Institutionen för folkhälso-‐ och vårdvetenskap Självständigt arbete 30hp Läkarprogrammet
HT-‐10/VT-‐11
Higher Education Stress Inventory
en studie av läkarstudenter vid termin ett, sex och tio vid Uppsala universitet och deras upplevda stress
Simon Fransson
Handledare: Ragnar Westerling
Sammandrag
Läkarstudenter genomgår en utbildning som kräver mycket av gemene student såväl teoretiskt, tidsmässigt som socialt. Det är oklart huruvida läkarstudenterna vid Uppsala universitet upplever sin situation som stressfull och vilka faktorer som skulle kunna vara särskilt påfrestande. Huvudmålet med denna studie var att undersöka om det fanns skillnader i upplevd stress mellan termin ett, sex och tio. Ett annat mål med studien var att utreda om studentens kön och ålder spelade någon roll för upplevd stress. En
enkätstudie med HESI (Higher Education Stress Inventory) delades ut till alla studenter (n=251) vid termin ett, sex och tio vid läkarprogrammet, Uppsala universitet. Med en svarsfrekvens på 87.7% visade resultaten samband mellan terminerna vid bland annat frågor om upplevd könsdiskriminering, oro över finansiell situation samt oetiska förhållningssätt under termin sex. Det huvudsakliga resultatet blev att studenternas stress inte minskade längs med utbildningens gång. Vår hypotes om att studenter skulle uppleva sig mindre stressade i slutet av utbildningen, vid den nya utbildningsordningen vid Uppsala universitet, visade sig inte stämma.
Nyckelord: läkarstudent, Uppsala universitet, stress, terminsskillnad, könsskillnad, åldersskillnad
Abstract
Background: Medical students are known to have a stressful education situation. The students at the Uppsala University medical school, studying under the new curricula, have not been subjects for a HESI stress-‐survey yet.
Aims: To study stress factors associated to the students in semester one, six and ten.
Gender -‐ and age differences will also be investigated.
Methods: Three cohorts of medical students (n=251) at Uppsala University were handed the HESI (Higher Education stress inventory) – survey. They were approached at three different occasions, the response rate was 87.7% and the data was collected
anonymously. Gender and age data was collected and analyzed regarding the whole group (n=251).
Results: Response rate was 87.7%. Students in semester six had high stress-‐scores concerning unethical behavior in the clinical setting. Older students (31 years and older) had a significant worry over their financial situation. Women scored generally higher than men and indicated higher levels of stress. In general, one could see that students studying the tenth semester did not experience less stress then students in the first semester.
Conclusions: Our hypothesis that medical students at Uppsala University would show less stress the closer they would get to graduation revealed to be false. The medical students are in general exposed to a high number of different stressors. There are significant differences between the semesters, genders and age groups. The results are significant but more research is needed to look into these findings for further validation.
Key words: Medical student, Uppsala University, stress, differences between semesters, gender differences, age differences
Innehållsförteckning
Sammandrag Abstract
1. Introduktion 1.1. Hypotes
2. Metod
2.1. Litteratursökning 2.2. Design
2.3. Svarsfrekvens 2.4. Deltagare
2.5. Utvärderingsinstrument 2.6. Terminernas ramschema
2.7. Forskningsetiska överväganden 2.8. Statistisk analys
3. Resultat
3.1. Terminsskillnad 3.2. Könsskillnad 3.3. Åldersskillnad
4. Diskussion
4.1. Terminsskillnad 4.2. Könsskillnad 4.3. Åldersskillnad 4.4. Styrkor
4.5. Svagheter
4.6. Tolkning av resultat 4.7. Konklusion
5. Tack
Referenser Bilagor
-‐ Tabell 1 – Andelen studenter med hög stressnivå i de olika terminerna -‐ Tabell 2 – Andelen studenter med hög stressnivå för män respektive kvinnor -‐ Tabell 3 – Andelen studenter med hög stressnivå i olika åldersgrupper -‐ Bilaga 1 – Higher Education Stress Inventory
-‐ Bilaga 2 – Ramschema läkarprogrammet Uppsala -‐ Bilaga 3 – HESI faktorer
1. Introduktion
Stress är ett stort hälsoproblem och har under de senaste årtionden fått mer
uppmärksamhet i forskarvärlden. En del av den forskning som gjorts har koncentrerats kring läkarstudenter och deras upplevda stress kliniska såväl som prekliniska
situationer. Att vara läkarstudent ställer höga praktiska, sociala såväl som teoretiska krav på studenten som många andra högre utbildningar inte gör. Ett antal studier har visat på att höga stressnivåer och för stora krav på studenterna kan leda till ”utbrändhet”
(Jennings 2009, Jönsson och Öjehagen 2006, Dyrbye et al. 2010), andra att
läkarstudenten har högre psykologisk stress än andra i samma åldersgrupp (Bíró et al.
2010, Voltmer et al. 2010). Det råder ingen tvekan om att de som genomgår
läkarprogrammets arbetsbörda kan stundtals förlora kontrollen över sin situation och få stor emotionell utmattning om de inte får det stöd de behöver (Santen et al. 2010). Det har visats att läkarstudenter har större risk för psykosocial stress än andra
studentgrupper (Firth-‐Cozens 2001) och i stor utsträckning, precis som läkare, tar de avstånd från att söka hjälp för stressrelaterade sjukdomar (Voltmer et al. 2010).
Det är rimligt att förvänta sig att läkarstudenter under studietiden får en högre förmåga att hantera stress eftersom de lär sig mer och utsätts för fler stressfyllda situationer. När studenten under utbildningens gång lär sig mer upplever han/hon en positiv stress. Men då kraven blir högre än förmågan tappar studenten kontrollen och då uppkommer negativ stress (Jones och Bright 2001, Frankenhaeuser och Ödman 1983)
Läkarstudenten upplever stress och vi har begränsad kunskap om vilka stressorerna är och när en viss stressor har stor inverkan på studenten. Ett flertal studier pekar på att läkarstudenter har svårt att hitta tid för att kombinera klinik,
studier och privatliv (Kjeldstadli et al. 2006, Jennings 2009, El-‐Gilany, Amr och Hammad
2008). Den höga prevalensen av stress på läkarprogrammet kan ha att göra med ett system där idealet är ett effektivt och teknisk ramverk som ofta inte ser läkarstudentens begränsningar och behov (Jennings 2009). Det synsättet bör förändras.
I Sverige har vi inga skolavgifter för medborgare men eftersom
läkarprogrammet är Sveriges längsta utbildning kan den ekonomiska situationen för studenten bli ansträngd. I en studie från USA har det visats att arbete vid sidan av
medicinska studier är en viktig faktor som kan ge ”utbrändhet” (Dyrbye et al. 2010). Det har åskådliggjorts att oro inför skulder har en negativ inverkan på akademiska
prestationer under skoltiden (Ross, Cleland och Macleod 2006, Morra, Regehr och Ginsburg 2008).
Det är beaktansvärt eftersom en mer stressad läkarstudent inhämtar kunskap sämre och visar upp minskad empati för patienter (Brazeau et al. 2010). Den medicinska utbildningen är en stressor i sig självt och läkarstudenter upplever mer stress än studenter vid andra utbildningar (Compton, Carrera och Frank 2008). Det är därför extra viktigt att läkarutbildningen genomsyras av ett positivt stödjande klimat. Vi kan förvänta oss att allmänheten inte vill att stressade läkare skall vårda oss, våra barn och våra föräldrar. Det finns en stark koppling mellan minskad stress, färre medicinska felbehandlingar och bättre vård av patienter (Cedfeldt et al. 2010).
För mycket upplevd stress inom utbildningen ses som en negativ faktor och en aspekt är att fler studenter vid ett PBL-‐baserat program (Problem Based Learning, hänvisas härefter som PBL) upplever en oklarhet i vad som akademiskt förväntas av dem än vid ett traditionellt upplägg av curriculum (Lewis et al. 2009). Dock känner studenter vid ett PBL-‐baserat program mer uppmuntran frän lärare och minskad känsla av anonymitet (Lewis et al. 2009, Kiessling et al. 2004). Det finns således ett flertal
anledningar till att titta närmare på hur klimatet är vid läkarprogrammet vid Uppsala universitet.
Vi vet inte hur läkarstudenterna vid den nya utbildningsformen upplever sin situation och om det finns en skillnad i upplevd stress mellan vid prekliniska studier (termin ett), kliniska studier (termin sex) och vid slutet av utbildningen (termin tio).
Studier från andra länder har visat att studenterna upplever mer studierelaterad stress och tendenser till ”utbrändhet” under senare terminer av utbildningen (Voltmer et al.
2010, Santen et al. 2010, Kjeldstadli et al. 2006). Men vi vet inte hur översättbara dessa data är för läkarprogrammet i Uppsala. Studierelaterad stress borde vara mindre i Uppsala än i exempelvis USA då vi inte har skolavgifter eller flergradiga betyg.
Våren 2006 startades ”nya läkarprogrammet” vid Uppsala universitet där upplägget av utbildningen bygger på en blandning av renodlad PBL-‐undervisning med smågruppsdiskussioner och fall samt traditionellt upplägg med fler föreläsningar och seminarier. Uppsalas struktur kallas lokalt för ”Uppsalamodellen”. Undervisningen är menad till att öka kontakt mellan studenter och lärare. Ett sådant studieklimat borde kunna minska stressen desto längre studenterna studerar.
Det är tidigare väl känt att kvinnliga studenter upplever generellt en högre grad stress inför studierna än sina manliga kurskamrater (Compton et al. 2008, Wallin och Runeson 2003, Finset et al. 2005, Dahlin, Joneborg och Runeson 2005). Resultaten har dock ej varit helt entydiga och stressorerna har varierat mellan olika orter, länder och terminer. Effekten av studentaktiverande undervisning (PBL) och hur den upplevs av båda könen är ännu inte undersökt i stor utsträckning.
Vid genomgång av litteraturen på området fanns ingen studie gjord på läkarstudenterna under nya utbildningsreformen vid Uppsala universitet gjord. För att
undersöka huruvida det föreligger stress hos läkarstudenterna använde jag mig av HESI-‐
enkäten (Higher Education Stress Inventory, Bilaga 1) med godkännande av dr. Marie Dahlen, Karolinska Institutet, Solna (pers. medd. 2007).
1.1 Hypotes
Hypotes som skall prövas är att läkarstudenterna, studerandes vid ”nya”
läkarprogrammet, vid högre terminer upplever en lägre stressnivå än sina kollegor vid termin ett. Vi vill även undersöka om det finns en könsskillnad och åldersskillnad i upplevd stress.
2. Metod
2.1 Litteratursökning
En litteratursökning genomfördes på PubMed med sökorden "students, medical”
and ”stress” efter artiklar skrivna på svenska och engelska de senaste tio åren. 319
resultat hittades där abstract gicks igenom för att formulera hypoteser och tolka resultat.
Utav dessa fanns 28 vara relevanta för undersökningen.
2.2 Design
Det var en empirisk studie där enkäten som användes var HESI (Higher Education Stress Inventory) (Dahlin et al. 2005). Undertecknad har fått godkännande att använda
enkäten av Marie Dahlin, St. Göran, Karolinska Institutet, Stockholm (pers. medd. 2007).
Enkäten har blivit modifierad från sin ursprungliga form med att åldersgruppering har lagts till som variabel för att undersöka om svaren skiljer sig i olika åldersgrupper.
Studenterna gavs även möjlighet att skriva kommentarer på enkäten. Resultaten av de
kommentarerna redovisas inte i den här studien. De 33 frågorna är oförändrade. Studien lades upp som en krossektionell studie.
Jag valde att dela ut enkäten till studenterna precis vid starten av deras utbildning (termin ett), i mitten av utbildningen (termin sex) och precis i slutet av utbildningen (termin tio). Studenterna informerades muntligen av undertecknad (då student vid termin tio) under föreläsningar, i direktkontakt med utdelandet av enkäten, om studiens syfte och utformning. Studenterna informerades om det frivilliga
deltagandet och anonymiteten i studien. Undertecknad fanns i föreläsningssalen hela tiden för att svara på eventuella frågor och för att samla in enkäten. Studenterna fyllde i enkäten under 15 minuter och mer tid gavs om det behövdes. Studenterna uppmanades att fråga vid enkätifyllandet om det var något ord eller formulering som de var osäkra på.
Totalt fyra tillfällen erbjöds för att fylla i enkäten. Ett var för termin ett och sex samt två tillfällen för termin tio. Den sistnämnda terminen var uppdelad i halvklass där vardera halva fick ett tillfälle var på sig att fylla i enkäten. På så sätt undveks att studenter skulle kunna fylla i två eller fler enkäter och på så sätt skapa felaktig datainsamling. Efter enkätinsamlingen togs enkäterna hand om och data hanterades anonymt.
Enkäten delades ut i sin engelska översättning (Bilaga 1) för att insamlad data skall kunna användas i eventuella framtida internationella studier.
2.3 Svarsfrekvens
Totalt 251 studenter fick möjlighet att svara på enkäten. Svarsfrekvensen var 87.7%
(n=220). I termin ett var svarsfrekvensen 81.4% (n=79), 98.7% (n=75) i termin sex och 84.6% (n=66) i termin tio.
2.4 Deltagare
Populationen som studerades var samtliga läkarstudenter vid Uppsala universitet som var registrerade vid termin ett (n=97), termin sex (n=76) och termin tio (n=78) under vårterminen 2011. De terminerna valdes för att kunna se på eventuella skillnader av stress under läkarprogrammets olika stadier.
Av de 220 svarande var 53.4 procent var kvinnor och 46.6 procent var män.
Det fanns tre subgrupper, de tre olika terminerna, och könsfördelningen i de kurserna var för termin ett; kvinnor 60.8 procent och män 39.2 procent. Termin sex hade 55.2 procent kvinnor och 44.8 procent män. Termin tio avvek från normen med färre kvinnliga studenter, 42.3 procent respektive 57.7 procent män. Det finns en skillnad i könsfördelningen då både termin ett och sex har fler kvinnor än män men i termin tio är männen i majoritet. Genomsnittsåldern i de tre olika subgrupperna var 22.7 år (termin ett), 26.5 år (termin sex) och 28.5 år (termin tio). Genomsnittsåldern för hela
populationen var 25.7 år.
2.5 Utvärderingsinstrument
Enkäten innehöll totalt 33 frågor, två markeringar för att fylla i ålder och termin, samt ett område för att kunna lämna kommentarer. De 33 frågorna är, som tidigare nämnt, HESI-‐enkäten. Det är en enkät som är skapad för att passa i det svenska
utbildningssystemet, är designad för att kunna registrera ett stort omfång av stressorer och, till skillnad från PMSS, kunna användas på fler utbildningar än läkarprogrammet.
(Dahlin et al. 2005). Det är en omarbetad version av ”Perceived Medical School Stress”
(PMSS) skalan (Vitaliano et al. 1984) vilken försöker lokalisera och kvantifiera specifika stressorer inom läkarprogrammet.
De 33 frågorna innehåller 33 påståenden som visar på närvaro eller
frånvaro av stress inför en viss situation eller händelse. Dessa frågor blir värderade efter
en likertskala där 1= ”Totally disagree”, 2= ”Somewhat disagree”, 3=”Somewhat agree”
och 4=”Totally agree”. Under denna uppställning värderas en etta med minsta möjliga stress och en fyra med mesta möjliga stress. För att frågorna skall kunna värderas likadant har några av dem tolkats i omvänd ordning. Beroende på hur frågan är ställd kan ett svar om ”Totally agree” vara minsta möjliga stressor eller maximal stressor och skall således värderas med en värdet ett istället för värdet fyra. Därför har fråga 2, 6, 8, 10, 13, 17, 19, 26, 27 och 33 presenterats i omvända versioner (Dahlin et al. 2005).
Frågorna delades in i sju olika kategorier, ”HESI-‐faktorer” (Bilaga 3). Dessa kategorier belyser olika ämnesområden där ett flertal frågor besvarar och behandlar samma stressorer. Fråga 3, 14 och 20 kategoriseras till en grupp som tar upp oro över framtida arbetskapacitet/krav. Fråga 4, 7, 9, 11 och 18 tar alla upp olika aspekter på ett icke-‐stödjande klimat för studenten. Fråga 2, 5, 6, 19, 21, 26 samlas i gruppen brister hos fakulteten. Läkarstudentens arbetsbelastning tas upp i fråga 1, 30, 31. Ej tillräcklig återkoppling diskuteras i fråga 8 och 33. I gruppen som tar upp lågt engagemang finns fråga 10 och 17. Sista gruppen samlar frågor som tar upp oro över ekonomi där fråga 12 och 28 finns. Övriga frågor: 13, 15, 22, 23, 24, 25, 27, 29 och 32 passar inte in i någon grupp och tolkas utifrån sin specifika frågeställning.
Nedan, under resultat och diskussion, kommer signifikanta resultat grupperas till dessa kategorier, samt ett stycke för övriga frågor, för att få en god översikt över studieresultaten.
2.6 Terminernas ramschema
För att förstå vad studenterna har för erfarenhet i sina läkarstudier är det viktigt att veta vad de har läst innan de svarar på enkäten. Under termin ett läser studenterna
Cirkulation och Respiration vilket är en kurs i cirkulations -‐ och andningsfysiologi. Den
senare delen av terminen avhandlas Kommunikation, Nerver och Psyke som handlar om framförallt neuroanatomi och preklinisk neurologi. Energi och Näringsbalans tar upp metabolismen och kroppens reglering av energi och den kursen ges i slutet av terminen.
Under hela terminen löper kursen Professionell Utveckling parallellt med övriga kurser som en strimma där studenten tidigt kommer i kontakt med vårdcentraler, lär sig samtalsmetodik och grundläggande undersökningstekniker. Under termin sex har studenterna varit ute på klinik drygt en termin och kliniska studierna är relativt välkänt för dem. De tidiga veckorna vid terminen ges till prekliniska integreringsveckor där prekliniska grundläggande föreläsningar och seminarier kompletterar studenternas kunskaper inför de kliniska kurserna. Under större delen av terminen studeras kirurgiska ämnen i kurserna Hjärta/Kärl II, Mag/Tarm och Anestesi/Diagnostik.
Terminen avslutas med preklinisk integrering. Den sista terminen i mitt studiematerial är termin tio. Terminen är uppdelad i block som behandlar ledarskap, barnmedicin eller gynekologi samt första delen av ett 30hp projektarbete. Upplägget kan studeras vidare på Uppsala universitets läkarprograms ramschema (Bilaga 2)
2.7 Forskningsetiska överväganden
För studien behövdes ej forskningsetisk prövning genomföras. Inga personuppgifter hanterades och deltagande var helt frivilligt.
2.8 Statistisk analys
Resultaten av analyserade med ”Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS version 19). HESI-‐skalan dikotomiserades till att 0=lite stress 1=mycket stress. Skalan hade fyra steg; 1-‐4 och värde 1 och 2 dikotomiserades till ”0” samt 3 och 4 till ”1”.
Proportionen av ”mycket stress” för varje subgrupp räknades ut. Skillnaderna i stress
mellan subgrupper analyserades med Chi2 och inbördes skillnader med post hoc test med Bonferroni-‐korrektion. Gränsen för signifikans sattes till p<0.05.
3. Resultat
Tabell 1 visar alla frågor i HESI-‐enkäten och visar distributionen av högt skattad stress (treor och fyror i undersökningen) i alla tre subgrupperna (termin ett, sex och tio) samt könsskillnad och åldersskillnad. Åldersskillnaden uppdelades i subgrupper om “18-‐25”
år, ”26-‐30” år och ”31+” år. Könsskillnad och åldersskillnad räknades på hela populationen. Härledning till frågan som redovisas görs genom parantes samt bokstaven ”f” med punkt efter och frågans nummer, exempelvis fråga 23 -‐ (f.23)
3.1 Terminsskillnad
I detta stycke redogörs för de frågor som fick signifikanta resultat samt mellan vilka terminer som statistiskt säkerställt samband fanns. Resultaten är grupperade efter HESI-‐faktorer (Bilaga 3).
Ett tävlingsklimat mellan studenterna finns och på termin tio visades en hög stress jämfört med de två lägre terminerna (f.9). Det upplevs finnas en kall och opersonlig attityd som är beroende av studierna (f.11). Det fanns ett samband mellan samtliga kurser förutom mellan termin sex och tio. Studenterna vid termin sex och tio upplever i högre grad än termin ett att de blivit sämre behandlande på grund av deras kön (f.18).
14.9 procent av studenterna i termin sex upplevde stress över att lärarna inte behandlade dem med respekt jämfört med noll procent i termin ett (f.2). En majoritet upplevde att man som student måste delta i situationer där studentens funktion och roll är oklar. Drygt 8 av 10 studenter på termin sex ser detta som ett problem (f.16). En större del studenter på termin tio upplever stress (22.7%) inför att inte tillgodogöra sig tillräckliga kunskaper inför arbetslivet än studenterna vid termin ett och sex.
Vidare upplevde termin ett att litteraturen var mer stressfullt påfrestande än termin sex och tio (f.30). Omvänt fanns det en betydande skillnad mellan terminerna vid frågeställningen om studietakten är för hög (f.31). Studenterna vid termin tio skattar där låg stress jämfört med sina yngre kursare.
Lärare ter sig missa att ge feedback till studenterna i stor omfattning då studenterna visar närvaro av stora stressorer inom det ämnesområdet i termin ett samt tio (f.33).
Resultaten visar på att studenterna bir mindre stressade ju lägre de studerar vid frågan om oro om möjlighet att betala tillbaka studielån (f.28). Termin ett visar upp högst stress och termin tio lägst.
Här redovisas resultat som inte kan härledas till speciella HESI-‐faktorer (Bilaga 3) men som är av signifikans. En hård atmosfär som inte accepterar mental svaghet hos studenten hittas på termin sex där studenterna skattar hög stress (f.15).
Boendesituationen är en oro framförallt för studenterna på termin ett (f.23). Några studenter på termin tio (n=4) upplever hög stress över att inte bli väl behandlade på grund av sin etniska bakgrund (f.24). Vidare beskriver studenter i termin tio hög stress om kollegor som ångrar sitt yrkesval (f.25). Studenter på de högre terminerna upplever i mindre grad stöd och positiv inverkan av nationslivet och övriga studentorganisationer
(f.27). Termin sex utmärkte sig och tyckte att utbildningen karakteriserades av för många inslag av gruppuppgifter med oklara mål som kräver för mycket eget ansvar av studenten (f.29). Ett stort antal studenter i samma termin (sex) upplevde att
utbildningen krävde att de deltog i situationer som var oetiska (f.32).
3.2 Könsskillnader
Det fanns signifikanta könsskillnader i ett flertal frågor. Kvinnor visade generellt upp högre stress än männen i flertalet frågor. Stressen var hög hos kvinnorna på frågan om studierna kontrollerade studentens liv (f.1) och de upplevde också att studietakten var för hög i högre grad än männen (f.31).
En oro fanns över att inte hinna tillgodogöra sig den informationen som behövs inför att börja jobba som läkare (f.3). 13.2 procent av kvinnorna upplevde att studierna inte stimulerade till personlig utveckling (f.6). Även den finansiella
situationen gav större stress hos kvinnorna än hon männen (f.12). Beklämmande är att 16.7 procent av kvinnorna upplevde att de behandlas sämre på grund av sitt kön.
Motsvarande siffor för männen var 5.7 procent (f.18). Kvinnorna upplevde också en oro över sin framtida ekonomi och sin förmåga att betala tillbaka studielån (f.28).
Vid frågan om att det är för mycket fokus på passiv inlärning av fakta och för lite fokus på att aktivt söka information (PBL) svarade männen att de i hög grad tyckte så vilket tolkas som stressande (f.21).
3.3 Åldersskillnader
Några få frågor visar upp signifikanta skillnader mellan åldersgrupperna. Studierna skapar en kall och opersonlig relation mellan studenterna tycker framförallt studenter som är över 31 år gamla. Ju yngre, desto mindre stress (f.11). Likande samband finns
gällande oro över ekonomin, som student, där nära 9 av 10 av studenterna över 31 år visade upp hög stress (f.12). Omvänd förhållande fanns mellan åldersgrupperna där de yngre studenterna hade oro över långa arbetsdagar och mycket ansvar i större
utsträckning än sina äldre kursare (f.14).
En stor del upplevde stress över att medverka i situationer där deras roll och funktion var oklar. Tydligast visade sig åldersgruppen 26 år till 30 år uppleva detta där 86 procent tyckte att så var fallet (f.16). Den sista frågan där det var en signifikant åldersskillnad tog upp om studenten hade en oro över sin boendesituation och den yngsta åldersgruppen visade upp högst stress (f.23).
4. Diskussion
Stressnivåerna varierade mellan de olika terminerna men var generellt sett högre vid slutet av utbildningen än i början. Stressnivåerna var också genomgående högre hos de kvinnliga studenterna än hos de manliga. Det fanns åldersskillnader mellan hur mycket stress som studenterna upplevde, där det fanns särskilt tydliga data gällande rädsla över svag ekonomi och svårighet att hitta boende.
I min vetskap har det tidigare inte jämförts upplevd stress mellan termin ett, sex och tio vid läkarprogrammet, Uppsala universitet. Studien är relevant eftersom den undersöker ett område som är viktigt men som inte är noga utforskat i Sverige.
Resultaten av studien bekräftar till viss del tidigare fynd i studier (Dahlin et al. 2005, Jönsson och Öjehagen 2006) om upplevd stress hos läkarstudenter i Sverige. Nedan skall vi mer specifik visa på var likheter funnits. I studien fick vi många resultat som visade
hög signifikans. P varierade mellan under 0.001 upp till under 0.05. Alla resultat redovisas (Tabell 1, 2 och 3).
4.1. Terminsskillnad
Nedan diskuteras de frågor som fick signifikanta resultat samt mellan vilka terminer som statistiskt säkerställt samband fanns. De siffror som anges inom parantes nedan är de frågor på enkäten som redovisas. Diskussionen är grupperad i stycken efter HESI-‐
faktorer (Bilaga 3) för att kunna få en överblick över de stressmoment som hänger ihop.
En tävlingsinriktad stämning finns på läkarprogrammet (f.9) och det är sedan tidigare välkänt att läkarstudenter har höga gymnasiebetyg och/eller
högskoleprov. För att klara av utbildningen behöver studenten vara motiverad och studieinriktad. I Sverige har vi godkänt/icke godkänt vid tentamina och har ingen övrig betygsgradering och det har visats att ett system med godkänt/icke godkänt reducerar stress hos läkarstudenter (Rohe et al. 2006, Reed et al. 2009). Att 50.0% av studenterna i termin tio tycker att det är hög grad av tävlingsinriktat klimat mellan studenterna kan ha och göra med konkurrens inför vikariat för sommaren och/eller framtida
allmäntjänstgöringstjänster.
Det upplevs finnas en kall och opersonlig attityd som är beroende av studierna (f.11). En högre andel studenter upplever den situationen stressfull vid slutet av utbildningen än början och det kan eventuellt också härledas till konkurrens inför framtida vikariat med mera. Men vid en PBL-‐inriktad undervisning bör studenter uppleva mer stöd från lärare och kamrater (Lewis et al. 2009, Kiessling et al. 2004). Det var också vanligare att studenter vid termin sex tyckte att de blivit sämre behandlade baserat på deras kön (f. 18). Detta gällde framförallt kvinnor (se nedan).
Alla studenter på termin ett upplevde att lärarna behandlade dem
respektfullt (f.2). Motsvarande siffor på termin sex visade att nära 15 procent upplevde att så inte var fallet. Man kan tolka dessa data som ju längre man går på utbildningen -‐
desto färre lärare upplever eleverna behandlar dem med respekt. Ett flertal studier har visat på att studenter som läser vid program som baseras på PBL-‐pedagogik upplever sig ha en bättre kontakt med lärarna än vid utbildningssäten med traditionellt upplägg (Lewis et al. 2009, Kiessling et al. 2004). Det är bekymmersamt att resultaten i Uppsala, som har en läkarutbildning som till viss del baseras på PBL, tenderar att avvika från de forskningsresultaten.
40.5 procent respektive 82.4 procent av studenterna i termin ett och sex upplevde hög stress över att det uppkommer situationer i utbildningen där man som student skall deltaga, även om ens funktion är oklar (f.16) (Tabell 1). Dessa data korrelerar väl till vad läkarstudenter vid Karolinska institutet svarade 2001 och 2002 (Dahlin et al. 2005). Det är oroande att stressnivåerna ökar ju mer utbildning studenten har genomgått och önskvärt vore att stressnivåerna minskar under utbildningens gång.
Drygt två av tio studenter i termin tio tycker att studierna inte förbereder dem väl för arbetslivet (f.26). Det har visats att läkarstudenter som upplevde sig ha stora kliniska färdigheter vid slutet av läkarprogrammet också var mest nöjda som unga läkare (Finset et al. 2005). Det kan då ses som oroande att en stor andel av
läkarstudenterna i termin tio finner brister inom detta område. Förbättrad handledning och målformulering under utbildningen skulle kunna reducera stress (Jönsson och Öjehagen 2006).
En stor del av studenterna på termin ett (43.0%) upplever att
kurslitteraturen är för svår och omfattande (f.30). Antalet studenter på termin tio
(10.6%) är betydligt färre. En förklaring kan vara att majoriteten av litteraturen under termin ett är på engelska. Litteraturen på termin tio har till stor del svenska författare och studenterna har fem års vana av universitetsstudier när studenterna på termin ett ofta har begränsad erfarenhet av studier på hög akademisk nivå. Knappt 4 av 10 studenter vid termin ett och sex tyckte att tempot i studierna var för högt (f.31).
Motsvarande siffror vid termin tio var betydligt lägre. Den höga nivån av upplevd stress kan förklaras av att enkäten delades ut under de första veckorna på läkarprogrammet då många studenter inte lärt sig hur studier vid universitet går till. Vid termin tio upplever drygt var tionde student höggradig stress inför studietakten. Dessa data korrelerar även till tidigare nämnd studie (Dahlin et al. 2005). Att intensiteten på studierna vid läkarprogram är hög och kan leda till “utbrändhet” har ett flertal studier visat (Santen et al. 2010, Dyrbye et al. 2010, Voltmer et al. 2010) och en alltför hög stressnivå är sannolikt inte gynnsam för studentens utveckling (Hagman, Hau och Järvholm 2010).
Samtliga terminer tyckte att lärare kunde ge mer feedback till studenterna (f.33).
Resultaten visar på höggradig signifikans mellan termin ett (82.3%) och sex (26.7%) samt mellan termin sex och tio (71.2%). Det har visats att frånvaro av stöd och för höga krav på studenten är korrelerat till emotionell utmattning (Santen et al. 2010). Det är anmärkningsvärt att studenter i hög grad upplever frånvaro av ”feedback” då
läkarstudenter behöver stöd för att kunna lyckas väl i studierna (Kiessling et al. 2004).
Studenterna vid termin sex visar en låg stressnivå jämfört med de andra två terminerna.
Det är naturligt att termin ett, som har en stor del av sin utbildning i form av
föreläsningar, kan uppleva en minskad ”feedback”. Skillnaden borde dock inte vara så stor mellan termin sex och tio då de båda läser övervägande kliniska ämnen och har liknande mängd praktik och fall.
Utbildningen kan upplevas som hård och kantig där individuell svaghet kan var ofördelaktigt (f.15). Här visade studenterna vid termin sex hög stress (44.0%). Det är beklämmande då vi vet att stöd är oerhört viktigt för att studenten skall prestera väl i skolan och må psykiskt bra (Tyssen et al. 2009, Santen et al. 2010).
En stor del av studenterna på termin ett upplever att bostadssituationen är oroande i Uppsala (f.23). Staden är känd för sina problem på bostadsmarknaden och därför kan nyinflyttade studenter känna större stress inför boendet än studenter som bott i staden några år.
Fler och fler studenter möter läkare som är missnöjda med sitt yrkesval ju lägre de studerar (f.25) med ett maxvärde vid termin tio på 34.8%. Det här är oroande data som visar på att läkarstudenter ser många framtida kollegor som inte är nöjda med sin arbetssituation. En studie från vårt grannland Norge (Tyssen et al. 2009) visade på att läkare är mindre nöjda med sin livssituation än jämnåriga av likande akademiskt status.
En naturlig förklaring till ökade stressnivåer ju längre läkarstudenten studerar är att de träffar fler läkare och då är sannolikheten att de träffar på missnöjda läkare också större.
Men den viktiga frågan är kvar – skall en läkare behöva vara missnöjda med sitt karriärsval?
Glädjande är att studenter på termin tio visar på lägst stress vid fråga om oro över deras finansiella situation och möjligheter att betala tillbaka studielån (f.28) eftersom oro över sin finansiella situation och skulder erkänt är en stor indikator för stress (Ross et al. 2006, Morra et al. 2008).
Hela 81.3% av studenterna i termin sex tyckte att utbildningen krävde att de deltog i kliniska situationer som de fann oetiska. Siffrorna var betydligt lägre i termin ett
(10.1%) och termin tio (6.1%). Under termin sex studerar man, som tidigare nämnt, många av de kirurgiska ämnesområdena. Det kan vara så att studenter kan uppleva situationerna i exempelvis operationssalen och vid kirurgiska undersökningar som mer oetiska än praktiska moment vid tidigare genomgångna kurser.
4.2 Könsskillnad
Som tidigare nämnt under resultat skattar kvinnor i alla frågor, utom en, högre stress än männen. Kvinnor upplevde i högre grad att studierna tar mycket tid och att de har lite tid med övriga fritidsaktiviteter (f.1). En studie från England har visat att kvinnliga studenter upplever mer stress inför att lära sig fakta på ett nytt curriculum (Moffat et al.
2004). Generellt sätt är kvinnor mer stressade inför sin studiesituation på
läkarprogrammet än män (Compton et al. 2008, Åhsberg, Nilsson och Skude 2004, Jönsson och Öjehagen 2006, Hagman et al. 2010) vilket ett flertal variabler har visat i studien. En oro finns även för att inte hinna lära sig den kunskap som behövs i yrket (f.3).
Könsskillnaden var 65.5% (kvinnor) mot 44.3% (män).
Beklämmande fakta pekar på att kvinnor upplever sig bli sämre
behandlande på grund av att de är just kvinnor (f.18). 5.7% av männen skattade sig bli diskriminerade jämfört med 16.7% av kvinnorna. Det är svårt att dra konkreta
slutsatser, dock har det tidigare observerats att kvinnliga studenter upplevde sig könsdiskriminerade på Karolinska Institutet (Dahlin et al. 2005). Detta bör
uppmärksammas och frågan bör undersökas ytterligare. Kvinnor upplever även i större grad att studierna inte stimulerar till personlig utveckling (f.6).
De känner till större del att de har en jobbig finansiell situation som student (f.12) och oro över att inte kunna betala tillbaka studielån efter studierna är klara (f.28).
Drygt tjugo procent av kvinnorna i studien upplever det här som stressfullt och endast drygt åtta procent av männen. Höga skulder har setts öka stress hos läkarstudenter
(Ross et al. 2006). Som tidigare diskuterat är studentens finansiella situation en stressor i sig själv (Morra et al. 2008).
Vidare ser man att 37.7% av kvinnorna upplever mycket stress över att tempot på läkarprogrammet är för högt (f.31) och 20.8% av männen. Det är
bekymmersamt då en studiemiljö i balans där studenten upplever att hon/han hinner med är essentiellt för att förebygga stress. Kvinnor har på många av frågorna nära dubbelt så hög procenthalt svarande som upplever mycket stress. Vi vet sedan tidigare att kvinnliga läkarstudenter oftare söker psykiatrisk hjälp (Wallin och Runeson 2003, Jönsson och Öjehagen 2006). Det finns ett flertal faktorer som nu pekar på att kvinnor upplever mer stress och det bör ses som viktigt att forska mer på området.
Den enda frågan där män upplever mer stress är vid frågeställningen om det fokuseras för mycket på passiv inlärning och för lite på aktivt sökande av
information (f.21), som pedagogiken vid PBL-‐inspirerad undervisning till stor del går ut på. Hög stress i den här frågeställningen är ett jakande svar. Således tyder data på att fler män än kvinnor tycker att det är för lite PBL-‐inspirerad undervisning som erbjuds.
Eftersom det fanns lägre andel kvinnor i slutet av utbildningen så kan den högre stressnivån hos kvinnorna inte förklara vårt huvudresultat att stressen ökade med utbildningens gång. De stressfaktorer som fanns i högre utsträckning i början av utbildningen, d.v.s. oro kring bostad och svår kurslitteratur, visade sig sakna
könsskillnader. Kvinnors högre upplevda stress vid studier på läkarprogrammet i Uppsala sammanfaller med det mönster om upplevd stress som finns i stort i samhället (Folkhälsorapport 2009).
4.3 Åldersskillnad
Studierna har bidragit till att skapa ett hårt och opersonligt klimat (f.11) vilket upplevs framförallt hos studenter äldre än 31 år. Om man som student är yngre, utan egen familj och stora åtaganden är det lättare att spendera mer tid på att umgås med kursare
utanför skolan. Det kan vara en förklaring till att äldre studenter, som ofta befinner sig på ett annat plan i livet, känner sig något åsidosatta.
Samma åldersgrupp (31+) tycker att deras ekonomiska situation (f.12) är oroande (87.9%). Många av studenterna som börjar läsa medicin lite senare i livet har redan familj, tidigare studieskulder eller andra skulder och kan därför få en mer ansträngd ekonomi. Det har visats att oro över lån och bekymrande finansiell situation kan skapa stress för läkarstudenter (Morra et al. 2008) och bidra till sämre akademisk prestation (Ross et al. 2006).
Långa arbetsdagar och mycket ansvar i yrkeslivet är inte så stressande för åldersgruppen 31 år och över jämfört med sina yngre kursare (f.14). Är man ung och kommer direkt från gymnasiet har man naturligtvis inte lika stor erfarenhet av arbetslivet som de äldre studenterna. Av ålder får man ofta mer insikt och det skulle kunna vara så att den äldre studenten kan göra en något mer övervägd analys om hur jobbigt det kommer bli att arbeta som läkare.
Samtliga åldersgrupper upplever stress över att man som student behöver medverka vid situationer där man inte har en tydligt definierad roll (f.16). Otydliga utbildningsmål och en oklar roll för studenten har visats ha samband med upplevd stressnivå (Jönsson och Öjehagen 2006).
Yngre studenter visar är generellt sett mer oroade över sin boendesituation än äldre (f.23). 18.5% ur gruppen ”18-‐25” tyckte det var jobbigt och de resultaten kan jämföras med gruppen ”31+” där ingen upplevde bostadssituationen som jobbig. Således verkar stress över boendet minska med åldern. Det är särskilt intressant att ingen i den
äldsta subgruppen eftersom det även finns studenter som är äldre än 31 som just börjar på läkarprogrammet och eventuellt behöver skaffa sig en ny bostad.
De stressfaktorer som varierande mellan terminer fanns det ingen skillnad med avseende på studenternas ålder.
4.4 Styrkor
Det är ett utprovat svarsinstrument (Dahlin et al. 2005, Dahlin, Fjell och Runeson 2010).
Den goda svarsfrekvensen om 87.7% ger resultat som är adekvata. Enkäten delades ut en gång till varje subgrupp och samtliga studenter fick lika verbal information.
Studenterna hade möjlighet att fråga för förtydligande av frågorna.
4.5 Svagheter
Svagheter i studien är att det är förhållandevis liten population som studerats.
Resultaten har inte jämförts med andra läkarprogram i detalj. Den studerade
populationen kunde uppfatta frågor och ord i enkäten felaktigt då den var på engelska och risken är att det skapat systematiska fel. Studien är inte upplagd som longitudinell, vilket är önskvärt då vi mäter skillnad mellan terminer.
4.6 Tolkning av resultat
De skillnader i stress som har studerats och redogjorts för har varit höggradigt
signifikanta (p<0.05). Resultaten bekräftar i många fall tidigare studier men inom några områden bryter de ny mark och öppnar diskussion för nya eventuella studier på
området. Ett flertal resultat är särskilt viktiga, såsom höggradig upplevd stress inför oetiska situationer på termin sex och avsaknaden av feedback från lärare generellt över alla de tre studerade terminerna. Anmärkningsvärt är även graden av kvinnornas
upplevda generella stress jämfört med sina manliga kursare och tendenserna till att könsdiskriminering finns.
4.7 Konklusion
Läkarstudenter upplever i hög grad stress. Studien visar att det finns en signifikant skillnad mellan terminer, kön och ålder hos studenterna vid Uppsala universitet. De områden som utmärker sig tydligt är etiska dilemman på termin sex, frånvaron av adekvat ”feedback” för läkarstudenterna på alla tre terminerna och de kvinnliga studenternas upplevda könsdiskriminering.
De allra flesta (n=216 av 220) läkarstudenterna är dock stolta över sitt yrkesval. Huruvida det stämmer att läkarstudenter på högre terminer är mer stressade än lägre terminer går inte att svara på. Varje fråga är olika relevant i de tre kurserna och på så sätt så upplevs frågan som mer eller mindre stressande.
Det vi kan se med säkerhet är att det finns specifika terminer som utmärker sig på några frågor och vi kan se tendenser mellan terminerna. Resultaten i studien visar att läkarstudenter i Uppsala är stressade. Vår hypotes om att stressen avtar med åren på utbildningen blir falsifierad då data visar att stressen inte tydligt, och genomgående, går ner alltjämt studierna fortskrider. Ett par områden är särskilt viktiga för Uppsalas del.
Ett är att hälften av studenterna på termin tio upplever att det är en tävlingsinriktad stämning mellan dem. En viktig del i PBL är att studenter skall jobba i grupp och tillsammans nå målen, vilket kan vara svårare i närvaro av tävlingsinriktad attityd. Ett annat område som bör diskuteras är den otydlighet över vilken studentens roll är i kliniska situationer. Nära 9 av 10 studenter på termin tio har svårt att veta vilken deras roll är på sjukhuset.
Det kan därför vara angeläget att vidare diskutera och undersöka frågeställningarna mer djupgående av ansvariga vid läkarprogrammet vid Uppsala universitet.
5. Tack
Jag vill tacka Marie Dahlin för att hon låtit mig använda HESI-‐enkäten. Jag vill också tacka min handledare professor Ragnar Westerling för klok handledning och stöd genom hela processen. Ett särskilt tack till doktor Johan Virhammar för hjälp med statistisk analys och stort tålamod gällande mina rudimentära statistikkunskaper. Ett särdeles tack till studenterna vid termin ett, sex och tio för er tid samt ert generösa bidrag till studien. Utan er hade den aldrig blivit av.
Referenser
Brazeau, C. M., R. Schroeder, S. Rovi & L. Boyd (2010) Relationships between medical student burnout, empathy, and professionalism climate. Acad Med, 85, S33-‐6.
Bíró, E., I. Balajti, R. Adány & K. Kósa (2010) Determinants of mental well-‐being in medical students. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 45, 253-‐8.
Cedfeldt, A. S., E. A. Bower, C. English, T. A. Grady-‐Weliky, D. E. Girard & D. Choi (2010) Personal time off and residents' career satisfaction, attitudes and emotions. Med Educ, 44, 977-‐84.
Compton, M. T., J. Carrera & E. Frank (2008) Stress and depressive symptoms/dysphoria among US medical students: results from a large, nationally representative
survey. J Nerv Ment Dis, 196, 891-‐7.
Dahlin, M., J. Fjell & B. Runeson (2010) Factors at medical school and work related to exhaustion among physicians in their first postgraduate year. Nord J Psychiatry, 64, 402-‐8.
Dahlin, M., N. Joneborg & B. Runeson (2005) Stress and depression among medical students: a cross-‐sectional study. Med Educ, 39, 594-‐604.
Dyrbye, L. N., D. V. Power, F. S. Massie, A. Eacker, W. Harper, M. R. Thomas, D. W. Szydlo, J.
A. Sloan & T. D. Shanafelt (2010) Factors associated with resilience to and
