Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot psykiatri 60 hp
Sjuksköterskans erfarenheter av den
vårdande relationen med patienten med schizofreni
En systematisk litteraturstudie
Omvårdnad avancerad nivå 15 hp
Halmstad 2020-06-03
Julia Malin Eklöf och Lorraine Mhlongo
En systematisk litteraturstudie
Författare: Julia Malin Eklöf
Lorraine Mhlongo Ravn
Omvårdnad
Högskolepoäng 15hp Stad och datum Halmstad 2020-06-03
Sammanfattning
Bakgrund: Vårdrelationen är grundläggande i den psykiatriska vården och den
psykiatriska vårdens kvalitet beror på hur patienten upplever denna relation. Schizofreni kan göra det svårt att kommunicera, känna förtroende för och skapa relationer med andra människor. Sjuksköterskan kommer i kontakt med patienten med schizofreni oavsett yrkesspecialitet. Sjuksköterskans omvårdnad ska utgå från en holistisk människosyn och en tro på människans potentiella kapacitet. Syfte: Syftet med den systematiska litteraturstudien var att belysa faktorer i sjuksköterskans erfarenhet av den vårdande relation med patienten med schizofreni. Metod: Systematisk litteraturstudie genomfördes med databassökning i Cinahl, PsycINFO och PubMed. Resultat: I resultatet ingick 12 artiklar vilket presenterades i tre huvudkategorier och åtta tillhörande underkategorier vilka beskrev sjuksköterskans hämmande och främjande faktorer samt den terapeutiska processen relaterat till den vårdande relationen.
Konklusion: Med felaktig attityd kan det vara svårt för sjuksköterskan att bygga den vårdande relationen med patienten med schizofreni. Vidare framkom det att
sjuksköterskans övertygelse till schizofrenisjukdomen är avgörande för vårdande relationen. Ökad kunskap om schizofrenisjukdom ger sjuksköterskan verktyg till att bygga den vårdande relationen med patienten med schizofreni. Forskning behövs om den vårdande relationen och hur sjuksköterskans attityder påverkar patienten med schizofreni.
Författare
Julia Malin Eklöf och Lorraine Mhlongo Ravn
Akademi
Akademin för hälsa och välfärd
Handledare
Margaretha Norell Pejner, Lektor omvårdnad,
Med Dr. hälsa och vårdvetenskap
Examinator
Kristina Ziegert, Professor omvårdnad, Med Dr.
Tid
Våren 2020
Sidantal Nyckelord
30
Erfarenheter, interpersonella relationer,
patienter, schizofreni, sjuksköterskor
Author
Julia Malin Eklöf and Lorraine Mhlongo Ravn
School
School of Health and Welfare
Supervisor
Margaretha Norell Pejner, Assistant professor nursing, PhD
Examiner
Kristina Ziegert, Professor Nursing Science, PhD
Period
Spring 2020
Pages
53
Keywords
Experiences, interpersonal relations, nurses, patients, schizophrenia
Abstract
Background: The caring relationship is fundamental in psychiatric care and the quality of psychiatric care depends on how the patient experience this relationship. Schizophrenia can make it difficult to communicate, trust and create relationships with other people. The nurse meets the patient with schizophrenia regardless of occupational specialty. The nurse's care should be based on a holistic view of humanity and a belief in human potential capacity. Objective: The aim of the study was to elucidate factors in the nurse's experience of the caring relationship with the patient with schizophrenia. Method: The systematic literature review was based on a database search in CINAHL, PsycINFO and PubMed. Results: The result included 12 articles which are presented in three main categories and eight related subcategories which described the nurse's inhibitory and promotion factors as well as the therapeutic process related to the caring relationship.
Conclusion: With an inaccurate attitude, it may be difficult for the nurse to build the
caring relationship with the patient with schizophrenia. The result illustrates that how the
nurse cares for the patient with schizophrenia is also dependent on the nurse's beliefs
about schizophrenia disease. Increased knowledge of schizophrenia disease gives the
nurse tools to build the caring relationship with the patient with schizophrenia. More
research is needed on the caring relationship and how the nurse`s attitudes affect the
patient with schizophrenia.
Innehållsförteckning
Inledning ………....1
Bakgrund……….……….1
Schizofreni ………...1.
Den vårdande relationen …… ………2
Sjuksköterskans förhållningssätt i den vårdande relationen……….…...4
Den icke vårdande relation ………... ……5
Omvårdnadsteori ………..5
Problemformulering ……….6
Syfte ………..7
Metod……… 7
Design………7
Tabell 1……….,…7
Urval ………....8
Tabell 2……….. 8
Tabell 3………...9
Datainsamling………..10
Tabell 4………..11
Dataanalys ………..11
Tabell 5………..13
Forskningsetiska övervägande………..13
Resultat ……….. 15
Tabell 6………..15
Sjuksköterskans hämmande faktorer ………16
Faktorer sjuksköterskans attityder, stigmatisering och kulturella övertygelser Sjuksköterskans bristande kunskap Sjuksköterskans svårigheter att kommunicera och bygga relationer Sjuksköterskans främjande faktorer………...18
Sjuksköterskans kunskap och erfarenhet Att med närvaro visa intresse och se patienten Förtroende och tillit Vårdstödet och behovet av hjälp Den Terapeutiska processen ……….20
Att möta patientens behov Diskussion ………..23
Metod diskussion………...23
Resultatdiskussion………25
Konklusion...……….. 29
Kliniska implikation ………. 30
Självständighetsdeklaration ………. 30
Referenser Bilagor
Bilaga A: Artikelmatris Bilaga B: Kvalitetsgranskningsmallar
Bilaga C: Protokoll
1
Inledning
Vårdrelationen är grundläggande i den psykiatriska vården och den psykiatriska vårdens kvalitet beror till stor del på hur patienter upplever den relationen. Personer med svår psykisk sjukdom har en mycket högre förekomst av kroppsliga
hälsoproblem än övrig befolkning. Risken för dödlighet är hos dessa patienter dubbelt så stor som hos patienter utan psykisk sjukdom. Schizofreni orsakar därför ett stort lidande då patienterna inte enbart förekommer inom psykiatrisk vård utan även i den somatiska vården (Bressington et al., 2018). Schizofreni kan göra det svårt att kommunicera, känna förtroende för och skapa relationer med andra människor.
Sjuksköterskan kommer i kontakt med patienten med schizofreni oavsett
yrkesspecialitet och de flesta av patienterna har negativa erfarenheter av stigma, tvång och maktmissbruk (Hellzén
,Porskrog Kristiansen & Norbergh, 2003).
Sjuksköterskans omvårdnad av patienten med schizofreni ska baseras på en
humanistisk människosyn som värdegrund. En helhetssyn och en tro på människans potentiella kapacitet ska genomsyra omvårdnadsarbetet (Socialstyrelsen, 2005).
Synen på den vårdande relationen mellan sjuksköterskan och patienten är viktig då den är av avgörande betydelse för sjukdomens utveckling och återhämtning. Peplau (1952) menar att då förhållandet i den vårdande relationen grundar sig på ett fullt accepterande av patienten som hen är kan upplevelsen av sjukdom på ett konstruktivt sätt sammansmälta med tidigare livserfarenheter. Då sjuksköterskan använder sig av den vårdande relationen i mötet med patienter med schizofreni kan patienten stärkas.
Bakgrund
Schizofreni
Vid insjuknande i schizofreni kan symtomen uppstå plötsligt men de kan även komma smygande under en längre tid (Ottosson, 2015; Pietrini et al., 2019). Patienten med schizofreni kan ha beteendestörningar, uppvisa passivitet, håglöshet och visa ett bristande intresse för omgivningen (Meijel, Kruitwagen, van der Gaag, Kahn &
Grypdonck, 2006; Pietrini et al., 2019). Genom att utgå från de symtom som uppvisas och uttrycks under en längre tid ställs en schizofrenidiagnos (Ottosson, 2015).
Symtomen sorteras in i negativa och positiva symtom (Meijel et al., 2006; Ottosson, 2015). De positiva symtomen karakteriseras av störningar så som
hörselhallucinationer, vanföreställningar, jagstörning och en störning i tankeförlopp.
Symtomen kan även ge en förändrad verklighetsuppfattning på grund av
rösthallucinationer och vanföreställningar (Ottosson, 2015; Pietrini et al., 2019).
Vanföreställningar yttrar sig som en känsla av att vara förföljd eller som en övertygelse om att vara styrd av en utifrån kommande kraft (Ottosson, 2015). De negativa symtomen betecknas av funktionsbortfall inom psykisk funktionalitet såsom passivitet, fåordighet, avsaknad av lust eller slöhet, oförenliga affekter, tystlåtenhet och att dra sig tillbaka (Meijel et al., 2006).
Farmakologisk behandling tillsammans med psykosocialt stöd ger en effektiv
behandling för personer med schizofreni (Ottosson, 2015). Den farmakologiska
behandling som erbjuds patienter med schizofrenidiagnos kan öka risken för
kroppsliga sjukdomar så som hjärt-kärlsjukdom, metabolt syndrom och diabetes
(Moncrieff, Cohen, & Mason, 2009).
2 Patienter med schizofreni tenderar att isolera sig då de har en nedsatt verbal
kommunikationsförmåga och deras tal är ofta svårt att följa då det består av ett
ovanligt innehåll och tankesammanslutningar (Meijel et al., 2006). Avstängdheten gör att patienten visar ett mindre intresse av att delta i samtal eller dagliga aktiviteter (Ottosson, 2015). Den nedsatta verbala förmågan kan leda till att det uppstår kommunikationssvårigheter med sjuksköterskan (Sandberg, 2014).
Kommunikationssvårigheter, isolering och självstigma är symtom som sjuksköterskan möter vid omvårdnad av patienter med schizofreni. Det är en utmaning i
sjuksköterskans arbete eftersom hen som uppgift har att säkerställa att patienten får en trygg vård som präglas av respekt och empati (Socialstyrelsen, 2011).
Sjuksköterskan ska bemöta patienten med schizofreni med en helhetssyn och öka patientens delaktighet i sin vård (Tofthagen, Talseth, & Fagerström, 2014).
Sjuksköterskan ska utveckla en nära relation med patienten för att kunna samarbeta och tillsammans med patienten utforska problemen som är relaterade till symtomen samt ta hänsyn till patientens grundbehov av omvårdnad (Sandberg, 2014; Tofthagen et al., 2014). Samarbete med patienten med schizofreni kan vara en utmaning för de sjuksköterskor som inte har erfarenhet av att vårda patienter med schizofreni.
Sjuksköterskan måste därför ha kompetens, kunskap och erfarenhet av hur det är att kommunicera, bemöta, avbryta isolering, motivera till dagliga aktiviteter och vårda patienter med schizofreni för att skapa den vårdande relation med patienten. Mötet handlar om att se till personens resurser istället för till behoven som passiv patient och utgörs av en relation där partnerskap och samarbete på jämlik grund är
utgångspunkten (Ekman & Norberg, 2014).
För att sjuksköterskan ska kunna möta patienter med schizofreni krävs att hen lär sig om patientens uppväxt, sociala miljö, patientens kulturella bakgrund och förstår riskfaktorer (Shamma, Bamford & Dodman, 2015). Det är viktigt för att kunna minimera symtom och öka livskvaliteten så att patienten kan klara av sin vardag (White, Newton Curtis & Lyons, 2008). I mötet ska sjuksköterskan växla fokus från rutiner och metoder över till patientens individuella behov (Edvardsson & Innes, 2010) samt fokusera på hela individen och hens resurser (Shamma et al., 2015; White et al., 2008 ).
Den vårdande relationen
Utifrån en betraktelse av Lévinas (1969) beskrivs hur människan skall uppleva den andre både fysiskt och genom sina sinnen. Relationens formning kan tolkas beskrivas genom antagandet att relationen innebär att möta den andres “annanhet” genom att stå ansikte mot ansikte med hen. Lévinas (1988) menar att mitt ansvar alltid är större än den andres ansvar utan tanke på hens interaktion. Relationen till den andre beskrivs av Lévinas (1992) som ett etiskt drama vilket vidrör föreställningen om lidandets drama i vårdrelationen. Lévinas texter kan tolkas beskriva rörelse som det okändas dimension, och som en expanderande kraft. Lévinas tänkande kan tillföra ny förståelse för
ansvarets betydelse och innebörd i en vårdande relation.
Enligt Buber (1963) är varje relation i grunden en reflektion av relationen till det
eviga Duet, med andra ord en återspegling av relationen till Gud vilken väcker en
längtan efter denna. Detta ursprungliga Du framträder i varje relation men fulländas
inte i någon. Varje relationserfarenhet blir en vilopunkt där upptäckten blir en evig
mittpunkt istället för en slutpunkt. Även i Katie Erikssons (1994) teori är begreppet
3
“den andre” central. Vi interagerar i relation till den andre och i vår kunskap om den naturliga andra och vi lever i relation till andra och vårdandet utgörs av vår kunskap om dessa begrepp.
Kasén (2002) intar ett humanistiskt perspektiv vilket definierar den vårdande relationen som en övergripande struktur vilken kan ge handledning i vårdens olika kontexter. Den vårdande relationen består enligt Kasén (2002) av ett antal olika begreppsliga dimensioner såsom förhållande, berättelse, förbindelse och beröring.
Förhållandet är knutet till sammanhang och tid och utformandet av en relation konstrueras som asymmetrisk. Patienten berättar om sitt lidande och härigenom kan sjuksköterskan och patienten bli berörda vilket skapar dem som människor.
Sjuksköterskan blir medaktör i patientens lidande genom att det utvecklas en förbindelse sinsemellan som avser att skydda värdigheten hos patienten genom ett lindrande av lidande.
Enligt Kasén (2002) kan sedd mot den första betydelsedimensionen ”relation som förhållande” en vårdande relation förmodas gestaltas genom att den består av ett särskilt förhållande. Förhållandet tydliggörs av kännetecknet vårdande som förtydligar under vilka omständigheter den existerar. Utgångsantagandet om
asymmetrin i den vårdande relationen beskriver dess dimensioner där vårdaren bär ett ansvar och vårdar och patienten ses som en lidande människa, parternas hållning präglas då av denna asymmetri. “Relation som beröring” ger ett antagande om att formningen också sker genom beröring och att vårdare och patient är i kontakt med varandra är en förutsättning för att en vårdande relation ska kunna gestaltas.
Beröringen kan också antas höra ihop med grundtanken om att enheten själ, kropp och ande omfattas av det vårdande relaterandet.
Kasén (2002) beskriver hur substansen i en vårdande relation kan erhållas från den tredje betydelsedimensionen “relation som förbindelse” där vårdarens ansvar för patienten synliggörs via hens löfte om en vårdande relation där vårdaren åtar sig förpliktelsen att värna om patientens värdighet genom att lidandet lindras. Då en vårdande relation förmodas utmärkas av en asymmetrisk förbindelse hör ansvaret samman med vårdarens förpliktelse jämtemot och löfte till patienten. Förpliktelsen kan tolkas som både ett bindande löfte eller skyldighet som man frivilligt ålagt sig.
“Relation som berättelse” beskriver hur vårdaren i en vårdande relation blir patientens medaktör i lidandets drama. Om vårdaren väljer att svara på patientens begäran om att lindra patientens lidande kan en vårdande relation bli berättelsen om patientens lidandekamp som vårdaren är delaktig i.
Således kan det antas att innehållet i en vårdande relation är berättelsen om lidandets kamp och vårdarens respons på patientens önskan. Substansen i den vårdande
relationen utgörs av att möta individen och olika kvaliteter däri såsom själsfrändskap, sammanhang och nära beröring. Innebörden i den vårdande relationen utgörs enligt Kasén (2002) av förbindelsen, lidandeberättelsen och även en etisk kärnsubstans vilken är värnandet om patientens värdighet. Sammanhanget i en vårdande relation kan utifrån grundantagandet sägas vara en vårdgemenskap vilken befrämjar hälsa.
Travelbee (1963) menar att en nära förbindelse inte är en slumpartad händelse utan något som uppstår dagligen via sjuksköterskans interaktion och kontakt med patienten, där sjuksköterskans vilja att skapa denna förbindelse är det centrala.
Avgörande för att nå en nära förbindelse förefaller vara att sjuksköterskan har ett
aktivt intresse och en önskan att skapa en relation med patienten och rörelsen mot
4 patienten. Travelbee (1971) beskriver det som sjuksköterskans arbete att guida och planera interaktionen så att en utveckling av relationen kan ske. Att i denna process se varandra som unika människor är enligt Travelbee viktigt.
Den vårdande relationen beskrivs som den djupaste kärnan och är för patientens vård en basal förutsättning. För att kunna skapa denna relation och för att den ska bli av betydelse för patientens hälsa krävs en hög kapacitet och kompetens hos
sjuksköterskor vilket beskrivs i olika omvårdnadsteorier (Eriksson 1987; Travelbee, 1971; Watson 1985; 1988). I den vårdande relationen använder sig vårdaren av sin erfarenhet och kunskap för att med en total närvaro och öppenhet kunna möta
patienten i vårdrelationen. Wiklund Gustin (2010) menar att den vårdande relationen avskiljs från den naturligt vårdande relationen genom att den är yrkesskicklig. Det innebär att den grundas på ett deltagande från vårdarens sida där vårdaren inte kan förvänta sig att få något i gengäld.
Sjuksköterskans förhållningssätt i den vårdande relationen
Sjuksköterskans vårdande förhållningssätt bör baseras på att söka förståelse utifrån patientens perspektiv och att vara känslomässigt närvarande med patienten. Hen uppmärksammar patientens lidande och blir medlidande vilket ger skäl till att lindra lidandet vilket är det som specifikt motiverar vårdandet (Benner, 2000; Covington, 2005; Kasén, 2002). Sjuksköterskan ska ha en vilja att skapa förutsättningar där patienten utvecklas och en önskan och välvilja att hjälpa patienten med saker de inte klarar av själva (Benner, 2000). Varandet tillsammans i mötet grundar sig på en etik där patientens värdighet och integritet upprätthålls i varje enskilt möte mellan sjuksköterskan och patienten (Eriksson & Lindström, 2000).
Sjuksköterskan behöver genom reflektion över sitt och andras förhållningssätt se på den specifika patientens sammanhang för att försöka förbättra sitt eget handlingssätt och sin inställning. Genom sjuksköterskans och patientens samspel kan den vårdande relationen utvecklas till en relation vilken utgör bas för mänskligt vårdande med utgångspunkt att bevara värdigheten hos patienten (Gallagher, 2004). Sjuksköterskan ska fokusera den vårdande relationens kärna där patienten är expert på sin hälsa, sin livssituation, sig själv och sitt lidande och därigenom bevaras patientens värdighet och integritet. Detta upprätthåller även patientens förtroende till sjuksköterskan (Dahlberg et al., 2003).
Sjuksköterskan har ett ansvar att bjuda in patienten till en vårdande relation. Det finns
en skillnad mellan hospitalisering och ömsesidigt beroende av den andre och det är
inte relevant att kvantifiera beroendet som för mycket, existentiellt och ontologiskt
finns det ändå där. Det blir dock viktigt att undersöka kvaliteten hos relationen då det
annars finns en risk att vårdaren omedvetet eller medvetet utvecklar en relation där
patientens originalitet inte får svängrum och där patienten då blir hämmad. För att
relationen ska bli vårdande till sin stil behöver sjuksköterskan arbeta utifrån aspekter
som synliggör patienten, nämligen ett förhållningssätt som präglar relationen som
förpliktelse, beröring, förhållande och berättelse (Kasén, 2002; 2012; Wiklund Gustin,
2014).
5
Den icke vårdande relationen
Kasén (2012) beskriver hur den icke vårdande relationen framträder genom patientens upplevelse av att vara ett objekt som vårdas och där vårdaren verkställer uppgifter.
Patienten beskriver en känsla av övergivenhet och ensamhet. En tolkning av den icke vårdande relationen kan vara att sjuksköterskan av förpliktelse gör sina ålagda
uppgifter. Sjuksköterskan avlägger sin redogörelse och räkenskap att uppgifter utförts enligt ordination. Eriksson (1994) menar att medlidandet är kärnan i barmhärtigheten och utgör ett av vårdandets och vårdvetenskapens grundbegrepp, här ingår att se och bemöta medmänniskans lidande. Att inte bekräfta och erkänna patienten som
människa är en kränkning av den andre, resonemanget förs av Eriksson upp på en andlig nivå där hen menar att man inte erkänner den personens helighet eller värdighet.
En vårdare som negligerar eller kränker en patient kommer inte bara att skapa ett vårdlidande hos patienten utan kan också via sitt handlande ytterst befästa ett livslidande (Wiklund Gustin, 2014). Det finns enligt Travelbee (1971) interaktioner mellan individer med ohälsa och sjuksköterskor som är sämre. Ett konkret exempel kan vara där varken patienten eller sjuksköterskan bemödar sig att bekanta sig med varandra. Det kan finnas kommunikation sinsemellan men ett relaterande till varandra uteblir och därav går utvecklingen av relationen om intet. Kasén (2002) beskriver att även i den ickevårdande relationen kan vårdarens hållning vara framträdande. Då beskrivs vårdaren som kylig, högdragen, tvär och ovänlig, med andra ord som en motsats till beskrivningen av en vårdande attityd.
Omvårdnadsteori
Utifrån genomgången litteratur framkommer att det i den vårdande relationen ingår två aspekter, “att möta individen” samt “relationen som förhållande”, det vill säga
“beröring, förbindelse och berättelse” (Eriksson, 1994; Kasén, 2002; Peplau, 1952;
Wiklund Gustin, 2010). Peplaus´s omvårdnadsteori Interpersonal Relations (1952) valdes som teoretiskt ramverk för aktuell studie då den har en klar anknytning till vårdprocessen och sjuksköterska-patientrelationen inom psykiatrisk vård. Peplau (1992) beskriver hur omvårdnadsteorin grundar sig på psykodynamisk omvårdnad vilket innebär att förstå och vara medveten om sitt eget beteende för att kunna hjälpa andra människor att identifiera bakomliggande orsaker till problemen.
Patienter med schizofreni kan ha en bristande kommunikationsförmåga vilket kan komplicera interaktionen i relationer med andra människor. Därför lämpar sig den vårdande relationen i Peplau´s omvårdnadsteori för sjuksköterskor som vårdar patienter med schizofreni. Peplau´s omvårdnadsteori har fokus på den terapeutiska relationen mellan sjuksköterska och patient och förklarar hur sjuksköterskan arbetar framåt tillsammans med patienten mot ett mål, där sjuksköterskan går in i en
personlig vårdande relation med individen som har ett behov av vård (George, 2010).
Via en gemensam målsättning patient och sjuksköterska sinsemellan stimuleras omvårdnaden i den terapeutiska processen där patienten och sjuksköterskan
respekterar varandra som individer och tillsammans lär sig och växer som ett resultat
av interaktionen. Peplau (1997) beskriver att detta mål uppnås genom en serie steg
6 och ursprungligen ur fyra sekventiella faser i interpersonliga relationer.
“Orienteringsfasen”, vilket är den inledande fasen där patienten upplever ett behov av hjälp och söker professionell hjälp och samtidigt försöker anpassa sig till nuvarande egna upplevelser. Under denna fas är det viktigt att sjuksköterskan möter patienten som en person eller med en helhetssyn och via patientens berättelse får viktig information om patientens unika omvårdnadsbehov.
“Identifieringsfasen”, där sjuksköterskan identifierar patientens problem och behov av hjälp, i denna fas bedöms vilken omvårdnad patienten behöver. Vidare följer
”utforskningsfasen” där patienten och sjuksköterskan samarbetar för att uppnå
patientens fulla potential av delaktighet. I den slutliga “upplösningsfasen” sätts gamla behov och mål åt sidan och nya skapas. Under hela processen frigör sig patienten från sjuksköterskan, och blir så småningom självständig (Peplau, 1997).
Omvårdnadens metaparadigm är omvårdnad, människa, miljö och hälsa. Peplau´s teori fokuserar på den terapeutiska relationen och de interpersonliga processer som skapas mellan patient och vårdare. Interpersonlighetsteorin och den terapeutiska relationen definieras av Peplau som omvårdnadens kärna. Peplau karaktäriserar omvårdnad som ett pedagogiskt instrument varandes en mognadsprocess vars syfte ska befrämja hälsa. Människan är en föränderlig varelse som utvecklas genom
interpersonliga relationer och som lever i en obeständig miljö. Miljön är skiftande och kan vara hälsofrämjande eller sjukdomsbevarande. Hälsa är mänskliga processer och personlighetens rörelse mot ett konstruktivt och kreativt liv, såväl i gemenskap med andra som individuellt (Forchuk, 1995).
Peplau´s teori presenterar inte direkt social miljö, hen uppmuntrar sjuksköterskan att överväga patientens kultur när patienten anpassar sig till sjukhusrutinerna. Idag behöver sjuksköterskan granska patientens miljö och undersöka fler faktorer exempelvis kulturell bakgrund, hem- och arbetsmiljö snarare än att bara överväga patientens anpassning till sjukhuset. Däremot är interpersonliga relationer i
omvårdnad fortfarande tillämpbara i teori och praktik och inkluderar även samarbete med familjen. Den interpersonliga relationen mellan sjuksköterskan och patienten är en viktig del av omvårdnadens kärna för dagens sjuksköterskor (George, 2010). Det är viktigt att sjuksköterskan uppmärksammar samarbete med patientens familj eftersom det minskar känslor av otillräcklighet och skuld samt påskyndar återhämtningsprocessen (Ottosson, 2015).
Problemformulering
Ändrad verklighetsuppfattning till följd av bristande sjukdomsinsikt är det största problemet hos patienten med schizofreni. Det kan medföra problem för
sjuksköterskan som vårdar patienten eftersom det innebär att patienten inte vill medverka till sin vård. Därför krävs det mycket kunskap och erfarenhet hos
sjuksköterskan för att få en större förståelse för den vårdande relationen för att skapa
trygghet hos patienten med schizofreni.
7
Syfte
Syftet med studien var att belysa faktorer i sjuksköterskans erfarenheter i den vårdande relationen med patienten med schizofreni.
Metod
Design
Studien har utförts som en systematisk litteraturstudie. Enligt Bettany Saltikov och McSherry (2016) innebär en systematisk litteraturstudie att relevant forskning sätts ihop utifrån ett distinkt artikulerat syfte. Varje studie har ett kunskapsvärde som kan ökas genom en sammanfogning av resultatet från flera studier. Genom en
sammanställning av data, att urskilja, välja ut, evaluera och syntetisera tidigare utförd relevant forskning inom ramen för forskningsfrågan besvarades syftet.
I enlighet med Bettany Saltikov och McSherry, (2016) användes strukturen PEO- modellen bestående av Population, Exposure och Outcome för att definiera syftet med studien. På så sätt identifierades och avgränsades problemområdet och metoden hjälpte till att urskilja adekvata sökord. Syftet delades utifrån PEO in i P:
“Sjuksköterskor”, E: “Den vårdande relationen i samband med patienter diagnostiserade med schizofreni” och O: “Erfarenheter”, se tabell ett. Artiklar i aktuell studie belyser olika erfarenheter av mötet i den vårdande relationen mellan sjuksköterskan och patienten diagnostiserad med schizofreni.
Tabell 1: Frågeställningens beståndsdelar utefter PEO-modellen
Population Sjuksköterskor
Exposure Den vårdande relationen i samband med patienter diagnostiserade med schizofreni
Outcome Erfarenheter
8 Urval
Artiklarnas abstract skulle vara tillgängliga samt att artiklarna var åtkomliga i fulltext och publicerade från första januari 2010 till sista april 2020 och granskade av en sakkunnig person (peer reviwed). Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, uppnå vetenskapliga villkor, vara godkända av en etisk kommité och vara studier av
medelhög eller hög kvalitet. Patientens perspektiv och upplevelse inkluderades då det var viktigt att få en helhetsbild av den vårdande relationen. Exkluderades gjordes artiklar som uteslutande inbegrep anhörig-patientperspektiv såsom patienter som vårdades av anhöriga. Urvalet av artiklarna åskådliggörs enligt PRISMA
Flödesschema, se tabell 2.
Tabell 2: Flödesschema enligt PRISMA
9 Kvalitetsgranskning utfördes individuellt för att sedan diskuteras tillsammans. Olika granskningsmallar hämtades från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014). Mallarna som användes var mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier samt mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik.
Mallarna utgörs av frågor med utgångspunkt i olika kvalitetsperspektiv vilket
påverkar studiens reliabilitet. De studier vilka uppfattades vara relevanta för studiens syfte granskades utifrån kvalitet i enlighet med SBU:s evidensgraderingssystem i olika grader (SBU, 2014), se bilaga B och C. Tre nivåer, hög, medelhög eller låg var den evidensstyrka vilken angav det sammanvägda resultatets trovärdighet. Artiklar som uppfyllde hög eller medelhög kvalitet inkluderades i studien.
Artiklarna lästes av både författarna för att minimera misstolkning av data. N=689 antal artiklar identifierades i databaserna. Därefter lästes titlar och abstrakt och 92 artiklar valdes. Sedan lästes även abstrakt och resultatdiskussion vari 63 artiklar valdes. Sist gjordes det tredje urvalet med 22 artiklar efter en förnyad genomläsning av artiklarna. Efter aktuell genomläsning valdes n=12 artiklar vilka ansågs svara på syftet. Det resulterade i 12 artiklar vilka av både författarna lästes igenom noggrant flera gånger för att få en överensstämmelse av artiklarnas relevans för studiens syfte och för att undvika misstolkning av data.
Tabell 3: Sökhistorik/ Urval
Databas Sökord Antal
träffar
Urval 1
Urval 2
Urval 3
Urval 4 PubMed Search ("Schizophrenia
Spectrum and Other Psychotic Disorders"[Mesh] OR
"schizophrenia"[All Fields]) AND ("Nurse-Patient Relations"[Mesh] OR
"Therapeutic Alliance"[Mesh]
OR caring OR "therapeutic alliance" OR "nurse client" OR
"nurse patient" OR nursing) AND ("Empathy"[Mesh] OR
"Learning"[Mesh] OR communication OR empath*
OR healing OR "interpersonal relation" OR "interpersonal relations" OR "interpersonal relationship" OR learning OR
"patient perception" OR
"patient perceptions" OR
"patients perception" OR
"patients perceptions" OR
"patient experience" OR
"patient experiences" OR
134 38 28 10 5
10
"patients experience" OR
"patients experiences" OR reciprocity OR relation OR relations*) AND
(nurse's[Title/Abstract] OR nurses'[Title/Abstract] OR nurse[Title/Abstract] OR nurses[Title/Abstract]) Filters:
Abstract; published in the last 10 years; English
Databas Sökord Antal
träffar
Urval1 Urval2 Urval3 Urval4 Cinahl MH "Nurse-Patient Relations" OR
MH "Therapeutic Alliance" OR MH
"Caring" OR caring OR "therapeutic alliance" OR "nurse client" OR "nurse patient" OR nursing
453 30 20 7 3
Databas Sökord Antal
träffar
Urval 1
Urval 2
Urval 3
Urval 4 PsycINFO Nurse AND
MJMAINSUBJECT.EXACT("Nu rses")) AND Schizophrenia) OR ("6" AND ((Nurse AND
MJMAINSUBJECT.EXACT("Nu rses")) AND Schizophrenia))) OR (((Nurse AND
MJMAINSUBJECT.EXACT("Nu rses")) AND (Patient* OR Schizophrenia* OR (mentally
102 24 15 5 3
Datainsamling
Insamling av data utfördes genom en systematisk sökning via databaserna PubMed, Cinahl och PsycINFO då de innehåller den senaste forskningen inom
omvårdnadsvetenskap. Utformningen av den systematiska sökningen utfördes i
enlighet med de steg som beskrivs av Bettany Saltikov och McSherry (2016). Initialt
gjordes fritextsökningar i PubMed, Cinahl och PsycINFO för att få en överblick av
antalet artiklar som svarade mot syftet, även olika sammansättningar av fritextord
användes. För att identifiera sökorden i de olika databaserna användes termer, i
11 PubMed användes Medical Subject Headings (MeSH). I Cinahl användes Cinahl Subject Headings och i PsycINFO användes indexeringsorden thesaurus. Sökorden som användes var “schizophrenia, nurse, patients, interpersonalrelations och experiences”.
Tabell 4: Sökord utifrån PEO-modellen.
Block 1 Population Block 2 Exposure Block 3 Outcome Ämnesord Nurse
Schizophrenia
Interpersonal relations Nurse-client
relationship Therapeutic relationship
Patients experiences Nurses experiences
Fritextord Mental disorder
Schizophrenia and spectrum and other psychotic disorders Psychotic disorder
Reciprocity, caring, healing, empath*, curing, relation, learning, communication, experience, perception
För att vidga träffarna användes även trunkering vilket ger ordstammen en varierande ändelse och stavelser och böjningar identifierades av sökordet. Fritextord och
ämnesord inom varje block kombinerades med den booleska termen OR för att sökningen skulle bli så bred som möjligt. Efter det kombinerades i sin tur de olika blocken med den booleska termen AND vilket gav som resultat att alla block inkluderades i de valda artiklarna. Ett flertal justeringar och sökningar av de olika blocken gjordes sedan innan sökresultaten i databaserna betraktades vara tillräckliga.
I enlighet med Bettany Saltikov och McSherry (2016) gjordes en kompletterande manuell sökning i samband med databassökningen för att vara säker på att man inte gått miste om så kallad grå litteratur. Författarna utförde en fritextsökning med individuella ord utifrån syftet med studien, denna sökning gjordes i Research Gate och One Search. I One Search återfanns ett antal dubbletter och i Research Gate hittades en artikel vilken inkluderades i studien. I enlighet med Forsberg och Wengström (2013) granskades parallellt med sökningarna utvalda artiklars referenslistor där man kunde finna en del återkommande material.
Dataanalys
I enlighet med Bettany Saltikov och McSherry (2016) genomfördes analysen av artiklarna på ett strukturerat och systematiskt sätt genom att använda ett
dataextraktionsformulär. Att gå från en helhet till delar och sedan till en ny helhet är en beskrivning av analysarbetet. Helheten utgörs av de valda artiklarna och delarna är dess resultat som finfördelas med mål att hitta bärande perspektiv av syftet. En ny helhet skapas sedan av den beskrivande sammansättningen av de bärande
perspektiven. Dataanalysen utfördes enligt nio steg:
12 Steg 1. För att erhålla en djupare förståelse vad artikeln handlade om genomförde varje enskild författare ett flertal fullständiga genomläsningar där fokus förlades på resultatdelen för att hitta trender och teman samt olikheter och likheter. Detta gjordes individuellt och syftet var att läsa texten med en öppenhet och anpassbarhet för att försöka skapa sig en förståelse utifrån studiedeltagarnas perspektiv.
Steg 2. Med utgångspunkt i syftet klargjordes vad som efterforskades i texten i förhållande till förmodat utfall. Sedan gjordes en markering med färgpenna av de textutdrag som var relevanta för syftet, alla de textutdrag i resultatet viket svarade på förmodade utfall markerades med olika färger. Detta gjorde författarna enskilt.
Steg 3. De markerade textutdragen överfördes därpå till en tabell där de markerades utifrån vilken artikel de var ifrån och vilket stycke. Textutdragen med samma färg arrangerades tillsammans.
Steg 4. Efter detta gjordes en öppen kodning av textutdragen vilket innebar att en obunden tolkning av textutdragen utfördes fritt efter innehåll.
Steg 5 och 6. I följande steg grupperades meningarna från den öppna kodningen som var överensstämmande vilket skapade kategorier. Snarlika kategorier avlägsnades och därigenom undveks repetition. Genom att gruppera likadana kategorier skapades huvudteman utifrån kategorierna. Författarna gjorde detta tillsammans.
Steg 7. För att göra risken för bias mindre och för att öka tillförlitligheten argumenterades kategorierna av författarna och eventuella justeringar gjordes.
Steg 8. För att försäkra sig om att ingen grundläggande data ur artiklarnas resultat negligerats och att kategorierna inbegrep all relevant information lästes resultatet återigen igenom enskilt av författarna. I detta steg kontrollerades således att huvudteman och kategorier inbegrep artiklarnas resultat.
Steg 9. Härefter utfördes hela bearbetningen åter igen på samtliga inbegripna artiklar.
Under hela analysarbetet var studiens syfte i fokus och i enlighet med Bettany Saltikov och McSherry (2016) utgörs studiens resultat av en syntetisering av
textutdrag vilket sedan har skapat olika huvudtema. I tabell fem nedanför ges exempel
på analysförfarandet.
13 Tabell 5: Exempel på analysförfarandet
Referens och sida
Sammandrag av Text (Data Extracted)
Öppen kodning Kategorier Sammanslagna
Kategorier Pazargadi et
al., (2015), s.
553
Another considerable obstacle in establishing the nurse-patient relationship is the negative attitude of nurses to the relationship.
That presents the nurses standpoint on the interaction process and the general regard to the nurse-patient relationship outcome.
Ett annat betydande hinder för att upprätta relationen mellan sjuksköterskan och patienten är sjuksköterskornas
”negativa inställning till vårdrelationen”.
Sjuksköterskans negativa inställning är ett hinder för
relationen mellan sjuksköterskan och patienten
Sjuksköterskans hämmande faktorer
Chambers et al., (2010), s.
3
A range of health and social care professionals have been featured in studies of attitudes to mental illness, including doctors and nurses. Some studies found that healthcare professionals hold more negative attitudes towards mental illness than the general public.
En rad olika hälso-, och sjukvårdspersonal har presenterats i studier av attityder till psykisk sjukdom, inklusive läkare och sjuksköterskor. Vissa studier fann att
sjuksköterskan har en mer negativ attityd till mental sjukdom än allmänheten
Sjuksköterskan uppvisades ha negativa attityder jämtemot patienter med mental sjukdom
Sjuksköterskans hämmande faktorer
Forskningsetiska överväganden
Samtliga av de artiklar som valdes ut till studien har blivit godkända genom
granskning av en etisk kommitté alternativt har ett etiskt samtal förts kring artiklarna eller så har Helsingforsdeklarationen följts. Sandman och Kjellström (2017) beskriver att en etisk studie uppfyller tre kriterier; att studien genomförs på ett etiskt sätt, att den har en god vetenskaplig kvalitet samt att den tar upp väsentliga frågor. De artiklar som valdes uppfyllde kravet att inget av det skrivna på något sätt skulle kunna komma att riskera att kränka deltagarna. Enligt Sandman och Kjellström (2018) ska
människans grundläggande rättigheter och värden alltid värnas inom forskningen och
det är detta som menas med forskningsetik. I artiklarna skulle det vara tydligt att
14 deltagare hade erhållit tydlig information om studiens syfte och frihet om att kunna välja att avbryta deltagandet utan någon som helst konsekvens eller följd.
De resultatartiklar som ingick i vår studie hade utarbetats i överensstämmelse med kraven på frivillighet, samtycke och konfidentialitet med respekt för människovärde och människans mål vid forskning (SFS, 2003:460). Tack vare forskning kan samhället påverkas genom en omskapad syn på människan, exempelvis kan
infallsvinklar av individers existens och liv framhållas och samhället kan synliggöras (Helgesson, 2015).
Artiklarna som presenteras i resultatet har noggrant granskats utifrån SBU:s
granskningsmallar. Allt material som svarar mot syftet till litteraturstudien kommer att redovisas (SBU, 2014). Inga individer har utsatts för fara eller komplikationer då man i en integrativ litteraturstudie ser på studiens resultat. Riktlinjer finns vilket författare behöver förhålla sig till vad gäller ohederlighet och fusk som inte får förekomma och fabricering av data, förvrängning eller stöld är otillåtet. Det är även författarens eget ansvar att se till att forskningen och arbetsmaterialet uppvisar god kvalitet samt uppnår en acceptans vad gäller moralisk grad (Codex, 2019). För att undvika felaktig tolkning har artiklarna så långt det går noggrant översatts till svenska från engelska med hjälp av översättningsredskap på internet. Då metodologiska kunskaper samt kunskaper i engelska bitvis kan vara bristande hos studenter kan det orsaka problem med att förstå och granska artiklar vilka inkluderats i studien.
Forskningen ska inte understödja ett upprätthållande av tidigare befintliga missförhållanden (Helgesson, 2015). En fara är att olika grupper beskrivs på ett nedvärderande sätt eller att tolkningar blir felaktiga. Det är viktigt att författaren ser på materialet så objektivt som möjligt samt att man är medveten om sin egen förförståelse. Under hela arbetsprocessens gång har målet varit att förstå, tolka och återge data som noterats utan att låta sin egen förförståelse eller åsikter ha inverkan på innebörden.
Resultat
15 Resultatet belyser både patientens och sjuksköterskans erfarenhet samt
sjuksköterskans förhållningsätt i mötet vilket tydligt förbinder dem i ett samspel som sker under omvårdnadsprocessens gång.
Efter genomförd analys framkom tre övergripande huvudkategorier: “Sjuksköterskans hämmande faktorer”, “Sjuksköterskans främjande faktorer” och “Den terapeutiska processen”. Under varje huvudkategori identifierades olika underkategorier, under huvudkategorin Sjuksköterskans hämmande faktorer identifierades två
underkategorier: “Sjuksköterskans attityd och stigmatisering på grund av bristande kunskap samt kulturell tro” och “Sjuksköterskans svårigheter att kommunicera och bygga relationer”. Under huvudkategorin Sjuksköterskans främjande faktorer identifierades tre underkategorier: “Sjuksköterskans kunskap och erfarenhet”, “Att med närvaro visa intresse och se patienten” samt “Förtroende och tillit”. Under huvudkategorin den terapeutiska processen identifierades tre underkategorier: “Att möta patientens behov”, “Att göra patienten delaktig” samt “Miljö och
organisation”, se tabell fyra.
Tabell 6: Kategorier och underkategorier
Kategori Underkategori
Sjuksköterskans hämmande faktorer
Sjuksköterskans attityd och stigmatisering på grund av bristande kunskap samt kulturell tro
Sjuksköterskans svårigheter att kommunicera och bygga relationer
Sjuksköterskans främjande faktorer Sjuksköterskans kunskap och erfarenhet Att med närvaro visa intresse och se patienten Förtroende och tillit
Den terapeutiska processen Att möta patientens behov Att göra patienten delaktig Miljö och organisation
