Linköpings universitet | Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling Masteruppsats, 30 hp | Nationalekonomi Vårterminen 2020 | LIU-IEI-FIL-A--20/03413--SE
En samhällsekonomisk
kostnadsnyttoanalys över
det skjutvapenrelaterade
våldet i Sverige
- och hur den samhällsekonomiska kostnaden för
skjutvapenrelaterat våld påverkas av två framtagna
sjukvårdsåtgärder
A cost-benefit analysis of the firearm-related violence
in Sweden
-and how the socio-economic cost of firearm-related
violence is affected by two developed healthcare
measures
Erik Hultman Hanna Wikberg
Handledare: Pernilla Ivehammar
Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sverige 013-28 10 00, www.liu.se
Titel
En samhällsekonomisk kostnadsnyttoanalys över det skjutvapenrelaterade våldet i Sverige - och hur den samhällsekonomiska kostnaden för skjutvapenrelaterat våld påverkas av två
framtagna sjukvårdsåtgärder
English title
A cost-benefit analysis of the firearm-related violence in Sweden
- And how the socio-economic cost of firearm-related violence is affected by two developed healthcare measures
Författare Erik Hultman erihu405@student.liu.se Hanna Wikberg hanwi864@student.liu.se Handledare Pernilla Ivehammar Publikation Masteruppsats i Nationalekonomi Masterprogrammet i Nationalekonomi
Avancerad nivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2020
ISRN-nummer: LIU-IEI-FIL-A--20/03413--SE
Linköpings universitet
Institutionen för ekonomisk och industriell utveckling (IEI) www.liu.se
Förord
Vi vill rikta ett stort tack till vår handledare Pernilla Ivehammar som har gett oss ett stort stöd under hela processen med att skriva denna process. Vi vill även tacka vår opponent Oskar Frisell för hans konstruktiva kritik och våra medstudenter för deras insiktsfulla kommentarer.
Sammanfattning
De senaste åren har antalet skjutningar ökat i Sverige. Skjutvapenrelaterat våld innebär en stor personlig tragedi för brottsoffren och en förlust på en samhällelig nivå. I denna uppsats
studerar vi hur stor den totala samhällsekonomiska kostnaden, utifrån ett
brottsofferperspektiv, var för det inträffade skjutvapenrelaterade våldet i Sverige år 2019. För att uppskatta de samhällsekonomiska kostnaderna som uppstod till följd av att individer avled och skadades till följd av skjutvapenvåldet, beräknar vi kostnaderna för värdet av ett statistiskt liv (VSL), sjukvårdskostnader, kostnader för samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet och kostnaden för produktionsbortfall. Vårt resultat visar att den totala samhällsekonomiska kostnaden för de som avled är högre än kostnaden för de som skadades till följd av det inträffade skjutvapenvåldet. Vi visar utifrån två framtagna sjukvårdsåtgärder att det är möjligt att genomföra åtgärder i framtiden, vars syfte är rädda fler individer från att avlida av det inträffade skjutvapenvåldet. Genom att utföra en CBA-metod visar vi att resultatet av att införa de två sjukvårdsåtgärderna blir samhällsekonomiskt lönsamma att genomföra, eftersom den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som avlider och skadas till följd av skjutvapenvåldet, skulle minska.
Kostnadsuppskattningarna och CBA-metoden bygger dels på tidigare studier som har beräknat kostnader för olika brottstyper, dels på befintliga kostnadsuppskattningar från Trafikverket och på utländska studier som har uppskattat hur många fler individer som skulle överleva en kraftig blödning i en extremitet (i arm eller i ben). Vårt huvudsakliga bidrag är att vi visar hur man kan uppskatta den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som avlider och skadas till följd av det inträffade skjutvapenvåldet i Sverige. Vi har inte funnit svenska studier som har beaktat detta i så stor utsträckning. Därför uppmuntrar vi till vidare studier inom detta område, särskilt i Sverige.
Abstract
In recent years, the number of shootings has increased in Sweden. Firearm-related violence means a great personal tragedy for the victims and a loss at a social level. In this thesis we study how much the total socio-economic cost, from a victim's perspective, was for the
firearm-related violence in 2019 in Sweden. In order to estimate the socio-economic costs that arose as a result of individuals dying and being injured as a result of firearm violence, we calculate the cost of the value of a statistical life (VSL), health care costs, the cost of society’s perceived anxiety of being subjected to serious crimes and the cost of production loss. Our results indicate that the total socio-economic cost of those who died is higher than the cost of those who were injured because of the firearm-related violence. We look at two developed healthcare measures, whose purpose is to save more individuals from dying of firearm-related violence. Our results indicate that both measures are beneficial to implement in the future. By performing a cost-benefit analysis (CBA), our results indicate that the total socio-economic cost of those who died and those who got injured by firearm-related violence would decrease, if any of the two healthcare measures were to be introduced.
The cost estimates and the CBA are partly based on previous studies that have calculated costs for different types of crimes, partly on existing cost estimates from the Swedish Transport Administration and partly on foreign studies that have estimated how many more individuals that would survive severe bleeding in an extremity (in an arm or in a leg). Our main contribution is that we show how to estimate the total socio-economic cost of the individuals who die and are injured because of the firearm-related violence in Sweden. We have not found Swedish studies that have taken this into account to such an extent. Therefore, we encourage further studies in this area, especially in Sweden.
Innehållsförteckning
1. Inledning ...1
1.1 Problemformulering ... 3
1.2 Syfte och frågeställningar ... 4
1.3 Metod och material ... 5
1.4 Avgränsning ... 6
2. CBA-metod ...7
2.1 Diskontering ... 8
2.2 Inkluderade kostnadsvariabler i känslighetsanalysen ... 10
2.3 Beräkning av immateriella kostnader ... 10
2.4 Värdering av liv - VSL/QALY... 11
2.5 Produktionsbortfall ... 12
3. Litteraturöversikt ... 13
3.1 Studier om en tidig användning av tourniquet i räddningsarbetet för individer med kraftiga blödningar i en extremitet ... 16
3.2 En studie om en tidig användning av blodtransfusioner ... 17
4. Den samhällsekonomiska kostnaden för skjutningar i Sverige ... 18
4.1 Kostnad för ett statistiskt liv (VSL) ... 19
4.2 Kostnad för sjukvård ... 20
4.3 Kostnad för samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet ... 21
4.4 Kostnad för produktionsbortfall ... 23
4.5 Kostnader för införandet av en obligatorisk utbildning gällande användningen av tourniquet för räddningstjänstpersonal ... 23
4.6 Kostnader för blodtransfusioner ... 25
5. Uppskattning av de totala samhällsekonomiska kostnaderna för de individer som avled och skadades till följd av skjutvapenvåldet ... 26
6. Känslighetsanalys ... 31
7. Slutsatser ... 36
7.1 Framtida forskning ... 39
Referenser ... 41
1
1. Inledning
I alla tider har allmänhetens intresse varit stort gällande nyheter om dödligt våld. På senare tid har det dödliga skjutvapenrelaterade våldet fått ett stort genomslag i både nyhetsrapportering och i samhällsdebatten. Varje gång det skjutvapenrelaterade våldet inträffar, innebär det ofta en stor personlig tragedi för brottsoffren och en förlust på en samhällelig nivå (Brå, 2017a). Under åren 2007 till 2012 avled över en halv miljon människor i världen till följd av dödligt skjutvapenrelaterat våld (Geneva Deklarationen, 2015). Under år 2017 utfördes mer än hälften av alla mord i världen med ett skjutvapen (The United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC), 2019). I USA avlider över 30 000 individer årligen till följd av skador som orsakas av skjutvapenrelaterat våld (Weinberger et al. 2015). I jämförelse med USA, har Västeuropa färre personer per capita som avlider av skjutvapenrelaterat våld (Hellenbach et al., 2017). Sverige har per capita, i jämförelse med övriga länder i Västeuropa, en högre andel av skjutvapenrelaterat våld där unga män är brottsoffer (Savona & Mancuso, 2017).
Under år 2019 avled 45 individer och 134 individer skadades till följd av det
skjutvapenrelaterade våldet i Sverige (Brå, 2020a). Det medför personliga trauman och orsakar även stora samhällsekonomiska kostnader. Det är inte givet vilka kostnader som ska ingå i den samhällsekonomiska kostnaden. Med andra ord finns det ett behov att visa vilka kostnader som det skjutvapenrelaterade våldet orsakar det svenska samhället. Under det senaste decenniet har antal fall av dödligt våld varit stabilt i Sverige, dock har det dödliga skjutvapenrelaterade våldet kraftigt ökat (Brå, 2019a). Våldet utförs främst av unga män, därför att våldet inom gängkrig och gängkriminalitet har ökat i Sverige. Unga män är en stor del av de som faller offer för skjutvapenvåldet. Därtill har även drive-by skjutningar, som är vanligt förekommande i amerikanska gäng, blivit en realitet i Sverige (Rostami, 2017). Brottsoffer för dödligt skjutvapenvåld i den kriminella miljön är generellt yngre än vid andra typer av dödligt våld. Medelåldern för brottsoffren är 28 år, varav en fjärdedel av dem vid brottstillfället är 23 år eller yngre (Brå, 2020a). Kriminalstatistiken i Sverige angående inrapporterade fall av dödligt våld ger en relativt tydlig bild över den faktiska situationen, därför att denna brottskategori har ett lågt mörkertal (Brå, 2015a).
I en rapport av Brå redovisas det dödliga våldets utveckling från 1990–2014 i Sverige. Statistiken visar att det dödliga våldet totalt sett har minskat under perioden, men att det dödliga våldet med illegala skjutvapen har ökat (Brå, 2015a). Dessutom visar statistiken att dödligt våld inom kriminella konflikter har ökat. Under början av 90-talet utgjorde denna kategori 6 procent av antalet fall av dödligt våld, medan den under åren 2008–2013 utgjorde 16 procent. Under mätperioden var skjutvapenvåldet det näst vanligaste tillvägagångssättet, efter knivvapenvåld, som utgjorde cirka 20 procent. Denna siffra var relativt konstant under perioden. Dock hade andelen fall med legala skjutvapen minskat, samtidigt som utövandet av illegala skjutvapen ökade (Brå, 2015a). Statistik från Brå (2019b), visar att antalet inskrivna individer med skottskador i slutenvården har stadigt ökat mellan 2007 och 2015, från 24 till 69. Därefter har antalet inskrivna legat på omkring 70 individer per år.
2
Sedan 2011 har Brå delat in de konstaterade fallen av dödligt våld i kategorierna brott med skjutvapen och brott utan skjutvapen. Som framgår av diagram 1 har det dödliga
skjutvapenvåldet stadigt ökat sedan 2011, från 17 fall år 2011 till 45 fall år 2019. Vidare har andelen konstaterade fall av dödligt våld där skjutvapen använts nästan fördubblats under samma period, från 21 procent år 2011 till 41 procent år 2019.
Diagram 1: Konstaterade fall av dödligt våld totalt, efter användning av skjutvapen och utan
användning av skjutvapen, 2011–2019 i Sverige.
Källa: Brå (2020b)
Inom den internationella forskningen finns flera uppskattningar gällande de
samhällsekonomiska kostnaderna för olika brottstyper. I två litteraturöversikter (Glaubitz et al. 2016; Wickramasekera et al. 2015) redovisas uppskattningar och beräkningar av de ekonomiska kostnaderna som uppkommer vid olika brottstyper, bland annat vid dödligt våld och grov misshandel. I Wickramasekera et al. (2015) ges en översikt av resultat från
sammanlagt 14 studier, medan i Glaubitz et al. (2016) ges resultatet av sammanlagt 13 studier. I respektive litteraturöversikt presenteras internationella studier som med hjälp av olika
metoder har, för olika brottstyper, uppskattat de samhällsekonomiska kostnaderna. Studierna redovisas i tabeller som antingen har kostnader för olika brott totalt, eller den genomsnittliga kostnaden per brott med en uppdelning av brott inom olika brottstyper. Ingen av
litteraturöversikterna har inkluderat någon svensk studie, vilket tyder på att det inom detta forskningsområde råder brist på svenska studier.
I Sverige har det främst gjorts studier gällande kostnader för brott som är förknippade med preventiva åtgärder och de utgår ofta från specifika brottstyper, sociala preventionsinsatser eller som en del av ett mer övergripande socialt problem (Brå, 2017b). I Nilsson & Nilsson-Lundmarks (2012) studie uppskattas de samhällskostnader som är förknippade med
destruktiva subkulturer (exempelvis “vit-makt”-rörelsen och kriminella gäng). Studien visar att de våldsrelaterade brotten genererar stora kostnader för det svenska samhället på individ-, regional- och nationell nivå. Hultkrantz (2015) har utvärderat sociala investeringar där exempel ges på samhällsekonomiska kalkyler och modeller för preventiva insatser mot brottslighet och åtgärdsprogram.
3
De politiska åtgärder som har införts i Sverige för att minska det ökade skjutvapenvåldet, har främst varit inriktat på brottsförebyggande åtgärder och högre straff för gärningsmannen. I januari 2018 ändrades straffskalan för grovt vapenbrott, som innebar att strafflängden för minimi- och max-straff utökades med ett år (Regeringen, 2019). I november 2019 initierades operation Rimfrost i region Syd, som innebar ökade polisiära resurser med syfte att minska antalet skjutningar, vapenbrott och mord inom regionen (Polisen, 2019).
Både den höjda straffskalan för grovt vapenbrott och Operation Rimfrost har som syfte att minska antalet skjutningar i Sverige. Trots dessa åtgärder, uppgick skjutningarna mellan januari och april år 2020 till 99 skjutningar med 15 dödsfall. Under samma period år 2019, var antalet skjutningar 81 stycken med 15 dödsfall (SVT, 2020). Därför är det intressant att studera andra typer av åtgärder som skulle kunna minska antalet individer som avlider av skjutvapenrelaterat våld. I denna uppsats väljer vi att inrikta oss mot att studera åtgärder som skulle kunna bidra till att minska antalet individer som avlider av skjutvapenrelaterat våld, att dessa individer istället skulle bli allvarligt skadade och har möjlighet att återgå till ett så normalt liv som möjligt.
1.1 Problemformulering
Eftersom det dödliga våldet medför kostnader för samhället, kan effektiva brottsförebyggande åtgärder ge betydande kostnadsbesparingar. Beslutsfattare bör rikta resurser till de mest kostnadseffektiva brottsförebyggande åtgärderna (Wickramasekera et al., 2015). Därför kan en uppskattning av de samhällsekonomiska kostnaderna som uppkommer till följd av det skjutvapenrelaterade våldet vara en viktig del i hur den svenska kriminalpolitiken ska utformas och vilka insatser som bör genomföras i Sverige. Den uppskattade kostnaden kan även användas för att prioritera brottsförebyggande åtgärder i förhållande till andra brottstyper och dess kostnader. Vidare behövs det fler sjukvårdsåtgärder som på ett mer effektivt sätt kan omhänderta skottskadade individer i ambulanser. Det är ytterst få studier som har undersökt de samhällsekonomiska kostnaderna gällande skjutningar i Sverige.
Med bakgrund av att skjutvapenrelaterat våld är ett så kallat penetrerande våld, eftersom kulan tränger in vävnader och punkterar eller skär av blodkärl (Internetmedicin, 2019) kommer vi redovisa två sjukvårdsåtgärder som potentiellt skulle bidra till att färre individer avlider till följd av sådana typer av skador. Penetrerande våld kan resultera i skador och bristande blodförsörjning i vävnader. En omfattande blödning kan också leda till att
blodförsörjningen i yttre vävnad och i organ minskar. Muskelvävnader klarar av en längre tid utan syre, medan det centrala nervsystemet, efter ett par minuter, tar skada av syrebrist. Därför är det ett kort tidsspann att agera inom för att minska risken att offret får permanenta skador i hjärta och i hjärna (Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap (MSB), 2019). Ambulanspersonal i Sverige har möjlighet att använda olika typer av instrument för att förhindra kraftiga blödningar. Ett relativt nytt instrument är en så kallad tourniquet, ett avsnörande förband som kan användas för att stoppa en kraftig blödning i en extremitet (i en arm eller i ett ben). Den används när en blödning är så pass stor att det inte räcker att lägga ett vanligt tryckförband för att stoppa blödningen. Om en tourniquet är placerad för länge på en extremitet, finns det en risk att det uppstår vävnadsskador (Örtenwall, 2013). Resultaten från en svensk studie, Wellme et al. (2020), indikerar att en placering av en tourniquet inte är associerad med allvarliga komplikationer. Dessutom visar tidigare studier att en snabb
applicering av en tourniquet kan förhindra att individer avlider till följd av en kraftig blödning (Beaucreux et al., 2018; Leonard et al., 2016; Passos et al., 2014; Screbo et al., 2017). Vi kommer att genomföra en samhällsekonomisk lönsamhetskalkyl om en framtida
4
sjukvårdsåtgärd, att räddningstjänstpersonal använder sig av tourniquet i sitt räddningsarbete. Uppsatsen kommer att studera om införandet av en obligatorisk utbildning kring användning av tourniquet för all räddningstjänstpersonal i Sverige, skulle vara samhällsekonomiskt lönsamt.
Vi kommer även genomföra en samhällsekonomisk lönsamhetskalkyl om en framtida sjukvårdsåtgärd, att det ges möjlighet att genomföra blodtransfusioner i alla ambulanser i Sverige. Uppsatsen kommer att studera om införandet av blodtransfusions-användning i ambulanser blir samhällsekonomiskt lönsamt. Blodtransfusioner är idag vanligt
förekommande på sjukhus och vårdcentraler i Sverige, men utförs sällan i ambulanser. Vi har endast påträffat att det inom region Uppsala ges möjlighet för ambulanspersonal att ge
blodtransfusioner i sina ambulanser (Vårdfokus, 2017). Blodtransfusioner används när en individ har en allvarlig skada som orsakar en stor blodförlust och som är i behov av nytt blod för att minska risken för syrebrist och skador på organen (Internetmedicin, 2020). I en studie av Shackelford et al. (2017) visade resultatet att om en skadad individ fick blodtransfusioner inom 30 minuter efter att skadan hade inträffat, ökade överlevnadsgraden med 12 procent. Med anledning av detta, väljer vi att beräkna om denna sjukvårdsåtgärd skulle vara
samhällsekonomisk lönsam om minst 12 procent av de individer som annars skulle ha avlidit av skjutvapenrelaterat våld, istället skulle bli allvarligt skadade. Vi visar i denna uppsats, utifrån två sjukvårdsåtgärder, hur underlaget till en framtida sjukvårdsåtgärd kan tänkas utföras, för att ge en uppfattning om åtgärder i framtiden skulle vara samhällsekonomisk lönsamma.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna uppsats är att utifrån ett brottsofferperspektiv, uppskatta hur stor den totala samhällsekonomiska kostnaden var för de individer som under 2019 i Sverige, till följd av inträffade skjutvapenrelaterat våldet, avled alternativt blev allvarligt eller lindrigt skadade. Ett ytterligare syfte är att använda den totala estimerade samhällsekonomiska kostnaden till att studera om två sjukvårdsåtgärder, vars avsikt är att minska antalet individer som årligen avlider till följd av skjutvapenrelaterat våld i Sverige, är samhällsekonomiskt lönsamma att införa.
Vi kommer att uppskatta om det är samhällsekonomiskt lönsamt att införa en obligatorisk utbildning för all räddningstjänstpersonal i Sverige och om det är samhällsekonomiskt lönsamt att all ambulanspersonal har möjlighet att genomföra blodtransfusioner på skottskadade individer i alla ambulanser i Sverige.
Frågeställningarna som ska besvaras är;
Hur stor var den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer i Sverige som, under år 2019 i Sverige, avled till följd av skjutvapenrelaterat våld?
Hur stor var den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som, under år 2019 i Sverige, fick allvarliga eller lindriga skador till följd av skjutvapenrelaterat våld?
Hur påverkas den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som avlider och skadas till följd av skjutvapenrelaterat våld, vid införandet av respektive sjukvårdsåtgärd?
5
1.3 Metod och material
I denna uppsats visar vi vilka kostnadsvariabler som kan härledas till brottsoffer som utsatts av skjutvapenrelaterat våld i Sverige. De kostnadsvariabler som kommer inkluderas i vår analys är; kostnaden för ett statistiskt liv (VSL), sjukvårdskostnaden, kostnaden för samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet och kostnaden för produktionsbortfall. Vi tar endast hänsyn till kostnader som orsakas av det skjutvapenrelaterade våldet. När vi analyserar om det är samhällsekonomiskt lönsamt att införa de två sjukvårdsåtgärderna, tillkommer en nytta, eftersom vi beräknar att ett antal individer som skulle ha avlidit till följd av skjutvapenvåldet, istället blir allvarligt skadade. Uppskattningen av hur många fler
individer som sannolikt kommer att överleva en skjutning, är baserad på tidigare studier för respektive sjukvårdsåtgärd.
I en kostnadsnyttoanalys (CBA) värderas nyttan och kostnaden från ett samhällsekonomiskt perspektiv, det vill säga genom att se hela samhällets nyttor och kostnader (Boardman et al., 2018). Enligt CBA-metoden ökar samhällets välfärd om nyttan är större än kostnaden för en åtgärd eller en policy. Då kan det vara motiverat att genomföra en åtgärd eller en policy (Mattson, 2006). Sedan 1980-talet har man i USA tillämpat CBA som ett standardverktyg för allmänpolitiska analyser (Cohen et al., 2004). Inkluderandet av offrets och ett samhälleligt perspektiv anses ge en fullständig värdering av en åtgärd (McDougall et al., 2008). Sedan 1960-talet har Trafikverket inkluderat CBA i sin analys för att utvärdera infrastrukturprojekt inom transportsektorn. Även svensk hälso- och sjukvård samt miljö-sektorerna använder CBA-metoden i sina analyser (Hultkrantz & Svensson, 2015).
För att genomföra våra kostnadsuppskattningar gällande de individer som drabbas av
skjutvapenrelaterat våld, väljer vi att kategorisera de individer som blev skottskadade till följd av skjutvapenrelaterat våld år 2019, i fyra olika typfall. Dessa kategoriseras utifrån två
svenska studier (Nilsson & Wadeskog, 2012: Holmström et al., 2015). Nilsson & Wadeskog (2012) har utgått från ett fiktivt fall av grov misshandel mot huvudet, där brottsoffer drabbas av olika grad av skador. I det ena fallet resulterar det i att alla skottskadade individer
kategoriseras som typfall 1 och antas vara allvarligt skadade, permanent invalidiserade. I det andra fallet kategoriseras alla skottskadade individer som typfall 2 och antas ha lätta eller måttliga skador, men som på längre sikt leder till att individerna får en kognitiv
funktionsnedsättning.
Typfall 3 och typfall 4 är inhämtade från Holmströms et al. (2015) studie angående skottskadade patienter som inkom till Sahlgrenska sjukhuset mellan januari 2013 och juni 2014 tillsammans med ett antagande om deras skadegrad. Vi kommer att använda
medelkostnaden per patient från studien för att beräkna sjukvårdskostnaderna för de blev skadade till följd av skjutvapenvåld. När alla skottskadade individer kategoriseras som typfall 3 antas dessa individer vara allvarligt skadade och samma sjukvårdskostnad som
medelkostnad per patient som i Holmströms et al. (2015) studie. När alla skottskadade
individer kategoriseras som typfall 4 får dessa samma sjukvårdskostnad som typfall 3, men att de istället antas vara lindrigt skadade. Vi är medvetna om att det är en uppskattning, men det kan ge en uppfattning av den totala samhällsekonomiska kostnaden för samtliga antalet skottskadade individer.
6
1.4 Avgränsning
Uppsatsen kommer enbart att analysera det skjutvapenrelaterade våldet som beror på
brottslighet. Datamaterialet avgränsas till de individer som i Sverige, under år 2019, antingen avled eller blev skottskadade till följd av skjutvapenrelaterat våld. Vi avgränsar analysen till att analysera de direkta och indirekta kostnaderna i anslutning till en skjutning. I analysen uppskattar vi värdet av VSL, samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet, brottsoffrets produktionsbortfall samt de direkta kostnaderna i form av sjukvårdskostnader. Kostnader för gärningsmannen och rättsliga kostnader kommer inte att inkluderas. Vi har inte funnit några exakta uppgifter på hur skadegraden var för de skottskadade individerna och inte någon svensk studie som kan redovisa kostnader för olika typer av skottskador. Därför väljer vi att kategorisera de skottskadade individerna i fyra olika typfall. Skillnaderna mellan de olika typfallen består dels av en klassificering om individen blir allvarligt eller lindrigt skadad till följd av skjutvapenvåldet, dels vart vi har inhämtat sjukvårdskostnaderna för den
7
2. CBA-metod
CBA har sin utgångspunkt i välfärdsteori, där samhällsekonomisk effektivitet definieras med hjälp av Paretoeffektivitet eller Paretooptimalitet. Paretooptimalitet uppnås om samhällets tillgängliga resurser inte kan omfördelas så att någon individ får det bättre utan att någon annan individ får det sämre (Boardman et al., 2018). Dock ger de flesta åtgärder positiva eller negativa effekter för olika individer. Därför har Parotoeffektiviten modifierats till ett krav på potentiell Paretoeffektivitet, även kallat Hicks-Kaldor-kriteriet (Hicks, 1939; Kaldor, 1939). Det uppnås genom att de individer som får fördelar av en åtgärd kan kompensera de individer som får nackdelar av åtgärden. Om summan av alla samhällsekonomiska nyttor är större än summan av alla samhällsekonomiska kostnader, är det samhällsekonomiskt lönsamt att genomföra en åtgärd (Boardman et al., 2018).
De effekter som tas upp i en CBA-metod är både direkta och indirekta effekter. De direkta effekterna är sådana som, efter en åtgärd, uppstår omedelbart. Indirekta effekter uppstår i ett senare led, till följd av de direkta effekterna. De effekter som inte har något marknadspris värderas med hjälp av monetära värderingsmodeller, exempelvis med hjälp av individers betalningsvilja. Om det inte är möjligt att kvantifiera effekterna, värderas de kvalitativt (Boardman et al., 2018). En CBA-metod kan presenteras antingen som en realekonomisk kalkyl eller en intressentkalkyl. En realekonomisk kalkyl är inriktad mot resursanvändningen, medan en intressentkalkyl är inriktad mot att klargöra effekterna för olika grupper i samhället. Båda kalkylerna ska komma fram till samma resultat, bortsett från att den realekonomiska kalkylen inte presenterar en uppdelning av intressenterna. I en intressentkalkyl förekommer även poster som kan ses som rena transfereringar (Sonesson, 2011). Eftersom vi inte har möjlighet att kartlägga alla transfereringar, har vi valt att använda en realekonomisk kalkyl. Vi kommer inkludera kostnader som orsakas av att brottsoffret avlider eller skadas till följd av skjutvapenvåldet, inklusive oron inför att bli drabbad av det. Eventuella
omfördelningseffekter ignoreras.
Nedan presenteras ekvationen för CBA-metoden i ekvation 1, där funktionen beräknar det nuvarande nettonuvärdet. NPV är åtgärdens nettonuvärde, PV(C) är nuvärdet av kostnaderna och PV(B) är nuvärdet av nyttorna (Mattson, 2006).
𝑁𝑃𝑁𝑃𝑉 = 𝑃𝑉(𝐵) − 𝑃𝑉(𝐶) (1) Ifall resultatet ger ett positivt nettovärde är det möjligt att genomföra åtgärden. Det kommer resultera i att policyn eller åtgärden leder till en Pareto-förbättring i jämförelse med status quo. Följaktligen leder det till att vissa individer efter åtgärden får det bättre, utan att någon får det sämre (Boardman et al., 2018). De kostnader som uppstår för en åtgärd är en förlorad nytta, även kallat alternativkostnad, vilket även behöver analyseras. Kostnadsberäkningarna bygger också på alternativkostnadsprincipen, vilket innebär att en resursallokering alltid har en alternativ användning. Det betyder att det vid en resursförbrukning uppstår en kostnad. Alternativkostnaden utgörs av direkta, indirekta och immateriella kostnader (Mattson, 2006).
8
En begränsning med att genomföra en CBA-metod är att det är svårt att kvantifiera och sätta monetära värden på alla identifierade effekter av något som sker eller en åtgärd. I vårt fall, angående de samhällsekonomiska kostnaderna som orsakas av att individer utsätts av skjutvapenvåldet, har vi haft svårigheter att uppskatta de indirekta kostnaderna i form av samhällets upplevda oro inför att utsättas för skjutvapenrelaterat våld. Brottsligheten påverkar hur samhället agerar, det vill säga att om brottsligheten för grovt våld ökar, ökar samhället sina försiktighetsåtgärder och som leder till en negativ effekt på samhällsutvecklingen och social sammanhållning (Brå, 2017a). Denna förlängning av negativa effekter har vi inte haft möjlighet att uppskatta i denna uppsats.
En ytterligare kritik mot CBA-metoden är att variablerna ofta baseras på
betalningsviljestudier. Ett problem som uppstår med en betalningsviljestudie är att deltagare med en högre inkomst generellt har en högre betalningsvilja i jämförelse med individer som har en lägre inkomst. Det resulterar i att dessa individers värderingar ger en större inverkan på resultatet i studien (Hansson, 2010). I vårt fall, använder vi dels utländska studier som har genomfört betalningsviljestudier, för att uppskatta det svenska samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet. För att åtgärda problem som kan uppstå till följd av detta, väljer vi att studera mordfrekvensen och hur stor andel av det dödliga våldet som utgörs av dödligt skjutvapenvåld i respektive land och jämför det med svenska förhållanden. Dessutom justerar vi köpkraftspariteten mellan länderna.
Ytterligare en nackdel med en CBA-metod är att det finns brist på bra mätmöjligheter och åskådlighet, vilket leder till att uppskattningarna baseras på antaganden. Det medför att uppskattningarna till följd av olika brottstyper kan ses som bristfälliga (Hansson, 2010). När det gäller vår uppskattning för de individer som under 2019 i Sverige, till följd av inträffade skjutvapenrelaterande våldet, avled eller blev skadade, genomför vi en känslighetsanalys för att studera hur vårt resultat påverkas när vi varierar de olika ingående kostnadsvariablerna. När vi studerar om de två framtagna sjukvårdsåtgärderna är samhällsekonomiskt lönsamma, minskar vi antalet fler individer som årligen skulle ha överlevt om sjukvårdsåtgärderna skulle införas.
2.1 Diskontering
Ett ytterligare steg i en CBA är diskontering av nyttor och kostnader vid åtgärder som sträcker sig över en längre tid än ett år. Vanligtvis används nuvärdesmetoden, vilket innebär att
beräkna åtgärdens nuvärde och jämföra det med kostnaden för åtgärden. Vid beräkning av nuvärdet används en diskonteringsränta. Nettonuvärdet beräknas genom att ta nuvärdet av nyttan för åtgärden minus nuvärdet av kostnaden för åtgärden (Boardman et al., 2018). Ett viktigt steg i en CBA-metod för att erhålla NPV för framtida värde är redovisningen av valet av tidpunkt för fördelar och kostnader. Det underlättar jämförelse mellan åtgärder med olika tidsramar. För att beräkna NPV måste tidshorisonten för diskonteringen fastställas för en effekt.
9
I ekvation 2 beräknas nuvärdet av den årliga kostnaden över en längre tidsperiod. Samma metod kan användas för att beräkna PV(B).
𝑃𝑉(𝐶) = Σ𝑡=0 𝑛 𝐶𝑡
(1+𝑖)𝑛 (2)
Ct i ekvation 2 är kostnaden som uppkommer i period t för t = 0, 1, …, n och inkluderar den
sociala diskonteringsräntan (SDR). SDR ska återspegla samhällets tidshorisont och ska förklara hur mycket en effekt i framtiden är värd idag (Mattson, 2006). En högre diskonteringsränta ger ett mer positivt NPV för en åtgärd inom snar framtid i förhållande till de åtgärder som ger fördelar längre fram i tiden. De vanligaste värdena på SDR är inom intervallet 2 till 10 procent (Boardman et al., 2018). Trafikverket (2018a) använder återkommande CBA i sina analyser och rekommenderar en SDR på 3,5 procent baserat på Ramsey-ekvationen. Det årliga nettonuvärdet får man genom att dividera nettonuvärdet med en annuitetsfaktor. Den visar nettonuvärdet av ett årligen lika stort belopp vid en viss diskonteringsränta och tidshorisont. För att sedan beräkna annuiteten slår man ut kostnaden för en åtgärd över åtgärdens livslängd och att den årliga totala kostnaden är lika stor för varje år (Mattson, 2006). I denna uppsats kommer vi följa Trafikverkets rekommenderade diskonteringsränta på 3,5 procent för den föreslagna sjukvårdsåtgärden om en tidigare användning av tourniquet.
I ekvation 3 redovisas beräkningen av annuiteten av ett belopp y.
𝐴𝑛𝑛𝑢𝑖𝑡𝑒𝑡 = 𝑦 ∗ (𝑖/(1 − (1 + 𝑖) − 𝑛) (3) Där (𝑖/(1 − (1 + 𝑖) − 𝑛) = 𝑎𝑛𝑛𝑢𝑖𝑡𝑒𝑡𝑠𝑓𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟𝑛
Det finns en kritik gentemot CBA-metoden vid valet av diskonteringsränta, om det är försvarbart att värdesätta kommande generationers, i vårt fall kostnader, lägre än för den nuvarande generationen. Valet av diskonteringsränta är i många fall avgörande för slutresultatet, därför kan det finnas en tendens att välja en diskonteringsränta som är fördelaktig för att få ett önskat resultat (Kriström & Bonta-Bergman, 2014). I vårt fall har kritiken gentemot valet av diskonteringsränta, en liten betydelse, eftersom vi enbart använder diskonteringsräntan för att uppskatta om sjukvårdsåtgärden angående en mer användning av tourniquet i räddningsarbetet är samhällsekonomiskt lönsamt. Det medför att beräkning med diskonteringsräntan har ett relativt litet inslag i vår uppsats, och leder därför till en liten påverkan på resultatet.
10
2.2 Inkluderade kostnadsvariabler i känslighetsanalysen
De inkluderade variablerna i en CBA-metod, bygger ofta på antaganden. Det leder till att effekterna av dem är osäkra. Därför behöver en känslighetsanalys utföras, där de inkluderade variablerna varieras. Känslighetsanalysen genomförs för att se vilka variabler som har störst respektive minst påverkan på det ursprungliga resultatet. Det är av vikt att variera hur känslig nettonuvärdet är för förändringar i de olika antaganden. Ett tillvägagångssätt att utföra
känslighetsanalysen är att ändra en osäker variabel, för att se om nettonuvärdet fortfarande är positiv. Oftast varieras diskonteringsräntan och tidshorisonten för en åtgärd, för att se om den fortfarande är lönsam att genomföra. Eftersom vi vill uppskatta hur stor den totala
samhällsekonomiska kostnaden var de individer som avled och skadades till följd av det inträffade skjutvapenvåldet i Sverige under år 2019, kommer vi istället i vår känslighetsanalys att variera våra inkluderade kostnadsvariabler för att se vilka variabler som påverkar resultatet mest. Vi varierar alla våra kostnadsvariabler med 10 procentenheter i båda riktningarna i vår känslighetsanalys.
Trafikverket (2018a) och i en studie av Hultkrantz (2006) beräknar VSL med en medelålder på 40 år. I vårt fall, inom skjutvapenrelaterat våld, är medelåldern 28 år för brottsoffer (Polisen, 2018). Därför kommer vi att värdera VSL 30 procent högre än Trafikverket. För att kunna beakta osäkerheten gällande Trafikverkets uppskattningar av VSL till vårt område kommer vi att variera med 10 procentenheter i båda riktningarna. Vi kommer att beakta osäkerheten gällande kostnaden för samhällets upplevda oro att utsättas för grov brottslighet. Denna kostnadsvariabel blir osäker, på grund av att vi inte hittat tidigare svenska studier som har uppskattat denna kostnad för grov brottslighet. Uppskattningarna inhämtas från
internationella studier och tillämpas på svenska kontext. Vi kommer även beakta osäkerheten gällande sjukvårdskostnaden för de individer som blev skottskadade. Vi väljer att variera de kostnadsuppskattningar vi inhämtat från studierna av Nilsson & Wadeskog (2012) och Holmström et al. (2015), för att se vilken påverkan kostnaden för sjukvård har på den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som avlider och skadas till följd av
skjutvapenrelaterat våld. Slutligen varierar vi kostnaden för produktionsbortfall i vår känslighetsanalys. Vi inhämtar kostnadsuppskattningar från Trafikverket, som har värderat olika typer av produktionsbortfall för individer som har avlidit eller skadats till följd av en vägtrafikolycka. Eftersom individer som har drabbats av skjutvapenrelaterat våld kan tänkas ha andra förutsättningar att återgå till arbetet än de individer som drabbas av en
vägtrafikolycka, väljer vi att variera denna kostnadsvariabel i vår känslighetsanalys.
2.3 Beräkning av immateriella kostnader
För att värdera immateriella kostnader kommer vi utgå från studier som mäter willingness to pay (WTP). WTP möjliggör en uppskattning av de immateriella effekterna. Metoden är baserad på människors betalningsvilja för att ett brott inte skulle inträffa.Eftersom marknadspriser saknas för detta, används istället direkta (stated preferences (SP)) eller indirekta skattningar (revealed preferences (RP)) för att uppskatta individers betalningsvilja (Hultkrantz, 2006). I de direkta skattningarna får individer besvara hypotetiska
frågeställningar. En vanlig metod är choice experiments (CE), som består av olika scenarier där individer får välja mellan olika alternativ och variablerna varierar mellan alternativen. En annan vanlig metod är contingent valuation method (CVM), där individerna i en enkät får besvara hypotetiska frågor om sin betalningsvilja i olika scenarier (Boardman et al., 2018). RP- metoder mäter individers faktiska preferenser genom att studera deras val på marknader eller i andra beslutssituationer.
11
Ett sätt är att studera hur mycket individer är villiga att betala för olika produkter och tjänster som ökar den upplevda säkerheten mot brottslighet, exempelvis tjänster för inbrottslarm eller väktare (Hultkrantz, 2006). I denna uppsats använder vi WTP för att uppskatta kostnaden för samhällets upplevda oro att utsättas för skjutvapenvåldet. Vi kommer att använda uppskattade WTP från tidigare studier för att beräkna effekterna av samhällets upplevda oro som uppstår till följd av det skjutvapenrelaterade våldet.
2.4 Värdering av liv - VSL/QALY
Måttet value of a statistical life (VSL) är värdet av vad samhället bedömer vara ekonomiskt motiverat att spendera för att förhindra en genomsnittsindivids förtidiga död (Trafikverket, 2018a). Skattningen av VSL består av hur mycket människor är beredda att avstå i inkomst för att minska risken att avlida eller skadas. Två kriterier ska vara uppfyllda för att genomföra en CBA med VSL. Den första är att åtgärderna inte ska gälla specifika individer, det ska vara slumpmässigt vilka som gynnas eller missgynnas av åtgärden. Det andra är att åtgärderna ska resultera i små förändringar i risker för en tidig död. Inom transportsektorn är ofta dessa egenskaper uppfyllda (Hultkrantz, 2006).1 Trafikverket skattar VSL med hjälp av
Analysmetod och samhällsekonomiska kalkylvärden för transportsektorn (ASEK)2. ASEK publicerar årligen sin rapport för att ge underlag på kalkylvärden som ska användas för samhällsekonomiska analyser (Trafikverket, 2018b).
Ett ytterligare tillvägagångssätt att värdera ett statistiskt liv är samhällets betalningsvilja för ett kvalitetsjusterat levnadsår (QALY).Det kvalitetsjusterade livsåret (QALY) används rutinmässigt som ett sammanfattande mått på olika hälsoutfall inom hälsoekonomi och
innehåller både antalet levnadsår och livskvalitet. För att beräkna QALYs används preferenser för hälsonyttan. Nyttan för olika hälsotillstånd baseras på preferenser för de olika
hälsotillstånden. Den mäts på en skala 0–1 där 0 indikerar avliden och 1 full hälsa.
Uppskattningen av nyttan är samma oavsett vilken del av skalan som beaktas, exempelvis en förändring i hälsa från 0,2 – 0,3 motsvarar en lika stor förändring som 0,8 – 0,9. (Whitehead & Ali, 2010). En nackdel med metoden ur ett ekonomiskt perspektiv, är att den inte värderar individers olika betalningsviljor. En skadad individ kan värdera förlängd livslängd lägre än en fullt frisk person (Hultkrantz, 2006).
1 Ett förenklat teoretiskt exempel av VSL: Antag en population om 100 000 individer där den genomsnittliga
dödligheten för skottrelaterade skador är årligen en person, dödsrisken är följaktligen 1/100 000. Varje individ är villig att betala 250 kr för riskminskningen. Den samlade populationens betalningsvilja för riskminskningen blir 25 miljoner kronor (250 * 100 000), vilket är värdet på VSL, som är samhällets betalningsvilja för att minska ett dödsfall.
2 ASEK- arbetet är en myndighetsövergripande samrådsgrupp som består av representanter från
Transportstyrelsen, Trafikverket, Sjöfartsverket, Energimyndigheten, Naturvårdsverket samt Stockholms Läns Landsting (Trafikverket, 2018).
12
2.5 Produktionsbortfall
Produktionsbortfall beaktar de indirekta kostnaderna som uppstår till följd av dödsfall, förtidspensionering och sjukfrånvaro från arbete. Uppskattning av kostnaden för
produktionsbortfall utgår endast från den tid som individen är frånvarande från arbetet. De indirekta kostnaderna som uppkommer är de varor och tjänster som skulle ha kunnat
producerats, om inte individen hade fått reducerad arbetskapacitet eller avlidit till följd aven olycka. Tillämpningen leder till en underskattning av de faktiska kostnaderna.
Produktionsbortfall beaktar bland annat inte obetalt hemarbete eller det produktionsbortfall som uppstår när anhöriga vårdar den skadade individen. Ytterligare beaktas inte individens nedsatta funktionsförmåga som kan förekomma på arbetet en tid efter olyckan (MSB, 2015).
För att mäta de indirekta kostnaderna för produktionsbortfall, används framför allt två metoder. Den vanligaste är humankapitalmetoden (HK-metoden). Den mäter nuvärdet av det framtida inkomstbortfallet för den sjuka eller skadade individen. MSB (2015) delar in
storleken av de uppskattade kostnaderna för produktionsbortfall beroende på skadans
allvarlighetsgrad: a) tillfällig sjuklighet, b) bestående sjukdom och slutligen c) ”för tidig död”. Två antaganden görs för att värdera alternativkostnaden av en individs arbete till inkomsten, full sysselsättning och en effektiv marknad för arbetskraft. Individens reducerade
arbetskapacitet innebär motsvarande reducering för ekonomin vid full sysselsättning, eftersom ingen kan ta över individens arbetsuppgifter. Den andra metoden är friktionskostnadsmetoden (FK-metoden) och inkluderar endast de kostnader som det tar att ersätta den skadade
individen med en arbetslös individ, det vill säga under friktionsperioden. I denna metod genereras det på lång sikt i princip inget produktionsbortfall och uppskattningarna enligt denna metod är därmed lägre än HK-metoden (MSB, 2015).
13
3. Litteraturöversikt
I denna litteraturöversikt har vi valt ut studier som har uppskattat kostnader för mord och grov misshandel i ett antal länder. I samtliga studier finns uppskattade kostnader för flera
brottstyper, men vi väljer att endast redovisa de kostnader som är förknippade med mord och grov misshandel. I tabell 1 redovisas studiernas uppskattade kostnader för mord och grov misshandel per brott, omräknat till 2020-års prisnivå. Författarna i desju studierna har inte inkluderat några nyttor som är förknippade med brottstyperna mord och grov misshandel. Flera av dem anger att uppskattningar av kostnader för enskilda brott ger möjligheter för politiker och andra beslutsfattare att ta mer välinformerade beslut gällande vilka nyttor som olika brottsbekämpningsåtgärder kan innebära för samhällen (Brand & Price 2000; Mayhew 2003). De flesta studierna använder ett samhällsekonomiskt tillvägagångssätt och inkluderar exempelvis samhällets upplevda oro inför att bli utsatt för ett brott.
Tabell 1. Uppskattade kostnader per brott för mord och grov misshandel, i de länder som
författarna studerat.
Notering: Tabellen visar en sammanfattning av uppskattningar av kostnader per brott för mord och misshandel,
sorterade efter publiceringsår, de länder där studierna undersökt och konverterat till 2020-års penningvärde. Vi konverterar kostnaderna med basåret 2014 från Inflationtool (2020) och Glaubitz et al. (2016). Vi använder EUR/SEK växelkursen på 10,56 och USD/SEK växelkursen på 9,68 från december 2019 från den svenska centralbanken (Riksbanken, 2020). Författare med symbolen * har endast uppskattat hushållens betalningsvilja per grovt brott.
Det framgår tydligt i tabell 1 att kostnaderna per brott skiljer sig mellan de olika studierna. De studier som har valt att inkludera immateriella kostnader har valt olika metoder. Cohens et al. (2004) nationella studie har använt metoden contingent valuation method (CVM)för att uppskatta individers WTP för att minska brottsligheten i USA. Urvalet bestod av 1 300 amerikanska hushåll, som fick besvara hur mycket de var villiga att betala för en åtgärd, som skulle kunna resultera i en reducering med 10 procent av antalet mord och grov misshandel.
14
Det lägsta beloppet som hushållen var villig att betala för en åtgärd var 25 dollar och det högsta beloppet uppgick till 225 dollar. För att erhålla den nationella WTP:n, multiplicerades antalet hushåll med den genomsnittliga betalningsviljan för respektive brott.Resultatet visade att en individ i USA är villig att betala 146 dollar för mord och 121 dollar för grov misshandel för att minska respektive brottslighet med 10 procent med hjälp av en åtgärd. Författarna har inte inkluderat VSL i uppskattningen av kostnader för samhällets upplevda oro att utsättas för mord eller grov misshandel.
Atkinson et al. (2005) har använt metoden contingent valuation (CVM) för att uppskatta individers WTP för att öka säkerheten, om det skulle resultera i färre antal brott. I urvalet ingick 807 individer fördelat på 77 olika områden i England och Wales. I
kostnadsuppskattningarna ingår förebyggande åtgärder mot brott, exempelvis installering av inbrottslarm och betalningsviljan för olika samhällsåtgärder för att motverka brottsligheten. En likhet med Cohen et al. (2004) studie, är att de har uppskattat de immateriella kostnaderna genom hypotetiska frågor om betalningsviljan i olika situationer. Dock framgår det inte hur mycket respektive brott skulle reduceras för respektive individs betalningsvilja. Resultatet visar att en individ i England och Wales är villig att betala 223 dollar för att minska antalet mord och är villig att betala 193 dollar för en minskning av antalet fall med grov misshandel. I vår uppsats kommer vi använda uppskattningarna från de två ovan nämnda studierna för att uppskatta kostnaden för det svenska samhällets upplevda oro att utsättas för mord och grov misshandel.
De brittiska studierna av Brand & Price (2000) och Dubourg et al. (2005), är utgivna av det brittiska inrikesministeriet (Home Office). De har främst uppskattat kostnader för brott mot privatpersoner och hushåll i England och Wales. I Brand & Price (2000) är mätperioden år 1999 och de har delat in kostnader för brott utifrån tre kategorier (1) kostnader som uppstår på grund av förväntad brottslighet, (2) direkta monetära kostnader av brott i form av
sjukvårdskostnader samt psykiska och fysiska kostnader för offren och (3) kostnader för det straffrättsliga systemet. De har delat in kostnader per brottskategori. Uppskattningarna för psykiska och fysiska kostnader för bland annat mord och misshandel utgick från WTP för att undvika trafikolyckor som tidigare hade tagits fram av en annan brittisk myndighet. I den enkätundersökningen hade respondenterna blivit uppmanade att ange hur mycket de var villiga att betala för en 10 procents riskreduktion av dödliga vägtrafikolyckor.
Dubourg et al. (2005) har uppskattat kostnader för mord och grov misshandel med hjälp av kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). Detta för att möjliggöra en jämförelse med Brand & Prices (2000) studie gällande kostnadsuppskattningar för olika typer av brott. Dubourg et al. (2005) har inkluderat de nio vanligaste brottstyperna som individer och hushåll drabbades av under åren 2003–2004, för att sedan tillämpa den nya metoden på brott som inträffade år 2000. Deras reviderade kostnadsuppskattningar jämfördes med Brand & Prices (2000)
resultat. Studiens bidrag är uppdateringar gällande kostnader för psykiska och fysiska skador, produktionsbortfall och hälsokostnader för våldsbrott. Resultatet visade att de mest
kostsamma brotten var de som orsakade störst fysisk och psykisk skada, vilket är de två kostnadsfaktorer som utgjorde den största kostnaden för samhället i form av förlorad
produktion och ökade kostnader för sjukvård och försäkringar. Författarna motiverar valet att använda QALY i deras kostnadsuppskattningar med att den är baserad på etablerade
bedömningar av hälsostatus och kan i princip tillämpas på alla hälsotillstånd. Brottslighet som resulterade i att individer avled inkluderas inte i studien, eftersom författarna menade att deras framtida produktion går förlorad och uppskattar därför inget värde för detta utfall.
15
Mayhew (2003) har använt WTP genom CVM för att härleda dessa kostnader. Författaren har uppskattat kostnader för olika brottstyper mellan åren 2001–2003 i Australien. Utöver WTP har författaren inkluderat kostnader för sjukvård och förlorad arbetsinkomst. Detta för att uppskatta kostnader för olika brottstyper. De immateriella kostnaderna beräknades på ett liknande sätt som i Brand & Price (2000). Författaren använde datamaterial som tagits fram av en annan australiensisk myndighet i syfte att besvara vad individer var villiga att betala för att undvika att utsättas för en vägtrafikolycka i Australien.
Den svenska studien av Nilsson & Wadeskog (2012) har, i jämförelse med övriga studier, använt en något annorlunda metod. Författarna har utgått från fiktiva fall av misshandel där brottsoffer blivit utsatta av olika grader av skador och att gärningsmannen grips och ställs inför domstol. De skattar de samhällsekonomiska kostnaderna utifrån tänkta brottshändelser, och med hjälp av experter inom rättsväsendet, fått fram förlopp som ska ses som signifikativt för att beskriva en aggregerad kostnad för samhället. Kostnader för brottsoffren är indelade i fem delar: akutsjukvård, kirurgi, primärvård, rehabilitering i öppen vård och rehabilitering för omvårdnad. Ytterligare ingår också kostnader för förlorade produktionsvärden och försörjning som uppstår till följd av offrets skada. Författarna utgår från en kostnadskalkyl över möjliga konsekvenser för brottsoffren som utsätts för misshandel.
Vi väljer att ta med Holmströms et al. (2015) studie, fastän den enbart tar med kostnader som är förknippade med sjukhusvård. I studien beskrivs incidens, skadepanorama och
omhändertagande av alla 58 skottskadade individer som inkom till Sahlgrenska sjukhuset under 2013 till juni 2014. Omkring 60 procent av skadorna hos de inkomna individerna var lokaliserad i extremiteterna (i armar eller ben). Resterande skador var lokaliserad i buk (16 procent), i hjärta (15 procent), huvud (7 procent) och i hals (1 procent). Resultatet visar att den totala sjukvårdskostnaden för de 57 skottskadade individerna som inkom till sjukhuset beräknades till 6 154 000 kronor, med en genomsnittskostnad per skottskadad individ på 108 000 kronor. De största kostnaderna var förknippade med operation och intensivvård. Det inkluderades inte några kostnader för efterföljande återbesök och eventuella reoperationer samt de avbrott i planerad verksamhet som orsakades av ett larm. Samma studie visade att över 90 procent av patienterna inkom under jourtid3. Författarna i studien understryker vikten att specialkompetens i traumakirurgi borde finnas tillgängligt under dygnets alla timmar. De menar att tidsaspekten ofta är kritisk för dessa patienter. Både vad det gäller att kunna ta svåra beslut vid det primära omhändertagandet och att kunna vidta nödvändiga kirurgiska åtgärder. För att överföra uppskattningar från utländska studier till svensk kontext, är det viktigt att ta hänsyn till de skillnader mellan länderna som kan påverka kostnaderna för våldsbrott. Vi antar att graden av brottslighet i respektive land samt inkomster är två viktiga komponenter som har en inverkan på uppskattningar gällande kostnader till följd av skjutvapenbrott. Individers betalningsvilja påverkas särskilt av vad man har i inkomst och den upplevda oron inför att utsättas för ett brott.
Ett ytterligare steg är att jämföra brottsfrekvensen för mord och grov misshandel mellan olika länder. Angående mord blir det enklare, eftersom information finns för varje land som är med i studierna. Enligt Världsbanken (2020) var mordfrekvensen år 2017 i Sverige, 1 mord per 100 000 invånare. Det var likadant för England och Wales, medan i USA var denna siffra 5 mord per 100 000 invånare. I en rapport av UNODC (2019) redovisas att under 2017, var skjutvapen involverade i omkring tre fjärdedelar av alla mord som utfördes i USA. Under 2017, stod USA för en fjärdedel av alla antal mord som utfördes i världen. Enligt rapporten 3 Jourtid: Vardag klockan 17–08 eller helgdag klockan 00-24 (Läkartidningen, 2015).
16
tenderar vissa länder med höga andelar av skjutvapenrelaterade dödsfall ha en hög frekvens gällande mord. Det indikerar att skjutvapen och en hög mordfrekvens ärkorrelerade till varandra. Under 2018, inträffade 679 mord i England och i Wales. Den vanligaste metoden var att gärningen begicks med knivvapen (39 procent). Den näst vanligaste metoden var kvävning eller strypning som stod för cirka 16 procent av dödsfallen (House of Commons Library, 2020). Därav är andelen dödligt skjutvapenrelaterat våld i England och Wales lågt i förhållande till det totala antalet dödligt våld i länderna. I en rapport av Brå (2019b) framgår det att under perioden 2014–2017 avled 410 individer av dödligt våld i Sverige. Av dem var det 126 individer som avled till följd av skjutvapenrelaterat våld. Följaktligen var det över en fjärdedel av de som avled av dödligt våld under 2014–2017 i Sverige, som avled till följd av skjutvapenrelaterat våld. Angående misshandel blir det svårare, eftersom länderna använder olika parametrar för att definiera misshandel. Därför kan det vara möjligt att Cohens et al. (2004) WTP uppskattning angående individer i USA orsakar en överskattning, när det tillämpas i svensk kontext. I England och i Wales är förekomsten av dödligt
skjutvapenrelaterat våld inte lika förekommande som i Sverige. Vi väljer ändå att använda uppskattningarna från Atkinsons et al. (2005) studie, eftersom mordfrekvensen densamma i Sverige, som för i England och i Wales.
3.1 Studier om en tidig användning av tourniquet i räddningsarbetet för individer
med kraftiga blödningar i en extremitet
Wellme et al. (2020) har utvärderat den prehospitala användningen av tourniquets som en åtgärd för att stoppa blödningar hos patienter för trauma-relaterade skador. Urvalet i studien bestod av 56 patienter som, på Karolinska Universitetssjukhusets traumaavdelning mellan augusti år 2015 och december år 2017, hade fått prehospital vård med tourniquets för att minska deras blödningar i extremiteter (armar eller ben). Resultatet visade att av 63
appliceringar av tourniquets på dessa patienter, stoppades blödningen effektivt i 98,2 procent av fallen och att tiden för appliceringen var mellan 15–100 minuter. Författarna menar att, om appliceringen inte överstiger 100 minuter är användningen av tourniquets inte associerad med allvarliga komplikationer. Resultatet i studien stämmer väl överens med tidigare publicerade artiklar gällande fördelar med att använda tourniquets. I en studie som genomfördes vid två kanadensiska traumacentra, blev slutsatsen att användningen av tourniquet är en effektiv åtgärd att förhindra dödsfall till följd av en kraftig blödning (Passos et al., 2014). En annan studie (Screbo et al., 2017) föreslog att en tourniquet borde användas så snabbt som möjligt på en skadad individ med kraftiga blödningar i en extremitet. Därför att det krävdes en större mängd blodtransfusioner för de patienterna som fick en tourniquet först på ett traumacenter. Patienterna i denna grupp hade en fyrfaldig ökning i dödlighet på grund av blödningschocker, jämfört med de patienter som fick tourniquet vid skadeplatsen.
Det har funnits en oro gällande användandet av tourniquets, då den kan orsaka vävnadsskador om den är placerad för länge på en individ. Dock visar studier, bland annat Beaucreux et al. (2018) att appliceringen av tourniquets sällan leder till komplikationer i höginkomstländer. Vidare visar en studie av Leonard et al. (2016) att nyttan med en tourniquet är större än riskerna, särskilt på glesbygden med långa transportsträckor till närmaste sjukhus. Goolsby et al. (2018) har analyserat obduktionsprotokoll i delstaten Maryland i USA. Detta för att studera hur många individer skulle kunnat ha överlevt en kraftig blödning i en extremitet, om
tourniquet hade använts i ett tidigt skede i räddningsarbetet. Studiens syfte var att uppskatta hur många dödsfall, på grund av kraftiga blodförluster, skulle kunna ha förhindrats genom en snabb placering av en tourniquet på en skadad extremitet. Mätperioden för studien var mellan
17
åren 2002–2016. Resultatet visade att 124, av de 288 individerna som hade avlidit till följd av en kraftig blödning, hade potentiellt kunna räddats med hjälp av en snabb applicering av en tourniquet.
Med bakgrund av ovan nämnda studier, motiverar vi att tourniquet bör användas mer frekvent inom svensk sjukvård och framför allt när skjutvapenrelaterat våld inträffar. När det gäller individer som avlidit till följd av skjutvapenrelaterat våld, kommer vi att använda oss av Goolsby et al. (2018) studien för att beräkna hur många individer i Sverige som skulle ha kunnat räddas från att avlida och istället ha blivit allvarligt skadade. Resultatet i studien visade att 43 procent av de individerna som avled till följd av en kraftig blödning i en extremitet, hade kunnat räddas om en tourniquet hade använts i ett tidigt stadium i
räddningsarbetet. Med bakgrund av Holmströms et al. (2015) studie som visade att av de 58 individerna som inkom till Sahlgrenska sjukhuset, hade 60 procent av dem skottskador i en extremitet, kommer vi därför anta att av de individer som avled 2019, att 60 procent av dem skottskador i form av en blödning i en extremitet.
3.2 En studie om en tidig användning av blodtransfusioner
Shackelford et al. (2017) har utfört en retrospektiv kohortstudie för att studera effekten av prehospitala blodtransfusioner i krig. Urvalet bestod av 502 amerikanska soldaters, som under åren 2012–2015 skadades under kriget i Afghanistan. Studien undersökte om det finns ett samband mellan att ge prehospitala blodtransfusioner och sannolikheten att överleva. De skadade soldaterna blev uppdelade utifrån om de vid skadetillfället var i en hemorragisk chock4 eller inte. Studien jämförde 55 soldater som fick prehospital blodtransfusion mot 447 soldater som fick blodtransfusion först vid ankomst till sjukhuset. De som fick prehospital blodtransfusion baserades på fem olika bedömningar av skadan: 1) skademekanism 2) förekomst av hemorragisk chock 3) allvarlighetsgrad på blödningarna i extremiteter 4) förekomst av skallskada och 5) blödning från bålen.
Resultatet visade att soldater som fick prehospitala blodtransfusioner, hade en högre
sannolikhet att överleva, än de som fick blodtransfusioner på sjukhus. Endast sex personer av de som fick prehospital blodtransfusion avled. Av de som fick blodtransfusion först vid ankomst till sjukhus, avled 102. Skillnaden mellan de två grupperna visade att
överlevnadschansen ökade med 12 procent för de soldater som fick en prehospital
blodtransfusion. Soldaterna som fick prehospital blodtransfusion fick det i snitt 7 minuter från sjukvårdsteamets ankomst och 36 minuter efter att skadan hade inträffat. För de soldater som fick blodtransfusion först på sjukhuset, tog det i snitt 53 minuter efter att skadan hade
inträffat. Majoriteten av skadorna var orsakade av sprängmedel och skottskador. För att uppskatta hur många fler individer som skulle överleva om det gavs möjlighet att ge blodtransfusioner i alla ambulanser i Sverige, använder vi oss av Shackelfords et al. (2017) studien. Studiens resultat visar att om det ges prehospitala blodtransfusioner, kommer sannolikheten, för att överleva allvarliga skador, att öka med 12 procent.
18
4. Den samhällsekonomiska kostnaden för skjutningar i Sverige
I detta avsnitt redogör vi vilka samhällsekonomiska kostnader som är förknippade med att individer avlider och skadas till följd av skjutvapenrelaterat våld i Sverige. Vi beräknar hur stor varje kostnadspost blev för dessa individer som utsattes för skjutvapenvåldet under år 2019 i Sverige. Under detta år avled 45 individer och 134 individer skadades till följd av det inträffade skjutvapenvåldet (Brå, 2020b). I detta avsnitt redovisar vi också våra
uppskattningar gällande hur mycket de båda sjukvårdsåtgärderna skulle kosta att införa i Sverige. Vi utgår från Goolsby et al. (2018) studie när vi studerar om den första
sjukvårdsåtgärden, att det införs en obligatorisk utbildning angående en mer användning av tourniquet i räddningsarbetet för all räddningstjänstpersonal i Sverige, är samhällsekonomisk lönsam att införa. Vi utgår från Shackelford et al. (2017) studie när vi studerar om det är samhällsekonomiskt lönsamt att införa den andra sjukvårdsåtgärden, att det ges möjlighet att genomföra blodtransfusioner i alla ambulanser i Sverige.
Eftersom det inte finns en konsensus i litteraturen angående kostnader för brottstyperna mord och grov misshandel, väljer vi att utgå från tidigare nämnda studier för att uppskatta
kostnaderna som är förknippade med att individer avlider och skadas till följd av
skjutvapenrelaterat våld. Den direkta kostnaden blir brottsoffrets sjukvårdskostnad. I de indirekta kostnaderna ingår kostnaden för VSL, kostnaden för samhällets upplevda oro inför att utsättas för grov brottslighet och kostnaden för produktionsbortfall. Vi kvantifierar effekterna av de kostnaderna för de ovan nämnda variablerna gällande, under 2019, med antalet individer som avled och antalet individer som blev allvarligt eller lindrigt skadade till följd av skjutvapenrelaterat våld. Vi avrundar kostnaderna till närmaste miljontal, beräkningar återfinns i Appendix. Eftersom kostnaderna är tagna från tidigare studier med tidigare
redovisningsår, justerar vi kostnadsvariablerna enligt KPI till dagens penningvärde (år 2020). När vi beräknar den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som avled till följd av det inträffade skjutvapenvåldet under år 2019 i Sverige jämförs det med ett nollalternativ som är att ingen individ skulle ha avlidit till följd av skjutvapenvåldet år 2019 i Sverige. När vi beräknar den totala samhällsekonomiska kostnaden för de individer som skadades till följd av det inträffade skjutvapenvåldet år 2019 i Sverige, kategoriseras individerna i fyra typfall. Kostnaden för respektive typfall jämförs med nollalternativet att ingen individ skulle ha skadats till följd av skjutvapenvåldet som inträffade år 2019 i Sverige. Två av typfallen kommer från Nilsson & Wadeskog (2012), där de skottskadade antingen blir permanent invalidiserade (typfall 1) eller drabbas av långvariga kognitiva funktionsnedsättningar (typfall 2). De andra två är inhämtade från Holmströms et al. (2015) studie angående skottskadade patienter som inkom till Sahlgrenska sjukhuset mellan januari 2013 och juni 2014 tillsammans med ett antagande om deras skadegrad. I typfall 3 antas individen vara allvarligt skadad och att dess sjukvårdskostnader uppgick till samma summa som kostnaden per skottskadad patient i Holmströms et al. (2015) studie. I typfall 4 antas individen vara lindrigt skadad och att dess sjukvårdskostnader är densamma som för individen i typfall 3. Vi kommer att anta att alla 134 individer som skadades till följd av skjutvapenvåldet år 2019, får liknande skador och som kan kopplas ihop med något av de fyra typfallen. Typfall 1 blir således att alla 134 individer blir permanent invalidiserade och klassificeras som allvarligt skadade.
När vi redovisar hur mycket den samhällsekonomiska kostnaden är för de individer som avled alternativt blev skadade till följd av skjutvapenvåldet år 2019, inkluderar vi inte några nyttor. Anledningen är att de studier som vi har valt att inhämta kostnadsuppgifter från, inte har
19
beräknat några nyttor i samband med brottstyperna mord och grov misshandel. När vi
redovisar hur mycket en sjukvårdsåtgärd får kosta (i vårt fall tourniquets och blodtransfusion) uppkommer en nytta, som är antalet individer som skulle ha överlevt om åtgärden införs. Dessa individer blir allvarligt skadade, vilket i sin tur leder till ytterligare kostnad.
4.1 Kostnad för ett statistiskt liv (VSL)
Med anledning av att vi inte har funnit svenska studier som har uppskattat VSL för
vapenrelaterat våld, väljer vi för vår analys att anpassa Trafikverkets uppskattningar av VSL för vägtrafikolyckor till VSL för skjutvapenrelaterat våld.
I Trafikverkets beräkningar angående VSL, ingår samhällets nyttoförlust vid bortfallet av ett människoliv vid en vägtrafikolycka. I denna beräkning ingår inte framtida produktionsbortfall för den drabbade individen. Trafikverket använder choice experiment (CE) för att uppskatta individers betalningsvilja för att undvika att avlida till följd av en vägtrafikolycka. Baserat på detta estimat och jämförelse med internationella studier rekommenderar Trafikverket (2018a) kostnaden för ett VSL till ett värde av 40,5 miljoner kronor för en individ, som avlider till följd av en vägtrafikolycka. Eftersom de flesta svenska studierna, som använder VSL, har genomförts inom trafiksäkerhetsområdet, kommer denna uppsats att följa Trafikverkets rekommendationer angående uppskattningen av VSL.
För uppskattningar gällande individer som blir allvarligt skadade och lindrigt skadade i vägtrafiken, använder Trafikverket (2018a) en så kallad dödsfallsekvivalent. När en individ avlider är dödsfallsekvivalenten 1,000 och när en individ blir allvarligt skadad är
dödsfallsekvivalenten 0,294. Om en individ blir lindrigt skadad, är dödsfallsekvivalenten 0,104 vid en vägtrafikolycka. Det resulterar i att Trafikverket värderar ett lägre VSL om individen blir skadad i jämförelse med ett VSL för en avliden till följd av en vägtrafikolycka. Anledningen är att individer som blir skadade i en vägtrafikolycka, efter rehabilitering, har möjlighet att återgå till ett relativt normalt liv. När VSL för en allvarligt skadad i
vägtrafikolyckor justeras till 2020-års prisnivå uppgår det till 16,5 miljoner kronor5. För ett VSL gällande en lindrigt skadad individ uppgår denna kostnad, efter justering, till 5,8 miljoner kronor.
Trafikverket använder, vid värderingen av VSL, en medelålder på 40 år. I och med att
medelåldern för brottsoffer i samband med vapenrelaterat våld i Sverige är 28 år (Brå, 2020a), väljer vi att värdera VSL 30 procent högre än Trafikverkets värdering. Utifrån det nya VSL-värdet på 55,9 miljoner kronor6 blir den samhällsekonomiska VSL-kostnaden 2 516 miljoner kronor7, för de 45 individerna som år 2019 avled till följd av skjutvapenrelaterat våld. För individer som kategoriseras som typfall 1 och typfall 3, att alla dessa individer får allvarliga skador, blir den totala VSL-kostnaden 2 210 miljoner kronor8. Den totala VSL-kostnaden för samtliga skadade individer uppgår till 777 200 000 kronor9, när dessa kategoriseras som typfall 2 och typfall 4.
5 (12 697 663 * 1,30 = 16 506 961) 6 (43 002 510 * 1,30 = 55 903 263) 7 (55 903 263 * 45 = 2 515 646 835) 8 (16 506 961 * 134 = 2 211 932 774) 9 (5 800 000 * 134 = 777 200 000)
