Sjuksköterskeprogrammet 180hp
När hjärtat stannar
Uppfattningar om vad som påverkar besluten vid prehospitala hjärtstopp.
Omvårdnad 15hp
Varberg 2021-03-25
Peter Backman och Moa Gulin Eriksson
När hjärtat stannar
Uppfattningar om vad som påverkar besluten vid prehospitala hjärtstopp.
Författare: Peter Backman
Moa Gulin Eriksson
Ämne Examensarbete i Omvårdnad.
Högskolepoäng 15hp
Stadochdatum Varberg 2021-03-25
Titel När hjärtat stannar; Uppfattningar om vad som påverkar besluten vid prehospitala hjärtstopp.
Författare Peter Backman och Moa Gulin Eriksson
Sektion Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Barbro Boström, Universitetslektor, Med. Dr.
Examinator Elenita Forsberg, Universitetslektor, Med. Dr.
Tid Vårterminen 2021
Sidantal 14
Nyckelord Ambulanssjuksköterska, besluta, erfarenhet/uppfattning, hjärtstopp, återupplivning.
Sammanfattning
Bakgrund: Hjärtstopp skördar årligen många liv. Goda kunskaper krävs för att identifiera hjärtstopp för att tidigt kunna inleda behandling. Sjuksköterskan behöver kärnkompetenser för att kunna identifiera problem och etiska dilemman genom ett personcentrarat förhållningssätt. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans uppfattning av vad som påverkar beslutsfattandet vid hjärtstopp prehospitalt.
Metod: Studien utfördes som en allmän litteraturstudie där åtta vetenskapliga artiklar granskades och analyserades. Resultat: Tre kategorier framkom: Sjuksköterskans kompetens och erfarenhet, tillgänglig information samt emotionellt ansvar. Tidigare erfarenheter av att ha behandlat patienter med hjärtstopp innebär en bearbetning av känslor och åsikter, vilket framöver kan påverka beslutsfattandet och kliniska åtgärder. Fullständig information måste vara insamlat innan ett avgörande beslut fattas om återupplivningsförsöket ska fortgå eller avslutas. Sjuksköterskor upplevde att erfarenheter av sorg kunde vara fördelaktigt både i samtalet med närstående men också i beslutsfattandet. Konklusion: Kompetens och erfarenhet påverkar
sjuksköterskornas beslutsfattande. Information kring patientens sjukdomsbild och den förväntade livskvalitén kan influera sjuksköterskans uppfattning om insjuknandet vilket kan vara avgörande för beslutet.
Title When the heart stops; experiences that can affect decision-making in prehospital cardiac arrest.
Author Peter Backman and Moa Gulin Eriksson
Department School of Health and Welfare
Supervisor Barbro Boström, Senior Lecturer in nursing, PhD.
Examiner Elenita Forsberg, Senior Lecturer in nursing, PhD.
Period Spring 2021
Pages 14
Keywords Cardiac arrest/Heart arrest, decision making, experience, paramedic, resuscitation.
Abstract
Background: Cardiac arrests kills many patients every year. Significant knowledge is required to identify cardiac arrests before being able to start early treatment. The nurse needs skills to be able to identify problems and ethical dilemmas trough a person-centered approach. Aim: The purpose was to describe the nurse's experiences of what influences decision-making in prehospital cardiac arrest. Method: The study was conducted as a general literature study where eight scientific articles were
reviewed and analyzed. Results: Tree categories emerged: The nurse competence and experience, available information and emotional responsibility. Experience in treating cardiac arrest patients leads to the management of emotions and opinions that affects decision making and the quality of care. Complete information must be gathered before a decisive decision is made as to whether the resuscitation attempt should continue or be terminated. Nurses felt that experiences of grief could be beneficial both in the conversation with relatives but also in decision-making Conclusion:
Competence and experience influence the nurses’ decision-making. Information about the patient's overall illness and the expected quality of life can influence the nurses’
perception of the illness, which can be vital for the decision.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Hjärtinfarkt som leder till hjärtstopp ... 1
Sjuksköterskans roll ... 2
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Metod ... 4
Datainsamling ... 4
Inklusionskriterium och Exklusionskriterium ... 5
Sökningar i CINAHL ... 5
Sökningar i PubMed ... 5
Databearbetning ... 6
Forskningsetiska övervägande ... 6
Resultat ... 7
Sjuksköterskans kompetens och erfarenhet ... 7
Tillgänglig information ... 8
Emotionella ansvaret ... 9
Diskussion ... 10
Metoddiskussion ... 10
Resultatdiskussion ... 12
Konklusion ... 14
Referenser ... 1
Bilagor:
Bilaga A: Sökordsöversikt
Bilaga B: Sökhistorik
Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
Enligt Socialstyrelsen (2020) så insjuknade cirka 24 300 personer år 2019 i en akut hjärtinfarkt i Sverige, 5200 av dessa hade dödlig utgång i form av hjärtstopp med antingen hjärtinfarkten som en bidragande faktor eller som ett underliggande problem.
I Nya Zeeland är ischemisk hjärtsjukdom den näst största dödsorsaken (Dicker et al., 2018). I Kanada så drabbas årligen cirka 40 000 patienter av hjärtstopp varav 80% är i den prehospitala vården, där ungefär 11% överlever ett återupplivningsförsök (Teefy et al., 2019). Patientens återhämtning från ett hjärtstopp beror på hur stor del utav hjärtat som är drabbat och hur snabbt behandlingen kan inledas (Teefy et al., 2019).
Statistiken som Socialstyrelsen (2020) presenterar påvisar att den dödliga trenden minskar succesivt. Män drabbas i större utsträckning av hjärtinfarkt än kvinnor men skillnaden i antal insjuknanden har under åren reducerats. Almås et al. (2011) poängterar att kvinnor och män kan uppvisa olika symtom i relation till en hjärtinfarkt. Kvinnor kan känna illamående, domningar i händerna samt ovanlig trötthet och de diffusa symtomen kan i sin tur resultera att kvinnorna inte söker vård i rätt tid. Män beskriver oftare en smärta i bröstet som strålar ut i vänster arm och upp i halsen samt käken.
Rydberg och Holst (2016) påvisar att mortaliteten efter ett hjärtstopp är drastiskt förhöjd under de första timmarna efter patienten drabbats av hjärtinfarkt. Det är därför av stor vikt att patienten anländer till sjukhus då hjärtstopp till stor del är utlösta av ischemiska arytmier. Akut ischemi i myokardiet kan orsaka nekros i
hjärtmuskelcellerna som är oåterkalleliga inom 30 minuter, därför är tiden det viktigaste att ta hänsyn till (Rydberg & Holst, 2016).
Problem kan uppstå vid återupplivningsförsök då individens självbestämmande rättigheter fråntas (Öresland & Lützen, 2014). I komplexa situationer som hjärtstopp blir problematiken tydlig avseende vad som kan vara bäst för patienten. Det skapas ett moraliskt och etiskt dilemma som grundas i att patienten eller närstående inte kan framföra sina önskningar eller att sjuksköterskorna på plats är oense om vad som kan tänkas vara mest riktigt i återupplivningssituationen (Öresland & Lützén, 2014).
Sjuksköterskan behöver då kunskaper och erfarenheter som kan stärka beslutsfattandet och det kritiska förhållningssättet (Forsberg, 2016).
Bakgrund
Hjärtinfarkt som leder till hjärtstopp
Hjärtinfarkt är en kardiovaskulärsjukdom som orsakas av minskad blodtillförsel till hjärtat. Den akuta hjärtinfarkten som försegårs av instabil angina pectoris visar sig som en infarkt med ST-höjning (STEMI) (Almås et al., 2011). Hjärtinfarkt
kännetecknas av dyspné, tryckkänsla över bröstkorgen samt molande smärtor i exempelvis rygg, axlar eller käke, illamående och yrsel, troponin-markörsstegring under fyra till tolv timmar efter symtomdebut samt EKG-förändringar. Hjärtinfarkt
beror på ateroskleros (Rydberg & Holzt, 2016). Beroende på variationen i
aterosklerosprocessen, spridning samt lokalisering, kan riskerna att drabbas av en infarkt vara olika. Den allmänna uppfattningen är att hjärtinfarkter ska vara plötsliga och orsaka stor smärta (Ornato & Hand, 2014). Upplevelsen är snarare en inledande obehagskänsla centralt i bröstkorgen. Patienter kan uppleva en tryckkänsla eller smärtor i buken som kan släppa en stund och sedan återkomma. Obehagskänslan kan även flytta sig till armar, nacke samt käken. Symtom som svettningar, illamående samt huvudvärk är vanligt (Ornato & Hand, 2014).
En ischemi som skapas av en trombocyt-propp som fäst på den mjuka lipidrika kärlväggen kan vara anledning till skador eller celldöd i myokardiet inom loppet av 30 minuter (Rydberg & Holzt, 2016). Något som enligt Almås et al. (2011) skall beaktas noggrant i det akuta skedet vid hjärtinfarkt för att skador på myokardiet och hjärtmuskeln ska kunna bevaras i största möjliga mån (Rydberg & Holst, 2016).
Tidiga NEWS (National Early Warning Score) bedömningar kan vara ett hjälpmedel för sjuksköterskorna i att identifiera risker för ett eventuellt hjärtstopp (Spångfors et al., 2020). NEWS bedömningar ger sjuksköterskan en överblick över patientens vårdförlopp. Inom spannet av sex timmar kan riskerna för ett hjärtstopp visas via höga NEWS-poäng, mellan tre och nio poäng, som gör sjuksköterskorna uppmärksamma.
Hjärtstopp kännetecknas av att patienten blir medvetslös med andningspåverkan (Haardeland et al., 2016). Det är av stor betydelse att ha kunskaper i att kunna identifiera hjärtstopp för att så snabbt som möjligt inleda livsuppehållande åtgärder (Haardeland et al., 2016). Konsekvenser av förlängd ischemi i myokardiet kan göra att patienten snabbt försämras, därför behöver en sjuksköterska vara mycket
uppmärksam (Rydberg & Holtz, 2016). Patienter med underliggande hjärt- kärlsjukdomar har ökad risk för plötslig död vid hjärtstopp (Counts et al., 2020), vilket även gäller för patienter som får traumatiska hjärtstopp till följd av exempelvis trafikolyckor (Smith et al., 2015). Hjärtat kan fortfarande ha en viss elektrisk aktivitet men inga palpabla pulsar i extremiteterna. Sjuksköterskan måste då kontrollera om en puls kan kännas eller ej då det är av betydelse för inledande eller fortsatt
återupplivning (Smith et al., 2015).
Återupplivning av traumatiska hjärtstopp med hjärtkompressioner kan innebära skador som revbensfrakturer bilateralt som kan generera mer skada än nytta (Smith et al., 2015). Sjuksköterskor behöver ofta träna hjärt-lungräddning för att upprätthålla en god kvalitet på hjärtkompressioner. Det är något som med fördel görs tillsammans med kollegor i teamet som kritiskt kan granska varandra och ge förslag på
förbättringsmöjligheter (Rydberg & Holzt, 2016).
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskan arbetar för att förebygga sjukdom, främja samt återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Arbetet som sjuksköterskan gör
ska vara i en miljö som främjar bland annat mänskliga rättigheter samt religiös tro hos individer och dess nära anhöriga. Sjuksköterskans kärnkompetenser är ett verktyg som används av dagens sjuksköterskor (Forsberg, 2016). Kärnkompetenserna är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, att kunna bedriva en säker vård samt informatik. Personcentrerad vård är viktig för att möta personen bakom sjukdomen och tillgodose denne individs behov. Förmågan att skapa relationer kan ligga till grund för en hållbar och god omvårdnad. Forsberg (2016) skriver att samverkan i team är det bästa alternativet för att uppnå god omvårdnad. Teamsamverkan är en grund för säker och personcentrerad vård. Ett bra team har gemensamma mål och samarbetar, vilket är en nödvändighet för att kvalitetssäkra omvårdnaden (Forsberg, 2016).
Sjuksköterskan behöver besitta förmågan att använda kärnkompetenser i syfte att identifiera etiska problem i informationsfattiga situationer (Riksförbundet för
ambulanssjuksköterskor, 2012). Det kommer inte utan utmaningar eller dilemman då det kan bli emotionellt laddat som sjuksköterska att inte inleda hjärt-lungräddning, avsluta återupplivningsförsök eller konstatera dödsfall med anhöriga som står bredvid. Öresland och Lützén (2014) understryker etikens betydande roll för god omvårdnad vid hjärtstopp och omvårdnaden bör då innefatta grundläggande respekt för individens integritet samt god människosyn och autonomi. International Council of Nurses (ICN) etiska kod ligger till grund för sjuksköterskans handlande mot patienten samt mot sina kollegor (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). I och med den låga procentandelen på åtta–tio procent utav patienterna som överlever ett
hjärtstopp skapar det tankar och känslor som kan komma att ligga till grund för etiska beslut och förhållningssätt (Mentzelopoulos, 2016). Samtliga beslut som en
sjuksköterska tar i etiskt komplicerade situationer bör utgå från processer att observera, analysera och överväga eventuella konsekvenser (Haahr et al., 2019).
Besluten måste grundas på patientens sammanvägda behov av vård vilket guidas av sjuksköterskans normer som respekt och objektivitet. I syfte att lösa eventuella etiska dilemman kan sjuksköterskan kompromissa mellan professionella och personliga värderingar som kan påverka förmågan att ge patienten god vård (Haahr et al., 2019).
Ambulanssjuksköterskan i Sverige är en sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeutbildning (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012) Ambulanssjuksköterskan ställs inför komplexa insjuknanden som självständigt behandlas med patienten i fokus. I utsatta situationer krävs det att sjuksköterskan behåller principen att lindra lidande för patienter med drastiskt förändrad livskvalité och livssituation. Att offentligt eller hemma hos patienten omsätta etik i praktiken samt skapa en säker miljö för patient och närstående ligger till grund för en ambulanssjuksköterskas kompetensbeskrivning. Det etiska förhållningssättet kan bidra till ett generellt förtroende ifrån allmänheten till ambulanssjukvården (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012). Den första ambulansen som kommer till skadeplatsen blir samlingspunkt för ytterligare ambulanser samt personal.
Sjuksköterskorna i den första ambulansen blir sjukvårdsledare samt medicinskt ansvariga. Sjukvårdledare har ansvar att leda och fördela arbetsuppgifter till resterande enheter i organisationen, samt säkerställa arbetsplatsen för personal och patient. RETTS är ett bedömningsinstrument den medicinskt ansvariga sjuksköterskan använder sig av för att kategorisera allvarlighetsgraden av patientskada samt
prioriteringsgrad (Widgren & Jourak, 2011).
Fortsättningsvis i uppsatsen kommer ordet “sjuksköterska” att användas. Detta avser sjuksköterskor såväl som ambulanssjuksköterskor.
Problemformulering
Hjärtstopp är den mest kritiska konsekvensen av en hjärtinfarkt, och det resulterar i att många personer avlider. Sjuksköterskan måste snabbt finna rätt information inför rätt åtgärder om att inleda, upprätthålla eller avsluta återupplivning då syrebristen i myokardiet inom halvtimmen kan leda till irreversibla skador. Därför är det av intresse att vidare undersöka sjuksköterskans uppfattning av vad som påverkar beslutsfattandet vid hjärtstopp.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans uppfattning av vad som påverkar beslutsfattandet vid hjärtstopp prehospitalt.
Metod
En allmän litteraturstudie enligt Forsberg och Wengström (2013). Designen innebär ett granskande av den forskning som idag redan finns att tillgå inom specifika
ohälsotillstånd eller problemområden. Granskandet innebär att systematiskt söka och kvalitetsgranska information.
Datainsamling
Sökningarna gjordes i Cumulative Index Of Nursing and Allied Health (CINAHL) och i Public Medline (PubMed) då dessa databaser innehåller publikationer inom omvårdnad. Det gjordes sökningar i ytterligande databaser men detta resulterade inte i fler titlar. Samtliga sökord har sin grund från studiens syfte: Att beskriva
sjuksköterskans uppfattning av vad som påverkar beslutsfattandet vid hjärtstopp prehospitalt. Sökorden var följande: Ambulanssjuksköterska (paramedic), besluta (decision making), erfarenhet/uppfattning (experience), hjärtstopp (cardiac arrest/heart arrest), återupplivning (resuscitation).
Sökningar genomfördes via olika kombinationer med hjälp av de booleska
operatörerna AND och OR. AND smalnar av sökningen och OR breddar sökningen (Karlsson, 2012). Samtliga artiklar granskades enligt bedömningsmallen från
Carlsson och Eiman (2003) i syfte att kvalitetsgranska innehållet. Bedömningsmallen graderar artiklarnas vetenskapliga kvalitet utifrån grad I till grad III, där Grad I innebär en hög kvalitet och Grad III en låg kvalitet, detta redovisas i artikelöversikt (bilaga C). De artiklar som valdes ut kvalitetsgranskades i syfte att undersöka innehållet om det är tillförlitligt (Forsberg & Wengström, 2013). Dubbletter som fanns i sökningarna registrerades i bilaga B via en asterix (*).
Inklusionskriterium och Exklusionskriterium
Inklusionskriterier var hjärtstopp utanför sjukhusmiljön samt att artiklarna var publicerade inom tidsintervallen 2016–2021. Artiklarna skulle handla om sjuksköterskors uppfattning av hjärtstopp och besluten kring återupplivning.
Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska och vara peer-reviewed granskade. Exklusionskriterier var artiklar som var av grad III samt reviewartiklar.
Sökningar i CINAHL
Databasen CINAHL innehåller publikationer om forskning gällande omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (Karlsson, 2012).
Fyra sökningar gjordes i CINAHL. Sökningar gjordes med olika kombinationer av ämnesord respektive fritextord och användandet av booleska operatorer varierade, se Bilaga B. Vid första sökningen användes “heart arrest” som ämnesord samt “decision making” AND “paramedic” som fritextord. Resultatet blev åtta artiklar där samtliga titlar lästes och sex abstrakt lästes. En artikel granskades och kvalitetsbedömdes och används i resultatet. Vid andra sökningen användes “paramedic” OR “prehospital”
AND “heart arrest” OR “cardiac arrest” AND “decision making”, samtliga som fritextord. Resultatet blev 28 artiklar där samtliga titlar lästes och sex abstract lästes.
En artikel granskades och kvalitetsbedömdes och används i resultatet. Vid tredje sökningen användes “experience” AND “prehospital” OR paramedic” AND “cardiac arrest”, samtliga som fritextord. Resultatet blev 130 artiklar där samtliga titlar lästes och 34 abstracts lästes men inga artiklar stämde överens med syftet. En manuell sökning gjordes på relaterade artiklar där en artikel stämde överens med syftet som används i uppsatsens resultat.
Sökningar i PubMed
PubMed innefattar biomedicinska publikationer inom ämnena medicin, omvårdnad och tandvård. (Karlsson, 2012). Sökningen inleddes med att finna en MeSH-term som stämde överens med insjuknandet av hjärtstopp, i detta fall blev det en omvandling från “cardiac arrest” till “heart arrest”. Tre sökningar gjordes med olika
kombinationer av ämnesord respektive fritextord samt användandet av booleska operatorer varierade, se Bilaga B. Vid första sökningen användes “experience” som ämnesord som fanns som MeSH-term och som följdes av AND “paramedic” AND
“cardiac arrest” som fritextord. Resultatet blev 47 artiklar där samtliga titlar lästes och sju abstrakt lästes. Fyra artiklar granskades och kvalitetsbedömdes varav två används
i resultatet. Vid andra sökningen användes “experience” OR “experiences” som ämnesord följt av “paramedic” AND “resuscication” som fritextord. Resultatet blev 82 artiklar där samtliga titlar lästes och 19 abstrakt lästes. Fyra artiklar granskades och kvalitetsbedömdes varav tre används i resultatet. Vid tredje sökningen användes
“desicion making” AND “paramedic” AND “experience”, samtliga som fritext ord.
Resultatet blev 167 artiklar där samtliga titlar lästes och inga artiklar stämde överens med syftet.
Databearbetning
Samtliga artiklar skrevs ut på papper för att enklare kunna markera komponenterna som svarar på litteraturstudiens syfte. Bearbetningen har gjorts i enlighet med Forsberg och Wengström (2016) fem steg för en innehållsanalys. Alla artiklars resultat lästes därefter minst tre gånger utav var och en enskilt. Läsningens syfte var att säkerställa att artiklarnas resultat svarade på uppsatsens syfte innan de diskuterades gemensamt. Artikelöversikten i Bilaga C gjordes gemensamt då det fastställdes av bägge författare att artikelns resultat svarar på litteraturstudiens syfte. Artiklarna delades upp i artiklar med kvantitativ respektive kvalitativ ansats för att enklare kunna sortera den relevanta informationen. Informationen som var relevant till
litteraturstudiens resultat samlades i ett flödesdokument för att se ett sammanhang.
Flödet i texten skapade en grund till tre kategorier som fick agera som rubriker där textens huvudinnehåll lyfts fram. Kategorierna blev följande: Sjuksköterskans kompetens och erfarenhet, Tillgänglig information samt Emotionella ansvaret.
Artiklarnas resultat analyserades ännu en gång i syfte att upptäcka ytterligare information som möjligen tidigare i analysprocessen blivit förbisedd.
Forskningsetiska övervägande
Vid andra världskrigets slut skapades Nürnbergkoden (1947) och de mänskliga rättigheterna. Koden innehåller riktlinjer om informerat samtycke, att forskningen har goda intentioner samt riskreducering. I Nürnbergkoden (1947) läggs det en enorm vikt på att deltagarna ska vara frivilliga och att studien inte kränker den personliga integriteten. Nürnbergkoden (1947) ligger även till grund för den Europeiska unionens grundstadga som ännu idag färgas av de forskningsetiska metoderna i koden. Ett nytt synsätt av etik i medicinsk forskning kom i samband med
Helsingforsdeklarationen (1964). Deklarationen uppdateras ständigt i takt med den biomedicinska forskningens framfart.
Personuppgiftslagen (1998:204) har en grund i paragraf 10 att känsliga
personuppgifter får brukas vid ändamål för forskning och detta i enlighet med lag (2003:460). Hanteringen av personuppgifterna måste godkännas av den
forskningsetiska kommittén där samtliga stycken i lagen måste uppfyllas för att möta de etiska kraven i samråd med tillhörande etiska kodex. I Sverige finns lagen om etikprövning (2003:460) som avser forskning om människor som innehåller
bestämmelser kring den etiska prövningen vid forskning som avser människor och människors biologiska material exempelvis blod. Lagens syfte är att skydda individer och skydda respekten för människovärdet. Det är en lag som endast tillämpas i Sverige och kräver ett godkännande via en etikprövning.
Resultatartiklarna som ingår i litteraturstudien har blivit godkänd av etiska
kommittéer för att kunna genomföra dessa studier. De krav som finns på forskaren har alla hanterats på bästa sätt. Deltagarna tillhandhölls information om hur
undersökningen genomförs samt vad forskningen har för syfte. Litteraturstudiens syfte är inriktat mot sjuksköterskors egna erfarenheter. Sjuksköterskorna i
resultatartiklarna har givit sitt godkännande till publikationen av dessa samt att samtliga artiklar är godkända av en etisk kommitté. Majoriteten av artiklarna speglar sjuksköterskornas upplevelser via citat vilket gör att innehållet behåller en trovärdig och rättvis karaktär. Det finns ingen aspekt där målgruppen kan ha skadats. Därför anses litteraturstudien inte strida mot etiska förhållningssätt. Ett kritiskt
förhållningsätt har använts vid analysen så att kategorierna nyanserar da valda artiklarna. Med detta återges innehållet i artiklarna på ett rättvist sätt.
Resultat
Sjuksköterskans kompetens och erfarenhet
I en retrospektiv studie (Dyson et al., 2016) framkom tydliga samband mellan hur sjuksköterskan behandlade patienter med hjärtstopp och patientens överlevnad. I genomsnitt hanterade sjuksköterskor hjärtstoppsfall prehospitalt två gånger per år.
Enligt Dyson et al. (2016) som också beskrev att desto oftare en sjuksköterska behandlade hjärtstopp desto högre var chanserna för patientens överlevnad. Vid kritiska insjuknanden som hjärtstopp använde sjuksköterskorna alternativa strategier som innehöll föregående erfarenheter av hjärtstoppsinsjuknanden samt
problemidentifiering (Sjölin et al., 2020). Dyson et al. (2016) beskrev att de sjuksköterskor som mer ofta hanterade hjärtstopp, cirka 17 sjukdomsfall eller fler under studieperioden, mer sällan initierade till återupplivningsförsök.
Sjuksköterskor med mindre erfarenhet upplevde sårbarhet och oro i samband med hjärtstopp då de personliga erfarenheterna av sorg och död var färre (Anderson et al., 2019). Att tidigt behöva hantera hjärtstopp som sjuksköterska kunde påverka
återupplivningsförsökens kvalité, dock kunde sjuksköterskorna inte alltid förutspå hur situationen borde ha genomförts (Brandling et al., 2017). Sjuksköterskan behövde följa lokala protokoll och lokala riktlinjer i beslutsfattandet, det för att lägga en grundstruktur inför omvårdnaden av patienten (Brandling et al., 2017). Omvårdanden utformades utifrån en bedömning om patienten redan var avliden eller om patienten borde återupplivas (Anderson et al., 2017b). Som sjuksköterska behövde respekten för patientens värdighet samt viljan att göra gott vara centrala delar vid alla
beslutstaganden (Karlsson et al, 2017).
Beslutet att avsluta ett återupplivningsförsök kunde skapa konflikt mellan etiken och sjuksköterskans professionalism där viljan av att göra gott kunde bli influerad av personliga åsikter (Karlsson et al., 2017). Att influeras av personliga åsikter kunde både vara utmanande och givande (Anderson et al., 2017a). Personliga erfarenheter av stress, trauma och död kunde enligt sjuksköterskorna i Anderson et al. (2017a) anses som fördelaktigt då död och sorg är vanligt förekommande. Kontroll och vetskap krävdes om personliga känslor i förhållandet att kunna skapa en relation till närstående och patienter (Anderson et al., 2017a), det kunde ge sjuksköterskorna självförtroende (Brandling et al., 2017).
En sjuksköterska berättade om att de pratade med patientens anhöriga om att de inte gör någon nytta för patienten i återupplivningsförsöket och anhöriga ber dem då att avbryta (Anderson et al., 2017b). Att kunna skifta fokus från ett aktivt
återupplivningsförsök till att ge fokus åt en avliden patient och även vårda de anhöriga till patienten krävde både ett professionellt och ett etiskt förhållningssätt (Karlsson et al., 2017). I vissa fall tvingades sjuksköterskorna ta beslutet att avbryta ett återupplivningsförsök utan att anhöriga ansåg detsamma, det gällde då att
sjuksköterskorna var överens att det var rätt beslut för patienten (Anderson et al., 2017b).
Tillgänglig information
En snabb bedömning av patientens sjukdomsfall behövdes göras där övervägande kring hur insjuknandet gått tillväga och hur stor chans det fanns för överlevnad (Anderson et al., 2017b). De snabba besluten kunde innebära stora svårigheter i relation till begränsad tid och bristfällig information (Sjölin et al., 2020).
Informationsbehovet i samband med återupplivningsförsök varierar (Anderson et al., 2017b). Vissa sjukdomsfall kunde kräva att en läkare på närmaste akutmottagning kontaktades för att bekräfta besluten som sjuksköterskan tar på plats vid en eventuell juridisk dispyt exempelvis om det rör sig om mord eller självmord (Brandling et al., 2017). I vissa fall var sjuksköterskorna tvungna att ringa till en läkare i syfte att läkaren antingen skulle stödja dem vid återupplivningen av patienten eller ta beslutet att avsluta återupplivningsförsöket, en läkare hade alltid sista ordet (Brandling et al., 2017). Dock upplevde sjuksköterskorna att läkaren oftast såg patienten som en kropp medans sjuksköterskorna såg hela patientbilden vilket kunde ligga till grund för meningsskiljaktigheter mellan doktorer och sjuksköterskor (Leemeyer et al., 2020).
Sjuksköterskorna i Leemyer et al. (2020) studie använde ett bedömningsverktyg som kallas HOTT-kriterium (cirkulatiorisk chock, hypoxi, övertrycks pneumotorax &
ansamling av blod/vätska i hjärtsäcken). Undersökningen gjordes i samband med traumatiska hjärtstopp i syfte att utreda om återupplivning var aktuellt att upprätthålla eller inte (Leemeyer et al., 2020). Ibland kunde polisen som blivit involverad i
sjukdomsfallet som vid hängning ta beslutet att inte återuppliva patienten. Polisen kunde då anse att det var försent att återuppliva relaterat till uppenbara dödstecken som likstelhet (Brandling et al., 2017).
Sjuksköterskans beslutsfattande från dag till dag kunde se olika ut. Vid ett hjärtstopp i en stressad och traumatisk situation kunde sjuksköterskan känna att det finns gråzoner i beslutsfattandet (Brandling et al., 2017). Med gråzoner angavs de situationer där det saknades information om patientens bakgrund, insjuknandet eller en blandning av fördelaktiga eller negativa prognoser när det gällde patientens kardiovaskulära insjuknande som försvårade beslutsfattandet (Anderson et al., 2017a). Oavsett hur frustrerande en situation upplevdes för sjuksköterskan så måste ett
återupplivningsförsök inledas eller fortsättas och mer information måste fram innan ett definitivt beslut togs. Fortsätta eller avsluta återupplivningsförsök kräver
verifierbar information med ett försvarbart beslut som omfattade patientsäkerhet såväl som säkerhet för sjuksköterskorna (Anderson et al., 2017a).
Hjärtstopp som är till följd av suicid eller trauma kunde sjukskötersketeamet känna en osäkerhet i förhållande till situationen och dess brist på information (Anderson et al., 2017a). Ovanliga omständigheter krävde mer av sjuksköterskan framförallt i aspekten att ha adekvat information. Omständigheterna kring hängning eller drunkning kunde göra att ett beslutsfattande om att initiera eller fortsätta återupplivning fördröjdes (Anderson et al., 2017a). Informationen kunde många gånger vara bristfällig innan sjuksköterskorna kom på plats till patienten (Anderson et al., 2017b). Att ha rätt information vid rätt tillfälle är av stor vikt för att etiskt kunna ta rätt beslut att inleda, fortsätta eller avsluta pågående återupplivningsförsök (Karlsson et al., 2017). Vid ett oväntat insjuknande kunde det involvera barn eller unga vuxna i en större
utsträckning.
Sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen med närstående var viktigt då sjuksköterskan kunde få mer information om patientens liv, hur patienten klarade av vardagen och hur åldrandet, funktionsnedsättningar eller sjukdom påverkade
patientens livskvalité (Anderson et al., 2017b). Information som sjuksköterskan fick behövde verifieras då patientens ålder samt dödsrelaterade faktorer var viktiga faktorer i beslutsprocessen. Hur sjuk eller döende patienten var kunde i vissa fall omgivningen eller närstående ge svar på, en friskare människa uppskattades klara av återupplivningsförsök i en större utsträckning (Anderson et al., 2017b). Att
återuppliva patienter kunde anses som meningslöst vid exempelvis förlust av stora mängder blod eller upptäckandet av livsavgörande skador. Alla situationer hade sällan självklara svar på vad som var bäst att göra (Brandling et al., 2017).
Emotionella ansvaret
Känslor, personliga erfarenheter och värderingar kunde agera som linser för att hjälpa närstående att kunna förstå situationer där den förväntade livskvalitén för patienten kan anses som oacceptabel vid ett återupplivningsförsök (Anderson et al., 2017a). I Brandling et al. (2017) framkom det att återupplivningsförsöken pågick i minst 20 minuter. Sjuksköterskorna i studien påpekade att de i vissa fall överskred 20 minuter i syfte att utöka patientens chanser att återfå spontan cirkulation eller för att
sjuksköterskorna ville vara på den säkra sidan att de gjort vad de kunde.
Sjuksköterskorna upplevde att de hade velat göra mer i situationer där inget mer kunde ha gjorts i syfte att öka överlevnadschanserna för patienten (Sjölin et al., 2020).
Kommunikation mellan närstående och personalen på plats krävde ett lugn och en självsäkerhet hos sjuksköterskan trots kaoset som kunde tänkas vara vid insjuknandet.
Ett professionellt förhållningsätt ansågs krävande men ytterst nödvändigt (Sjölin et al., 2020). Hjärtstopp hos barn och unga är sällan förekommande men var väldigt emotionellt laddat både för anhöriga och sjuksköterskorna på plats.
Återupplivningsförsök initierades ofta snabbt och pågick oftast under en lägre period än vad det hade gjort hos en äldre patient då sjuksköterskorna kände ett visst
emotionellt ansvar att inte avsluta sina försök hos en ung patient (Anderson et al., 2017a). Sjuksköterskornas erfarenhet var att om de personligen hade upplevt att förlora en närstående och den osäkerhet och sorg som det medförde kunde bidra till god kommunikation med närstående som även påverkade sjuksköterskans
egenkännedom i relation till professionell utveckling (Anderson et al., 2019).
Diskussion
MetoddiskussionEtt kritiskt förhållningsätt intogs för att minimera risken att ämnes förståelsen skulle påverkas. Ett objektivt, neutralt synsätt samt egna åsikter uteslöts för att stärka
pålitligheten (Henricson, 2017). Genom en tydlig problemformulering samt ett tydligt syfte ökade trovärdigheten. Litteraturstudiens trovärdighet stärktes ytterligare då det gjordes sökningar i relevanta databaser med inriktningar på omvårdnad (Henricson, 2017). De databaser som användes i studien var CINAHL samt PubMed för att det är databaser med omvårdnadsvetenskaplig forskning. Sökningarna genomfördes på ett systematiskt sätt för att utforma sökningarna så likvärda som möjligt. Enligt
Mårtensson och Fridlund (2017) ökas sensitiviteten och pålitligheten i studien om dubbletter återfinns i sökningarna i de olika databaserna som användes. Två databaser användes i litteraturstudien då sökningar i ytterligare databaser inte resulterade i nya titlar. För att hitta artiklar som svarade mot studiens syfte användes sökord. Sökorden varierades i likartade kombinationer i databaserna PubMed och CINAHL för att öka trovärdigheten. Enligt Karlsson (2017) är det en styrka att ha likande kombinationer av sökningar. Antalet dubbletter var stort. Det kan ses som en styrka då relevansen av sökorden var densamma. För att få så ny och uppdaterad forskning till
litteraturstudiens resultat begränsades sökningarna till de senaste fem åren.
Alla resultatartiklar som svarade på studiens syfte kvalitetsbedömdes för att stärka trovärdigheten enligt (Karlsson (2017). Kvalitetsbedömningen stärker
bekräftelsebarheten enligt Henricson (2017) då det beaktar hela resultatartikelns relevanta innehåll. En svaghet kan vara i samband med den manuella sökningen som gjordes trots att det var en relaterad artikel till en redan granskad och använd
resultatartikel. I syfte att öka pålitligheten för litteraturstudien granskades studien av medstudenter (Henricson, 2017).
Resultatartiklar som användes granskades enligt Carlsson och Eimans (2003) mall för att bedöma den vetenskapliga kvaliteten på artiklarna (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Artiklar som bedömdes till Grad I eller II enligt granskningsmallen inkluderades i resultatet för litteraturstudien för att få god kvalitet. Artiklarna lästes och granskades individuellt för att stärka pålitligheten samt att antalet feltolkningar skulle reduceras (Mårtensson & Fridlund, 2017). Ett etiskt godkännande och en refeeregranskad artikel är för en litteraturstudie en styrka enligt Henricson (2017) och Mårtensson och
Fridlund (2017).
De resultatartiklar som sökningarna gav beskrivs i detalj under datainsamlingen samt redovisas i bilaga C för att kunna erbjuda läsaren möjligheten att upprepa sökningarna för att i sin tur öka bekräftelsebarheten på litteraturstudien enligt Karlsson (2017).
Litteraturstudien innehåller åtta artiklar var av sju är kvalitativa och en kvantitativ.
Kvantitativa studier används för att klassificera, ordna och se samband i materialet för att sedan kunna förutsäga och förklara frågeställningar (Billhult & Gunnarsson, 2017). En litteraturstudie som innefattar både kvantitativa och kvalitativa artiklar anses skapa en högre trovärdighet enligt Borgling (2017). Då kvalitativ forskning avser att undersöka personers levda erfarenheter vilket motsvarar litteraturstudiens syfte stärks litteraturstudien. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) stärks resultatet ytterligare då den globala spridningen på artiklarna är stor då det visar att
problematiken är global. Då litteraturstudiens resultat är grundat på artiklar från olika delar i världen (Nya Zeeland (3), England (1), Australien (1), Sverige (2) och
Nederländerna (1) skapade ett spritt perspektiv som stärker litteraturstudiens resultats beskrivning. Överförbarheten i litteraturstudien sänks i relation till de olika ländernas sjukvårdssystem som skiljer sig. Kravet på kompetensen på ambulanspersonalen varierar mellan de olika länder som ingår i resultatet. I Sverige har sjuksköterskan en specialistutbildning inom akutvård som krav för att arbeta inom ambulanssjukvården (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, 2012).
I de länder som är inkluderade i litteraturstudien är yrket paramedic det vanligaste och mest använda. Inom ramen av yrket paramedic finns olika kompetensnivåer så som EMS (emergency medical service), paramedic och samt ICP (Intensive Care
Paramedic). I Nya Zeeland har EMS ett behörighetskrav att genomgått en viss nivå av akutsjukvård. Paramedic utbildningen är en treårig utbildning på högskola samt att ICP har en sjuksköterskeutbildning samt en högre utbildningsnivå som
magisterexamen likvärdigt en intensivvårdssjuksköterska (Anderson et al., 2017a).
Detta kan i viss mån sänka trovärdigheten för studien men alla befattningar inom akutsjukvården utför nästan likadana uppgifter.
Resultatdiskussion
Resultatet pekade på att omvårdnaden och behandlingen av patienten grundas på patientens chanser att överleva ett återupplivningsförsök som kunde ligga till grund för ett mer komplicerat beslutstagande (Anderson et al., 2017a). Sjuksköterskans mottaglighet för dessa faktorer är något som kan baseras på sjuksköterskans professionella och personliga kompetens (Wihlborg et al., 2016). Kompetensen influeras av sjuksköterskans teoretiska kunskap och reflektionsförmåga som kommer till användning i komplexa patientsituationer. Dyson et al. (2016) beskrev att
sjuksköterskan med lång arbetslivserfarenhet avstod i större utsträckning från att inleda återupplivningsförsök men enligt Brandling et al. (2017) behövde
nödvändigtvis inte erfarenheten spela någon roll utan det kunde vara att patienten inte förväntades klara av traumat utav återupplivningsförsöket. Flera faktorer spelade roll bland annat avstånd till sjukhus, om patienten aktivt borde återupplivas under färd eller inte (Brandling et al., 2017). En av de positiva effekterna av personlig och
professionell kompetens samt teoretisk kunskap är den utvecklade samarbetsförmågan (Wihlborg et al., 2016). Sjuksköterskan kan vid informationsbrist ringa och rådfråga läkare för att få ytterligare information om patientens aktuella hälsosituation, det teamarbetet kan var livsavgörande för patienten (Holmberg & Fagerberg, 2010).
Läkaren har alltid sista ordet som baseras på sammanvägda faktorer om patientens sjukdomsbakgrund samt det aktuella sjukdomsfallet (Svenska rådet för hjärt- lungräddning, 2021). Läkare och sjuksköterskor kan många gånger mötas av meningsskiljaktigheter om patienten bör återupplivas och det kan skapa ett etiskt dilemma. Sjuksköterskan kan uppleva sig bli ignorerad då de inte anser sig ha
auktoritet nog för att i vissa fall ifrågasätta läkarens bedömning av patienten (Haahr et al., 2019). Kommunikationen är en förutsättning för teamets samarbete, det måste fungera mellan insatserna då patientsäkerheten kan äventyras om information missas eller missuppfattas (Forsberg, 2016).
Resultatet visade att anhörigas förväntningar kunde trigga känslor hos sjuksköterskan via att ifrågasätta sjuksköterskornas agerande på plats som exempelvis att fråga varför sjuksköterskan inte defibllirerar patienten. Känslorna kunde sjuksköterskorna
kontrollera med ett självförtroende då deras erfarenhet låg till grund för beslutet som togs (Brandling et al., 2017). Självförtroendet skapar en förutsättning för att ta patientfokuserade beslut (Holmberg & Fagerberg, 2010). Tidigare erfarenheter i livet genom upplevelser av sorg eller förlust kunde även öka självförtroendet hos
sjuksköterskorna (Anderson et al., 2019). I studien av Nordby och Nohr (2012)
framkommer en önskan från sjuksköterskor att få större förståelse över situationer och genom det kunna ta bättre beslut. Målet för hela sjukvården är att ge vård till alla människor på lika villkor och för den egna individens dignitet (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2021).
I resultatet framgick att personskador som inte förenades med liv var en
grundläggande faktor till beslutet att inte inleda återupplivning (Leemeyer et al.,
2020). Livshotande skador är sådana där sjuksköterskorna kan konstatera att personens spontana cirkulation eller andningsmekanism inte kan återgå till det normala, det är en situation där återupplivningsförsök ej inleds (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2021). När oväntade eller ovanliga hjärtstopps insjuknanden uppenbarades eller vid traumatiska hjärtstopp som trafikolyckor eller självmord visade resultatet att det ofta leder till fördröjda beslut om återupplivningsförsök skulle inledas eller fortsättas (Anderson et al., 2017a). Sjuksköterskorna drivs av faktumet att inte förlora livsavgörande tid (Holmberg & Fagerberg, 2010). Dock så kan sjuksköterskor avsluta återupplivning på plats om fyra nyckel kriterier är
tillgodosedda. Dessa är obevittnat hjärtstopp, återupplivning är inte uppstartat av individer på platsen som insjuknandet skett, tiden från att larmet inkom till dess att personal var på plats tog mer än 15 minuter samt EKG fynden som togs på plats visade på asystoli. Kontinuerlig asystoli är en faktor till att avsluta pågående återupplivningsförsök om det pågått under 20 minuter utan återkommande spontan cirkulation (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2021).
Det framgick i resultatet att det kunde finnas osäkerheter i samband med anhörigas önskningar som utökade tiden för återupplivningsförsöken (Anderson et al., 2017b).
Vad sjuksköterskorna upplevde var det mest emotionella med att avbryta
återupplivningsförsök var faktumet att inte bringa patienten tillbaka till sina sörjande närstående (Karlsson et al., 2019). Tiden utökas i syfte att kontakta en läkare för att säkerställa att sjuksköterskorna hos patienten gjort vad de kunnat i avseende att rädda patientens liv (Anderson et al., 2017b). Återupplivningsförsöken pågick i vissa fall under en lägre tid när anhöriga var närvarande vi insjuknandet även om
sjuksköterskorna visste att det redan var försent (Nordby & Nohr, 2012). God vård är beroende av gott kollegialt samarbete då patienten kan sättas i centrum, skapa en tillförlitlig miljö för patienten samt närstående (Holmberg & Fagerberg, 2010).
Litteraturstudien visade att generellt sett pågick återupplivningsförsök i cirka 20 minuter (Brandling et al., 2017; Leemeyer et al., 2020) men försöken kunde många gånger pågå under längre tid (Anderson et al., 2017a; Leemeyer et al., 2020). I vissa fall till följd av osäkerhet (Anderson et al, 2017a) eller att personalen ville öka patientens chanser för överlevnad (Brandling et al., 2017). Den prehospitala vården kräver att sjuksköterskan är flexibel och ödmjuk då vården är mer komplex och utmanande (Holmberg & Fagerberg, 2010). Resultatet visade att förlängda
återupplivningsförsök kunde vara i samband med patientfall där patienten såg relativt hälsosam och frisk ut och som hade en defibrillerbar rytm (Anderson et al., 2017b).
Förlängda återupplivningsförsök kan för vissa patienter leda till mer skada då det kan leda till ett förlängt liv med en oacceptabel livskvalité (Haahr et al., 2019). Äldre har generellt sätt en sämre prognos inför att överleva hjärtstopp och dess
återupplivningsförsök. Personer med cancer, sepsis eller försämrad hjärtfunktion har även de sämre prognos (Svenska rådet för hjärt-lungräddning, 2021).
Hjärtstopp prehospitalt skapade existentiella frågor hos sjuksköterskorna i beslutet att inleda återupplivning om hur återupplivningsförsöket kunde påverka patientens livskvalité (Karlsson et al., 2019). Om patienten inte förväntas överleva under en längre period är det då etiskt korrekt att inte inleda ett återupplivningsförsök (Nordby
& Nohr, 2012)? Att genomföra procedurer som återupplivning är något som kan leda till stora smärtor och skador för patienten och det är något som sjuksköterskorna upplever kan förvärra patientens situation (Haahr et al., 2019). Etiskt sett kunde beslutet att inte inleda återupplivningsförsök vara det bästa beslutet som
sjuksköterskorna tog, ibland i samband med patienten/närståendes önskan om 0-HLR (Karlsson et al., 2019). Då patienter kan ha obotlig kronisk sjukdom som cancer kan etiken också vara som stöd till att inte inleda återupplivning (Nordby & Nohr, 2012).
Sjuksköterskan behöver ett personcentrerat förhållningssätt för att bevara patientens autonomi, respektera tro och kultur (Forsberg, 2016) samt besitta förmågan att balansera dessa faktorer emot lokala föreskrifter (Karlsson et al., 2019). Trots det upplever sjuksköterskor att de i etiskt utmanande situationer så som insjuknanden med barn eller patienter som har dåliga förutsättningar för överlevnad att deras professionella kompetens inte räcker till (Wihlborg et al., 2016).
Konklusion
Sjuksköterskan använder sina tidigare erfarenheter som ligger till grund för kvalitén och omfattningen av återupplivningsförsök. Personliga åsikter, erfarenheter samt känslor kan influera beslutsfattandet som även inkluderar sjuksköterskans etiska ansvar och profession. Snabba bedömningar eller beslut behövs stöttas upp av läkare som kan bidra med verifierbar information om återupplivningen skall fortgå eller avslutas. Information om patients ålder, livskvalité samt bakomliggande sjukdomar kan anhöriga bidra med som i sin tur kan influera sjuksköterskans uppfattning om patienten. Chansen för patientens överlevnad är beroende av patientens förväntade livskvalité vilket påverkar sjuksköterskans beslut.
Ett förbättringsområde som lyfts fram genom studien resultat är önskan om större förståelse kring situationshantering. Sjuksköterskorna i den prehospitala vården är behov av ökad förståelse för komplexa situationer som kan tillämpas via fastställda protokoll och utbildning i krishantering. Ökad förståelse, från chefer samt högre samhällsmakter så som regering, för sjuksköterskornas enormt påfrestade arbete. Mer forskning om hur sjuksköterskorna uppfattar och upplever hjärtstopp är nödvändigt för att etablera ett helhetsperspektiv över ambulanssjukvårdens utmaningar och kan stödja sjuksköterskornas professionella, etiska och interpersonella förmågor.
Referenser
* = Resultats artiklar.
Almås, H. Stubberud, D-G. & Grønseth, R. (2018). Klinisk omvårdnad; Omvårdnad vid hjärtsjukdommar (uppl. 2). Liber.
*Anderson, N-E., Gott, M. & Slark, J. (2017a). Grey areas: New Zealand ambulance personnel’s experiences of challengeing resuscitation desition-making.
Emergency Medicine Australia, (39), 62–67.
https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.08.002
*Anderson, N-E., Gott, M. & Slark, J. (2017b). Beyond prognostication: Ambulance personnel’s lived experiences of cardiac arrest decision-making. Emergency medicine Journal, (34), 208–213. https://doi.org/10.1136/emermed-2017- 206743
*Anderson, N-E., Gott, M. & Slark, J. (2019). When resuscitation dosen’t work. A qualitative study examining ambulance personnel preparation and support for termination of resuscitation and patient death. International Emergency Nursing, (49), 100827. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2019.100827
Billhult, A & Gunnarsson, R. (2012). Kvantitativ studiedesign och stickprov. I M.
Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; Från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 1:4). Studentlitteratur AB
Borglin, G. (2017). Mixad metod - En introduktion. I M. Henricson (Red.),
Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad (s.
233–250). Studentlitteratur.
*Brandling, J., Kirby, K., Black, S., Voss, S & Benger, J. (2017). Emergency medical service provider decision-making in out of hospital cardiuac arrest: an
exploratory study. BMC Emergency medicine, (17), 24.
https://doi.org/10.1186/s12873-017-0136-3
Counts, C., Blackwood, J., Winchell, R., Drucker, C., Jennerich, A-L., Feder, S., Pompeo, K., Waldron, J., R Sayre, M., Kudenchuk, P-J & Rea, T. (2020).
Emergency Medical Services and Don Not Attempt Resuscitation directives amoung patents with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation, (158), 73–
78. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2020.11.015
Dicker, B., Davey, P., Smith, T. & Beck, B. (2018). Incidence and outcomes of out- of-hospital cardiac arrest: A New Zealand perspective. Emergency medicine Australia, (30), 662-671. https://doi.org/10.1111/1742-6723.12966
*Dyson, K., Bray, J-E., Smith, K., Bernard, S., Straney, L. & Finn, J. (2016).
Paramedic exposure to out-of-hospital cardiac arrest resuscitation is associated with patient survival. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
American Heart Association, (9), 154-160).
https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002317
Eldh, A.C. (2014). Delaktighet i rollen som patient. I Friberg, F. & Öhlén, J. (Red), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och förhållningssätt. (uppl 2:1).
Studentlitteratur AB
Forsberg, A. (2016). Omvårdnad på akademisk grund: Att utvecklas och ta ansvar.
(uppl.1). Natur & Kultur.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (uppl.3). Natur &
Kultur.
Haahr, A., Norlyk, A., Martinsen, B. & Dreyer, P. (2019). Nurses experiences of ethical dilemmas: a review. Nursing ethics, (27), 258-272.
https://doi.org/10.1177/0969733019832941
Hadeland, C., Sunde, K., Ramsdal, H., Hebbert, S., Soilammi, L., Westmark, F., Nordum, F., Hansen, A., Steen-Hansen, J. & Olasveengen, T. (2016). Factors impacting upon timely and adequate allocation of prehospital medical
assistance and resources to cardiac arrest patients. Resuscitation, (109), 56–63.
http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.09.027
Henricson, M & Billhult, A &. (2012). Kvalitativ design. I M.Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; Från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 1:2). Studentlitteratur AB.
Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 111–120).
Studentlitteratur.
Holmberg, M. & Fagerberg, I. (2010). The encounter with the unkown: Nurses lived experiences of their responsibility for the care of the patient in the Swedish ambulance service. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, (5), 1748–2631. https://doi.org/10.3402/qhw.v5i2.5098
Karlsson, E-K, (2012). Informationssökning. I M.Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; Från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 1:2).
Studentlitteratur AB.
*Karlsson, M., Karlsson, N. & Hilli, Y. (2019). Ethical dilemmas during cardiac arrest incidents in the patients home. Nursing etihics, (26), 625–637.
https://doi.org/10.1177/0969733017709337
*Leemeyer, A-N., Van Lieshout, E., Bouwens, M., Breeman, W., Verhofstad, M &
Van Vledder, M. (2020). Decision making i prehospital traumatic cardiac arrest; a qualitive study. Injury, (51), 1196–1202.
https://doi.org/10.1016/j.injury.2020.01.001
Mentzelopoulos, S., Bossaret, Leo., Raffay, V., Askitopouluo, H., Perkins, G., Greif, R., Haywood, K., Van de Voorde. & Xanthos, T. (2016). A survey of key poinion leaders on ethical resuscitation practies in 31 European countries.
Resuscitation, (100), 11–17.:https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.12.010
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M.
Henricson (Red), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 421–438). Studentlitteratur.
Nordby. H & Nøhr. Ø. (2012). The ethics of resucitation: How do paramedics experience ethical dilemmas when faced with cancer patients with cardiac arrest? Prehospital and disaster medicine, (27), 64–70.
https://doi.org/10.1017/S1049023X1200026X
Ornato, J. & Hand, M. (2014). Warning signs of a heart attack. Circualtion, (129), 393–395. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006126
Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor. (2012). Kompetensbeskrivning;
Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård (8). Svensk sjuksköterskeförening.
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c003062322b4/158410553 8455/Kompetensbeskrivning%20sjuksköterskor%20inom%20ambulanssjukvå rd.pdf
Rydberg, E. & Holst, M. (2016). Hjärtsjukdomar. I A. Ekwall & A. M. Jansson (Red.), Omvårdnad & Medicin (uppl. 1:4). Studentlitteratur AB.
*Sjölin, H., Lindström, V., Vicente, V., Hult, H., Ringsted, C. & Kurland, L. (2020).
Prehospital emerceny nurses’ experince of care in critical incidents.
International emergency nursing, (51), 100890.
https://doi.org/10.1016/j.ienj.2020.100890
Smith, J E., Rickard, A. & Wise, D. (2015). Traumatic cardiac arrest. Journal of the royal society of medicine, (108), 11–16.
http://doi.org/10.1177/0141076814560837 Socialstyrelsen. (2020). Statistik om hjärtinfarkter 2019.
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint- dokument/artikelkatalog/statistik/2020-12-7060.pdf
Spångfors, M., Molt, M. & Samuelsson, K. (2020). In-hospital cardiac arrest and preceding National Early Warning Score (NEWS): A retrospective case- control study. Royal College of Physicians, (20), 55–60.
https://doi.org/10.7861/clinmed.2019-0137
Svenska rådet för hjärt-lungräddning. (2021). Etiska riktlinjer för hjärt-lungräddning (HLR) (1). Svenska läkaresällskapet, svensk sjuksköterskeförening & svenska rådet för hjärt-lungräddning.
https://www.sls.se/contentassets/90bcc300207d4d09ad133e68f80c7b58/riktlin jer20maj2021.pdf
Svensk Sjuksköterskeförening. (2017). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (8).
Svensk sjuksköterskeförening.
https://www.swenurse.se/download/18.9f73344170c0030623146a/158400355 3081/icns%20etiska%20kod%20för%20sjuksköterskor%202017.pdf
Teefy, J., Cram, N., Van Zyl, T., Van Aarsen, K., McLeod, S. & Dukelow, A. (2019).
Evaluation of the uptake of prehospital cardiac arrest termination of resuscitation rule. The Journal of Emergency medicine, (58), 254–259.
https://doi.org/10.1016/j.jemermed.2019.11.018
United States Holocaust Memorial Museum. (1947). Nuremberg Code.
https://www.ushmm.org/information/exhibitions/online-exhibitions/special- focus/doctors-trial/nuremberg-code
Wallengren, C. & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av
litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod; Från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 1:2). Studentlitteratur AB.
Widgren, B. & Jourak, M. (2011). Medical emergency triage and treatment system (METTS). A new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine, 40(6), 623– 628.
DOI: 1016/j.jemermed.2008.04.003
Wihlborg, J., Edgren, G., Johansson, A. & Sivberg, B. (2015). Reflective and
collaborative skills enhances Ambulance nurses’ competence – A study based on qualitive analysis of professional experiences. International emergency nursing, (32), 20-27. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2016.06.002
World Medical Association. (2013). WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects.
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical- principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Öresland, S. & Lützén, K. (2014). Etiska stigar och moraliska vandringar. I Friberg, F. & Öhlén, J. (Red), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och
förhållningssätt. (uppl. 2:1). Studentlitteratur AB
BILAGA A
Tabell 1: Sökordsöversikt
Sökord CINAHL PubMed
Ambulanssjuksköterska Paramedic (fritext) Paramedic (MH)
Besluta Decision making
(fritext)
Decision makning (fritext)
Erfarenhet Experience (fritext) Experinece (MH)
Hjärtstopp
Cardiac arrest (fritext) OR Heart arrest (MH)
Cardiac arrest (fritext)
Återupplivning Resuscitation (fritext)
BILAGA B
Tabell 2: Sökhistorik
* = dubbletter från föregående sökningar.
Datum Databas Sökord/Limits/
Boolska operatorer
Antal träffar
Lästa titlar
Lästa abstract
Granska de artiklar
Resultat artiklar 2021-02-
03 PubMed
“Experience” (MH) AND
paramedic AND cardiac arrest 48 48 7 4 2
2021-02-
03 PubMed
“experience” (MH) OR
“experiences” (MH) AND
paramedic AND resuscitation 82 82 (13*) 19 4 3
2021-02-
10 Cinahl
(MH) heart arrest AND decision making AND
paramedic 8 8 (3*) 6 1 1
2021-02-
23 Cinahl
Manuell sökning på relaterad
artikel. 1 1 1 1 1
2021-02-
25 Cinahl
“paramedic OR pre-hospital AND heart arrest OR cardiac
arrest AND decision making 25 25 (11*) 6 1 1
Totalt 164 164 39 11 8
BILAGA C
Tabell 3: Artikelöversikt Artikel 1
Referens Anderson, N-E., Gott, M. & Slark, J. (2017a). Grey areas: New Zealand ambulance personnel’s experiences of challengeing resuscitation desition-making. Emergency Medicine Australia, volym (39), 62–67. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2017.08.002
Land Databas
Nya Zeeland PubMed
Syfte Identifiera kliniska, etiska, kognitiva och emotionella utmaningar som ambulanssjukvårdaren upplever när de fattar beslut gällande att inleda, fortsätta, bevara eller avbryta återupplivning.
Metod:
Design
Kvalitativ
Semi-strukturerande intervju.
Urval 16st ambulanssjuksköterskor från 16 olika geografiska städer på Nya Zeeland var med i studien.
Deltagarna hade olika befattningar inom ambulansen.
Datainsamling Insamlingen skedde via att den första författaren hade intervjuer tillsammans med en individ på en överenskommen mötesplats och inspelade. Alla intervjuer transkriberades av första författaren som är erfaren inom intervjumetodik samt har en bakgrund i akutsjukvård och psykologi.
Dataanalys Dataanalysen utfördes via olika strategier och olika verktyg användes genom processen, detta inkluderande av reflekterande dagboksföring, manuell kodning och användandet av ett program vid namn Nvivo 11. Dataanalysen gjordes i första hand av den första författaren men blev ständigt korscheckad av med skribenterna så att koderna stämde överens och ställde i samråd med dessa kritiska frågor för den vidare utvecklingen av temat.
Bortfall Inget bortfall registrerat
Slutsats Otillräcklig information om en patients bakgrund eller en blandning av bra och dåliga prognoser var faktorer som läggs i en gråzon där ambulanssjuksköterskorna upplevde att det kunde skapa konflikter kring beslut om återupplivningsförsök. Ibland delades uppgifterna upp så en ambulanssjuksköterska tog hand om patienten och den andre sökte mer information, dessa situationer var frustrerande. Vissa insjuknanden krävde mer information, framförallt om de var ovanliga eller oväntade vid exempelvis drunkning, chock eller förgiftning. Sjukdomsfallet ansågs kräva ett grundligt informationsunderlag i förhållande till beslutsfattande vilket vid avsaknad av sådan information kunde fördröja tiden till ett adekvat beslut. Besluten kan bli fördröjda om ett barn eller en ung människa insjuknar med ett hjärtstopp då en ambulanssjuksköterska kan känna en osäkerhet i relation till exempelvis vilken utrustning som är mest lämplig att använda. Det är emotionellt påfrestande vid hjärtstopp hos unga, både för personal och närstående. Med publik måste ambulanssjuksköterskan välja sina ord och ta beslut i relation till ofta orealistiska
förväntningar av de i närheten till händelsen. Ibland kan det ha med personalens säkerhet att göra då man enligt en ambulanssjuksköterska kan göra en “show” för att i ett senare skede kunna få uppbackning av ytterligare kollegor eller polisen. Personliga värderingar och känslor kan i vissa fall spela en roll i beslutsfattandet, samtidigt som död och tragedier är ofta förekommande. En vetskap om känslors påverkan kan också öka den enskildes färdigheter där det ses som fördelaktig i ett möte med närstående och familj.
Vetenskaplig kvalitet
Grad I med 45 poäng av 48 möjliga, alltså 94%.
BILAGA C
Artikel 2
Referens Anderson, N-E., Gott, M. & Slark, J. (2017b). Beyond prognostication: Ambulance personnel’s lived experiences of cardiac arrest decision-making. Emergency medicine Journal, volym (34), 208–213. https://doi.org/10.1136/emermed-2017-206743
Land Databas
Nya Zeeland Cinahl
Syfte Syftet med denna studie var att undersöka ambulanssjuksköterskans beslut vid påbörjande, fortsätta eller avsluta återupplivningsinsatser för patienter med hjärtstopp utanför sjukhuset.
Metod:
Design
Kvalitativ
Semi-strukturerande intervjuer
Urval 16 ambulanssjuksköterskor som rekryterades via ett internt nyhetsbrev, via sociala medier (Facebook) samt via snöbollsmetoder. Alla deltagare var anställda i den primära
ambulanssjukvården i Nya Zeeland och de hade deltagit vid minst två hjärtstopp inom en 12 månaders period.
Datainsamling Insamlingen skedde via semistrukturerade intervjuer som spelades in och transkriberades.
Deltagarna uppmanades att utförligt beskriva deras erfarenheter utav beslutsfattande vid hjärtstopp och inkludera tankar, känslor och vilka övervägande de gjorde för att ta rätt beslut.
Dataanalys En IPA analys gjordes i syfte att kunna undersöka det kliniska resonemanget som ledde fram till de adekvata besluten. Resultatet av analysen ledde till fyndet av nyckelfaktorer i beslutsfattande som i resultats beskrivningen görs om till teman. Huvudförfattaren transkriberade datan men de
sekundära författarna dubbelkollade transkriberingen samt kodningen för de utnämnda teman.
Bortfall Inget bortfall registrerades.
Slutsats Resultatet presenteras i teman: uppfattningar innan personalen är på plats, on-scene uppfattningar, sammanställa all information samt ta beslut om avslutandet av återupplivning. Det första temat resonerar kring vilka faktorer som spelar in i vilka åtgärder som bör göras på plats. Oftast är informationen knapphändig men information gällande när insjuknandet skedde eller om HLR har inletts är viktiga pusselbitar. Det andra temat beskriver de intrycken som sjuksköterskan får när de kommer till platsen då det inleds med att antingen starta eller fortsätta pågående HLR.
Återupplivning granskas från olika perspektiv för att utreda om patienten är avliden eller att återupplivning ses som genomförbart för patienten. Sjuksköterskans egna informationssökande är något som kunde gynna dem för att då anses som verifierbar information. Det tredje temat innefattar att sjuksköterskorna på plats ska se till att alla åtgärder som kan göras har gjorts att ingenting missas inför att fortsätta eller avsluta ett återupplivningsförsök i relation till en bra eller dålig prognos. Det slutliga temat så avsluta återupplivningsförsöket och patienten är då avliden.
Vikten av att personalen stannar kvar som stöd för anhöriga på plats är stor, samt att samtliga i teamet är överens om att återupplivningsförsöket ska avslutas.
Vetenskaplig kvalitet
Grad I med 45 poäng av 48 möjliga, alltså 94%.
