Posouzení života dětského diabetika v prostředí svých vrstevníků

T

L

Ústav zdravotnických studií

461 17 Liberec 1, Studentská 2

Studijní program: B 5341 Ošetřovatelství Studijní obor: 5341R009 Všeobecná sestra

Posouzení života dětského diabetika v prostředí svých vrstevníků

Assessment of children with diabetes in the environment of their peers.

Nikola Cejnarová

Bakalářská práce

2011

Poděkování

Chtěla bych poděkovat svojí vedoucí práce Bc. Petře Plaškové za odborné vedení a cenné rady při zpracování této práce. Doc. MUDr. Štechové za přívětivý přístup a zprostředkování výzkumu v poradnách ve Fakultní nemocnici v Motole. Dále sestřičce Haně Tuháčkové z diabetologické poradny v Krajské nemocnici Liberec a sestřičkám Heleně Bendové a Vladimíře Klovrzové z Fakultní nemocnice v Motole, že byly tak laskavé a rozdávaly pacientům mé dotazníky.

Anotace

Tato bakalářská práce „Posouzení života dětského diabetika v prostředí svých vrstevníků“ zkoumá odlišnosti života dětí, které jsou postiženi onemocněním Diabetes mellitus oproti zdravým vrstevníkům. Zaměřuje se na věkovou skupinu 6 – 18let.

Práce zjišťuje, co dětské diabetiky nejvíce obtěžuje v souvislosti s jejich nemocí, zda se cítí být odstrkováni, či šikanováni, kvůli svému onemocnění. Dále u věkové skupiny 10 – 18 let zkoumá, zda chlapci prožívají svoje onemocnění hůře než dívky.

Výzkum byl prováděn kvantitativní metodou pomocí dotazníku, které děti vyplňovaly v dětských diabetologických poradnách v Krajské nemocnici v Liberci a Fakultní nemocnici Motol v Praze.

První dvě hypotézy se potvrdily. Třetí hypotéza se potvrdila pouze částečně.

Klíčová slova: Diabetes mellitus, dětský diabetik, dieta, edukace, glykémie, inzulín, prožívání nemoci

Synopsis

This Bachelor thesis entitled “Assessment of Children with Diabetes in the Environment of their Peers” explores the differences in the lives of children who suffer from Diabetes mellitus in comparison to their healthy peers. It focuses on the 6 – 18 age group.

The work ascertains what aspects of their illness most bother children with diabetes, whether they feel isolated or persecuted due to their illness. Also, in the 10 – 18 age group, the work looks at whether boys have a worse experience of their illness than girls.

The research was performed using the quantitative method by means of a questionnaire, which children completed in the children’s diabetological clinics of Liberec Regional Hospital and the Motol Faculty Hospital in Prague.

The first two hypotheses were confirmed. The third hypothesis was only partially confirmed.

Keywords: Diabetes mellitus, child diabetic, diet, education, glycaemia, insulin, experience of illness

9

Obsah:

Úvod… ... 12

Cíle:…. ... 12

I.Teoretická část ... 13

1Diabetes mellitus ... 13

1.1Co je Diabetes mellitus ... 13

1.2Přehled historie ... 13

1.3Hlavní příznaky Diabetu mellitu ... 14

1.4Vedlejší příznaky ... 14

1.5Klasifikace diabetu ... 14

1.6 Diabetes mellitus 1. typu ... 14

1.6.1 Incidence DM 1. typu ... 15

1.6.2 Diagnostika Diabetu mellitu 1.typu ... 15

1.7Terapie diabetu ... 16

1.7.1 Inzulínová terapie ... 16

1.7.2Nefarmakologická léčba - dieta ... 18

1.7.3Tělesná aktivita ... 19

1.7.4Cestování s diabetikem ... 20

1.8 Hodnocení kompenzace ... 20

1.9Akutní komplikace ... 20

1.9.1Hypoglykémie ... 20

1.9.2Diabetická ketoacidóza ... 23

1.10Chronické komplikace ... 24

1.10.1Mikrovaskulární komplikace ... 24

1.10.2Kardiovaskulární komplikace ... 26

1.10.3Diabetická noha... 26

2Vývojová psychologie... 27

10

2.1Školní věk a prožíváni nemoci ... 27

2.1.1 Raný školní věk ... 27

2.1.2Střední školní věk ... 28

2.1.3Období dospívání ... 29

2.2Reakce rodiny na nemoc dítěte ... 32

3 Ošetřovatelská péče o dítě s diabetem mellitem ... 33

3.1 Péče o dítě na standardním oddělení ... 33

3.2 Edukace dětského diabetika ... 36

3.2.1 Fáze edukačního procesu: ... 37

3.2.2Formy edukace ... 37

3.2.3 Tematické okruhy pro edukaci dětských diabetiků a jejich rodiče: ... 37

3.2.4Didaktické zásady při edukaci: ... 37

3.2.5 Speciální edukace u chronicky nemocných dětí: ... 38

II.Praktická část ... 39

4 Realizace výzkumu ... 39

4.1 Návratnost dotazníků ... 39

4.2 Metodika výzkumu ... 39

4.3 Hypotézy: ... 39

5 Výsledky výzkumného šetření ... 40

5.1 Analýza otázky č. 1 ... 40

5.2 Analýza otázky č. 2 ... 41

5.3 Analýza otázky č. 3 ... 42

5.4 Analýza otázky č. 4 ... 43

5.5 Analýza otázky č. 5 ... 44

5.6 Analýza otázky č. 6 ... 46

5.7 Analýza otázky č. 7 ... 47

5.8 Analýza otázky č. 8 ... 49

5.9 Analýza otázky č. 9 ... 50

11

5.10 Analýza otázky č. 10 ... 51

5.11 Analýza otázky č. 11 ... 51

5.12 Analýza otázky č. 12 ... 52

5.13 Analýza otázky č. 13 ... 54

5.14 Analýza otázky č. 14 ... 55

5.15 Analýza otázky č. 15 ... 57

5.16 Analýza otázky č. 16 ... 58

5.17 Analýza otázky č. 17 ... 60

5.18 Analýza otázky č. 18 ... 61

6 Zhodnocení hypotéz a cílů ... 63

6.1Zhodnocení hypotéz: ... 63

6.1.1 Hypotéza č. 1 ... 63

6.1.2 Hypotéza č. 2 ... 63

6.1.3 Hypotéza č. 3 ... 63

6.2 Zhodnocení cílů: ... 65

6.2.1 Cíl č. 1 ... 65

6.2.2 Cíl č. 2 ... 65

6.2.3 Cíl č. 3 ... 65

7Diskuze... 66

8Doporučení pro praxi ... 67

Závěr.... ... 68

Soupis bibliografických citací: ... 69

Seznam příloh: ... 71

12

Úvod

Téma svojí bakalářské práce jsem si vybrala, protože mě práce s dětmi velice těší a baví. Zkoumat takový problém, jako je život dětských diabetiků, mi připadalo ze všech nabízených témat nejzajímavější.

Pokud dítě onemocnění Diabetem mellitem, je to náročná situace pro celou rodinu.

Je třeba přijmout onemocnění, otevřít se novým informacím, naučit se mnoho nových věcí. Je to náročná situace pro všechny zúčastněné. Právě zde hrají důležitou roli lékaři a sestry, kteří pomohou tento čas překlenout. V dalších obdobích nám vždy pomohou a poradí.

Jak vypadá život dětského diabetika? Myslí si diabetici, že žijí plnohodnotný život?

Co je nejvíce obtěžuje? Mají potíže začlenit se do kolektivu? Bojí se cestovat? Stydí se za svoje onemocnění před druhým pohlavím? Kdo prožívá onemocnění hůře? Dívky nebo chlapci? Ve své práci se pokusím na tyto otázky odpovědět.

V teoretické části se zaměřím na informace o Diabetu mellitu, popíši ošetřovatelskou péči o dětského diabetika a edukační proces. Dále se v této části zabývám vývojovou psychologií a rozdílností prožívání nemoci v různých vývojových stádiích.

V praktické části zanalyzuji všechny své otázky z dotazníků, které mi vyplňovaly děti v diabetologických poradnách. Dotazník má 18 otázek. 1 – 12 otázka je určena pro děti od 6 do 18 let. Otázky 13 – 18 jsou pouze pro děti mezi 10 a 18 lety.

V závěru práce zhodnotím své výsledky.

Cíle:

1, Zjistit, co vidí dětský diabetik jako svůj největší problém/omezení vůči svým vrstevníkům.

2, Zjistit, zda se dětský diabetik cítí v kolektivu odstrčen nebo šikanován v souvislosti se svoji nemocí.

3, Vyhodnotit rozdílné prožívání nemoci mezi dívkami a chlapci ve věku 10-18let, kteří jsou postiženi Diabetem mellitem.

13

I. Teoretická část

1 Diabetes mellitus 1.1 Co je Diabetes mellitus

„Diabetes mellitus je skupinou chronických, etiopatogeneticky heterogenních onemocnění, jejichž základním rysem je hyperglykémie. Vzniká v důsledku nedostatečného účinku inzulinu při jeho absolutním nebo relativním nedostatku a je provázen komplexní poruchou metabolismu cukrů, tuků a bílkovin.

Na podkladě této poruchy se postupně rozvíjejí dlouhodobé cévní komplikace, které jsou pro diabetes specifické (mikrovaskulární: retinopatie, nefropatie, neuropatie) nebo nespecifické (makrovaskulární: urychlená ateroskleróza)“ ¹

1.2 Přehled historie

 Již 1550 let před Kristem popisuje Egyptský papyrus polyurickou nemoc, při které „se maso a kosti ztrácejí do moči.“

 2 století po Kristu pak Aretaeus z Kappadocie používá termín diabetes (úplavice).

 V roce 1674 Thomas Willis odlišuje diabetes a ostatní polyurické nemoci, protože přišel na to, „ že moč je podivuhodně sladká.“

 V roce 1776 W. Dobson nalezl v krvi a moči nemocných cukr. O jedenáct let později W. Cullen přidal přívlastek „mellitus.“ (sladký, medový)

 Paul Langerhans v roce 1869 popsal ostrůvky slinivky. Bylo mu tehdy 22 let.

Neznal, ale ještě jejich funkci.

 V roce 1889 Oskar Minkowski a Joseph von Mering po odstranění slinivky u psa zjišťují souvislost mezi pankreatem a cukrovkou.

 1909 Jean de Meyer dává hormonu, který by hypoteticky snížil cukr v krvi název inzulin.

 Frederic Grant Banting je nositel Nobelovy ceny za objev inzulínu, Charles Herbert Best byl jeho žák. V lednu 1922 dostal čtrnáctiletý chlapec první injekci inzulínu. Lidé s cukrovkou měli od té doby šanci žít. [1,16]

1 BARTOŠ, Vladimír - PELIKÁNOVÁ, Terezie. Praktická diabetologie. 2.vyd. Maxdorf, Praha, 2000.

473 s. ISBN 80-85912-17-1. Str. 47.

14

1.3 Hlavní příznaky Diabetu mellitu

1) Polydipsie (nadměrná žízeň) 2) Polyurie (nadměrné močení)

3) hubnutí přes dostatečný příjem potravy 4) dušnost, aceton v dechu

5) únava a slabost 6) bolest břicha u dětí 7) bezvědomí

1.4 Vedlejší příznaky

1) u žen – svědění genitálu, plísňový výtok

2) u mužů – porucha erekce, napodobuje onemocnění prostaty (časté močení), záněty předkožky a močové infekce

3) paradentóza a kazivost zubů

4) neuropatie, brnění dolních končetin 5) poruchy zrakové ostrosti

6) onychomykóza (plíseň nehtů), dermatitis [10]

1.5 Klasifikace diabetu

Viz. příloha č. 1 Klasifikace diabetu a poruch glukózové tolerance

1.6 Diabetes mellitus 1. typu

Je způsobený destrukcí beta buněk Langerhansových ostrůvků, to vede k absolutnímu nedostatku inzulinu a jeho doživotnímu exogennímu podávání.

Můžeme rozlišovat více druhů diabetu 1. typu, nejčastější je však imunitně podmíněný diabetes. Ke zničení beta buněk dochází v důsledku autoimunitního procesu u osob, které jsou geneticky predisponované. Souvislost je prokázána s HLA antigenem.

Pro autoimunitní příčinu nemoci svědčí přítomnost protilátek proti více autoantigenům (proti inzulínu a proinzulínu, proti buňkám Langerhansových ostrůvků a další).

Protilátky nacházíme u 85 – 90% nemocných a můžeme je zachytit již v preklinickém

15

stádiu. Spouštěčem autoimunitní reakce je s největší pravděpodobností virová infekce nebo styk s endogenním nebo exogenním agens. Inzulitida (zánět Langerhansových ostrůvků) vede k úplné destrukci beta buněk a zániku sekrece inzulinu.

Rychlý zánik beta buněk bývá v dětství a dospívání, manifestuje se klasickými příznaky a často vede k akutnímu rozvoji ketoacidózy. Pokud se onemocnění objeví v dospělosti, může mít netypický proběh, označován jako LADA (latent autoimmune diabetes of adults), destrukce ostrůvků probíhá velice pomalu a zbytková sekrece inzulínu může trvat i několik let. Klinicky se onemocnění jeví jako diabetes 2. typu, odpovídá na léčbu dietou a užívání perorálních antidiabetik. Tento pomalý typ diabetu 1. typu tvoří asi 15% onemocnění, které se původně diagnostikovalo jako diabetes mellitus 2.typu.

Diabetes 1. typu zvyšuje možnost dalších autoimunitních onemocnění ( Hashimotova tyreoiditida, perniciózní anemie, celiakie, Addisonova choroba). [1]

1.6.1 Incidence DM 1. typu

V současnosti dochází k rychlému vzestupu incidence. Tento vývoj nedokážeme nijak ovlivnit ani vysvětlit. Ročně máme 270 – 300 nových případů. K 1.1.2006 je léčeno přes 2000 dětí. Nejvyšší výskyt nových případů je v období puberty. [8,12]

Viz příloha č. 2 Incidence DM 1. typu v letech 1989 – 2003

1.6.2 Diagnostika Diabetu mellitu 1.typu

Diagnostika spočívá v důkazu chronické hyperglykémie. Pro 1. typ diabetu je typický rychle se rozvíjející klinický stav, který je způsobený úplným nedostatkem inzulínu. Objevuje se polyurie, polydipsie, pokles hmotnosti, dehydratace, ketoacidóza, z těchto příznaků však nemůžeme stanovit diagnózu. Musíme ověřit glykémii standardní laboratorní metodou.

Viz příloha č. 3 Diagnostická kritéria diabetu mellitu – doporučení Světové zdravotnické organizace

16

Aktualizované doporučení České diabetologické společnosti a České společnosti biochemie, které převzaly diagnostická kritéria pro glukózu v plazmě žilní krve nalačno (Fasting Plasma Glukose-) – FPG. Dle těchto kritérií, se vylučuje diabetes <

5,6 mmol/l, zvýšeným rizikem je označena hodnota > nebo = 5,6 mmol/l, Americká diabetologická asociace označuje hodnoty v rozmezí 5,6 – 6.99 mmol/l jako tzv.

prediabetes, u nás označeno jako hraniční glukóza nalačno. Diabetes mellitus je pak potvrzen hodnotou > nebo = 7,0 mmol/l, kterou je nutné opakovaně ověřit.

K orálnímu glukózovému tolerančnímu testu – oGTT, mají obě společnosti stejné stanovisko. Tento test se používá pouze v případě, že diagnóza není jednoznačně potvrzena FPG nad 7,0 mmol/l, hraniční stavy glukózy nalačno, FPG nižší než 5,6 mmol/l, kdy bylo z předchozích vyšetření podezření na poruchu glukózové tolerance.

Při poruše glukózové tolerance se oGTT opakuje jednou za dva roky. Tento test se také používá v těhotenství u zdravých žen, jako screening diabetu. [11]

1.7 Terapie diabetu

Léčba diabetu 1. typu stojí na třech pilířích – inzulín, řízená strava a pohybový režim.

1.7.1 Inzulínová terapie

Léčba pomocí inzulínu je indikována u všech nemocných s diabetem mellitem 1.

typu. Je nutné zahájit léčbu inzulínem ihned při potvrzení diagnózy. Léčba inzulínem je základní opatření, které koriguje hormonální deficit u diabetiků 1. typu. Používáme tzv.

intenzifikovanou léčbu, která napodobuje fyziologické vyplavování inzulínu. Výhodu vidíme v tom, že je možnost dosažení kompenzace relativně nízkými dávkami inzulínu a volnější denní režim. Nevýhoda je v častějších lehkých hypoglykemiích a substituce bazální potřeby v ranních hodinách. [11]

1.7.1.1 Druhy inzulínu dle rychlosti působení

Viz. příloha č. 4 Rozdělení inzulínu dle rychlosti působení

17

„Krátce působící analoga inzulinu mají rychlejší absorpci ze subkutánního depa a rychlejší nástup hypoglykemizujícího účinku. Koncentrace analoga inzulinu v plazmě je bližší sekreci endogenního inzulínu. Snižuje postprandiální exkurze glykémie i jejich trvání, redukuje incidenci hypoglykémie a nemocný je může aplikovat těsně před jídlem, při jídle, resp. i po jídle.

Při použití směsi krátce a středně působících lidských inzulínů (mixované inzulíny)dosahují pacienti příznivějších výsledků.

Snaha simulovat bazální sekreci vedla k vývoji dlouhodobě působících inzulínových analog, která lépe napodobují inzulínovou sekreci a nejsou ve svém účinku intra- i interindividuálně tak variabilní jako inzulíny s prodlouženým účinkem.“ ²

1.7.1.2 Inzulínové režimy

Od začátku onemocnění podáváme humánní inzulíny nebo analoga humánního inzulínu, dle schématu bazální a bolusové dávky. Cílem je co nejvěrněji imitovat fyziologickou sekreci. Inzulínový režim volí lékař individuálně dle pacienta. [11]

Viz. příloha č. 5 Typy inzulínových režimů

1.7.1.3 Inzulínová pumpa

Léčba pomocí inzulínové pumpy má nejbližší fyziologii uvolňování inzulínu.

Používáme pouze krátce a rychle působící inzulín, veškerý příjem je krytý bolusy inzulínu, v ostatním čase se udržuje normální glykémie pomocí inzulínu podávaného kanylou do podkoží. Zahájení léčby se provádí za hospitalizace. Předpokladem pro užívání inzulínové pumpy je spolupracující nemocný ochotný provádět frekventně měření glykémie. Nezbytnou podmínkou je 24 hodinový servis se zdravotnickým týmem. Efektem léčby je zlepšená metabolická kompenzace, snížení výskytu komplikací a flexibilita (při povolání, sportu). Do budoucna se počítá s uzavřeným okruhem se senzorem, který by měřil glykémii v reálném čase, a s externí nebo implantovanou pumpou.

S používáním pumpy však souvisí i určitá rizika. Je to například: špatné zavedení kanyly, ucpání kanyly, prosakování inzulínu v místě spojení zásobníku s kanylou, zanícení místa vpichu. [11,8]

2 RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1.vyd. Grada, Praha, 2007. 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8. Str. 46.

18 1.7.2 Nefarmakologická léčba - dieta

Slovo dieta je řeckého původu a znamená „denní režim“. U diabetu 1. typu používáme pojem regulovaná strava. Dieta je poměrně levný a velice účinný prostředek léčby.

1.7.2.1 Cílem dietní léčby:

 optimální tělesný a duševní stav, metabolická kompenzace (minimální kolísání, glykovaný hemoglobin pod 5,5%, bez hypoglykémií)

 přiměřená tělesná hmotnost a normální hodnoty krevního tlaku

 přiměřený příjem energie

 snížení inzulínové rezistence, normalizace lačné a postprandiální glykémie

 normalizace složení krevních lipidů

Nejčastěji je příčinou selhání dietní léčby nedostatečná nebo nevhodná edukace, nízká motivace. Pacienti nejsou přesvědčeni o důležitosti diety.

Většinou jsou doporučována tři hlavní jídla, dvě přesnídávky a druhá večeře. [8]

1.7.2.2 Výměnné jednotky

Toto označení představuje takové množství různého jídla, které přibližně stejně ovlivní hladinu glykémie. Za výměnnou jednotku je považováno 12g sacharidů, v zahraničí je to někdy pouze 10g. U dětí počítáme s 10 výměnnými jednotkami na den a jednu jednotku na každý rok věku. Spotřeba narůstá u dívek do 13 let, u chlapců potom do 16 let. Nesmíme ale zapomenout na fyzickou zátěž. [11]

Viz. příloha č. 6 Výměnné jednotky

1.7.2.3 Glykemický index

Různé potraviny ovlivní naši glykémii různými cestami. To je dáno složením potravin, obsahem sacharidů a technologickým zpracováním. Potraviny můžeme dělit podle toho, jakou mají schopnost zvýšit glykémii. Čím větší je číslo glykemického

19

indexu, tím rychleji glykémie poroste. Znalostí glykemického indexu můžeme ovlivnit postprandiální glykémii. [11]

Viz. příloha č. 7 Glykemický index

1.7.3 Tělesná aktivita

Sportovní aktivita by neměla být žádným způsobem omezována či potlačována, je však nezbytné učinit vše, aby riziko hypoglykémie bylo co nejmenší. Zapojení do sportovních her může dětem pomoci najít ztracené sebevědomí a vytvořit normální vztah s vrstevníky.

Tělesná aktivita může mít mnoho pozitivních účinků, patří sem třeba snížení rizika makrovaskulárních komplikací, zvýšení senzitivity na inzulín, zlepšení kontroly postprandiální glykémie, snížení dávek inzulínu. Mezi psychické a sociální pozitivní účinkypatří zvýšení soběstačnosti, formování charakteru, předávání zkušeností.

Sportovní aktivita s sebou nese také mnohá rizika. Mezi akutní rizika patří hypoglykémie, která může být časná, pozdní a ketoacidóza. Mezi chronická rizika pak patří zhoršení metabolické kontroly a zhoršení chronických komplikací. [8]

1.7.3.1 Zásady pro bezpečné sportování

 dítě musí mít vždy doprovod (i po sportu)

 vybavení glukagonem (např. HypoKit – pohotovostní léčba hypoglykémie, aplikuje se subkutánně nebo intramuskulárně)

 vhodná obuv

 hrazení tekutin již před výkonem

 nesportovat při hyperglykémii více jak 16,5 mmol/l nebo 13,5 mmol/l s přítomností ketonů v moči

 sport načasovat nejlépe 1 – 2 hodiny po podání inzulínu a stravy

 před sportem přidat sacharidy, pokud je glykémie méně jak 5,5 mmol/l

 podávat sacharidy během výkonu, polovinu hradit iontovými nápoji, po výkonu sníst 10 – 15g rychle vstřebatelných sacharidů

 k večeři sníst pomalu vstřebatelné sacharidy [8]

20 1.7.4 Cestování s diabetikem

Diabetik může cestovat, důležité však je, aby dodržoval některá opatření. Nejprve musí naplánovat kam a na jak dlouho pojede. Podle toho obstarat dostatek inzulínu, glukagonu, baterií do inzulínové pumpy a do glukometru. Je také třeba počítat s možným zdržením. Nesmíme zapomenout na cestovní pojištění, protože např. při průjmu je u diabetika nutná hospitalizace. Také je dobré poradit se o cestě s lékařem, který podá dostatek informací o přípravě na cestu a o možných komplikacích. Diabetik by měl být jazykově vybavený v případě nouze.

Všechny věci potřebné pro léčbu diabetu, by měl diabetik nosit neustále u sebe.

Věci je vhodné rozdělit do dvou zavazadel, v případě, že by se jedno zavazadlo ztratilo.

Pozor, aby inzulín nebyl vystaven příliš vysokým či nízkým teplotám. Pokud diabetik používá inzulínovou pumpu, musí být připraven při poruše pumpy použít inzulínové pero. Osoba, která bude cestovat s diabetikem, by měla být schopna aplikovat glukagon.

Důležité také je nosit s sebou sladké jídlo či pití v případě hypoglykémie. Nesmíme zapomenout ani na ostatní léky: léky na průjem, nevolnost, bolest hlavy apod. Co se týče jídla, diabetik by neměl jíst nic syrového, v zemích, kde hrozí zažívací potíže, je nutné pít pouze balenou vodu, nepít nápoje s ledem. [6,7]

1.8 Hodnocení kompenzace

Dobrá glykemická kontrola znamená mít hodnoty glykémie srovnatelné se zdravými jedinci. Před jídlem je to 4 – 6 mmol/l, hodinu po jídle do 8,5mmol/l, během noci opět 4 – 6 mmol/l. Glykovaný hemoglobin, ukazuje kompenzaci za 2 – 3 měsíce. Tak dlouhou dobu žije erytrocyt, na jehož hemoglobin se váže glukóza. Velmi dobrá kompenzace je glykovaný hemoglobin pod 4, 5%. Hodnoty nad 6,5% jsou již alarmující. [16]

1.9 Akutní komplikace

1.9.1 Hypoglykémie

„Pod pojmem hypoglykémie rozumíme patologický stav snížené koncentrace glukózy provázené klinickými, humorálními a dalšími biochemickými projevy, vedoucí k závažným poruchám činnosti mozku, který je na přívodu cukru krví závislý.

21

Hypoglykémie se objeví vždy, když vznikne nerovnováha mezi nadbytkem inzulinu a nedostatkem glukózy.“³

„Účinky inzulínu jako jediného hypoglykemizujícího hormonu jsou regulačně vyrovnávány především čtyřmi kontraregulačními hormony, tj. glukagonem, adrenalinem, růstovým hormonem a kortizolem, které mají v kontraregulaci určité nezaměnitelné postavení.“ ⁴

1.9.1.1 Příčiny hypoglykémie:

Hypoglykémie je dnes nejběžnější komplikace inzulínové terapie. Z biochemického hlediska můžeme hypoglykémii definovat jako stav, kdy je koncentrace glukózy v krvi nižší než 3,6 mmol/l. Stav hypoglykémie by měl splňovat tzv. Whippleho triádu, kdy jsou přítomny klasické klinické příznaky, nízká koncentrace glykémie a ústup příznaků po podání glukózy.

Hypoglykémii můžeme rozdělit na symptomatickou a asymptomatickou. Dle stupně závažnosti ji dělíme na: mírnou (biochemický nález, minimální příznaky)

středně těžkou (pacient zvládne stav sám) těžkou (nutná pomoc druhé osoby)

kóma (ztráta vědomí, mohou se vyskytnout křeče, nutná hospitalizace)

Občasná hypoglykémie je u diabetiků léčených inzulínem nevyhnutelná. Její výskyt je 1,1 – 1, 6 epizody na 1 pacienta za rok.

1, Nadměrná dávka inzulínu, zvýšená absorpce inzulínu, snížení ledvinných funkcí, zvýšená citlivost na inzulín (fyzická aktivita).

2, Neadekvátní nebo opožděný příjem potravy (opoždění, dieta, zvracení).

3, Náhlá nebo prolongovaná zátěž ve spojitosti s předchozími dvěma body.

3 RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1.vyd. Grada, Praha 2007. 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8. Str. 71.

4 PERUŠIČOVÁ, Jindřiška. Diabetes mellitus 1. typu. 1.vyd., Geum, Praha 2007, 615 s. ISBN 978-80- 86256-49-8. Str. 365.

22 1.9.1.2 Příznaky hypoglykémie:

Autonomní – pocení, palpitace, třes, úzkost, hlad, bledost

Neuroglykopenické – zmatenost, zhoršená koncentrace, atypické chování, ospalost, porucha koordinace, poruchy zraku, brnění kolem úst a obtížná řeč

Nespecifické – slabost, nauzea, sucho v ústech a bolest hlavy [11]

1.9.1.3 Syndrom nerozpoznané hypoglykémie

Diabetici léčeni inzulínem, kteří mají opakované hypoglykémie přestávají rozpoznávat hypoglykémii. Jedinec nemá varovné příznaky neurogenního charakteru, které by ho upozornili a mohl by tak zamezit dalšímu poklesu glykémie. Tento stav vzniká jako následek porušené odpovědi sympatického nervstva a nadledvin na klesající glykémii. Pacienti mají vyšší glykemický práh, klesající glykémie proto nestačí na to, aby došlo k vzestupu plazmatické koncentrace adrenalinu. K vyplavení adrenalinu je nutný větší pokles glykémie. Tento syndrom se objevuje již po jedné hypoglykémii. Je to reverzibilní syndrom, a pokud zabráníme rozvoji hypoglykémie, obnovuje se fyziologická odpověď. [8]

1.9.1.4 Noční hypoglykémie

„Je většinou prolongovaná, obvykle bez symptomů a pacienti se nebudí. Kontraregulační hormony mají během noci jinou citlivost. Podezření na noční hypoglykémii vzniká, jsou – li u dětí pozorovány noční můry, výrazné pocení, ranní bolesti hlavy, výrazná únava po probuzení, změny nálad, nebo dokonce i noční pomočování jako důsledek následné hyperglykémie.“

„K základní prevenci patří každodenní měření glykémie ideálně alespoň 2 hodiny po druhé večeři (než jdou rodiče spát). Doporučovaná hladina u dětí je nad 7 mmol/l, u malých dětí doporučujeme v některých případech i 10 mmol/l.“⁵

1.9.1.5 Terapie hypoglykémie

Pokud je pacient při vědomí podáváme 5 – 20g sacharidů ve formě nápojů, cukru atd. Obvykle to stačí na odeznění symptomů. V případě bezvědomí aplikujeme 20g glukózy intravenózně. Dále podáme 10% glukózu v infuzi, tak abychom udrželi

5 PERUŠIČOVÁ, Jindřiška. Diabetes mellitus 1. typu. 1.vyd., Geum, Praha, 2007, 615 s. ISBN 978-80- 86256-49-8. Str. 377.

23

glykémii nad 5,6 mmnol/l. Pokud se nám to i přes to nedaří, podáváme glukagon nebo hydrokortizon. [11]

1.9.2 Diabetická ketoacidóza

„Diabetická ketoacidóza je život ohrožují, ale reverzibilní komplikace charakterizovaná těžkými poruchami regulace sacharidového, proteinového a tukového metabolismu, který je výsledkem deficitu inzulínu.“ ⁶

1.9.2.1 Příčiny a projevy diabetické ketoacidózy:

Deficit inzulín předchází diabetické ketoacidóze, vede ke zvýšené glukoneogenezi v játrech a snížení využití glukózy ve svalech a tukové tkáni. Bez léčby způsobuje dehydrataci a osmotickou diurézu. Pokud glykémie přesáhne 9,7 mmol/l dochází k úbytku elektrolytů. Deficit inzulínu působí na lipidy tak, že se zvýší lipolýza a hladina sérových volných mastných kyselin. Játra reagují zvýšením oxidace volných mastných kyselin, následkem je nadprodukce ketolátek. Ta způsobí acidózu a Kussmaulovo dýchání (zrychlené a hluboké dýchání).

Mezi nejčastější příčiny patří nedostatečná nebo přerušená léčba inzulínem, infekce nebo jiná závažná onemocnění.

Mezi nejčastější projevy patří výrazná ztráta na váze společně s polyurií, polydipsií, hyperventilací a dehydratací. V dechu může být ovocný zápach. Dále zvracení, abdominální bolest, může napodobovat náhlé příhody břišní. Snížená motilita gastrointestinálního traktu až paralytický ileus. Z důvodu osmotické diurézy (ztráty tekutin) se může vyvinout až šokový stav. Dále poruchy vědomí až kóma.

V laboratorních výsledcích dominuje metabolická acidóza a ketolátky v séru. Dále hyperglykémie, kdy stupeň hyperglykémie neurčuje závažnost ketoacidózy. [11]

1.9.2.2 Cíle léčby diabetické ketoacidózy:

 Úprava cirkulujícího objemu – dehydratace

 Úprava elektrolytové rovnováhy – hrazení natria a kalia

6 RYBKA, Jaroslav. Diabetes mellitus - komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. 1.vyd. Grada, Praha, 2007. 317 s. ISBN 978-80-247-1671-8.Str. 80

24

 Úprava a kontrola glykémie – inzulínová terapie:

Podání inzulínu zahajujeme až po zvládnutí šoku (na rozdíl od doporučení v dospělé diabetologii) či po podání tekutin bolusem. Inzulín podáváme v kontinuální infuzi 1 – 2 hodiny po iniciálním bolusu tekutin. Nepodáváme jednorázový bolus inzulínu, zvyšuje riziko edému mozku.

 Úprava ketoacidózy:

Acidóza je reverzibilní dodáním tekutin a inzulínu. Podání bikarbonátu je ve většině případu neopodstatněné a může vyvolat potencionální nebezpečí (zhoršuje acidózu mozku, rychlá korekce acidózy vede k rozvoji hypokalémie a zhoršuje tkáňovou hypoxii). Indikací k podání je pouze těžká acidóza a život ohrožující hyperkalémie.

1.9.2.3 Komplikace ketoacidózy

Edém mozku je nejčastější příčina úmrtí na diabetickou ketoacidózu. Nejčastěji se příznaky vyvíjí v prvních 4 – 12 hodinách po zahájení léčby. Mezi příznaky patří kolísající vědomí, abnormální motorická a verbální odpověď, abnormální dýchání, změny srdečního rytmu, pomočování neodpovídající věku. [8]

1.10 Chronické komplikace

1.10.1 Mikrovaskulární komplikace

Diabetes mellitus vede k nezvratným změnám cévní stěny a pojiva a rozvoji komplikací. Patří sem: diabetická nefropatie, retinopatie a neuropatie. Postižení je nezávislé na druhu diabetu.

V patogenezi hraje nejdůležitější roli hyperglykémie, dále metabolické a hemodynamické faktory. Mikrovaskulární komplikace vznikají na orgánech, které jsou energeticky závislé na využití glukózy. Nejprve dojde k ovlivnění funkce a následně morfologie. Tyto změny se projeví na: krevním průtoku, buněčném růstu, proliferaci vaziva, zmnožení mimobuněčné hmoty, ztluštění bazálních membrán.

25 1.10.1.1 Diabetická retinopatie

Postihuje cévy na očním pozadí – na sítnici. Sítnice je citlivá membrána, která obsahuje důležité prvky pro vidění, přetváří světlo do nervových signálů, které jsou optickým nervem posílány do mozku. Po 15 letech trvání diabetu má více než 40% lidí známky přítomnosti poškození sítnice. K dalším očním onemocněním patří šedý zákal – katarakta a onemocnění optického nervu.

Postižení očního pozadí probíhá asymptomaticky, je proto nutné pravidelné oční vyšetření jedenkrát ročně. K terapeutickým krokům patří úprava krevního tlaku a glykémie do normy. Dále tzv. laserová fotokoagulace sítnice, kdy se zastaví prosakování krve z cév do očního pozadí a tím dojde ke zpomalení průběhu onemocnění.

1.10.1.2 Diabetická nefropatie

Je chronické progredující onemocnění ledvin, které se projevuje proteinurií, hypertenzí a postupným poklesem funkce ledvin. U diabetiků 1. typu je vázaná na dobu trvání onemocnění, u diabetiků 2. typu je průběh ovlivněn aterosklerózou a věkem.

Diabetickou nefropatii můžeme rozdělit do 4 stádií, dle stupně poškození ledvin, kdy u posledního stadia je nutná náhrada funkce ledvin (hemodialýza, transplantace ledviny). Terapie závisí na stupni poškození. Obecně je nutné usilovat o dobrou metabolickou kompenzaci, krevní tlak v normálních hodnotách, léčbu i asymptomatických infekcí. V dietě se nedoporučuje více jak 1g/kg/den bílkovin.

Screening mikroalbuminurie by se měl začít provádět jednou ročně, po pěti letech, kdy se nemocný léčí s Diabetem 1. typu.

1.10.1.3 Diabetická neuropatie

Neuropatie bez příznaků, zjistitelná pouze vyšetřovacími metodami, je u téměř 100%

pacientů po 10 letech trvání diabetu. Není jednoznačný názor na příčinu neuropatie, základním předpokladem je zvýšená koncentrace glukózy, vliv hypoxie a ischemie.

Mezi příznaky patří bolesti, pálení, brnění, mravenčení, pocit chladu, snížená citlivost, svalová slabost, zvýšená únava končetin a křeče. Jako objektivní nález můžeme označit svalové atrofie, otoky, změnu barvy, změny na kloubech, ragády a

26

ulcerace, vedení pocitu tepla a chladu a poruchu při vyšetřování reflexů dolních končetin.

Jedinou léčbou diabetické neuropatie je udržování glykémie v normálních hodnotách.

Dále můžeme použít benfotiamin – derivát vitamínu B a vazoaktivní látky.

V symptomatické léčbě pak antiepileptika, analgetika a tricyklická antidepresiva. [12]

1.10.2 Kardiovaskulární komplikace

Kardiovaskulární choroby jsou příčinou smrti u třetiny obyvatel na světě. Vyšší incidence a prevalence je u všech makroangiopatických komplikací u diabetiků 2. typu.

Manifestují se ischemickou chorobou srdeční, cerebrovaskulárními příhodami a ischemickou chorobou dolních končetin. U diabetiků 1. typu se onemocnění způsobené makroangiopatií manifestuje ve třetí nebo čtvrté dekádě života.

U diabetiků je ICHS zvláštní tím, že je obraz modifikován větším rozsahem a progresí změn, vyšším rizikem selhání srdce. Při infarktu myokardu je často pozorován nebolestivý průběh a úmrtnost je 2 – 3x vyšší než u nediabetiků.

Cévní mozková příhoda neboli iktus je nejčastější příčina morbidity a invalidity u dospělých. Zvyšující hodnoty glykémie zvyšují i výskyt CMP. Hyperglykémie je v akutní fázi nepříznivá, zvyšuje mortalitu a zhoršuje konečný klinický stav. U pacientů, kteří jsou postiženi diabetem se CMP vyskytuje 3x častěji a úmrtnost diabetiků je také 3x vyšší. [8,12]

1.10.3 Diabetická noha

Jedna z nejzávažnějších komplikací diabetu. Hlavní příčina amputací, které jsou u diabetiků 15x častější než u nediabetiků. Dle WHO je syndrom diabetické nohy definován nejen jako ulcerace, ale i destrukce hlubokých tkání nohy spojená s neuropatií, angiopatií a infekcí. [11]

27

2 Vývojová psychologie

Prožíváni nemoci je v různých vývojových stádiích odlišné.

2.1 Školní věk a prožíváni nemoci

Školní věk můžeme rozdělit do tří dílčích fází:

1) Raný školní věk od 6-7 do 8-9 let 2) Střední školní věk od 8-9 do 11-12 let

3) Starší školní věk – období 2. stupně základní školy, trvá přibližně do 15 let. Jde o první fázi dospívání. [15]

2.1.1 Raný školní věk

V tomto období dochází k důležitému mezníku, kterým je nástup do školy. Dítě se stává školákem a ví, že se něco podstatného změnilo. Je to počátek nové životní fáze.

Škola ovlivní dítě v mnoha ohledech. Dále rozvíjí dětskou osobnost a udává směr prožití zbytku dětství, ovlivňuje i oblasti sebehodnocení.

Dítě musí uspět ve vztahu nejenom k dospělým a jejich požadavkům, ale i k vrstevníkům. [15]

Většina dětí se do školy těší, ale brzy zjistí, že se od nich vyžaduje více trpělivosti a kázně než tomu bylo dosud. Je třeba si zvyknout na hodnocení i kritiku rodičů i učitelů, vyrovnávat se s úspěchem i neúspěchem. ⁷

7 ČECHOVÁ, Věra - MELLANOVÁ, Alena - PŘIKRYLOVÁ KUČEROVÁ, Hana. Psychologie a pedagogika: pro střední zdravotnické školy II. 1.vyd., Informatorium, Praha 2004. 160 s. ISBN 80-7333- 028-8. Str. 25.

Vztahy mezi dětmi jsou převážně kamarádské, rádi mezi sebou soutěží. Oblíbenější se stávají vrstevníci rychlí, obratní, nebo ti, kteří umí pomoci. Ve hře dochází k výměně rolí. Zvyšuje se jejich odpovědnost a samostatnost. Rádi proto pečují o zvířata.

Velice těžce nesou problémy mezi rodiči, v tomto období se vůbec nejhůře vyrovnávají s rozchodem rodičů.

Je důležité, aby se v těchto letech utvořilo kladné sebehodnocení. Překážkou mohou být nereálné cíle rodičů.

28

V tomto období se také většinou odhalí specifické poruchy učení. V souvislosti s nimi se nohou objevovat psychosomatické potíže. Nejčastěji bolesti hlavy, břicha nebo kašel.

[2]

2.1.2 Střední školní věk

Freud toto období označil jako fázi latence čili klidového stavu. Tento stav mohou rušit sociální tlaky ze školy, rodiny či vrstevníků. Je to období, kdy se dítě připravuje na další období – dospívání.

2.1.2.1 Emoční vývoj školního období

Dochází ke změnám celkové reaktivity, zvyšuje se emoční stabilita a odolnosti vůči zátěži. Většinu událostí hodnotí pozitivně. Dochází k rozvoji emoční inteligence, lépe chápou a interpretují svoje pocity. Pro mladší školáky představuje emoční podporu hlavně rodina. U středního školního věku jsou to vrstevníci. Rozvíjí se také sebehodnotící emoce. [15]

2.1.2.2 Dívčí a chlapecké skupiny školního období

Chlapecké skupiny jsou větší než ty dívčí. Komunikace je intimnější mezi dívkami.

Chlapci mají raději společnou aktivitu. Důležité pro ně je, jaké mají postavení ve skupině. Funguje zde hierarchie uspořádání, mají někoho, koho považují za vůdce. Jsou více asertivní. Dívky na rozdíl od chlapců vytvářejí důvěrnější kamarádství. Skupinky dívek nemají hierarchii, většinou mají jen dva nebo tři členy a jsou více soustředěné na vzájemné vztahy. Mají sklony k tajnůstkářství a pomlouvání.

2.1.2.3 Rozdíly mezi dívkami a chlapci ve školním období

Dívky obecně považujeme za citlivější, úzkostlivější, labilnější, ale zároveň i empatičtější. Chlapci jsou zase většinou vychováni k tomu, aby svoje emoce skrývali.

Dívky dovedou snadněji přijmout pomoc, chlapci nikoliv, protože jsou vedeni k větší samostatnosti.

29

Od chlapců se očekává, že nebudou tak pilní a přizpůsobiví, že budou spíše impulzivní a hyperaktivní. Chlapci často upoutávají svým nežádoucím chováním, jsou sebevědomější a méně sebekritičtí.

Od dívek se očekává, že budou poslušné, přizpůsobivé, pilné a spolehlivé. Očekává se, že budou méně soupeřivé a více podřízené.

Rozdíly mezi dívkami a chlapci se však stále zmenšují. [15]

2.1.2.4 Prožívání nemoci v období školního věku

„Náhlé omezení pohyblivosti, nedostatek přirozeného kontaktu s kamarády (pocity sociální izolace), stejně tak i jiné neúspěchy a postižení jsou těžkým zásahem do dosud nehotové stavby osobnosti a mohou se podílet na trvalých pocitech méněcennosti. Při nesprávném vedení dítě kapituluje, stává se outsiderem a ztrácí důležitou složku životní perpektivy.

Školní děti však velmi dobře spolupracují, mají – li naději svojí zdatnost zlepšit.“⁸

Kolem dvanáctého roku by si mohl umět vypočíst potřebnou dávku inzulinu podle glykémie i toho, co má na talíři. Problém nastává ve chvíli, kdy by byl diabetik terčem posměchu ostatních.

Pak se často stává, že se snaží skrýt před nimi svou „vadu“, takže začne jíst sladké jako ostatní a vynechávat dávky v čase, kdy by byl „viděn“, a zvyšuje si ty, které si dává doma.“

„Po nástupu do školy se od dítěte očekává, že se začlení do kolektivu a bude samostatnější.

Pokud se dítě neuplatní mezi spolužáky tak, aby bylo spokojeno, může se to odrazit i na léčbě.

Dietní režim a inzulin jsou pro něj známkou odlišnosti a může tedy mít tendenci je schovávat, tedy vynechávat dávky, a naopak jíst, kdy a co by nemělo.

9

2.1.3 Období dospívání

Období dospívání nebo také adolescence. Je to období přechodu mezi dětstvím a dospělostí. Datujeme ho mezi desátým a dvacátým rokem. Dochází ke komplexní změně osobnosti. Změny jsou primárně podmíněny biologicky, významné ovlivnění je ze strany psychických a sociálních faktorů. Průběh dospívání je také významně ovlivněn kulturními zvyky.

8 FENDRYCHOVÁ, Jaroslava - KLIMOVIČ, Michal. Péče o kriticky nemocné dítě, 1.vyd., Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 414 s. ISBN 80-7013-427- 5.

9 Internetový magazín Život s diabetem. Jak dítě zvládne pocit, že je nemocné a musí se léčit. WWW stránky [online] 28. Října 2010 20:22:56. Dostupné z: <http://www.zivotsdiabetem.cz/dite-s- diabetem/115-jak-dite-zvladne-pocit-ze-je-nemocne >

30

„Je to období hledání a přehodnocování, v němž má jedinec zvládnout vlastní proměnu, dosáhnout přijatelného sociálního postavení a vytvořit si subjektivně uspokojivou, zralejší formu vlastní identity.“ ¹⁰

2.1.3.1 Raná adolescence – pubescence

Období adolescence můžeme rozdělit na dvě fáze:

Trvá od 11 – 15let. Dochází hlavně k tělesnému a pohlavnímu dospívání. Ke změně způsobu myšlení a emočního prožívání. V tomto období je důležité přátelství a první lásky. V patnácti letech dochází k ukončení povinné školní docházky a k volbě budoucího povolání. V rámci vývoje je žádoucí větší svoboda v rozhodování o sobě, tím dochází ke snížení pocitu jistoty. Úkolem je dosáhnout nové přijatelné pozice ve světě, a tím i potvrdit určité jistoty. [15]

Dívky zpravidla vyrostou rychleji než chlapci. Později je však chlapci doženou. U děvčat se objevuje první menstruace, u chlapců poluce.

Obecně jsou děti v tomto období méně důvěřivé a nekritické, mají proto časté konflikty s dospělými. Jsou velice citlivé na svůj vzhled, někdo se za změny svého těla v pubertě stydí, jiný se jimi rád pyšní. Je zde také emoční labilita, která má za následek prudké a vznětlivé reakce, které střídá období lítosti a smutku. Velký vliv má na jedince vrstevnická skupina, na rodině je však stále závislý. V této době mohou vzniknout dlouhodobá přátelství, časté jsou platonické lásky. Kladně hodnotí učitele, kteří s nimi diskutují a jsou spravedliví. Odmítají nesrozumitelné učivo, protože to zvyšuje jejich pocit nejistoty. [2]

2.1.3.2 Pozdní adolescence

Trvá od 15 do 20 let. Dochází k pohlavnímu dozrání a většinou k prvnímu pohlavnímu styku. Mění se také osobnost a společenská pozice. Dojde k ukončení vzdělání, následuje nástup do zaměstnání nebo je zvoleno další studium. S nástupem do práce přichází i ekonomická nezávislost, která je ve společnosti ceněna.

10 VÁGNEROVÁ, Marie. Vývojová psychologie I. 1.vyd., Dětství a dospívání. Karolinum, Praha, 2005.

467 s. ISBN 80-246-0956-8. Str. 321.

31

Vztahy s rodiči se zklidňují. Rozvíjejí se vztahy, zejména v partnerství. V 18 letech se člověk stává plnoletý. Je to mezník právní i společenský. Od této doby je člověk plně odpovědný za svoje chování. [15]

„Smyslem pozdní adolescence je poskytnout jedinci čas a možnost, aby porozuměl sám sobě, zvolil si, čeho chce v budoucnosti dosáhnout a osamostatnil se ve všech směrech.

„ ¹¹

2.1.3.3 Rozdíl mezi dívkami a chlapci v období dospívání

Co se týče projevů agrese, má odlišnou formu i intenzitu. Chlapci používají tzv.

otevřenou agresi, která je vyjádřena verbálně či fyzicky. Pro dívky by byl tento způsob společensky nepřijatelný. Je u nich tedy typická latentní agrese, kdy žalují, hádají se a jsou závistivé.

Dívky intenzivněji prožívají emoční zážitky a taky je více projevují navenek.

Chlapci nemohou vždy dát své emoce najevo. Očekávání společnosti je takové, že chlapci mají nadhled nad situací a nepodléhají emocím. Svoje emoce tak ventilují jinak, buď agresí, nebo třeba uměleckou činností.

Dívky také mohou plakat a stěžovat si. U chlapců se předpokládá, že si poradí sami.

2.1.3.4 Prožívání nemoci v období dospívání

„Zraňující je vše, co nějak zasahuje nově utvářenou identitu a omezuje autonomii.“ ¹²

I v období dospívání je rodina tím faktorem, který hraje důležitou roli v úrovni kompenzace cukrovky, proto by neměla dítě „opustit“, ale stále být zázemím.“

„Velmi náročné období i bez toho, aby rodiče řešili nemoc dítěte. Vzdor a odmítání autorit může vést k ignorování řádu, režimu a léčby. Některé děti zkoušejí, co se stane, pokud zcela vynechají inzulin, budou pít alkohol, ponocovat… Rozhovory a domluvy nepomáhají, protože pro puberťáky nejsou jejich vlastní rodiče autoritami. Toto psychicky nevyrovnané období může vést až k opakovaným ketoacidózám. Právě ty jsou nejčastější příčinou smrti u mladých diabetiků 1. typu.

Problémem, zvláště u dívek, je také snaha o co nejrychlejší hubnutí – mentální anorexie a bulimie je u diabetiček až třikrát častější než u běžné populace.

13

11 VÁGNEROVÁ, Marie. Vývojová psychologie I. 1.vyd., Dětství a dospívání. Karolinum, Praha, 2005.

467 s. ISBN 80-246-0956-8. Str. 325.

12 FENDRYCHOVÁ, Jaroslava - KLIMOVIČ, Michal. Péče o kriticky nemocné dítě, 1.vyd., Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 414 s. ISBN 80-7013-427- 5. Str. 23.

32

„ Děti se musí naučit své onemocnění akceptovat a být za ně zodpovědné. Terapie by se ale měla přizpůsobit životu a ne naopak! Rodiče by měli svým dětem důvěřovat a měli by nechat je osamostatnit. Jejich úkolem je oceňovat a podporovat úspěchy v životě jejich dětí. Velmi důležité je také to, aby diabetes a normální život byli od sebe oddělení a aby se diabetes stal jen důležitou vedlejší věcí života.

Mladí si v tomto období sotva nechají od někoho blízkého poradit. Proto je důležité, aby se mladí zúčastňovali diatáborů. Neboť nehledě na lékařské školení je velmi důležitá výměna informací mezi stejně starými diabetiky. A také rodiče poznají, že dítě se o sebe dokáže samo postarat.“¹⁴

„Velmi důležité je přijmout nemoc a naučit se s ní žít. Podle toho bývají i výsledky. Přijetí cukrovky bývá mnohem lepší, když se objeví v raném dětském věku a děti si později ani život bez ní nepamatují. Nejvíce problematické přijetí nemoci je v období puberty. Dost často se stává, že pak svou nemoc dospívající nikdy nepřijme a na úrovni kompenzace se to velmi negativně projevuje. Podle našich zkušeností nepřijme svou nemoc nejméně polovina „puberťáků“. ¹⁵

2.2 Reakce rodiny na nemoc dítěte

„Každé, i banální onemocnění kteréhokoliv člena rodiny pozměňuje do určité míry povahu dosavadního rodinného fungování.“ ¹⁶

První fáze je šok, kdy dochází k iracionálnímu myšlení, rodiče prožívají pocity derealizace, mohou reagovat nepřiměřeně. Bývá nezbytné informace opakovat. Lékař musí být připraven na silnou emoční reakci. Druhou fází je popření „ To nemůže být pravda.“ Jako třetí přichází smutek, zlost, úzkost a pocit viny. Hledání viny u druhých, Každý člověk se s faktem nemoci vyrovnává individuálně. Postupně při tom prochází řadou emočních stádií, obvykle probíhají v uvedeném pořadí, v různém časovém tempu. (stádia jsou analogii vyrovnávání se člověka s vlastním letálním onemocněním podle Kübler – Rossové, 1969)

13 Internetový magazín Život s diabetem. Jak dítě zvládne pocit, že je nemocné a musí se léčit. WWW stránky [online] 28. října2010 20:22:56. Dostupné z: <http://www.zivotsdiabetem.cz/dite-s- diabetem/115-jak-dite-zvladne-pocit-ze-je-nemocne >

14KADEČKOVÁ, Jitka. Internetový magazín Dia-svět. Cukrovka a puberta. WWW stránky [online] 28.

října 2010 20:41:53. Dostupné z: <http://www.diasvet.cz/view.php?nazevclanku=cukrovka-a- puberta&cisloclanku=2004040102>

15 ŠKVOR, Jaroslav. Internetový magazín DIA.info Trocha psychologie pro děti s diabetem. WWW stránky [online] 7. června 2011 19:31:15. Dostupné z: <http://www.dia-info.cz/?p=480 >

16ŘÍČAN, Pavel - KREJČÍŘOVÁ, Dana a kol. Dětská klinická psychologie. 4. vyd, Grada, Praha, 2007, 604 s. ISBN 80-247-1049-8. Str. 69.

33

vztek na celý svět i na sebe. Jako čtvrtou je fáze rovnováhy, kdy dochází ke snižování deprese a narůstá přijetí aktuální situace. Roste snaha rodičů účastnit se léčby dítěte.

V poslední fázi reorganizace se rodiče vyrovnají s faktem nemoci. Přijímají dítě takové jaké je a zaměřují se na budoucnost. Dochází ke změnám hodnotové orientace a kvalitnějšímu sociálnímu porozumění. Tohoto stádia nedosáhnou zdaleka všichni rodiče.

Krize vede k tomu, že se naruší původní rovnováha. Po překonání nastává rovnováha nová, buď na stejné, nižší nebo vyšší úrovni.

Rodiny chronicky nemocných pacientů se mění, zvyšuje se únava všech členů rodiny. Pokud dochází k potlačování negativních pocitů, situace se ještě více zhoršuje.

Pokud je chronicky nemocné dítě, často trpí vztah mezi rodiči. [5,13]

3 Ošetřovatelská péče o dítě s diabetem mellitem

V další kapitole se budu zabývat ošetřovatelskou péčí u dítěte s diabetem, které je hospitalizováno v nemocnici. Kompenzace stavu nového diabetika trvá obvykle 72 hodin, v tomto období je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče. Po stabilizaci stavu a převedení diabetika na subkutánní podávání inzulínu je dítě přeloženo na standardní oddělení. [19]

3.1 Péče o dítě na standardním oddělení

Při překladu je pro nás důležité, kdy dítě naposledy dostalo inzulín a stravu, kolik jídla snědlo. Zajímá nás typ inzulínu a typ užívaných pomůcek. Samozřejmostí je seznámení s oddělením a uložení na lůžko.

V tomto období je velice důležitá edukace, podílí se na ní celý zdravotnický tým.

Nutriční terapeutka pomáhá sestavit jídelní plán a poskytuje informace o stravě a její přípravě. Dětský diabetolog zajistí diabetikovi všechny pomůcky, které bude potřebovat a dítě si přebírá do své poradny. Sestra, která je proškolená v péči o diabetika, má přehled o dávkování inzulínu a jeho druzích. Dávky inzulínu se během léčby mění podle aktuální situace, upravuje je diabetolog nebo lékař dětského oddělení.

Součástí dokumentace diabetika je tzn. diabetologický plán. Sem se zaznamenává přítomnost acetonu a cukru v močí, hladiny glykémií s časy odběrů, množství podaného inzulínu s časy aplikace, množství výměnných jednotek v jídle a množství jídla, které

34

dítě snědlo. Všechny záznamy hlásíme lékaři, který je konzultuje s diabetologem. Určí nám dávky inzulínu, množství jídla a intenzitu pohybu, kterou dítěti doporučí.

K měření glykémie potřebujeme glukometr, Diaphan (diagnostické proužky k detekci glukózy a ketolátek v moči), inzulínové pero, inzulín, GlucaGen HypoKit (léčba hypoglykémie), diabetický deník. Lékař s dítětem vybere nejvhodnější glukometr, snažíme se, aby se dítě co nejdříve naučilo s glukometrem zacházet, větším dětem necháme návod na prostudování. Společně s obsluhou glukometru se dítě učí techniku odběru glykémie a vyšetřování moči. Vše provádí za asistence setry. [19]

Správná technika odběru kapilární krve na zjištění hodnoty glykémie pomocí glukometru:

 před vlastním měřením si umýt ruce mýdlem, řádně osušit

 nepoužívat žádnou dezinfekce (mohla by zkreslit výsledek)

 krev získáme z konečků prstu – lancetou propíchneme boční část bříška

 vytlačíme kapku krve, kterou otřeme

 až druhou kapku naneseme na aktivní část testovacího proužku

 moderní glukometry potřebují jenom velmi malé množství krve, můžeme tedy použít i alternativní místo vpichu (paže, stehno)

Dítě nejprve sleduje techniku vpichu a aplikaci inzulínu, kdy sestra zároveň popisuje, co dělá. Děti si mohou aplikaci vyzkoušet na hadrovém panáčkovi, aby se naučili aplikovat injekci inzulínu ve správném úhlu a na správné místo. U mladších dětí učíme techniku rodiče. Zdůrazníme také správné uskladnění: inzulínová pera nepatří do lednice ani ke zdroji tepla, nové zásobníky je třeba ukládat v dolní části lednice.

Glykémii měříme v tzn. malých a velkých profilech. Malý profil je měření 3 – 4x denně před jídlem, velký profil je měření 8x denně (včetně měření po jídle a v noci).

Čím častěji se glykémie měří, tím je lepší stupeň kompenzace. [19]

35

„Doporučené cílové glykémie podle České diabetologické společnosti jsou u dětí 4 – 6 mmol/l nalačno a 6 – 7mmol/l po jídle. Vzhledem k tomu, že glykémie v průběhu dne kolísá, je důležité sledovat její hodnoty pravidelně.“ ¹⁷

Správný postup použití diagnostických proužků Diaphan:

Pro zjištění přítomnosti glukózy a ketolátek v moči se používají diagnostické proužky, které jsou určeny pro vizuální detekci. Mají firemní název Diaphan. Používají se při hyperglykémii, protože glukóza a ketolátky se vylučují do moči, až pokud je glykémie nad 10mmol/l. Vylučování ketolátek do moči nás upozorňuje na rozvíjející se ketoacidózu.

 odebereme vzorek moči

 do moči namočíme aktivní pole testovacího proužku

 za 30 sekund proběhne reakce moči a chemikálie obsažené v proužku

 pokud je testovací okénko bez barevné změny, byla glykémie přibližně před třemi hodinami pod 10mmol/l

 pokud proběhne barevná změna, porovnáme odstín aktivní plošky proužku se stupnicí na tubě, podle toho zjistíme přibližnou hodnotu glykémie před zhruba třemi hodinami

I po propuštění z nemocnice si dítě píše diabetický deník, může být předtištěný, nebo si ho mohou diabetici sami vytvořit. Slouží pro zpětnou kontrolu, lékař zjišťuje, zda dítě dodržuje správnou životosprávu, zda došlo k výkyvům glykémie apod. Pacient si do deníku zaznamenává hodnoty glykémií, přítomnosti glukózy a ketolátek v moči, počet jednotek inzulínu, které si aplikoval s příslušným časem, množství zkonzumovaného jídla, hmotnost.

Co se týče psychologické a edukační péče, záleží, v jakém stavu se dítě nachází. Po prvotním šoku většinou přichází fáze klidu, kdy s námi pacient spolupracuje a zaučuje se v léčbě, která se v jeho životě stane nevyhnutelná. Jsou ale děti, které jsou již předem

17MARTINOVSKÁ, Zuzana. Péče o dítě s DM 1. typu na standardním oddělení. Sestra, 2010, ročník 20, č. 9, s. 74 – 75.

36

rizikové, jsou to velmi malé děti, děti ve věku 13 – 18 let a děti se sociálně slabších rodin.

Je důležité dítěti i rodině vysvětlit, že za onemocnění nikdo nemůže, a vysvětlit celou podstatu onemocnění. Pokud budou dodržovat léčebné zásady a režim mohou žít plnohodnotným životem.

Při propuštění je diabetik vybaven léčebnými a vyšetřovacími pomůckami, písemnými pokyny k léčbě v domácím prostředí, dostává také leták pro školu

„hypoglykémie“, návrh na sociální příplatek, propouštěcí zprávu pro praktického dětského lékaře, kontakt na ošetřujícího diabetologa a první termín ambulantní kontroly.

Protože léčba je celoživotní mnoho pracovišť pediatrické diabetologie organizuje rekondiční pobyty tzv. diatábory. Pomoc rodinám s dětským diabetikem nabízí také profesionální sdružení rodičů a přátel diabetických dětí, vydává naučné materiály a organizuje výukové pobyty. [17]

3.2 Edukace dětského diabetika

Edukací rozumíme vzdělávání či výchovu. Edukace a edukační proces jsou nedílnou součásti kvalifikované péče. Patří sem také nedirektivní podpora, kdy pomáháme rodině v nové životní situaci.

Edukace nikdy nesmí být jednorázová činnost, je to dlouhodobý proces. Zásadní význam má při přijetí k hospitalizaci, před výkonem, před propuštěním.

Veškerá edukace musí být zaznamenaná v dokumentaci.

Jako edukanta označujeme kterýkoliv subjekt edukace (dítě, starý člověk), je přijímatel informací, který se učí. Dále je to edukátor, což je aktér edukační aktivity (sestra, učitel), je to ten, který odevzdává informace. Edukační prostředí je místo, kde dochází k edukaci, měla by to být správně osvětlená místnost, s vhodnou teplotou, bez hluku, kde je zajištěno soukromí. Edukační faktory jsou modely, teorie, plány, které vymezují nebo ovlivňují edukační procesy. Sestra může použít knihy, edukační plán, vzdělávací program, výukové filmy, normy, standardy apod. [14,17]

37 3.2.1 Fáze edukačního procesu:

 Fáze počáteční pedagogické diagnostiky (zjišťujeme úroveň vědomostí, postoj edukanta, edukační potřeby, významná část pro stanovení cílů edukace)

 Fáze projektování (plánování cílů, metody edukace, obsah, pomůcky, časový rámec)

 Fáze realizace (motivace, zprostředkování nových poznatků, fixace a procvičení vědomostí, testování pochopení učiva, praktické použití)

 Fáze upevnění a prohlubování učiva (procvičování a opakování)

 Fáze zpětné vazby (hodnocení výsledků) [4]

Fáze edukačního procesu bychom se měli snažit přizpůsobit ošetřovatelskému procesu.

Viz. příloha č. 8 Ošetřovatelský proces a edukace

3.2.2 Formy edukace

Besedy, diskuze, sdělování zkušeností, praktické ukázky. Nezbytný je dostatek edukačního materiálu.

3.2.3 Tematické okruhy pro edukaci dětských diabetiků a jejich rodiče:

Inzulínové léčba, akutní komplikace DM, chronické komplikace DM, dietní léčba diabetu, úprava léčebného režimu podle glykémie, diety a fyzické aktivity. [17]

Viz. příloha č. 9 Edukační plán

3.2.4 Didaktické zásady při edukaci:

 postupovat od jednoduchého ke složitějšímu

38

 praktický nácvik a opakování

 individuální přístup

 motivace a získání pacienta ke spolupráci [9]

3.2.5 Speciální edukace u chronicky nemocných dětí:

 samotné onemocnění (příznaky, příčina, léčba)

 příznaky, které nám ukazují zhoršení stavu (kdy kontaktovat lékaře)

 podávání léku (kdy podávat, jak, účinek léků)

 léčebné procedury (postup a praktické provedení)

 omezení aktivit při léčbě (během hospitalizace a po propuštění)

 potřebné pomůcky (zajištění pomůcek)

 kontakty na lékaře, sestru specialistku

 komunitní podpůrné systémy (rodičovské kluby, sociální podpora)

 výchovné problémy související s nemocí [14]

39

II. Praktická část

4 Realizace výzkumu

Výzkum byl realizován ve dvou nemocnicích: Krajská nemocnice Liberec (dále jen KNL) a Fakultní nemocnice v Motole (dále jen FN Motol). Dotazníky byly rozdávány sestřičkami z dětských diabetologických poraden. V Liberci to byla poradna MUDr.

Bartošové. V Motole to byly poradny doc. MUDr. Štechové, MUDr. Obermannové a doc. MUDr. Šnajderové. Výzkum byl prováděn v období říjen 2010 až únor 2011.

4.1 Návratnost dotazníků

V Liberci bylo dáno k dispozici 30 dotazníků, správně vyplněných se mi vrátilo 21 dotazníků, tedy 70%.

Ve FN v Motole bylo dáno k dispozici 70 dotazníků, správně vyplněných se mi vrátilo 38 dotazníků, čili 54,28%.

Dohromady se mi vrátilo 59 dotazníků z celkových 100, které byly dány k dispozici.

Návratnost tedy byla 59%.

4.2 Metodika výzkumu

Výzkum byl prováděn kvantitativní metodou pomocí dotazníku. Starší děti vyplňovaly dotazník samy, menší děti za asistence rodičů.

4.3 Hypotézy:

1, Více jak 50% dotázaných dětí s onemocněním Diabetes mellitus vidí jako svůj největší problém omezení a kontrolu v jídle.

2, Méně jak 10% dětí s Diabetem mellitem se cítí odstrkováno nebo šikanováno v kolektivu svých vrstevníku.

3, Chlapci ve věku 10-18let se cítí být svým onemocněním (Diabetes mellitus) více omezováni než dívky se stejným onemocněním ve stejné věkové kategorii.

40

5 Výsledky výzkumného šetření

V další části práce se budu zabývat analýzou otázek z dotazníků. U otázek, kde byly významné odlišnosti v odpovědích mezi Krajskou nemocnicí Liberec a Fakultní nemocnicí v Motole, rozdělím data podle toho, kde jsem je získala. V otázkách, kde se snažím dokázat hypotézu číslo tři, budu hodnotit rozdíl v odpovědích mezi dívkami a chlapci ve věku 10 – 18 let.

5.1 Analýza otázky č. 1

Kolik je Ti let? / Kolik je Vašemu dítěti let?

Graf č. 1 Věk dotazovaných dětí

V tomto grafu jsou dotazované děti rozděleny do dvou skupin. Dětí od 6 do 9 let bylo 20,33% (12), dětí od 10 – 18 let bylo 79,66% (47).

79,66%

20,33%

10 - 18 let 6 - 9 let