Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Barnhälsovårdssjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn
En kvalitativ intervjustudie
Malin Larsson Hanna Sjölander
Handledare: Johanna Tell
Specialistsjuksköterskeprogrammet, kurs: OM 2531 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa
Karlskrona oktober 2020
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa,
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning mot distriktssköterska, Examensarbete i omvårdnad
oktober 2020
Barnhälsovårdssjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn
Malin Larsson Hanna Sjölander
Sammanfattning
Bakgrund: Karies är idag ett folkhälsoproblem hos förskolebarn och studier visar att andelen kariesfria 6-åringar minskar. Det övergripande ansvaret för den förebyggande munhälsan ligger på tandvården men för att en god munhälsa hos förskolebarn ska kunna främjas krävs ett nära samarbete med barnhälsovården. Detta medför goda förutsättningar att engagera samt stödja föräldrarna men ökar även chanserna att tidigt hitta de barn som har en ökad risk för att utveckla karies.
Syfte: Var att undersöka BHV-sjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn.
Metod: Metoden var av kvalitativ design där data samlades in via semistrukturerade intervjuer med BHV-sjuksköterskor. Insamlade data analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Studiens resultat ledde fram till ett tema som var ”Se familjers individuella behov för att självständigt och tillsammans med andra bidra till en jämlik munhälsa” samt fyra kategorier vilka var ”Den egna förmågan och kompetensen har betydelse”, ”Erbjuda universella insatser till barn och föräldrar”, ”Erbjuda anpassade insatser vid behov” och
”Samarbeta med tandvården”. Utöver dessa kategorier bildades totalt nio underkategorier.
Slutsats: I de flesta fall kände sig BHV-sjuksköterskorna trygga i samtalet om munhälsa men det fanns tillfällen där de kände att deras kunskap var otillräcklig. Genom att inhämta
kunskap från olika källor stärkte de sin egen empowerment samt health literacy för att därmed kunna bidra till att stärka barn och föräldrar i deras. BHV-sjuksköterskorna hade positiva erfarenheter av att använda pedagogiskt material för att tillgängliggöra information till alla och för att göra barnen delaktiga i samtalet. BHV-sjuksköterskorna var
uppmärksamma på de olika riskfaktorer som kunde påverka att barnen i större utsträckning riskerade att drabbas av karies och erbjöd anpassade insatser efter familjens identifierade behov och förutsättningar för att bidra till en jämlik vård. Erfarenheten av att samarbeta med tandvården varierade men samtliga ansåg att ett samarbete endast hade varit positivt.
Nyckelord: barnhälsovård, erfarenhet, health literacy, karies, munhälsa
Förord
Författarna vill rikta ett tack till de specialistsjuksköterskor som deltog i studien. Utan ert deltagande och värdefulla erfarenheter hade inte studien kunnat genomföras. Vi vill även tacka vår handledare Johanna för sitt engagemang och sin handledning.
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 2
Munhälsa och karies 2
Riskfaktorer för dålig munhälsa och barns upplevda livskvalitet 3
Arbetet för att främja god munhälsa 4
Teoretisk referensram 5
Hälsofrämjande omvårdnad 5
Health literacy och empowerment 6
Syfte 8
Metod 8
Design 8
Urval 8
Datainsamling 8
Dataanalys 9
Etiska överväganden 10
Resultat 11
Se familjers individuella behov för att självständigt och tillsammans med andra bidra till en
jämlik munhälsa 12
Den egna förmågan och kompetensen har betydelse 12
Ha tilltro till sin egen förmåga 12
Känna sig osäker på sin egen förmåga 12
Inhämta kunskap 13
Erbjuda universella insatser till barn och föräldrar 13
Samtala om munhälsa 13
Använda pedagogiskt material 14
Göra barnet delaktigt 14
Erbjuda anpassade insatser vid behov 15
Vägleda föräldrar vid kunskapsbrist 15
Identifiera riskfaktorer 16
Anpassa insatser 16
Samarbeta med tandvården 17
Diskussion 17
Metoddiskussion 17
Resultatdiskussion 21
Slutsatser 24
Självständighet 25
Referenser 26
Bilaga 1 Informationsbrev 32
Bilaga 2 Inbjudan 33
Bilaga 3 Intervjuguide 35
Bilaga 4 Samtyckesformulär 36
Bilaga 5 Exempel från innehållsanalys 37
Inledning
Enligt FN:s (Förenta nationernas) konvention om barnets rättigheter (1989) ska alla barn ha rätt till bästa möjliga hälsa vilket inkluderar en god munhälsa. Trots detta är karies idag ett folkhälsoproblem hos förskolebarn (World Health Organization [WHO], 2020) där andelen 6-åringar med karies i Sverige har ökat från 21% år 2011 till 27% år 2018 vilket innebär att var fjärde barn har karies (Socialstyrelsen, 2020).
Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017). Trots detta kan man se att
socioekonomiska skillnader i samhället påverkar befolkningens hälsa och där barn i hög utsträckning blir lidande (Nota et al., 2019; Östberg & Petzold, 2020) Den socioekonomiska statusen hos föräldrar har stor inverkan på just förskolebarn då det är i denna ålder det är av betydelse att etablera goda vanor (Nota et al., 2019). Barnhälsovården har en viktig roll i Sverige då den har ett stort förtroende hos befolkningen och når nästintill alla barn. I Sverige ska dessutom alla barn ha tillgång till en jämlik men också rättvis barnhälsovård av hög kvalitet där barnhälsovården erbjuder universella samt anpassade insatser och arbetar genom att främja hälsa, förebygga ohälsa och tidigt upptäcka hälsoproblem (Larsson & Alm, 2019;
Socialstyrelsen, 2014).
Enligt en årsrapport från Region Blekinge (2020) försämras munhälsan hos förskolebarn i Sverige och den visar att andelen barn med karies är högst i Blekinge. Det går även att se skillnader i andelen kariesfria tre- till sexåringar i Blekinges kommuner (Region Blekinge, 2020). För att en god munhälsa hos förskolebarn ska kunna främjas krävs ett samarbete mellan olika verksamheter vilket medför goda förutsättningar och ökar chanserna i det
förebyggande arbetet för en god munhälsa då barnhälsovården har möjlighet att tidigt hitta de barn som har en ökad risk för att utveckla karies (Gerdin et al., 2008; Larsson & Alm, 2019).
Barnhälsovården arbetar utifrån den hälsofrämjande omvårdnaden genom att göra föräldrar delaktiga och vägleda dem i den kunskap som kan förbättra hälsan (Willman & Gustafsson, 2015) vilket är av betydelse då förskoleåldern är den optimala tiden i barnaåren för att främja och etablera en god munhälsa som sedan kan ha ett livslång inflytande i barnets liv. Detta gör att det är av betydelse att undersöka barnhälsovårdssjuksköterskors (BHV-sjuksköterskors) erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn i Blekinge.
Bakgrund
Munhälsa och karies
WHO (2020) beskriver munhälsa som en förutsättning för den allmänna hälsan,
välbefinnandet och för livskvaliteten. Munhälsa beskrivs även som ett tillstånd där individen är fri från kronisk mun- och ansiktssmärta, mun- och halscancer, orala infektioner och sår, periodontal sjukdom, tandröta, tandförlust och andra sjukdomar eller tillstånd som begränsar individens förmåga att bita, tugga, le, prata eller som begränsar det psykosociala
välbefinnandet (WHO, 2020).
Karies är en endogen sjukdom som uppstår vid syrainducerad anpassning i det mikrobiella ekosystemet i munnen. Syraproduktionen som uppstår vid konsumtion av socker gör i sin tur att tandemaljen löses upp varpå karies kan uppstå (Giacaman, 2017; Takahashi & Nyvad, 2011). En studie gjord av Bernabé et al. (2014) visar sambandet mellan ett dagligt intag av sötade drycker och risken för karies. Ett intag av en till tre sötade drycker per dag ökade risken att utveckla karies med hela 31–33%. I grupper som utsattes för ett dagligt intag av sötade drycker ökade antalet drabbade av karies trots hög exponering av fluortandkräm (Bernabé et al., 2014). Sockerkonsumtion beskrivs av Giacaman (2017) som den främsta orsaken till att karies utvecklas och primärt fokus förutom att upprätthålla en god munhygien med hjälp av tandborstning samt fluorprodukter bör vara att minska sockerkonsumtionen (Giacaman, 2017). Karies utvecklas med åldern och de effekter som sockerarter har på dentinet är livslånga. Även en låg förekomst av karies i barndomen har sedan betydelse för kariesnivåerna under resten av livet. För att minska risken att utveckla karies bör det dagliga sockerintaget därför vara under 5% av det totala energiintaget (Moynihan & Kelly, 2014).
Kariesförekomsten hos barn är något som berör dem genom hela livet, det påverkar både deras nuvarande och framtida munhälsa men även deras hälsa i allmänhet (Kragt et al., 2016).
Maida et al. (2015) skriver i sin studie att barn i mellanstadiet började intressera sig för munhälsan och att intresset grundade sig i social acceptans. Detta var inte av intresse vid en yngre ålder men vilket vid stigande ålder blev allt mer associerat med att lyckas i yrkesliv samt i sociala kretsar (Maida et al., 2015). Perazzo et al. (2017) beskriver att smärta och obehag vid obehandlad karies kan påverka de orala funktionerna negativt då smärtan
uppkommer i samband med matintag. Smärtan kan påverka barnets matvanor och även ha en
negativ inverkan på barnets viktuppgång eftersom det kan vara plågsamt för barnet att äta eller dricka. Om sjukdomen får fortgå tillräckligt länge utan behandling kan den smärtsamma aspekten av karies även leda till att barnet sover sämre vilket kan hämma barnets tillväxt (Perazzo et al., 2017).
Riskfaktorer för dålig munhälsa och barns upplevda livskvalitet
Att sköta sin munhygien är något som grundläggs tidigt i livet. Trots detta finns det barn som är mer utsatta av att drabbas av karies. Barn som i större utsträckning riskerar att drabbas av dålig munhälsa och där bland karies är barn vars föräldrar har dålig munhälsa, låg
socioekonomisk status, låg utbildningsnivå (högst grundskoleutbildning) eller barn med invandrarbakgrund (Sharma et al., 2019; Socialstyrelsen, 2013). Shaghaghian et al. (2017) beskriver i sin studie att det är viktigt att föräldrarna är medvetna och har kunskap om munhälsa då föräldern har en betydande roll för att tillgodose god munhälsa hos sitt barn.
Föräldrar med hög utbildningsgrad hade dessutom ofta kunskap om munhälsa vilket ledde till bättre munhälsa för barnet, mindre risk att utveckla karies samt färre tandläkarbesök
(Shaghaghian et al., 2017). En förklaring till sambandet mellan socioekonomisk status och munhälsa är att personer med lägre utbildningsgrad och social status i större utsträckning än andra har ett beteende som är skadligt för hälsan vilket även gör att de har svårare att
anamma hälsofrämjande insatser (Sharma et al., 2019). Enligt Östberg och Petzold (2020) bör därför särskild uppmärksamhet i det förebyggande arbetet av karies ägnas till individer med låg socioekonomisk status.
Barn som drabbats av karies, behandlad eller obehandlad får ofta en negativ påverkan på sin upplevda livskvalitet samt det känslomässiga- och sociala välbefinnandet (Alsumait et al., 2015; Corrêa-Faria et al., 2018; Wall et al., 2020). Barns livskvalitet relaterat till deras munhälsa och hälsa överlag har visats påverkas negativt av framförallt en lägre
socioekonomisk status men även av att ha ett mindre socialt nätverk (André et al., 2019;
Guedes et al., 2014). Att vara berikad med ett stort socialt nätverk och där föräldrarna var involverade i skolans aktiviteter visade sig därmed ha en positiv effekt på barnens upplevda livskvalitet relaterat till sin munhälsa. Detta tros bero på att det sociala nätverket i sig hade en psykosocial påverkan genom att förändra beteendemönster samt att de stöttade varandra genom att dela med sig av sin kunskap (Knorst et al., 2019).
Arbetet för att främja god munhälsa
Tandvårdslagen infördes i Sverige år 1985 och innehåller riktlinjer för hur tandvården ska bedrivas. Målet med lagen beskrivs som att en god tandhälsa och tandvård ska ske på lika villkor för hela befolkningen och det tydliggörs också att Folktandvården ska svara för regelbunden och fullständig tandvård till personer upp till 23 års ålder (Tandvårdslagen 1985:125). I Region Blekinge kallas barnet under de första två levnadsåren till
munhälsoinformation tillsammans med sin vårdnadshavare och när barnet sedan är mellan två-tre år kallas det återigen till en tandläkare, tandhygienist eller tandsköterska där den som följer med barnet erhåller råd om hur barnets tänder bör skötas. Nästa gång barnet blir kallat beror på tandläkaren eller tandhygienistens bedömning av hur mycket tandvård som barnet behöver (Vårdguiden 1177, 2018). Då tänderna är en viktig del av barns hälsa är det av betydelse att alla yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården som arbetar med barn och
ungdomar är medvetna om hur arbetet ser ut för att främja en god munhälsa hos barn (Løken et al., 2016) och att riskfaktorer identifieras för att vägleda och motivera föräldrarna
(Hadjipanayis et al., 2018).
Barnhälsovården i Sverige arbetar hälsofrämjande samt förebyggande med den fysiska, psykiska och sociala hälsan för barn från födseln till det att barnet når sex års ålder och ska börja i förskoleklass (Socialstyrelsen, 2014). De har som mål att främja hälsa samt
utveckling, förebygga ohälsa och att i ett tidigt skede kunna identifiera problem i barnets hälsa, utveckling eller uppväxtmiljö för att kunna sätta in rätt åtgärder. För att kunna uppnå detta erbjuder barnhälsovården insatser till alla barn och föräldrar samt utformar individuellt anpassade insatser till barn och föräldrar när behov uppstår (Socialstyrelsen, 2014). Att alla barn i Sverige ska ha tillgång till och erbjudas en jämlik och rättvis barnhälsovård är målsättningen med barnhälsovårdens nationella program (Reuter, 2018). Det nationella programmet är uppdelat i tre olika delar och syftar till att ge olika insatser vid behov. Den första delen är den del som erbjuds till alla och utgörs av hälsoövervakning (fysisk och psykisk), hälsofrämjande arbete i olika områden, stöd i föräldraskapet, samt att förmedla kunskap om olika barn- och föräldraverksamheter (Reuter, 2018). Den andra delen erbjuds till alla vid behov och syftar till att stärka betydelsefulla faktorer samt förhindra en utveckling av negativa faktorer i barnets psykiska, fysiska och sociala hälsa. Denna del utgörs av samtal, vägledning och extra insatser vid behov som exempelvis extra hälsoövervakning,
kartläggning av riskfaktorer, utökad hälsovägledning gällande förändring av levnadsvanor, utökat föräldrastöd, stödsamtal och samarbete med andra professioner exempelvis
barnomsorg eller psykolog. Den tredje och sista delen syftar till dem som har behov av insatser på en annan vårdnivå, med annan verksamhet eller socialtjänst och utgörs av
ytterligare samtal, vägledning och samarbete med andra professioner. Denna del kan innebära upprepade hembesök av barnhälsovården, remisser till andra vårdgivare och ett nära
samarbete med andra professioner som socialtjänst, barn/vuxenpsykiatrin eller
spädbarnsverksamhet (Reuter, 2018). Programmet är tredelat för att möta de olika behov barn och familjer har längs tidens gång och anpassas efter deras situation vid varje besök. Detta innebär att barn och föräldrar erbjuds olika insatser individuellt anpassade efter dem för att främja en jämlik och rättvis barnhälsovård (Reuter, 2018).
För att upprätthålla ett framgångsrikt hälsoarbete krävs ett samarbete mellan barnhälsovården och andra verksamheter som exempelvis tandvården (Wigen & Wang, 2018). Att erbjuda vägledning till både barn och föräldrar om betydelsen av mat, dryck, tandborstning och fluor är en återkommande uppgift i barnhälsovårdens arbete (Socialstyrelsen, 2014). Samarbetet med tandvården medför ökade förutsättningar att i ett tidigt skede upptäcka barn som löper risk att utveckla karies (Wigen & Wang, 2018). Att det finns ett samarbete mellan de olika yrkesgrupperna har även stor betydelse då kvalitén av den information som erbjuds till barn och deras föräldrar förbättras. Det nära samarbetet kan även medföra att eventuella skillnader i den information som erbjuds av de olika yrkesgrupperna angående munhälsa minskar.
(Løken et al., 2016; Wigen & Wang, 2018).
Teoretisk referensram
Hälsofrämjande omvårdnad
Hälsofrämjande omvårdnad har som avsikt att förbättra människans upplevda hälsa genom att ha kunskap om de förlopp som leder till hälsa. Detta genom att utgå från en humanistisk människosyn som handlar om att förstå människans livsvärld i relation till hälsa, sjukdom och lidande via dialog, delaktighet och jämlikhet (Willman & Gustafsson, 2015). Begreppet jämlikhet i den hälsofrämjande omvårdnaden syftar till att alla människor ska ha en rättvis möjlighet till att nå den bästa hälsan de kan ha men ses också som en förutsättning för
välbefinnandet (Tillgren et al., 2020). Det hälsofrämjande förhållningssättet karakteriseras av att identifiera, stärka och ta hänsyn till personens egna möjligheter för att därigenom främja hälsa samt förebygga och hantera sjukdom (Socialstyrelsen, 2014). Tidigare upplevelser och erfarenheter gällande tandborstning och besök hos tandläkare är något som kan påverka
föräldrars inställning gällande munhälsa (Dickson, 2015). I studien beskrivs även att föräldrar som själva vuxit upp med regelbundna besök hos tandvården med större sannolikhet förde vidare detta till sina barn. I de fall där föräldern under barndomen åtagit sig en negativ inställning till tandläkare och som därför endast besökt tandläkare om behov uppstod visade sig även vara mer beslutna att ge sina barn en annan upplevelse vid tandläkarbesök (Dickson, 2015). Med hjälp av ett ökat samarbete med tandvården i form av remisser samt
utbildningsmaterial som finns på plats kan personal i barnhälsovården lättare föra
evidensbaserade samtal kring lämpliga hälsofrämjande och preventiva åtgärder för barnet.
Detta har positiva effekter på munhälsan hos de barn som löper en ökad risk att i tidig ålder utveckla karies (Murphy & Larsson, 2020) vilket är särskilt effektivt i områden med låg socioekonomi (Cakar et al., 2018). Samarbete är därmed något som ökar delaktigheten men också jämlikheten i den hälsofrämjande omvårdnaden och skapar även förutsättningar för hållbara insatser (Tillgren et al., 2020). Barnhälsovårdens insatser erbjuds alla barn i Sverige vilket gör att BHV-sjuksköterskorna i sitt arbete möter barn och föräldrar med olika bakgrund och levnadsförhållanden. Att motivera till en livsstil som främjar god hälsa och som ger goda uppväxtvillkor är en del i BHV-sjuksköterskornas arbete och görs med respekt för föräldrars erfarenheter, värderingar och förutsättningar. Att vägleda föräldrar i vad som är bra för barnet och dennes utveckling är också en stor del av det dagliga arbetet inom barnhälsovården (Socialstyrelsen, 2014).
Health literacy och empowerment
Health literacy är ett begrepp som finns i den hälsofrämjande omvårdnaden vilket syftar till att representera de sociala samt kognitiva förmågor en individ har. Dessa förmågor avgör motivationen att få tillgång till, förstå och använda information på ett sådant sätt som främjar och upprätthåller en god hälsa (Nutbeam, 1998). Vidare menar Nutbeam (2000) att
hälsoutbildning, att öka tillgängligheten av hälsoinformation och att öka kapaciteten att förstå den är direkt kopplat till att förbättra den enskilde individens health literacy. Nutbeam (2000) beskriver att health literacy kan delas in i tre nivåer, funktionell, interaktiv och kritisk. Den funktionella nivån syftar till de grundläggande förmågor som krävs för att kunna inhämta den kunskap som behövs för att fungera i vardagliga situationer som att läsa och skriva. Interaktiv nivå av health literacy syftar till en djupare förståelse, kognitiv förmåga och social förmåga för att kunna omsätta samt anpassa kunskap i olika sammanhang. Slutligen syftar den kritiska nivån till ytterligare djup av kognitiva samt sociala förmågor för att kritiskt kunna analysera information och att använda denna för att erhålla större kontroll över hälsosituationen och
därmed uppnå empowerment (Nutbeam, 2000). Empowerment översätts i allmänhet som egenmakt och syftar till att man som människa ska känna sig ha makten över personliga, socioekonomiska och miljörelaterade faktorer som påverkar hälsan (Rootman et al., 2001).
Individen har därmed en högre självkänsla som har uppnåtts genom hälsofrämjande
omvårdnad vilket i sin tur tillåter individen att ta kontroll över liv och hälsa (Tones & Tilford, 2001). Delaktighet i den hälsofrämjande omvårdnaden är en del i empowermentprocessen och innebär att individen ges möjlighet att kunna fatta beslut om de faktorer som påverkar den egna hälsan men också att få vara delaktiga i planering och i de åtgärder som vidtas för att uppnå en förändring (Tillgren et al., 2020). Inom barnhälsovården används empowerment för att ge föräldrarna en aktiv roll för att tillgodose en god hälsa för sig själv och sitt barn (Håkansson, 2018). Brega et al. (2016) skriver i sin studie att begränsad health literacy hos föräldrar är förknippat med lägre nivåer av kunskap om munhälsa, mer negativa attityder till munhälsa samt att de i mindre utsträckning efterlever rekommendationer kring munhälsa.
Vidare skriver Brega et al. (2016) att de föräldrar med begränsad health literacy själva hade dålig munhälsa samt att deras barn i större utsträckning hade sämre oral hälsorelaterad livskvalitet. Brega et al. (2016) menar på att det är viktigt med hälsofrämjande insatser gällande munhälsa till de individer med begränsad health literacy. I en studie av Maybury et al. (2019) beskrivs att föräldrars health literacy är associerat med deras barns orala
hälsotillstånd vilket gör att det är viktigt att öka health literacy angående munhälsa redan hos blivande mödrar för att på så sätt minska kariesfrekvensen.
Det förebyggande arbetet mot karies kan inte enbart främjas av tandvården. Att inkludera och samarbeta med icke tandvårdspersonal är av stor betydelse för att främja en god munhälsa (Horowitz et al., 2017; Salah, 2018). I Sverige är ett samarbete mellan tandvården och barnhälsovården av betydelse i det förebyggande arbetet till en god munhälsa då det ökar chanserna att tidigt hitta de barn som har en ökad risk för att utveckla karies (Gerdin et al., 2008; Larsson & Alm, 2019). Detta blir av stor vikt då kariesförekomsten hos barn inte bara påverkar deras nuvarande och framtida munhälsa utan även har en påverkan på deras hälsa i allmänhet (Kragt et al., 2016). En hälsofrämjande omvårdnad kan här ha betydelse genom att ge vägledning i den kunskap som kan förbättra hälsan (Willman & Gustafsson, 2015).
Syfte
Syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn.
Metod
Design
För att besvara studiens syfte valdes en kvalitativ metod där data samlades in i form av semistrukturerade intervjuer. Enligt Henricsson och Billhult (2017) har den kvalitativa metoden ett holistiskt synsätt och är användbar vid studier av personers levda erfarenheter vilket gjorde att den bedömdes vara lämplig till studien då syftet var att undersöka BHV- sjuksköterskors erfarenhet av att främja en god munhälsa. Enligt Polit och Beck (2017) är forskaren vid kvalitativ metod följsam och flexibel mot deltagarna men också mot eventuella förändringar som kan ske vid insamling av data vilket är av betydelse när erfarenheter ska studeras. Den insamlade data bearbetades sedan manifest och latent med hjälp av Lundman och Hällgren Graneheims (2017) tolkning av kvalitativ innehållsanalys. Den kvalitativa innehållsanalysen är användbar vid granskning och tolkning av olika typer av texter och där tolkningen kan ske på olika nivåer (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Urval
Ett ändamålsenligt urval gjordes där inklusionskriteriet för studien var att deltagarna skulle vara verksamma specialistsjuksköterskor på barnavårdscentraler i Blekinge län. För att få en stor bredd av BHV-sjuksköterskors erfarenhet av att främja en god munhälsa tillfrågades därför samtliga BHV-sjuksköterskor inom både offentlig och privat sektor i Blekinge län, detta då Henricsson och Billhult (2017) skriver att det i den kvalitativa studien är av stor vikt att hitta personer med olika erfarenheter för att få en bredare beskrivning av forskningsfrågan.
Datainsamling
Under juni 2020 efter rådgivande från Etikkommittén Sydost skickades information om studien samt förfrågan om att bjuda in verksamhetens BHV-sjuksköterskor till studien ut via mejl (Bilaga 1) till samtliga 21 barnavårdscentralers verksamhetschefer i Blekinge län. I de fall svar uteblev efter två påminnelser skickades förfrågan istället till respektive
avdelningschef. Godkännande erhölls av verksamhets- och avdelningschefer över totalt 14
barnavårdscentraler, en verksamhetschef avböjde medverkan på grund av Covid-19 och chefer över totalt sex barnavårdscentraler uteblev med svar. Berörda BHV-sjuksköterskor erhöll information om studien och förfrågan om deltagande via mejl (Bilaga 2). Totalt tillfrågades 24 BHV-sjuksköterskor varav 12 tackade ja efter tre utsända påminnelser. När sedan mejl skickades ut för att boka tid för intervjun valde två BHV-sjuksköterskor att avbryta sin medverkan med anledning av förfrågan från andra studier. Intervjuerna genomfördes som semistrukturerade med en intervjuguide som stöd (Bilaga 3). Den
semistrukturerade intervjun är enligt Danielsson (2017) en form av intervju med öppna frågor där intervjuaren anpassar ordningen av frågorna utefter intervjuns riktning. Frågorna var öppna och fokuserade på att undersöka BHV-sjuksköterskornas erfarenheter, i samtalet med föräldrar och barn, av att hälsofrämjande ge vägledning kring barnets munhälsa. Efter en provintervju lades en fråga till i intervjuguiden som ansågs viktig för att svara på studiens syfte. Studien genomfördes sedan med de tio kvarvarande BHV-sjuksköterskorna från både offentlig samt privat sektor varav nio av dem var distriktssköterskor och en var
barnsjuksköterska. Samtliga var kvinnor och deras åldrar varierade mellan 30–68 år. De hade varit verksamma som BHV-sjuksköterskor från 11,5 månad till 35 år. BHV-sjuksköterskorna intervjuades under åtta till 26 minuter på deras respektive arbetsplats i ett ostört rum.
Intervjuerna spelades in på respektive författares mobiltelefon för att efter intervjun transkriberas och därefter raderas. Transkriberingen fördes därefter över på USB och förvarades sedan inlåst för att ingen obehörig skulle få tillgång till materialet. Om personlig eller professionell relation förekom med en deltagare genomfördes intervjun av den andra författaren, detta enligt Billhult (2017) för att undvika risk för bias där deltagaren kan påverkas av författaren.
Dataanalys
Analys av insamlade data skedde genom Lundman och Hällgren Graneheims (2017) tolkning av en manifest och latent kvalitativ innehållsanalys. Innehållsanalysen innebar att
genomförda intervjuer transkriberades och lästes därefter igenom flera gånger innan meningsenheter som ansågs vara betydelsefulla för studiens resultat plockades ut enskilt.
Utplockade meningsenheter gicks därefter igenom tillsammans och de meningsenheter som inte svarade på studiens syfte plockades bort och kvarvarande meningsenheter
kondenserades. Kondenseringen gjorde att det essentiella innehållet i meningsenheterna kom fram och gjorde även dem mer lätthanterliga. Efter kondenseringen kodades
meningsenheterna för att kort beskriva innehållet och underlätta processen att bilda kategorier
för att sedan bilda underkategorier och tema. Detta då meningsenheter med liknande koder parades ihop för att för en överblick av vilka koder som hörde samman. Koder med liknande innehåll parades ihop och bildade de första kategorierna. Vid genomgång av koderna som befann sig i de olika kategorierna bildades således även underkategorierna för att specificera innehållet ytterligare. Under processens gång av att analysera resultatet framkom det
underliggande innehållet i de olika kategorierna och underkategorierna vilket gjorde att ett tema bildades för att binda samman detta. Efter genomförd analys bildades totalt ett tema, fyra kategorier och nio underkategorier (Bilaga 5).
Etiska överväganden
Forskning som behöver godkännande vid etikprövning är studier som kan orsaka deltagarna fysisk eller psykisk skada men också studier som berör känsliga personuppgifter (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003). Inget av ovanstående berördes i studien då syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn. Författarna var dock införstådda med att studien kunde upplevas hotande för BHV-sjuksköterskor som kanske inte pratade mycket om munhälsa vilket krävde att författarna under intervjuerna uppvisade ödmjukhet. Författarna valde att genomföra en etisk egengranskning och skickade sedan in en ansökan om etiskt rådgivande till etikkommittén Sydost då de erbjuder stöd i utformandet av projektet i form av bland annat information till deltagarna samt hantering och bearbetning av insamlade data
(Linnéuniversitetet, 2020). Etikkommittén Sydost såg inga etiska hinder mot genomförandet av studien (EPK 643–2020) däremot gjordes ändringar gällande förtydligande av planerad tidsåtgång i informationsbreven, datahantering samt förtydligande av rekryteringsprocessen enligt deras rekommendationer. En anmälan för behandling av personuppgifter i
studentarbeten skickades även in till dataskyddsombudet på Blekinge Tekniska Högskola för att registreras i deras register över personuppgiftsbehandlingar. I enlighet med
Vetenskapsrådets (2012) fyra forskningsetiska principer informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet informerades deltagarna innan intervjuns start skriftligt och muntligt om studien samt om att medverkan var frivillig och att deltagandet när som helst kunde avbrytas. Deltagarna fick även skriva på ett
samtyckesformulär (Bilaga 4) innan intervjun påbörjades. De blev garanterade största möjliga konfidentialitet varpå inga deltagare eller barnavårdscentraler kan identifieras i studien och materialet hade enbart författarna, handledaren samt examinatorn tillgång till vilket enbart användes för att svara på studiens syfte.
Resultat
Syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn. Efter analys av insamlade data framkom nio underkategorier, fyra kategorier och ett tema vilka presenteras i tabell 1.
Tabell 1 Presentation av underkategori, kategori och tema som beskriver BHV-sjuksköterskors erfarenheter av att främja en god munhälsa hos barn.
Underkategori Kategori Tema
Ha tilltro till sin egen förmåga
Den egna förmågan och kompetensen har betydelse
Se familjers individuella behov för att
självständigt och tillsammans med andra bidra till en jämlik munhälsa
Känna sig osäker på sin egen förmåga
Inhämta kunskap
Samtala om munhälsa
Erbjuda universella insatser till barn och föräldrar
Använda pedagogiskt material
Göra barnet delaktigt
Vägleda föräldrar vid kunskapsbrist
Erbjuda anpassade insatser vid behov
Identifiera riskfaktorer
Anpassa insatser
Samarbeta med tandvården
Se familjers individuella behov för att självständigt och tillsammans med andra bidra till en jämlik munhälsa
Ett tema framkom under analysen som visade att samtliga BHV-sjuksköterskor anpassade hälsobesöken utefter familjernas behov för att på bästa sätt arbeta hälsofrämjande för
munhälsa. Genom att de använde sin egen förmåga och kunskap i att vara uppmärksamma på faktorer som kunde bidra till en sämre munhälsa hos barn gjorde att de tidigt kunde
identifiera barn som hade en större risk att drabbas av karies. Att både kunna arbeta
självständigt och tillsammans med andra i det hälsofrämjande arbetet var av betydelse för att kunna bidra till en jämlik vård.
Den egna förmågan och kompetensen har betydelse
Under intervjuerna framkom det att BHV-sjuksköterskornas egen förmåga och kompetens hade en stor betydelse i främjandet för en god munhälsa. Något som utmärktes i intervjuerna var att de ofta hade en tilltro till sig själva och var trygga i samtalet med de olika familjerna och kände att de själva hade utvecklats under tidens gång. Ibland var de osäkra men var duktiga på att ta hjälp genom att inhämta kunskap från flera olika källor.
Ha tilltro till sin egen förmåga
Under intervjuerna framkom det att samtliga BHV-sjuksköterskor ofta kände en tilltro till sin egen förmåga när de samtalade om munhälsa med barn och föräldrar. Flera nämnde att samtalet om munhälsa var något de fått in som en vana och därmed infört som en rutin i sitt arbetssätt. De kände sig trygga i samtalet då de lutade sig mot vetenskap och såg det inte som en svårighet att ta upp munhälsa som en naturlig del i besöken, då de samtalade om vikten av tandborstning men även i samtalet om matvanor. ”…jo men det jag känner att jag behöver göra och kunna här känner jag mig ändå ganska trygg med” (Deltagare 2). De hade även erfarenhet av att de med tiden blivit duktigare att i samtalet med familjen koppla samman matvanor med munhälsan och hur dessa två påverkar varandra.
Känna sig osäker på sin egen förmåga
Det framkom också att det fanns tillfällen när BHV-sjuksköterskorna kände sig osäkra på sin förmåga och att det ibland var svårt då det fanns tillfällen där de kände att deras kunskap var otillräcklig. ”Och det kan vara svårt, den kunskapen känner man att man inte riktigt har”
(Deltagare 5). De ansåg att utbildningen inte tillhandahållit tillräckligt med information om munhälsa och att det ibland var svårt att veta hur kraftfullt de skulle agera gällande munhälsa.
BHV-sjuksköterskorna var ibland även osäkra på hur de skulle föra munhälsa på tal då fokus vid besöken ofta ligger på andra saker.
Inhämta kunskap
BHV-sjuksköterskorna inhämtade sin kunskap från flera olika tillförlitliga källor. De använde sig framförallt av Rikshandboken som är ett metod- och kunskapsstöd för alla som arbetar i barnhälsovården. Där kunde de även söka sig vidare genom att gå till de källor som
Rikshandboken refererat till. ”Ja Rikshandboken… Där är det ju länkat till andra informationskällor… Och det är jättebra att man har den.” (Deltagare 2). Källor som Livsmedelsverket och Internetodontologi var andra källor de inhämtade sin kunskap från.
BHV-sjuksköterskorna tyckte att de fick möjlighet att inhämta kunskap från de utbildningar som regelbundet erbjöds och att de hade möjlighet att själva ta kontakt med tandvården för att inhämta kunskap. Ett fåtal BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet att inhämta kunskap när tandhygienisten eller tandsköterskan kom på besök till barnavårdscentralen.
Erbjuda universella insatser till barn och föräldrar
I intervjuerna berättade BHV-sjuksköterskorna om sina erfarenheter av att erbjuda universella insatser till familjerna och de berättade om hur de samtalade med dem gällande munhälsa.
Något de pratade om var vikten av tandborstning och om matvanor. De efterfrågade om barnen hade varit på besök hos tandvården och tittade i barnens munnar.
Samtala om munhälsa
BHV-sjuksköterskorna uttryckte stor erfarenhet gällande att samtala om munhälsa då de tyckte detta var viktigt att ta upp. Munhälsa var något de pratade om vid nästan alla besök men tyckte det enklast att föra på tal i samband med barnets första tand. ”Nej men alltså tänderna pratar ju vi om i de flesta besök… ja men i princip varje besök” (Deltagare 2). I samtalet om munhälsa pratade de om tandborstning, hur familjens rutiner såg ut kring detta, hur mycket tandkräm och hur ofta de skulle borsta tänderna på barnet men framförallt hur viktigt det är att faktiskt borsta dem. När de samtalade om barnets matvanor med dryck och sötsaker erfar de att samtalet naturligt kom in på munhälsa då de kunde koppla detta till hur matvanorna påverkade munhälsan. När BHV-sjuksköterskorna samtalade om munhälsa med barn och föräldrar brukade de också efterfråga om barnet ännu varit på sitt första besök hos tandvården.
Använda pedagogiskt material
Samtliga BHV-sjuksköterskor uttryckte att samtalet om munhälsa förenklades vid
användandet av pedagogiskt material då deras erfarenhet sade dem att informationen fastnar och tas emot lättare med hjälp av bilder. Här använde samtliga sig av materialet Grunda sunda vanor som är ett pedagogiskt bildmaterial för samtal om levnadsvanor med barn och föräldrar, vilket de infört som rutin i sina hälsobesök. Samtliga använde sig av materialet vid fyraårsbesöket men det var även vanligt förekommande att använda sig av det tidigare om de upptäckte ett behov av detta. Flera av BHV-sjuksköterskorna hade även infört som rutin att börja använda materialet tidigare än vid fyraårsålder. Deras erfarenhet var att materialet Grunda sunda vanor underlättade samtalet om munhälsa då de kunde prata med både barn och föräldrar kring bilderna. De hade erfarenhet av att de med hjälp av bilderna lättare kunde föra in samtalet på vilka matvanor familjer har, vad barnet tyckte om att äta eller dricka och om tandborstning. ” För just det här mycket bilder, konkret, då på nåt sätt är det som att det fastnar lite lättare” (Deltagare 2). Flera av dem hade dessutom erhållit ett bildmaterial från tandvården vilket de använde sig utav i samtalet om munhälsa vid en del av besöken. En bok
”Leva med barn” som erbjuds till föräldrarna var något annat de kunde använda som hjälpmedel i samtalet om munhälsa. De såg också fördelar i att tipsa föräldrarna om olika böcker om munhälsa som finns på biblioteket, olika lekar, sånger eller mobilapplikationer som kan vara till hjälp i tandborstningen.
Göra barnet delaktigt
Under intervjuerna framkom det att det var av betydelse att tidigt skapa en grund gällande tandborstning hos barn för att öka barnets medvetenhet kring vad som är bra och mindre bra för mun och tänder. Samtliga BHV-sjuksköterskor gjorde barnen delaktiga i samtalet genom att tillsammans sitta ner med barnen och visa bilderna från materialet Grunda sunda vanor, peka på bilderna, ställa frågor och låta barnet berätta fritt om hur tandborstningsrutinerna ser ut i deras familj för att på så sätt involvera dem i samtalet. ”…man riktar sig till barnet och man visar bilderna och pekar på bilderna och ställer frågor och barnet får berätta” (Deltagare 6). Att ställa öppna frågor om kost till barnen och då framför allt om sötsaker var det flera BHV-sjuksköterskor som hade erfarenhet av. De kunde då belysa för barnen att det är mindre bra för tänderna att äta sötsaker varje dag och ett fåtal BHV-sjuksköterskor delade även ut en tandborste till barnen. Flera BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att det var lättare att få med barnen i samtalet när dem var runt 2,5 – 3 år och att samtalet innan dess riktade sig mer till föräldrarna.
Erbjuda anpassade insatser vid behov
För att kunna främja god munhälsa framkom det under intervjuerna att BHV-
sjuksköterskorna dagligen i sitt arbete var uppmärksamma på att identifiera riskfaktorer som kan påverka munhälsan negativt. Att kunna utforma och anpassa hälsosamtalen utefter den enskilda familjens behov gjorde att BHV-sjuksköterskorna tidigt kunde hjälpa och stötta de familjer som behövde extra insatser.
Vägleda föräldrar vid kunskapsbrist
Under intervjuerna framkom att samtliga BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att många föräldrar saknade kunskap om munhälsa och att många föräldrar blev förvånade när de nämnde att tänderna ska börja borstas när första tanden kommit upp. Detta görs för tändernas skull, för att vänja barnet vid tandborsten och tandkräm samt för att göra det till en rutin och vana att tänderna borstas morgon och kväll. De hade även erfarenhet av att en del föräldrar inte hjälpte barnet med tandborstning tillräckligt länge utan lät barnet borsta tänderna själv lite för tidigt vilket kan påverka munhälsan då barn inte har den finmotoriken som krävs för att komma åt överallt samt att barnet oftast borstar för fort. BHV-sjuksköterskorna hade även erfarenhet av att barn med invandrarbakgrund hade en sämre munhälsa än barn födda i Sverige vilket de trodde berodde på att andra kulturer inte har samma rutiner kring
tandborstning eller erfarenhet av tänder. Deras erfarenhet var att familjer med annan kulturell bakgrund gärna hade komjölk, saft eller juice i nappflaskan samt att flera kulturer inte borstar mjölktänderna utan enbart de permanenta tänderna. BHV-sjuksköterskorna beskriver att många föräldrar var ovetandes om att de permanenta tänderna kan ta skada om inte
mjölktänderna sköts ordentligt. BHV-sjuksköterskorna trodde detta berodde på kunskapsbrist hos föräldrarna, att de ofta är ovetande om de faktorer som har en negativ påverkan på
munhälsan. ”Nej men alltså de är ju ofta helt ovetande om det, det är ju inte att de vill sina barn något illa utan det handlar ju om att det är okunskap” (Deltagare 2). I det förebyggande arbetet för att främja en god munhälsa var det viktigt för BHV-sjuksköterskorna att vägleda föräldrar som saknade tillräckligt med kunskap för att på bästa sätt sköta om sitt barns tänder och på så sätt samtala om för- och nackdelar för god munhälsa. Deras erfarenhet var att den information som gavs till familjerna ofta togs emot väldigt bra och att de var tacksamma över att bli upplysta då de ville sina barn det allra bästa.
Identifiera riskfaktorer
Att uppmärksamma riskfaktorer för dålig munhälsa hade samtliga BHV-sjuksköterskor erfarenhet av. Flera BHV-sjuksköterskor hade som rutin att titta i barnets mun för att få en överblick av barnets munhälsa. Att använda sin kunskap om vad som kan leda till dålig munhälsa gjorde att flera av dem var uppmärksamma på hur föräldrarna såg ut att ha det med munhälsan då nedsatt munhälsa hos föräldrarna ofta medförde att även barnet riskerade att få nedsatt munhälsa. De var även extra observanta om de visste att syskon hade haft hål i tänderna. BHV-sjuksköterskorna beskrev även att i familjer med andra svårigheter som till exempel sociala svårigheter var kanske inte alltid munhälsan och tänderna prioriterat vilket gjorde att de även hos dessa barn var extra uppmärksamma på barnets munhälsa. En BHV- sjuksköterska hade erfarenhet av att det var viktigt att vara uppmärksam på de barn som stod på näringsdryck då näringsdryck är väldigt sött vilket kan öka risken för att utveckla karies.
”…jag känner ju det som är viktigt är ju att man ser till, att man i första hand kollar hur föräldrarna ser ut och har det. För har dem dåliga tänder
så för det ju oftast med sig att barnen får dåliga tänder”
Deltagare 8.
Anpassa insatser
Om riskfaktorer för dålig munhälsa uppkom hade flera BHV-sjuksköterskor erfarenhet av att anpassa samtalet utefter familjens behov. Om de uppmärksammade en mindre risk handlade det främst om att samtala om det på hälsobesöken på barnavårdscentralen. I de fall BHV- sjuksköterskorna märkte att föräldrarna inte var välinformerade eller saknade intresse av barnets munhälsa nämnde flera av dem att det var av betydelse att lägga lite extra tid på att samtala om just munhälsa för att på så sätt anpassa besöket efter familjens behov. Något BHV-sjuksköterskorna uttryckte var vanligt förekommande var att stötta föräldrarna i frågor som rörde munhälsa vilket kunde behövas när barnet inte ville borsta tänderna. Genom att anpassa samtalet kunde BHV-sjuksköterskorna hjälpa de familjer som behövde lite extra stöd och hjälp. ”Är det så att man har en förälder eller föräldrar som inte förstår så bra kan man alltid boka tolk eller att man anpassar informationen så, så att de förstår” (Deltagare 4).
Flera BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att skicka remiss till tandvården. I de flesta fall gjordes detta främst på barn med invandrarbakgrund där BHV-sjuksköterskorna tydligt kunde se att barnet hade missfärgningar eller fläckar på tänderna. Under intervjuerna framkom även
att de ansåg att det var viktigt att utlandsfödda barn snabbt kom in i tandvården vilket då också kunde vara en anledning till att remiss skickades till tandvården.
Samarbeta med tandvården
BHV-sjuksköterskornas erfarenhet av att samarbeta med andra verksamheter för att främja en god munhälsa skiljde sig åt en del i intervjuerna. Det framkom att flera BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att tidigare haft samarbete med tandvården men att detta försvunnit och upplevde därför inget samarbete just nu. BHV-sjuksköterskorna beskrev att de tidigare haft tandhygienist i föräldragrupperna som där samtalat om munhälsa men att samarbetet försvunnit på grund av bland annat tidsbrist hos tandhygienister eller till följd av
Coronapandemin. Några BHV-sjuksköterskor hade ingen erfarenhet av något samarbete men hade planer på att bjuda in tandhygienist till föräldraträffarna samt i andra sammanhang på vårdcentralen/barnavårdscentralen men att även det för tillfället stod stilla på grund av Coronapandemin. En del BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att det helt saknades samarbete med tandvården. ”Nej vi har egentligen inget samarbete så sätt…det är mycket man önskar skulle utvecklas så är det ju” (Deltagare 8).
Ett fåtal BHV-sjuksköterskor upplevde att de hade ett bra samarbete med tandvården i form av att tandhygienist kom till föräldragrupperna och samtalade om munhälsa, för att
därigenom använda den träffen som den informationsträff som annars sker hos tandläkaren vid ett års ålder vilket de var väldigt nöjda med. ”Mm det har vi för vi har tandsköterska som alltid kommer ut till våra föräldragrupper och pratar…så jag tycker faktiskt vi har ett bra samarbete” (Deltagare 7). Erfarenheten hos samtliga BHV-sjuksköterskor var dock att ett ökat samarbete med tandvården hade varit önskvärt då all samverkan kring barnet är av betydelse.
Diskussion
Metoddiskussion
Ett resultats trovärdighet bedöms enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) genom att urskilja en röd tråd genom arbetet, från bakgrund, syfte, metod, resultat, diskussion och slutsats. Trovärdighet kan också bedömas utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet,
delaktighet och överförbarhet. Utifrån begreppen bedöms därför om resultatet lyfter fram det som var avsett att beskrivas, om valet av deltagare är korrekt, det finns variation av erfarenhet gällande det som ämnas undersökas med studien, att det finns en noggrann beskrivning av urval, datainsamling samt analysarbetet och att detta diskuteras (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Författarna har därför varit noga med att tydligt beskriva och diskutera de olika delarna i arbetet för att underlätta för läsaren att bedöma studiens överförbarhet.
Ett ändamålsenligt urval gjordes där samtliga BHV-sjuksköterskor i Blekinge län från både offentlig och privat sektor tillfrågades om att delta i studien. Genom att tillfråga personer som ansågs ha den erfarenhet som skulle studeras styrks studiens giltighet enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Det resulterade i att tio BHV-sjuksköterskor från olika kommuner inom både offentlig och privat sektor i Blekinge, vilka alla var kvinnor deltog i studien. Att endast kvinnor deltog kunde inte påverkas då det enbart var kvinnor som var verksamma BHV-sjuksköterskor under tidpunkten studien ägde rum. Deltagarnas ålder varierade och likaså deras verksamma år som BHV-sjuksköterskor. Då studien genomfördes i Blekinge fanns endast ett begränsat antal BHV-sjuksköterskor att tillfråga men det ansågs dock att antalet intervjuer var rimliga då Danielson (2017) och Lundman och Hällgren Graneheim (2017) anser att 10–20 intervjuer är optimalt vid en strukturerad intervju med öppna frågor. De belyser även att det är kvalitén på insamlade data som har betydelse och inte antalet intervjuer för att ett trovärdigt och bra resultat ska tillgodoses (Danielson, 2017;
Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). En anledning till att inte fler BHV-sjuksköterskor valde att delta kan vara att det fanns BHV-sjuksköterskor som inte arbetade lika aktivt för att främja en god munhälsa vilket gjorde att de valde att avstå från att delta. Om fler deltagare medverkat i studien hade eventuellt ett mer varierande resultat framkommit som hade kunnat styrka studiens trovärdighet då erfarenheterna hade varierat ytterligare.
Till en början övervägdes om enkäter hade varit ett lämpligt tillvägagångssätt men detta förkastades då enkäter enligt Patel och Davidson (2019) har ett stort bortfall och ger inte heller forskaren möjlighet till att ställa uppföljningsfrågor vilket kan vara av betydelse när erfarenheter ska studeras. Detta gjorde att semistrukturerade intervjuer valdes som
tillvägagångssätt för att med säkerhet få med erfarenheter av det som skulle studeras. Innan intervjuerna påbörjades utformades en intervjuguide (Bilaga 3) som ett stöd att tillgå under intervjuerna då båda författarna saknade kunskap av att intervjua. Enligt Danielsson (2017) kan en intervjuguide underlätta att formulera frågor som kan ge djupa och detaljerade svar
från deltagarna. För att testa intervjuguiden genomfördes en provintervju med en
distriktssköterska inom primärvården för att se om intervjuguiden på något sätt behövde justeras och för att testa inspelningsutrustningen som skulle användas under intervjuerna.
Efter provintervjun gjordes mindre justering av intervjuguiden där ytterligare en fråga
inkluderades som var väsentlig för att besvara studiens syfte. Enligt Danielsson (2017) bör en eller flera provintervjuer göras innan intervjuerna påbörjas för att testa frågorna och
upplägget i intervjun. Provintervjun ger också en uppfattning om den planerade tiden för intervjun är hållbar samt om några ändringar behöver göras i intervjuguiden (Danielsson, 2017). I efterhand reflekterades om frågorna i intervjuguiden varit för direkta och
formulerade utefter författarnas förväntningar av det kommande resultatet. Om frågorna i intervjuguiden istället hade varit mer öppna och formulerats på ett annat sätt kunde detta ha medfört att svaren blivit längre och mer innehållsrika. Det hade även minskat risken att styra deltagarna mot studiens resultat. Att endast en provintervju genomfördes kan därför ses som en svaghet i studien. Om fler provintervjuer hade genomförts hade kanske intervjuguiden justerats ytterligare med att bland annat formulera om frågorna till att bli av mer öppnare karaktär och därmed kunnat påverka intervjuernas varaktighet och i sin tur studiens resultat.
Författarna höll enskilt i fem intervjuer var vilket gjordes för att erbjuda flexibilitet gentemot deltagarna. Detta för att i högre grad kunna anpassa intervjuerna efter deltagarnas schema och därmed deras möjlighet att delta i studien. Det finns både för- och nackdelar med att hålla i intervjuerna enskilt. Enligt Danielsson (2017) kan det vara en nackdel om båda författarna medverkar vid en intervju då det kan påverka deltagaren samt att det är mer tidskrävande.
Samtidigt kan det vara en fördel då en av författarna kan ägna sig åt att ställa frågor och lyssna aktivt och den andra kan föra anteckningar (Danielson, 2017). När tiderna bokades in för respektive intervju beslutades tillsammans med deltagarna att intervjuerna skulle äga rum på respektive BHV-sjuksköterskas arbetsplats. Detta för att underlätta för deltagarna att kunna delta i studien och för att en välkänd plats för deltagarna kunde inge trygghet under intervjun. BHV-sjuksköterskorna avsatte även tid för intervjuerna i sitt schema för att på så sätt minska avbrott under intervjun. Enligt Danielson (2017) är det en fördel i studien om alla intervjuer genomförs i liknande miljö. Det är även en fördel om intervjun kan genomföras utan störningsmoment som kan störa både deltagaren och inspelningsutrustning.
När intervjuerna lästes igenom kunde man se att det fanns mindre skillnader i hur intervjuerna genomfördes. Om intervjuerna istället hade genomförts tillsammans hade eventuellt resultatet av insamlade data sett annorlunda ut då intervjuerna genomförts på
samma sätt. En svaghet i studien var dock att två intervjuer blev väldigt korta, ca åtta minuter vilket enligt Polit och Beck (2017) kan medföra svårigheter att få fram ett djup i intervjuns innehåll. Författarna resonerar att de kortare intervjuerna kan ha uppstått på grund av
oerfarenhet hos författarna men även att det vid vissa intervjuer var svårt att få deltagarna till att berätta mer. Detta tros bero på formuleringen av frågorna som gjorde att deltagaren fick det svårare att ge djupa och innehållsrika svar men tros även bero på att korta svar inte alltid uppföljdes med följdfrågor. Hade intervjuerna genomförts tillsammans kunde en av
intervjuarna haft som uppgift att ställa följdfrågor och då eventuellt erhållit ett mer innehållsrikt svar.
Innan intervjuerna påbörjades beslutades det att intervjuerna skulle spelas in och att inga anteckningar skulle föras under intervjuns gång. Detta för att kunna ägna all uppmärksamhet till deltagaren under intervjun samt för att kunna lyssna på materialet flera gånger och därmed få en djupare förståelse för innehållet. Enligt Polit och Beck (2017) är det bästa sättet att samla data genom att spela in intervjuerna och därefter transkribera materialet för att
ordagrant få med allt som sägs under intervjun. I efterhand har författarna funderat på om det hade varit bra om även anteckningar hade förts under men inser att det kunde ha påverkat studiens resultat negativt då det eventuellt hade medfört distraktion. Polit och Beck (2017) menar även på att anteckningar som förts under intervjuer inte alltid är fullständiga och att de lätt blir baserade på forskarens personliga åsikter.
Innehållsanalysen genomfördes med hjälp av Lundman och Hällgren Graneheims (2017) tolkning av kvalitativ innehållsanalys. Innehållsanalysen bestod av sex olika steg varav det första steget i analysprocessen genomfördes var för sig för att låta författarna bilda sig en egen uppfattning av materialet och för att undvika att författarna skulle påverka varandra. Då många av de utplockade meningsenheterna överensstämde såg författarna detta som en styrka i det kommande resultatet. Om oklarheter fanns kring meningsenheterna diskuterades dessa.
Den kvalitativa innehållsanalysen fokuserar på att beskriva variationer i texten genom att hitta mönster vilket sedan beskrivs i olika kategorier (Lundman & Hällgren Graneheim, 2017). Lundman och Hällgren Graneheim (2017) menar att det kan vara svårt att kategorisera meningsenheter då det kan förekomma meningsenheter som är väldigt lika och att det då kan vara svårt att urskilja tydliga kategorier. Detta problem uppstod under analysprocessen vilket gjorde att meningsenheterna fick läsas igenom ett flertal gånger för att därefter kunna bilda kategorier vilket tog mycket tid och krävde flera ändringar. Detta ses som en styrka i studien
då materialet har bearbetats om och om igen. Analysmetoden valdes då den är applicerbar på olika slags texter och tolkning kan göras på olika nivåer.
Då syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskornas erfarenheter gjordes
analysen till största möjliga grad textnära för att inte förlora något innehåll. Däremot finns det risk för att helheten går förlorad om analysen är allt för textnära vilket gjorde att latenta inslag användes i analysen vilket enligt Lundman & Hällgren Graneheim (2017) innebär en viss grad av tolkning och behövs för att resultatet ska bli begripligt. Med hjälp av den latenta tolkningen i resultatet framkom temat ”Se familjers individuella behov för att självständigt och tillsammans med andra bidra till en jämlik munhälsa”.
Resultatdiskussion
I studiens resultat framkom att BHV-sjuksköterskorna i de flesta fall kände sig trygga och säkra i samtalet om munhälsa. De flesta hade erfarenhet av att de hade den kunskap som krävdes för att tillsammans med barn och föräldrar kunna samtala om munhälsa vilket medförde att de kände sig trygga i situationen. Det framkom även att enstaka BHV-
sjuksköterskor i vissa fall kände att de inte hade tillräckligt med kunskap vilket gjorde att de ibland kände sig osäkra på sin egen förmåga och kompetens. För att BHV-sjuksköterskorna på bästa sätt ska kunna stärka barn och föräldrar i deras health literacy är det av betydelse att även BHV-sjuksköterskorna är stärkta i sin. För att öka en individs health literacy menar Nutbeam (1998) att det är viktigt att öka tillgängligheten av den information som behövs för att främja och upprätthålla en god hälsa. Genom att BHV-sjuksköterskorna kan tillgodogöra sig den kunskap som krävs för att samtala om munhälsa medför detta att de erhåller en större kontroll över hälsosituationen och därmed kan uppnå empowerment vilket kan stärka deras självkänsla. Detta visar på betydelsen av att en ökad health literacy hos BHV-
sjuksköterskorna är av betydelse då det kan bidra till att öka den egna förmågan och kompetensen vilket behövs i det förebyggande arbetet för en god munhälsa.
I resultatet framkom även att BHV-sjuksköterskornas erfarenheter av att samtala om munhälsa var stor. Detta då de ansåg att munhälsan var viktig och ämnet togs upp redan innan barnet fått sin första tand eller i samband med detta. BHV-sjuksköterskornas erfarenheter var att det inom området munhälsa fanns många olika delar att vägleda
föräldrarna i. Hur ofta och hur länge tänderna ska borstas, att det ska vara med fluortandkräm
och matvanor ansåg de vara viktiga delar att beröra. Giacaman (2017) beskriver att
konsumtionen av socker är den främsta anledningen till att karies uppstår och bör därför vara det viktigaste att förändra. Tandborstning och användning av fluorprodukter beskrivs även detta som viktigt i att främja en god munhälsa och förhindra att karies uppstår (Giacaman, 2017). En hälsofrämjande omvårdnad kan här ligga till grund för hur BHV-sjuksköterskorna går tillväga. Detta då Willman och Gustafsson (2015) menar att en hälsofrämjande
omvårdnad ger individen kunskap om de förlopp som leder till hälsa för att därmed förbättra den. Detta visar på att vägleda barn och föräldrar med hjälp av kunskap för att främja barnets munhälsa förbättras deras health literacy och ger dem större kontroll över just sin hälsa (Nutbeam, 2000). Även Haber et al. (2020) visar på att hälsoutbildning faktiskt har positiva effekter på munhälsan, detta då föräldrar för vidare kunskapen till sina barn och integrerar den i sin vardag.
BHV-sjuksköterskorna talade om sin positiva erfarenhet av att använda sig av pedagogiskt material i samtalet med barn och föräldrar. De berättade att samtalet om munhälsa blev enklare när de bland annat använde sig av materialet Grunda sunda vanor. Materialet sågs som en inkörsport till att börja samtalet om munhälsa gällande bland annat tandborstning och matvanor då materialet innehåller bilder på dessa delar. Materialet fick även bra respons av både barn och föräldrar. Att använda sig av annat material, att rekommendera böcker på biblioteket, mobilapplikationer, sånger eller lekar var något som även detta uppskattades och deras erfarenhet talade för att bilder fick information att tas emot lättare. Håkansson et al.
(2019) menar att bilder i samband med samtalet eller i samband med text ökar
uppmärksamheten och förståelsen. Att inkludera bilder i samtalet ökar effektiviteten av samtalet och ger individen förutsättningar att motta samt förstå informationen bättre.
Användandet av bilder i hälsosamtalet ökar hela familjens deltagande och förståelse och stärker därmed deras empowerment och health literacy (Håkansson et al., 2019). Detta lyfter betydelsen av att inkludera bilder i samtalet med barn och föräldrar för att bidra till en jämlik vård där förutsättningarna finns för att fullt ut förstå den information som erbjuds dem i samtalet. Detta leder till att deras empowerment ökar då de känner att de har makt och kontroll över de faktorer som förbättrar hälsan (Rootman et al., 2001).
BHV-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att använda sin kunskap vid uppmärksammande av riskfaktorer och var i sitt dagliga arbete uppmärksamma på riskfaktorer som kunde påverka barnets munhälsa negativt. I samtliga fall handlade det om att identifiera riskfaktorer som kunde påverka att barnet i större utsträckning drabbades av karies. Flera BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att barn med föräldrar med mindre kunskap om tänder och munhälsa generellt, i större utsträckning löpte större risk att utveckla karies. Detta återfinns i en studie av Zhang et al., (2020) som beskriver att barn till föräldrar med låg utbildningsgrad ofta har otillräckliga kunskaper om munhälsovård vilket gör att dessa barn har större risk att utveckla karies. Faktorer som att barnet börjar borsta tänderna i en senare ålder, att borsta mindre än två gånger per dag och att föräldrarna är mindre engagerade i barnets tandborstning är några av de avgörande faktorerna som gör att kariesförekomsten är högre hos dessa barn enligt Zhang et al. (2020). Föräldrar med mindre kunskap om munhälsa hade även en negativ attityd till bra munhälsobeteende vilket medförde sämre munhälsa hos sina barn (Vermaire et al., 2018). I en studie av Dickson (2015) kan man dock finna att även föräldrar som under barndomen haft en negativ inställning till tandvården, i vuxen ålder var beslutna att ge sina egna barn en positiv inställning till tandvården. Genom att BHV-sjuksköterskorna i
föreliggande studie samtalade med föräldrar om vad som är positivt och negativt för barnets munhälsa kunde det öka medvetenheten hos föräldrarna men det bidrog även till att
föräldrarnas kunskap om munhälsa ökade vilket ofta togs emot med uppskattning. Att öka föräldrarnas medvetenhet och kunskap kring munhälsa är ett sätt att öka föräldrarnas health literacy. Som tidigare nämnt menar Brega et al. (2016) att begränsad health literacy hos föräldrar ofta medför att deras barn har sämre munhälsa. Nguyen et al. (2017) förespråkar vikten av att utbildning och råd om munhälsa ska erbjudas föräldrar i syfte att hjälpa sina barn att erhålla och upprätthålla goda munvårdsvanor. Detta är av betydelse för en jämlik vård och för att en minskning av karies bland barn ska kunna ske. Detta anses även vara nödvändigt i det förebyggande arbetet för att minska orala hälsoskillnader hos barn och är insatser som bör erbjudas av både personal som arbetar med hälsofrämjande insatser och av tandvården enligt Nguyen et al. (2017). Dock menar Opal et al. (2015) att det inte enbart är yttre faktorer som påverkar om en individ i högre utsträckning är benägen att utveckla karies utan att det även är genetiskt betingat. Det beskrivs att genetiska faktorer i kombination med yttre faktorer är förekommande men att det krävs ytterligare studier som kan styrker detta.
Opal et al. (2015) menar på att om fler studier utförs om genetikens betydelse för uppkomst av karies kan nya metoder skapas för att hitta de individer eller grupper som är i riskzonen för att utveckla karies och därmed hitta nya åtgärder i det förebyggande arbetet mot karies.
Genom att BHV-sjuksköterskorna i föreliggande studie i ett tidigt skede kunde identifiera barn som hade en ökad risk att utveckla karies kunde detta hjälpa att stärka familjerna och därigenom främja hälsa samt förebygga och hantera sjukdom vilket enligt Socialstyrelsen (2014) är karakteristiskt i den hälsofrämjande omvårdnaden.
Ett varierande samarbete med tandvården var något som framkom tydligt i studiens resultat.
BHV-sjuksköterskorna hade olika erfarenheter av ett tidigare, nuvarande, kommande samarbete eller att de helt saknade samarbete med tandvården. Trots de olika erfarenheterna av samarbete med tandvården framkom att samtliga BHV-sjuksköterskor var positiva till detta. BHV-sjuksköterskorna som hade erfarenhet av att bjuda in tandhygienist till föräldragrupper ansåg att detta var mycket positivt, både för föräldrarna och för BHV- sjuksköterskorna själva som behövde hålla sig uppdaterade kring det senaste inom munhälsa hos barn. Även de BHV-sjuksköterskor som inte hade något samarbete med tandvården tyckte detta var önskvärt då de ansåg att allt samarbete kring barnet är av betydelse för att främja och uppnå god munhälsa. Murphy och Larsson (2020) skriver i sin studie att ett ökat samarbete mellan barnhälsovård och tandvård kan hjälpa personal inom barnhälsovården att lättare kunna samtala evidensbaserat kring lämpliga hälsofrämjande och preventiva åtgärder för barnet. Detta har visats ge positiva effekter på munhälsa, främst på barn som löper en ökad risk att utveckla karies i tidig ålder (Murphy & Larsson, 2020). Genom att ge
föräldrarna en aktiv roll för att tillgodose en god hälsa för sig själv och sitt barn använder sig barnhälsovården i Sverige sig av empowerment (Håkansson, 2018). Detta visar på att erbjuda evidensbaserad enhetlig kunskap kring munhälsa från olika verksamheter till föräldrar kan hjälpa dem att stärka sin health literacy och därmed individens självkänsla. Föräldrarna erhåller därmed större kontroll över sitt barns hälsa vilket är en del i den hälsofrämjande omvårdnaden (Nutbeam, 2000; Tones & Tilford, 2001). I flera studier betonas även vikten av att ett samarbete behövs i det förebyggande arbetet för god munhälsa då detta inte enbart kan främjas av tandvården (Salah, 2018; Horowitz et al., 2017).
Slutsatser
Resultatet visade att den egna förmågan och kompetensen var av betydelse i samtalet om munhälsa. I de flesta fall kände sig BHV-sjuksköterskorna trygga i samtalet men att det fanns tillfällen där de kände att deras kunskap var otillräcklig. Genom att inhämta kunskap från olika källor stärkte de sin egen empowerment samt health literacy för att därmed kunna bidra
till att stärka barn och föräldrar i deras. BHV-sjuksköterskorna hade positiva erfarenheter av att använda pedagogiskt material för att tillgängliggöra information till alla och för att göra barnen delaktiga i samtalet. Det var viktigt för BHV-sjuksköterskorna att vägleda de föräldrar som saknade kunskap om munhälsa och de var därmed uppmärksamma på de olika
riskfaktorer som kunde påverka att barnen i större utsträckning riskerade att drabbas av karies. De var flexibla i sitt hälsofrämjande arbete och erbjöd anpassade insatser efter
familjens identifierade behov och förutsättningar för att bidra till en jämlik vård. Erfarenheten av att samarbeta med tandvården varierande men samtliga ansåg att ett samarbete endast hade varit positivt. Studien bidrar med att visa vilka erfarenheter BHV-sjuksköterskorna har av att främja en god munhälsa och har lyft fram flera olika aspekter på hur de gör detta arbete.
Detta gör att studien kan ligga till grund för förbättringsarbete i den kliniska verksamheten då det identifieras vilka delar BHV-sjuksköterskorna är bra på att lyfta i det hälsofrämjande arbetet men visar också vilka delar de ser förbättringspotential i, exempelvis samarbetet med tandvården. Fler utbildningstillfällen är ytterligare ett förbättringsförslag i den kliniska verksamheten då resultatet visar att det fanns tillfällen då BHV-sjuksköterskorna kände att de inte hade tillräcklig kunskap om munhälsa. Då studien endast hade ett mindre antal deltagare och samtliga hade erfarenhet av att främja en god munhälsa hade det varit av betydelse med ytterligare studier för att öka kunskapen om varför antalet kariesfria sexåringar minskar i Blekinge. Det hade även varit av intresse att undersöka föräldrars upplevelse av det
hälsofrämjande arbetet med att främja en god munhälsa för att få fram värdefulla insikter som kan ligga till grund för ett eventuellt förbättringsarbete.
Självständighet
Artiklar och litteratur till studien har tagits fram individuellt av Hanna och Malin för att sedan gemensamt sammanställas i inledning, bakgrund och metod. Hanna och Malin intervjuade fem BHV-sjuksköterskor var och transkriberade materialet enskilt. Meningsenheterna plockades ut individuellt och analysen genomfördes därefter gemensamt för att tillsammans bilda underkategorier, kategorier och tema. Resultat och resultatdiskussion delades upp mellan Hanna och Malin. Metoddiskussionen och slutsats skrevs gemensamt.
