoda se jeví také multisenzorická výuka. Při ní se snažíme zapojit všechny smysly žáků. Protože každý z nás zapojuje při učení jeden konkrétní smysl více než ty ostatní, měli bychom se „strefit“ do dominantního smyslu všem studentům. Zvyšuje se tak šance, že si většina třídy látku skutečně zapamatuje. Dítěti s ADHD tím navíc pomáháme udržet pozornost. Dnešní doba navíc multisenzorické výuce ohromně nahrává: máme k dispozici interaktivní tabule a interaktivní učebnice, různé technické a softwarové pomůcky
