Musikhögskolan Ingesund 671 91 Arvika
Cecilia Carlid
Med musiken till hands
Funktionsinriktad musikterapi med två ungdomar, en med Cerebral Pares och en med mitokondriell
sjukdom
Examensarbete 15 hp Utbildningen i
Funktionsinriktad musikterapi (FMT)
Datum: 09-05-28
Handledare: Lena Haglund Andrén
Sammandrag
Med musiken till hands – Funktionsinriktad musikterapi med två ungdomar, en med Cerebral Pares och en med mitokondriell sjukdom.
Funktionsinriktad musikterapi, FMT-metoden, är en neuromuskulär behandlingsmodell för barn och vuxna med olika funktionsnedsättningar. Jag har valt att i detta examensarbete för- klara vad metoden går ut på samt beskriva arbetet med två av mina elever, en med diagnosen Cerebral Pares och en med mitokondriell sjukdom. Jag har förklarat hur deras helhetsutveckling, främst arm-/handfunktionen, har påverkats. Båda ungdomarna har fått en utökad förmåga att greppa om olika föremål och sträcka ut för att nå ting som står långt ifrån dem.
Sökord: FMT-metoden, musikterapi, utveckling, CP, spasticitet, ataxi, mitokondrie, Leighs
syndrom, MERRF, MELAS, handgrepp, handfunktion, perception
Abstract
With the music at hand – Functionally oriented Music Therapy with two teenagers, one with Cerebral Palsy and one with a mitochondrial decease.
Functionally oriented Music Therapy, the FMT-method, is a neuromuscular mode of treatment for children and adults with different kinds of functional impairments. In this degree project I have chosen to explain what this method is about and describe the work with two of my students, one with the diagnosis Cerebral Palsy and one with a mitochondrial decease. I have explained how their development, foremost the function in the arm and the hand, has been effected. Both the young men have increased their ability to grasp different objects and reach out to reach things that are placed further away from them.
Key words: the FMT-method, musictherapy, development, CP, spastic, ataxia, mitochondria,
Leigh syndrome, MERRF, MELAS, grip, handfunction, perception
Innehållsförteckning
Inledning ... 6
Min bakgrund ... 6
Syfte och frågeställning ... 7
Disposition ... 7
Bakgrund ... 8
Musikterapins historia ... 8
Magi och religion ... 8
Rationell musikterapi ... 9
Musikterapin i Sverige ... 11
FMT-metoden ... 12
MUISK ... 12
Vad är Funktionsinriktad musikterapi? ... 13
En FMT-terapeuts arbetsplats ... 14
Musikens och motorikens betydelse ... 15
FMT-kriterier ... 15
Retention och synapsbildning ... 19
Utvecklingsteorier ... 19
Barnets utveckling enligt Jean Piaget ... 20
Målgrupper ... 22
Fallbeskrivningar ... 23
Cerebral Pares ... 23
Prevalens och orsaker ... 23
Olika former av Cerebral Pares ... 23
Tilläggshandikapp och begåvningsnivåer ... 24
Balans, belastning och förslitningsskador ... 25
Bosse ... 26
Arbetet med Bosse ... 26
Vårterminen ... 27
Höstterminen ... 28
Vintern ... 29
Mitokondriella sjukdomar ... 30
Mitokondrier ... 30
Uppkomst och ärftlighet ... 30
Symtom och syndromdiagnoser ... 31
Erik ... 33
Arbetet med Erik ... 34
Vårterminen ... 34
Höstterminen ... 36
Vintern ... 37
Resultat av arbetet med Bosse och Erik ... 38
Samverkan, logik och språk ... 38
Perception och andning ... 38
Ataxi, stabilitet och medrörelser ... 38
Funktion i bål och extremiteter ... 38
Personlig utveckling ... 39
Resultatsammanfattning och diskussion ... 40
Slutsats ... 42
Källförteckning ... 43
Inledning
Jag går nu min sjätte termin på Musikhögskolan Ingesunds utbildning i Funktionsinriktad Musikterapi och har under dessa år studerat utvecklingslära, neurologi och sjukdomslära samt undervisats i hur själva FMT-metoden fungerar. Mina kunskaper från denna tid har jag tillsammans med litteraturstudier använt, för att beskriva musikterapins historia och FMT- metodens utformning samt förklara vad diagnoserna Cerebral Pares och mitokondriell sjukdom innebär. I två läsår har jag praktiserat på två skolor i stockholmstrakten och den senare hälften av examensarbetet kommer att handla om arbetet med två av de elever jag haft FMT med på en av dessa skolor.
Min bakgrund
1982 föddes jag i Örebro, men vi flyttade till Tyresö, en förort till Stockholm, efter bara åtta månader, så det är där jag är uppvuxen. Musiken har alltid varit en stor del av mitt liv. Jag började med pianolektioner i tredje klass. Från sjätte klass gick jag i Tyresö musikklasser, för att sedan fortsätta med den samhällsvetenskapliga linjen på Stockholms musikgymnasium och där vidareutveckla min sång. Båda dessa skolor hade inriktning på körsång, men jag fick även lära mig en del teori som jag haft nytta av längre fram.
Min tro på Gud är en viktig del av mitt liv. Min mamma är med i pingstkyrkan och min pappa i EFS, så jag är uppvuxen i kyrkan. Även där har det varit mycket musik. Först var det barnkörer och sedan fjorton år tillbaka är jag också med i Tyresö Gospel. Jag brukar ofta leda den gemensamma lovsången och sjunger solo ibland, både i min egen församling och i andra kyrkor. Dessutom skriver jag en hel del egen musik, både sådan jag sjunger själv, och sådan jag också arrangerar till kören eller någon annan konstellation av musikervänner.
Även omsorgsarbete är något som hängt med ett tag. Jag har i många år vid behov arbetat som kurortsvärdinna på Mössebergs kurort och äldreboende i Falköping. Där har jag tagit hand om gäster med olika rehabiliteringsbehov. Jag har dock inte ansvarat för själva behandlingarna utan enbart haft till uppgift att se till att gästerna trivts genom att hjälpa till i matsalen, springa ärenden och ta hand om kvällsunderhållningen.
Efter gymnasiet gick jag ett år på Bibelinstitutet och efter det började jag min bana inom barnomsorgen. I flera år har jag sedan arbetat som vikarie på olika förskolor, med uppehåll under 2004 och början av 2005 då jag gick barnskötarutbildningen med tilläggskursen
”Människor i behov av stöd”. När jag under den kursen vid ett tillfälle skulle skriva en
uppsats om autism fick jag kontakt med en FMT-terapeut i Rågsved som jag intervjuade.
Det var intervjun med den musikterapeuten som först väckte mitt intresse för FMT, men jag kom inte då till skott att själv söka till utbildningen. Nästan ett år senare blev jag kontaktad av en kvinna som varit gäst hos oss på Mösseberg. Hon berättade att hon bett för mig ända sedan dess och att hon nu fått ett budskap att det var meningen att jag skulle bli musikterapeut. Jag brukar inte ge mig handlöst in i saker bara för att någon säger det. De kan ju ha fel. I det här fallet hade jag själv gått och tänkt på just detta, något hon omöjligt kunde ha vetat. Jag tog det som en bekräftelse och sökte, något jag inte har ångrat.
Syfte och frågeställning
Jag vill med detta examensarbete sprida kunskap om vad Cerebral Pares respektive mitokondriella sjukdomar är och vad Funktionsinriktad musikterapi, FMT-metoden, innebär.
Jag vill också beskriva hur jag har arbetat med denna med mina elever med dessa diagnoser.
Frågan jag valt att ställa är: Hur kan FMT-metoden användas för att förbättra arm- och handfunktionen hos personer med Cerebral Pares och med mitokondriell sjukdom?
Disposition
Jag kommer i detta examensarbete att beskriva huvuddragen i musikterapins historia, vad FMT-metoden är och vad diagnoserna Cerebral Pares och mitokondriell sjukdom innebär.
Därefter har jag valt att berätta om mitt arbete med två gymnasieungdomar på min
praktikplats, en med CP och en med en mitokondriell sjukdom, och beskriva vilka framsteg
de har gjort samt diskutera orsakerna till dessa.
Bakgrund
Den definition av ordet musikterapi som Världsorganisation för musikterapi (WFMT) fastställde 1996 lyder: ”Musikterapi innebär att en utbildad musikterapeut använder sig av
musik och/eller musikaliska element (ljud, rytm, melodi, harmoni) i en process avsedd att möjliggöra och främja kommunikation, relaterande, inlärning, mobilisering, uttryck och andra relevanta terapeutiska mål med syfte att tillgodose fysiska, emotionella, mentala, sociala och kognitiva behov. Musikterapi har som mål att ge individen möjlighet att utveckla resurser och/eller återerövra funktioner så att han eller hon kan uppnå bättre intra- och interpersonell integrering och förbättrad livskvalitet.” (FMS 2007)
Musikterapins historia
Musik som medel för att hjälpa människor till fysisk och psykisk hälsa har brukats så långt tillbaka som vi har säkra historiska källor att förlita oss på. Det finns och har funnits flera olika synsätt och utgångspunkter för användandet av musik som terapi.
Magi och religion
I de gamla primitiva samhällena, och än idag hos vissa naturfolk, sågs sjukdom som en demonbesättning. Den enda som hade makt att befria den drabbade var medicinmannen och han använde ofta musik och dans i sina ritualer. Medicinmannen spelade på klockor och metallstavar, skapade rytmer med handklappning och rassel samt sjöng och dansade. Hela stammen deltog i allmänhet i denna ceremoni (Dyreborg 1972 s. 10f., Ruud 1980 s. 58f.).
Hur denna behandling påverkade ”patienten” är omdiskuterat. Erling Dyreborg menar att det måste ha haft en skrämmande inverkan, medan Even Ruud lyfter fram den stärkande effekt det lär ha gett på självkänslan att stå i centrum för hela stammens uppmärksamhet och omsorger och hur det kan ha hjälpt till vid tillfrisknandet från psykiskt betingade åkommor.
(Dyreborg 1972 s. 11, Ruud 1980 s. 63f.)
Inom olika former av religion och mytologi har musik använts för att blidka gudarna.
Sjukdomar sågs som straff från de högre makterna och skulle botas genom olika former av
offer och tillbedjan. Inom flera av de gamla mytologierna använde man musiken för att få
gudarna att tala om vilken typ av offer som krävdes som botgöring för att den sjuka skulle bli
frisk. I det gamla Egypten hade man ett sånt behov av att övernaturligförklara allt att man
upphöjde den förste egyptiske läkaren Imhotep (2850 f. Kr.) till medicinens gud, och det tempel som byggdes till hans ära på 500-talet f Kr. fungerade som en rekreationsplats där bl.a.
musik och dans förekom. I den grekiska mytologin var Apollon både musikens och läkekonstens gud (Dyreborg 1972 s. 11, Ruud 1980 s. 66f.).
Även inom kristendomen finns musiken med som en kraft till helande. Ett ofta nämnt exempel är när David i 1 Samuelsboken 16 i Bibeln blir inkallad att spela på harpa för att lindra kung Sauls depressionssymptom. Idag används musiken inom kristendomen som verktyg till hälsa på flera sätt, dels för psykiskt läkande i själavårdssamtal och dels till fysiskt helande genom förbön och helandelovsång.
Rationell musikterapi
Under en lång tid var synen på musikterapi präglad av pythagoréernas föreställning om kroppsvätskornas balans och sfärernas harmoni – musica mundana – men utifrån detta ut- vecklades sedan en rationell, förnuftig, förståelse av musikens förmåga att påverka en människas sinnestillstånd (Dyreborg 1972 s. 12f., Ruud 1980 s. 71f.).
Hieronymus Cardanus skrev ”En stark, ojämn, hastigt påföljande och inte välklingande ton eggar verkligen till vrede och kamp så att människorna glömmer sig själva.
Följer jämna, lätta och behagliga toner efter varandra med stort avstånd bringar detta människorna till medlidande. Raskt påföljande, jämna, lätta och behagliga toner verkar uppmuntrande. Djupa toner i mellanregistret som är blandade med ojämna, långsamma och lätta toner, främjar återhållsamhet och besinning”
(Cardanus 1501–1571 i Ruud 1980 s. 94).
Medan det psykologiska användningsområdet fortsatte utvecklas började man också i högre grad förstå sig på den fysiska verkan musiken hade på kroppen. Under 1700-talet publicerades vetenskapliga artiklar om bl.a. musikens inverkan på andning, blodtryck och matsmältning.
Friedrich Hoffmann och Adam Brendel menade att sjukdomar uppkom av störningar i
muskelfibrernas tonus och genom att musiken skapade vibrationer i nervtrådarna som spred
sig upp till hjärnan kunde man med musikens hjälp undertrycka eller utplåna den smärta som
tonusstörningen orsakat. Ernst Anton Nicolai däremot skrev 1745 att musiken påverkar oss
själsligt och att det är själen som i sin tur påverkar kroppen. (Dyreborg 1972 s. 13f., Ruud
1980 s. 103f.)
I början av 1800-talet var det Frankrike som hade den ledande rollen på det här området.
Det synsättet man hade där kallas sensualismen och innebär att man ser psykiska besvär som sjukdomar i nervsystemet, exempelvis förnuftsmässiga eller sensoriska störningar. Musiken var ett av de medel man använde sig av i ”traitement moral”, som behandlingen kallades. En del lät endast den sjuke lyssna till musik, men de fick inte lika goda resultat som de som lät patienterna vara med och spela. (Ruud 1980 s. 197f.)
Francois Leuret skrev 1840 att ”om man låter patienterna själva utöva musik ofta, så är musikens påverkningsmöjligheter obestridliga” (Ruud 1980 s. 108).
I och med positivismens intåg i mitten av 1800-talet blev musikterapins roll mindre.
Man avvisade det som låg utanför erfarenhetsvärlden och begränsade sig till att mäta musikens effekt på blodtryck, andning, muskeltonus etc. Utgångspunkten var att de själsliga processerna gick hand i hand med de kroppsliga (Ruud 1980 s. 108 f.)
I mitten av 1900-talet förlorade den positivistiska vetenskapssynen mark och intresset för musikterapi öka de på nytt. 1944 grundades Music Research Foundation i USA och sedan 1946 finns musikterapi att läsa på universitetsnivå i Amerika. (Dyreborg 1972 s. 14, Ruud 1980 s. 110)
Idag finns det i världen ett flertal skilda metoder och olika inriktningar inom musikterapin. En av dessa är den receptiva musikterapin, där Bonnymodellen – the Bonny model of Guided Imagery and Music (GIM) – är den mest utbredda metoden. Inom den använder man klassisk musik för att öppna upp människans inre och locka fram bilder.
Terapeuten ska fungera som en förmedlande länk som hjälper till att avkoda bilderna som ses som symboler för personens problem, tro, styrkor och svagheter.
Den behavioristiska musikterapin har en stor variation i valet av musik. Man använder musiken som stimuli för att sätta igång en aktivitet, som en struktur för tid och rörelse, för att hjälpa till att fokusera uppmärksamheten och som belöning i beteendeinlärningen.
Inom den analytiska musikterapin, Priestlymodellen, är klienterna, som man kallar sina patienter, aktivt involverade i skapandet av musiken, som kan vara antingen tonal eller atonal.
Oftast skapas musiken genom improvisation, men även komponerad musik förekommer. Det estetiska verk man åstadkommer är i sig inte viktigt utan det är främjandet av den personliga och/eller funktionella utvecklingen som ska stå i fokus.
Också den kreativa musikterapin, Nordoff-Robbins-modellen, som riktar sig till
funktionshindrade barn, använder sig av improvisation, så även Alvinmodellen, den fria
improvisationsterapin. Inom Alvinmodellen ser man instrumenten som det främsta redskapet i
kommunikationen med klienterna och använder sig bl.a. av ”empatisk improvisation” då
terapeuten känner av och reflekterar klientens humör och personlighet. Grundaren Juliette Alvin betonade vikten av att koppla samman musikens psykologiska effekt med den fysiska (Wigram 2001 s. 115f.).
Musikterapin i Sverige
Här i Sverige är musikterapins historia kort. Tillsammans med grannländerna bildades 1968 ett nordiskt förbund, vars verksamhet snart delades upp i två kategorier: pedagogisk musik- terapi och klinisk musikterapi. Under 1970-talet var det den pedagogiska musikterapin med inriktning på skolor och institutioner för funktionshindrade barn som dominerade. På 1980- talet löstes de nära banden mellan de nordiska länderna upp och nya inriktningar växte fram.
Det var under denna tid som den psykodynamiska musikterapin och den funktionsinriktade musikterapin (FMT) utvecklades.
Utbildningen av musikterapeuter i Sverige började med en kort kurs 1974 med föreläsare från de olika nordiska länderna. Samma år bildades SFM – Svenska Förbundet för Musikterapi – som bl.a. hade till uppgift att verka för en utveckling av utbredningen av musikterapiutbildningar. Denna förening kallas numer FMS, Förbundet för Musikterapi i Sverige (Granberg 2007 s. 19f., FMS 2007).
Musikterapiutbildningen vid Kungliga Musikhögskolan (KMH) i Stockholm grundades av Kurt Lindgren 1981 och arbetar enligt det psykodynamiska perspektivet. Det är en processinriktad utbildning med humanistisk människosyn och inkluderar även egenterapi.
Sedan 1994 finns utbildningen vid MPC, Centrum för musikpedagogisk forskning. I dagsläget finns också ”Musik och hälsa” att läsa som fristående kurs på KMH (Sacristan 2008A, Sacristan 2008B, Granberg 2007 s. 20).
Den neuromuskulära behandlingsmetoden FMT (Funktionsinriktad musikterapi), som grundades av Lasse Hjelm, har haft treåriga utbildningar på halvfart vid två orter i Sverige och en i Finland. Vid Musikterapiinstitutet i Uppsala har man sedan 1987 haft utbildning av FMT-terapeuter i privat regi. I Finland har man bedrivit en FMT-utbildning på Svenska Yrkesinstitutet i Jakobstad. Dessa två utbildningar ligger båda nere i skrivande stund, men det planeras en fortsättning. Musikhögskolan Ingesund, som tillhör Karlstads Universitet, har en likvärdig utbildning som i Uppsala, men med högskolestatus (Hjelm 2005A, Hjelm 2005B).
Sjöviks folkhögskola startade 1985 en ettårig kurs i musikterapi med specialpedagogisk
inriktning, men idag finns inte längre musikterapi med bland de valbara utbildningarna på
skolan (Johansson 2007, Sjöviks folkhögskola 2008).
Av de 247 musikterapeuter som utbildats i Sverige under perioden 1990–2002 och som 2007 var bosatta och var eller hade varit verksamma i Sverige kom 68 från Sjöviks folkhögskola, 57 var utbildade i psykodynamisk musikterapi i Stockholm och 122 var FMT- terapeuter (Granberg 2007 s. 44).
FMT-metoden
Funktionsinriktad musikterapi, FMT-metoden, är en neuromuskulär behandlingsmodell för barn och vuxna med olika funktionsnedsättningar. Den grundades av Lasse Hjelm, som upptäckte musikens möjligheter i arbetet med individer med olika funktionshinder under sin tid på Folke Bernadottehemmet i Uppsala 1975–1989. Metoden har sedan vidareutvecklats till att idag omfatta många olika målgrupper.
MUISK
Något som inte direkt hör till själva musikterapin, men som många FMT-terapeuter arbetar med är MUISK – musik inför skolan. Det är en upplevelsebetonad musikverksamhet med utommusikaliska mål som vanligtvis riktar sig till barn i förskoleklass. Medan FMT är en individuell metod, är MUISK en gruppverksamhet med sång, rörelse och enkelt instrumental- spel. Terapeuten samarbetar här med en ur personalgruppen som fungerar som ”spegel”.
Terapeuten sitter vid pianot medan ”spegeln” sitter mitt emot barnen och gör rörelserna.
MUISK-materialet, som Lasse Hjelm sammanställt, är uppbyggt enligt en logisk påbyggnadsmodell och sträcker sig över en 14-veckorsperiod. Man börjar enkelt med några få sånger och musikaliska övningar och bygger efterhand på med både fler sånger och mer rörelser till de sånger barnen redan kan.
Huvudsyftet med MUISK är att stödja barnens helhetsutveckling. Man arbetar med gruppdynamik/identitet, uthållighet, minne och koncentration. I instrumentalspelet tränar man turtagning. Rörelserna stärker barnens motorik, balans, koordination och perception (förmågan att ta in och bearbeta sinnesintrycken). Vissa av sångerna är pedagogiskt utformade för att lära ut sådant som veckodagarna, sinnena och kroppsdelarna och i andra får barnen utveckla sin fantasi och uttrycksförmåga.
MUISK är även ett bra redskap att på ett tidigt stadium upptäcka barn i behov av särskilt
stöd. Svårigheter med koncentration, uthållighet, motorik, koordination och perception får
nästan alltid negativa konsekvenser för skolarbetet. Det underlättar mycket om de vuxna i
barnets närhet kan sätta in insatser för att hjälpa barnet i utvecklingen innan problemen
orsakat barnet att komma alltför långt efter sina klasskamrater (Hjelm 2005A s. 141f., Hjelm 2004B s. 2f.).
I flera kommuner använder man sig idag av den s.k. Vansbromodellen. Det är en tredelad modell, som dr Anita Granberg utvecklat i sin hemkommun Vansbro. Där får först alla sexåringar under höstterminen i förskoleklass gå igenom MUISK. På vårterminen får de sedan komma en och en till terapeuten, som gör en observation där de får pröva på de vanligaste trumuppställningarna. Utifrån FMT-kriterierna (se s. 15f.) gör terapeuten då en bedömning av vilka svårigheter barnen har. Med utgångspunkt i de observationerna beslutas det sedan vilka elever som ska erbjudas musikterapi.
Vad är Funktionsinriktad musikterapi?
FMT är en neuromuskulär behandlingsmetod som arbetar med att skapa struktur och främja helhetsutvecklingen hos adepten (ordet betyder ”lärjunge i utveckling” och är vad man inom FMT kallar sina elever/patienter). Behandlingen sker alltid individuellt och arbetet utgår från den punkt i utvecklingen där adepten befinner sig. Det är viktigt att adepten får känna att hon/han lyckas. Därför får terapeuten inte ställa upp för svåra uppgifter, utan bör anpassa sig så att adepten lockas till att nå nästa steg i utvecklingen.
Trummor och cymbaler är de viktigaste redskapen i arbetet. Terapeuten ställer upp dem på olika sätt, där varje trumuppställning har en speciell musikslinga som hör till. Detta kallas för koder. Olika instrumentuppställningar är till för att bearbeta olika typer av svårigheter. Det finns koder som bearbetar logik, läsriktning, antalsuppfattning, korsning av medianlinjen, sidoseparation, stabilitet, kroppskontroll, bålrotation, hand- och handledsfunktion, andning, sinnesintegrering, korsrörelser m.m., vilket kommer att beskrivas mer längre fram.
FMT-metoden är icke-verbal. Lasse Hjelm återkommer ofta till att ”man kan inte organisera en hjärna med ord – man kan inte organisera en människa med ord” (Hjelm 2004A B4 s. 4). Skolbarn är ofta vana vid att läraren säger åt dem vad de ska göra, men i musikterapin får de själva försöka räkna ut logiken i vad som ska ske härnäst. Terapeuten ställer upp instrumenten på ett förnuftsmässigt sätt så att adepten ska ha rätt förutsättningar att sedan själv komma på lösningen. Kommunikationen sker enbart genom musiken. Adepten behöver få tid att själv bearbeta intrycken utan att andra gör tolkningen åt dem. Terapeuten skapar förutsättningar för utveckling och inlärning istället för att instruera. ”Läraren kan öppna dörren, men du måste själv gå in” (kinesiskt ordspråk, citerat Granberg 2007 s. 132).
Musikterapi handlar mycket om interaktion. Terapeuten slår an en ton på pianot och
väntar sedan in en reaktion från adepten. Terapeuten bekräftar adeptens slag och så fortgår
samspelet. Alla har inte så lätt för det här. Exempelvis kan man inte räkna med att en adept med en diagnos inom autismspektrat ska gå direkt fram till trummorna och börja samspela med terapeuten. Man måste först upprätta en kontakt, få ett förtroende. Det finns en kod som är speciellt utformad för att söka kontakt, där man till en början bekräftar allt adepten gör som en reaktion på terapeutens pianospel. Sedan lockas adepten allt närmare pianot och de övriga instrumenten (Granberg 2007 s. 132, Hjelm 2005A s. 11f., Hjelm 2004A B4, Hjelm 2004C).
En FMT-terapeuts arbetsplats
Igenkännande och trygghet är nyckelord inom FMT. Därför är det viktigt att man alltid har terapin i samma rum på samma plats. Allt ska vara förberett och iordningställt när adepten kommer. Adeptens stol ska alltid vara placerad i fokus så att hon/han kan se terapeuten – eftersom vi inte talar med ord bör adepten tydligt kunna se oss för att känna sig trygg i den ickeverbala kommunikationen.
De redskap som brukas inom musikterapin kallas attribut. De instrument som används är, förutom pianot som terapeuten sitter vid, trummor (virveltrummor, ramtrummor och en liten bastrumma) blåsinstrument och stora och små cymbaler. Blåsinstrumenten består av blockflöjter samt ACME-instrument – specialflöjter som härmar ljudet av tågvisslor samt olika fåglar: gök, duva och anka (bild 1). Trumstockar av olika form, tjocklek och material behövs för att bearbeta perception och handgreppets utveckling. Utöver detta är det även av stor betydelse att man har en stol i rätt höjd så att adepten ges möjlighet till en bra sittställning. Om man inte har en ställbar stol, såsom den s.k. globalstolen, bör man ha klossar eller liknande till hands att reglera med. Kilkuddar, luftkuddar, balansbollar m.m. kan användas för att bearbeta stabilitet och kroppskontroll.
När adepten kommer in i rummet står vanligtvis grunduppställningen (bild 2) framme.
För vissa adepter är det för mycket att hantera tre attribut samtidigt. I de fallen används enbart en virveltrumma som inledning. Att börja varje session likadant ger en trygg utgångspunkt och från den fortsätter man vidare till andra koder som just den adepten behöver arbeta med (Hjelm 2005A s. 127f., Hjelm 2004A B9).
Bild 1 Bild 2
Bildkälla: http://musikhavet.se/anka.jpg http://www.fmt-metoden.se/gifs/drums.jpg
Musikens och motorikens betydelse
Lasse Hjelm konstaterar i sin diskussion kring motorikens betydelse att motoriken är viktig, men att man inte får se för smalt på problemen. Det handlar om funktion, om en helhet. Det som kan verka som ett problem orsakat av motoriska svårigheter kan många gånger bero på en kombination av motorikproblem och andra orsaker såsom koncentrationssvårigheter, per- ceptionsproblem eller dålig uthållighet. Man måste alltid se till helheten.
Precis som till synes motoriska svårigheter kan ha andra orsaker, kan också motoriken inverka på andra funktionsområden, som vid första anblicken inte ser ut att ha med det motoriska att göra. T.ex. kan läs- och skrivsvårigheter i vissa fall bero på balanssvårigheter som gör att barnet inte kan koncentrera sig, något fel på ögonmuskulaturen eller ett dåligt utvecklat skrivgrepp. Rörelser har en förmåga att påverka hjärnan, vilket tagits fasta på inom såväl FMT som flera andra pedagogiska och terapeutiska metoder.
Musikens förmåga att påverka hjärnan är något det forskas kring på flera håll i världen.
Exempelvis har forskare vid McMaster Institute for Music and the Mind i Kanada kommit fram till att musikundervisning och aktivt lyssnande till musik förbättrar minnet och hjälper hjärnan att snabbare bearbeta information. När nu både musik och rörelse har en sådan inverkan på hjärnan borde det vara effektivt att kombinera detta, vilket vi också gör i FMT (Hjelm 2005A s. 173f., Christmas 2006, NHR 2004 s. 9).
FMT-kriterier
När en FMT-terapeut gör en observation på en av sina adepter finns det ett antal kriterier att lägga märke till:
Stabilitet är något man lägger stor vikt vid inom FMT. Det inkluderar hållning, balans och KFU – Känsla För Underlaget. Balansen är en dynamisk process där kroppen konstant arbetar med att upprätthålla jämvikten och motarbeta tyngdkraften. Balanssinnet i innerörat, det visuella sinnet (synen), muskel- och ledsinnet, det kinestetiska sinnet (berör kroppens position) och upplevelsen av trycket under fotsulorna sänder ut signaler till centrala nervsystemet, som i sin tur skickar ut impulser till musklerna för att justera rörelserna.
Om man saknar stabiliteten i grunden försvåras allting annat. Hur ska t.ex. en elev som
måste lägga sin energi på att försöka hålla balansen på en dåligt anpassad stol, kunna kon-
centrera sig på undervisningen samtidigt? Att adepten sätter tårna istället för hela foten i
golvet, snirklar fötterna runt stolsbenen, stöttar upp kroppen genom att hålla i sig i stolen
eller håller upp den hand som inte spelar som om den höll i ett paraply är några exempel på varningssignaler att personen har dålig stabilitet. I FMT arbetar vi med detta på många olika sätt, exempelvis genom att sätta någonting under fötterna eller låta adepten sitta på en ”balanskudde” (Hjelm 2005A s. 197f., Langlo Jagt
Øien, Hansen & Annerstedt 2002 s.
91f.).
Andning är en annan viktig punkt. Det finns fyra olika koder där man använder blåsinstrument av skilda slag. Olika flöjter kräver olika grad av blåskraft. Det är viktigt att inte bara öva upp kraften i andningen. Adepten behöver även kunna samordna andningen med sina rörelser. Därför används ACME-instrument även i övriga koder, så att adepten blåser samtidigt som hon/han spelar på trummorna och cymbalerna.
Samverkan arbetar vi med i alla koder. Några är speciellt utformade för kontaktsökande, där man försöker locka fram reaktioner och medvetandegöra omedvetna rörelser, men alla koder går ut på interaktion mellan terapeut och adept där terapeuten via pianot bekräftar det adepten spelar.
Modell/logik. Eftersom FMT-metoden är ickeverbal är det upp till adepten själv att lista ut vad den ska göra. Kodsystemet är följdriktigt uppbyggt, så att adepten ska kunna räkna ut vad nästa logiska steg blir (Hjelm 2005A s. 73f.).
Perception är förmågan att ta in och tolka sinnesintryck. Vi får mängder av information
både utifrån och inifrån kroppen varje minut. Hjärnan ska sen lokalisera och sortera in alla
dessa intryck på rätt plats. Urskiljning är ett grundläggande moment i denna process. Om
en person inte kan avgöra vilka sinnesintryck som är betydelsefulla, kommer hjärnan att
försöka ta in allt och riskerar att missa det viktiga. Den som har en fungerande
totalperception, förmåga att inte bara ta in enskilda sinnesintryck utan få en helhetsbild av
de olika intryck den får i en aktuell situation, kan snabbt bilda sig en uppfattning av den
omgivning den kommer till och har bättre förutsättningar att få en klar självbild. En
person med perceptionsstörningar däremot kan exempelvis lätt stöta emot saker när den
rör sig snabbt framåt eftersom den inte hunnit få rätt uppfattning av rummet i tid. Det kan
ibland misstas för att vara motoriska problem – klumpighet i rörelserna – och det är därför
viktigt att vi lägger märke till detta så att adepten kan få rätt stöd. Musikterapi bearbetar
både balanssinnet, det auditiva (hörseln), det visuella (synen), det taktila (beröringssinnet),
det kinestetiska (berör kroppens position) och det proprioceptiva sinnet (bedömer
tillståndet i kroppens muskler, bl.a. hur mycket muskelkraft som ska användas till en viss
rörelse).
Tids- och rumsuppfattning. ”Att kunna bedöma avstånd och riktning är en förutsättning för att orientera sig i förhållande till rummet runt omkring” (Langlo Jagt
Øien, Hansen &
Annerstedt 2002 s. 94). Den spatiala förmågan att bedöma var olika ting befinner sig i förhållande till varandra och till den egna kroppen och förmågan att bedöma hur lång tid en viss förflyttning tar att utföra är nödvändiga för att kunna få en väl avvägd och kontrollerad rörelse. I FMT kan man exempelvis se att en adept har svårigheter med detta när den spelar en kod där attributen står på rad och får ett uppehåll i rytmen eftersom det tar längre tid att förflytta händerna från det sista instrumentet i raden tillbaka till det första (Ayres 1979 s. 15f., Langlo Jagt
Øien, Hansen & Annerstedt 2002 s. 94f., Hjelm 2005A s.
210f., Hjelm 2004A B2).
Av den motoriska barken i hjärnan är ca 30 % avdelad för handens rörelser. Handgreppets utveckling avslöjar en hel del om vilken mognadsnivå ett barn befinner sig på.
* När ett barn först ska greppa om något med bara en hand använder det enbart de tre ulnarfingrarna, d.v.s. lill-, ring- och långfingret.
* Vid ca fyra månaders ålder, den ålder då gripreflexen hämmats så pass att barnet kan släppa taget om de ting det tagit upp, har det ett radialt-palmart grepp tvärs över föremålet där alla fingrarna deltar.
* När tummen blir adducerad (inåtvänd) och vänd emot de övriga fingrarna, bildas ett saxliknande grepp, vilket ofta sker vid 6–7 månaders ålder.
* I nästa utvecklingsfas kommer toppgreppet – barnet greppar med fingertopparna längst ut på föremålet.
* Pincettgreppet med tummen och pekfingret börjar barnet vid 9–12 månaders ålder använda då mindre ting ska plockas upp.
* Ettåringar använder ofta ett tvärhandsgrepp då de börjar använda pennor och kritor.
Armen är då pronerad, vilket innebär att den är vriden inåt.
* En tvååring har oftast kvar ett tvärhandsgrepp, men håller inte längre i föremålet med handflatan utan med fingrarna.
* Penselgreppet kommer vid 3–4 års ålder hos ett barn med en typisk utvecklingskurva.
Det är nu enbart fingrarna som håller i skrivredskapet och handleden har blivit mer aktiv.
* Ett utvecklingssteg som bara vissa barn går igenom är tum-tvärgreppet, där barnet håller handen knuten med handflatan neråt och greppar pennan med tummen.
* Vid 5–7 års ålder utvecklas det tumvecksgrepp där pekfingret styr och handen blir mer
avspänd och supinerad, d.v.s. utåtvriden.
Handens utveckling hör samman med mycket annat i utvecklingen. Om en adept har ett sent utvecklat handgrepp, är det troligt att hon/han även ligger efter på andra områden i vardagslivet och skolsituationen. Framför allt blir skrivutvecklingen lidande om adepten har svårigheter att hålla i pennan på rätt sätt. Med olika slags trumstockar kan man steg för steg förbättra handgreppet och stödja adepten framåt i handutvecklingen. Lasse Hjelm menar att handutvecklingen hänger samman med flera andra utvecklingsområden, bl.a. det kognitiva mognandet. (Holle 1976 s. 43f., Hjelm 2005A s. 208f., Hjelm 2004A B3).
Handledsfunktion. För att adepten ska kunna precisera sina rörelser på ett tillfredsställande sätt är det viktigt med en rörlig, flexibel handled. En sidovridning av handleden, en s.k.
flexion, kan störa kontakten mellan kroppens perifera utpost (handen och fingrarna) och hjärnan och behöver arbetas bort.
Bålrotationen är något vi inom FMT lägger stor vikt vid. Den börjar utvecklas när spädbarnet först börjar rotera i liggande ställning. Vid ca åtta månaders ålder klarar de flesta barn att sitta stadigt och kan snart rotera sin bål även när de sitter upp. Bålrotationen fortsätter utvecklas upp till ungefär 12 års ålder, då den hos de flesta är färdigutvecklad.
Det är intressant att lägga märke till att läsutvecklingen också är fullbordad vid samma ålder. Här kan man ana ett samband som bekräftas av att man inom musikterapin ser att adepter som är sent utvecklade när det gäller rörligheten i bålen ofta också har svårt med stavning och läsning utöver de problem med stabilitet, sidoskillnad och totalperception som naturligt följer när någon har en dålig bålrotation (Beckung 2002 s. 29, Hjelm 2005A s. 206f.).
Terapeuten observerar även sidoskillnad. Är adepten höger- eller vänsterhänt och hur mycket påverkar det henne/honom? Det är ett normalt neurologiskt fenomen att ha en sida som är starkare än den andra, men om skillnaden blir för stor kan det orsaka problem i det vardagliga livet. Funktionen i den svagare sidan går dock alltid att utveckla.
Separerade sidorörelser bearbetas i flera koder. Det är viktigt att kunna göra olika saker med höger respektive vänster hand. Exempelvis blir det ett hinder för skrivutvecklingen om eleven inte klarar av att hålla fast pappret med den andra handen utan följer med skrivhanden i en s.k. medrörelse. I FMT arbetar vi både med koder där adepten gör liknande rörelser, men åt skilda håll, och lite svårare koder där adepten får spela på olika antal attribut på olika sidor.
Korsrörelser är det många som har svårt för. Det kan röra sig om två saker: dels kan man
mena förmågan att spela med korsade armar och dels kan man syfta på huruvida adepten
kan korsa medianlinjen. Med detta menas att spela i en rörelse från ena sidan om fokus, kroppens tilltänkta mittlinje, till den andra utan att benen följer med i rörelsen. Detta kräver ett väl utvecklat samarbete mellan höger och vänster hemisfär i hjärnan. Framför allt att korsa armarna när man spelar är det många av dem med olika former av läs- och skrivsvårigheter som har problem med långt upp i åldrarna. (Hjelm 2005A s. 205f.)
Retention och synapsbildning
Lasse Hjelm talar i ett av sina kurskompendier om retention, det vill säga nervsystemets förmåga att hålla kvar intryck som hjärnan sen kan plocka fram på nytt. Det kan röra sig om minnen som vi tillfälligt gömt, men som finns lagrade i hjärnan och kan hittas på nytt genom association. Det kan också gälla rörelseutvecklingen. Om man behöver sin energi till något annat, svårare, kan man tillfälligt gå tillbaka till ett tidigare stadium i utvecklingen på något annat område. Exempelvis kan en adept som har ett fint tumvecksgrepp när den spelar en kod den behärskar, eller utför en välbekant övning i skolan återgå till ett tidigare stadium i handgreppets utveckling när den måste koncentrera sig på en svår uppgift eller en mer komplicerad kod. Genom retentionen behöver man inte öva in greppet på nytt utan hjärnan
”plockar fram det” igen (Hjelm 2004A , B6 s. 3f.).
Det här kan även tillämpas på sådant som ser ut att ha förlorats genom fysisk skada på hjärnan. Synapserna (det som binder samman neuronerna, hjärnans nervceller) kan finna nya banor runt ett skadat område i hjärnan och återkoppla med de nervceller där informationen finns lagrad (Eriksson 2001 s. 24f.).
Utvecklingsteorier
När Lasse Hjelm (bild 3, s. 20) formade FMT-metoden grundade han sin kunskap i flera utvecklingsteoretikers vetande. Den danska gymnastikläraren och sjukgymnasten Britta Holles syn på barns motoriska utveckling och den amerikanske arbetsterapeuten och filosofie doktorn i psykologi Jean Ayres (bild 5, s. 20) forskning kring sinnesintegration är två tidigare nämnda exempel.
En annan utvecklingsteoretiker av betydelse är Gunnar Kylén. Han hävdade att det finns
två typer av begåvningsfunktion, dels den perceptuella som ordnar intrycken efter tid, rum,
kvalitet, kvantitet och orsak, och dels tankeoperationer. Dessa kan i sin tur delas in i manuella
operationer, som handlar om att i praktisk handling utföra det man kan, och tankeoperationer,
som dels kan vara konkreta, då man tänker på något som fysiskt existerar eller tänker sig att
man utför något konkret, och dels abstrakta, då man befattar sig med teoretiska, icke konkreta
föreställningar. Kylén talade om olika abstraktionsnivåer och gjorde även en indelning av begåvningsutvecklingen i en A-, B- och C-nivå.
Bild 3 Bild 4 Bild 5
Bildkällor: http://www.fmt-tmt.fi/img/lasse_hjelm.jpg, http://www.phillwebb.net/topics/Human/Mind/Piaget/Piaget3.jpg, http://www.siglobalnetwork.org/images/jeanpodium.jpg
Barnets utveckling enligt Jean Piaget
En som också har haft stort inflytande på FMT-metodens tankesätt är den schweiziske utvecklingspsykologen Jean Piaget (Bild 4, 1896–1980). Den kognitiva utvecklingsteorin han grundade handlar mycket om perception. Barnet har ett medfött behov av att skapa ordning i det kaos av intryck som flödar över det. Hjärnan sorterar lärdomar och upplevelser i olika fack och tankeverksamheten går från kaos till kosmos, man skapar en struktur, ett jämviktstillstånd. Vi anpassar hela tiden nya intryck i förhållande till tidigare erfarenheter.
Piaget kallar transformationen som grundar sig i en tidigare struktur och vidareutvecklas till ett stabilare tillstånd av kunskap för genes (Cronlund 2001 s. 45 f., Piaget 1971 s. 8f.).
Anpassningen av nya sinnesupplevelser sker på två olika sätt: Assimilation – vi anpassar nya upplevelser i våra gamla tankemönster. Exempel: barnet har lärt sig klä på sig sockorna själv. Nu ska det för första gången sätta på mockasinerna på egen hand. Det är en ny erfarenhet, men barnet kan använda samma tankemönster och göra på samma sätt som tidigare. Ackommodation – man förändrar den gamla tanken för att passa den nya erfarenheten. Exempel: barnet ska nu försöka sätta på sig vantarna också. Det är också en ny upplevelse, men nu kan barnet inte längre använda samma tankemönster. Vanten kan inte sättas på foten. Barnet får anpassa tankemönstren och göra på ett nytt sätt. Den anpassning som jämvikten mellan assimilation och ackommodation innebär kallar Piaget för adaption (Cronlund 2001 s. 44f., Piaget 1971 s. 12f.).
Lägg här märke till likheten mellan detta begrepp och det ord Lasse Hjelm valde att
använda om dem han arbetade med. Han ansåg att ordet elev lät fel eftersom FMT inte
handlade om att lära ut något utan enbart att främja utvecklingen. Ordet patient lät för medicinskt och klient för juridiskt, så det blev adept – invigd lärjunge (Hjelm 2005A s. 91).
Enligt Piaget går vi alla igenom sex olika stadier i den kognitiva (tankemässiga) utvecklingen, där varje stadium bygger på det föregående. Vi lär oss hela livet, men när man gått igenom dessa stadier har man lärt sig tänka som en vuxen.
De nedärvda beteendenas stadium handlar mycket om reflexer. Barnets handlingar sker instinktivt utan någon konkret tanke bakom.
Under de första motoriska vanornas stadium börjar barnet organisera sina intryck och differentiera olika känslor.
Därefter följer den sensomotoriska intelligensens stadium. Begreppet sensomotorisk är besläktat med engelskans senses som betyder sinnen, och motorik är rörelseförmåga.
Barnet som befinner sig i den sensomotoriska perioden, utvecklas med hjälp av sina sinnen. Det tar på saker och stoppar dem i munnen och använder på så vis känsel och smak för att utforska sin omgivning. Barnet kan ännu inte tala, men kommunicerar med omvärlden genom olika ljud. Under den sensomotoriska perioden tänker barnet med hjälp av sina sinnen och rörelser och just ordlös kommunikation, perception och rörelseutveck- ling är sådant vi arbetar mycket med i FMT.
De preoperationella tankeoperationernas period eller den intuitiva intelligensens stadium är också de spontana interindividuella känslornas stadium. Under den perioden knyter barnen sociala kontakter, men har svårt att sätta sig in i andras situationer. Man lär sig tycka om och tycka illa om andra och man handlar intuitivt och kan inte förklara varför man gör som man gör. Barnen börjar förstå enkla symboler. De kopplar ihop samband mellan bilder och det de föreställer och lär sig så småningom även begripa bokstäver och siffror. I FMT-metoden är kontaktsökande en viktig faktor och vi har koder som bearbetar det logiska tänkandet och som förbereder för läsutvecklingen.
De konkreta intellektuella operationernas stadium utgör början till det logiska tänkandet.
Moralen byggs upp utefter vad föräldrar och andra betydelsefulla personer i omgivningen säger, och man börjar lära sig att samarbeta. Under de tidigare utvecklingsfaserna har barnet varit egocentriskt, alltid utgått från sig själv. Nu blir det mer sociocentriskt, det förstår att andra kan tänka annorlunda än en själv. Inom musikterapin vidareutvecklas förmågan till samspel.
De abstrakta intellektuella operationernas stadium är den period då personligheten
formas och ungdomarna börjar tänka och känna mer som vuxna. De lär sig tänka abstrakt,
t.ex. lösa ekvationer och ställa upp hypoteser. De kan också förstå ironi, överdrifter, ordspråk och avancerat symbolspråk såsom algebra. I FMT får man bearbeta förmågan till problemlösning och logiskt tänkande (Cronlund 2001 s. 45f., Piaget 1971 s. 9f., Hjelm 2005A s. 157f.).
Barnet har ett medfött behov att utforska, lära sig. Till en början har man inte någon medveten tanke med att testa olika saker för att se vad som händer, utan handlar instinktivt.
Under hela livet fortsätter vi sedan att söka utmaningar för att vidareutveckla våra kunskaper, och själva upplevelsen av att ha lyckats med något, ha lärt sig något nytt, är i sig en belöning.
Det är därför man inom FMT-metoden inte använder sig av verbalt beröm. Adepten vet själv med sig att den gjort ett bra jobb (Cronlund s. 45f., Hjelm 2005A s. 11f.).
Målgrupper
Alla som har svårigheter på något av de områden som beskrivs under rubriken FMT-kriterier (s. 15f.) har glädje av musikterapi. Man kan ändå nämna vissa grupper som är vanligare före- kommande som adepter. Exempelvis är, som tidigare nämnts, kontaktsökande och interaktion centralt inom FMT och därför har många med olika diagnoser inom autismspektrat utvecklats genom musikterapi.
Adepter med olika former av rörelsehinder kan arbeta upp funktionen i svaga/skadade lemmar i kombinationen av musik och rörelse. Vibrationerna kan även stimulera muskler i kroppsdelar som vanligtvis inte används alls, exempelvis ett förlamat ben eller en arm som adepten mist funktionen i efter en stroke.
FMT-metodens bearbetning av läsriktning och korsrörelser för att underlätta samarbetet mellan hjärnhalvorna är till stor hjälp för adepter med dyslexi och andra skolsvårigheter.
Down syndrom, fibromyalgi, Parkinsons sjukdom, ADHD och demenser är andra exempel på vanligt förekommande diagnoser inom FMT.
En majoritet av landets FMT-terapeuter arbetar i skolans värld, men Funktionsinriktad
musikterapi förekommer även inom vården och äldreomsorgen samt i privat regi där adepter
kommer för egenvald terapi. FMT-metoden är utbredd över stora delar av landet, från Boden i
norr till Malmö i söder, och har även spridits till flera andra länder (Hjelm 2005A, Hjelm
2005B).
Fallbeskrivningar
Bland de tio barn och ungdomar jag haft Funktionsinriktad musikterapi med under min praktiktid har jag valt ut två adepter och beskriver nedan deras funktionsnedsättningar, hur arbetet med dem har gått till och vilka resultat som uppnåtts från arbetets början i slutet av januari 2008 fram till mars 2009.
Cerebral Pares
Cerebral Pares (CP), betyder förlamning genom hjärnskada. Hur denna förlamning ter sig är olika beroende på var i hjärnan skadan sitter.
Prevalens och orsaker
CP är den vanligaste orsaken till rörelsehinder. 2 ‰, det vill säga 200 av de 100 000 barn som föds i Sverige varje år, drabbas av Cerebral Pares. Antalet CP-skadade har ökat sedan 1970- talet. Ökningen tros bero på att allt fler prematura (för tidigt födda) barn räddas till livet.
Tidigt födda, lågviktiga barn är känsligare och blir därmed lättare utsatta för skador.
Cerebral Pares har pre-, peri- eller postnatala orsaker, d.v.s. det grundar sig på händelser före, under eller efter förlossningen. Det är engångsskador, vilket gör att skadan i sig inte är progredierande även om patientens tillstånd p.g.a. omständigheterna efter hand kan variera.
Tidiga händelser under fosterlivet som exempelvis en svår infektion hos mamman eller en tillväxthämning p.g.a. brister i moderkakans funktion kan skada en liten hjärna under utveckling. Tidig födsel och syrebrist eller hjärnblödning i samband med förlossningen är andra orsaker till förlamande hjärnskador. Under spädbarnsåren, upp till två års ålder, är hjärnan ömtålig och svåra infektioner som hjärn- eller hjärnhinneinflammation eller feberkramper kan resultera i en skada med Cerebral Pares som följd. Anoxier som kvävnings- eller drunkningstillbud nämns också som orsaker, även om de är ovanliga (Klasén McGrath 2008, NHR 2004 s. 7, Ormberger Hedman 2006 s. 3).
Olika former av Cerebral Pares
Det finns flera olika sätt att definiera och dela in olika nivåer och former av CP. Gross Motor
Function Classification System (GMFCS) är en bedömningsform som vunnit mark på senare
år. Den lägger tonvikten vid barnets funktionsförmåga i sittkontroll (bålkontroll) och gång-
förmåga och gör sin bedömning utifrån åldern och ser på hur barnet fungerar i vardagen istäl-
let för att titta på vad det som bäst kan prestera (Arner 2007, Ormberger Hedman 2006 s. 3).
Den vanligaste indelningen av de olika formerna av CP utgår ifrån symtomen och delar upp det hela i tre huvudgrupper med underindelningar: spastiska, ataktiska och dyskinetiska syndrom.
Spastisk CP är den vanligaste formen av Cerebral Pares. Hos en person med en spastisk förlamning är nervbanorna som förbinder hjärnbarken med ryggmärgen skadade, vilket leder till en konstant förhöjd muskelspänning (hypertonus). Ofta tar de starka musklerna överhanden och medför ett felaktigt rörelsemönster. Vilken typ av spastisk CP en person har uttrycks utifrån vilka kroppsdelar problemet sitter i. Hemiplegi innebär att ena kroppshalvan är förlamad, medan tetraplegi drabbar hela kroppen och har sin orsak i en mer omfattande skada, vilket gör att patienten även har ett eller flera tilläggshandikapp.
Vid diplegi är båda kroppshalvorna förlamade, men det gäller främst benen. Ataktisk diplegi inkluderar både en spastisk förlamning och en balansrubbning.
Dyskinetisk CP orsakas av skador på basala ganglierna – hjärnans ”omkopplingsstation”.
Detta gör att det blir felkopplingar i förbindelserna mellan ryggmärgen och de nervceller som styr musklerna och den motoriska barken, vilket resulterar i att personen i fråga får felaktiga och ofrivilliga rörelser och en omotiverat växlande tonus (muskelspänning).
Dyskinetisk Cerebral Pares delas in i undergrupperna dystonisk CP, med tonusväxlingen som främsta symtom, och hyperkinestetisk CP. Den sistnämnda kännetecknas av atetos och choreoatetos, som är långsamma respektive snabba överdrivet skruvade rörelser.
Ataktisk CP har sin grund i en skada i lillhjärnan eller någon av dess nervbanor och har två huvudsymtom: ataxi och spasticitet. De drabbade har svårt att sammanväga och koordinera sina rörelser och är ofta slappa p.g.a. låg tonus. De har även balanssvårigheter och en långsam utveckling när det gäller tal och motorik (Ekström Ahl 2009, Klasén McGrath 2008, Ormberger Hedman 2006 s. 3).
Tilläggshandikapp och begåvningsnivåer
Cirka 60% av alla som drabbats av CP har även någon form av tilläggshandikapp. Ett vanligt symtom är dysartri, vilket innebär att svårigheter att koordinera munmotoriken i artikula- tionen med andning och röst, vilket kan leda till en monoton röst och upphackat, svårförståe-
75%
13%
12%
Spastiska syndrom Ataktiska syndrom Dyskenetiska syndrom
ligt tal. I svåra fall kan personen i fråga inte tala alls. Ungefär 50% av dem som har Cerebral Pares har tal- och språkstörningar. Svårigheterna att uttrycka sig kan ibland ge det felaktiga intrycket att individer med diagnosen Cerebral Pares också är intellektuellt utvecklingsstörda, men så är oftast inte fallet. De flesta CP-skadade är normalbegåvade. Skadan hämmar ofta bara den motoriska utvecklingen, inte den kognitiva
.En fjärdedel av alla som drabbats av CP har psykisk utvecklingsstörning som tilläggshandikapp.
Uppmärksamhetsstörningar och problem med perceptionen är vanliga bekymmer bland personer med diagnosen Cerebral Pares. Det är också många som drabbas av epilepsi. Ät- och näringsproblem, nedsatt känsel och svårigheter med syn och hörsel samt mental retardation är andra exempel på tilläggshandikapp. Det finns också de som har problem med hyperaktivitet, ångest och vredesutbrott samt svårigheter att hantera det sociala samspelet (Blomgren 2008 s.
8f., Ekström Ahl 2009, NHR 2004 s. 8, Ormberger Hedman 2006 s. 3f.).
Balans, belastning och förslitningsskador
Eva Ormberger Hedman har i sin undersökning ”belastning i sittande i samband med armrörelse hos barn med CP” kommit fram till att barn med Cerebral Pares har en annorlunda belastning under fötterna i sittställningen. Hon skriver att man i den sjukgymnastiska tränin- gen bör ge barnet manuellt mottryck under fötterna för att stimulera och gärna kombinera detta med armrörelser eftersom fötternas belastning förändras beroende på armarnas rörelser (Ormberger Hedman 2006 s. 17f.). Här ser jag en koppling till FMT, där vi stimulerar fotmusklerna genom att placera klossar eller ramtrummor under fötterna för att skapa vibrationer samt kombinerar detta med armrörelserna i kodspelet.
CP-skadade barn har också svårare att behålla jämvikten i sätet. Barn med svårare cerebrala skador saknar den hos typiska barn automatiska förmågan att anpassa sig efter något som rubbat balansen, aktivera muskler som för kroppen tillbaka till utgångsläget. Barn med lättare CP-skador svarar på en balansrubbning med riktningsspecifika muskler, men har ofta svårt att anpassa balansen till en specifik situation. Kokontraktion är ett vanligt fenomen hos barn med Cerebral Pares. Det innebär att barnet anpassar balansen genom att aktivera musklerna på andra sidan leden, de muskler som alltså inte behövs för rörelsen, för att skapa en muskulär korsett som ökar stabiliteten (Ormberger Hedman 2006 s. 5f.).
Att personer med Cerebral Pares ofta har en ojämn belastning leder många gånger till att
de drabbade får förslitningsskador när de blir äldre. Många av dem som kunnat gå som barn
får en försämrad gångfunktion med åren och ca 10% slutar gå helt när de blir äldre, detta
bland annat p.g.a. smärta och knäproblem. Det är viktigt att man inom sjukgymnastik och
andra behandlingsområden inte bara behandlar de uppkomna besvären utan även arbetar förebyggande på dessa områden (Ekström Ahl 2009, NHR 2004 s. 9).
Bosse
När jag började mitt praktikarbete med Funktionsinriktad musikterapi på gymnasiet fick jag träffa den då 18-årige Bosse
1. Han går i en särskoleklass som då sades ha inriktningen data/IT.
Utifrån elevernas praktiska behov har man sedan på skolan kommit fram till att det passar bättre att kalla gymnasieprogrammet för hälsa/livskunskap eftersom det de ägnar mest tid åt är att lära eleverna hur de ska hantera sina diagnoser och rent praktiskt klara av sin vardag.
Bosse har diagnosen Cerebral Pares. Han har diplegi – båda benen är förlamade och han tillbringar dagarna i sin elrullstol. Han har också en spastisk förvridning i sin vänsterhand.
Bosse har berättat för mig att innan han kom till mig har han inte brukat använda sin vänsterhand över huvud taget. Högerhanden är stark och har bra precision, så han använder den till allt.
Läs- och skrivutvecklingen är något Bosse har stora svårigheter med. Eftersom han fyllt 18 år och alltså är myndig, skrev han själv under den tillståndsblankett för filmning jag delade ut för att få filma och därigenom få handledning under utbildningsperioden. När jag fick tillbaka den var rutorna ikryssade, men på raden där han skulle skriva sitt namn gick det inte ens att urskilja att det skulle föreställa bokstäver. Bosse har ett bra talat språk samt är social och lätt att få kontakt med. Han har en stark vilja, så när man lyckats få honom motiverad att försöka sig på något, satsar han allt.
Arbetet med Bosse
Första gången Bosse kom till mig för att ha musikterapi hade jag till en början endast en vir- veltrumma framställd. Bosse fick en trumstock i höger hand och började spela. Det var inga svårigheter att få kontakt, och inte heller någon osäkerhet att våga ta sig an attributen.
Spasticiteten i vänster hand var påtaglig vid första anblicken. Bosse satt med armen något mer böjd än normalt och framför allt en mycket spänt neråtvriden handled och spända fingrar. Han klarade inte av att greppa något jag räckte fram till honom direkt, utan behövde ta hjälp av högerhanden för att föra in trumstockarna i vänsterhanden. Han fick kämpa med hela överkroppen för att alls nå fram till trumman med vänsterhanden även när den stod
1
Bosse är ett fingerat namn, han heter egentligen något helt annat.
alldeles intill honom. Handgreppet i vänsterhanden var ett spretigt och spänt tvärhandsgrepp.
Höger hand däremot hade en avslappnad och lätt supinerad fattning om trumstocken.
Andningen fungerade bra. Bosse spelade på de olika ACME-instrumenten med läten av gök och duva utan problem. Den trögaste flöjten, den som låter som en anka, var lite svårare.
Vårterminen
Samverkan och logik
Det var inga svårigheter att få igång en interaktion. Bosse förstod snabbt kopplingen att när jag bekräftade på pianot betydde det att han lyckats med den koduppställning jag satt fram. I den andra sessionen började vi använda fler instrument. Växlingen mellan två attribut, trumma och cymbal alternativt två cymbaler, fungerade bra vid spel med en hand. När Bosse fick en trumstock i vardera handen blev det först rörigt. Efter att ha fått spela med två trumstockar som satt ihop förstod han vad han skulle göra, även om det var för svårt rent fysiskt att spela med båda händerna samtidigt utan stöd av något som håller dem samman.
Efterhand kunde vi utveckla arbetet med tre och så småningom även fyra attribut på rad som var tänkta att spelas på från vänster till höger i enlighet med läsriktningen. Första gången ville han spela från höger till vänster eftersom det verkade vettigt att börja med det närmaste attributet och det var höger hand han spelade med, men snart fick han grepp om det logiska läsriktningsmomentet.
Perception och andning
Bosse har inte visat några svårigheter med att ta in och tolka sinnesintrycken. Andningen har också fungerat bra. Till att börja med var ankan svår, men efter några sessioner fick han ett starkt och klart läte även i den.
Stabilitet och medrörelser
Bosse kan inte hålla balansen på en vanlig stol utan sitter vanligtvis i permobil. Han har även
en rullstol han ibland använder i skolan. Eftersom han hela tiden är fastspänd får han inte
träna upp sin balans och stadga annat än i viss mån på sjukgymnastiken. Hos mig tar vi bort
de extra stöden så att Bosse ska kunna vara fri att röra sig såväl framåt som i sidled och
bearbeta stabiliteten.
När han spelade med höger hand hade Bosse inga medrörelser, men när det var vänster hand som arbetade ryckte huvudet för varje slag. Någon enstaka gång kunde även ofrivilliga rörelser i fötterna förekomma.
Funktion i bål och extremiteter
Benen använder Bosse vanligtvis inte alls, men en liten funktion finns det ändå i dem. Första gången jag satte en virveltrumma under hans fötter, trodde han att det var meningen att han skulle spela på den och försökte röra lite på sig. Även om funktionsdugligheten inte är hög så finns det ändå muskler som fungerar så vi har ofta trummor under fötterna för att genom de vibrationer de ger, stimulera dessa muskler.
Bosse är van vid att kunna köra fram sin permobil alldeles intill det föremål han vill räcka så han inte behöver vrida sin bål eller sträcka sig långt för att nå. Till en början var det ansträngande att få igång funktioner och muskelgrupper som inte använts, men Bosse tyckte det var roligt och var motiverad att kämpa för att bli bättre. Det gick långsamt, men efterhand nådde Bosse allt längre och började också kunna vrida sig mer för att spela de koder där instrumenten stod på rad.
Vänsterhanden var det svåraste. Som tidigare nämnts har Bosse inte haft för vana att använda den alls. Steg för steg har vi under våren arbetat med att utveckla funktionen i den handen. Till att börja med var det ett stort framsteg bara att kunna greppa trumstocken och föra fram handen till en trumma placerad alldeles intill. Efterhand har jag utökat antalet attribut och vidgat avståndet så att sträckmuskulaturen i armen fått arbeta. För att få bättre studs i slaget och därmed underlätta för den svagare handen har vi ibland använt trumstockar med innebandybollar längst ut. Vi har också använt oss en hel del av den s.k. dubbelklubban (en dubbel trumstock utformad som en trekant där adepten greppar med båda händerna i ett tvärhandsgrepp och därmed kan med sin starka hand hjälpa den svagare) dels för att underlätta för vänsterhanden, som han annars inte orkade spela med någon längre stund, och dels för att få igång samspelet mellan höger och vänster kroppshalva samt samarbetet mellan höger och vänster hemisfär i hjärnan.
Höstterminen
Efter det långa uppehållet under sommaren då han inte använt sin vänsterhand var det lite
jobbigare att komma igång igen. Vi fortsatte med arbetet att vrida och sträcka ut och en bit in
på hösten klarade Bosse av att spela en läsriktningskod med fyra trummor även med sin
vänstra hand. Jag kunde även böja raden av instrument och få en kod där han spelade i en
cirkel för att bearbeta rörligheten i svank och bål. Den koden tyckte Bosse var rolig. Han är över huvud taget mycket motiverad och ser fram emot att komma och spela hos mig.
Sidoseparation är något vi inte arbetade med under våren. Det var svårt nog för Bosse att få igång vänsterhanden till att röra sig. Nästa steg var att kunna få händerna att samarbeta till att göra samma sak samtidigt, vilket också var mycket svårt. Båda dessa moment arbetade vi med under hösten. Jag har vid två tillfällen ställt fram en kod där man spelar åt olika håll med höger och vänster hand, men det har varit för svårt. Sista sessionen före jul ställde jag fram två virveltrummor för att få honom att spela med en hand på vardera trumman. Tidigare har han inte kunnat spela samtida slag med både höger och vänster hand utan dubbelklubba eller sammanbundna stockar, men den här gången var han redo och lyckades spela den koden med båda händerna.
Vintern
När Bosse kom tillbaka från jullovet fortsatte vi med sidoseparationen. Jag ställde fram två virveltrummor som han fick spela på och andra sessionen efter jul provade jag på nytt att sätta fram den kod då han från virvlarna ska sträcka ut händerna åt varsitt håll för att träffa en cymbal på vardera sidan. Denna gång klarade han av det. Det var svårt och ansträngande;
Bosse orkade inte spela färdigt hela melodin. De följande gångerna fortsatte vi att etablera den här koden och Bosse blev allt säkrare.
Jag kunde även se att sidoskillnaden minskade. Efter sportlovet lade jag särskilt märke till att han på de enklare koderna med bara två instrument, till en början spelade i nästan samma tempo när han använde vänster hand som när han spelade med höger, även om han började sacka ner en bit in i koden.
För att förbättra handgreppet har jag gett honom en slags stockar med kulor på där han
är tvungen att sträcka ut pekfingret för att hindra kulan att glida av. Höger hand gick bra, men
vänsterhanden var inte redo för detta utan tappade kulan på golvet. Under den första sessionen
efter sportlovet var ramtrumman vid ett tillfälle på väg att glida ner från fotstödet på elrull-
stolen men då lyckades Bosse själv stoppa den med fötterna och dra upp den igen.
Mitokondriella sjukdomar
Mitokondriell sjukdom är i sig ingen diagnos utan enbart en grupp av diagnoser, vilka sätts utifrån de symtom patienten uppvisar. Eftersom mitokondrierna (bild 6) finns i alla kroppens celler (bild 7) kan symtombilden se mycket olika ut från person till person.
Bild 6 Bild 7
Bildkällor: http://www.ne.se/kort/mitokondrie http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/5884BBD2-3D4F-482F- 8A32-F98715E0EC31/0/Mitokondriellasjd1.GIF
