Akademin för hälsa, vård och välfärd
BARNMORSKORS ERFARENHETER
AV AKUTA SITUATIONER
Ett kvalitativt frågeformulär
EMILIA HEDBERG
REBECCA PAPATHANASAKI
Huvudområde: Reproduktiv, perinatal och
sexuell hälsa
Nivå: Magisteruppsats Högskolepoäng: 15 hp
Program: Barnmorskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete inom
reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa
Kurskod: VAE166
Handledare: Margareta Widarsson Examinator: Marianne Velandia Seminariedatum: 20-10-29 Betygsdatum: 20-11-18
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Enligt tidigare forskning blev barnmorskor påverkade kort- och långsiktigt vid akuta situationer i samband med förlossningar. Akuta situationer bidrog till rädsla och frustration även känslor som ångest och skuld förekom. Efter akuta situationer kunde den professionella självbilden raseras och barnmorskor oroade sig över hur de skulle klara det framtida arbetet. Syfte: Beskriva barnmorskors erfarenheter av akuta situationer i samband med förlossningar. Metod: Kvalitativ metod med induktiv ansats. Ett webbaserat
frågeformulär besvarades av 21 barnmorskor. Formulären analyserades med innehållsanalys. Resultat: Fyra kategorier och åtta subkategorier utformades i resultatet. Barnmorskorna beskrev att samarbetet var avgörande i samband med akuta situationer. Stöd från kollegor var viktigt både under och efteråt. Bearbetning hade en avgörande betydelse för att
barnmorskorna skulle kunna gå vidare efter det som hänt. Förberedelser och gott klimat inne på förlossningssalen bidrog till trygg arbetsmiljö. Slutsats: Akuta situationer i samband med förlossningar anses vara utmanande, stressiga och svåra. Barnmorskorna känner sig inte alltid förberedda inför eller trygga under akuta situationer. När teamarbetet fungerar väl och barnmorskorna får bra stöd från kollegor ökar tryggheten samtidigt som känslan av
otillräcklighet minskar. Reflektion underlättar bearbetning men är ofta bristfällig. Nyckelord: Akuta situationer, barnmorskor, erfarenheter, förlossning, kvalitativ metod
ABSTRACT
Background: According to previous research, midwives are affected in the short and long term in acute situations in connection to childbirth. There were also many different emotions that remained after an emergency situation. Midwives strived to regain their professional self-image after a work-related trauma. Aim: To describe midwives' experiences of
emergency situations in conjunction with childbirths. Method: Qualitative method with an inductive design. A web-based questionnaire was answered by 21 midwives. The
questionnaire was analyzed through content analysis. Results: Four categories and eight subcategories were designed in the results. The midwives described that teamwork was important during emergency situations. Support from colleagues was important both during and afterward. Processing the situation was central for the midwives to be able to move on after a work-related trauma. Preparations and a good climate in the delivery room
contributed to a safe working environment. Conclusion: Emergencies in childbirth are considered difficult, stressful, and tough. The midwives do not always feel prepared for or safe during emergencies. When they experience functional teamwork and they receive good support from colleagues, the feeling of security increases while the feeling of inadequacy decreases. Reflection makes it easier to process difficulties, but it is often insufficient. Keywords: Attitudes, childbirth, emergency situations, midwives, qualitative method
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND...1
2.1 Definition av akut situation ...1
2.2 Barnmorskors erfarenheter av akuta situationer ...2
2.3 Posttraumatiskt stressyndrom ...3 2.4 Barnmorskans profession ...3 2.5 Teoretiskt perspektiv ...5 2.6 Problemformulering ...6 3 SYFTE...6 4 METOD ...6 4.1 Design ...6 4.2 Urval ...7 4.3 Frågeformulärets utformning...7 4.4 Datainsamling ...8
4.5 Analys och databearbetning ...8
4.6 Etiska överväganden ...10
5 RESULTAT ...10
5.1 Trygghet i arbetsmiljön ...11
5.1.1 Att förberedelser är betydelsefullt ...11
5.1.2 Att bidra till gott klimat ...12
5.2 Samarbete är avgörande ...13
5.2.1 Att teamarbete är betydelsefullt...13
5.2.2 Att tvärprofessionella relationer brister ...13
5.3 Betydelse av bearbetning ...14
5.3.1 Att etablera en värdighetsbevarande vårdrelation ...14
5.3.2 Att reflektera med kollegor ...15
5.4.2 Att vara otillräcklig ...16 5.4.2 Att gå vidare ...17 6 DISKUSSION ...18 6.1 Metoddiskussion ...18 6.2 Resultatdiskussion ...21 6.3 Etikdiskussion ...24 7 SLUTSATS ...24 8 KLINISKA IMPLIKATIONER ...25
9 FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING ...25
REFERENSLISTA ...26
BILAG A, FRÅGEFORMULÄR
BILAGA B, INFORMATIONSBREV OCH SAMTYCKE AVDELNINGSCHEF
BILAGA C, INFORMATIONSBREV DELTAGARE
1
1
INLEDNING
I samband med förlossningar uppstår ibland akuta situationer, det är en del av arbetet för barnmorskor på förlossningsavdelningar. Trots författarnas erfarenheter av arbete på akutvårdsavdelning som sjuksköterskor samt pågående barnmorskeutbildning finns viss osäkerhet och rädsla inför akuta situationer under förlossningar. Författarna har genom arbete samt praktik fått viss inblick i förlossningsvården och har erfarenhet av att akuta situationer sker med jämna mellanrum. Vår förförståelse var att akuta situationer upplevs som stressiga, utmanande och svåra för barnmorskor. Stämningen inne på
förlossningsrummet förändras drastiskt. Det kan vara svårt för barnmorskor att upprätthålla närvaro, delaktighet och tydlig kommunikation jämtemot kvinnan. Vi har observerat att barnmorskor har ett stort ansvar i akuta situationer i samband med förlossningar. Om en komplikation uppstår kan det gå väldigt fort och snabb handlingsberedskap krävs.
Författarna anser att barnmorskor har rätt att känna sig trygga på sin arbetsplats och i sina arbetsuppgifter. Vi är intresserade av att ta reda på om vår förförståelse överensstämmer med barnmorskors erfarenheter i samband med akuta situationer.
2
BAKGRUND
2.1 Definition av akut situation
Med en akut situation åsyftas “situationer eller tillstånd där det föreligger stor risk för invalidiserande eller omedelbart livshotande följder, eller som kräver förstahjälpen insats eller annat omedelbart ingripande” (Akuta situationer. (u.å.).
2
2.2 Barnmorskors erfarenheter av akuta situationer
Akuta situationer i samband med förlossningar karaktäriserades som svåra, oväntade och komplexa (Halperin m.fl., 2011; Sheen m.fl., 2016). Barnmorskor upplevde rädsla,
frustration, ilska, ångest, skuld, skam och stress under och efter akuta situationer (Beck & Gable, 2012; Javid m.fl., 2019; Leinweber m.fl., 2017b; Leinweber m.fl., 2017a; Ndikwetepo & Strumpher, 2017; Schrøder m.fl., 2016a; Schrøder m.fl., 2016b; Sheen m.fl., 2016; Toohill m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2017). Existentiella känslor och oro uppstod i efterskedet (Schrøder m.fl., 2016a). Barnmorskor beskrev att det var svårt att skingra tankarna och de var lättirriterade (Beck & Gable, 2012). De hade även problem med sömnstörningar (Beck & Gable, 2012; Schrøder m.fl., 2016b). Barnmorskor som hade
erfarenhet av liknande förlossningar själva upplevde att situationen blev ännu svårare (Sheen m.fl., 2016).
Barnmorskor kände sig ansvariga för utfallet av förlossningar och ifrågasatte sitt agerande samt vad de kunde ha gjort annorlunda för att förhindra traumatiska förlossningar (Beck & Gable, 2012; Rice & Warland, 2013; Tatano Beck, 2013; Wahlberg m.fl., 2020; Whittaker,
2020). De kände sig misslyckade när de inte kunde skydda sina patienter vilket bidrog till
känslor av maktlöshet och hjälplöshet (Beck & Gable, 2012; Beck m.fl., 2015). Känslor av frustration och ilska förekom också när barnmorskor upplevde att de inte kunde ge patientsäker vård på grund av personalbrist eller brist på utrustning (Ndikwetepo & Strumpher, 2017).Kaotiska känslor upplevdes i samband med akuta situationer. Barnmorskor betonade behovet av att förvänta sig det värsta även om de hoppades på det bästa (Goldbort m.fl., 2011). Barnmorskor kände mindre skuld när de inte var ansvariga över eller kunde påverka att den akuta situationen uppstod. De som bevittnade förlossningstrauman som var
vårdrelaterade var betydligt mer benägna att minnas situationen och utveckla skuldkänslor efteråt. Om barnmorskan till exempel bidrog till ett överstimulerat värkarbete genom att infundera för mycket oxycontindropp uppstod en akut situation som var vårdrelaterad (Leinweber m.fl., 2017b).
Barnmorskor hade erfarenheter av att kvinnors delaktighet åsidosattes under akuta
situationer då snabba åtgärder behövde utföras (Beck, 2013; Rönnerhag m.fl., 2019). Det var dock viktigt att informera om att åtgärderna var nödvändiga för att säkra hälsa hos kvinnor och barn (Rönnerhag m.fl., 2019). Barnmorskor kände med föräldrarna men upplevde det svårt att hitta en god kommunikation mitt i kaoset vilket bidrog till en känsla av
3 upplevdes kränkande samt respektlös mot kvinnor, det bidrog till en försämrad
bearbetningsprocess (Leinweber m.fl., 2017a). Barnmorskor mindes traumatiska
förlossningar i flera år, varje händelse hade bestående intryck på dem (Beck & Gable, 2012; Goldbort m.fl., 2011; Halperin m.fl., 2011; Rönnerhag m.fl., 2019; Tatano Beck, 2013; Whittaker, 2020).
2.3 Posttraumatiskt stressyndrom
Flera studier visar på att barnmorskor som exponerats för traumatiska förlossningar löper ökad risk att utveckla posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Mellan 15-36% av barnmorskor som medverkat vid en traumatisk förlossning utvecklade delvisa symptom på PTSD eller symtom i enlighet med PTSD (Beck & Gable, 2012; Beck m.fl., 2015; Wahlberg m.fl., 2017; Leinweber m.fl., 2017). En studie visar på att 29% av barnmorskor som hade erfarenhet av traumatiska förlossningar utvecklade hög till svår grad av sekundär traumatisk stress (STS) (Beck m.fl., 2015). Känslor som rädsla och skuld var riskfaktorer till att utveckla partiell PTSD samt PTSD (Leinweber m.fl., 2017a; Wahlberg m.fl., 2017). Den högst rankade
riskfaktorn till PTSD var brist på socialt stöd (Wahlberg m.fl., 2017). Symtom på PTSD ökade risken att lämna arbetet som barnmorska (Leinweber m.fl., 2017a).
2.4 Barnmorskans profession
En del barnmorskor ansåg att de utvecklades i sin profession efter att ha genomgått traumatiska förlossningar, det kunde bidra till nya lärdomar (Goldbort m.fl., 2011; Rice & Warland, 2013; Schrøder m.fl., 2016a). Andra barnmorskor upplevde det svårt att återgå till arbetet (Leinweber m.fl., 2017a; Whittaker, 2020) och frågade sig hur de skulle kunna gå vidare efter det som hänt (Beck m.fl., 2015). Även fler sjukskrivningar togs ut (Wahlberg m.fl., 2017). Barnmorskor fick nedsatt tilltro till sin barnmorskepraxis och födelseprocessen. Det fanns barnmorskor som övervägde att lämna eller lämnade sitt arbete på förlossningen (Beck & Gable, 2012; Halperin m.fl., 2011; Wahlberg m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2017). Barnmorskor strävade efter att få tillbaka sin professionella självbild efter ett arbetsrelaterat trauma (Wahlberg m.fl., 2019). Deras personliga identitet samt professionella välbefinnande blev djupt påverkat (Javid m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2017).
Teamarbete var ett avgörande stöd för barnmorskor (Beck m.fl., 2015; Goldbort m.fl., 2011; Javid m.fl., 2019. Många hade positiva erfarenheter av att arbeta i team. Ett välfungerande teamarbete baserades på tillit, respekt och god kommunikation (Rönnerhag m.fl., 2019). Barnmorskor beskrev att det kunde finnas en förutbestämd hierarki mellan olika
4 professioner att förhålla sig till. De byggde upp nära och förtroendefulla relationer till
kvinnor men kände sig förbisedda och kränkta när läkare kom in och tog över utan att inkludera dem. Läkare hade inte införskaffat sig samma helhetsperspektiv som barnmorskor och saknade insikt i den enskilda kvinnans behov. De beskrev tillfällen då de inte var överens med läkare om allvarlighetsgraden i situationen och vilken åtgärd som borde utföras. Det upplevdes svårt att utföra en åtgärd som inte överensstämde med den egna åsikten. När barnmorskor inte sa ifrån och utfallet blev negativt kände de sig ansvariga (Wahlberg m.fl., 2020). Hinder för teamarbete uppstod vid stress, oenighet och oförmåga att komma överens. Interaktionen mellan barnmorskor och läkare försenade ibland beslutsprocessen vilket kunde leda till allvarliga konsekvenser. För att lära, växa och utvecklas krävdes en respektfull arbetsmiljö (Rönnerhag m.fl., 2019).
Brist på resurser och personal ansågs försvåra akuta situationer (Sheen m.fl, 2016). Externa faktorer som patientens reaktion och kollegors bemötande var viktigt för den professionella självbilden. (Wahlberg m.fl., 2019). Efter traumatiska förlossningar var stödet från kollegor viktigt och av stor betydelse för hur barnmorskor mådde (Goldbort m.fl., 2011; Halperin m.fl., 2011; Kerkman m.fl., 2019; Rönnerhag m.fl., 2019; Toohill m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2020). Känslor som skuld och rädsla blev starkare utan stöd från kollegor och chefer (Toohill m.fl., 2019; Schrøder m.fl., 2016a; Goldbort m.fl., 2011). Barnmorskor kände sig ibland granskade av kollegor efteråt (Whittaker, 2020).
Reflektion ansågs positivt, det var enklare att släppa taget och gå vidare efter att delat med sig av känslor och tankar till andra. Det kunde vara till hjälp att tillsammans med kvinnor gå igenom det som hänt. Majoriteten av barnmorskor som deltagit vid traumatiska
förlossningar fick ingen formell reflektion vilket bidrog till att de kände sig ensamma med sina tankar (Whittaker, 2020). Barnmorskor uttryckte behov av att ha en utarbetad strategi att följa efter traumatiska förlossningar. Strategin skulle hjälpa dem till bättre bearbetning i efterförloppet (Halperin m.fl., 2011; Kerkman, 2019). En del sjukhus hade
simuleringsövningar i grupp med akuta situationer som kunde uppstå vilket ökade förberedelsen och ansågs positivt (Beck, & Gable, 2012). Enligt Wahlberg m.fl. (2017) kommer barnmorskor under sitt arbetsliv att uppleva allvarliga obstetriska händelser där kvinnor och barn skadas eller dör. Beredskap för sådan exponering bör vara en del av utbildningen, likaså förståelsen för vikten av kollegialt stöd för dem i utsatta situationer. Förebyggande åtgärder kan förhindra allvarliga konsekvenser för barnmorskor och deras karriär (Wahlberg m.fl., 2017).
5
2.5 Teoretiskt perspektiv
Berg (2010) beskriver en teoretisk modell som berör barnmorskors vård av kvinnor med ökade risker att drabbas av komplikationer. Modellen heter Genuint vårdande av de
genuina. Eftersom examensarbetet berör barnmorskors vård av kvinnor som drabbas av
komplikationer under förlossningar anses modellen lämplig. Modellen består av tre delar där en av dem kommer att användas i det här examensarbetet.
Delen som används heter: värdighetsbevarande vårdrelation. Den vårdrelation som utvecklas mellan varje kvinna och barnmorska är grunden i beskyddandet av kvinnors värdighet. I en sådan relation krävs ömsesidighet, tillit, konstant dialog, delat ansvar samt kontinuerlig närvaro. När kvinnor och barnmorskor är öppna för varandra kan ömsesidighet träda fram. Kvinnor som är i behov av mycket stöd under förlossningar är beroende av att barnmorskor bekräftar dem. En sådan bekräftelse blir ett tecken på att barnmorskor tar dem på allvar (Berg, 2010).
Tillit är ett viktigt begrepp under en riskfylld förlossning. Barnmorskor behöver ha tillit till kvinnors förmågor och upplevelser. Kvinnor kan på så vis låta deras egna krav lätta och därefter växa i sin identitet som mamma. För att bevara värdigheten behöver en fortlöpande dialog hållas. Vare sig kvinnor kan fråga eller inte är det viktigt att barnmorskor informerar om vad som händer fortlöpande. Om barnmorskor inte har en pågående dialog eller
fokuserar på annat kan kvinnor uppleva kränkning i sin värdighet och känna bristande respekt. Kontinuerlig närvaro är viktig, även när andra yrkesgrupper är aktiva behöver barnmorskor hela tiden finnas där för kvinnor för att minska känslan av ensamhet (Berg, 2010).
Kvinnor som drabbas av komplikationer eller får veta att risk föreligger befinner sig i en extra utsatt och sårbar situation. Enligt Berg (2010) har kvinnor som genomgått medicinskt
komplicerade förlossningar inte främst fokuserat på komplikationen i sig eller de åtgärder som krävdes, istället låg fokus på behovet av att bli bekräftad. Att bli sedd som en unik person, få stöd och ha någon som lyssnade var viktigt. Vid bristande eller ingen bekräftelse från barnmorskor infann sig känslor av skuld, ensamhet, osäkerhet, stress,
overklighetskänslor samt besvikelse. Genom att förorsaka barnet en traumatisk förlossning upplevde kvinnor att de inte dög. I situationer med avsaknad av bekräftelse förlorade kvinnor tilliten till både sig själva och barnmorskorna (Berg, 2010).
6
2.6 Problemformulering
Enligt tidigare forskning blir barnmorskor påverkade kort- och långsiktigt vid akuta situationer i samband med förlossning. Akuta situationer bidrar till rädsla och frustration. Även känslor som ångest, skuld och skam förekommer. Barnmorskor känner ansvar under akuta situationer och ifrågasätter sitt agerande samt om dem kan handla annorlunda för att förhindra att akuta situationer uppstår. Efter akuta situationer kan den professionella
självbilden raseras och barnmorskor oroar sig över hur de ska klara det framtida arbetet. Den teoretiska modellen värdighetsbevarande vårdrelation benämner barnmorskans vård av kvinnor med ökade risker för komplikationer. Enligt den modellen har kvinnor som genomgår en medicinsk komplicerad förlossning behov av att bli bekräftade och sedda. Studier påvisar bristande information och kommunikation under akuta situationer. Det bidrar till att kvinnors delaktighet åsidosätts vilket kan leda till ökat samvetskval hos barnmorskor. Tidigare forskning visar främst på en internationell bild av barnmorskors erfarenheter under akuta situationer. Få tidigare studier behandlar svenska barnmorskors perspektiv därför vill författarna ta reda på mer om deras erfarenheter. Det här
examensarbetet kan bidra till ökad förståelse för barnmorskors arbetsmiljö i Sverige. Synliggörandet av barnmorskors erfarenheter i akuta situationer, så väl positiva som negativa, kan bidra till förbättrat kunskapsläge och eventuella utvecklingsområden.
3 SYFTE
Syftet var att beskriva barnmorskors erfarenheter av akuta situationer i samband med förlossningar.
4
METOD
4.1 Design
En kvalitativ design med induktiv ansats tillämpades för att beskriva barnmorskors
7 fenomen enligt Wihlborg (2017). Induktiv ansats användes vilken enligt Lundman &
Hällgren-Graneheim (2017) kännetecknas av mönstersökning i material. Texter analyseras förutsättningslöst och grundar sig på människors berättelser (Lundman &
Hällgren-Graneheim, 2017).
4.2 Urval
Inklusionskriterier var barnmorskor som arbetar eller har arbetat på en
förlossningsavdelning samt har erfarenhet av akuta situationer i samband med förlossningar. Deltagarna rekryterades genom bekvämlighetsurval vilket innebär att informationsbrev samt frågeformulär skickas ut i forum där troliga deltagare finns (Trost & Hultåker, 2016).
Rekryteringen skedde från en förlossningsavdelning i Mellansverige samt från en nationell Facebookgrupp för barnmorskor.
4.3 Frågeformulärets utformning
Ett frågeformulär (Bilaga A) framställdes med fyra bakgrundsfrågor och fem huvudfrågor. Bakgrundsfrågorna användes för att få grundläggande information om deltagarna.
Huvudfrågornas funktion var att besvara studiens syfte. Frågorna i formuläret utvecklades av författarna. Initialt diskuterades ett flertal frågor författarna emellan. Frågorna analyserades mot studiens syfte där målet var att frågorna skulle vara tydliga nog att besvara syftet och inte kunna misstolkas. Tillsammans med handledare diskuterades potentiella bakgrunds- och huvudfrågor. Därefter gjordes vissa justeringar och tydliggöranden för att minska risken för misstolkning av frågorna. Huvudfrågorna berörde positiva- och negativa erfarenheter, behov av stöd, förberedelser samt måendet i efterförloppet. Nästa steg var att genomföra en pilotstudie. En pilotstudie är en förberedande undersökning med funktionen att i liten skala prova sitt undersökningsinstrument (Olsson & Sörensen, 2011). En barnmorska tillfrågades att svara på formuläret för att säkerställa att frågorna besvarade studiens syfte och att inga syftningsfel fanns. Barnmorskan uppgav att frågorna var tydliga och enkla att förstå därför ändrades inget i frågeformuläret. Pilotstudien inkluderades i resultatet efter samtycke från tillfrågad barnmorska.
8
4.4 Datainsamling
Ett informationsbrev med samtycke mailades ut till chef på berörd förlossningsavdelning (Bilaga B). Efter godkänt samtycke skickades information och frågeformulär ut till deltagarna via förlossningsavdelningens chef som vidarebefordrade mailet till 77 barnmorskor (Bilaga C). I informationsbrevet framkom det att samtycke lämnades genom att skicka in
frågeformuläret.
Målet var att få in ungefär 20 besvarade frågeformulär. Eftersom inga formulär besvarades initialt rannsakade författarna om det fanns svårigheter i utformningen av frågeformuläret. Formuläret var utformat i Word vilket innebar att eventuella deltagare behövde ladda ner, spara och skicka in dokumentet via mail vilket var tidskrävande. För att ta bort några steg i processen för deltagarna skapades en ny version. Ett webbformulär utformades med hjälp av Googles DOCs, formuläret skickades in genom endast ett knapptryck. Informationsbrev med samtycke och etiska överväganden fanns med överst i formuläret. Samma information och frågor var med som vid tidigare utskick. Efter godkännande från chef fick samtliga
barnmorskor på förlossningsavdelningen den nya versionen skickad till sig av chefen. En ytterligare åtgärd som vidtogs var att skriva till administratörerna på Facebooksidan “Barnmorska - aktuellt och intressant” som samlar ungefär 6000 barnmorskor och
barnmorskestudenter i Sverige. Administratören fick en förfrågan att dela frågeformuläret i gruppen. Författarna fick godkännande att skicka informationsbrev och frågeformulär till administratören som i sin tur publicerade frågeformuläret på sidan. Efter vidtagna åtgärder gavs god respons, 16 frågeformulär skickades in. Därefter avstannade svarsfrekvensen vilket bidrog till att ny kontakt togs med chef på förlossningsavdelningen angående möjlighet att påminna om frågeformuläret. Förfrågan om fler svar från medlemmar på Facebooksidan gjordes också.
4.5 Analys och databearbetning
Analysen är bearbetad i enlighet med Lundmans och Graneheims (2017) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys som lämpar sig väl för att tolka innehållet av texter. Till en början läste författarna förutsättningslöst igenom den insamlade texten i sin helhet. Därefter skedde en gemensam reflektion över innehållet. De två första huvudfrågorna i frågeformuläret besvarades mer utförligt medan de tre sista besvarades mer koncist. Få deltagare besvarade frågorna med enstaka ord, de flesta svarade mer utförligt och innehållsrikt. Svaren från huvudfrågorna blev sammanlagt 15 sidor. All data från huvudfrågorna analyserades
9 klara kondenserades texten och koder skapades, författarna utförde samtliga steg
tillsammans. Kodningen diskuterades för att försäkra sig om att de stämde med
meningsenheternas innehåll samt texten i sin helhet. Mönster hittades genom att likheter mellan koderna jämfördes för att sättas ihop till subkategorier. Av subkategorierna bildades kategorier. Det blev nio preliminära subkategorier och fyra preliminära kategorier.
Ytterligare bearbetning gjordes för att renodla innehållet i resultatet så att vissa ämnen inte togs upp under flera subkategorier. För exempel på innehållsanalysens tillvägagångssätt se tabell 1.
Tabell 1: Exempel på analysprocessen
Meningsenhet (ME)
Kondenserad ME
Kod Subkategori Kategori
Har under åren varit med om många stora blödningar tex då placenta inte avgår och man får göra aorta kompression och springa snabbt till operation. Har
fungerat bra med samarbetet i teamet vid många tillfällen.
Erfarenhet av många stora blödningar, fungerar bra med samarbete i teamet. Gott
teamarbete. Betydelsefullt med teamarbete.
Samarbete är avgörande.
Kollegan hade en patient med tidigare skulderdystoci, varpå hon informerade oss andra på passet så alla repeterade och var redo utifall att en skulderdystoci skulle uppstå. Även denna gång en
skulderdystoci som tur är gick bra tack vare snabbt agerande, förberedelser och teamarbete. Information till kollegor om att risk föreligger. God förberedelse genom repetition, snabbt agerande och teamarbete. Förberedelse i teamet.
Ibland kan jag älta situationen hemma om vi inblandade inte satt oss och pratat igenom det efteråt. Debriefing är sällsynt i förlossningsvården. Det borde vi verkligen bli bättre på.
Älta situationen, ta med den hem. Debriefing sällsynt, borde bli bättre.
Debriefing
10
4.6 Etiska överväganden
Vetenskapsrådets (2002) beskrivning av de fyra etiska kraven informationskravet,
samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet användes för att säkerställa kvalitén på examensarbetet. Hänsyn ska tas för att inte utsätta deltagarna för psykisk skada, förödmjukelse eller kränkning (Vetenskapsrådet, 2002). Det motverkades genom att skicka ut ett informationsbrev till deltagare. Informationsbrevet förklarade tydligt studiens syfte, metod och genomförande samt vilka inklusionskriterier som gällde för deltagandet i studien. Författarna skrev i informationsbrevet att en nackdel med deltagande kunde vara att jobbiga situationer gjorde sig påminda. Det gjordes i enlighet med informationskravet som beskriver vikten av tydlig information så att deltagarna får möjlighet att skapa sig en uppfattning om vad deltagandet innebär (Vetenskapsrådet, 2002). I informationsbrevet stod det beskrivet att medverkan var frivillig. Deltagarna hade möjlighet att avbryta sin medverkan genom att inte skicka in frågeformuläret.
I enlighet med samtyckeskravet informerades deltagarna om hur samtycke lämnades
(Vetenskapsrådet, 2002). Informationsbrevet beskrev att samtycke lämnades genom att fylla i frågeformuläret och sedan skicka in det. I enlighet med nyttjandekravet såg författarna till att insamlad data hanterades på korrekt sätt det vill säga att ingen utomstående hade tillgång till materialet (Vetenskapsrådet, 2002). Insamlade data kommer inte användas till annat bruk än det examensarbetet avser. Konfidentialitetskravet upprätthölls genom att
informationen bevarades på ett sådant sätt att utomstående inte kunde få tag på den (Vetenskapsrådet, 2002). Insamlade data bevarades på låsta datorer som krävde lösenord. Integriteten för deltagarna bevarades genom att känslig information hanterades säkert. Författarna säkerställde att data inte kunde härledas till enskild person genom att avidentifiera insamlade data. Efter examensarbetet godkänts och publicerats på Diva kommer insamlad data raderas.
5
RESULTAT
Sammanlagt skickades 21 frågeformulär in. Det är oklart hur många svar som skickades in från förlossningsavdelningen respektive Facebooksidan. Frågan om var de rekryterades ifrån inkluderades inte i formuläret. Samtliga barnmorskor hade arbetat inom somatisk slutenvård som sjuksköterskor. Medelvärdet på antal år inom barnmorskeyrket var sju år, längden varierade mellan tre månader och 24,5 år. Medelvärdet av antal arbetade år inom förlossningsvården var 6,6 år. Knappt hälften av barnmorskorna hade arbetat på
11 förlossningen två år eller mindre. Resultatet är uppdelat i åtta subkategorier och fyra
kategorier, se tabell 2.
Tabell 2: Resultattabell
Subkategorier Kategorier
Att förberedelser är betydelsefullt
Trygghet i arbetsmiljön
Att bidra till gott klimat
Att teamarbete är betydelsefullt
Samarbete är avgörande
Att tvärprofessionella relationer brister
Att etablera en värdighetsbevarande vårdrelation
Betydelse av bearbetning
Att reflektera med kollegor
Att vara otillräcklig
Stöd från kollegor
Att gå vidare
5.1 Trygghet i arbetsmiljön
Under den här kategorin finns subkategorierna att förberedelser är betydelsefullt och att
bidra till gott klimat.
5.1.1
Att förberedelser är betydelsefullt
Barnmorskorna kände sig inte tillräckligt förberedda och trygga inför akuta situationer då de hade bristfällig erfarenhet efter sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU).
Barnmorskeutbildningen bidrog till bra teoretisk utbildning samt god träning på tekniker och manövrar. Dock var det svårt att få tillräckligt med praktisk träning i realistiska situationer.
“Lång praktik, men inte alltid man har turen (i oturen) att ha hand om så mycket akuta situationer och ofta blir man lite åsidosatt när ens ansvarig barnmorska tar över, vilket är förståeligt” (Barnmorska 20). Barnmorskor som hade erfarenhet av flera akuta situationer
under sin praktik kände sig mer förberedda och trygga när de själva stod som ansvariga. Observation av andra barnmorskors arbete bidrog till ökad handlingsberedskap för de nyutexaminerade barnmorskorna. De ville utvecklas och bli effektivare vid akuta situationer framöver.
12 Barnmorskorna ansåg att regelbunden scenarioträning och lång erfarenhet ökade
förberedelsen.“Viktigt är att ständigt ha träning av akuta situationer, tydliga PM och diskussioner omkring detta i hela personalgruppen, att alla gör och tänker lika…”
(Barnmorska 17). En barnmorska uppgav dock att scenarioträning inte alltid var applicerbart på situationer som förekom i verkligheten. Det fanns akuta situationer som inte gick att träna på eftersom kunskapen kom med arbetslivserfarenhet. Känslomässig förberedelse var svår att utföra, stresspåslaget som uppstod under akuta situationer kunde inte förutspås.
“...Adrenalinpåslaget är svåra att simulera. Det går bara att lära sig att hantera genom att stå i olika situationer och försöka utföra rätt saker under press” (Barnmorska 3). Ökad
kunskap ledde till säkrare handlingsberedskap vilket bidrog till en tryggare arbetsmiljö.
Förberedelser i form av lång inskolning och gott mentorskap var viktigt för ökad trygghet inför akuta situationer. Ett förslag för att stärka barnmorskorna under akuta situationer var att införa ett introduktionsår. Det förberedande året kunde vara en bidragande faktor till tryggare arbetsmiljö. Barnmorskorna trodde att de skulle känna sig mindre ensamma och bättre förberedda för sitt arbete då.
5.1.2
Att bidra till gott klimat
Barnmorskorna beskrev akuta situationer där de kunde arbeta lugnt, strategiskt och
metodiskt. Känsla av kontroll var viktigt för ett gott klimat under akuta situationer.En lugn stämning var en bidragande faktor till trygg arbetsmiljö inne på förlossningssalen. Akuta situationer som påminde om tidigare situationer upplevdes mer kontrollerade.
“En situation var när en nyförlöst kvinna började blöda kraftigt efter förlossningen, som avslutades med sugklocka. Då kände jag mig väldigt lugn och kunde arbeta metodiskt. Jag tror att jag har fördelen att ha arbetat på gyn som sjuksköterska i många av dessa situationer då det är liknande rutiner och läkemedel man ger”
(Barnmorska 1).
När det var hög bemanning till exempel vid skiftbyte kunde mer personal hjälpas åt. Det bidrog till ett gott klimat under akuta situationer. God tillgång på resurser skapad en gynnsam och trygg arbetsmiljö. Det kändes tryggt att ha en erfaren koordinator utan egna patienter som fanns tillhands vid behov.
13
5.2
Samarbete är avgörande
Under den här kategorin finns subkategorierna att teamarbete är betydelsefullt och att
tvärprofessionella relationer brister.
5.2.1 Att teamarbete är betydelsefullt
Barnmorskornas erfarenheter under akuta situationer var att teamarbetet hade stor
betydelse. Vid akutlarm var kollegor alltid snabbt på plats, den vetskapen var lugnande. Alla i teamet visste vad de skulle göra och arbetade effektivt vilket var av stor betydelse vid akuta situationer.
”Trots en mycket akut situation fungerade teamarbetet på förlossningsavdelningen. Jag fick mycket snabbt hjälp, vi var sammanlagt 5 barnmorskor, en usk:a och en läkare. Det gjorde att läkemedel snabbt kunde administreras, blödningskällan kontrolleras, blödning mätas och aortakompression hållas. Beslut om transport till op togs snabbt” (Barnmorska 11).
Vid hög belastning på förlossningen var det betydelsefullt att teamet hjälptes åt att fördela arbetsuppgifterna. Den mest lämpade barnmorskan utförde det som krävde störst erfarenhet och kunskap. Det viktigaste var att vården blev patientsäker. Vid akuta situationer ansågs det avgörande att samarbeta och hjälpa varandra prestigelöst. Alla professioner var viktiga, en person klarade inte allt.”… Eller vi backade upp varandra allihop, vi alla hjälpte varandra
utan ifrågasätta…” (Barnmorska 16).
Vid förlossningar med riskpatienter var det viktigt med repetition i teamet inför en eventuell akut situation. Om den akuta situationen blev ett faktum visste alla i teamet vad de skulle göra eftersom de fördelat arbetsuppgifter mellan varandra innan. Det ledde till förbättrade chanser för kvinnan och barnet.
5.2.2
Att tvärprofessionella relationer brister
Barnmorskorna hade erfarenheter av bristande tvärprofessionella relationer. De beskrev situationer då de blev avfärdade av läkarkollegor under akuta situationer och makthierarkier synliggjordes. De nyutbildade barnmorskorna kände sig extra utsatta när de behövde snabb hjälp och läkare antingen var upptagna eller avfärdade frågan om hjälp. Även de mer erfarna barnmorskorna hade erfarenhet av att inte bli lyssnade på dock hade de lättare att stå på sig.
”Framförallt vid en högriskförlossning där läkaren som var bakjour inte lyssnade på oss gällande ett patologisk CTG på en tidigare snittad kvinna med en
14
grundsjukdom. Läkaren felordinerade interventioner som hen ville att vi skulle utföra trots att det enda rätta var att snitta” (Barnmorska 7).
Barnmorskorna beskrev situationer där samarbetet med oerfarna läkare ej fungerat tillfredsställande på grund av kompetensbrist samt bristande återkoppling. De kontaktade ansvarig läkare vid upprepade tillfällen för att få ordination på åtgärd vid akuta situationer. Bristen på kompetens hos läkare ledde till fördröjda åtgärder och onödig oro för
barnmorskorna samt kvinna med partner. Barnmorskorna beskrev akuta situationer som svåra vid de tillfällen barnmorskorna och läkare inte var överens om vilka åtgärder som skulle utföras. De upplevde att det fanns en makthierarki när läkare ej lyssnade på dem vilket bidrog till frustration, osäkerhet och bristande samarbete.
5.3
Betydelse av bearbetning
Under den här kategorin finns subkategorierna att etablera en värdighetsbevarande
vårdrelation och att reflektera med kollegor.
5.3.1 Att etablera en värdighetsbevarande vårdrelation
Barnmorskorna ansåg att det var viktigt att behandla kvinnor värdigt under och efter akuta situationer. Om barnmorskorna hade skapat en relation till kvinnor innan den akuta
situationen uppstod var det lättare att arbeta värdighetsbevarande. Vårdrelationen bidrog till att barnmorskorna fick en inblick i vilket bemötande kvinnor föredrog. Att arbeta
värdighetsbevarande bidrog till att barnmorskorna kände sig nöjda med sin insats vilket ledde till att det var lättare att bearbeta akuta situationer”…Jag hade sedan tidigare
etablerat en relation till kvinnan och kunde informera henne. Under post partum samtal ca 4 veckor senare upplevde patienten situationen som omtumlande men är mycket nöjd med kommunikationen…(Barnmorska 11).
Intuition och tidigare erfarenheter hos barnmorskorna pekade ibland på att vissa åtgärder som utfördes av läkare var fel. Trots det hade barnmorskorna inte modet att ifrågasätta. Barnmorskorna kände att kvinnors värdighet åsidosattes vilket medförde samvetskval.
”… I den här situationen hade jag önskat att jag hade sagt ifrån eller ifrågasatt mer bestämt om det verkligen var idé att fortsätta. Jag hade önskat att jag hade haft mer självförtroende i mitt yrke och litat mer på mina kunskaper och instinkt och tagit kvinnans parti då jag kände på mig att detta inte skulle bli bra. Allt slutade väl
15
rent medicinskt men deras förlossningsupplevelse blev väldigt traumatisk”
(Barnmorska 18).
Barnmorskorna beskrev att en viktig del i bearbetningen var att samtala ordentligt med paret efter akuta situationer. De fick möjlighet att under lugna omständigheter prata igenom förloppet och stärka kvinnan och vårdrelationen mellan dem. “Både mor och barn klarade
sig utan komplikationer och paret var nöjda med vården och hade ingen förlossningsrädsla efteråt. Samtalet med paret tillsammans med den andra barnmorskan som var med gjorde att vi alla kunde knyta ihop säcken” (Barnmorska 7). Kvinnors positiva återkoppling blev en
bekräftelse på att barnmorskorna hade gjort sitt bästa trots rådande situation.
5.3.2 Att reflektera med kollegor
Det var viktigt att reflektera över akuta situationer efteråt med kollegor, ventilera känslor och tankar. Ibland var det svårt och jobbigt att prata om vissa situationer men positivt för
välmåendet i längden. Tack vare reflektion med kollegor var det lättare att bearbeta och komma över de svåra känslorna som kunde uppstå i efterförloppet.
“De gånger där vi haft ”reflektion” med berörda har jag mått mycket bättre. Det är fortsatt känslomässigt jobbigt och jag bär med mig situationen men kan hantera den på ett mycket bättre sätt än de gånger det inte har funnits tid till reflektion. De situationer där reflektionerna inte möjliggjorts eller fördröjts mår jag mycket dåligt, med sömnsvårigheter och svårighet att släppa tanken på situationen. Återupplever situationen många gånger” (Barnmorska 7).
Barnmorskorna önskade att det fanns ett bestämt tillvägagångsätt och rutiner kring
reflektion efter akuta situationer. I dagsläget var det bristfälligt och reflektion skedde endast vid mån av tid trots att behovet kunde vara stort. “Ibland kan jag älta situationen hemma
om vi inblandade inte satt oss och pratat igenom det efteråt. Debriefing är sällsynt i förlossningsvården. Det borde vi verkligen bli bättre på” (Barnmorska 11). Barnmorskorna
behövde diskutera igenom händelseförloppet och få återkoppling och validering på sitt handlande.
5.4
Stöd från kollegor
16
5.4.2
Att vara otillräcklig
Barnmorskorna kunde känna sig ensamma och otillräckliga vid hög arbetsbelastning samtidigt som kollegor var upptagna med egna patienter. De nyutbildade barnmorskorna hade behov av stöd i akuta situationer och blev tvungna att tillkalla mer erfarna kollegor samt läkare. Det var obehagligt att inte behärska situationen och känslan av otillräcklighet infann sig när andra mer erfarna behövde ta över. Barnmorskorna kände att stämningen blev stressad och kaotisk under vissa situationer, stressen smittade av sig på alla i rummet. En barnmorska beskrev en situation där ett oväntat dåligt barn föddes. Allt pekade på att barnet var välmående men efter födelsen var barnet livlöst. Trots snabb handläggning och erfarna kollegor kände barnmorskan sig otillräcklig.
“CTG var helt normal, till och med väldigt bra med tanke på att det var
utdrivningsskedet. Kvinnan skulle föda sitt första barn och krystningsfasen tog på inget sätt lång tid. När barnet föds står jag med ett barn som är som en trasdocka i händerna. Inga direkta pulsationer i navelsträngen som nästan på en gång blir tunn och utan pulsationer” (Barnmorska 3).
De mer erfarna barnmorskorna kände sig otillräckliga när de arbetade med barnmorskor som inte hade tillräcklig kompetens. Barnmorskorna som var nyutbildade kände att bristande stöd från kollegor kunde leda till att de tvingades utföra moment som de ej hade erfarenhet av.
“Jag själv hade aldrig utövat eller sett aortakompression och var inte
hundraprocentigt säker hur det skulle göras korrekt... På operation blev jag lämnad av mina kollegor och jag kände mig väldigt vilsen och osäker i miljön på operation”
(Barnmorska 16).
Akuta situationer kunde ha tragisk utgång trots att rätt omständigheter fanns. Läkarna och barnmorskorna gjorde allt de kunde men situationen gick inte att lösa i tid. Ibland fanns det kvinnor på förlossningen som behövde högre vårdnivå efter en akut situation. Vid hög patientbelastning på sjukhuset fanns det inte alltid platser på intensiven. Barnmorskorna kunde därför tvingas ha medicinskt vårdkrävande patienter på förlossningsavdelning samtidigt som övrig verksamhet skulle upprätthållas. En barnmorska beskrev en situation där en intensivvårdskrävande patient blev tvungen att stanna på avdelningen samtidigt som en annan patient var akut dålig och en tredje patient krävde mycket stöd. Barnmorskan ifråga kände sig otillräcklig och hade behövt ytterligare stöd. Andra tillfällen när barnmorskorna kände sig otillräckliga var när språkförbristningar fanns, snabba beslut behövde tas och information ges. Barnmorskorna hade inte möjlighet att involvera kvinnor och partners på
17 det sätt de önskade. Även när kvinnor uppvisade rädsla och otrygghet kände barnmorskorna sig otillräckliga.
5.4.2
Att gå vidare
Barnmorskorna rannsakade sitt agerande efter akuta situationer och funderade på vad de kunnat gjort annorlunda. Om det gick dåligt hade barnmorskorna svårt att gå vidare och övervägde att byta arbetsplats. Vid ledsamma utgångar var det viktigt med stöd från kollegor, få validering på att rätt beslut tagits och att de gjort allt de kunnat. Det var jobbigt att gå hem efter akuta situationer och inte veta hur det gått för kvinnor eller barn. Vid bristfälligt stöd från kollegor var det var svårt att släppa tankarna på arbetet och gå vidare. Barnmorskornas mående efter akuta situationer berodde till stor del på hur kvinnor och barn mådde.
“Har varit med om situationer som inte gått bra och då känner man sig alldeles tom efter och tänker att man skulle jobba på ICA i stället. När jag sedan fått tänka och gå igenom situationen känns det bättre, om jag vet att jag handlagt situationen rätt, men att utgången inte blev bra ändå” (Barnmorska 15).
Barnmorskorna blev påverkade av akuta situationer, framförallt psykiskt. Ett bristfälligt omhändertagande av kvinnor bidrog till inre stress hos barnmorskorna. Känslor som
uppstod i efterförloppet var många och skilde sig från barnmorska till barnmorska. De kände sig trötta, chockade, uppvarvade, ledsna, hade ångest, sömnsvårigheter och svårt att gå vidare. “Ibland mår jag piss och ibland känns det okej men man är ju alltid lite skärrad
efter någon akut situation” (Barnmorska 18).
En barnmorska nämnde att det var viktigt att inte ta med arbetet hem, efter många år inom vården var det lättare att hantera svåra känslor och gå vidare. Barnmorskorna ansåg att det generellt var svårt att inte bli påverkade av akuta situationer. En barnmorska blev
sjukskriven efter en svår traumatisk förlossning och hade fortfarande inte kunnat återgå till arbetet på grund av bristfälligt stöd.
18
6
DISKUSSION
6.1 Metoddiskussion
I metoddiskussionen kommer begrepp som trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet diskuteras. Enligt Graneheim & Lundman (2017) stärker dessa begrepp tillförlitligheten i examensarbetet. Vidare reflekterar författarna över vilka styrkor och svagheter som finns i tillvägagångssättet.
I en kvalitativ metod studerar forskaren levda erfarenheter och fenomen. En kvantitativ metod används för att utföra strukturerade mätningar eller observationer (Henricson & Billhult, 2017). Syftet i det här examensarbetet var att beskriva barnmorskors erfarenheter, därför ansågs en kvalitativ metod bäst lämpad. Induktiv ansats valdes eftersom den bildar slutsatser utifrån erfarenheter. Trovärdigheten ökar när val av metod och design svarar på studiens syfte (Graneheim & Lundman, 2017).
Författarna valde bekvämlighetsurval för att rekrytera deltagare. Fördelen med bekvämlighetsurval är att det enkelt går att hitta deltagare som passar in på valda
inklusionskriterier (Trost & Hultåker, 2016). Urvalet lämpar sig även väl vid snäv tidsram (Polit & Beck, 2012). För ett innehållsrikt resultat bör deltagarna ha erfarenhet av det som ska studeras samt vara benägna att berätta om sina erfarenheter (Graneheim & Lundman, 2017). Därav rekryterades deltagare från en förlossningsavdelning samt en nationell Facebookgrupp med barnmorskor. En svaghet med bekvämlighetsurval kan vara att
spridningen av deltagare blir begränsad. Bredare representation hade kunnat förekomma om strategiskt urval utförts och deltagare valts ut i syfte att skapa variation i exempelvis geografi, ålder, erfarenheter samt arbetsplats. Överförbarheten ökar om det förekommer variation hos deltagarna (Mårtensson & Fridlund, 2017). En variation i examensarbetet var att deltagarna hade olika lång erfarenhet av förlossningsarbete. Det fanns även möjlighet till geografisk spridning och erfarenheter från olika arbetsplatser eftersom författarna valde att rekrytera deltagare från bland annat en nationell Facebookgrupp.
Det fanns flera anledningar till att ett frågeformulär utformades för datainsamling. Ett avgörande skäl var den pågående Covid-19 pandemin som begränsade möjligheten till fysiska intervjuer. Intervjuerna hade kunnat ske via videomöten, författarna tror dock att det hade varit svårt att rekrytera barnmorskor till sådana intervjuer. Det finns troligtvis bristande kunskap och osäkerhet hos många om hur videomöten går till, ett frågeformulär kräver
19 mindre datorvana av deltagaren. Videomöten hade kunnat begränsa deltagare som saknar större datorvana till exempel äldre barnmorskor med stor erfarenhet inom barnmorskeyrket. Enligt författarna kan det vara svårt att få deltagarna att känna förtroende och öppna upp sig om traumatiska erfarenheter till personer de inte känner viket kan vara en nackdel. I fysiska möten finns det eventuellt större möjlighet att snabbare skapa förtroende än under
videomöten. Fördelen med frågeformulär är att barnmorskorna kan svara när de passar dem samt låta det ta tid att minnas och återberätta. Ett frågeformulär går snabbare att svara på vilket troligen bidrar till en enklare rekryteringsprocess. Deltagarna har också möjlighet att vara anonyma vilket kan vara en bidragande faktor som gör det lättare att dela med sig.
Författarna hittade inget validerat frågeformulär som kunde besvara examensarbetets syfte vilket är en svaghet (Olsson & Sörensen, 2011). Ett eget formulär utformades istället och innan datainsamlingen påbörjades genomfördes en pilotstudie. Syftet med en pilotstudie är att utvärdera valt undersökningsinstrumentet och försäkra sig om det mäter det som avses. Det är en styrka att formuläret testades innan det skickades ut (Olsson & Sörensen 2011). Frågeformuläret utformades med stöd av handledare. En tillfrågad barnmorska besvarade formuläret för att säkerställa att frågorna besvarade examensarbetets syfte samt att inga syftningsfel fanns. Frågorna tolkades i enlighet med författarnas intention vilket ledde till att frågeformuläret bibehölls som det var.
Efter diskussion med handledaren ansågs 20 frågeformulär vara ett rimligt mål för att uppfylla datamättnad. Enligt Graneheim & Lundman (2017) är det svårt att under
datainsamlingens början föreslå ett visst antal deltagare. Den optimala mängden deltagare beror på kvalitén på data som samlas in. Det är inte säkert att kvaliteten ökar med antalet deltagare (Graneheim & Lundman, 2017). Frågeformuläret mailades ut till en
förlossningsavdelning i Mellansverige. På förlossningsavdelningen arbetade 77 barnmorskor, samtliga fick förfrågan om att delta. Inga frågeformulär kom in på sju dygn vilket ledde till att författarna rannsakade vilka hinder som kunde finnas i utformningen av formuläret. Ett hinder skulle kunna vara tidsbrist därför iordningställdes en enklare version av
frågeformuläret som mailades ut av chefen återigen. Efter ytterligare ett dygn hade
fortfarande inga svar inkommit och med tanke på den tidsram som fanns för examensarbetet vidtogs en ytterligare åtgärd. Frågeformuläret delades på en nationell Facebookgrupp för barnmorskor som inkluderade drygt 6000 barnmorskor. Enligt tidigare erfarenhet var det svårt att rekrytera barnmorskor därav valdes en sida med många potentiella deltagare. Det fanns risk att för stor mängd data skulle inkomma, åtgärder för att minimera det
diskuterades. Planen blev att läsa igenom insamlade data löpande och låsa samt avsluta formuläret när datamättnad var uppnådd. Enligt Polit & Beck (2012) uppstår datamättnad
20 när inga ytterligare erfarenheter framkommer. Dock blev det aldrig någon anstormning med svar och författarna kunde i lugn och ro läsa igenom de svar som kom in. Sammanlagt kom 21 svar in. Efter det 18:e frågeformuläret lästs i sin helhet hittades inga nya erfarenheter, mättnad hade uppnåtts. De tre återstående formulären bidrog inte med ytterligare
erfarenheter. Författarna beslutade sig därför att avsluta när 21 svar inkommit. Enligt Polit och Beck (2012) är det en styrka i ett arbete när datamättnad kan uppnås.
I det här examensarbetet analyserade författarna allt analysmaterial tillsammans vilket är en styrka enligt Henricson (2017). Det var bra att analysera materialet tillsammans då
reflektionen blev mer kritisk och djupgående. Oftast hade författarna gjort liknande
tolkningar av materialet. Vid de tillfällen skilda uppfattningar rådde fördes en diskussion om innebörden. I metoddelen finns en tabell som visar på analysprocessens tillvägagångssätt, enligt Graneheim & Lundman (2004) stärker en sådan tabell resultatets tillförlitlighet. För att stärka resultatets tillförlitlighet är det nödvändigt med en noggrann beskrivning av analysarbetet (Graneheim & Lundman, 2004). Författarna har försökt beskriva stegen så noggrant som möjligt för att läsarna ska ha möjlighet att sätta sig in i processens gång. Vid analys lästes först frågeformulären i sin helhet. Data analyserades textnära men tolkades med stöd av författarnas förförståelse som successivt ökade under arbetets gång. Enligt
Graneheim & Lundman (2004) är det en styrka att arbeta textnära. Författarna tror att deras förförståelse kan gjort det enklare att tolka deltagarnas berättelser mer djupgående. Men det kan också ha inneburit att resultatet omedvetet styrts åt ett visst håll. Författarna har fört en kontinuerlig dialog om förförståelse för ämnet och dess inverkan på tolkningen av texten. Förförståelsen är en bild som forskaren har för det fenomen som studeras. Det inkluderar teoretisk kunskap, tidigare erfarenhet samt förutfattade meningar. Det är lättare att hantera förförståelsen om den synliggörs och diskuteras. Reflektion över den egna förförståelsen innan, under och efter arbetets gång styrker pålitligheten (Graneheim & Lundman, 2017).
Överförbarhet avser hur väl resultatet kan överföras till annan grupp eller sammanhang (Graneheim & Lundman, 2017). Författarna anser att resultatet går att överföra till liknande sammanhang, det anseendet grundar sig på resultatets samstämmighet mot tidigare
forskning samt att datamättnad uppnåddes. En utförlig beskrivning om hur
tillvägagångssättet sett ut, tillsammans med citat från deltagarna, bidrar till att det är lättare att ta ställning till examensarbetets överförbarhet vilket är en styrka enligt Graneheim & Lundman (2004).
21
6.2 Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen kommer författarna diskutera huvudfynden i förhållande till
examensarbetets syfte. Vidare kommer resultatet ställas mot tidigare forskning inom ämnet. Även examensarbetets teoretiska modell kommer speglas mot delar av resultatet. Resultatet påvisar att barnmorskornas erfarenheter kunde skilja sig åt från varandra. Det fanns dock flera gemensamma erfarenheter barnmorskor emellan. Resultatet stämde väl överens med tidigare internationell forskning inom området. Vidare bekräftade det författarnas
förförståelse för barnmorskors erfarenheter i samband med akuta situationer under förlossningar.
Ett av resultatets huvudfynd är att teamarbetet var betydelsefullt under akuta situationer vilket styrks av tidigare forskning (Beck m.fl., 2015; Goldbort m.fl., 2011; Javid m.fl., 2019). Från både resultatet och tidigare forskning framkom det att alla professioner behövdes för att hantera akuta situationer (Beck m.fl., 2015; Javid m.fl., 2019). Enligt resultatet var det av stor betydelse för barnmorskorna när alla i teamet visste vad de skulle göra och att kollegor snabbt var på plats för att hjälpa till. Dock preciserades det aldrig exakt vilken typ av hjälp barnmorskorna förväntade sig av sina kollegor i akuta situationer, de tog bara upp att den var avgörande. Enligt Rönnerhag m.fl. (2019) studie fanns det preciserade förväntningar på kollegorna, alla skulle ha kunskap om rutiner, riktlinjer, teknisk utrustning samt kunna tolka information som framkom. Barnmorskor ska enligt den etiska koden arbeta tillsammans med andra hälsoprofessioner samt konsultera dem när kvinnans behov av vård överstiger
barnmorskans kompetens (Svenska Barnmorskeförbundet, 2020). Eftersom tidigare
forskning lyfte teamarbetets betydelse och att barnmorskor redan under sin grundutbildning till sjuksköterska får träna på tvärprofessionellt samarbete, var det inte överraskande att barnmorskorna ansåg det vara en viktig faktor.
Goldbort m.fl. (2011) beskrev att kaotiska känslor infann sig i samband med akuta
situationer. Även i resultatet framkom det att stämningen inne på förlossningssalen kunde vara stressad och kaotisk vilket påverkade alla i rummet. Barnmorskorna hade erfarenhet av att känna sig otillräckliga. Både i resultatet och i tidigare forskning framkom det att
barnmorskor inte alltid hade möjlighet att involvera kvinnor och partners optimalt (Beck, 2013; Rönnerhag m.fl., 2019). Den teoretiska modellen genuint vårdande av de genuina benämner den värdighetsbevarande vårdrelationen. Det krävs en bred kompetens hos barnmorskor för att kvinnors värdighet ska bevaras under en förlossning. Relationen som växer fram mellan kvinnor och barnmorskor är väsentlig. Den typen av vårdrelation kräver ömsesidighet, tillit, konstant dialog, delat ansvar samt kontinuerlig närvaro (Berg, 2010). Författarna gör tolkningen att en etisk konflikt uppstod hos barnmorskorna då de tvingades
22 utföra drastiska åtgärder för att säkra hälsa och liv men inte hade möjlighet att bevara
kvinnors värdighet. Enligt examensarbetets resultat och tidigare forskning kände sig
barnmorskor otillräckliga när kvinnor åsidosattes i akuta situationer och det inte gick att ge stödet de önskade (Beck & Gable, 2012; Beck m.fl., 2015; Rönnerhag m.fl., 2019).
I resultatet uppgav barnmorskorna att de önskade mer regelbunden scenarioträning. Wahlberg m.fl. (2017) lyfte att beredskap inför akuta situationer bör vara en del av barnmorskeutbildningen. Författarna gör tolkningen att barnmorskornas erfarenheter
många gånger var samstämmiga med det framkom också vissa skillnader. Alla människor har olika erfarenheter, referensramar och personliga förutsättningar sedan tidigare. Akuta
situationer kan därför upplevas olika beroende på vilken barnmorska som tillfrågas.
Barnmorskorna i resultatet var i största mån överens om att simuleringsövningar var ett bra sätt att förbereda sig på. Det fanns dock en uppfattning om att simuleringsövningar inte kunde bidra till förberedelser eftersom de var svårt att simulera akuta situationer. Båda erfarenheterna presenteras i resultatet och på grund av det kan resultatet ibland upplevas motsägelsefullt.
I den teoretiska modellen genuint vårdande av det genuina menar Berg (2010) att den värdighetsbevarande vårdrelationen skyddar kvinnors värdighet. Även resultatet beskrev att det var lättare att bevara kvinnors värdighet om barnmorskorna och kvinnorna byggt upp en relation innan den akuta situationen uppstod. Det värdighetsbevarande arbetet bidrog till att barnmorskorna kände sig nöjda med sin insats vilket ledde till att det var lättare att bearbeta akuta situationer. Barnmorskorna beskrev att en viktig del i bearbetningen var samtal med kvinnor efteråt där de tillsammans kunde gå igenom det som hänt. Tidigare forskning bekräftar att genomgång av förlossningen tillsammans med kvinnor och partners bidrog till en förbättrad upplevelse (Beck & Gable, 2012). I resultatet framkom att kvinnors positiva återkoppling blev en bekräftelse på att barnmorskorna gjort sitt bästa.
Enligt resultatet var det viktigt med stöd från kollegor vid ledsamma utgångar.
Barnmorskorna behövde få bekräftelse på att de handlat rätt samt gjort sitt allra bästa. Enligt tidigare forskning var kollegors bemötande avgörande för den professionella självbilden efteråt (Wahlberg m.fl., 2019). Det var ett väntat resultat då kollegors funktion har belysts i flera studier, efter akuta situationer var stödet från kollegor avgörande för hur barnmorskor mådde (Goldbort m.fl., 2011; Halperin m.fl., 2011; Kerkman m.fl., 2019; Rönnerhag m.fl., 2019; Toohill m.fl., 2019). Författarna anser att barnmorskor har rätt till en trygg
23 Både resultatet och tidigare studier påvisar att reflektion med kollegor var en viktig del i bearbetningen samt för att kunna släppa taget och gå vidare (Beck, & Gable, 2012). Reflektion ansågs bristfälligt enligt resultatet och skedde endast vid mån av tid trots att behovet kunde vara stort. Whittaker (2020) skev i sin studie att majoriteten av barnmorskor inte hade möjlighet att reflektera om akuta situationer på sin arbetsplats. Resultatet påvisade att det fanns bristfälliga rutiner kopplade till reflektion i efterförloppet. Barnmorskorna önskade förbättringar inom det området.
Tidigare forskning visade på att barnmorskor ifrågasatte sitt agerande i akuta situationer (Beck & Gable, 2012; Rice & Warland, 2013; Tatano Beck, 2013; Whittaker, 2020). Även resultatet påvisade att barnmorskorna rannsakade sig själva och funderade på om de kunde gjort någonting annorlunda för att förhindra att akuta situationer uppstod. Det var inte ett oväntat fynd att barnmorskorna lade viss skuld på sig själva i akuta situationer. Författarna har egna erfarenheter av att det är svårt att inte vara självkritisk och lägga skulden på sig själv när en svår situation har uppstått. Enligt resultatet och tidigare forskning hade
barnmorskor erfarenhet av svåra känslor under och efter akuta situationer, de blev påverkade psykiskt (Beck & Gable, 2012; Javid m.fl., 2019; Leinweber m.fl., 2017a; Leinweber m.fl., 2017b; Ndikwetepo & Strumpher, 2017; Schrøder m.fl., 2016a; Schrøder m.fl., 2016b; Sheen m.fl., 2016; Toohill m.fl., 2019; Wahlberg m.fl., 2019).
I resultatdiskussionen ovan beskrivs det att barnmorskorna kan bli starkt påverkade av akuta situationer samtidigt som stödet i efterförloppet bitvis är bristfälligt. Det ansvar som
barnmorskor har i samband med förlossningar är stort och de ger mycket av sitt engagemang och tid. Författarna ställer sig därför kritiska till att barnmorskor inte får tillräckligt mycket stöd i samband med akuta situationer. Författarna frågar sig vad det kan leda till i det långa loppet om barnmorskor inte får tillräckligt stöd på sin arbetsplats. Otrygghet på
arbetsplatsen skulle kunna leda till allvarliga konsekvenser för enskilda barnmorskor. Resultatet har tagit upp några konsekvenser som tillexempel sömnstörningar, sjukskrivning och psykisk ohälsa. Om barnmorskor inte vill eller orkar arbeta kvar på förlossningen kan förlossningsvården påverkas i stort. Stor personalomsättning skulle kunna leda till minskad kompetens och säkerhet. Varje förlossningsavdelning behöver erfarna barnmorskor både för att säkerställa god vård och för att utbilda samt stötta mindre erfarna barnmorskor.
Med erfarna barnmorskor kan troligtvis akuta situationer förutses och komplikationer lindras. Om kvinnor inte får en god förlossningsvård kan de lämnas med dåliga erfarenheter. Ökade komplikationer kan leda till större ekonomiska kostnader för samhället om kvinnor behöver fler vårdinsatser. Förlossningsvårdens kvalité är inte något som berör enstaka individer utan många delar av samhället.
24
6.3
Etikdiskussion
Hela examensarbetet har genomsyrats av de fyra etiska principerna som ska användas på samtlig forskning i Sverige samt vetenskapliga examensarbeten (Vetenskapsrådet, 2002). Tidigt i datainsamlingen skickades informationsbrev till deltagare ut. Enligt Vetenskapsrådet (2002) är det viktigt att alla deltagare har en inblick i vad deltagandet innebär. För att
försäkra sig om det fanns namn och kontaktuppgifter till författarna samt handledaren med i informationsbrevet ifall ytterligare frågor skulle uppstå. Inga deltagare kontaktade dock handledaren eller författarna. Det stod också att deltagarna kunde kontakta författarna om de var intresserad av att ta del av resultatet. Ingen deltagare gjorde det dock men samtliga kan ta del av resultatet när det publiceras på Diva vilket framkom i informationsbrevet. Möjlighet till återföring av resultatet är en viktig del i arbetet (Kjellström, 2017).
Författarna har gjort sitt bästa för att inget i resultatet ska kunna gå att knyta till enskilda deltagare, innehåll som varit för specifika och personliga har medvetet valts bort eller anonymiserats. Ett etiskt dilemma är att det inte går att kontrollera vilka som svarat på frågeformuläret. Det fanns en risk att barnmorskor utan erfarenhet av antingen
förlossningsarbete eller akuta situationer svarade på frågorna vilket skulle kunna påverka resultatet. Det kan anses vara en styrka utifrån en etisk aspekt att använda frågeformulär eftersom deltagarna blir helt anonyma. Författarna visste inte vilka deltagarna var vilket kan bidra till att deltagarna vågade svara mer sanningsenligt. En nackdel var dock att deltagarna inte kunde komplettera eller ändra sina svar. Det kan upplevas jobbigt att dela med sig om traumatiska situationer, det fanns en risk att svåra minnen gjorde sig påminda. Författarna tog upp den risken i informationsbrevet så att deltagarna skulle känna sig förberedda.
7 SLUTSATS
De slutsatser som kan dras utifrån examensarbetets resultat är att akuta situationer i samband med förlossningar anses vara utmanande, stressiga och svåra. Barnmorskorna känner sig inte alltid förberedda inför eller trygga under akuta situationer. När teamarbetet fungerar väl och de får bra stöd från kollegor ökar tryggheten samtidigt som känslan av otillräcklighet minskar. Stödet i efterförloppet är viktigt för barnmorskornas välmående. Ibland mår de dåligt och har svårt att gå vidare efter akuta situationer. Reflektion underlättar bearbetning men är ofta bristfällig. Barnmorskorna har inte möjlighet att finnas där för kvinnor på samma sätt som de önskar. Kvinnors delaktighet blir ibland åsidosatt eftersom
25 snabba beslut och åtgärder behöver utföras. Barnmorskorna anser att det är svårt och
påfrestande att inte kunna arbeta värdighetsbevarande.
8 KLINISKA IMPLIKATIONER
Författarna anser att resultatet kan öka medvetenheten om barnmorskors arbetssituation under akuta situationer. Barnmorskorna önskade bättre förberedelser och ökad
scenarioträning inför akuta situationer. Ett förslag till framtida förbättringsarbete är att öka den regelbundna scenarioträningen som förhoppningsvis kan bidra till stärkt trygghet för barnmorskor. Även reflektion och stöd var bristfälligt efter akuta situationer. Det är viktigt för barnmorskors mående och karriärer att strukturen på efterföljande rutiner förbättras samt tydliggörs. Resultatet synliggör hierarkier som ibland bidrog till svårigheter i teamarbetet. För att förbättra patientsäkerheten bör hierarkier mellan olika professioner minskas eftersom alla professioner behövs. Hierarkier kan minskas genom att olika
professioner får ökad inblick i varandras arbete vilket kan bidra till en större förståelse och respekt. Det kan uppnås genom reflektion, träning och samarbete i team.
9 FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING
Författarna anser att mer forskning behövs inom området. Enligt resultatet saknade
barnmorskorna förberedelser inför akuta situationer både från barnmorskeutbildningen och från arbetsplatsen. Det skulle vara intressant att veta om det är möjligt att öka förberedelsen inför akuta situationer och i så fall hur. Vidare skulle det finnas ett behov av att forska på hur hierarkier inom förlossningsvården kan minska. Enligt barnmorskorna var välfungerande teamarbete en bidragande faktor till säker vård. Ytterligare forskning behövs för att besvara frågan om vad som händer när teamarbetet brister och hur det kan förbättras. Mycket av den tidigare forskningen handlar om kvinnors erfarenheter i samband med akuta situationer, författarna anser generellt att barnmorskors erfarenheter hamnat i skymundan. Därför skulle mer forskning av barnmorskans perspektiv under akuta situationer behövas.
26
REFERENSLISTA
Akuta situationer. (u.å.). I Svensk MeSH. Hämtad 2020-08-27, från
https://mesh.kib.ki.se/term/D004630/emergencies
Beck, C. T. (2013). The Obstetric Nightmare of Shoulder Dystocia: A Tale from Two
Perspectives. MCN: The American Journal of Maternal Child Nursing, 38(1), 34–40.
https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1097/NMC.0b013e3182623e71
Beck, C. T., & Gable, R. K. (2012). A Mixed Methods Study of Secondary Traumatic Stress in Labor and Delivery Nurses. JOGNN: Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal
Nursing, 41(6), 747–760. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1111/j.1552-6909.2012.01386.x
Beck, C. T., LoGiudice, J., & Gable, R. K. (2015). A Mixed-Methods Study of Secondary Traumatic Stress in Certified Nurse-Midwives: Shaken Belief in the Birth Process.
Journal of Midwifery & Women’s Health, 60(1), 16–23. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1111/jmwh.12221
Berg, M. (2010). Vårdande vid barnafödande med ökade risker. I M. Berg & I. Lundgren (Red.), Att stödja och stärka: vårdande vid barnafödande (2 uppl., s.145-165). Lund: Studentlitteratur.
Graneheim UH, & Lundman B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education
Today, 24(2), 105–112.
Goldbort, J., Knepp, A., Mueller, C., & Pyron, M. (2011). Intrapartum Nurses’ Lived Experience in a Traumatic Birthing Process. MCN: The American Journal of
Maternal Child Nursing, 36(6), 373–380. https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1097/NMC.0b013e31822de535
Halperin, O., Goldblatt, H., Noble, A., Raz, I., Zvulunov, I., & Liebergall Wischnitzer, M. (2011). Stressful Childbirth Situations: A Qualitative Study of Midwives. Journal of Midwifery & Women’s Health, 56(4), 388–394.
https://doi-org.ep.bib.mdh.se/10.1111/j.1542-2011.2011.00030.x
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 111–117). Lund:
