Logiken bakom Nya Karolinska Solna
En processpårning av vårdprofessionernas inflytande i arbetsprocesserna kring Nya Karolinska Solna
Eva Pohjanen
Kandidatuppsats i statsvetenskap, 15hp, HT-2020 Statsvetenskapliga institutionen, Uppsala universitet Handledare: Paula Blomqvist
Antal ord: 13993
Innehållsförteckning
1. Inledning s. 1
1.1 Syfte och frågeställningar s. 2
1.2 Disposition s. 3
2. Bakgrund och tidigare forskning s. 4
2.1 Staten och regionernas styrning av vården i Sverige s. 5
2.2 Styrningen av vården i region Stockholm s. 5
2.3 Valet av att bygga ett sjukhus s. 6
2.4 Kritik mot NKS s. 7
2.5 Tidigare forskning om NPM, NKS och sjukvårdens organisation s. 8
3. Teoretiskt ramverk s. 11
3.1 Implementering och professionernas roll s. 11
3.2 Professionsbegreppet s. 13
3.3 Freidsons styrningslogiker s. 14
4. Metod s. 18
4.1 Design och metod s. 18
4.2 Material s. 19
4.3 Källkritisk diskussion s. 20
5. Redovisning av empiri och analys s. 22
5.1 Tidslinje över viktiga beslut och händelser vid konstruerandet av NKS s. 23
5.2 Utredningsfasen: 2001 – 2008 s. 23
5.3 NKS-förvaltningen 2008 – 2011 s. 28
5.4 KS tar över ansvaret 2012 s. 31
5.5 Driftsättning och införande av modellen värdebaserad vård 2016 s. 34 5.6 Fastställande av verksamhetsinnehåll 2017 samt invigning och uppföljning av
verksamhetsmodellen 2018 s. 35
7. Slutsatser och diskussion s. 39
8. Referenser s. 42
1
1. Inledning
År 2018 invigdes universitetssjukhuset Nya Karolinska i Solna (NKS), 17 år efter att den första utredningen om universitetssjukhuset genomfördes. Redan i den tidiga utredningen, som leddes av dåvarande Stockholms läns landsting (SLL), framkom det att bygget av NKS inte enbart skulle innebära ett nytt universitetssjukhus, utan NKS skulle även transformera hela sjukvårdssystemet i region Stockholm (Qvist & Johanesson 2019). Därefter har
konstruerandet av NKS varit ett av de mest komplexa vårdpolitiska projekt som genomförts i region Stockholm samt ett av de största byggnadsprojekt som genomförts i Sverige (Region Stockholm 2020).
NKS har varit ett jätteprojekt som präglat hur sjukvårdspolitiken i region Stockholm har konstruerats samt hur sjukvårdssystemet har organiserats. Dock är det främst inte dessa faktorer som har lett till att projektet uppmärksammats. NKS har snarare gjort sig känt genom den mediala kritik som riktats mot projektet, där allt ifrån byggnadens funktion till höga konsultkostnader har kritiserats (Sundström 2018). Man kan undra hur det kommer sig att detta jätteprojekt i landets största region, som var tänkt att bli ”ett sjukhus i världsklass”
(Qvist & Johanesson 2019, s. 18) har blivit så ifrågasatt. Vad gick snett med NKS?
Mycket kritik som riktats mot NKS har kommit från vårdprofessionerna. Exempelvis har vårdpersonal vittnat om att det regnat in på sjukhuset, att lokalerna inte varit anpassade utifrån vård av barn, att mer rutinsjukvård behövs på NKS för att kirurger ska kunna öva och upprätthålla sin kompetens samt att det sena utvecklandet av vilken vård NKS skulle ägna sig åt, påverkat andra vårdgivare i regionen (SvD 2017; Sveriges Radio 2019; Läkartidningen 2016; Andersson & Grafström 2019). Kritiken reser frågan om vilka påverkansmöjligheter vårdprofessionerna hade under arbetet med NKS-projektet. Genom att granska
beslutsprocesser i arbetet med NKS, ämnar denna uppsats bidra med en djupare förståelse kring hur bygget av NKS förankrades bland vårdprofessionerna och vilka möjligheter till påverkan som professionerna hade under projektets genomförande. Vidare kommer de beslutsprocesser som pekas ut som relevanta att analyseras med utgångspunkt i Elliot Freidsons (2001) teori om styrningslogiker inom offentlig sektor.
Sett ur ett statsvetenskapligt sammanhang, kan beslutet att bygga NKS förstås som ett fall av sjukvårdspolitik – där fokus dels ligger vid hur ett stort politiskt beslut ska
implementeras inom en professionsbaserad verksamhet, dels hur regioner väljer att organisera sjukvården för att nå sjukvårdspolitiska mål och möta framtida utmaningar (Siverbo 2019).
Vidare kan beslutet att bygga NKS ses ur ett perspektiv som belyser idéer som finns gällande
2
sjukvårdens styrning och organisering. Dessa idéer kan kopplas till begreppet New Public Management (NPM). NPM är ett paraplybegrepp som berör styrformer inom offentlig sektor, inspirerade av styrpraktiker från det privata näringslivet. Inom NPM ligger fokus vid
effektivisering, resultatinriktning, decentralisering samt stramare resursanvändning (Hood 1991). I NKS-fallet finns inslag av NPM, dels avseende hur arbetet med NKS skulle organiseras, styras och upphandlas, dels avseende de politiska målen med NKS. Det finns också inslag av hur dessa NPM-baserade idéer stundtals krockade med värden som
professionen står för, vilket även har observerats inom tidigare forskning (Ahlbäck Öberg et al 2016; Smer 2019). Därav kan NKS även ses som ett fall av NPM.
1.1 Syfte och frågeställningar
Syftet är att kartlägga hur och på vilka sätt beslutsprocesserna kring NKS förankrades bland vårdprofessionerna samt vilka möjligheter till inflytande dessa hade under beslutsprocesserna.
Eftersom sjukhusvård är en starkt professionsbaserad verksamhet, kan man förvänta sig att vårdprofessionerna givits inflytande i styrningen och beslutsfattandet som format NKS- projektet.
Utifrån syftet formuleras en övergripande frågeställning:
På vilka sätt, och i vilken utsträckning, fick vårdprofessionerna möjlighet till inflytande i beslutsprocesserna gällande projektet och bygget av Nya Karolinska i Solna (NKS)?
Den övergripande frågeställningen bryts sedan ned i följande underfrågor:
1. På vilka sätt och när gavs vårdprofessionerna inflytande i beslutsprocesserna rörande NKS?
2. Vilka positioner intog vårdprofessionerna och vad har de förhållit sig kritiska mot?
3. Vilka organisationslogiker har påverkat bygget av NKS och hur har detta tagit sig uttryck?
Frågeställningarna besvaras genom processpårning av beslutsprocesser som skett under arbetet med NKS, där fokus ligger vid att undersöka huruvida dessa beslut har legitimerats bland vårdprofessionerna. Vidare kommer olika organisationslogiker att analyseras i materialet, med hjälp av Freidsons typologi, vilket beskrivs närmare i teorikapitlet.
Med vårdprofessioner avses i denna uppsats, läkare och sjuksköterskor som är de två största professionsgrupperna inom vården (Socialstyrelsen 2018).
3
1.2 Disposition
Följande kapitel ger en bakgrund till hur vården styrs i Sverige och i region Stockholm, samt hur det gick till när beslutet att bygga NKS fattades. Kapitlet avslutas med en kortfattad redovisning av den kritik som riktats mot NKS. Upplägget av bakgrunden är att belysa hur vården styrs politiskt, inom vilken kontext beslutet att bygga NKS fastställdes samt den mångfacetterade kritik som riktats mot NKS. Därefter följer ett kapitel om tidigare forskning där syftet är att ringa in de forskningsdebatter som uppsatsen bidrar till samt skapa en ökad förståelse för det empiriska materialet. Därefter presenteras ett kapitel om det teoretiska ramverk som används vid analysen av det empiriska materialet. Vidare redovisas ett metodkapitel, där uppsatsens metodologiska avväganden motiveras och en källkritisk diskussion förs. Sedan presenteras ett kapitel som berör empiri och analys, där
processpårningen av besluten redovisas utifrån uppsatsens syfte och frågeställningar, för att därefter analyseras utifrån Freidsons teori om styrningslogiker. Till sist redovisas slutsatser och en diskussion kring resultatet.
4
2.Bakgrund och tidigare forskning
2.1 Staten och regionernas styrning av vården i Sverige
Styrningen av sjukvården i Sverige är decentraliserad mellan stat, regioner och kommuner.
Enligt hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) ligger det huvudsakliga ansvaret på regionerna att garantera medborgarna sjukvård, men även kommunerna har ett ansvar att erbjuda invånarna viss typ av vård och omsorg (Ibid.). Styrningen är decentraliserad då regionerna och
kommunerna bedöms ha bättre förutsättningar att uppskatta vårdbehoven hos befolkningen, än vad staten har (Winblad Spångberg 2003).
De regionala och kommunala politikerna har ett relativt stort spelrum gällande utformningen av sjukvårdens styrning och organisering, vilket anses vara unikt för Sverige (Blomqvist 2007). Exempel på detta är, enligt Blomqvist (Ibid.), att lokala politiker
bestämmer storleken på patientavgifter samt i vilken utsträckning konkurrens ska förekomma inom vården.
Statens ansvar är att bestämma den överordnade politiska inriktningen för sjukvården genom utformningar av lagar och direktiv (SKR 2020). Socialdepartementet ansvarar för hur andelen av den statliga budgeten som läggs på sjukvård används samt att statens
sjukvårdspolitiska mål uppnås. Socialdepartementet har även andra myndigheter knutna till sig, vilka stöttar departementet samt samverkar med regionerna (Regeringen 2020).
Regionerna ansvarar för att tillgodose invånarnas tillgång till sjukvård (HSL 2017:30).
Regionerna styrs av folkvalda politiker som enligt kommunallagen (2017:725) har rätt att utforma vårdverksamheten utifrån regionala behov, så länge vårdverksamheten
överensstämmer med statligt fastställda ramverk. Detta innebär att styrningen av
vårdverksamheterna ser olika ut mellan regionerna. Det finns t.ex. mer privata inslag inom vårdverksamheten i region Stockholm än i andra regioner (Anell 2020).
Det högsta beslutande organet inom regionerna är regionfullmäktige som består av folkvalda politiker. Regionfullmäktige beslutar om regionens förvaltning och den regionala inkomstskatten samt utser ledamöter till regionstyrelsen och nämnderna. Regionstyrelsen har i uppdrag att leda arbetet inom regionerna samt sköta ekonomin. Nämnderna arbetar med olika ansvarsområden där hälso-och sjukvårdsnämnden ansvarar för utbudet av den regionala sjukvården (SKR 2020).
Sjukvården finansieras av regionala och kommunala inkomstskatter samt statsbidrag, men även genom patientavgifter (Blomqvist 2007). Grunden för det svenska
sjukvårdssystemet är att vårdbehoven ska styra tillgången till vård, där tanken är att de
5
sjukaste patienterna prioriteras först. Således är det inte patienternas betalningsförmåga som styr vårdtillgången (Winblad Spångberg 2003).
2.2 Styrningen av vården i Region Stockholm
Under 1980-och 90-talen önskade man från politiskt håll effektivisera och minska kostnaderna för välfärdstjänsterna som producerades av den offentliga sektorn (Ahlbäck Öberg & Widmalm 2016). Detta har inneburit att regionerna under de senaste decennierna infört olika sjukvårdsreformer som varit inspirerade av NPM-baserade lösningar. I Stockholm har det tagit sig uttryck genom ökade inslag av konkurrens, införande av nya
ersättningsmodeller baserade på prestation och vårdproduktion samt sammanslagningar av sjukhus (Anell 2020). Syftet med reformerna har varit att öka effektiviteten, kvaliteten och tillgängligheten samt att minska kostnaderna för vården (Ibid.).
Den snabba medicinska och medicintekniska utvecklingen har även påverkat sjukvårdspolitiken i samtliga västländer (OECD 2017). Exempelvis har antalet
slutenvårdsplatser minskat sedan 1990-talet i OECD-länderna, då de medicinska framstegen möjliggjort förflyttningar av vård från sjukhus till öppenvården.
Sedan 2011 har vården i Stockholm organiserats utifrån en generalplan kallad
”Framtidens hälso-och sjukvårdsplan” (FHS). Utgångspunkterna för FHS är att utveckla sjukvården utifrån utmaningarna som region Stockholm står inför samt öka tillgängligheten, kvaliteten och effektiviteten inom sjukvårdssystemet. Utmaningarna består av en växande andel åldrande befolkning, att människor lever längre med kroniska sjukdomar samt att det årligen flyttar ca 38 000 människor till Stockholm (Region Stockholm 2020). Inom ramarna för FHS pågår det satsningar i form av utbyggnader av befintliga sjukhus, fler närakuter samt utveckling av digitala vårdtjänster.
NKS har även spelat en roll för utformningen av FHS-planen. Enligt FHS utgör NKS den högsta vårdnivån i regionen, vilket inneburit att övriga vårdverksamheter har organiserats och profilerats i olika nivåer kring NKS. Därmed har bygget av NKS i stor utsträckning bidragit till omstruktureringen av vården i Stockholm. Detta då den högspecialiserade vården flyttats till NKS och KS i Huddinge, vilket inneburit ett förändrat uppdrag för övriga sjukhus i regionen samt ett behov att bygga ut exempelvis öppenvården (Öhrming 2017).
6
2.3 Valet att bygga ett nytt sjukhus
Idén om att bygga ett nytt, litet sjukhus som skulle bedriva högspecialiserad vård och ha en tydlig forskningsinriktning väcktes vid slutet av 1990-talet. Idén förespråkades då av Karolinska Institutet (KI), som menade att Sverige hade tappat i konkurrenskraft när det gällde medicinsk utveckling. Tanken att bygga ett nytt sjukhus kom i början av 2000-talet i samklang med de politiska ambitioner som fanns i Stockholm. Från politiskt håll fanns en osäkerhet kring hanteringen av gamla Karolinska sjukhuset (KS), då sjukhuset dels behövde renoveras, dels ansågs vara svårstyrt relaterat till en stark läkarkår (Qvist & Johanesson 2019;
Öhrming 2017). Qvist & Johanesson (Ibid.) beskriver att synen på KS som svårstyrt framkom tydligt i intervjuer med tidigare landstingspolitiker och tjänstemän, vilka menade att
professionernas intressen och inflytande på verksamheten försvårade styrningen av KS.
År 2000 presenterade SLL:s fastighetsförvaltare Locum ett utredningsresultat som visade att kostnaderna för renoveringsbehoven av KS var likvärdiga med att bygga ett nytt sjukhus, vilket öppnade ett ”möjlighetsfönster” (Qvist & Johanneson 2019, s. 25) för politikerna i SLL. Politiska ambitioner att ta kontroll över sjukvården och KS, som från politiskt håll ansågs ha expanderat i alltför hög utsträckning, kunde nu realiseras. Dessutom kunde man genom NKS ”sätta Sverige på kartan” när det gällde medicinsk forskning och högspecialiserad vård (Ibid.).
Bygget av sjukhuset skulle få konsekvenser för hur den övriga vården i Stockholm skulle organiseras. Här såg politikerna chansen att förverkliga ambitioner om
kostnadseffektivitet genom att omstrukturera vården, då det nya högspecialiserade sjukhuset skulle utgöra mittpunkten i sjukvårdssystemet. Detta innebar att icke-högspecialiserad vård skulle flyttas ut till andra vårdverksamheter. Dessutom fanns politiska ambitioner att öka patientcentreringen genom införandet av processtyrning inom vården i Stockholm. Detta skulle kunna förverkligas genom att ett nytt sjukhus byggdes och vårdstrukturen
omorganiserades i nivåer runt detta sjukhus (Qvist & Johanesson 2019).
År 2008 beslutande alliansmajoriteten och oppositionen i landstingsfullmäktige att bygga NKS. Vid denna tidpunkt fanns en politisk vision att bygget och konstruerandet av NKS skulle innebära stora förbättringsmöjligheter gällande vårdens organisation samt vara främjande ur ett internationellt forskningsperspektiv (Öhrming 2017).
7
2.4 Kritik mot NKS
Kritik har riktats mot NKS under och efter färdigställandet av sjukhuset från b.la
oppositionspolitiker, vårdpersonal samt vårdens fackförbund. Efter avslöjanden i media om höga konsultkostnader och avsaknad av konkurrerande anbud under upphandlingen av NKS, som skedde genom ett s.k. offentlig-privat samverkansavtal (OPS), har även allmänheten blivit mer kritiskt inställda mot NKS (SvD 2016).
Kritiken mot NKS kan delas in i olika områden som berör de höga konsultkostnaderna för NKS, valet av OPS som upphandlingsmodell, det sena utvecklandet av vilken vård som skulle bedrivas på NKS, valet av att införa vårdmodellen ”värdebaserad vård” på NKS samt bristande funktioner i sjukhusbyggnaden (SvD 2016; DN 2017; 2018; Läkartidningen 2016).
I granskningar gjorda av SvD (2016) och DN (2018) framkommer att användandet av OPS-avtal vid byggen av sjukhus i Storbritannien innebar att dessa blev ca 70% dyrare än om man hade använt statlig finansiering, då den offentliga sektorn kan låna pengar till lägre räntor än privata aktörer. Dessutom avslöjade DN (2017) att konsultbolaget Boston Consulting Group som arbetat med att ta fram och implementera vårdmodellen ”värdebaserad vård” på NKS, fakturerat stora summor till KS, varav flera fakturaunderlag har saknats. Vårdmodellen
”värdebaserad vård” har även kritiserats av vårdprofessionerna, främst läkarna, som menat att modellen saknat evidens och inneburit ett åsidosättande av medicinsk logik (DN 2017;
Läkartidningen 2016).
Utöver kritiken som riktats mot NKS, har även missnöjet från vårdprofessionerna i region Stockholm tagit sig uttryck genom bildandet av nätverket Stockholms sjukvårdsupprop (Stockholms sjukvårdsupprop 2020). Nätverket består av vårdpersonal som är kritiska till hur region Stockholm har skött sjukvården under de senaste åren. Stockholms sjukvårdsupprop menar att den förda sjukvårdspolitiken har fått förödande konsekvenser för vårdpersonal och patienter då omstruktureringar, sparkrav samt platsbrist m.m., bidragit till försämrade
arbetsförhållanden och att patientsäkerheten hotas (Ibid.; SvD 2019). Eftersom NKS är en väsentlig del av den förda sjukvårdspolitiken, samt utgör ett av skälen till omstruktureringarna av sjukvårdssystemet, kan Stockholms sjukvårdsupprop förstås som en reaktion mot den sjukvårdspolitik som genomsyrat NKS-projektet och hur vården i regionen styrs och organiseras.
Sammanfattningsvis fanns en politisk samsyn kring valet att bygga NKS vid
beslutsfattandet år 2008 (Öhrming 2017). Däremot har företrädare för vårdprofessionerna kritiserat NKS både under och efter färdigställandet av projektet. Utifrån denna
8
bakgrundsinformation ämnar uppsatsen fortsättningsvis att beskriva och, i viss mån förklara, varför vårdprofessionerna förhållit sig kritiska mot NKS. Uppsatsens utgångspunkt är att undersöka vårdprofessionernas möjligheter till inflytande i de beslutsprocesser som fört NKS- projektet framåt.
2.5 Tidigare forskning om NPM, NKS och sjukvårdens organisation
För att förstå varför strukturreformer såsom bygget av NKS genomfördes, krävs en
genomgång av tidigare forskning om faktorer och ideal som påverkar vårdens styrning och organisation. Dessutom är det väsentligt att, utifrån vad uppsatsen ämnar undersöka, ha en viss förståelse för den komplexitet som kännetecknar styrningen av vården (Siverbo 2019).
I boken Bortom New Public Management beskriver forskarna Hasselbladh, Bejerot &
Gustafsson (2008) hur marknadsinspirerade idéer i samband med ett antal ekonomiska kriser under de senaste årtiondena, har lett till att nya styrpraktiker utvecklats för den offentliga sektorn. I Sverige kom idéerna om nya styrpraktiker att knytas ihop med behovet av att å ena sidan minska kostnaderna för den offentliga sektorn, å andra sidan knyta an till politiska visioner om modernisering, som i kombination med ”en svensk tradition av samhällelig ingenjörskonst” (Hasselbladh & Bejerot 2008, s. 10) skulle leda till ett större utrymme för medborgarna att välja fritt bland välfärdstjänster samt bidra till modernare tekniska lösningar inom offentlig sektor. Enligt författarna har detta tankesätt om styrning inom offentlig sektor kommit att bestå, vilket innebär att de marknadsinspirerade idéerna om effektivitet och kostnadskontroll etsats fast som övergripande mål för styrningen av sjukvården, även när det under 2000-talet funnits mer resurser att tillföra sjukvården (Ibid., s. 8). Även Blomqvist (2007) framhäver att målen om effektivitet och kostnadskontroll prioriterats inom styrningen av sjukvården under de senaste åren, vilket delvis inneburit att andra mål för sjukvårdens styrning har hamnat i skymundan (Ibid.).
Omvärldsutvecklingen är också relevant för hur sjukvårdens styrning och organisering utformas, då samhällsutvecklingen skapar nya incitament och förväntningar på vården som organisation (Blomqvist 2007). Den demografiska utvecklingen med en ökande andel äldre är en av de främsta faktorerna som kommer att påverka hur vården organiseras framöver (Ibid.).
Andra samhällsutvecklande faktorer som påverkar styrningen och organiseringen av vården är, enligt Blomqvist (Ibid.), den medicinsk-tekniska utvecklingen, politiska föreställningar, medborgarnas förväntningar på vården, ekonomiska resurser samt professionernas intressen.
I forskningsrapporten Allt görs liksom baklänges – verksamheten vid Nya Karolinska, undersöker professor Jan Öhrming (2017) b.la hur verksamhetsinnehållet för NKS arbetades
9
fram. Öhrming finner att konstruerandet och byggandet av NKS har skett i motsats till hur man tidigare gått tillväga i Sverige, då fokus först legat vid att undersöka vårdbehoven, för att sedan bestämma vilken vård som ska bedrivas. Därefter har bygget av sjukhuset påbörjats.
För att exemplifiera detta, redovisar Öhrming processerna kring tidigare sjukhusbyggen i Sverige, vilka är bygget av Sunderbyns sjukhus och Huddinge sjukhus. I båda fallen har upplägget följt de sedvanliga sätt som använts vid byggande av sjukhus i Sverige, vilka enligt Öhrming sammanfattas i följande steg; 1. undersökning av vårdbehov och planeringen av sjukvård 2. utredning av funktioner utifrån vårdplaneringen 3. projektplanering och uppstart av bygget (Ibid., s. 32). I fallet med NKS, menar Öhrming, att processen har skett tvärtom, genom att ”formen går före funktionen” (Ibid., s. 31). Resultat av detta tillvägagångssätt, menar Öhrming, har blivit att organiseringen av vården på NKS utvecklats sent i processen, när bygget av sjukhuset stått klart. Det sena utvecklandet av verksamhetsinnehållet har fått konsekvenser för arbetsförhållanden och ekonomin på NKS, men har även påverkat
förutsättningarna för övriga vårdverksamheter i regionen att kunna anpassa sin verksamhet.
Detta då övriga vårdverksamheter varit beroende av att anpassa sitt innehåll utifrån vilken vård som var tänkt att bedrivas på NKS (Ibid.).
Sjukvården som organisation har vissa särdrag, som består i att flera aktörer med olika intressen är iblandade i vårdens organisation (Siverbo 2019). Dessa aktörer kan, enligt Kouzes och Mico (1979), delas in i tre grupper. Den första är den administrativa gruppen som består av tjänstemän som arbetar inom regionerna, vilka har som mål att effektivisera vården så mycket som möjligt utifrån givna resurser. Den andra är den politiska gruppen, som består av politiker som ansvarar för att säkerställa tillgången till vård samt bestämma i vilken riktning vården ska utformas. Den tredje gruppen består av vårdprofessionerna som arbetar inom vården och besitter den medicinska kunskapen. Denna grupp har på grund av sina kunskaper och sin position nära patienterna, stora påverkansmöjligheter gällande hur vårdverksamheten konstrueras. Enligt Siverbo (2019) finns det en ihållande rivalitet mellan grupperna och de olika synsätt de förespråkar gällande hur vården bör styras och organiseras. Siverbo menar att de resultat och det mottagande som genomförda organisationsreformer får inom vården, till viss del kan förklaras av hur, och i vilken mån, dessa grupper samverkar (Ibid.).
Sammantaget visar tidigare forskning att sjukvårdens styrning under de senaste decennierna har blivit mer inspirerat av NPM-baserade lösningar, att det finns en rivalitet mellan aktörerna som är inblandade i sjukvårdens organisation samt att bygget av NKS skett på ett motsatt sätt relativt tidigare sjukhusbyggen i Sverige. Sammanställningen av tidigare
10
forskning formar en grund varpå uppsatsens bidrag blir att undersöka hur vårdprofessionernas inflytande och påverkansmöjligheter har sett ut under arbetet med NKS.
11
3. Teoretiskt ramverk
3.1 Implementering och professionernas roll
Implementeringsforskningen är ett forskningsområde inom statsvetenskapen som berör processen kring hur politiskt beslutsfattande omvandlas till praktik (Winblad Spångberg 2003). Gällande implementeringsprocessen av politiska beslut läggs fokus ofta vid två
implementeringsmodeller, vilka är top-down-modellen och bottom-up-modellen (Ibid., s. 52).
Top-down-modellen innebär att implementeringen av besluten sker uppifrån och ned, där politiska beslut fattas i toppen av organisationen och sedan följer en implementeringsprocess nedåt i organisationen. Genom en tydlig uppdelning av ansvar och kontroll av det nedre implementeringsledet, är målsättningen att implementering ska ske i enlighet med de
intentioner som de politiska besluten förespråkar (Ibid.). Kritiken som brukar riktas mot top- down-modellen är att modellen förutsätter att implementeringsprocessen av politiska beslut sker inom en sluten process, där tjänstemännen förhåller sig neutrala och implementerar besluten som kommit uppifrån. Faktorer i omgivningen har ingen påverkan på processen, vilket är ett antagande som kritikerna ifrågasätter. En ytterligare kritik är att modellen förmedlar en snäv syn på hur tillämpning av politiska beslut går till i praktiken, då det
exempelvis förekommer att de politiska besluten inte är tillräckligt anpassade och förankrande utifrån den praktiska kontexten, eller att målen med de politiska besluten är otydliga vilket leder till att de som ska tillämpa besluten i praktiken saknar förståelse för hur detta ska ske och som ska uppnås (Ibid.).
Top-down-modellen kan ses som en modell med strukturella inslag, medan bottom-up- modellen är aktörsinriktad, då denna modell istället fokuserar på hur de personer som arbetar med att införa reformerna i den praktiska verksamheten påverkar reformernas utveckling, innehåll samt hur de implementeras (Winblad Spångberg 2003). Inom bottom-up-modellen ligger fokus vid implementeringsprocessen och inte vid de politiska målsättningarna för reformen. Förespråkarna för modellen menar att det inte finns någon tydlig uppdelning mellan beslutsfattandefasen och implementeringsfasen, utan implementeringsprocessen utgör en del av den politiska styrningen och beslutsfattandet, då anpassningar på politisk nivå ständigt sker utifrån hur implementeringsprocessen utvecklas (Ibid.). Målet med bottom-up-modellen är således inte att uppfylla de politiska målen i sig själva, utan att studera vilken verkan de åtgärder som implementerats får på det ursprungliga problemet. Därav talar man inte om en lyckad eller misslyckad implementering på det sätt som görs inom top-down-modellen, utan förhållningssättet är mer öppet inom bottom-up-modellen.
12
Fokus inom bottom-up-modellen ligger vid de som i sitt dagliga arbete möter brukarna av olika välfärdstjänster. Ett särskilt fokus ligger vid dessa aktörer då de, inom bottom up- modellen, är viktiga för hur implementeringsprocessen utformas. De har genom sina sakkunskaper och allianser stora möjligheter att kontrollera denna ”yttersta del” av
organisationen (Winblad Spångberg 2003). I detta sammanhang kommer professionernas roll in i implementeringsprocessen, vilket Lipsky (1980) har studerat i sin bok Street-level
Bureaucracy. Lipsky kallar de aktörer som dagligen möter brukarna av de olika
välfärdstjänsterna för gräsrotsbyråkrater (Winblad Spångberg 2003, s. 59). Lipsky menar att det är gräsrotsbyråkraterna som egentligen besitter makten över hur politiken utformas, då det är deras expertiskunskaper och avgöranden som skapar innehållet vid mötena med brukarna. Det är i mötet det politiska innehållet skapas och inte på den centrala nivån i
organisationen. Utifrån detta antagande, menar Lipsky, att det är viktigt att den centrala nivån i organisationen ser till att de lägre nivåerna i organisationskedjan är väl införstådda med eventuella reformförslag. Detta är extra relevant inom organisationer som består av professioner där det finns många specialiteter och som har en hög grad av autonomi i sitt arbete, då en bristande förståelse eller motvilja mot reformen i fråga från professionernas håll, kan innebära att reformen inte implementeras alls eller i låg utsträckning (Winblad Strömberg 2003; Blomqvist 2007). Inom ramarna för sjukvården har tidigare forskning visat att det är av stor vikt att, från politiskt håll, få med sig läkarna när man utformar och implementerar nya reformer, då läkarna tenderar att ha en stor påverkan på hur vården ska organiseras, vilket är relaterat till att det främst är läkarkåren som besitter den medicinska sakkunskapen (Ibid.). Jag menar att det även är viktigt att få med sjuksköterskorna vid utformande och implementering av reformer, då sjuksköterskorna utgör den största yrkesgruppen inom vården, har mycket kontakt med patienterna relaterat till omvårdnadsansvaret samt att sjuksköterskeutbildningen har expanderat i form av specialistutbildningar (Socialstyrelsen 2020).
För att förstå de utmaningar som kan finnas vid utformandet och implementeringen av ett projekt som NKS, är det relevant att förstå vilken typ av projekt som NKS kan anses utgöra. NKS stämmer in på det som Flyvbjerg (2014) beskriver som megaprojekt.
Megaprojekt kännetecknas av att de är dyra, omfattande, svåröverskådliga samt innefattar flera aktörer och intressen. Syftet med megaprojekt är att åstadkomma en förändring, varav förändringen har en betydande påverkan för ett stort antal människor. Förändringen som följer av ett megaprojekt är tänkt att skapa någonting nytt inom den samhälleliga kontexten, vilket NKS kan anses ha gjort då det har inneburit en omstrukturering av hela sjukvårdssystemet i Stockholm (Öhrming 2017; Flyvbjerg et al. 2003). Dessutom beskriver Flyvbjerg (Ibid.)
13
några specifika svårigheter som kännetecknar megaprojekt, vilka är att de tenderar att försenas, gå över budget samt att arbetsprocessen kan brista gällande anknytning bland berörda aktörer.
3.2 Professionsbegreppet
Utifrån uppsatsens fokus på vårdprofessionernas påverkansmöjligheter gällande NKS, är det relevant att förstå vad en profession är samt hur olika professioner skiljer sig åt gällande status, utbildning och påverkansmöjligheter. Winblad Spångberg (2003) utgår i sin avhandling Från beslut till verklighet – Läkarnas roll vid implementeringen av
valfrihetsreformer i hälso-och sjukvården från Brantes (1987) fem kännetecken för vad en profession är, vilka Winblad Spångberg beskriver som:
”1. Vetenskapligt grundad teoretisk kunskapsbas., 2. Lång utbildning där gruppen tillägnar sig den teoretiska kunskapen., 3. Legalt statligt sanktionerat monopol att verka inom ett visst yrkesområde., 4. En speciell yrkesetik som styr professionens handlande., 5. Professionella sammanslutningar.” (Ibid., s. 63)
Det som främst utmärker professionerna är deras kunskap som erhållits genom universitetsutbildningar. Att professionerna besitter sakkunskap innebär att de har ett
kunskapsmässigt övertag gentemot andra aktörer, såsom politiker (Winblad Spångberg 2003).
I uppsatsen riktas fokus mot två professioner; sjuksköterskeprofessionen och läkarprofessionen. Läkarprofessionen beskrivs, enligt Brante (2009) som en klassisk
profession (Ibid., s. 30) då läkarprofessionen är en av de äldre professionerna som vilar på en tung akademisk grund. Den medicinska akademin har även en stark forskningsanknytning och för att bli läkare krävs en lång universitetsutbildning. Dessutom kännetecknas de klassiska professionerna av att dessa har ensamrätt på att utöva sina arbeten inom sina respektive befogenhetsområden, vilket inneburit att de fått en hög samhällelig status som tar sig uttryck genom de höga löner och det stora inflytande som de klassiska professionerna tenderar att ha (Brante 2013).
Sjuksköterskeprofessionen menar Brante är en semiprofession (2009, s. 30).
Semiprofessioner är professioner som har vuxit till sig under efterkrigstiden, då
välfärdssystemen kommit att expandera. Därav brukar semiprofessionerna ibland kallas för välfärdsprofessioner då dessa ofta har en anknytning till välfärdstjänsterna. De utbildningar som leder till semiprofessionella yrken är fleråriga och sker på universitet och högskolor. Det som särskiljer semiprofessionerna från de klassiska professionerna är, enligt Brante, (Ibid.) att semiprofessionerna har en lägre grad av självbestämmanderätt än de klassiska professionerna
14
i relation till t.ex. politiken. Dessutom har de semiprofessionella utbildningarna mer tvärvetenskapliga inslag än de klassiska professionerna.
3.3 Freidsons styrningslogiker
Uppsatsens empiriska material analyseras utifrån Elliot Freidsons teoretiska modell som berör styrningslogiker av tjänster inom offentlig sektor. Enligt Freidson (2001) finns det tre
idealtypiska styrningslogiker som påverkar hur välfärdstjänster styrs och organiseras, vilka han kallar för marknadens logik, den byråkratiska logiken samt den professionella logiken (Ibid., s. 2). Samtliga styrningslogiker utgör idealtyper, vilket innebär att dessa modeller ska ses som teoretiska verktyg som kan användas för att analysera empiriska förhållanden (Ibid.).
Inom ramen för marknadens logik är det konsumenternas efterfrågan som styr vilka varor och tjänster som ska tillhandahållas. Logiken baseras på Smiths teori om den fria marknaden, där det är utbud och efterfrågan som avgör hur styrningen av varor och tjänster utformas. Tanken med den fria marknaden är att den ska vara oreglerad och öppen för
konkurrens (Freidson 2001). Konkurrensen gynnar uppfinningsförmågan och utvecklingen av de varor och tjänster som tillhandahålls inom respektive marknadsområden samt bidrar till ökad valfrihet för konsumenterna. Konsumenterna antas agera rationellt och konsumera de varor och tjänster som uppfyller deras krav gällande kvalitet och pris (Ibid.).
Inom den offentliga sektorn och sjukvården kan inslag av marknadens logik exempelvis ses genom NPM-inspirerade lösningar, såsom avregleringar och konkurrensutsättning,
införande av vårdval för att öka antalet vårdgivare, samt införande av ersättningsmodeller som baseras på vårdproduktion och diagnoser (Vårdanalys 2012; Hasselbladh, Bejerot &
Gustafsson 2008).
De som producerar olika typer av tjänster måste snabbt kunna anpassa arbetet efter ändrad efterfrågan samt konkurrera med andra yrkesutövare gällande priser och utveckling av tjänster. Därav är det, inom ramarna för marknadens logik, den volatila marknaden som formar arbetsvillkoren för de olika yrkesutövarna inom välfärden. Yrkesutövarna å andra sidan, har som mål med sitt arbete att nå högsta möjliga inkomst, för att därigenom öka sin egen konsumtion (Freidson 2001).
Inom marknadens logik finns inga krav på utbildning, specialisering eller legitimering för att få utöva vissa arbeten, utan det är efterfrågan som styr vilken kunskap som är relevant för yrkesutövarna att ta till sig (Freidson 2001).
Den byråkratiska logiken bygger på Webers legalbyråkratiska modell och kännetecknas av en hierarkisk, byråkratisk organisationsstruktur som är tydligt uppdelad och styrs av
15
regelverk. Den högsta nivån i organisationen har befogenhet att bestämma över vilka varor och tjänster som ska produceras, hur det ska gå till samt vilken inriktning verksamheten ska ha. Besluten implementeras sedan nedåt i organisationskedjan genom att de olika
specialiserade arbetsgrupperna tilldelas arbetsuppgifterna utifrån sina ansvarsområden och ser till att dessa genomförs. De verksamma inom organisationen är valda utifrån sina meriter och kunskaper och placeras i arbetsgrupper som arbetar med olika göromål relaterade till
kunskapssammansättningen inom gruppen. Genom att ha denna distinkta uppdelning av arbetsuppgifter samt ett tydligt regelverk som styr de arbetande, ämnar den byråkratiska logiken skapa effektivitet och standardisering av arbetet, vilket i sig även skapar
förutsägbarhet som anses vara önskvärt. Med effektivitet menas i detta sammanhang att producera så många högkvalitativa produkter och tjänster som möjligt, till lägsta möjliga pris (Freidson 2011).
De yrkesutövande granskas i sitt arbete genom att de antingen har legitimation för att få utöva ett visst arbete, eller så styr formella arbetsbeskrivningar och regler yrkesutövandet.
Bryter man mot reglerna och ansvarsföreskrifterna riskerar man att bli utbytt (Freidson 2001).
Inom den byråkratiska logiken har det noggrant klargjorts vem som får arbeta med vilka arbetsuppgifter samt hur arbetsuppgifterna ska utföras. Dessutom finns en tydlig uppdelning gällande övervakningen av de arbetande, vilka enligt Freidson (2001) är de närmaste
cheferna, som även har i uppgift att rapportera uppåt i organisationens hierarki.
Den professionella logiken skiljer sig slutligen från marknadens och byråkratins logik genom att det är professionella yrkesutövare som själva styr, granskar och planlägger sitt arbete. Inom ramarna för den professionella logiken så äger professionerna ett monopol på att utföra sina respektive arbeten, då de besitter expertiskunskapen, har yrkesvanan och besitter den sociala kontrollen. Social kontroll utvecklas enligt Freidson (2001) när man lär sig att hantera olika situationer inom ramarna för sitt yrke, vilket bidrar till att man som yrkesutövare blir mer självständig. Professionernas mål med sina arbeten är inte heller av ekonomisk art eller relaterade till effektivitet, utan styrs snarare av professionsetiska mål samt en vilja att använda sina expertkunskaper.
Eftersom de professionella genomgått långa universitetsutbildningar, exempelvis läkare, anses de besitta både teoretiska och praktiska specialistkunskaper, vilket dels ger dem ett stort förtroende bland allmänheten, dels en ensamrätt på att utföra sina respektive arbeten (Freidson 2001).
Granskning av arbetet och kvaliteten på tjänsterna sker horisontellt då de professionella granskar sig själva och sina kollegor. Detta då enbart de professionella förstår innebörden i
16
arbetet och vad god kvalitet innebär. Dock spelar staten en viss roll inom den professionella logiken, då staten bestämmer vilka yrken som kräver legitimation (Freidson 2001).
Legitimationen är ett bevis på att yrkesutövaren besitter kompetenserna som yrket kräver.
Legitimeringen innebär även ett skydd av arbetstiteln, då endast legitimerade får använda denna samt arbeta med de arbetsuppgifter som ingår i yrket (Socialstyrelsen 2020).
Freidson (2001) menar att den professionella logiken har fått stå tillbaka för marknadens och den byråkratiska logiken, då dessa två idealtypiska styrningslogiker har expanderat allt mer under de senaste decennierna och haft en stor påverkan på hur välfärdstjänsterna organiseras. Detta har tagit sig uttryck genom en ökad extern granskning av professionella verksamheter samt att professionella verksamheter detaljstyrts utifrån regelverk och uppsatta mål om b.la effektivitet och kostnadsreduktion. För att kunna mäta måluppfyllelsen har även professionernas arbetsuppgifter förändrats till viss del, då professionerna måste fylla i utvärderingar och följa upp dessa. Principerna som återfinns inom marknadens och den byråkratiska logiken har för professionerna inneburit att de tappat inflytande över det egna arbetet - vilket kan ses som en inskränkning av professionernas autonomi, att kollegialiteten som styrform blivit åsidosatt samt att vissa professioner tappat i status, medan andra
professioner, såsom ekonomer och managementkonsulter, ökat i status och blivit vanligare (Ibid.).
Genom att applicera Freidsons teoretiska ”glasögon” som baseras på de idealtypiska styrningslogikerna, avser jag att undersöka i vilken utsträckning de olika logikerna har tagit sig uttryck under arbetsprocessen med NKS. Detta sker genom att jag söker spår efter styrningslogikerna i det empiriska materialet, för att sedan undersöka vilka av dessa som har dominerat arbetsprocessen under olika skeden. På så sätt skapas en teoretiskt grundad förståelse för resultaten samt en större möjlighet för att kunna relatera resultaten till andra, liknande organisationsförändringar. För att söka spår av Freidsons styrningslogiker använder jag mig av följande indikatorer:
17
Figur 1.1 Tabell över indikatorer för styrningslogiker
Marknadslogik Byråkratisk logik Professionell logik Aktörer Konsulter, ekonomer Politiker, tjänstemän,
chefer
Läkare,
sjuksköterskor, fackförbund, sjukhusledningar Värden Kostnadseffektivitet,
kvalitet, konkurrens
Effektivitet, förutsägbarhet, regelstyrning
Medicinsk kunskap, vårdetik,
patientsäkerhet Ex. på mål Mätbara resultat;
effektivisera
vårdproduktionen samt sänka kostnaderna
Tydlig
ansvarsfördelning, kontroll genom uppsatta regelverk
Förebygga, behandla och lindra sjukdom samt lidande
Indikatorerna för marknadens logik är värden om kostnadseffektivitet, konkurrens samt patientnöjdhet. Aktörer som kan kopplas till marknadslogiken är b.la konsulter och ekonomer, som förespråkar marknadsinspirerade lösningar på organisations- och strukturfrågor, där målen med lösningarna är kostnadseffektivitet och hög kvalitet. Indikatorer för den
byråkratiska logiken är värden om förutsägbarhet, effektivitet samt regelbundenhet. Aktörerna består av politiker, tjänstemän och till viss del chefer. Dessa fattar beslut som implementeras nedåt i organisationen enligt en hierarkisk ordning. Arbetet är tydligt uppdelat mellan
tjänstemän, politiker och professioner. Indikatorer för den professionella logiken består av professionernas deltagande i omorganiseringar och strukturreformer. Planeringen av dessa utgår från professionernas arbetssätt samt den medicinska kunskapen. Professionerna styr varandra genom kollegialitet och de värden som styr professionerna baseras på medicinsk- och etisk logik. Aktörerna som representerar den professionella logiken är läkare,
sjuksköterskor, fackliga företrädare samt sjukhusledningar.
18
4. Metod
4.1 Design och metod
Uppsatsen bygger på en enfallsstudie där analysenheten består av fallet NKS. För att studera fallet har en intensiv forskningsstrategi tillämpats, då strategin ämnar undersöka ett eller få fall, där fokus ligger vid att mer ingående observera och analysera det empiriska material som utgör fallet (Esaiasson et. al 2017).
Uppsatsen är teorikonsumerande och analytiskt deskriptiv, då syftet är att beskriva hur och på vilka sätt vårdprofessionerna har fått inflytande i arbetsprocesserna gällande NKS, med hjälp av Freidsons typologi (Esaiasson et. al 2017). Genom att studera NKS-projektet, ämnar uppsatsen på ett djupgående plan undersöka och analysera hur de olika aktörerna har agerat, vilka aktörer som givits möjlighet till inflytande och under vilka premisser samt vilka beslutsprocesser som kan anses ha varit kritiska för hur NKS-projektet kom att utformas.
Syftet med att undersöka dessa förhållanden är att beskriva ingående hur vårdprofessionerna har agerat och hanterats under arbetsprocessens gång.
Med hänseende till uppsatsens design, syfte samt frågeställningar används processpårning som metod för att beskriva och kartlägga mekanismerna gällande
vårdprofessionernas påverkansmöjligheter och inflytande i arbetet med NKS. Processpårning är en metod som lämpar sig för studier med ett eller få fall, då metoden enligt George &
Benett (2005) ger en möjligheten att undersöka flera mekanismer som kan kopplas till utfallet.
Tillvägagångssättet innebär att man kartlägger de beslut som tillsammans formar det
händelseförlopp som ledde fram till utfallet. Det är inte utfallet av processen som är i fokus, utan den kausala kedja av beslut och händelser som format processen. Genom att studera processen kan en djupare förståelse för fenomenet uppnås och svar kan erhållas på hur och varför processen utvecklades så som den gjorde (Esaiasson et. al 2017). Vidare har även processpårande studier generaliseringsambitioner som kan ta sig uttryck genom utvecklande av nya, övergripande teorier samt urskiljande av förklaringsfaktorer som kan härledas till andra, liknande fall (Ibid.; George & Benett 2005).
Fördelarna med processpårning är att metoden anger belägg för orsaksmekanismer och tidsordning. Dessa beläggs genom en utredning av de händelser som tillsammans skapar en kausal händelsekedja, vilket innebär att man går tillbaka i materialet och spårar de händelser som anses ha förklaringskraft i relation till utfallet. På så sätt skapas en tidslinje där besluten och händelserna klarläggs och knyts samman, för att slutligen leda fram till utfallet (Teorell &
Svensson 2007). Ytterligare en fördel med processpårning är att metoden undersöker både
19
strukturella och aktörsbaserade förklaringsfaktorer samt hur dessa samverkar (Ibid.).
Nackdelarna med processpårning är risken att man missar förklaringsfaktorer eller att förklaringsfaktorerna går in i varandra, vilket gör det svårt att skilja dem åt. Dessutom bidrar inte processpårningen med stöd för kontrafaktiska skillnader eller isolering av samband, då det kan finnas andra bakomliggande faktorer som påverkat processens utformning (Teorell &
Svensson 2007).
En intervjumetod varit att föredra för att komplettera de resultat som framkommer utifrån processpårningen. Dock fanns inte tid eller möjlighet att få till intervjuer till följd av den rådande covid-19-pandemin samt att det empiriska materialet som ligger till grund för uppsatsen innehåller flertalet intervjuer. Därav valdes intervjumetoden bort.
4.2 Material
Det huvudsakliga empiriska materialet består av två offentliga utredningar av NKS som har genomförts på uppdrag av dåvarande SLL samt regeringen. Vidare tillkommer remissvar från Sjukhusläkarna (som är en del av Läkarförbundet) och Vårdförbundet (som är fackförbundet för b.la sjuksköterskor) avseende en av de ovan nämnda utredningarna.
Den första utredningen genomfördes av Stockholms universitet (SU) på uppdrag av dåvarande landstingsstyrelse. Anledningen till utredningen var den kritik som riktats mot NKS via media, varför landstingsstyrelsen önskade genomföra en oberoende granskning av projektet. Den Statsvetenskapliga institutionen vid SU ålades ansvaret för utredningen, som har pågått mellan åren 2017–2020. Utredningen som har titeln Framtidens universitetssjukhus – Beslut om Nya Karolinska Solna omfattar totalt 505 sidor och fem delprojekt. Utredningens ambition är att bidra med djupare insikt i den komplexitet som kännetecknar
beslutsprocesserna kring omfattande projekt såsom NKS, så att regioner och andra aktörer kan lära av exemplet NKS (Ibid.). Utredningen bygger b.la på dokument och protokoll från
regionfullmäktige och olika nämnder, arkivmaterial från SLL och Locum, artiklar från medier samt intervjuer med personer som varit involverade i arbetsprocesserna kring NKS.
Delprojekten i utredningen berör olika delar av NKS-projektet, varav tre av dessa varit extra värdefulla för uppsatsen. Dessa delrapporter är Ett megaprojekt tar form – Den tidiga planeringen av Nya Karolinska Solna skriven av Johannesson & Qvist (2019), Att styra genom organisation: Exkludering, inkludering och villkorat deltagande i Nya Karolinska Solna skriven av Andersson & Grafström (2019) samt Att förändra genom organisation och idéer: Parallella processer i planeringen av Nya Karolinska Solnas verksamhet åren 2012–
2017 skriven av Andersson & Grafström (2020). Dessa rapporter berör b.la den tidiga
20
planeringsfasen då valet att bygga NKS fastställdes, hur aktörer har bjudits in och tillåtits medverka under arbetets gång samt hur utformandet av vården och verksamhetsmodellen för NKS gick till.
Den andra utredningen som ligger till grund för uppsatsen är Strukturförändring och investering i hälso- och sjukvården – lärdomar från exemplet NKS, SOU 2020:15, vilket är en statlig offentlig utredning som omfattar 385 sidor. Direktiven för SOU2020:15 har b.la varit att utreda ”…besluts- och genomförandeprocesser i samband med upphandlingar och investeringar, i hälso-och sjukvården…” (Ibid., s. 23) samt studera de samarbeten som skett mellan den offentliga sektorn och privata aktörer gällande NKS. Slutligen lämnar utredningen rekommendationer inför framtida, liknande projekt, med avsikten att regioner och andra aktörer ska lära från NKS-exemplet (SOU2020:15, ss. 13–22).
Valet av dessa utredningar som empirisk grund för uppsatsen motiveras av att utredningarna är oberoende, omfattande och noggrant gjorda, där flertalet experter har studerat olika beslutsprocesser under arbetet med NKS, samt genomfört flera intervjuer med olika aktörer som varit inblandande i NKS-projektet (Sundström 2018; SOU 2020:15, s. 26).
Utredningarna utgör därmed gedigna och informationsrika källor.
Remissvaren avseende SOU2020:15 används i syfte att, på ett mer ingående sätt, beskriva de ställningstaganden och förhållningssätt som vårdprofessionerna intagit gentemot NKS.
Insamlingen och bearbetningen av materialet har skett i olika steg. Först har materialet lästs igenom och granskats överskådligt för att erhålla en helhetsbild av NKS-projektet.
Därefter har processpårningen genomförts utifrån syftet och frågeställningarna, för att sedan analyseras och jämföras utifrån Freidsons idealtyper.
4.5 Källkritisk diskussion
Det huvudsakliga empiriska materialet utgör valida källor, då de uppfyller många av de källkritiska kriterierna. Exempelvis kan äktheten anses vara god gällande utredningarna, då dessa dels är författade av flera experter inom olika områden, dels har genomförts i närhet i tid och rum, då båda utredningarna påbörjades medan inflyttningen på NKS fortfarande pågick, d.v.s. år 2017, samt när invigningen av NKS var gjord år 2018 (Sundström 2019;
SOU2020:15, s. 3). Dessutom är båda utredningarna offentliga, varav den ena är en statlig offentlig utredning och den andra en utredning som skett på uppdrag av SLL, vilket innebär att båda utredningarna måste förhålla sig till vetenskapliga kriterier, varav oberoende utgör en av dessa.
21
Dock går båda utredningarna relativt långt tillbaka i tiden, från det att idéerna om att bygga NKS kom upp på den landstingspolitiska agendan vid millennieskiftet. Detta kan problematiseras då det har gått nästan 20 år sedan dessa idéer kom till samt att mycket av materialet som ligger till grund för utredningarna baseras på intervjuer. Det finns därmed en risk att intervjusubjekten kan ha glömt eller förvrängt vissa fakta. Dessutom finns en risk att de intervjuade försöker framhäva sig själva och sitt agerande på ett annorlunda sätt än hur det faktiskt förhöll sig, särskilt då det i efterhand har riktats mycket kritik mot NKS (Teorell &
Svensson 2007).
Gällande remissvaren så krävs ett mer källkritiskt förhållningssätt, då dessa källor kan ha tendenser till att vilja framställa processen med NKS på ett överdrivet eller underdrivet sätt. Dock kan dessa källor ge en inblick i hur professionerna och de som företräder professionerna förhållit och förhåller sig mot NKS-projektet i det stora hela.
22
5. Redovisning av empiri och analys
5.1 Tidslinje över viktiga beslut och händelser vid konstruerandet av NKS
Nedan presenteras en tidslinje över de beslutsprocesser och händelser som dels anses vara bärande för hur NKS-projektet har konstruerats, dels är av stor vikt för vårdprofessionerna, då dessa har en direkt eller indirekt påverkan på vårdprofessionerna och deras arbete. Utifrån uppsatsens syfte och frågeställningar undersöks i vilken mån vårdprofessionerna har haft inflytande i de beslutsprocesser som redovisas utifrån tidslinjen.
Tidslinjen är uppdelad i fyra faser och sträcker sig från 2001 till 2018, från det att idén om att bygga NKS väcks till liv bland politikerna tills dess att sjukhuset invigs år 2018. Under detta tidsförlopp har framförallt det långvariga arbetet med organiseringen av vården på NKS, införandet av en ny verksamhetsmodell samt konceptualiseringen av NKS som ett litet
högspecialiserat sjukhus med en stark forskningsanknytning genomsyrat beslutsprocesserna.
Vidare kommer besluten och händelserna som pekas ut i tidslinjen att redovisas mer ingående för att på så sätt finna de orsaksmekanismer som tillsammans utgör den orsakskedja som kan härledas till utfallet.
23
5.2 Utredningsfasen: 2001 – 2008
I december år 2001 fattade den blå landstingsstyrelsen ett beslut att starta en utredning om möjligheterna att bygga ett nytt universitetssjukhus. Utredningen fick namnet SNUS-
utredningen (”Stockholms Nya Universitetssjukhus”) och satte igång år 2002. Den dåvarande landstingsdirektören styrde utredningen och valde samt placerade, enligt Qvist & Johannesson (2018), taktiskt ut aktörerna i utredningens styrelsegrupp, vilket för KS sjukhusledning
innebar begränsade påverkansmöjligheter över utredningens innehåll, då företrädarna för KS- ledningen tilldelades en adjungerad roll. Detta innebar att KS-ledningen satt med i
styrelsegruppen, men saknade rätten att vara med och bestämma över utredningens innehåll.
Övriga aktörer i SNUS-utredningens styrelsegrupp var b.la rektorn för KI samt Locums VD (Qvist & Johannesson 2018).
Den officiella anledningen till SNUS-utredningen var att undersöka möjligheten att bygga ett nytt universitetssjukhus samt var sjukhuset i sådana fall skulle placeras
Figur 1.2 Tidslinje över beslut och händelser under NKS-projektet.
24
(SOU2020:15, s. 163). Dock menar Qvist & Johannesson (2018) att det redan stod klart vid påbörjandet av SNUS-utredningen, att valet att bygga ett nytt sjukhus utgjorde det främsta alternativet. Därav kom arbetet med SNUS-utredningen att handla om att kommunicera och fastställa det nya sjukhusets inriktning samt att det nya sjukhuset skulle ses som ett
”transformprojekt” (Qvist & Johannesson 2018, s. 23) som dels ämnade förändra
sjukvårdssystemet i Stockholm, dels lösa problemet med KS svårstyrdhet och expansion – då ett nytt, litet sjukhus med ett nytt uppdrag skulle innebära en förändring av KS existerande strukturer. Qvist & Johannesson (2018) menar att det fanns en misstro mot KS bland politikerna och tjänstemännen som arbetade med SNUS-utredningen, som baserade sig på farhågan att om KS skulle vara för inblandade i projektet med det nya sjukhuset skulle sjukhuset inte få den transform-karaktär man önskade, utan snarare bli ett ”transferprojekt”
(Ibid., s. 23) där gamla KS med dess existerande strukturer och uppdrag endast flyttade in i en ny sjukhusbyggnad. Misstron baserade sig, enligt Qvist & Johannesson (2018), på att KS sjukhusledning ansågs vara ineffektiv, då man från landstingspolitiskt håll ansåg att sjukhusledningen enbart lyssnade till vårdprofessionerna. Qvist & Johannesson (2018) beskriver detta problem genom att citera en tidigare landstingschef:
”Sjukhusledningen har ju egentligen aldrig styrning över ett sjukhus utan där gör ju professionen som de vill …” (Ibid., s. 14).
Sjukhusledningen kan därför ha ansetts vara dominerad av vårdprofessionerna, även om sjukhusledningen bestod av en blandning av aktörer, där sjukhusdirektören var utvald av landstingsstyrelsen och klinikcheferna utgjordes av läkare (Andersson & Grafström 2020).
Enligt SNUS-utredningen skulle den högspecialiserade vårdinriktningen på det nya universitetssjukhuset leda till att den icke-högspecialiserad vården, d.v.s. bassjukvården och slutenvårdsplatserna minskades i förhållande till hur det förhöll sig vid gamla KS. Därför krävdes att övriga vårdverksamheter i regionen kunde ta emot bassjukvård, flytta
högspecialiserad vård till det nya sjukhuset samt att fler närakuter byggdes ut.
Sammanfattningsvis fastställdes konceptet och rollen för det nya sjukhuset i SNUS-
utredningen. Alternativa lösningar eller koncept diskuteras inte i utredningen, då fokus låg vid att fastställa den politiska visionen för det nya sjukhuset, för att sedan effektivt kunna fortsätta arbetet i önskvärd riktning (Qvist & Johannesson 2018; SOU 2020:15, ss. 163–165).
Den enda aktör som motsatte sig bygget av NKS var sjukhusledningen på KS. KS- ledningen hade i en egen utredning år 2002 förespråkat en renovering och en utvecklingsplan för verksamheten. Fokus i KS-ledningens utredning låg b.la vid att minska andelen
25
bassjukvård, men inte i för stor utsträckning då det krävs en viss andel bassjukvård för att upprätthålla professionella kompetenser och utbildningar. Vidare ansåg KS-ledningen att det var viktigt att behålla det befintliga sjukhuset och endast göra smärre justeringar i form av renoveringar och verksamhetsinnehåll. Qvist & Johannesson (2018) menar att
landstingspolitikerna tolkade KS-ledningens förhållningssätt som ytterligare ett tecken på KS svårstyrdhet och motvilja till förändring. KS-utredningen fick inte gehör hos
landstingspolitikerna och KI, och lades därför ned (Sundström 2018).
Landstingsstyrelsen valde efter SNUS-utredningen att gå vidare med arbetet i 3S- utredningen (”Stockholms sjukvårdsstruktur”) som pågick mellan 2003 – 2004. 3S- utredningen leddes av landstingsdirektören och i styrelsegruppen satt b.la Locums VD, rektorn för KI samt den biträdande landstingsdirektören (SOU2020:15, s. 165). KS-ledningen saknade helt representation i styrelsegruppen, däremot bjöds medarbetare och fackförbunden in till diskussionerna (SOU 2020:15, ss. 209–212).
I 3S- utredningen lades fokus vid den nya sjukvårdsstrukturens utformande med NKS i toppen av systemet samt hur en övergång från sjukhusens dåvarande klinikstrukturer till
”nätverksstrukturer med tematiska vårdenheter” skulle gå till (Qvist & Johanesson 2018, s.
30). Fokusområden i utredningen berörde akutsjukvården, närsjukvården samt NKS. För att diskutera hur strukturerna inom dessa områden skulle utformas, inbjöds aktörer från b.la fackförbunden samt vårdpersonal från KS. Dessa aktörer delades in i referensgrupper utifrån specialistkompetenser och arbetade med att ta fram underlag för de olika fokusområdena. Det fanns därav, enligt Qvist & Johannesson (2018), en uttalad ambition med 3S-utredningen om att arbetsprocessen skulle ske i samråd med vårdprofessionerna och fackförbunden. Dock visade det sig att vårdprofessionernas och fackförbundens påverkansmöjligheter var
begränsade. Detta eftersom konceptet för NKS redan var fastställt. Det visade sig även svårt att få med alla på tåget gällande de större förändringarna, som t.ex. uppbrytandet av
klinikstrukturerna och införandet av tematisk vård, under den tämligen korta tid som utredningen hade på sig. Vårdpersonal från KS beskrev det som att ”bollen redan var i rullning” (Qvist & Johanesson 2018, s. 33) vilket enligt dem innebar att deras möjligheter till påverkan var små. Även ledningsgruppen inom 3S medgav, under slutfasen av utredningen, att förankringsarbetet som var tänkt att genomföras bland vårdpersonalen och fackliga
företrädare, till viss del hade misslyckats (Andersson & Grafström 2019). Därav betonade 3S- utredningen att ett fortsatt arbete med förankring bland vårdprofessionerna måste ske i det kommande arbetet. Dessutom kom inte 3S-utredningen fram med förslag på hur det underlag som hade arbetats fram i referensgrupperna skulle omvandlas till praktik. Detta ledde till att
26
3S-utredningens rekommendationer lades på en övergripande nivå som beskrev visionen om vad man ville åstadkomma snarare än hur det skulle gå till (Ibid.).
Ytterligare en faktor som, enligt Qvist & Johanesson (2018), bidrog till att
förankringsarbetet bland vårdprofessionerna i 3S-utredningen inte lyckades fullt ut, var att Karolinska sjukhuset (KS) och Huddinge sjukhus (HS) år 2003 slogs ihop till ett
universitetssjukhus, nämligen Karolinska universitetssjukhuset. Anledningen till sammanslagningen var att landstinget behövde genomföra besparingar relaterat till ett budgetunderskott. Att KS och HS slogs ihop menar Qvist & Johanesson (2018) kan ha tagit fokus från 3S-utredningen från vårdprofessionernas håll, då de var fullt upptagna med sammanslagningen av verksamheten.
Landstingsfullmäktige, som då bestod av en rödgrön majoritet, beslutade 2005 att gå vidare med arbetet med NKS-projektet. Arbetet fortsatte utifrån de riktlinjer avseende sjukvårdsstrukturen som föreslogs i 3S-utredningen och en formgivningstävling för bygget kungjordes, varav vinnaren korades 2006. Från 2006 fram till beslutet om att bygga NKS fattades år 2008, organiserades arbetet med projektet i det s.k. NKS-kansliet, som var nära knutet till politiken. Detta organiseringssätt utgjorde även en möjlighet för politikerna att fortsätta hålla KS-ledningen på avstånd, menar Qvist & Johanesson (2018), då NKS-kansliet kunde prioritera att driva arbetet framåt utan eventuella invändningar från KS-ledningen.
NKS-kansliet bjöd in företrädare från vårdprofessionerna för att diskutera hur vården skulle organiseras i teman och flöden, men likt 3S-utredningen var de konceptuella
inriktningarna redan fastslagna, vilket innebar att vårdprofessionernas påverkansmöjligheter var begränsade. Dessutom var många av företrädarna för vårdprofessionerna yrkesverksamma läkare och sjuksköterskor som arbetade vid Karolinska universitetssjukhuset i Solna och Huddinge. Att de bjöds in för att arbeta med NKS-projektet gillades inte av KS-ledningen, då ledningen menade att dessa behövdes ”ute på golvet” i verksamheterna, enligt Qvist &
Johanesson (2018).
År 2007 presenterade NKS-kansliet sitt arbete i form av ett projektprogram som
innehöll en övergripande beskrivning av det nya sjukhusets koncept. Programmet även skulle fungera som en grund att arbeta vidare från. Beslutet att bygga NKS fattades sedan år 2008 i brett samförstånd mellan oppositionen och alliansmajoriteten i landstingsfullmäktige
(SOU2020:15).
Sammanfattningsvis bjöds medarbetare från KS och fackliga företrädare in för att delta under 3S-utredningen samt för att bidra med kunskapsunderlag till NKS-kansliets
projektprogram. Syftet med vårdpersonalens och de fackliga företrädarnas deltagande
27
utgjorde även ett förankringsförsök bland dessa aktörer. Dock menade många medarbetare och de fackliga företrädarna att deras påverkansmöjligheter var små, då de konceptuella ramarna för NKS redan var bestämda. Detta beskrivs även i Sjukhusläkarnas (som är en yrkesförening inom Läkarförbundet) remissvar avseende SOU2020:15, där Sjukhusläkarna särskilt kritiserar det faktum att KS-ledningen hölls på avstånd i de tidiga faserna gällande arbetsprocessen:
”läkarprofessionen har hållits utanför planeringen, helt och hållet i tidigt skede, när det skulle funnits reella möjligheter till påverkan…Det har uppenbarligen funnits en stark motvilja att ta emot synpunkter från den befintliga läkarbemanningen på Karolinska sjukhuset.” (Sjukhusläkarna 2020, s. 2).
Även Vårdförbundet (som är fackförbundet för b.la sjuksköterskor) framför i sitt remissvar avseende SOU2020:15 vikten av att professionerna involveras under hela arbetsprocessen när man genomför strukturförändringar och omorganiseringar, för att på så sätt ta vara på
professionernas kunskaper och se till att processen legitimeras bland professionerna (Vårdförbundet 2020).
Gällande styrningslogikerna, finns det många spår av byråkratisk logik i den första fasen av NKS-projektet, men även inslag av marknadslogiken. Det framkommer att den politiska visionen om ett litet, högspecialiserat universitetssjukhus med en tydlig
forskningsinriktning tidigt presenteras som det främsta alternativet. Vidare organiseras arbetsprocessen så att aktörer som skulle kunna ifrågasätta denna idé, såsom KS-ledningen, hålls på avstånd. Detta kan tolkas som att dåvarande landstingspolitiker och tjänstemän värdesätter effektivitet framför en förankring hos KS-ledningen, då KS-ledningen ansågs vara en aktör som kunde sätta käppar i hjulet i arbetsprocessen. Tillsättandet av ett specifikt NKS- kansli kan även ses som ett sätt för dåvarande politiker och tjänstemän att skapa de premisser som professionsföreträdarna sedan måste förhålla sig till när de bjuds in för att delta. Genom att tidigt bestämma konceptet för NKS kan landstingspolitikerna sätta sin prägel på projektet, för att på så sätt kunna nå politiska mål om effektivitet (ur patient-och kostnadssynpunkt) samt öka Sveriges konkurrenskraft gällande medicinsk forskning. Dessa organisatoriska tillvägagångssätt kan ses som inslag av den byråkratiska logiken, då politikerna och
tjänstemännen toppstyr projektet genom att bestämma vilka som ges tillträde till arbets- och planeringsprocesserna samt skapar regler och förutsättningar för deltagande, vilket för vårdprofessionerna och fackliga företrädare innebär ett begränsat inflytande över arbetsprocessen.
28
Marknadslogiken ses i form av de NPM-inspirerade politiska målen om
kostnadseffektivitet, då tanken med NKS var att all högspecialiserad vård skulle samlas där, vilket skulle innebära omstruktureringar av vården som i sig bidrog till en ökad
kostnadseffektivitet inom sjukvårdssystemet. Dessutom kan införandet av vårdteman-och flöden ses som ett tillvägagångssätt för att ytterligare sätta patienten i centrum, då tema-och flödes-idén utgör ett inslag av processtyrning. Tanken med denna idé är att effektivisera patientens väg genom vården – vilket även är relevant ur kostnadssynpunkt.
5.3 NKS-förvaltningen 2008 – 2011
År 2008 inrättades NKS-förvaltningen som hade i uppdrag att driva arbetet med NKS framåt.
NKS-förvaltningen stod nära politiken genom att förvaltningen stod under FoUU-utskottet (forskning- och utvecklingsutskottet), som i sin tur stod under landstingsstyrelsen. NKS- förvaltningen ansvarade för hela NKS-projektet och hade exekutiv makt gällande byggnation, upphandling samt organisering av vården på NKS. NKS-förvaltningens arbete omfattades av sekretess och förvaltningen bestod av 30 heltidsanställda, vilka b.la utgjordes av statsvetare, sjuksköterskor, läkare, jurister samt personal från landstingsstyrelsens förvaltning (Andersson
& Grafström 2019). NKS-förvaltningen hade även olika referensgrupper kopplade till sig, varav en bestod av fackliga företrädare. Vidare hade NKS-förvaltningen utsett några läkare från KS att arbeta med b.la utformningen av vården på NKS (SOU2020:15, s. 274). Dessa läkare hade enligt Andersson & Grafström (2019) taktiskt valts ut av NKS-förvaltningen, då de var förhållandevis nya i arbetet samt att ingen av dem hade någon uppsatt roll på KS, vilket ansågs minska risken för att de skulle tillämpa KS tillvägagångssätt i arbetet med NKS-
projektet. Det fanns även tankar om att dessa läkare dels skulle tilldelas uppsatta roller när NKS stod klart, dels kunna kommunicera och förankra NKS-projektet bland vårdpersonalen på KS (Ibid.).
Den officiella anledningen till att NKS-förvaltningen inrättades var att det krävdes ett organ som arbetade med hela projektet, d.v.s. både verksamhetsinnehåll och byggfrågor, då projektet var mycket komplext. Ett tydligt ansvarstagande krävdes genom att endast en organisation arbetade med projektet (SOU2020:15, s. 311). Andersson & Grafström (2019) framhäver även att inrättandet av NKS-förvaltningen bidrog till att fortsätta hålla vissa aktörer på avstånd, för att därigenom kunna arbeta vidare på ett effektivt sätt. Att NKS-förvaltningens arbete omfattades av sekretess försvårade även för andra aktörer att få insyn i och kunna påverka arbetsprocessen (Ibid.).
Dock fanns behovet att förankra arbetet hos vårdprofessionerna utifrån de
