Examensarbete i omvårdnad, 15hp
Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar
En intervjustudie med barnhälsovårdssjuksköterskor om arbetet med blöjavvänjning
Amanda Elmeskär Maria Karlsson
Handledare: Johanna Tell
Specialistsjuksköterskeprogrammet, kurs: OM 2531 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona november 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa,
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning mot distriktssköterska, Examensarbete i omvårdnad
november 2021
Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar
En intervjustudie med barnhälsovårdssjuksköterskor om arbetet med blöjavvänjning
Amanda Elmeskär Maria Karlsson
Sammanfattning
Bakgrund: Blöjavvänjning påbörjas allt senare i västvärlden och studier visar att det har negativa konsekvenser på barns hälsa. BHV-sjuksköterskan träffar familjen kontinuerligt och bör samtala om blöjavvänjning. Det saknas dock studier om BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning.
Syfte: Syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning.
Metod: En kvalitativ metod med induktiv ansats baserad på tio intervjuer med distriktssköterskor verksamma inom barnhälsovården i Blekinge. En kvalitativ innehållsanalys gjordes utifrån Graneheim och Lundmans beskrivning.
Resultat: Studiens analys resulterade i temat Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar samt fyra kategorier och elva underkategorier. Kategorierna var Samtal om blöjavvänjning med familjen, Konkret vägleda vårdnadshavare vid blöjavvänjning, Omständigheter som kan inverka vid blöjavvänjning samt Inhämta kunskap och ta hjälp av andra i arbetet med blöjavvänjning.
Slutsats: Resultatet visar att BHV-sjuksköterskor arbetar med blöjavvänjning utifrån varje enskild familjs behov. Studien kan användas för att öka kunskapen om BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning och hur vårdnadshavare och barn kan mötas i samtalet.
Nyckelord: barnhälsovård, barnhälsovårdssjuksköterska, blöjavvänjning, health literacy
Förord
Vi vill rikta ett tack till de BHV-sjuksköterskor som hade möjlighet att medverka i vår studie och delge sina erfarenheter. Utan er hade inte studien kunnat genomföras. Arbetet ni gör för barn och familjer är oerhört värdefullt. Vi vill också tacka vår handledare för sitt engagemang och kloka synpunkter.
Innehållsförteckning
Innehållsförteckning 4
Inledning 6
Bakgrund 6
Barnhälsovård 6 Blöjavvänjning 8
Rikshandbokens rekommendationer om blöjavvänjning 9
Health literacy 11
Problemformulering 13
Syfte 13
Metod 13
Design 13
Urval 14
Datainsamling 14 Dataanalys 15
Forskningsetiska överväganden 17
Resultat 18
Samtal om blöjavvänjning med familjen 19
Vikten av att lyfta blöjavvänjning vid flera hälsobesök 19
Anpassa informationen utifrån vårdnadshavares behov 19
Anpassa informationen utifrån barnets mognadsgrad 20
Konkret vägleda vårdnadshavare vid blöjavvänjning 21
Förslag på lämpliga tidpunkter för blöjavvänjning 21
Förslag på hur vårdnadshavare kan gå tillväga vid blöjavvänjning 22
Omständigheter som kan inverka vid blöjavvänjning 23
Omständigheter hos barnet 24
Vårdnadshavares syn på blöjavvänjning 24
Samsynen med förskolan 25
Blöjornas inverkan vid blöjavvänjning 26
Inhämta kunskap och ta hjälp av andra i arbetet med blöjavvänjning 26
Användning av kunskapsstöd 26
Samverkan med andra vid behov 27
Diskussion 27
Metoddiskussion 27 Resultatdiskussion 29
Slutsats 32
Självständighet 32
Referenser 33
Bilaga 1 Brev till verksamhetschef 38
Bilaga 2 Inbjudan till BHV-sjuksköterska 39
Bilaga 3 Samtyckesblankett 40
Bilaga 4 Intervjuguide 41
6
Inledning
De senaste årtionden har den genomsnittliga åldern ökat för när blöjavvänjning, även kallat toaletträning eller potträning, introduceras hos barn (Xing et al., 2020). Det kan få
hälsomässiga (Doung et al., 2010; Hodges et al., 2014) liksom miljömässiga och ekonomiska konsekvenser (Krafchik, 2016). I västvärlden påbörjas blöjavvänjning när barn är mellan 18 och 24 månader gamla (Van der Cruyssen et al., 2015). Doung et al. (2013) studie visar att de flesta barn i Vietnam introduceras vid 9 månaders ålder. Anledningar till fördröjd
blöjavvänjning kan förklaras av superabsorberande blöjor (Doung et al., 2013), där barn inte märker av att de kissat. Sejkora et al. (2020) beskriver också att vårdnadshavare väntar in att barnet själv ska ta initiativ till att gå på toaletten. Enligt Van Nunen et al. (2013) är många vårdnadshavare inte medvetna om de negativa följder som sen blöjavvänjning kan medföra, såsom problem relaterade till blås- och tarmkontroll (Hodges et al., 2014), samt påverkan på barnets gångutveckling (Cole et al., 2012). Sejkora et al. (2020) uppmärksammar att endast ett fåtal av vårdnadshavarna fått information om blöjavvänjning från barnhälsovården och att samtal om andra områden kopplat till hälsa prioriterades högre. Leijon (2016) lyfter även att vårdnadshavare i Sverige fått bristande information om blöjavvänjning. I barnhälsovårdens nationella kunskaps- och metodstöd, Rikshandboken i barnhälsovård (kommer benämnas Rikshandboken) (Redaktionen för Rikshandboken i barnhälsovård, 2019) lyfts betydelsen av att barnhälsovårdssjuksköterskor (BHV-sjuksköterskor) bör ge information och samtala med vårdnadshavare om barns toalettvanor senast vid 10 månaders ålder (Larsson & Hellström, 2018). Det är därför av intresse att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med
blöjavvänjning.
Bakgrund
Barnhälsovård
I Rikshandboken står att en av barnhälsovårdens främsta uppgifter är att främja barns hälsa, livssituation och utveckling samt ge stöd till barnets vårdnadshavare. I Sverige erbjuds alla barn gratis och frivillig barnhälsovård med regelbundna hälsobesök till BHV-sjuksköterska, från födseln upp till att barnet är 6 år och börjar förskoleklass. Alla barn och familjer erbjuds också teambesök tillsammans med läkare och BHV-sjuksköterska vid 4 veckor, 6 månader, 12 månader och 3 år. Teamen i barnhälsovård består oftast av BHV-sjuksköterska och läkare
7 (Redaktionen för Rikshandboken i barnhälsovård, 2019; Socialstyrelsen, 2014), psykolog medverkar främst vid riktade hälsobesök (Nygren, Tindberg, Eriksson, Eriksson, et al., 2021).
Andra professioner kan också ingå i teamet beroende på om det finns specifika orsaker (Redaktionen för Rikshandboken i barnhälsovård, 2019; Socialstyrelsen, 2014). Enligt Nygren, Tindberg, Eriksson, Larsson, et al. (2021) leder ett teambaserat arbete i
barnhälsovården till en ökad vårdkvalitet, kontinuitet och att de mål som finns blir uppnådda.
Teamarbetet bidrar även till att barn och familjers behov kan tillgodoses i mycket större omfattning jämfört med när professioner inte arbetar i team (Nygren, Tindberg, Eriksson, Larsson, et al., 2021).
För att barnhälsovården ska kunna använda sig av likvärdiga riktlinjer och rekommendationer har Socialstyrelsen (2014) utarbetat ett styrdokument. Det ska fungera som en vägledning för bland annat personal, vårdgivare, chefer och beslutsfattare om vad som ska göras inom barnhälsovården. All personal som arbetar inom barnhälsovården har tillgång till ett webbaserat kunskaps- och metodstöd, Rikshandboken, som bland annat utgår från
Socialstyrelsens vägledning för barnhälsovård (2014). Den innehåller metoder och nationella riktlinjer för verksamheten samt kunskap om små barns hälsa och utveckling från 0–6 år.
Rikshandboken kan användas som stöd i alla delar av barnhälsovårdens arbete, för att ge ökad kvalitet och skapa förutsättningar för en jämlik och rättvis barnhälsovård (Larsson &
Hellström, 2018). Vägledningen tillsammans med Rikshandboken utgör det nationella
barnhälsovårdsprogrammet som beskriver hur insatserna ska utföras och innebär mer konkreta råd. Programmet består av tre delar och den första delen innebär att alla barn och
vårdnadshavare ska erbjudas samma insatser för att uppnå de mål som barnhälsovården arbetar med, för att främja barns hälsa och utveckling. I de fall där det behövs, för att stärka och förhindra att det sker en negativ utveckling för barns hälsa ska riktade insatser utföras, vilket motsvarar den andra delen. Den tredje delen består av samverkan med andra
verksamheter vid behov (Reuter, 2018).
Den största delen av arbetet i barnhälsovården utförs av BHV-sjuksköterskan som därmed har en central roll (Almqvist-Tangen et al., 2019). För att kunna arbeta som BHV-sjuksköterska behövs en specialistutbildning, antingen till barnsjuksköterska eller distriktssköterska (Wettergren et al., 2016). Den formella utbildningen ger specialistsjuksköterskan ett
självständigt ansvar för att bland annat ta ställning till och genomföra vaccinationer, bedöma barns utveckling samt ge rådgivning kring vardagliga hälsoproblem. BHV-sjuksköterskan
8 skapar en kontakt med vårdnadshavarna redan under barnets första levnadsvecka. Under det första levnadsåret finns en konsekvent och tät kontakt som sedan glesnas ut. Detta kan ske genom mottagningsbesök, hembesök, enskilda föräldrasamtal men också i föräldragrupp (Almqvist-Tangen et al., 2019). Arbetet i barnhälsovården ska styras av Förenta nationernas (FN:s) Konvention om barnets rättigheter, ofta kallad barnkonventionen. Den ska vara
vägledande och genomsyras i personalens förhållningsätt och bemötande hos barn och vuxna.
Deras ansvar är att respektera och stärka barnets rätt (Redaktionen för Rikshandboken i barnhälsovård, 2018), samt främja barnets delaktighet (Socialstyrelsen, 2020). Konventionen om barnets rättigheter antogs av FN:s generalförsamling den 20 november 1989.
Konventionen innehåller bestämmelser kring mänskliga rättigheter för alla personer under 18 år (UNICEF Sverige, 2018). Sedan den 1 januari 2020 gäller barnkonventionen som lag i Sverige (Lag om Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter, 2018).
Barnkonventionen är en viktig och bindande överenskommelse för att kunna påverka och förbättra situationen för barn i hela världen. Den betonar alla barns lika värde och samma rättigheter. Vid alla beslut som berör barn ska utgångspunkten i första hand vara vad som bedöms vara barnets bästa. Flera av de artiklar som barnkonventionen berör är aktuella för barnhälsovården, bland annat barns rätt till liv och utveckling (artikel 6), barns rätt att bli lyssnade på (artikel 12) och barns rätt till hälsa (artikel 24) (UNICEF Sverige, 2018).
Blöjavvänjning
Xing et al. (2020) beskriver fyra olika huvudmetoder som kan vara utgångspunkt vid
blöjavvänjning. Den första är ett barnorienterat förhållningssätt som utgår från att barnet ska vara redo beteende-, känslo- och utvecklingsmässigt, vilket kan inträffa efter 18-månaders ålder upp till 4-års ålder (Stadtler et al., 1999). Den andra är en mer intensiv strukturerad beteendeträning som kan påbörjas från att barnet är mellan 18–20 månader (Azrin et al., 1974). Den tredje metoden är mer traditionell och inriktar sig på att föräldrarna tar initiativet till blöjavvänjning (Bakker et al., 2000). Den fjärde metoden elimination communication (EC) innebär att föräldrarna uppmärksammar och utgår från barnets eliminationssignaler
(Rugolotto et al., 2008). Blöjavvänjning kan ske på olika sätt och det finns inga
evidensbaserade rekommendationer hur det ska utövas. Vårdnadshavare behöver hitta en metod som fungerar för dem och sitt barn. Den främsta källan där vårdnadshavare hittar information kring blöjavvänjning är på webbsidor, bloggar och sociala medier. De frågar också sina egna föräldrar om råd (Sejkora et al., 2020).
9 EC, även kallat babypottning, är en metod som blivit uppmärksammad i västvärlden och kan utövas från att barnet är nyfött (Casselbrant, 2014). Barn kan visa att de är kiss- eller
bajsnödiga på flera olika sätt, både visuellt, med ljud och/eller rörelser (Vermandel et al., 2020). Fall et al. (2019) beskriver att när EC bedrivs behöver vårdnadshavaren ha barnet i sin närhet för att kunna uppmärksamma deras signaler. När vårdnadshavare uppmärksammat barnets signaler ska de erbjuda pottan eller annan lämplig plats, antingen med tidsintervaller, tecken eller båda delarna. När barnet kissar kan vårdnadshavaren göra ett speciellt ljud som
”tss” och något motsvarande när barnet bajsar (Fall et al., 2019).
Doung et al. (2013) har gjort en studie med jämförelse mellan vietnamesiska och svenska barn. Den visade att vietnamesiska barn började vänja sig av med blöja betydligt tidigare.
Redan vid 6 månaders ålder hade 89 procent påbörjat blöjavvänjning och 98 procent utförde daglig potträning vid 9 månaders ålder. Vid 18 månader var 58 procent av de vietnamesiska barnen blöjfria. Gruppen med svenska barn blev blöjfria mycket senare, endast 5 procent hade börjat vänja sig av med blöja vid 2-års ålder. Vid 3-års ålder var endast 55 procent blöjfria.
Orsakerna till dessa skillnader är dels när potträningen påbörjades, barnets mognad, dels traditioner och kultur (Doung et al., 2013). Andra omständigheter som kan bidra till att blöjavvänjningen fördröjs i Sverige är tillgången till superabsorberande blöjor, människors livsstil och ekonomiska förutsättningar (Doung et al., 2013; Jansson et al., 2008).
Vårdnadshavarna väntar även på att barnet ska visa intresse för toaletten och bli moget (Sejkora et al., 2020). Doung et al. (2013) visar att det inte är någon nackdel att påbörja blöjavvänjning tidigt om det sker i kommunikation med barnet och på barnets villkor. Det har visat sig att spädbarn kan ta initiativ till att tömma blåsan eller tarmen och att denna typ av kontinens är beroende av hur någon i barnets närhet kan tyda signalerna barnet ger. Fall et al.
(2019) menar att barnet också får lättare att tömma såväl blåsan som tarmen om hen sitter ned på en potta och har ordentligt stöd för låren och fötterna, eftersom bäckenbotten då slappnar av. Doung et al. (2013) uppmärksammade att barn som började blöjavvänjning tidigt, hade förmågan att fullständigt tömma blåsan tidigare än de barn som hade blöja längre tid.
Rikshandbokens rekommendationer om blöjavvänjning
På Rikshandboken finns information om vilka områden som barnhälsovården ska arbeta med för att främja barns hälsa och utveckling. Ett av dem är toalettvanor vilket det år 2015 kom nya rekommendationer om. De beskriver att vårdnadshavare bör få information kring
10 blöjavvänjning från barnhälsovården senast när barnet är tio månader. Detta för att främja goda toalettvanor och förebygga problem som kan uppkomma vid blöjavvänjning (Larsson &
Hellström, 2018).
I barnhälsovårdens nationella program beskriver den första delen att goda kiss- och
avföringsvanor ska främjas hos alla. Detta genom att samtala och ge information om barns elimination men även faktorer som påverkar för att uppnå blås- och tarmkontroll. I samtalet ingår också kartläggning av risk- och skyddsfaktorer för goda eliminationsvanor. Den andra delen innehåller uppföljning och insatser om det uppkommit problem med barnets
eliminationsvanor samt en fördjupad kartläggning av skydds- och riskfaktorer. Om det finns ökade behov hos barnet och familjen kan konsultation göras med andra professioner såsom läkare och psykolog och samverkan med barnomsorg. Den tredje delen består av ytterligare insatser och samverkan med andra vårdgivare genom remiss eller kontakt med barnläkare och/eller uroterapeut, om barnet har problem med urin- eller avföringsläckage (Larsson &
Hellström, 2018).
På Rikshandboken finns konkret vägledning för hur BHV-sjuksköterskan kan informera om hur vårdnadshavare kan potträna sitt barn. Blöjavvänjning kan företrädelsevis inledas under föräldraledighet för att på ett lättare sätt skapa en rutin i vardagen. Flertalet vårdnadshavare väntar till sommaren då barnet har mindre kläder. Det är fördelaktigt att introducera pottan tidigt för att barnet ska få bekanta sig med den, antingen med kläder på eller naken. Barnet behöver lära sig pottans funktion, till exempel genom att barnet kissar eller bajsar på pottan och ser vad som händer, alternativt att blöjans innehåll töms i pottan. Vårdnadshavare uppmanas att sätta barnet regelbundet på pottan, dock utan tvång. Potträningens intensitet behöver anpassas efter barnets och familjens förutsättningar. Till en början kan potträning utövas en gång per dag och det kan vara smidigt att göra i samband med blöjbyte. Lämpliga tider för potträning är att följa barnets naturliga eliminationsmönster, de behöver kissa efter sömn och måltider. Potträning ska vara positivt och uppmuntrande, vårdnadshavarna ska vara tillsammans med barnet på toaletten och göra det till en mysig stund. Vårdnadshavarna kan till exempel läsa en bok för barnet när hen sitter på pottan (Larsson & Hellström, 2018).
11 Det finns huvudsakligen två sorters blöjor idag. Engångsblöjan är den vanligaste formen av blöja i Sverige idag och som utvecklats mycket sedan den introducerades för 60 år sedan. Den är superabsorberande och barnen känner inte att de är blöta (Fall et al., 2019). Om ett barn använder engångsblöja dagligen upp till 2½ år förbrukas cirka 4000–7500 blöjor, vilket innebär en kostnad på 7000–14000 kronor per barn (https://blojfribebis.se). Engångsblöjorna är inte komposterbara, de sorteras som restavfall vilket gör att de har negativ inverkan på miljön (Velasco Perez et al., 2021). Ett annat alternativ är tygblöjan, som finns i olika varianter. Beroende på material känner barnet att det blir blött vilket bland annat kan underlätta vid babypotting (https://blojfribebis.se). Tygblöjorna är tvättbara, vilket ur en ekonomisk och miljömässig synpunkt är ett bättre alternativ (Fall et al., 2019).
Health literacy
Health literacy är ett komplext begrepp som kan ha olika betydelser beroende på
sammanhanget. Det är uppbyggt av två begrepp, health och literacy (Olander et al., 2020).
Health är ett positivt laddat begrepp som handlar om välbefinnande såväl fysiskt, psykiskt och socialt (World Health Organization [WHO], 1998). Literacy beskrivs som både en förmåga, att kunna förstå skrivet material och kommunicera utifrån det. Den andra delen av literacy är en process, ett kontinuerligt lärande och att utveckla kunskap för ett livslångt lärande
(Olander et al., 2020). Health och literacy tillsammans, health literacy, definierar WHO (1998) som att en person har förmågan att finna hälsoinformation, förstå innehållet, tolka och värdera vad som står och omsätta hälsoinformationen på ett adekvat sätt för att främja en god hälsa hos sig själv. Hersh et al. (2015) beskriver att ett sätt att få bekräftelse på om den mottagande har förstått hälsoinformationen, är genom att be personen återberätta med sina egna ord.
I och med att hälsofrämjande arbete är en stor del av barnhälsovården är utvecklingen av barn och vårdnadshavares, precis som de professionellas health literacy viktigt (Håkansson & Tell, 2020). Det finns en stark koppling mellan vårdnadshavares health literacy och barns hälsa.
Barnhälsovården bör förmedla hälsobudskap och information på ett sätt som är anpassat utifrån vårdnadshavare och barnets behov samt förutsättningar (Almqvist-Tangen et al., 2019). Genom att ha en dialog och att på sätt få hela familjen delaktig kan såväl
vårdnadshavares som barnets health literacy stödjas (Nutbeam et al., 2018). Health literacy har blivit alltmer uppmärksammat och det är en betydelsefull bestämningsfaktor för en jämlik
12 hälsa samt en central del i det hälsofrämjande arbetet (Håkansson & Tell, 2020; Olander et al., 2020). Vid samtliga hälsobesök inom barnhälsovården identifieras skydds- och riskfaktorer hos barnet, i barnets familj och i miljön runt barnet. Skyddsfaktorer är sådant som bidrar till att öka barns förmåga att möta utmaningar och påfrestningar, vilket kan vara en trygg anknytning, trygga relationer och trygga boendeförhållanden. Riskfaktorer i sin tur ökar risken att barnet kan utveckla problem och det kan vara sjukdom hos barnet, vårdnadshavare med missbruk samt ekonomisk oro. Genom att skydds- och riskfaktorer identifieras ges förutsättningar för att främja barns hälsa, förebygga ohälsa samt kunna sätta in insatser om ett barn visar symtom på ohälsa. Barn föds med olika förutsättningar att möta livet, något som benämns som hälsans bestämningsfaktorer. Det kan vara barnets personliga egenskaper, vårdnadshavares förmåga att vara goda föräldrar, familjens sociala och ekonomiska resurser, kamratkontakter samt erfarenhet av förskola och skola (Reuter, 2019).
En utmaning med health literacy när det kommer till barn är att hälsoinformation ofta inte är anpassad till barnets ålder, språk, förståelse, mognad samt kognitiv och psykosocial
utveckling. Barnhälsovårdspersonal har här ett ansvar att få barnet delaktigt så att barnets rättigheter kan upprätthållas. Barnkonventionen betonar barnets rätt till deltagande, bland annat genom att få bestämma över sin egen situation men också uttrycka och bli respekterade för sina åsikter (Trollvik, 2020). För att BHV-sjuksköterskor ska kunna arbeta med health literacy i sitt hälsofrämjande arbete är det viktigt att det finns nationella riktlinjer och stöd som är lätta att tillgå, samt pedagogiska material och verktyg för att genomföra
hälsofrämjande möten och samtal med barnet och vårdnadshavare. Där finns Rikshandboken och Grunda sunda vanor som ett viktigt redskap för att stötta BHV-sjuksköterskor i deras arbete (Håkansson & Tell, 2020). Grunda sunda vanor syftar till att göra barnet mer delaktigt i hälsobesöket för att främja hälsosamma levnadsvanor. Bilderna är delvis abstrakta för att barnet ska kunna uttrycka sig fritt och möjligheten ges att få en inblick i hur barnet upplever och tänker utifrån sitt perspektiv. Bildmaterialet är tänkt att kunna användas från 2,5 år men anpassas efter barnets mognad. Grunda sunda vanor består av tio bilder, varav en bild är på ett badrum som visar när familjen är på toaletten. Bilden syftar till att samtala om potta och toalett (Håkansson, 2018).
13 Problemformulering
Barnhälsovårdens mål är att främja barns hälsa och utveckling (Reuter, 2018; Socialstyrelsen, 2014). En del av barns utveckling är att sluta med blöja (Larsson & Hellström, 2018), vilket studier visar att barn i västvärlden gör allt senare (Doung et al., 2013; Van der Cruyssen et al., 2015) och det kan få hälsomässiga konsekvenser (Doung et al., 2010; Hodges et al., 2014).
Många vårdnadshavare är inte medvetna om de negativa följder som sen blöjavvänjning kan innebära för barnet (Cole et al., 2012; Hodges et al., 2014; Van Nunen et al., 2013). I en svensk studie från 2008 (Jansson et al., 2008) framkom att vårdnadshavare upplever att de får för lite stöd från BVC kring blöjavvänjning. BHV-sjuksköterskor uppmanas numera utifrån Rikshandboken att de bör samtala med vårdnadshavare om blöjavvänjning senast vid 10 månader (Larsson & Hellström, 2018). I den nationella kartläggningen från Socialstyrelsen (2020) redovisas det inte hur barnhälsovården arbetar med blöjavvänjning. Det behövs således nya studier om blöjavvänjning i en svensk kontext ur flera perspektiv, därför behöver BHV- sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning undersökas.
Syfte
Studiens syfte var att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning
Metod
Design
Studien syftade till att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning. En kvalitativ metod ansågs lämplig i enlighet med det som Polit och Beck (2021, Kapitel 22) beskriver, att en kvalitativ metod används när personers upplevelser eller erfarenheter av ett fenomen vill undersökas. En induktiv ansats tillämpades, data samlades in så
förutsättningslöst som möjligt (Polit & Beck, 2021, Kapitel 22) eftersom tidigare erfarenheter av fenomenet saknades. Kvalitativa data samlades in genom intervjuer då det enligt Polit och Beck (2021, Kapitel 23) är den vanligaste insamlingsmetoden inom kvalitativ forskning. För att tolka de medverkandes berättelser användes det som Graneheim och Lundman (2004) beskriver som kvalitativ innehållsanalys. Analysen utgick från ett manifest förhållningssätt, som beskriver det synliga i texten, för att bevara textens innehåll. Latenta inslag gjordes också i analysen för att nå fram till koder och tema, vilket är det underliggande budskapet
(Graneheim & Lundman, 2004).
14 Urval
Ett ändamålsenligt urval användes för att samla in data i studien, vilket ofta används inom kvalitativ forskning. Inklusionskriterierna i studien var att de medverkande var BHV- sjuksköterskor och arbetade inom barnhälsovården i Blekinge. BHV-sjuksköterskorna som medverkade var alla distriktssköterskor, mellan 31 och 63 år, verksamma inom BHV i fyra olika kommuner i Blekinge. De hade mellan 1½ och 27 års erfarenhet av att arbeta som distriktssköterskor inom barnhälsovården. Polit och Beck (2021, Kapitel 23) menar att de medverkande i studien behöver ha erfarenhet av fenomenet som studeras.
För att nå medverkande till studien skickades informationsbrev via mejl (bilaga 1) i april 2021, till ansvariga verksamhetschefer i barnhälsovården, för godkännande att BHV-
sjuksköterskor fick medverka i studien. Till de verksamhetschefer som inte svarade på mejlet skickades en påminnelse i juni 2021, därefter skickades ytterligare en påminnelse i augusti 2021. Efter godkännande från verksamhetscheferna skickades informationsbrev (bilaga 2) via mejl till de BHV-sjuksköterskor som arbetade på de aktuella barnavårdscentralerna. De första mejlen om inbjudan till medverkande i studien skickades i juni 2021 och det var då sex BHV- sjuksköterskor som tackade ja. I augusti 2021 skickades en påminnelse till de som inte svarat och då tackade ytterligare en BHV-sjuksköterska ja till att medverka. Därefter skickades ytterligare en påminnelse till de som inte svarat och då önskade fyra BHV-sjuksköterskor till medverka. Slutligen var det elva BHV-sjuksköterskor som ville medverka i studien, varav en föll bort på grund av sjukdom. BHV-sjuksköterskorna tillfrågades om tid för intervjun och hur de ville den skulle utföras, tid och plats bokades in efter deras önskemål. En intervju hölls via telefon, tre via Teams varav två utan video och övriga sex intervjuer gjordes fysiskt på de medverkandes arbetsplatser.
Datainsamling
Initialt genomfördes en pilotintervju för att testa intervjuguiden, vilket enligt Polit och Beck (2021, Kapitel 8) görs i en mindre skala med en eller ett par medverkande för att testa datainsamlingsmetoden. Pilotintervjun föll väl ut och inkluderades i studien.
Semistrukturerade intervjuer genomfördes enskilt för att undersöka hur BHV-sjuksköterskor arbetar med blöjavvänjning. Intervjuguiden byggde på en inledande öppen fråga, som syftade
15 till att väcka tankar hos intervjupersonen om vad blöjavvänjning innebar för hen. Följande tre frågor syftade till att få intervjupersonen att berätta om sina erfarenheter om mer riktade områden vilket följdes av nio följdfrågor, och ytterligare fördjupningsfrågor ställdes vid behov (bilaga 4). Semistrukturerade intervjuer utgörs enligt Polit och Beck (2021, Kapitel 24) av öppna frågor kring ett visst ämne där de medverkande får berätta fritt med sina egna ord.
Det gör att den information som behövs kan samlas in, samtidigt som de medverkande får berätta så mycket de önskar. Fyra av intervjuerna genomfördes tillsammans och de övriga sex genomfördes enskilt. Vid intervjuerna där båda deltog, ställde den ena intervjufrågorna och den andra förde eventuella anteckningar. I slutet erbjöds den som förde anteckningar att ställa kompletterande frågor till intervjupersonen. Intervjuerna tog mellan 18–40 minuter och spelades in via en applikation på en mobiltelefon som hade lösenordskod.
Dataanalys
Transkribering av allt inspelat material gjordes ordagrant direkt efter intervjuerna, innehållet avidentifierades och därefter raderades inspelningarna. Inspelningsapplikationen hade en funktion att kunna dra ned tempot på inspelningen som användes för att värdefull information inte skulle gå förlorad. Polit och Beck (2021, Kapitel 25) menar att inspelade intervjuer är en av de främsta datakällorna inom kvalitativ forskning och att transkribering är en förutsättning för att analysera insamlade data. För att analysera insamlade data användes Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning av kvalitativ innehållsanalys som betonar trovärdighet. Det första steget i analysprocessen var att Word-dokumentet med de transkriberade intervjuerna skrevs ut på papper. Dokumentet lästes igenom och texten sorterades in i sju olika domäner för att skapa en struktur på det fortsatta analysarbetet. Intervjuerna lästes därefter igenom flertalet gånger för att få en helhetsbild av materialet och kunna identifiera meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna som identifierades markerades med hjälp av
överstrykningspennor. Meningsbärande enheter valdes ut gemensamt i de fyra första
intervjuerna för att säkerställa att båda tänkte lika. De övriga sex intervjuerna fördelades, tre intervjuer vardera och meningsbärande enheter valdes ut enskilt. När meningsbärande enheter identifierats i alla intervjuer fördes en gemensam diskussion om alla svarade mot syftet och de transkriberade intervjuerna lästes igenom igen för att säkerställa att alla meningsbärande enheter som svarade mot syftet var identifierade. Nästa steg i analysprocessen var att alla meningsbärande enheterna klistrades in i ett nytt Word-dokument med en tabell. De meningsbärande enheterna kortades ned genom kondensering i kolumnen till höger om de
16 meningsbärande enheterna. Vid kondenseringen tillämpades ett manifest förhållningssätt, vilket syftar till att bibehålla det som sägs i texten enligt (Graneheim & Lundman, 2004).
Kondenseringen gjordes gemensamt till en början för att säkerställa samstämmighet, därefter delades resterande meningsbärande enheter upp och kondenserades enskilt. När alla
meningsbärande enheter var kondenserade, fördes en diskussion gemensamt om
kondenseringen. Därefter kodades de kondenserade meningsbärande enheterna enligt samma strategi som tidigare och koderna skrevs i kolumnen till höger om kondenseringen. De första koderna sattes tillsammans och när liknande tankesätt hade erhållits, gjordes hälften av koderna vardera för att sedan diskuteras gemensamt och eventuella korrigeringar gjordes.
Word-dokumentet med meningsbärande enheter, kondensering och koder skrevs ut på papper, och varje tabellrad klipptes sedan ut till remsor. Samtliga remsor lades upp på ett stort bord för att få en överblick av datamaterialet. Remsorna sorterades gemensamt och grupperades utifrån de som liknade varandra. Det framkom då fyra kategorier och sju underkategorier samt ett övergripande tema. Temat handlade om det underliggande i texten vilket identifierades med ett latent förhållningssätt enligt Graneheim och Lundman (2004) beskrivning. Resultatet som analysprocessen ledde fram till skrevs sedan ner i löpande text.
Tabell 1. Illustration av exempel på analysprocessens olika steg.
Meningsbärande enhet Kondenserad
meningsbärande enhet Kod Underkategori Kategori Vi pratar ju om det
[blöjavvänjning] hela tiden egentligen, men första gången jag pratar om det mer aktivt är antingen vid
föräldragruppen eller vid hembesöket vid 8 månader.
Informerar om
blöjavvänjning vid flera besök, första gången vid föräldragruppen eller 8- månadersbesöket.
Information om
blöjavvänjning flera gånger
Vikten av att lyfta
blöjavvänjning vid flera hälsobesök
Samtal om blöjavvänjning med familjen
Jag försöker ofta vara, alltså öppen och lyssna in vad man har för familj framför sig. För alla familjer har olika förutsättningar.
Vara öppen och lyssna in familjen då de har olika förutsättningar.
Utgå från familjens förutsättningar
Anpassa informationen utifrån
vårdnadshavares behov
Vi har ju en bok [om potträning] här … vi brukar visa den här eller läsa kring den här när de [barnen] är 18 månader.
Visar eller läser bok för barnet som är 18 månader.
Information ges utifrån barnets ålder
Anpassa informationen utifrån barnets mognadsgrad
17 Forskningsetiska överväganden
Innan denna studie genomfördes skickades en ansökan till Etikkommittén Sydost
(Diarienummer: EPK 717–2021) som ger rådgivning och etisk granskning av projekt. Efter rådgivandet genomfördes mindre justeringar i informationsbrevet till BHV-sjuksköterskorna.
Efter verksamhetschefernas godkännande fick BHV-sjuksköterskor i deras verksamhet information om studiens syfte, tillvägagångssätt och att de hade möjlighet att avbryta sin medverkan när som helst under studiens gång. Det var frivilligt för BHV-sjuksköterskorna att medverka i studien och delge sina erfarenheter. De medverkande fick själva bestämma tid och plats för intervjun. Inför varje intervju lämnade de medverkande sitt samtycke till att intervjun spelades in. För de intervjuer som genomfördes på distans skedde detta muntligt och vid de fysiska intervjuerna samlades samtycket in skriftligt på papper (bilaga 3). I enlighet med autonomiprincipen som Kjellström (2017) beskriver är personers rätt till information, egna bestämmanderätt och krav på informerat samtycke, något som även Helsingforsdeklarationen betonar (World Medical Association, 2013).
Konfidentialitet säkerställdes genom att data som samlades in förvarades oåtkomligt med lösenordskod och var avidentifierat. Risken att de medverkande skulle fara illa ansågs vara låg då inga känsliga personuppgifter samlades in och materialet kunde inte härledas till de enskilda personerna som medverkade i studien. Kjellström (2017) beskriver att göra-gott- principen handlar om att de medverkande inte ska utsättas för skada och att en riskanalys ska genomföras. Intervjufrågorna som ställdes var neutrala för att minimera risken för att de skulle upplevas som kränkande. För att ytterligare minska risken för att de medverkande skulle känna sig utlämnade vid intervjutillfället, säkerställdes det att de godkände att båda intervjuarna deltog.
Då barn idag blir blöjfria allt senare i livet, med negativa konsekvenser som följd, behövs studier om hur blöjavvänjning i Sverige går till och eventuellt kan förbättras. Då
barnhälsovården är en viktig aktör i arbetet med blöjavvänjning, bedöms vår studie om BHV- sjuksköterskors erfarenheter kunna bidra till ökad kunskap av betydelse för fortsatt
förbättringsarbete. Nyttan med studien bedöms därför större än eventuella risker, vilket World Medical Association (2013) beskriver att den mest välkända etiska riktlinjen
Helsingforsdeklarationen betonar, att nyttan med forskningen ska överväga riskerna för personerna som medverkar.
18
Resultat
Resultatet baserades på vad som framkom i analysprocessen. I analysen framkom ett tema utifrån BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning, Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar. Genomgående i alla intervjuer med BHV-sjuksköterskorna var att de ville hjälpa familjerna att påbörja
blöjavvänjning, stötta dem under processen och hjälpa dem om hinder uppkom. BHV-
sjuksköterskorna lyssnade in familjen vid varje hälsobesök för att kunna ge dem konkreta råd för hur de skulle kunna fullfölja blöjavvänjningen. Analysen resulterade i fyra kategorier och elva underkategorier som på olika sätt beskrev BHV-sjuksköterskors arbete med
blöjavvänjning (figur 1).
Figur 1. Illustration av tema, kategorier och underkategorier.
Samtal om blöjavvänjning med
familjen
Vikten av att lyfta blöjavvänjning vid flera hälsobesök
Anpassa informationen utifrån
vårdnadshavares behov
Anpassa informationen utifrån barnets mognadsgrad
Konkret vägleda vårdnadshavare vid
blöjavvänjning
Förslag på lämpliga tidpunkter för blöjavvänjning
Förslag på hur vårdnadshavare kan
gå tillväga vid blöjavvänjning
Omständigheter som inverkar vid blöjavvänjning
Omständigheter hos barnet
Vårdnadshavares syn på blöjavvänjning
Samsynen med förskolan
Blöjornas inverkan vid blöjavvänjning
Inhämta kunskap och ta hjälp av andra i arbetet
med blöjavvänjning
Användning av kunskapsstöd
Samverkan med andra vid behov
Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar
19 Samtal om blöjavvänjning med familjen
En del av BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning handlade om samtal: vikten av att lyfta blöjavvänjning vid flera hälsobesök och att de anpassar informationen som ges utifrån vårdnadshavares behov och barnets mognadsgrad.
Vikten av att lyfta blöjavvänjning vid flera hälsobesök
I resultatet framkom det att samtliga BHV-sjuksköterskor betonade vikten av att lyfta blöjavvänjning vid flera hälsobesök. Flertalet av BHV-sjuksköterskorna ansåg att de har en viktig roll gällande att samtala om blöjavvänjning och ett par uppgav att de även har ett ansvar för det. Detta då blöjavvänjning är positivt för både barnet själv och för familjens ekonomi. Det skiljde sig när BHV-sjuksköterskorna lyfte ämnet första gången, från första hembesöket när barnet är 1 vecka gammalt till 18-månadersbesöket. När barnet är 8 månader eller vid 10-månadersbesöket samtalar de flesta BHV-sjuksköterskor om blöjavvänjning första gången. En av BHV-sjuksköterskorna samtalar även om blöjavvänjning i
föräldragruppen. Alla BHV-sjuksköterskor följde upp blöjavvänjning vid varje hälsobesök efter att det lyfts första gången, vilket kunde vara vid hälsobesöken vid 2 månader, 6 månader, 8 månader, 10 månader, 1 år, 18 månader, 2½ år och vid 3 år, 4 år samt 5 år. Betydligt djupare samtal om blöjavvänjning gjordes om barnet vid 3- eller 4-årsbesöket fortfarande använde blöja. Några BHV-sjuksköterskor uppgav att barnhälsovårdsprogrammet är utformat med många hälsobesök under barnets första levnadsår och att samtal om blöjavvänjning inte är en så stor del då. När barnet blir äldre blir det mer glest mellan hälsobesöken och upp till ett år mellan hälsobesöken. En BHV-sjuksköterska menade därmed att det är viktigt att samtala om blöjavvänjning tidigt för om det nämns för första gången vid 18-månadersbesöket, är det ett år till nästa hälsobesök där mycket kan ha hänt i barnets liv. Ett par BHV-sjuksköterskor uppgav att de samtalar mer om blöjavvänjning idag jämfört med för några år sedan.
Vi pratar ju om det [blöjavvänjning] hela tiden egentligen, men första gången jag pratar om det mer aktivt är antingen vid föräldragruppen eller vid hembesöket vid 8 månader. (BHV-sjuksköterska 9)
Anpassa informationen utifrån vårdnadshavares behov
I samtliga intervjuer framkom det att BHV-sjuksköterskor anpassar informationen om
blöjavvänjning utifrån vårdnadshavares behov. De menade att BHV-sjuksköterskan ska delge
20 kunskap och informera vårdnadshavare, lotsa dem, ge dem råd och stöttning kring
blöjavvänjning som vårdnadshavare önskar. En av BHV-sjuksköterskorna menade att samtal om blöjavvänjning vid hälsobesöken kan väcka tanken hos vårdnadshavarna och att de sedan kan fortsätta samtala om det vid nästa hälsobesök. Vårdnadshavarna får dock själva ta ställning till blöjavvänjning. BHV-sjuksköterskorna samtalade kontinuerligt om
blöjavvänjning med vårdnadshavare och lyssnade in hur det går för dem. Det ansågs viktigt att vara öppen och känna in vårdnadshavarna, vilket av en BHV-sjuksköterska upplevdes lättare när hen byggt upp en relation med familjen. Dialogen mellan BHV-sjuksköterskan och vårdnadshavare ansågs betydande avseende blöjavvänjning, för att ta del av vårdnadshavares tankar och behov av hjälp. En BHV-sjuksköterska upplevde i samtal med vårdnadshavare att de i de flesta fall är pålästa om blöjavvänjning, särskilt de vårdnadshavare som hade barn sedan tidigare. Flera BHV-sjuksköterskor lyfte att blöjavvänjning ska ske på familjens villkor och det ska kännas bra för familjen. När vårdnadshavare vill påbörja blöjavvänjning var det viktigt att de fått verktygen, enligt en BHV-sjuksköterska. Det fanns erfarenhet av att
vårdnadshavare ville göra flera saker samtidigt och att BHV-sjuksköterskan behövde samtala med dem när potträning skulle prioriteras. Det var viktigt för BHV-sjuksköterskan att inte skuldbelägga vårdnadshavarna om barnet slutade med blöja sent eller fick bakslag under blöjavvänjningen. Flertalet BHV-sjuksköterskor betonade att det var viktigt att fokusera på det positiva och uppmuntra vårdnadshavarna vid blöjavvänjning. Flera BHV-sjuksköterskor upplevde att vårdnadshavare lyssnade till dem i samtalet, särskilt vid teambesöken då läkaren också medverkar.
Det handlar ju hela tiden om att ha en dialog med föräldrarna och stötta dem i det hela. (BHV-sjuksköterska 4)
Anpassa informationen utifrån barnets mognadsgrad
I studiens analys framkom att alla BHV-sjuksköterskor anpassar informationen om
blöjavvänjning utifrån barnets mognadsgrad. Flertalet BHV-sjuksköterskor samtalade direkt med barnet. Samtalets utformning var beroende av barnets ålder, flera BHV-sjuksköterskor uppgav att de samtalade mer direkt till barnet från det att barnet själv kunde prata med dem.
De kunde samtala kring blöjavvänjning på ett annat sätt med det lite äldre barnet. Majoriteten av BHV-sjuksköterskorna använde sig av bildmaterial för att involvera barnet i samtalet och för att möta barnet på deras nivå. Bildmaterialet Grunda sunda vanor användes vid flera olika hälsobesök för att samtala med barnet om pottan. Några BHV-sjuksköterskor introducerade
21 det vid 18-månadersbesöket medan andra använde det vid 2½-årsbesöket. Barnet tillfrågades om de hade en potta hemma, vilken färg de hade på pottan, vad pottan var till för och om de suttit på pottan någon gång. Barnet tillfrågades också om hen varit på den stora toaletten och var barnet brukade sitta när de kissar utifrån bilden. Barn upplevdes tycka om att titta på bilder och prata utifrån dem. Ett par BHV-sjuksköterskor upplevde att det kan vara svårt att få med sig små barn. Det lite äldre barnet var ofta mer intresserat av att lyssna på böcker och en del BHV-sjuksköterskor visade och läste en bok om potträning för barnet.
Ett par av BHV-sjuksköterskorna frågade barnet hur de kände kring blöja och en annan frågade barnet om de köpt några kalsonger, för att försöka få med sig barnet på ett positivt sätt. Det framkom att BHV-sjuksköterskan frågade barnet rakt ut hur det gjorde när de kissade och bajsade vid 2½- och 3-årsbesöket. Vid 3-årsbesöket tillfrågades också barnet om de hade blöja och om de kissade på toaletten. En BHV-sjuksköterska uppgav att barnet vid 4-
årsbesöket själv fick berätta om sina toalettvanor. Flera BHV-sjuksköterskor samtalade med barnet om att det är naturligt att gå på toaletten och att barnets vårdnadshavare också gör det.
Konkret vägleda vårdnadshavare vid blöjavvänjning
BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning handlade om att konkret vägleda
vårdnadshavare vid blöjavvänjning: lämpliga tider för blöjavvänjning och hur blöjavvänjning kan genomföras.
Förslag på lämpliga tidpunkter för blöjavvänjning
I intervjuerna framkom att BHV-sjuksköterskor ger förslag på lämpliga tidpunkter för blöjavvänjning till vårdnadshavare. De uppmuntrade vårdnadshavarna att påbörja
blöjavvänjning tidigt för att avdramatisera användning av potta, liksom att introducera den så fort barnet kunde sitta men ännu inte lämna pottan på egen hand. Den konkreta vägledningen till vårdnadshavarna kunde också innebära att de uppmuntrades att börja med blöjavvänjning i samband med längre ledighet då tiden fanns, som på sommaren då barnet inte har så mycket kläder på sig. Majoriteten av BHV-sjuksköterskorna förespråkade till vårdnadshavarna att det är positivt att sätta barnet på pottan tidigt, då hen har mer tålamod till att sitta kvar.
22 Vi brukar ju prata om det att verkligen försöka göra det på sommaren, när
de [barnen] ändå springer med rumpan bar, ute till exempel. (BHV- sjuksköterska 1)
Några av BHV-sjuksköterskornas vägledning till vårdnadshavare var att inte göra potträning så svårt, som att erbjuda pottan vid blöjbyte. Den konkreta vägledningen till vårdnadshavarna utgjordes också av att föreslå lämpliga tider för potträning, såsom innan sömn eller direkt efter sömn, vid måltid och vid byte av aktivitet. Alla BHV-sjuksköterskor uppmuntrade vårdnadshavare att göra potträning till en vana för barnet genom att potträna regelbundet flera gånger dagligen.
Förslag på hur vårdnadshavare kan gå tillväga vid blöjavvänjning
Intervjuerna visade på att BHV-sjuksköterskor ger förslag på hur vårdnadshavare kan gå tillväga vid blöjavvänjning. Detta kunde ske genom att vårdnadshavare fick vägledning både muntligt och skriftligt med konkreta råd. Det skriftliga var ett informationsblad eller
hänvisning till att läsa på 1177, Rikshandboken och blöjfri.se eller boken ”Blöjfri på 3 dagar”.
BHV-sjuksköterskan vägledde vårdnadshavarna att de behöver hjälpa barnet vid
blöjavvänjning. Alla BHV-sjuksköterskor vägledde vårdnadshavare att de behöver lära sig barnets eliminationssignaler, såsom att barnet visar ett ansiktsuttryck, gör ett läte eller befinner sig på en specifik plats. Vidare berättade BHV-sjuksköterskorna att vårdnadshavare ska vara närvarande för att kunna uppmärksamma barnets signaler och om barnet visar tecken på att vilja sluta med blöja. Flera av BHV-sjuksköterskorna uppmuntrade vårdnadshavare att våga ta av barnets blöja och låta hen springa naken för att barnet skulle upptäcka att de kissade.
Det gäller ju för, för föräldrarna att de är lyhörda. För oftast så har de [barnen] ju något tecken på att det är någonting på gång. (BHV- sjuksköterska 1)
Flertalet BHV-sjuksköterskor betonade vikten av att vårdnadshavarna tidigt skulle ställa in pottan på toaletten för att barnet skulle se var den hade sin plats. Vårdnadshavarna vägleddes att lära barnet pottans funktion genom att barnet fick vara med och tömma blöjans innehåll i pottan. En av BHV-sjuksköterskorna gav vägledning till vårdnadshavare att först vänja barnet vid pottan, med eller utan blöja. Flera BHV-sjuksköterskor betonade i vägledningen att barnet
23 aldrig ska tvingas att sitta på pottan om hen inte vill. Samtliga BHV-sjuksköterskor lyfte att blöjavvänjning kan ske på flera olika sätt, men att det alltid ska ske i en positiv anda och pottan ska vara en rolig plats. Vårdnadshavarna vägleddes till att vara tillsammans med barnet på toaletten, som att sitta på toaletten samtidigt som barnet satt på pottan eller på annat sätt underhålla barnet, för att få barnet att vilja sitta kvar. BHV-sjuksköterskan uppmuntrade vårdnadshavarna att de kan läsa en saga eller sjunga för barnet, låta barnet titta på surfplattan eller leka med en leksak under tiden hen satt på pottan. En annan BHV-sjuksköterska menade att det viktiga är inte resultatet i pottan utan att barnet ska känna att det är naturligt att sitta där. Det framkom att en BHV-sjuksköterska vägledde vårdnadshavare att de kunde hålla barnet över handfatet, när blöjavvänjning introducerats innan barnet kan sitta.
Det framgick att alla BHV-sjuksköterskor gav vägledning till vårdnadshavare att berömma barnet när hen suttit på pottan och att inte skuldbelägga barnet om det inte kom något i pottan.
För barnet som ville bajsa i blöjan gav BHV-sjuksköterskan stegvis konkret vägledning hur vårdnadshavarna skulle gå tillväga för att lära barnet att bajsa på pottan. Vårdnadshavare vägleddes att barnet först får bajsa i blöjan inne på toaletten, därefter bajsa i blöjan men sitta på pottan och sedan sitta på pottan utan blöjan. Ett par av BHV-sjuksköterskorna lyfte också att vårdnadshavarna kunde använda belöningssystem vid blöjavvänjning, att barnet får en stjärna när de lyckas kissa eller bajsa på pottan. I motsats var det några andra BHV-
sjuksköterskor som inte förespråkade belöningssystem i sin vägledning då det kan sätta press på barnet.
Man behöver inte stressa med dem [barnen], utan man kan sitta på pottan en stund och bara titta i en bok. Det behöver inte hända så mycket i pottan utan man kan bara vara där, så är det roligt och en positiv upplevelse.
(BHV-sjuksköterska 10)
Omständigheter som kan inverka vid blöjavvänjning
I BHV-sjuksköterskornas arbete med blöjavvänjning framkom upplevelser av att olika omständigheter kan inverka vid blöjavvänjning. Det var omständigheter hos barnet,
vårdnadshavares syn på blöjavvänjning, samsynen med förskolan samt blöjornas inverkan vid blöjavvänjning.
24 Omständigheter hos barnet
I studiens analys framkom att BHV-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att omständigheter hos barnet inverkade vid blöjavvänjning. BHV-sjuksköterskan betonade att alla barn är olika och att en del barn har hög integritet gällande blöjan och elimination. En annan BHV-
sjuksköterska lyfte att en del barn inte känner efter om de behöver kissa eller bajsa och att överaktiva barn glömmer gå på toaletten eller inte har tid att göra det. Det framkom också att ett par BHV-sjuksköterskor uppgav att vissa barn tycker bajs är otäckt och därför vill ha blöja, om blöjan avlägsnas håller de i stället in bajset. Det kunde leda till förstoppning vilket bidrar till förlängd blöjanvändning och att barnet inte vill eller vågar sitta på pottan eller toaletten för att det gör ont. En annan BHV-sjuksköterska menade att förstoppning också leder till att barn kissar ner sig eftersom det trycker på urinblåsan. Flertalet av BHV-sjuksköterskorna menade att det underlättar vid blöjavvänjning om barnets avföring är mjuk och att de sköter magen regelbundet.
Några av BHV-sjuksköterskorna uppgav att en annan omständighet som inverkade vid blöjavvänjning var barnets mognad. En BHV-sjuksköterska berättade att det kunde vara svårt att få barnet att sluta med blöja vid 2½ eller 3 år då de befinner sig i självständighetsfasen, samtidigt som de kanske inte tycker det är roligt att sitta på pottan och gärna vill ha kvar sin blöja. Det framkom också av en BHV-sjuksköterska att det var svårare att få barnet blöjfritt nattetid om hen dricker välling på kvällen. En annan BHV-sjuksköterska menade att det finns en viss ärftlighet hos barn som kissar ner sig på natten och att det är vanligast hos pojkar.
Just förstoppning är ju en sådan grej som verkligen kan göra att de tar tid och bli av med blöjan. (BHV-sjuksköterska 3)
Vårdnadshavares syn på blöjavvänjning
Analysen resulterade även i att BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att vårdnadshavares syn på blöjavvänjning inverkade vid blöjavvänjning. Några BHV-sjuksköterskor berättade att vårdnadshavares vilja och engagemang till att få sitt barn blöjfritt är viktiga delar vid
blöjavvänjning. Flertalet BHV-sjuksköterskor hade erfarenhet av att vårdnadshavare inte vill stressa med blöjavvänjning, utan de vill vänta in sina barn och menar att barnet visar när hen är redo. BHV-sjuksköterskor upplevde också att en del vårdnadshavare anser att deras barn är för små och att det är för tidigt att potträna när barnet är 8 månader. Ett par BHV-
sjuksköterskor uppgav att flertalet vårdnadshavare blir förvånade både vid 1-års- och 18-
25 månadersbesöket när blöjavvänjning lyfts. En annan BHV-sjuksköterska upplevde att
vårdnadshavare inte är beredda att börja med blöjavvänjning, medan ett par BHV- sjuksköterskor menade att en del vårdnadshavare är aktiva och tidigt vill potträna. Det
framkom också att vissa vårdnadshavare har svårt att tyda barnets signaler för när de vill sluta med blöja.
Ett par av BHV-sjuksköterskorna menade att de vårdnadshavare som har kunskap om blöjavvänjning, eller har barn sedan tidigare, påbörjar blöjavvänjning tidigare. En annan BHV-sjuksköterska menar i motsats att vårdnadshavare med barn sedan tidigare, ibland börjar senare på grund av bekvämlighet. En BHV-sjuksköterska upplevde att det är lättare att
vårdnadshavare som fått sitt första barn tänker att blöjavvänjning kommer senare. Det
framkom också att ett par av BHV-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att det är en utmaning att få med vårdnadshavare på blöjavvänjning, särskilt de som har en bestämd åsikt. I analysen framkom också att vårdnadshavarnas tid och ork, men också traditioner har inverkan när barn ska bli blöjfria. En av BHV-sjuksköterskorna upplevde att barn från Syrien är blöjfria tidigare än barn födda i Sverige. Flera BHV-sjuksköterskor menade att många vårdnadshavare är stressade i dagens samhälle och inte har tid för blöjavvänjning. En BHV-sjuksköterska uppgav att vårdnadshavarna till exempel inte har tid att sitta på toaletten tillsammans med sitt barn på morgonen, eftersom det tar extra tid. En annan BHV-sjuksköterska berättade att hen upplevde att flera vårdnadshavare påbörjat blöjavvänjning under coronapandemin då de spenderat mer tid hemma.
Samsynen med förskolan
BHV-sjuksköterskorna upplevde att samsynen med förskolan inverkade vid blöjavvänjning.
Erfarenheter fanns av att förskolepersonalen sätter på barnet blöja för att tiden för potträning inte finns, vilket kan ske även om barnet är blöjfritt hemma. En annan BHV-sjuksköterska menade att hen upplevde att det är lättare för personalen på förskolan att sätta på en blöja än att ta en diskussion och strid med barnet. Förskolan är en utmaning vid blöjavvänjning enligt en BHV-sjuksköterska, som upplevde att förskolepersonal inte alltid är så motiverade till att påbörja blöjavvänjning. En BHV-sjuksköterska nämnde dock att en förskola tagit tag i blöjavvänjning i samråd med vårdnadshavare och fått en grupp med barn blöjfria. Det fanns också erfarenhet av att förskolepersonal anser att barnet inte är moget för potträning. BHV- sjuksköterskan menade att när barnet spenderar stora delar av dagarna på förskolan bidrar det till fördröjd blöjavvänjning.
26 Många säger ju de att förskolan inte är så pigga på att börja med det där
[blöjavvänjning], för de tycker att de [barnen] är för små och det ena med det tredje och då när barnen är där hela dagarna så faller det ju gärna.
(BHV-sjuksköterska 1)
Blöjornas inverkan vid blöjavvänjning
Analysen resulterade i att BHV-sjuksköterskor även hade erfarenhet av att blöjorna inverkar vid blöjavvänjning. Flera BHV-sjuksköterskor berättade att blöjorna idag är väldigt bra och effektiva, att barnet inte upplever att de behöver gå på toaletten eller känner obehag. En av BHV-sjuksköterskorna menade att blöjorna förr i tiden var mer obekväma vilket bidrog till att barnen blev blöjfria tidigare. En annan BHV-sjuksköterska uppgav att blöjföretagen tillverkar allt bättre blöjor och att barnen vänjer sig vid hur blöjorna fungerar. BHV-sjuksköterskan menade att om barnen i stället haft en vanlig trosa eller kalsong på sig, blir den kall direkt om de kissar på sig och då vill de inte ha den på sig. En BHV-sjuksköterska berättade att hen har ett par barn som använder tygblöja och att de med tygblöja ofta blir blöjfria tidigare eftersom den blir kall och tung.
Blöjorna är så bra, så att barnen inte är särskilt besvärade av att gå med en blöja med kiss i. (BHV-sjuksköterska 3)
Inhämta kunskap och ta hjälp av andra i arbetet med blöjavvänjning Användning av kunskapsstöd
Resultatet visade att BHV-sjuksköterskor inhämtade kunskap och tog hjälp av andra i arbetet med blöjavvänjning. De flesta BHV-sjuksköterskor utgick från Rikshandboken men även barnklinikens vårdprogram, och en av BHV-sjuksköterskorna menade att den inhämtade kunskapen kan anpassas till deras sätt att arbeta. Några BHV-sjuksköterskor berättade att de även är öppna för nya riktlinjer. BHV-sjuksköterskorna kände sig trygga i sitt arbete med blöjavvänjning och att flera lutade sig mot sin erfarenhet och kunskap. Vid behov sökte BHV- sjuksköterskorna information på intranätet eller i Rikshandboken.
27 Samverkan med andra vid behov
BHV-sjuksköterskorna samverkade och tog även hjälp av andra vid behov, till exempel rådfrågades barnläkare, uroterapeut eller kollegor i arbetet med blöjavvänjning. Ett par BHV- sjuksköterskor beskrev stödet från kollegor som positivt och förde en diskussion med dem för att höra deras tankar om blöjavvänjning, men också för att säkerställa att samma information ges till vårdnadshavarna. I analysen framkom att BHV-sjuksköterskor främst rådfrågar uroterapeuten när det är barn som bär blöja väldigt länge eller har förstoppningsproblematik.
Samtliga BHV-sjuksköterskor hade ett team runt sig om det skulle uppstå problem samt ett nätverk innehållande BHV-psykolog och barnhabilitering. Flertalet BHV-sjuksköterskor betonade samverkan med förskolan som viktigt vid blöjavvänjning men att den är begränsad.
Det hade varit positivt att ta hjälp och lära av varandra.
Diskussion
Metoddiskussion
Studiens syfte var att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning vilket medförde att en kvalitativ metod var lämplig. För att säkerställa god kvalitet i kvalitativ forskning används begreppet trovärdighet. En studies trovärdighet kan bedömas utifrån fyra begrepp vilka är tillförlitlighet, pålitlighet, verifierbarhet och överförbarhet (Graneheim et al., 2017; Polit & Beck, 2021, Kapitel 26).
Studiens tillförlitlighet har styrkts genom att ett ändamålsenligt urval användes och att de medverkande hade varierande åldrar och erfarenheter av arbete inom barnhälsovården.
Graneheim och Lundman (2004) menar att om de medverkande har varierande åldrar och olika erfarenheter stärks studiens tillförlitlighet eftersom det kan bidra till ett mer omfattande resultat. Potentiella medverkande till studien kan dock ha missats eftersom alla chefer inte svarade eller gav godkännande till att BHV-sjuksköterskor i deras verksamhet fick medverka i studien, detsamma gällde att alla BHV-sjuksköterskor inte svarade.
Antalet intervjuer ansågs lämpligt med hänseende till studiens tidsram och den data som samlades in bedömdes som innehållsrik. De BHV-sjuksköterskor som medverkade bidrog med viktiga och varierande erfarenheter av arbetet med blöjavvänjning. Hade flera intervjuer utförts hade det kunnat framkomma fler aspekter som besvarade studiens syfte. Polit och
28 Beck (2021, Kapitel 23) menar att det är kvaliteten på den insamlade informationen som är det avgörande och inte antalet deltagare. En begränsning med studien är att alla medverkande var verksamma i Blekinge. BHV-sjuksköterskor från andra regioner i Sverige kan ha andra erfarenheter av arbetet med blöjavvänjning, och deras medverkan hade möjligen kunnat bidra till ett annat resultat.
Studiens pålitlighet styrktes genom att intervjuarna utgick från samma intervjuguide (bilaga 4) vid samtliga intervjuer, eftersom det enligt Polit och Beck (2021, Kapitel 26) ökar
möjligheten att upprepa studien i liknande kontext eller grupp. Intervjuerna som hölls tillsammans skiljde sig inte direkt från de som genomfördes enskilt eftersom inga
anteckningar eller kompletterande frågor ställdes. Intervjuerna genomfördes på olika sätt. En svaghet med intervju via Teams var att det ibland var svårt att höra vad intervjupersonen berättade på grund av dålig internetuppkoppling vilket gjorde att de fick upprepa sina svar, vilket kan ha gjort att de inte gav exakt samma svar. En annan nackdel med intervju via telefon och Teams utan video var att det inte gick att se intervjupersonen. Ingen av intervjuarna hade tidigare erfarenhet av att genomföra en intervju vilket kan ses som en svaghet.
Studiens pålitlighet handlar också om förförståelsen hos dem som genomför studien. Det fanns ingen erfarenhet av att arbeta med blöjavvänjning eller i barnhälsovården, förutom tre veckors praktik. Kunskap var dock inhämtad kring blöjavvänjning inför studien och en av oss är småbarnsförälder. Detta bedöms har haft liten inverkan på studiens pålitlighet eftersom intervjuarna försökte hålla låg profil under intervjuerna för att intervjupersonen skulle få berätta fritt.
För att öka studiens tillförlitlighet har en tabell med meningsbärande enhet, kondensering och kod som leder fram till underkategorier och kategorier redovisats. Detta för att synliggöra för läsaren hur analysprocessen har genomförts. Enligt Graneheim och Lundman (2004) finns risk att tappa meningen i texten vid kondensering av de meningsbärande enheterna och det är svårt att inte göra någon tolkning alls. Tillförlitligheten i studien stärks ytterligare genom att det använts citat i resultatet, vilket enligt Polit och Beck (2021, Kapitel 26) ökar
verifierbarheten eftersom de medverkandes erfarenheter då tydligt speglas i resultatet. Studien har genomförts av två personer som fört diskussioner löpande med varandra genom hela analysprocessen, vilket bedöms ha styrkt såväl tillförlitligheten som pålitligheten.
29 Genom att tydligt beskriva studiens urval, BHV-sjuksköterskor verksamma inom
barnhälsovård, vilka frågor som ställts och hur analysprocessen har genomförts har
möjligheter skapats för läsaren att bedöma studiens överförbarhet. Graneheim och Lundman (2004) menar att studiens överförbarhet handlar om hur väl resultatet kan överföras till andra sammanhang. De olika erfarenheterna som framkom kan eventuellt spegla vad andra BHV- sjuksköterskor som arbetar i samma region och har fått samma fortbildning, kan ha
erfarenheter av.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att undersöka BHV-sjuksköterskors arbete med blöjavvänjning. Temat som framkom i analysen var, Det handlar om att kunna förmedla kunskap, se möjligheter och ta hänsyn till varje familjs förutsättningar. Reuter (2018) menar att familjer har olika
förutsättningar och genom att erbjuda både universella och ytterligare insatser vid behov enligt Barnhälsovårdens nationella program kan det bidra till en mer jämlik och rättvis barnhälsovård. Det som var utmärkande i resultatet var att blöjavvänjning lyftes vid flera hälsobesök. Ett annat fynd var att samtalet kring blöjavvänjning skedde i dialog med både vårdnadshavare och barn. BHV-sjuksköterskorna gav också konkreta råd till vårdnadshavare om att de skulle vara närvarande under blöjavvänjning, lära sig barnets eliminationssignaler och göra det till en rolig aktivitet för barnet. Andra framträdande fynd var att BHV-
sjuksköterskorna upplevde att blöjorna inverkade vid blöjavvänjning, även förskolan syn på blöjavvänjning. Utmärkande fynd var också att BHV-sjuksköterskornas arbete med
blöjavvänjning utgick till största delen från Rikshandboken.
I resultatet framkom att alla BHV-sjuksköterskorna lyfte om blöjavvänjning vid flera hälsobesök och gjorde uppföljning kontinuerligt. Blöjavvänjning lyftes av de flesta BHV- sjuksköterskor för första gången vid hälsobesöken vid 8 eller 10 månader, men av några först vid 1-års- eller 18-månadersbesöket. Jansson et al. (2008) och Sejkora et al. (2020) menar dock att alla vårdnadshavare inte får information om blöjavvänjning från barnhälsovården.
Larsson och Hellström (2018) lyfter i Rikshandbokens rekommendationer att information om blöjavvänjning bör ges senast vid 10-månadersbesöket. Ovanstående visar på skillnader kring när BHV-sjuksköterskor samtalar om blöjavvänjning.
30 BHV-sjuksköterskorna betonade vikten av dialogen kring blöjavvänjning med
vårdnadshavarna, för att kunna ge familjen den information de behöver och möta dem där de befinner sig. Almqvist-Tangen et al. (2019) påtalar att kunskap och information ska förmedlas på ett sätt som är anpassat efter vårdnadshavare och barns förutsättningar. Håkansson och Tell (2020) menar att det är en viktig del i barnhälsovårdens hälsofrämjande arbete för att stärka familjens health literacy. Enligt Bröder et al. (2017) behöver information ges så att den mottagande förstår, kan ta till sig den och omsätta den. Trollvik (2020) beskriver att hälsoinformation ofta inte är anpassad för barn. I resultatet framkom att BHV-
sjuksköterskorna uppmuntrade barnets delaktighet i samtalet genom att prata direkt till barnet med hjälp av bildmaterialet Grunda sunda vanor. Patientlagen (2014) betonar att alla
patienter, utifrån sina förutsättningar, ska ha rätt till delaktighet inom hälso- och sjukvården.
Enligt artikel 12 i Barnkonventionen ska hänsyn tas till barnets åsikter utifrån barnets ålder och mognad (UNICEF, 2018). Grunda sunda vanor underlättar vid hälsodialogen (Derwig et al., 2021) då det skapar möjligheter för BHV-sjuksköterskan att få barnet och vårdnadshavare delaktiga i hälsobesöket. Ett pedagogiskt tillvägagångssätt medför att hälsoinformationen är lättare att ta till sig, vilket stärker barnets och vårdnadshavares health literacy (Håkansson et al., 2019). Ovanstående visar att barnhälsovården arbetar för att stärka health literacy hos barn och vårdnadshavare på flera sätt.
Alla BHV-sjuksköterskorna lyfte i intervjuerna att vårdnadshavarna behöver vara närvarande vid blöjavvänjning och lära sig barnets eliminationssignaler. De uppmuntrades till att göra potträningen roligt för barnet. Några BHV-sjuksköterskor ansåg att belöningssystem var positivt vid potträning medan andra upplevde att det kunde sätta press på barnet. Jansson et al.
(2008) betonar i sin studie att BHV-sjuksköterskor ska informera om tillvägagångssättvid blöjavvänjning. I Rikshandboken skriver Larsson och Hellström (2018) att belöningssystem inte rekommenderas i första hand. Van Aggelpoel et al. (2019) lyfter att vårdnadshavare föredrar att utöver muntlig information också få en broschyr om tillvägagångssättet vid blöjavvänjning. Hersh et al. (2015) menar att skriftlig information tillsammans med muntlig information är positivt för att stärka en persons health literacy.
BHV-sjuksköterskorna hade erfarenhet av att de superabsorberande blöjorna inverkade vid blöjavvänjning och bidrog till att den fördröjdes. Bender och She (2017) lyfter stress som en faktor då familjen idag lever i ett stressat samhälle där de bekväma engångsblöjorna kan förenkla livet. Velasco Perez et al. (2021) beskriver att engångsblöjorna har negativ inverkan
