Blankettutgivare Hudiksvalls kommun © Redogörelse / Arvodesbegäran för god man - ensamkommande barn - HK1284, utgåva 29, juni 2017, KLF, TS
Dataskyddsförordningen (GDPR)
Hudiksvalls kommun hanterar dina personuppgifter i enlighet med dataskyddsförordningen och kompletterande dataskyddsregler. Besök gärna www.hudiksvall.se/personuppgifter för att läsa mer om kommunens hantering av personuppgifter.
Skickas till:
Överförmyndarnämnden Hudiksvalls kommun 824 80 Hudiksvall
1 Personuppgifter God man
Förnamn
Personnummer
Efternamn
Telefonnummer (även riktnr)
Utdelningsadress (gata, box etc)
Mobilnummer
Postnummer
Postort
E-postadress
Antal uppdrag som berör annan överförmyndare
Antal uppdrag som särskilt förordnad vårdnadshavare (SFV)
2 Barnet
Förnamn
Personnummer (fullständigt om PUT erhållits)
Efternamn
Dossienummer
Adress
Postnummer
Postort
3 Har barnet PUT?
Nej Ja Datum:
4 Förenklad redovisning rörande barnets ekonomi
Dagersättningen / annan ersättning handhas av
God man Boendet Barnet Annan
Barnet har under under perioden fått ersättning enligt nedan med kronor:
Dagersättning Försörjningsstöd Ersättn/stöd från CSN Annat 5 Barnets personliga angelägenheter
Om barnet under perioden har vistats på annan adress, uppge adressen
Antal besök hos barnet i boendet eller på vistelseadressen under perioden
Inga besök 1-2 besök 3-5 besök
Antal telefon- och mejlkontakter under perioden - Barnet
Inga kontakter 1-2 kontakter 3-5 kontakter Flera kontakter
Antal telefon- och mejlkontakter under perioden - Myndigheter och organisationer
Inga kontakter 1-2 kontakter 3-5 kontakter Flera kontakter
6 Redovisning av åtgärder / händelser i uppdraget under aktuell period (Exempelvis utvecklingssamtal, möten, beslut, ansökningar, familjekontakt mm)
7 Redovisningsperiod
Januari-mars April-juni Juli-september Oktober-december
Annan period, nämligen:
8 Yrkanden
Jag yrkar
arvode enligt schablon
ersättning för resekostnader enligt reseräkning ersättning för kostnader enligt schablon
ersättning för kostnader enligt bifogade kvitton traktamente enligt reseräkning
9 Övrigt
Jag har bokat st tolksamtal under perioden och löpande meddelat dessa till Överförmyndarenheten Jag kan tänka mig att åta mig godmansuppdrag till andra än ensamkommande barn
Underskrift
Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga.
Datum Ort
Underskrift
Namnförtydligande
Överförmyndarnämndens godkännande
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
10 Reseräkning för uppdrag som god man för ensamkommande barn Reseräkning / restid
Datum Från - Till Resans ändamål Antal km
Summa antalet kilometer
Summera genom att markera beloppet i nästa kolumn och tryck på F9
0,00
Bilersättning (km)
Datum Från - Till Resans ändamål Antal km
Summa antalet kilometer
Summera genom att markera beloppet i nästa kolumn och tryck på F9
0,00
Flerdygnsförrättning
Avresa (ange datum och klockslag)
Hemkomst (ange datum och klockslag)
Resans ändamål
Logikostnad enligt kvitto
Färdsätt
Övrigt
11 Redovisning av åtgärder / händelser i uppdraget under första perioden – nytt uppdrag
- Får barnet skolundervisning? Ja Nej
- Har barnet varit på hälsoundersökning, inkl synundersökning? Ja Redan gjort Inte än
- Har barnet fått tandvård? Ja Redan gjort Inte än
- Har du haft kontakt med socialtjänsten angående barnet? Ja Redan gjort Inte än - Har du bekräftat asylansökan till Migrationsverket? Ja Redan gjort Inte än - Om barnets föräldrar avlidit – har du ansökt om efterlevandepension? Ja Redan gjort Inte än - Har du ansökt om bistånd enligt Socialtjänstlagen? Ja Redan gjort Nej
- Har du ansökt om insats enligt LSS? Ja Redan gjort Nej
- Har barnet varit föremål för omhändertagande enligt LVU? Ja Nej - Om PUT: Har socialtjänsten ansökt till Tingsrätten om SFV? Ja Nej 12 Kommentarer till ovanstående frågor
Underskrift
Härmed intygar jag på heder och samvete att de uppgifter som lämnats är riktiga.
Datum Ort
Underskrift
Namnförtydligande
Överförmyndarnämndens godkännande
Datum
Underskrift
Namnförtydligande
Anvisningar till Redogörelse/arvodesbegäran
för God man – ensamkommande barn 1. Personuppgifter god man
Uppgifter rörande sökande. Var noga med att antalet uppdrag är korrekt angivet.
2. Barnet
Uppgifter rörande barnet.
3. Har barnet PUT?
Ange även om barnet har TUT samt datum för beslut och delgivning.
4. Förenklad redovisning rörande barnets ekonomi
Om de ekonomiska förhållandena ändras så att t ex ett sparande aktualiseras, eller om betydande tillgångar på andra sätt tillkommer, ska det anmälas i redogörelsen.
5. Barnets personliga angelägenheter
Antal kontakter anges för hela redovisningsperioden, vanligen kvartal.
6. Redovisa åtgärder/händelser i uppdraget
Ange i fritext vad du gjort i uppdraget under hela den redovisade perioden. Kom ihåg att händelser av särskild betydelse även ska meddelas Överförmyndarenheten utan dröjsmål samt att tolkbokningar meddelas löpande under perioden.
7. Redovisningsperiod
Uppdraget redovisas kvartalsvis. Om datum för förordnande eller entledigande infallit under redovisningsperioden anges den faktiska tiden för uppdraget. Om något av väsentlig art händer barnet mellan redovisningstillfällena är gode mannen skyldig att snarast meddela Överförmyndarnämnden om detta. Exempel på sådana händelser är beslut om PUT, TUT eller SFV, avvisning, uppskriven ålder, ny adress, avvikelse.
8. Yrkanden
Arvodet beräknas enligt schablon per dag.
Kostnader för resor som hänförs till uppdraget ersätts med faktisk kostnad mot kvitto, eller med schablon om resan företagits med egen bil. För åtgärder i uppdraget som kräver övernattning utgår traktamente enligt Trakt 04.
Schabloner fr o m 20170701:
Arvode: 2000 kr/mån. Bilersättning: 18,50 kr/mil. Kostnadsersättning: 100 kr/mån 9. Övrigt
Ange antalet bokade tolksamtal i redogörelsen och meddela också tolkbokningarna löpande under perioden (för Överförmyndarenhetens avstämning av tolkbolagens fakturor). Ange också om du har möjlighet att vara god man eller förvaltare för en annan huvudman än ett ensamkommande barn.
10. Reseräkning
Kostnader för resor som hänförs till uppdraget redovisas. Kom ihåg att det inte ingår i uppdraget att skjutsa barnet till butiker för inköp, till eller från möten, sjukvård, fritidsaktiviteter etc. och att sådana resor därför inte ska tas upp i reseräkningen. För åtgärder i uppdraget som kräver övernattning utgår traktamente enligt Trakt 04.
11. Redovisning för åtgärder/händelser för nytt uppdrag
Första gången du redovisar ett nytt uppdrag ska du också fylla i sidan 3. Kryssa i ”Redan gjort” om åtgärden företagits innan du själv blev förordnad. Om du kryssar i ”Nej” eller ’Inte än’ på någon fråga förväntas du kommentera frågan i kommentarsfältet under punkt 12.
