A
BSTRACTIntroduction: Stroke is a collective term for the different kinds of symptoms oc-curring at a sudden loss of brain function. Malnourished patients has an increased risk of complications and they are often admitted to the hospital longer compared to well nourished.
Aim: The aim of the study is to evaluate how the national guidelines of docu-menting nutritional problems are followed, when caring for patients with stroke or where stroke is suspected.
Method: This is a retrospective quantitative study performed by reviewing health care journals. The selection are female patients with stroke, or where stroke is suspected, admitted from october 2009 to spring 2010, at a hospital in the midst of Sweden. Furthermore, selected patients need to have had a nutritional problem why a total of 17 patients were included in the study.
Results: There are some areas of potential improvement, such as contact with a dietician, considering PEG or tube, the documentation regarding the access of energy and finally investigating the need for assistance with oral hygiene.
Discussion: This study does not present a just view of the nursing care, because it is difficult to separate between what documentation that has been forgotten from that whom has not been carried out. When comparing this study with an earlier study by Larsson och W¨arnberg (2008) there is a slight increase in how the natio-nal guidelines has been followed. A wish is that there would have been a much higher increase in these two years.
Conclusion: The national guidelines have been satisfactory followed, but there are some areas of improvement.
S
AMMANFATTNINGIntroduktion: Stroke ¨ar ett samlingsnamn f¨or olika symtom som uppkommer vid pl¨otslig funktionssvikt i hj¨arnan. D˚a undern¨arda patienter l¨oper st¨orre risk att drab-bas av komplikationer och har dessutom ofta f¨orl¨angd v˚ardtid ¨ar det ett viktigt ¨amne att adressera.
Syfte: Syftet med arbetet ¨ar att utv¨ardera hur de nationella riktlinjerna g¨allande do-kumentation av nutritionsproblem vid v˚ard av patienter med stroke och misst¨ankt stroke f¨oljs p˚a en avdelning vid ett sjukhus i Mellansverige.
Metod: Arbetet ¨ar en kvantitativ retrospektiv studie, genom journalgranskning. Urvalet har best˚att av kvinnor som insjuknat i stroke eller misst¨ankt stroke fr˚an och med oktober 2009 till och med v˚aren 2010, vid ett sjukhus i Mellansveri-ge. Vidare ska de ha drabbats av ett nutritionsproblem. 17 journaler granskades i studien.
Resultat: Dokumentationen brister p˚a vissa omr˚aden. N¨amligen: dietistkontakt, ¨overv¨agande av PEG eller sond, dokumentationen kring energitillg˚angen och slut-ligen utredning av hj¨alpbehov vid munhygien.
Diskussion: Denna studie anses inte ge en r¨attvis bild av omv˚ardnaden d˚a det ¨ar sv˚art att skilja p˚a vad som inte har gjorts omv˚ardnadsm¨assigt och det som inte dokumenterats. Vad som kan ses ¨ar att vid j¨amf¨orelse med en tidigare studie som gjorts av Larsson och W¨arnberg (2008) har f¨oljsamheten procentuellt sett ¨okat i stort sett i alla kategorier. Om ¨an med mycket liten marginal p˚a sina h˚all, ¨aven om det ¨ar liten ¨okning. En ¨onskan ¨ar att dessa siffror skulle ha ¨okat avsev¨art under dessa tv˚a ˚ar, men s˚a ¨ar icke fallet.
Slutsats: Det upplevs som de nationella riktlinjerna efterf¨oljs p˚a ett tillfredsst¨allande s¨att, dock finns omr˚aden som kan f¨orb¨attras.
I
NNEHALLSF˚
ORTECKNING¨
INTRODUKTION 6 Problemforumlering . . . 12 Syfte . . . 12 Fr˚agest¨allning . . . 12 METOD 12 Forskningsdesign . . . 12 Urval . . . 12 Datainsamlingsmetod . . . 13 Tillv¨agag˚angss¨att . . . 15 Dataanalys . . . 16 Etiska ¨overv¨aganden . . . 16 RESULTAT 16 Fullst¨andighet i dokumentation kring omv˚ardnadsprocessen . . . 16F¨oljsamhet i dokumentation till Socialstyrelsens riktlinjer . . . 17
I
NTRODUKTIONStroke
Stroke ¨ar ett samlingsnamn f¨or olika symtom som uppkommer vid pl¨otslig funk-tionssvikt i hj¨arnan. Orsaker till symptomen kan till exempel vara emboli, bl¨odning eller trombos (Wergeland, Ryen & Olsen, 2002). Stroke betyder enligt WHO’s de-fintion: “Kliniska tecken p˚a fokal, eller global, cerebral dysfunktion, som snabbt utvecklas och som kvarst˚ar mer ¨an 24 timmar, eller leder till d¨oden, d¨ar annan or-sak ¨an vaskul¨ar mekanism uteslutits”. D¨armed inkluderas hj¨arninfarkt, hj¨arnbl¨odning och subaraknoidalbl¨odning i ben¨amningen stroke (Landstinget i Uppsala l¨an, 2008a). D˚a syre- och energitillf¨orseln helt eller delvis avtar till vissa delar av hj¨arnan, d¨or celler och en hj¨arnskada uppst˚ar. Stroke ¨ar den tredje vanligaste d¨odsorsaken i Sverige, och cirka 30 000 personer drabbas av detta varje ˚ar. Stroke ¨ar den fr¨amsta anledningen till att patienter f˚ar allvarliga funktionshinder. Huvudsakligen drab-bas ¨aldre och medel˚alders personer, och ofta har de sedan tidigare h¨ogt blod-tryck, hj¨artsjukdom, s˚asom f¨ormaksflimmer, diabetes eller f¨or¨andringar i hj¨arnans art¨arer. Symtom p˚a stroke kan vara mycket varierande beroende p˚a var i hj¨arnan skadan uppst˚att. Skadan kan ha uppst˚att i till exempel i lillhj¨arnan, i hj¨arnbarken eller i hj¨arnstammen. Dysfagi uppst˚ar hos cirka 40 % av alla som drabbas av stroke. F¨or flertalet f¨orsvinner detta problem inom n˚agra veckor, men f¨or vissa kvarst˚ar problemet och det kan bli handikappande i det fortsatta livet (Wergeland m. fl., 2002).
Nutritionsproblem
Malnutrition ¨ar en stor risk hos de patienter som drabbats av h¨ogersidig neds¨attning vid stroke med sv¨alj- och talsv˚arigheter som f¨oljd. Det ¨ar viktigt att personalen ¨ar uppm¨arksam och ser till att patienten f˚ar tillr¨ackligt med n¨aring. Undern¨aring kan leda till minskad muskelmassa, s¨amre s˚arl¨akning, nedsatt immunf¨orsvar och f¨ors¨amrad organfunktion (Andersson, 1994).
Foley, Martin, Salter och Teasell (2009) har p˚avisat att risken f¨or malnutrition ¨okar vid dysfagi j¨amf¨ort med dem med intakt sv¨aljningsf¨orm˚agan. De understryker att resultaten som framkommit i studien ¨ar tvetydiga, d˚a de ¨ar p˚averkade av m˚anga andra faktorer, s˚asom att olika metoder har anv¨ands vid sv¨aljning och hur nutri-tionsbed¨omningen g˚att till. Det beskrivs att orsaker s˚asom fatigue, var stroken ¨ar bel¨agen, f¨orsvagad motorik, perceptuella begr¨ansningar och depression kan vara anledningar till att patienterna blir malnutrierade.
Risker med malnutrition
Patienter som ¨ar undern¨arda vid insjuknandet l¨oper st¨orre risk att drabbas av kom-plikationer ¨an de v¨aln¨arda patienterna. Dessa patienter f˚ar ofta f¨ordubblad v˚ardtid och betydligt fler allvarliga komplikationer. Detta kan visa sig till exempel s˚asom illam˚aende och muntorrhet. Infektion ¨ar den vanligaste komplikationen i sam-band med malnutrition, men ¨aven trycks˚ar ¨ar mer vanligt hos dessa patienter. Un-dern¨aring resulterar i on¨odigt lidande f¨or alla inblandade (Carlsson, 1999). Detta p˚avisar vikten av att h˚alla en god nutritionsstatus i hemmet s˚av¨al p˚a sjukhus. Det ¨ar av st¨orsta vikt att vidden av detta ansvar och problem lyfts fram.
Omv˚ardnad vid nutritionsproblem
F¨or att underl¨atta f¨or patienterna att inta m˚altiderna kan enkla hj¨alpmedel s˚asom vila en stund f¨ore maten, utr¨atta toalettbehov i god tid f¨ore och hj¨alpa patienten med god munv˚ard vara av vikt. En lugn och behaglig m˚altidsmilj¨o, bra sittst¨allning och goda hj¨alpmedel leder ocks˚a till en b¨attre f¨oruts¨attning f¨or m˚altiden (Landstinget i Uppsala l¨an, 2008b).
patienter som f˚att stroke var efter tre m˚anader antingen undern¨arda eller i riskzo-nen f¨or att bli det. Detta kan resultera i att dessa patienter utvecklar trycks˚ar och d¨arf¨or ¨ar bed¨omningen av ¨atprocessen mycket viktig. ¨Atprocessen delas in i tre delar, vilka best˚ar i:
1. Intagandet av mat 2. Sv¨aljningsprocessen 3. Energitillg˚angen
Intagandet av mat inneb¨ar f¨orm˚agan att dela maten p˚a tallriken och att kunna f¨ora den till munnen. H¨ar ing˚ar ¨aven f¨orm˚agan att sitta p˚a ett tillfredst¨allande s¨att under m˚altiden. Sv¨aljningsprocessen handlar om f¨orm˚agan att st¨anga och ¨oppna munnen samt f¨orm˚agan att hantera maten i munnen, samt ¨aven sv¨aljningsf¨orm˚agan. I ener-gitillg˚angen tas h¨ansyn till f¨orm˚agan att inta en hel m˚altid, att orka genomf¨ora en m˚altid och att inta den i ett relevant tempo. Alla tre delarna m˚aste bed¨omas d˚a det kr¨avs olika typer av ˚atg¨arder vid de olika typerna av problem. H¨ar kan b˚ade arbetsterapeut och sjukgymnast konsulteras vid behov f¨or en korrekt bed¨omning. Enklare omv˚ardnads˚atg¨arder som att v¨adra rummet, l˚ata patienten tv¨atta ansikte och h¨ander och borsta t¨anderna kan underl¨atta f¨or patienter med ¨at sv˚arigheter. F¨or att ¨oka koncentrationen kr¨avs en lugn milj¨o utan on¨odigt st¨orande ljud. H¨ar kan arbetsterapeuten hj¨alpa patienten med att tr¨ana ¨atr¨orelser och anpassa hj¨alpmedel och sjukgymnasten kan bidra med att tr¨ana b˚alen p˚a patienten s˚a att en s˚a bra sittst¨allning som m¨ojligt g˚ar att uppn˚a. En anpassning med mindre portioner och t¨atare intag kan ocks˚a med f¨ordel anv¨andas, d˚a dessa patienter ofta inte har s˚a mycket ork. Det b¨asta ¨ar att varje patient f˚ar ett individuellt utarbetat koncept och att en individuell bed¨omning av varje patient g¨ors f¨or att underl¨atta problem i ¨atsituationer och underl¨atta ¨atande (ibid).
Dokumentation
legitimation eller s¨arskilt f¨orordnande att ut¨ova ett visst yrke ¨ar skyldig att f¨ora patientjournal. Patientjournalen ska bland annat inneh˚alla v¨asentliga uppgifter om vidtagna och planerade ˚atg¨arder (SFS 2008:355). Att sjuksk¨oterskan dokumen-terar p˚a ett korrekt s¨att med ett enkelt och tydligt spr˚ak ¨ar viktigt. Det viktiga i journalf¨oringen ¨ar att bed¨omningen sjuksk¨oterskan g¨or av patienten, analysen av denna och sedan beslutet om hur omv˚ardnaden kring patienten ska ske kommer fram i journalen (Bj¨orvell, 2001).
N˚agon reglering i detalj finns inte betr¨affande vad som b¨or st˚a i journalen och vad som inte b¨or st˚a d¨ar. Det finns ej heller n˚agot som s¨ager hur ofta det ska dokumen-teras, vem som b¨or dokumentera eller hur detta ska g¨oras. Fr¨amsta anledningen till att sjuksk¨oterskan b¨or dokumentera p˚a ett korrekt s¨att ¨ar f¨or att patienten ska f˚a en s˚a god v˚ard som m¨ojligt och s˚a att patientens s¨akerhet kan bibeh˚allas i st¨orsta m¨ojligaste m˚an (Ehnfors, Ehrenberg & Thorell-Ekstrand, 1998).
Det har tagits fram nationella riktlinjer f¨or hur strokesjukv˚ard ska bedrivas (Socialstyrelsen, 2009). Dessa finns ytterligare specificerade p˚a v˚ardavdelningar i form av
stan-dardv˚ardplaner och anv¨ands vid mera specifika typer av omv˚ardnad. Patienterna har d˚a vanligtvis samma typ av tillst˚and eller problem.
Omv˚ardnadsprocessen ¨ar en probleml¨osningsstruktur som ska inneh˚alla en bed¨omning, diagnos, m˚al, planering av ˚atg¨ard, genomf¨orande av sagda ˚atg¨ard, resultat och en utv¨ardering. Som ett st¨od kan VIPS-s¨okorden anv¨andas som avser beskriva omv˚ardnadsrelevanta omr˚aden. Dessa omr˚aden ¨ar kommunikation, kunskap/utveckling, andning/cirkulation, nutrition, elimination, hud/v¨avnad, aktivitet, s¨omn, sm¨arta/sinnesintryck, sexualitet/reproduktion, psykosocialt, andligt/kulturellt, v¨albefinnande och
slutli-gen sammansatt status (Bj¨orvell, 2001).
stroke i 24 timmar efter insjuknandet och d¨arefter enligt ordination. Detta ska utf¨oras sex g˚anger per dygn och innefatta: information till patienten, medvetande kontroll, paresstatus, puls och blodtryck. Vidare bed¨omning av arbetsterapeut och sjukgymnast, sv¨aljfunktion och tal och kommunikationsbed¨omning. Kontroll av blodsocker, temperatur och saturation. ¨Aven en miktionskontroll b¨or g¨oras. Pa-tienterna ska f¨oljas under tre dagar med kost och v¨atskeregistrering om risk f¨or malnutrition f¨oreligger. Det vilar d˚a ett stort ansvar p˚a sjukv˚ardspersonalen att f¨olja upp detta genom att noggrant anteckna allt patienten f¨ort¨ar och d¨arefter do-kumentera detta p˚a ett korrekt s¨att. Detta b¨or utv¨arderas dagligen. Patienter med dessa problem b¨or ¨aven v¨agas en g˚ang per vecka och i de fall det ¨ar n¨odv¨andigt ska kontakt med logoped eller dietist tas (Landstinget i Uppsala l¨an, 2008a).
Tidigare studier
Tidigare studier har visat att bland 106 patientjournaler, h¨amtade fr˚an 12 olika avdelningar, s˚a saknade tv˚a tredjedelar en omv˚ardnadsplan och en tredjedel hade inget dokumenterat omv˚ardnadsresultat. Cirka 90% saknade omv˚ardnadsdiagnos,
omv˚ardnadsm˚al eller epikris. De vanligaste anteckningar var uppdatering av omv˚ardnads-statusen samt omv˚ardnads˚atg¨arder (Ehnfors & Smedby, 1993).
Problemformulering
Socialstyrelsens nationella riktlinjer vid stroke har tagits fram f¨or att fr¨amja en god v˚ard och ska f¨oljas i st¨orsta m¨ojligaste m˚an. Det ¨ar viktigt att riktlinjerna f¨oljs, d˚a f¨oruts¨attningarna f¨or en god v˚ard och ett snabbare tillfrisknade hos patienten kommer till st˚and. Detta arbete kommer inte att spegla omv˚ardnaden av patienter med nutritionsproblem, utan hur dokumentationen av deras v˚ard f¨oljt riktlinjerna.
Syfte
Syftet med arbetet ¨ar att utv¨ardera hur de nationella riktlinjerna g¨allande doku-mentation av nutritionsproblem vid v˚ard av patienter med stroke och misst¨ankt stroke f¨oljs p˚a en avdelning vid ett sjukhus i Mellansverige.
Fr˚agest¨allning
1. Vilka av omv˚ardnadsprocessens steg ¨ar dokumenterade g¨allande nutritions-problem?
2. Hur f¨oljsam ¨ar dokumentationen till Socialstyrelsens nationella riktlinjer g¨allande nutrition vid v˚ard av patienter med stroke och misst¨ankt stroke?
M
ETODForskningsdesign
Arbetet ¨ar en kvantitativ deskriptiv retrospektiv studie (Polit & Beck, 2008).
Urval
Samtliga kvinnliga patienter, fr˚an och med 2009-10-01 till och med v˚aren 2010, som v˚ardats och skrivits ut fr˚an en akutv˚ardsavdelning som specialiserat sig p˚a stroke. Patienten ska ha nydiagnosticerats med stroke och en standardv˚ardplan f¨or stroke ska ha anv¨ants. Vidare ska s¨okordet nutrition ha anv¨ants i dokumentationen under aktuell v˚ardtid, som ska ha varit minst fem dygn.
Patienterna var f¨odda mellan 1915 och 1971. 19 journaler ingick i studien, 2 f¨oll bort p˚a grund av att de inte hade n˚agot nutritionsproblem, s˚a totalt 17 journaler granskades.
Datainsamlingsmetod
Tv˚a granskningsmallar har anv¨ants, se bilaga 1 och 2.
Bilaga 1, utarbetad av Ehnfors och Smedby (1993), anv¨andes f¨or att granska omv˚ardnadsdokumentationen kring omv˚ardnadsproblem, huruvida omv˚ardnads-processens alla steg ¨ar korrekt dokumenterade.
Varje journal granskades och po¨angsattes efter hur v¨al nutritionsproblemet var dokumenterat. Det var enligt mallen m¨ojligt att erh˚alla 5 po¨ang, d˚a skulle alla de huvuds¨okord som ing˚ar i VIPS-modellen vara beskrivna. D˚a den h¨ar studien foku-serade sig p˚a att granska nutritionsproblem, som enbart ¨ar ett av VIPS-s¨okorden och d¨arf¨or utgick den po¨angs¨attningen i det h¨ar arbetet. F¨oljande kriterier f¨oljdes vid po¨angs¨attning.
1. Problemet ¨ar beskrivet eller ˚atg¨ard planerad/genomf¨ord
2. Problemet ¨ar beskrivet, och ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord
3. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord. Resultatet finns noterat
4. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad och genomf¨ord. Resultatet finns noterat
Bilaga 2, utarbetad av Larsson och W¨arnberg (2008), ¨ar framtagen med grund i de nationella riktlinjerna, som Socialstyrelsen gav ut 2005. F¨or att erh˚alla maximal f¨oljsamhet till de nationella riktlinjerna ska f¨oljande kriterier f¨oljas. Observationer vid det akuta insjuknandet innebar att blodsocker, sv¨aljningsf¨orm˚agan och matsi-tuationen skulle kontrolleras med 2 till 4 timmars mellanrum under f¨orsta dygnet d¨arefter minst dagligen den f¨orsta veckan. Kontrollerna p˚ab¨orjas p˚a akutmottag-ningen, fr¨amst blodsocker, sedan tar den strokespecialiserade akutv˚ardsavdelning
¨over.
De tidiga nutritions˚atg¨arderna bestod av att m¨ata och registrera n¨aring och dryck, ˚atg¨arda sv¨alningsproblem, bed¨oma tuggfunktionen samt utreda hj¨alpbehov vid munhygien.
En enkel sv¨aljningsbed¨omning b¨or utf¨oras dag 1 till 3 efter insjuknandet. Vidare ska en f¨ordjupad bed¨omning av dysfagikunnig (logoped) initieras inom tv˚a ar-betsdagar f¨or r˚ad om teknik och kost. Efter dag 4 och fram˚at ska patientens behov g¨allande optimal sittst¨allning och utrustning bed¨omas och PEG eller nasogastrisk sond ¨overv¨ags om patienten inte kan tillgodose sig tillr¨ackligt via munnen, eller p˚a annat s¨akert s¨att. PEG ¨overv¨ags f¨or de som ber¨aknas beh¨ova nutritionsst¨od en l¨angre tid, ofta mer ¨an 4 veckor.
Dag 1 till 3 efter insjuknandet ska nutritionsstatus uppdateras. Parenteral alterna-tivt enteral v¨atske- och n¨aringstillf¨orsel ges till patienter som inte kan ¨ata och f˚a i sig tillr¨ackligt, och p˚a ett s¨akert s¨att, peroralt. Nutritionsst¨od ska ges till un-dern¨arda. Efter dag 4 och fram˚at s˚a kan varje patient med nutritionsproblem, inklusive dysfagi, som beh¨over f˚a matens konsistens modifierad beh¨ova dietist-kontakt. Om oral n¨aringsbehandling inte ¨ar tillr¨acklig eller m¨ojlig, kan enteral n¨aringstillf¨orsel beh¨ovas. F¨or kortvarigt bruk via en sond, men vid l¨angre tids be-handling rekommenderas PEG eller jejunostomi. Parenteral n¨aringstillf¨orsel kan vara n¨odv¨andigt, d˚a oral eller enteral tillf¨orsel inte t¨acker behovet eller om tarmen inte kan anv¨andas. Vidare kan total parenteral n¨aring beh¨ovas n¨ar n¨aring inte kan tillf¨oras oralt eller enteralt.
att dela maten p˚a tallriken, att f¨ora maten till munnen, anpassa bestick, glas och mugg, konsultera kunnig personal, assistans och matning, tr¨aning, artificiell nutri-tion, anpassa m˚altidsmilj¨on och reducera distraherande moment. I sv¨aljningsprocessen ing˚ar att ¨oppna och st¨anga munnen, att hantera maten i munnen, att sv¨alja, konsi-stensanpassning, munmassage, specifika sv¨aljningstekniker och huvudpositioner och konsultera kunnig personal. Under energitillg˚ang ing˚ar att ¨ata en hel m˚altid, att ¨ata i lagom hastighet, att orka genomf¨ora en hel m˚altid, kosttillskott med protein- och energirik kost, planera andra aktiviteter s˚a att ork finns att ¨ata, ¨ata mindre m¨angd mat flera g˚anger om dagen och konsultera kunnig personal (ibid). Varje kategori fick ett av fyra betyg efter hur f¨oljsam dokumentationen var, n¨amligen: “Helt”, “Delvis”, “Inte alls” eller “Ej aktuellt”.
Tillv¨agag˚angss¨att
Journalerna skrevs ut, avidentifierades omg˚aende och sedan granskades f¨oljande delar:
• L¨akaranteckningar fr˚an inskrivningen, daganteckningar samt epikris. • Omv˚ardnadsdokumentationen i form av anamnes, status, standardv˚ardplan,
eventuella individuella v˚ardplaner samt epikris.
• Anteckningar fr˚an rapportbladet inneh˚allandes nutritionsproblem. • Provsvar, fr¨amst blodsocker.
• F¨oljande inskannade dokument
– Speciallista f¨or v¨atskebehandling.
– Behandlingar och unders¨okningar; inneh˚allandes konsultkontakter, lo-goped bland annat.
Dataanalys
Frekvenstabeller ber¨aknades f¨or samtliga kategorier, med hj¨alp av Statistica 6.0.
Etiska ¨overv¨aganden
Uppsatsarbete som utf¨ors inom ramen f¨or h¨ogskoleutbildning p˚a grundniv˚a el-ler p˚a avancerad niv˚a betraktas inte som forskning (SFS 2003:460). F¨oreliggande uppsats har utf¨orts som ett kvalitetsutvecklingsprojekt som initierats och godk¨ants av ansvarig verksamhetschef. Allt material avidentifierades innan databearbet-ning.
R
ESULTATFullst¨andighet i dokumentation kring omv˚ardnadsprocessen
De tv˚a st¨orsta kategorierna var 1 och 3 po¨ang (41% var). 18% av journalerna fick full po¨ang (tabell 1).
88% av journalerna inneh¨oll nutritionsproblem i omv˚ardnadsstatusen och 82% var korrekt dokumenterade i omv˚ardnadsepikrisen. Den kategori som var bland de minst dokumenterade var omv˚ardnadsresultatet, enbart 12% av fallen (tabell 2).
Tabell 1 Fullst¨andighet i omv˚ardnadsdokumentationen
Po¨ang Antal %
5 -
-Po¨ang:
1. Problemet ¨ar beskrivet eller ˚atg¨ard planerad/genomf¨ord 2. Problemet ¨ar beskrivet, och ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord
3. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord. Resultatet finns noterat. 4. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad och genomf¨ord. Resultatet finns noterat. 5. Alla VIPS-modellens huvuds¨okord finns dokumenterade.
Tabell 1 – forts¨attning fr˚an f¨oreg˚aende sida Po¨ang Antal % 4 3 18 3 7 41 2 0 0 1 7 41 Po¨ang:
1. Problemet ¨ar beskrivet eller ˚atg¨ard planerad/genomf¨ord 2. Problemet ¨ar beskrivet, och ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord
3. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad eller genomf¨ord. Resultatet finns noterat. 4. Problemet ¨ar beskrivet, ˚atg¨ard ¨ar planerad och genomf¨ord. Resultatet finns noterat. 5. Alla VIPS-modellens huvuds¨okord finns dokumenterade.
God beskrivning av problemet, omv˚ardnadsrelevant.
Tabell 2 Dokumentationen av omv˚ardnadsprocessens steg
Observationer Dokumentationsomr˚ade Antal % Omv˚ardnadsanamnes 1 6 Omv˚ardnadsstatus 15 88 Omv˚ardnadsdiagnos 8 47 Omv˚ardnadsm˚al 8 47 Planerad omv˚ardnads˚atg¨ard 8 47 Genomf¨ord omv˚ardnads˚atg¨ard 6 35 Omv˚ardnadsresultat 2 12 Omv˚ardnadsepikris 14 82
F¨oljsamhet i dokumentation till Socialstyrelsens riktlinjer
Akuta omh¨andertagandet
Blodsockret kontrollerades och dokumenterades helt i 41% av fallen, sv¨aljningsf¨orm˚agan unders¨oktes och dokumenterades korrekt i 29% av journalerna (Tabell 3).
Tabell 3 Redovisning av dokumentationen kring det akuta omh¨andertagandet, n=17.
Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
Observationer och ˚atg¨arder n % n % n % n %
Blodsocker 7 41 9 53 1 6 0 0
Sv¨aljningsf¨orm˚aga 5 29 9 53 2 12 1 6
Matsituation, v¨atske- och n¨aringsintag 4 24 13 76 0 0 0 0
Nutrition, tidiga ˚atg¨arder
I de tidiga nutritions˚atg¨arderna s˚a m¨attes och administrerades n¨aring och dryck helt i 41%, sv¨aljningsproblem ˚atg¨ardades i 71% och bed¨omning av tuggfunktion och munhygien utf¨ordes i 24% respektive 18% (tabell 4).
Tabell 4 Redovisning av dokumentationen kring de tidiga nutritions˚atg¨arderna, n=17.
Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
Observationer och ˚atg¨arder n % n % n % n %
M¨ata och ge n¨aring och dryck 7 41 7 41 3 18 0 0
˚
Atg¨arda sv¨aljningsproblem 12 71 2 12 1 5 2 12
Bed¨omning av tuggfunktion 4 24 2 12 10 59 1 5
Hj¨alpbehov vid munhygien utreds 3 18 2 12 12 70 0 0
Sv¨aljningsf¨orm˚aga
Tabell 5 Redovisning av dokumentationen kring sv¨aljningsf¨orm˚agan, n=17.
Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
Observationer och ˚atg¨arder n % n % n % n %
Enkel sv¨aljningsbed¨omning 13 76 1 6 2 12 1 6
F¨ordjupad bed¨omning av dysfagikunnig 6 35 1 6 9 53 1 6
Optimal sittst¨allning och utrustning 10 59 3 18 4 23 0 0
PEG eller nasograstrisk sond ¨overv¨ags 2 12 0 0 0 0 15 88
N¨aring
Nutritionsstatus uppdaterades enligt de nationella riktlinjerna vid 29%, v¨atske-och n¨aringstillf¨orseln f¨oljdes till 71%. Dietistkontakt dokumenterades i 0% av fallen. (tabell 6).
Tabell 6 Redovisning av dokumentationen kring n¨aringsintaget, n=17.
Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
Observationer och ˚atg¨arder n % n % n % n %
Uppdaterad nutritionsstatus 5 29 5 29 7 42 0 0
V¨atske- och n¨aringstillf¨orsel 12 71 1 6 0 0 4 23
Nutritionsst¨od till undern¨arda 4 24 0 0 3 18 10 58
Eventuell dietistkontakt 0 0 0 0 16 94 1 6
Eventuell enteral n¨aringstillf¨orsel 2 12 0 0 1 6 14 82
Eventuell parenteral n¨aringstillf¨orsel 6 35 2 12 1 6 8 47
Eventuell total parenteral n¨aringstillf¨orsel 3 18 2 12 2 12 10 58
¨
Atprocessen
Tabell 7 Redovisning av dokumentationen kring ¨atprocessen, n=17.
Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
Observationer och ˚atg¨arder n % n % n % n %
Intagande av mat 5 29 8 47 4 24 0 0
Sv¨aljningsprocessen 6 35 9 53 1 6 1 6
Kategori Procent 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Följsamhet a) Helt b) Delvis c) Ej aktuellt
Journal Procent 0 20 40 60 80 1 4 5 6 8 10 11 12 13 17 19 21 23 25 35 39 41 Följsamhet a) Helt b) Delvis c) Ej aktuellt
Figur 2: Den totala f¨oljsamheten f¨or varje journal har sammanst¨allts. H¨ar syns att det ¨ar stor skillnad i f¨oljsamheten mellan journalerna.
D
ISKUSSIONomv˚ardnads-status och omv˚ardnadsepikris. De omr˚aden som inneh˚aller mest utrymme f¨or f¨orb¨attring ¨ar dokumentation av genomf¨ord omv˚ardnads˚atg¨ard samt omv˚ardnadsresultat. De b¨ast dokumenterade kategorierna var ˚atg¨arda sv¨aljningsproblem, enkel sv¨aljnings-bed¨omning, parenteral alternativt enteral v¨atske- och n¨aringstillf¨orsel och bed¨omning av optimal sittst¨allning och utrustning. De mest bristande kategorierna var do-kumentationen kring dietistkontakt, energitillg˚ang, enteral n¨aringstillf¨orsel, PEG eller sond ¨overv¨ags.
Dokumentationskvaliteten h¨oll en oj¨amn standard n¨ar patienten s¨atts i fokus. Allt fr˚an en patient vars dokumentation f¨oljde de nationella riktlinjerna helt till cirka 5% till en annan som var uppe i cirka 70%.
Resultatdiskussion
Det ¨ar viktigt att s¨arskilja omv˚ardnad fr˚an dokumentation och all omv˚ardnad som ges kanske inte dokumenteras. Med andra ord ger inte det h¨ar arbetet en r¨attvis bild av omv˚ardnaden p˚a dessa strokeavdelningar, utan dokumentationen.
Dokumentation av omv˚ardnadsprocessens steg
Dokumentationen i unders¨okningen har inte kunnat f¨oljas enligt mallen d˚a rikt-linjerna inte f¨oljde s¨okorden enligt VIPS. Det anses synnerligen anm¨arkningsv¨art att endast 18 % kommer upp i 4 po¨ang och att b˚ade po¨ang 3 och 1 har 41 %. I en tidigare studie (Ehnfors & Smedby, 1993) var det endast 5,9% som kom upp i 4 po¨ang och 30,3% som erh¨oll 3 po¨ang. Vidare var det hela 37,8% som kom upp i 2 po¨ang och hela 26% fick den l¨agsta m¨ojliga po¨angen (ibid). Det som skiljer sig dokumentationsm¨assigt ¨ar att fler journaler har f˚att 1, 3 och 4 po¨ang medan journalerna med 2 po¨ang har upph¨ort, vilket inneb¨ar att omv˚ardnadsproblemen blir v¨aldigt oj¨amnt beskrivna mellan journalerna.
tillst˚and.
Enligt Larsson och W¨arnberg (2008) framkommer det att 45 % har omv˚ardnadsdiagnos dokumenterat, medan resultatet i denna studie visar en procentsats p˚a 47 %. En
¨okning med 2 % kan ses och d˚a det inte ¨ar n˚agon stor f¨or¨andring, ¨ar detta ¨and˚a positivt i den bem¨arkelsen att det ¨ar en ¨okning. Ehnfors och Smedby (1993) fann omv˚ardnadsdiagnoser hos 10% av journalerna, men d¨ar ¨ar det oklart om alla pati-enter hade ett s˚adant behov som kr¨avde en omv˚ardnadsdiagnos.
Omv˚ardnadsm˚al ¨ar b¨attre dokumenterat ¨an hos Ehnfors och Smedby (1993) och Larsson och W¨arnberg (2008), ˚aterigen ¨ar det oklart om alla patienter som ingick i studien av Ehnfors och Smedby (1993). 47% av journalerna inneh¨oll planerade omv˚ardnads˚atg¨arder, vilket ¨ar mindre ¨an 99% (Ehnfors & Smedby, 1993) och 95% (Larsson & W¨arnberg, 2008). Det ¨ar f¨arre genomf¨orda ˚atg¨arder som blir dokumenterade j¨amf¨ort med de planerade, vilket st¨ammer med siffror fr˚an b˚ade Ehnfors och Smedby (1993) och Larsson och W¨arnberg (2008), som f¨oljer samma trend.
H¨apnadsv¨ackande ¨ar att omv˚ardnadsresultatet dokumenteras s˚a s¨allan som i 12% av fallen, j¨amf¨ort med 50% (Larsson & W¨arnberg, 2008) och 61% (Ehnfors & Smedby, 1993)
Epikrisen ¨ar ofta v¨aldokumenterad, 88%. H¨ar kan det n¨amnas att vissa patienter avled under sjukhusvistelsen vilket f¨orklarar varf¨or epikriser inte skrivits. Larsson och W¨arnberg (2008) redovisar att 100% av journalerna inneh¨oll en epikris, me-dan i studien av Ehnfors och Smedby (1993) ¨ar epikris dokumenterad i 8% av journalerna.
Akuta omh¨andertagandet
% inte alls. Det vore ¨onskv¨art att dessa siffror vore h¨ogre och de 6 % som inte f˚ar blodsockret taget alls anses oacceptabelt. I vissa fall borde det ha skett en l¨angre och t¨atare kontroll av blodsockret, d˚a detta ¨ar relativt enkelt att m¨ata, det g˚ar fort och det ¨ar en f¨orsumbar kostnad f¨or avdelningen men en stor vinst f¨or patienten. Personalen m˚aste vara medveten om vikten av detta prov och att det ¨ar mycket viktigt f¨or patienten och att detta blir utf¨ort i en j¨amn och l˚angvarig kurva.
Sv¨aljningsf¨orm˚agan och matsituationen har unders¨okts p˚a en acceptabel niv˚a och i ett tidigt skede. De siffror som har kommit fram h¨ar ang˚aende detta ¨ar positi-va och ser med tillf¨orsikt p˚a kunskapen ang˚aende detta p˚a de granskade avdel-ningarna. Detta ¨ar en viktig del i den akuta fasen b˚ade f¨or tillfrisknandet i och med r¨att n¨aringsintag, men ¨aven f¨or att inte ytterligare insjukna i f¨oljdsjukdomar som till exempel pneumoni. Engstr¨om m. fl. (2005) skriver att i akutskedet vi-sar svenska studier att cirka h¨alften av dem som drabbas av stroke f˚ar allvarliga sv¨aljsv˚arigheter. H¨ar ses ¨aven att undern¨aring ¨ar ett stort problem hos m˚anga pa-tienter, och d˚a fr¨amst hos dem som ¨ar beroende av hj¨alp vid m˚altiderna.
Nutrition, tidiga ˚atg¨arder
I relation till patienternas behov har det h¨ar vidtagits relativt goda ˚atg¨arder i rela-tion till patienternas behov. ˚Atg¨ardandet av sv¨aljningsf¨orm˚agan anses ha skett p˚a ett mycket f¨ored¨omligt s¨att. Att 59 % av patienterna inte har f˚att n˚agon bed¨omning av tuggfunktion anses endast ha att g¨ora med att detta inte ¨ar relevant i des-sa fall. Att 70 % inte alls f˚ar n˚agon utredning om hj¨alpbehov vid munhygien har f¨ormodligen att g¨ora med att detta ¨ar en akutavdelning och tiden r¨acker helt enkelt inte till f¨or personalen att genomf¨ora och dokumentera den h¨ar typen av hj¨alpbehov p˚a den h¨ar avdelningen.
Sv¨aljningsf¨orm˚aga
och det anses m¨arkligt att 12% har f˚att delvis kontroll och 6% inte alls. D˚a detta ¨ar en viktig kontroll som b¨or tas p˚a stort allvar, upplevs detta resultat som myc-ket anm¨arkningsv¨art. ¨Aven h¨ar kan resultatet fr˚an tidigare studie av Larsson och W¨arnberg (2008) diskuteras d˚a de i sin studie funnit att 70 % har f˚att en enkel sv¨aljningsbed¨omning utf¨ord och dokumenterad och 15 % har inte alls f˚att det
utf¨ort. ¨Aven h¨ar speglar resultatet att en ¨okning av dokumentationen av sv¨aljningsf¨orm˚agan har skett. Teorin och f¨orhoppningen i detta fall kan vara att en f¨oljsamhet kring
den utarbetade standardv˚ardplanen f¨or strokepatienter som finns ¨ar p˚a int˚agande p˚a avdelningarna, om ¨an i sakta mak. Att sedan 35 % f˚ar hj¨alp inom tv˚a arbetsda-gar av en dysfagikunnig person anses vara mycket bra siffror.
Engstr¨om m. fl. (2005) skriver att 32 % av de som drabbats av stroke var redan efter tre m˚anader i riskzonen f¨or att drabbas av undern¨aring. Detta kan ¨aven leda till trycks˚ar och det ¨ar enligt f¨orfattarna en n¨odv¨andighet med en bed¨omning av ¨atprocessen hos alla stroke patienter. H¨ar f¨ormedlas ¨aven att f¨or att aspiration med eventuell pneumoni som f¨oljd inte ska uppst˚a, ska ett vattensk¨oljningstest g¨oras p˚a alla vakna patienter. Detta ska g¨oras innan patienten erbjuds ¨ata eller dricka. Genom att patienten f˚ar sitta med huvudet l¨att fram˚atb¨ojd vid intagande av mat och v¨atska kan aspirationsrisken minska (ibid). Att 53 % inte alls f˚ar n˚agon bed¨omning anses inte vara n˚agon h¨og siffra, utan personalen har d˚a utg˚att fr˚an sina kunskaper och d¨armed ansett att detta inte ¨ar aktuellt i dessa fall. Logoped har konsulterats p˚a ett tidigt stadium d˚a detta har varit aktuellt. Sittst¨allningen bed¨oms av sjukgymnast och arbetsterapeut och h¨ar kan ses att dessa ¨ar inkopplade p˚a ett mycket tidigt stadium. Deras arbetsinsatser ¨ar direkta och de ¨ar mycket v¨al dokumenterade.
komplika-tioner med sond kontra PEG. Resultatet av detta ¨ar att nasogastrisk sond priorite-ras i de nya stroke riktlinjerna. Om inte detta fungerar kommer PEG som prioritet 2. F¨oruts¨attningen ¨ar naturligtvis att sv¨aljningsf¨orm˚agan ¨ar utredd p˚a de patienter som har medvetandet i beh˚all. H¨ar framkommer ¨aven att p˚a sex av v˚ara svenska sjukhus g¨ors endast sv¨aljningsbed¨omningar p˚a h¨alften av patienterna.
N¨aring
H¨ar kan ˚aterigen det faktum ˚aberopas att patienterna som ing˚ar i denna studie ¨ar f¨orh˚allandevis pigga. Detta kan utl¨asas av dessa siffror som framkommer i tabell 6. I och med detta ¨ar det inte aktuellt f¨or de flesta av patienterna med n¨arningstillf¨orsel, och i det fall det har varit det har vederb¨orande f˚att det och detta ¨ar d˚a ¨aven dokumenterat. Alla patienter med nutritionsproblem, inklusive dysfagi, som beh¨over sin mat koncistensanpassad kan beh¨ova dietistkontakt. Vid-den av att inta en v¨al sammansatt kost, oavsett sjukdomsgrad hos dessa patienter borde vara anledning nog att patienterna f˚ar en dietistkontakt. Detta har inte skett till n˚agon av patienterna, och det kan inte ses som n˚agon god prognos. Hos endast 6 % var dietistkontakt inte aktuellt, och med tanke p˚a vikten av r¨att n¨aringsintag hos stroke patienter ¨ar detta inte n˚agon bra siffra.
¨
Atprocessen
I kategorierna “intagande av mat” och i “sv¨aljningsprocessen” har god dokumen-tation genomf¨orts. Betr¨affande energitillg˚ang har n¨astan h¨alften inte f˚att den do-kumenterad och det kan tyckas m¨arkligt. Anledningen till detta kan ¨aven vara att detta ¨ar en akutavdelning och att det blir aktuellt p˚a l¨angre sikt. Trots detta kan en tydlig r¨od tr˚ad ses genom hela dokumentationen genom att det som b¨or ske p˚a l˚ang sikt inte riktigt angrips redan p˚a de granskade avdelningarna. N¨armast till hands ligger d˚a dietistkontakt, energitillg˚ang och nutritionsstatus.
Det finns ett sammanhang mellan n¨aringsstatusen hos strokepatienter vid tiden de insjuknade och den tiden de ¨ar inlagda, relaterat till d¨oden. Patienter som efter fyra veckor var fortsatt inlagda eller avlidna hade vid inl¨aggning p˚a sjukhus signifikant s¨amre n¨aringsstatus ¨an dem som vid det tillf¨allet var utskrivna. Av de undern¨arda patienterna ¨okade antalet dygn p˚a sjukhuset med 63 %, och sex m˚anader efter var 37 % av de undern¨arda patienterna avlidna. Detta kan j¨amf¨oras med de 20 % av de patienter som inte var undern¨arda. En h¨ogre risk f¨or de undern¨arda s˚ags ocks˚a, s˚asom infektioner, pneumoni och en nedsatt funktionsniv˚a och ett st¨orre behov av hj¨alp (Ha m. fl., 2008).
I tv˚a svenska studier som gjorts, visar det sig att patienter med sv˚ara sv¨aljsv˚arigheter och som inte kunnat ¨ata p˚a l˚ang tid, ˚aterfick sin f¨orm˚aga att ¨ata igen efter ¨attr¨aning. Patienterna beskrev efter detta att de k¨ande sig s¨akrare och m˚altiderna gick l¨attare. H¨ar framkommer ¨aven att ¨attr¨aning ¨ar i allra h¨ogsta grad ¨ar kostnadseffektiv (Engstr¨om m. fl., 2005).
Metoddiskussion
Granskningsmallen av Larsson och W¨arnberg (2008) har inte genomg˚att ovan n¨amnda test och f¨orfattarna anser sj¨alva att mallen var alldeles f¨or omfattande och d¨arigenom s˚a blir resultatet sv˚arbed¨omt. Larsson och W¨arnberg (2008) hade hellre sett att f¨oljsamheten till varje kategori delades upp i “f¨oljer” och “f¨oljer in-te”. Denna borde g¨oras om till att inneh˚alla betydligt enklare och kortare fr˚agor. Vilket skulle leda till att tv˚a granskare tolkar samma observation identiskt. Detta skulle ¨aven leda till att resultaten av fr˚agorna skulle bli l¨attare att analysera. Urvalet i denna unders¨okning ¨ar ganska l˚agt, enbart 17 journaler, och d˚a de ¨ar begr¨ansade till tv˚a avdelningar p˚a ett och samma sjukhus i Mellansverige s˚a ¨ar inte detta resultat generaliserbart till att omfatta all strokesjukv˚ard i hela landet. Vidare studier kan med f¨ordel anv¨anda b˚ada granskningsmallarna, dock kan det underl¨atta f¨or forskarna b˚ade vid granskningen och tolkningen av resultatet om man omarbetar granskningsmallen framtagen av Larsson och W¨arnberg (2008) och genomf¨or ett observer agreement test p˚a denna. Vidare skulle urvalet kunna spridas ¨over fler sjukhus och d¨armed f˚a en nationell bild av hur dokumentationen ser ut.
Klinisk implikation
Den h¨ar studien belyser de omr˚aden som sjuksk¨oterskor inom strokesjukv˚ard kan f¨orb¨attra dokumentationsm¨assigt. Dessa omr˚aden ¨ar bed¨omda dels utifr˚an Social-styrelsens nationella riktlinjer samt vilka delar av omv˚ardnadsprocessen som ska dokumenteras.
Slutsats
R
EFERENSERAndersson, M. (1994). Nutritionsproblem hos patienter med stroke. Sjuksk¨ot-ersketidningen, 9(7), 220–224.
Asplund, K. (2009). Atta viktiga budskap i de nya nationella riktlinjerna f¨or˚ strokesjukv˚ard. Medicinsk Access, 7(2), 6–12.
Bj¨orvell, C. (2001). Sjuksk¨oterskans journalf¨oring: en praktisk handbok (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Carlsson, E. (1999). Konsekvenser av nutritionsproblem vid stroke. Sjuksk¨ot-ersketidningen, 14(1), 5–9.
Cheung, W., Napier, B., Zaccara, C. & Fletcher, J. (2003). Hyperglycemia is asso-cieted with adverse outcomes in patients recieving total parenteral nutrition. Diabetes Care, 28(10), 2367–71.
Ehnfors, M., Ehrenberg, A. & Thorell-Ekstrand, I. (1998). Vips-boken : om en forskningsbaserad modell f¨or dokumentation av omv˚ardnad i patientjour-nalen(1:a uppl.). Stockholm: V˚ardf¨orbundet.
Ehnfors, M. & Smedby, B. (1993). Nursing care as documented in patient records. Scandinavian Journal of Caring Science, 7, 209–220.
Engstr¨om, B., Nilsson, R. & Willman, A. (2005). Omv˚ardnad vid stroke: state of the art. Stockholm: Gothia.
Foley, N. C., Martin, R. E., Salter, K. L. & Teasell, R. W. (2009). A review of the relationship between dysphagia and malnutrition following stroke. Journal of Rehabilitation Medicin, 41(9), 707–713.
Ha, L., Iversen, P. O. & Hauge, T. (2008). Nutrition for elderly acute stroke patients. Nor Laegeforen, 128(17), 1946–50.
Landstinget i Uppsala l¨an. (2008a). Kvalitetsnorm stroke och vid misst¨ankt stroke. Landstinget i Uppsala l¨an. (2008b). Omv˚ardnad och rehabilitering av
Larsson, D. & W¨arnberg, L. (2008). Sjuksk¨oterskans dokumentation i stroke-sjukv˚ard: om f¨oljsamhet till omv˚ardnadsprocessen och nationella riktlin-jer ang˚aende nutrition. C-uppsats. Uppsala Universitet, Institutionen f¨or folkh¨also- och v˚ardvetenskap.
Nathanson, D., Berglund, A., S¨oderfeldt, B., K¨all, T.-B. & Sj¨oholm, ˚A. (2008). Glukosbelastning p˚a strokepatienter p˚a s¨odersjukhuset. Medicinsk Access, 5(4), 14–18.
Polit, D. F. & Beck, C. T. (2008). Nursing research : generating and assessing evidence for nursing practice (8:e uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
SFS 2003:460. (2008). Lag om etikpr¨ovning av forskning som avser m¨anniskor. Stockholm: Utbildningsdepartementet.
SFS 2008:355. (2009). Patientdatalag. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Socialstyrelsen. (2009). Nationella riktlinjer f¨or strokesjukv˚ard 2009: st¨od f¨or
styrning och ledning. V¨aster˚as: Edita V¨astra Aros. H¨amtad 2010-01-06, fr˚an http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerforstrokesjukvard/. Viera, A. J. & Garrett, M. (2005). Understanding interobserver agreement: the
kappa statistic. Family Medicine, 37(5), 360–3.
,- KVALITETSINDIKATORER INOM OMVÅRDNAD
Bilaga 1
=`eej]ilkjbi`]kjfdg[]$Ôcgnnn%^fk_`X]ficX^%j\Granskningsinstrument (Ehnfors & Smedby 1993)
42
080116
Granskning av journal för patient med Stroke Journalnummer……….
Vårdtid………..
Nutritionproblem………
……… ……… Bedömning av följsamhet för rekommenderade åtgärder för nutritionsproblematik vid stroke. (Nationella riktlinjer för stroke 2005, Socialstyrelsen)
Observation vid akut insjuknande Helt Delvis Inte alls Ej aktuellt
(2–4 timmars mellanrum under första dygnet, därefter minst dagligen den första veckan)
• Blodsocker • Sväljningsförmåga • Matsituationen - vätske- o näringsintag. NUTRITION Tidiga åtgärder:
Mäta och ge näring och dryck (VL Kcal-registrering.)
Åtgärda sväljningsproblem Bedömning av tuggfunktion. Hjälpbehov vid munhygien utreds
Sväljningsförmåga Dag 1-3 efter insjuknande:
Enkel sväljningsbedömning
Fördjupad bedömning av dysfagikunnig (logoped) initieras inom två arbetsdagar för råd om teknik och kost.
Dag 4 och framåt efter insjuknandet
Patientens behov bedöms när det gäller optimal sittställning och utrustning.
Perkutan enterogastrostomi (PEG) eller nasogastrisk sond övervägs om patienten inte kan tillgodose sig tillräckligt via munnen, eller på ett säkert sätt. PEG övervägs för dem som beräknas behöva nutritionsstöd en längre tid (ofta mer än fyra veckor)
Näring Dag 1–3 efter insjuknandet
Nutritionsstatus,(uppdaterat) kost- och vätskeintag
Parenteral alt enteral vätske- och
näringstillförsel ges till patienter som inte kan äta och få i sig tillräckligt, och på ett säkert sätt, peroralt.
Nutritionsstöd ges till undernärda.
Dag 4 och framåt
Varje patient med nutritionsproblem, inklusive dysfagi, som behöver få matens konsistens modifierad kan behöva dietistkontakt.
Om oral näringsbehandling inte är tillräcklig eller möjlig, kan enteral näringstillförsel behövas.
För kortvarigt bruk - via en sond .
Vid en längre tids behandling rekommenderas PEG eller jejunostomi.
Parenteral näringstillförsel - då oral eller enteral tillförsel inte täcker
behovet eller om tarmen inte kan användas. Total parenteral näring (TPN) - när näring ej kan tillföras oralt eller enteralt.
Ätprocessen
1. Intagande av mat
• att sitta på ett bra sätt under måltiden • att dela maten på tallriken
• att föra maten till munnen Anpassa bestick, glas,mugg Konsultera kunnig personal Assistans/matning
Träning
Artificiell nutrition Anpassa måltidsmiljön
Reducera distraherande Moment
2. Sväljningsprocessen
• att öppna och stänga munnen • att hantera maten i munnen • att svälja
Konsistensanpassa Munmassage
Specifika sväljningstekniker och huvudpositioner
Konsultera kunnig personal
3. Energitillgång
• att äta en hel måltid • att äta i lagom hastighet
• att orka genomföra en hel måltid Kosttillskott Protein- och energität kost
Planera andra aktiviteter så att ork finns att äta Äta mindre mängd mat flera gånger om dagen Konsultera kunnig personal
.
