Vad döljer sig bakom masken? Ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt

Vad döljer sig bakom masken?

Ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt

What is hidden behind the mask?

The ambulance nurse's experiences of identifying abused women prehospital

Caroline Skantz

Gabriella Harnestig Olsson

Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap

Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot ambulanssjukvård Magisteruppsats 15 högskolepoäng

Handledare: Ingrid From

Examinerande lärare: Anders Rüter Datum: 2021-01-23

Abstrakt

Titel: Vad döljer sig bakom masken? – Ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt

Fakultet: Hälsa, natur- och teknikvetenskap

Kurs: Examensarbete med inriktning mot ambulanssjukvård - 15 HP Författare: Caroline Skantz & Gabriella Harnestig Olsson

Handledare: Ingrid From

Examinerande lärare: Anders Rüter Examinator: Carina Bååth

Sidor: 36

Datum för examination: 2021-02-05

Nyckelord: Ambulanssjuksköterska, våld i nära relationer, kvinnor, upplevelser, fenomenologi.

Bakgrund: Mäns våld mot kvinnor är ett globalt samhällsproblem och är ett allvarligt hot mot kvinnors fysiska och psykiska ohälsa. Ambulanssjuksköterskan är oftast den första personen i vårdkedjan som möter våldsutsatta kvinnor i en prehospital miljö.

Syfte: Syftet med studien var att få en djupare beskrivning av ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt. Metod: En kvalitativ intervjustudie tillämpades och vid intervjuerna användes Critical Incident Technique.

Studien genomfördes på två ambulansstationer i ett län i Sverige där åtta ambulanssjuksköterskor deltog i studien. Analys av intervjuerna utgick från

fenomenologin som inriktade sig på ambulanssjuksköterskans levda erfarenheter av att möta våldsutsatta kvinnor. Resultat: Analysen ledde fram till tre teman som benämndes våldets uttryck, våldets kommunikation och våldsrelaterad kunskap och erfarenhet. De tre teman genererade i åtta underteman. Konklusion: Det upplevdes enkelt att

misstänka våld av flera skäl men att det var svårare att få våldet bekräftat och

identifierat på grund av flera hinder i omhändertagandet. Alla hinder baserades på att det saknades tillräckligt med erfarenhet, kunskap och utbildning om ämnet.

Abstract

Title: What is hidden behind the mask? – The ambulance nurse's experiences of identifying abused women in prehospital care

Faculty: Health, Science and Technology

Course: Degree project – Prehospital emergency care - 15 ECTS Authors: Caroline Skantz & Gabriella Harnestig Olsson

Supervisor: Ingrid From Examinier: Anders Rüter Examinier: Carina Bååth Pages: 36

Date for examination: 2021-02-05

Keywords: Ambulance nurse, domestic violence, women, experiences, phenomenology.

Background: Men's violence against women is a global problem and a serious threat to women's physical and mental illness. The ambulance nurse is usually the first person in the care chain to meet abused women in a prehospital environment. Aim: The purpose of the study was to get a deeper description of the ambulance nurse's experiences of identifying abused women in prehospital care. Method: A qualitative interview study was applied and the Critical Incident Technique was used in the interviews. The study was performed at two ambulance stations in a county in Sweden. Eight ambulance nurses participated in the study. Analysis of the interviews was based on a

phenomenological method that focused on the ambulance nurse's lived experiences of meeting abused women. Results: The analysis led to three themes called violence expression, violence communication and violence-related knowledge and experience.

The three themes generated in eight sub-themes. Conclusion: It was experienced that it was easy to suspect violence for several reasons, but it was more difficult to get the violence confirmed and identified due to several obstacles in care. All obstacles were based on lack of sufficient experience, knowledge and training in domestic violence.

Innehållsförteckning

Introduktion ... 5

Våldets historik ... 5

Våld mot kvinnor ... 5

Definition och olika typer av våld ... 6

Våldets normaliseringsprocess ... 7

Tecken och symtom på våldsutsatthet ... 7

Ambulanssjuksköterskan profession och ansvar ... 9

Teoretisk referensram ... 9

Problemformulering ... 10

Syfte ... 10

Metod ... 10

Design ... 10

Urval ... 11

Datainsamling ... 11

Dataanalys ... 12

Forskningsetiska ställningstaganden ... 12

Resultat... 12

Studiens essens ... 13

Våldets uttryck ... 13

Våldets kommunikation ... 17

Våldsrelaterad kunskap och erfarenhet ... 20

Diskussion ... 23

Resultatdiskussion ... 23

Metoddiskussion ... 27

Konklusion ... 29

Fortsatt forskning ... 29

Referenser ... 30

5

Introduktion

Våld mot kvinnor är ett globalt folkhälsoproblem och en kränkning av mänskliga rättigheter. Våldet är ett allvarligt hot mot kvinnors trygghet och hälsa. Globalt har 30 procent av kvinnor som någonsin haft en partner utsatts för sexuellt och/eller fysiskt våld av sin partner (Dutton et al, 2015; O´Doherty et al, 2015; Världshälsoorganisationen [WHO], 2013). Mäns våld mot kvinnor och våld i nära relationer existerar överallt och förekommer oberoende av kulturell och religiös tillhörighet, etnicitet, sexualitet, social tillhörighet och ålder (Alexander et al, 2016; Nationellt centrum för kvinnofrid [NCK], 2014).

Förutom direkta fysiska skador kan våldet ge upphov till både psykisk och fysisk ohälsa (Ferrari et al, 2016; Sparango et al, 2019). Det leder ofta till att kvinnan söker sjukvård men inte alltid för de problem som är direkt kopplade till våldet (Lawoko et al, 2011;

NCK, 2017; Wong & Mellor, 2014). Våld i nära relationer är ett dolt hälsoproblem som ofta underskattas av både närstående och vårdpersonal (NCK, 2017; Pratt-Eriksson et al, 2014).

Våldets historik

Idag är våld i nära relationer ett stort samhällsproblem men enligt Nordborg (2014) var det inte länge sedan kvinnors rättigheter såg annorlunda ut. Under 1800-talet tillhörde en kvinna sin make som hade rätt att behandla henne hur han ville. Kvinnor sågs som ett objekt där kroppen var något männen hade rätt till oavsett om det gällde fysiskt våld, sexuellt våld eller bestraffningar. Våld var lagligt om det pågick i hemmet och inte hade dödlig utgång. Först år 1864 blev det förbjudet för en man att misshandla sin fru och 1965 blev det förbjudet med våldtäkt inom äktenskapet. Våld blev ett angivelsebrott vilket innebär att kvinnan var tvungen att anmäla våldet. År 1982, cirka 80 år senare försvann kravet på kvinnans angivelse och kvinnomisshandel kom att falla under allmänt åtal. Det innebär att polis och åklagare ska agera för att utreda misstankar om brott oavsett hur eller från vem de får informationen (Backlund & Sjödahl Hayman, 2011; Nordborg 2014).

Våld mot kvinnor

Definitionen av våld mot kvinnor enligt FN:s deklaration beskrivs följande:

Any act of gender-based violence that results in, or is likely to result in, physical, sexual or psychological harm or suffering to woman, including threats of such acts,

coercion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or in private life. (United Nations [UN] 1993)

Våld kan uttryckas på olika sätt men det gemensamma för alla former av våld är att det är en handling som inriktar sig mot en annan människa. Våld i nära relationer omfattar alla typer av våld som sker mellan två närstående (Alexander et al, 2016).

Brottsförebyggande rådet [BRÅ] (2015) definierar “en nära relation” som ett förhållande med en flickvän, pojkvän, hustru eller make. Kvinnor som blivit utsatta för någon typ av våld i nära relation benämns som våldsutsatta kvinnor.

Den vanligaste formen av våldsutsatthet är när en man utövar våld mot en kvinna som han har eller har haft någon form av relation med. Det finns särskilt utsatta grupper av

6

våldsutsatta kvinnor och det är kvinnor med utländsk bakgrund, kvinnor utsatta för hedersrelaterat våld, kvinnor med missbruksproblem, kvinnor som lever med alkoholiserade män samt kvinnor med funktionsnedsättning (Alexander et al, 2016; Chan et al, 2019; Robinson-Whelen et al, 2010).

NCK (2014) publicerade en nationell undersökning där 10 000 kvinnor och 10 000 män blivit tillfrågade om de blivit utsatta för våld någon gång i livet. Undersökningen visar att 14 procent av kvinnorna och tre procent av männen som deltog i undersökningen har blivit utsatta för våld av aktuell eller tidigare partner.

Enligt Brottsförebyggande rådets [BRÅ] statistik i Sverige polisanmäldes cirka 28 000 fall av misshandel av kvinnor 2019. Av alla polisanmälda fall hade cirka 31 procent av kvinnorna en parrelation med förövaren eller haft det tidigare. Mörkertalet misstänkts vara stort eftersom en stor del av alla våldsutsatta kvinnor aldrig anmäler det våld de blivit utsatta för (Alexander et al, 2016; BRÅ, 2019).

Definition och olika typer av våld

World Health Organization (2002) definierar våld enligt följande:

The intentional use of physical force or power, threatened or actual, against oneself, another person, or against a group or community, that either results in or

has a high likelihood of resulting in injury, death, psychological harm, maldevelopment or deprivation. (WHO, 2002, s.47)

Enligt Socialstyrelsen (2016) definieras våld utifrån fyra olika typer vilka benämns som fysiskt våld, psykiskt våld, sexuellt våld och försummelse.

 Fysiskt våld kan innebära att förövaren exempelvis skadar den utsatta med slag, sparkar, stryptag eller knuffar.

 Psykiskt våld kan innebära hot, trakasserier, tvång och glåpord. Social isolering är vanligt förekommande.

 Sexuellt våld kan innebära olika former av sexuellt påtvingade handlingar som exempelvis samlag utan samtycke, sexuella trakasserier eller att bli påtvingad att se på pornografi.

 Försummelse kan innebära att förövaren medvetet försvårar det dagliga livet för personer som befinner sig i en beroendeställning (Socialstyrelsen, 2016).

Vanligast är funktionshinderrelaterat våld där kvinnor är beroende av assistenter eller anhörig på grund av sin funktionsnedsättning eller höga ålder. Våldet kan exempelvis innebära att förövaren flyttar undan personens rollator eller plockar ut batterierna till hörapparaten (Alexander et al, 2016; Robinson-Whelen, 2010) Karakurt et al. (2017) menar att gynekologiska skador är vanligt vid våld i nära relationer.

Det har en negativ påverkan på kvinnan då det inkluderar skador på det genitala området och kan ge sexuellt överförbara sjukdomar, oplanerade graviditeter och missfall.

7

Våldets normaliseringsprocess

Lundgren (2012) utgår från en teoretisk modell och förklarar hur våld i nära relationer normaliseras. Första gången en kvinna blir slagen av sin partner eller före detta partner upplevs det oftast som någonting som är oacceptabelt för att sen normalisera det om våldet fortsätter att pågå. Våldet blir en naturlig del i kvinnans vardag och det kan gå så långt att hon accepterar våldet (Eliasson & Ellgrim, 2006; Holmberg & Enander, 2011;

Lundgren, 2012). Ett första tecken som visar sig i en normaliseringsprocess är att gränsen för vad som anses vara acceptabelt förskjuts (Nordborg, 2014). Mannen tar kontroll över kvinnans liv vilket gör att hon blir mentalt och psykiskt isolerad. Hon får inte längre göra, säga, tänka och känna vad hon vill (Lundgren, 2012; Nordborg, 2014).

Han skulle inte…. om han inte brydde sig så mycket om mig. Så underbar. Du kan inte förstå, ingen kan förstå. Som en ängels uppenbarelse efteråt. Han bevisar hur mycket han älskar mig

(Lundgren, 2012, s. 57)

Våldet blir systematiskt och det blir en suddig gräns mellan gott och ont där kvinnan inte längre ser våldet som en ond gärning utan en handling av kärlek och omtanke (Lundgren, 2012). Genom att mannen alternerar mellan våld och värme sjunker successivt kvinnans självförtroende tills hon helt anpassat sig till mannens våld och hans motiv till våldet. Han som utsätter henne för våld är också han som ger kärlek och omtanke efter våldet (Lundgren, 2012; Senior et al, 2017). Det leder till förvirring hos kvinnan och hon börjar se sig själv med mannens ögon (Lundgren, 2012; Nordborg, 2014). I Rumänien visar det sig enligt Briones-Vozmediano et al. (2019) att kvinnor normaliserar våldet så kraftigt att de anser att mannens heder värderas högre än kvinnans hälsa.

Saint Arnault och O´Halloran (2016) menar vidare att det psykiska våldet som växlas med ömhet och gränslös kärlek gör att situationen ofta blir oförutsägbar och det blir svårt för kvinnan att ta sig ur relationen. Växlingen mellan våld och kärlek leder ofta till att den våldsutsatta kvinnan känslomässiga band till mannen stärks medan självförtroendet och självkänslan påverkas negativt.

Undersökningar enligt Frenzel (2014) visar att våld mot kvinnor oftast inte är en engångsföreteelse utan de utsätts i synnerhet för återkommande och upprepande hot och våld. Det leder till att våldet normaliseras och att våldet trappas upp och blir allt grövre ju längre tiden går.

Tecken och symtom på våldsutsatthet

Våldsutsatta kvinnor kan söka vård både för akuta skador och för kroniska skador i samband med våld. Det finns oftast inga tydliga tecken utan kan vara symtom som skulle kunna stå för något annat sjukdomstillstånd (Lawoko et al, 2011; NCK, 2012; O´ Doherty et al, 2015; Prosman et al, 2013). Hos våldsutsatta kvinnor syns ofta tydliga reaktionsmönster när de undersöks i en vårdmiljö. Det kan handla om svårigheter att genomgå en gynekologisk undersökning efter sexuellt övergrepp eller att det är ångestladdat att vistas i trånga utrymmen vid en röntgen efter att ha blivit fasthållen av förövaren (NCK, 2012; Socialstyrelsen, 2016).

Vanliga fysiska skador som våldsutsatta kvinnor ofta uppvisar enligt Socialstyrelsen (2016) är:

8

 Blåmärken, brännmärken, sår, rodnader, klösmärken, avslitet hår.

 Sönderslitna kläder

 Smärta och värk på olika delar av kroppen

 Frakturer, buksmärta, oro, yrsel.

 Ätstörningar

 Sömnstörningar

 Gynekologiska besvär

Förövaren väljer ofta medvetet att rikta aggressionerna mot kroppsdelar där blåmärken och andra skador inte ska upptäckas av utomstående. Sexuellt våld utövas ofta i samband med misshandel. Gränserna mellan sexuellt övergrepp och frivilligt samlag riskerar då att bli oklara för den våldsutsatta kvinnan som tvingas vara sexuellt tillgänglig för att undvika att bli utsatt för andra typer av våld (Karakurt et al, 2017; NCK, 2020; Prosman et al, 2013).

Våldsutsatthet kan medföra såväl kort- som långvariga psykiska besvär. Depression kan vara en reaktion på våldsutsatthet. Psykisk ohälsa i form av dåligt självförtroende och personlighetsförändringar är andra reaktioner som är vanligt (Lawoko et al, 2011;

O’Doherty et al, 2015). Kvinnan kan dra sig tillbaka och isolera sig för omvärlden eller så kan hon bli utåtagerande och våldsam mot andra människor (Chan et al, 2019; Lawoko et al, 2011; Spangaro et al, 2019).

Prehospital vård

Prehospital vård är den sjukvård som utförs utanför vårdinrättningar, som ambulanssjukvården och akutsjukvård på skadeplats. Prehospitala vården är den första länken i vårdkedjan där målet är att skapa bästa möjliga förutsättningar för patienten och upprätthålla ett stabilt tillstånd för att sedan kunna lämnas vidare i vårdkedjan på rätt vårdnivå (Suserud, 2016).

En ambulanssjuksköterska möter dagligen patienter och situationer i den prehospitala miljön som skiljer sig markant från en sjukhusmiljö. Ambulanssjuksköterskan ska vara förberedd på oväntade situationer. Den prehospitala vårdmiljön präglas av stor variation.

I Sverige råder fyra årstider som alla har sina utmaningar med temperatur, nederbörd och tillgång till solljus. Platser som prehospital vård utförs på varierar då patienten exempelvis kan befinna sig i sin hemmiljö eller ute i naturen (Suserud, 2016).

Ambulanssjuksköterskan utför omvårdnadsåtgärder i ambulansen som skiljer sig markant mot vården på sjukhus där mer resurser och all tänkbar utrustning finns nära till hands i livshotande situationer. Det gör att den prehospitala omvårdnaden är mer utmanande för att kunna upprätthålla den patientsäkerhet som krävs (Suserud, 2016; Wilson et al, 2015).

Patienter kan vara berörda av akuta händelser, vara i chock eller befinna sig i krissituationer. Det är därför av stor vikt att ambulanssjuksköterskan lyckas etablera en god kontakt med patienterna. Den kontakt en patient har med ambulanssjukvården består oftast av korta möten och på den tiden är det viktigt att ambulanssjuksköterskan hinner skapa ett förtroende där patienten känner sig trygg och upplevs vara i goda händer (Hylén et al, 2018; Suserud, 2016; Van der Wath et al, 2016).

9

Ambulanssjuksköterskan profession och ansvar

Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård (SOSFS 2009:10) ska en ambulans vara bemannad av personal som har kompetens för att kunna ge ett adekvat omhändertagande inom prehospital akutsjukvård. För att den prehospitala verksamheten ska leva upp till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) ska minst en av de två personerna som besättningen består av vara sjuksköterska.

Ambulanssjuksköterska är en skyddad yrkestitel och får endast användas av legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeutbildning inriktning mot ambulanssjukvård.

Utbildningen sker på en avancerad nivå där ambulanssjuksköterskan ska ha de kompetenser som ingår i den kompetensbeskrivning som finns för specialistutbildad ambulanssjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2012).

En förutsättning för att hälso- och sjukvården ska kunna erbjuda adekvat vård och stöttning är att våldsutsatta kvinnor upptäcks (NCK, 2020; SOSFS 2014:4; Williams et al, 2016). Socialstyrelsen (2016) har utarbetat en handbok för hälso-och sjukvården samt socialtjänsten för att kunna ge vägledning inom våld i nära relationer. Om en kvinna söker vård och visar symtom eller tecken på att vara våldsutsatt, så måste ambulanssjuksköterskan ställa frågan om kvinnan blivit utsatt för våld. Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer berättar sällan spontant om sina upplevelser utan att bli tillfrågade. Således har all hälso- och sjukvård en viktig roll att identifiera dessa kvinnor (Bradbury-Jones et al, 2017; Socialstyrelsen, 2016; Williams et al, 2016).

Det finns ett ansvar att samarbetet mellan hälso- och sjukvården och olika myndigheter samt hjälporganisationer fungerar. I många fall behöver den våldsutsatta kvinnan stöd om så önskas. Stöd kan innebära att få ett telefonnummer till kvinnofridslinjen, få hjälp med skyddat boende av kommunen eller få hjälp med att ordna en samtalskontakt (Socialstyrelsen, 2016).

Teoretisk referensram

Våld i nära relationer skapar ett fysiskt och psykiskt lidande hos kvinnor och därför kan Katie Erikssons teori om den lidande människan användas som ett stöd i detta arbete.

Hennes teori grundar sig i människans lidande där vårdens huvudsakliga mening är att lindra detta lidande. Lidandet beskrivs som en kamp mellan gott och ont där människan kan bli medveten om situationen och själv vilja genomgå en förändring. Genom att få lidandet bekräftat är det en förutsättning för att människan ska kunna bli hjälpt. Hon beskriver tre typer av lidande; sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande där de två sistnämnda är de som är mest relevanta för detta arbete (Eriksson, 2015).

Med utgångspunkt från fenomenologin kommer ambulanssjuksköterskans upplevelser att belysas utifrån begreppen livsvärld, levda erfarenheten och lidandet. Dahlberg (2019) definierar livsvärlden som den personliga värld som varje människa lever i utifrån dess levda erfarenheter. Den är mångbottnad och finns med oss överallt i det vi tar oss an.

Livsvärlden är en levd värld som formar människans tillvaro i världen. Den kan förklaras utgöra det existentiella perspektiv utifrån hur vi förstår och upplever våra liv. För att förstå

10

människan, dess upplevelser och levda erfarenheter måste hon ses i sitt sammanhang med utgångspunkt i livsvärlden (Dahlberg, 2019).

Lidandet beskrivs enligt Dahlberg (2019) som subjektivt upplevda känslor där varje enskild människa har svar på vad det innebär för henne. Det innefattar inte enbart symtom och fysisk smärta utan även en mental inre process med känslan av att tappa kontroll och balans i sin tillvaro vilket kan leda till förlorandet av sig själv.

Vårdlidandet kan ses i olika former men orsakas bland annat av en otillräcklig eller utebliven vård där den vanligaste formen är att vården kränker patientens värdighet.

Lidandet kan då kopplas till att patienten upplever sig kränkt och hotad genom att exempelvis bli nonchalerad eller få privata frågor i en opassande miljö. Vårdpersonal spelar en viktig roll för patienten genom att våga lyssna, bekräfta och möta lidandet för vad det är (Eriksson, 2015; Senior et al, 2017). Det kan göras genom att ställa frågan om kvinnan blivit utsatt för våld i en nära relation. Om kvinnan inte blir sedd kan det leda till känslor av skuld och skam som i sin tur leder till en känsla av att vara värdelös (Eriksson, 2015; Reisenhofer & Seibold, 2012).

Livslidande är en människas livsvärld och allt som den bär med sig genom livet. Detta lidande kan beskrivas som att personen förintas eller ger upp. För att lindra livslidandet behöver sjuksköterskan skapa en trygg miljö där patienten kan känna sig respekterad, bekräftad och förstådd (Eriksson, 2015).

Problemformulering

Kvinnor som utsätts för våld i nära relationer är ett stort och allvarligt folkhälsoproblem och är en av de främsta orsakerna till att kvinnor handskas med ohälsa. Det finns ett stort mörkertal bland förekomsten av våld i nära relationer och mycket av det våld som förekommer normaliseras. Våld mot kvinnor är oftast inte en engångsföreteelse utan de utsätts i synnerhet för återkommande och upprepande våld. Våldet har en tendens att trappas upp och bli grövre ju längre tiden går. Hälso- och sjukvården har en viktig roll i att identifiera våldsutsatta kvinnor för att kunna erbjuda en trygg och säker vård.

Ambulanssjuksköterskan är oftast den första personen i vårdkedjan som möter våldsutsatta kvinnor i en prehospital miljö. Våldsutövaren väljer ofta medvetet att rikta aggressioner mot kroppsdelar där blåmärken och andra skador inte ska upptäckas av utomstående. Det är därför av stor vikt att få en inblick i ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor i en prehospital miljö.

Syfte

Syftet var att få en djupare beskrivning av ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt.

Metod Design

Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Kvalitativ design beskriver på vilket sätt ett fenomen framstår och som fokuserar på människors upplevelser. Polit och Beck (2017) menar att kvalitativ design är bra att använda för att

11

få en djupare förståelse för individers upplevelser, i detta fall ambulanssjuksköterskans.

Med induktiv ansats menas att materialet från intervjuerna bearbetas, analyseras och tolkas förutsättningslöst och objektivt. Intervjuerna baserades på semistrukturerade intervjuer vilket enligt Forsberg och Wengström (2013) är en metod med förutbestämda frågor till alla deltagare som medverkar i studien men att den som intervjuar har rätt att ställa egna följdfrågor. Det gör att intervjuerna får ett friare upplägg och att deltagarna har möjlighet att beskriva sina upplevelser på ett mer obehindrat och friare sätt. Då syftet med studien var att genom intervjuer få fram ambulanssjuksköterskans upplevelser av ett fenomen bedömdes kvalitativ metod som mest lämplig.

Urval

Deltagarna till studien valdes ut genom ett bekvämlighetsurval. Det menas att en specifik grupp studerades och valdes utifrån vad som var mest passande och det som låg närmast till hands. Det eftersträvades maximal variation i urvalet vilket innebar olika kön, olika åldrar och olika lång arbetslivserfarenhet. På det sättet ges förutsättningar att belysa variationen av fenomenet och eventuellt finna gemensamma mönster (Polit & Beck, 2017). Studien var inriktad på den prehospitala yrket och grundar sig därför på de ambulanssjuksköterskor som var verksamma inom området.

Inklusionskriterier valdes baserat på studiens syfte. Inklusionskriterier för deltagande i studien var specialistutbildade ambulanssjuksköterskor med erfarenhet av att arbeta inom ambulanssjukvården.

De som tillfrågades om att delta i studien arbetade på två ambulansstationer i ett län i mellersta Sverige. En intervjuguide (se bilaga 5) användes som stöd i studien men eftersom intervjuerna baserades på semistrukturerade intervjuer ställdes även olika följdfrågor till varje deltagare.

Datainsamling

Innan studien påbörjades skickades ett mail ut till verksamhetschefen i det aktuella länet om tillåtelse att genomföra studien. Mailet innehöll bakgrund om studien, dess syfte och hur studien var tänkt att genomföras. Stationscheferna informerades muntligt om att deras personal skulle bli tillfrågade att delta i studien och cheferna skickade ut informationsbrev (se bilaga 3) till sina anställda via mail. Efter erhållet tillstånd fick de som var intresserade svara tillbaka på mailet eller söka upp ansvariga för studien. De ambulanssjuksköterskor som tillfrågades efter visat intresse fick både muntlig och skriftlig information av ansvariga för studien gällande syfte och innehåll. De fick skriva på en samtyckesblankett innan intervjun utfördes (se bilaga 4) som godkännande att de deltog i studien och att de fick avbryta sin medverkan när de ville utan att nämna orsak.

Två pilotintervjuer med sjuksköterskor på ambulansen genomfördes och detta är enligt Polit och Beck (2017) ett test för att upptäcka eventuella brister med intervjuguiden. Det gjordes för att få en uppfattning om vilken tidsram som behövdes samt för att testa den inspelningsteknik som användes vid intervjuerna. Efter pilotstudierna gjordes några korrigeringar av intervjuguiden för att den skulle besvara studiens syfte på bästa sätt. De korrigeringar som utfördes var att ställa mer riktade frågor då det visade sig att sjuksköterskan svävade iväg och berättade om saker som inte var relevant för syftet.

Critical Incident Technique [CIT] användes som metod vid intervjuerna vilket grundar sig i att de som intervjuas väljer ett larm de upplevt inom det fenomen som studeras och

12

beskriver händelsen efter det. Det får fram väsentlig information om deras upplevelser av den valda situation som är relevant för studiens syfte (Flanagan, 1954).

Sammanlagt gjordes åtta intervjuer på två olika ambulansstationer och platserna för intervjuerna var ett ömsesidigt beslut tillsammans med deltagarna. Ett kriterie var att det skulle vara på en ostörd plats, dels för att de som deltog hade rättigheter att vara anonyma och på grund av den känsliga information som eventuellt skulle komma fram under intervjuns gång. Polit och Beck (2017) menar att det är viktigt att intervjua på en tyst plats för att ljud och annan rörelse skulle kunna påverka intervjun. Intervjuerna spelades in på telefoner som hade lösenordskrav genom en app som endast registrerade ljudupptagning där filerna sedan sparades för att kunna transkriberas.

Dataanalys

Det inspelade materialet från intervjuerna transkriberades ordagrant och bearbetades utifrån en fenomenologisk analys. Fenomenologin utvecklades av Edmund Husserl vars filosofi var att studera världen så som vi uppfattar den. Fenomenologin fokuserar på en människas levda erfarenheter där strävan är att få människan till att formulera dessa erfarenheter i ord. Den som intervjuar strävar efter att tygla den egna förståelsen åt sidan och endast tala om fenomenet så som det presenterar sig samt vara öppen för vad det står.

Syftet med fenomenologin är att få fram det undersökta fenomenets essens, det vill säga det som gör något till vad det är och inte till någonting annat (Dahlberg, 2019).

Första steget efter transkriberingen var att läsa och lyssna igenom varje intervju för att få en helhetskänsla av det insamlade materialet. Genom att identifiera, sortera, kondensera och lyfta fram innebörder i intervjupersonernas levda erfarenheter kunde olika teman och underteman differentieras ut. I denna studie gjordes kondenseringar av kärnfulla och innebördsrika citat från transkriberingarna som sedan skrevs ner på post it-lappar.

Forskningsetiska ställningstaganden

Denna studie faller inom den ram som finns för högskoleutbildning på avancerad nivå.

Den faller även in under lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) och därför behövdes det inte sökas något tillstånd hos en etikkommitté.

I enlighet med Vetenskapsrådet (2017) gällande god forskningssed förhåller sig studien till de etiska principer som föreligger gällande information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande. De som deltog informerades om studiens syfte och villkor enligt informationsprincipen. De fick själva bestämma över sitt deltagande och samtycke inhämtades innan datainsamlingen startade. De var informerade att de när som helst hade rätt att avbryta sin medverkan utan att nämna orsak. De gavs största möjliga konfidentialitet genom att deras personuppgifter förvarades säkert och efter varje transkribering så avidentifierades deltagarna så att det inte gick att spåra vem som sagt vad. När studien var genomförd förstördes all data och det insamlade materialet användes endast för forskningsändamål enligt nyttjandekravet.

Resultat

I resultatet framkom tre olika teman med tillhörande åtta underteman.

13 Figur 1. Studiens resultat i teman och underteman.

Studiens essens

Genom hela resultatet och dess teman syntes en tydlig brist på kunskap och erfarenhet om våld i nära relationer. Det ledde till svårigheter att både identifiera den våldsutsatta kvinnan och att kommunicera med henne kring våldet. Det fanns en avsaknad av tydliga riktlinjer och i kombination med kunskapsbristen om ämnet ledde det till en osäkerhet hos ambulanssjuksköterskan. Det upplevdes vara lättare att misstänka våldsutsatthet men att få det bekräftat var ett avgörande hinder i identifikationen av den våldsutsatta kvinnan.

Våldets uttryck

Ambulanssjuksköterskan beskrev att våldet uttryckte sig genom kvinnans symtom/varningstecken och anhörig med avvikande beteende.

Symtom och varningstecken

Ambulanssjuksköterskan beskrev att våld i nära relation kunde uttrycka sig på många olika sätt och att det inte alltid var synligt för utomstående. En förutsättning för att kunna identifiera våldsutsatta kvinnor var att veta hur våldet uttryckte sig. Det var vanligt att kvinnan inte talade om grundorsaken till hennes fysiska skador vilket gjorde att hennes skador och symtom inte stämde överens med själva berättelsen.

Ah, efter många om och men när vi lyckats med det så noterar jag att hon har liten brännskada bakom örat och på, hur ska jag förklara... hm, alltså på baksida nacke så det syntes nästan bara från sidan eller om man stod bakom henne. Jag tittade på

Våldets uttryck

Våldets

kommunikation

Våldsrelaterad

kunskap och erfarenhet

Symtom och varningstecken

Anhörig med avvikande beteende

Våga ställa frågan Den bristande

dialogen Tidsbrist Emotionell påverkan

Brist på kunskap och utbildning Erfarenhet av

våldslarm

14

min kollega och vi båda tyckte nog att det var konstigt att hon hade brännskada där uppe om kastrullen ramlat ner på golvet. (Sjuksköterska 2)

Det uppgavs vara lättare för ambulanssjuksköterskan att upptäcka våld i nära relation när kvinnan hade skador på kroppen som inte kunde döljas. Tecken som tydliga blåmärken på överarmar stärkte misstankarna om våldsutsatthet. Misstanken om våld stärktes när en kvinna fejkade sina symtom för att påkalla hjälp.

Hon såg rädd och skärrad ut, lite spänd och grimaserade hit och dit. Vanligtvis efter ett krampanfall är oftast patienterna postiktala och är mer slöa och ah du vet hur dom ser ut förstår jag. Det var inte den där typiska efter en kramppatient…

(Sjuksköterska 1)

Ambulanssjuksköterskan misstänkte att kvinnan fejkade sina symtom för att ta sig ur den situation hon befann sig i och att det var den enda utväg hon såg. Det misstänktes framförallt när kvinnan inte hade den typiska sjukdomsbilden med tillhörande symtom som hon borde haft.

Den här kvinnan har ingen känd EP eller så, så vi vet inte varför krampen uppkommit, alla parametrar var fina och så. Både jag och kollegan tror så här i efterhand att den här patienten har, kanske fejkade en kramp eller gjort någonting för att tillkalla hjälp. Vi misstänkte att hon blivit utsatt för någonting fysiskt eller psykiskt eller velat ta sig ur någon situation där… (Sjuksköterska 4)

Det psykiska måendet hos den våldsutsatta kvinnan spelade en stor roll. Depression, dåligt självförtroende och isolering i kombination med fysiska skador ledde ofta till en hög misstanke om att våld förekommit i hemmet. Hög konsumtion av alkohol och droger både hos kvinnan och förövaren var ytterligare tecken på eventuell våldsutsatthet enligt ambulanssjuksköterskan. Kvinnan upplevdes missbruka för att hantera en jobbig situation i hemmet och därmed var alkohol och droger ofta överkonsumerat.

Det luktar alkohol, snarare stark sprit som går rakt in genom näsan så att man nästan du vet får ta ett djupt andetag. (Sjuksköterska 1)

Vidare menade ambulanssjuksköterskan att kvinnans kroppsspråk spelade en viktig roll i identifikationen av våldsutsatthet. När rädsla och oro speglade kvinnans kroppsspråk i hennes egna hem stärkte det misstankarna om att händelsen inte gått till på det vis hon berättade. Det genererade en dålig magkänsla hos ambulanssjuksköterskan när kvinnan inte kunde titta i ögonen på sin förövare.

Han pratade med henne under tiden vi var där och frågade hur hon mådde osv men vad jag kunde se så tittade hon honom aldrig i ögonen, inte en enda gång och det kändes också olustigt... (Sjuksköterska 5)

Flertalet skador hos den våldsutsatta kvinnan var inte synliga för blotta ögat och många synliga fysiska skador kunde döljas under exempelvis hennes kläder. Det upplevdes därför svårt för ambulanssjuksköterskan att identifiera tecken på våld vilket kunde leda till att våldet blev oupptäckt. Det i kombination med att kvinnan undanhöll sanningen om vad som egentligen hade hänt ledde till att ambulanssjuksköterskan missade viktiga omvårdnadsmoment, som prehospitalt hade en betydande funktion för kvinnans skador och i senare skede också kvinnans rehabilitering.

vi rörelsebegränsade inte henne på vägen in för vi trodde inte, hon nekade först några smärtor för hon sa typ” han puttade mig hårt ut ur sängen” och sen

15

berättade hon allt mer detaljerat i bilen om sparkarna ut ur sängen och det här med nacksmärtan vilket visade sig vara en nackfraktur… (Sjuksköterska 4)

Ambulanssjuksköterskan uppgav att det var lättare att identifiera våld i nära relation när det visade sig vid rapportering på akutmottagningen att kvinnan tidigare sökt flertalet gånger för skador av oklar karaktär.

Det visade sig även enligt tidigare journalanteckningar att hon inkommit till sjukhus tidigare för skador under märkliga omständigheter. Men om hon

fortfarande lever med sin man eller inte, det vet jag inte och tanken på att hon gör det ger mig krypningar i hela kroppen. (Sjuksköterska 2).

Ett annat varningstecken enligt ambulanssjuksköterskan var när omständigheter i miljön inte stämde överens med berättelsen. Det fanns oförklarliga tecken i hushållet på att situationen inte ägt rum där det påstods ha hänt. Kvinnan eller den anhörige gav inte någon logisk förklaring till det heller.

Hon bara skriker och säger inte vad som har hänt utan maken berättar att hon stod vid spisen och så ramlade en kastrull med hett vatten ner på henne när hon skulle koka ris till middag. Jag ser att det står en kastrull på spisen och att det är vatten på golvet och tänker inte så mycket mer. Sen är det ju märkligt att det var massa vatten på sovrumsgolvet, eller tycker inte du att det låter konstigt som bara hör historien? (Sjuksköterska 2)

Anhörig med avvikande beteende

Ambulanssjuksköterskan beskrev vikten av att hämta in information från miljön i hemmet där det upplevdes avvikande beteenden från anhörig på plats. Ett stressat och oroligt rörelsemönster hos den anhörige ledde till misstankar om att kvinnan blivit utsatt för någon form av våld.

En skadad gravid kvinna tillsammans med ett avvikande beteende hos den anhörige indikerade på att kvinnan blivit utsatt för någon form av våld som inte uppkommit av en olyckshändelse. Avvikande beteenden upplevdes enligt ambulanssjuksköterskan vara ett oroligt rörelsemönster, stressad, ilsken, hotfull och ha ett kontrollerat beteende gentemot kvinnan.

Emm.. under tiden som hon berättar det här så är hennes sambo, han rör sig väldigt oroligt in och ut ur rummet och han skrattar ganska mycket åt situationen och beter sig på ett lite avvikande sätt när man ändå ska bli pappa för första gången. (Sjuksköterska 7)

Det framkom även från ambulanssjuksköterskan att den misstänkte anhörige upplevdes vara mycket kontrollerande i sitt sätt att agera.

Han ville inte vara närvarande men han va ändå där och kontrollerande på ett sätt. Han skrattade mycket åt henne och hon kändes kuvad av honom.

(Sjuksköterska 8)

Den anhörige uppvisade ofta ett kontrollerande beteende genom att han var respektlös och förtryckande mot kvinnan även om ambulanssjuksköterskan var där. Det var vanligt förekommande att den anhörige förde kvinnans talan under hela vårdtillfället. Trots att

16

frågorna från ambulanssjuksköterskan var riktade endast mot kvinnan så fick hon aldrig chansen att tala.

det var som att det stod skrivit i pannan på henne att hon skulle vara tyst och det gjorde mig illa till mods (Sjuksköterska 2)

Vidare menade ambulanssjuksköterskan att det kontrollerande beteendet fortsatte att eskalera även under ambulanstransporten till sjukhuset. Situationen präglades av att förövaren bestämt skulle övervaka kvinnan och ambulanssjuksköterskan under transport och inte lämna kvinnan ensam i ambulansen. När den anhörige var överbeskyddande och vägrade lämna kvinnan ensam i bilen indikerade det på att kvinnan blivit utsatt för våld i nära relation.

och sen att mannen bestämt tryckte så hårt på att han skulle åka med i ambulansen och vara vid hennes sida. Nu låter det kanske som att jag tycker att det är något ovanligt och det är det självklart inte när en anhörig är skadad och vill åka med i ambulansen men det kändes som han hade en annan agenda. Och han skulle isåfall bestämt åka bak i ambulansen med mig och inte fram med min kollega som vi alltid har som rutin (Sjuksköterska 8)

När Covid-19 eskalerade i Sverige fick ambulansverksamheten en ny rutin att inga anhöriga fick följa med under transport in till sjukhuset så länge den sjuka inte var ett barn som behövde en förälder. Ambulanssjuksköterskan upplevde att en kontrollerande anhörig blev personlighetsförändrad och nästintill hotfull när han inte fick åka med kvinnan till sjukhuset.

han var väldigt sådär påträngande och ville in i bilen och då sa vi att nu i corona tider får vi inte ta med någon anhörig i bilen utan då får du åka in själv isåfall men han var ändå sådär, han gick emot oss och stod väldigt nära min kollega och blängde honom rätt in i öga och sådär (Sjuksköterska 3)

Ett hotfullt beteende hos den anhörige var vanligt förekommande då han uttryckte sig hotfullt både mot ambulanssjuksköterskan i fråga men även mot kvinnan. Det var oftast en verbal hotfullhet.

Han är väldigt aggressiv i sin framtoning och han säger mycket avvikande saker.

(Sjuksköterska 5)

Ambulanssjuksköterskan noterade att det inte bara var den anhörige i fråga som hade ett avvikande beteende. Barn som fanns på plats uppfattades som likgiltiga inför det som hänt. Ambulanssjuksköterskan upplevde det som att barnen var vana vid den typen av situation som uppstått.

Det var han som kom och släppte in oss när vi ringde på dörren och sa att mamma är där inne. Han var som vanligt, precis som att han varit med om det förr. Som att det inte var något nytt för honom. Han var nästan lite för likgiltig, för trygg för hela den situationen liksom (Sjuksköterska 3).

Vidare upplevde ambulanssjuksköterskan en magkänsla om att något var fel utifrån hur anhörig betedde sig i hemmet. Magkänslan i kombination med att se utanför boxen gjorde att ambulanssjuksköterskan kunde läsa av situationen och fånga in helhetsbilden.

Man har väl ändå lärt sig att magkänslan ändå kan vara ganska betydande. Man har lärt sig att identifiera lite avvikande beteende hos anhöriga och att man ser mycket information bara av att gå in i ett hem och hur folk rör sig i sitt hem så det

17

är nog en sammanvävd bild. Att man lärt sig att se en större helhetsbild, inte bara genom att prata utan man tar in det man ser och så. (Sjuksköterska 5)

Våldets kommunikation

Ambulanssjuksköterskan beskrev att våldets kommunikation utgick från att våga ställa frågan, den bristande dialogen, den prehospitala tidsbristen och den emotionella påverkan.

Våga ställa frågan

Det som upplevdes vara den viktigaste faktorn i identifikationen av den våldsutsatta kvinnan var om frågan om våld ställdes eller inte. Det var flera faktorer som spelade roll om ambulanssjuksköterskan frågade om kvinnan blivit utsatt för våld i nära relation. Det framkom delade meningar kring att identifiera den våldsutsatta kvinnan. Det upplevdes tryggt att våga fråga kvinnan så länge situationen tillät det. Det var vanligt att frågan aldrig ställdes när anhöriga var i närheten utan det samtalet ägde rum i ambulansens vårdarhytt. Ambulanssjuksköterskan upplevde att det berodde på att kvinnan inte ville prata när anhörig var i närheten. Ambulanssjuksköterskan var också försiktig med att ställa en sådan känslig fråga om anhörig var misstänkt för våldsbrottet.

Det framkom även att ambulanssjuksköterskan inte vågade ställa frågan för risken av att kränka kvinnans integritet och att det i sin tur påverkade omhändertagandet av kvinnan.

Ambulanssjuksköterskan ville skapa en förtroendefull relation med kvinnan vilket gjorde att frågan inte ställdes på grund av känslan att lägga sig i kvinnans privatliv utan fokus låg istället på att vårda henne på ett professionellt sätt under transport in till sjukhuset.

Hon var ganska tydlig i sitt kroppsspråk att vi hade pratat klart om den frågan så då sa jag ingenting mer om det och så var det så med den saken. (Sjuksköterska 6) När det redan framkom i larmet på vägen ut att det var ett erkänt våld upplevdes det lättare att ställa frågan. Då upplevdes det inte som att ambulanssjuksköterskan la sig i kvinnans privatliv och störde hennes integritet när våldet redan var känt.

Öh, vi förstod ju det direkt som sagt och de erkände ju redan från början, och polisen, ja de åkte med i bilen och både vi och dom frågade och de erkände varje gång både kvinnan och mannen hur det gått till. (Sjuksköterska 4)

Ambulanssjuksköterskan upplevde att det var lättare att ställa frågan om den lindades in runt miljöns märkliga omständigheter oavsett vilket svar kvinnan gav. Det gjorde att ambulanssjuksköterskan upplevde att frågan inte blev stigmatiserad och därmed inte kunde leda till skuld och skam på samma sätt som om frågan skulle komma rakt ut.

Genom att tidigt ställa frågan oavsett vilket sätt frågan ställdes på visade ambulanssjuksköterskan att det var en viktig del i bedömningen av kvinnans omhändertagande.

sen i bilen så passade jag på att prata med henne och försökte fråga henne vad det var som utlöste det här om de hade frågat eller om han varit dum. Då började hon jätte gråta men sa ingenting mer än att han är mitt ex och det har inte funkat och ah, typ så. Så vi fick inte ur någonting, ingenting bekräftat men det kändes så.

(Sjuksköterska 3)

18

Ambulanssjuksköterskan menade att frågan om våldsutsatthet borde varit en rutinfråga som sjukdomshistoria, rökning och alkoholvanor var. Frågan borde ställts på rutin för att inte gå miste om identifikationen av våldsutsatta kvinnan. Ambulanssjuksköterskan upplevde att kvinnan inte berättade om våldet om ingen frågade. Om frågan om våld ställdes behövde ambulanssjuksköterskan vara förberedd på svaret. Bekräftades frågan om misstänkt våld var behovet av utrymme stort för att kunna vidta åtgärder vilket ambulanssjuksköterskan upplevde inte alltid fanns. Det ledde till en osäkerhet när kvinnan svarade ja på frågan då ambulanssjuksköterskan inte alla gånger var bekväm vid att hantera en sådan situation.

Det som jag kände jag hade som brist, det var att jag vet egentligen inte vad vi har för lagrum att röra oss inom. Jag vet inte hur, hur kan jag kontakta kvinnojouren?

Vad har dom för möjlighet att ta emot? Vad gör vi med den här hunden för det tror jag var en väldigt stor anledning till att hon inte villa lämna där och då.

(Sjuksköterska 5)

Genom att ställa frågan om våld gav det kvinnan en chans att berätta vad hon varit med om vilket ledde till en ökad upptäckt och identifikation av våld i nära relation. Det upplevdes viktigt att vara medveten om att frågan inte innebar en ökad livskvalitet hos kvinnan utan att det krävdes ytterligare åtgärder för att hjälpa kvinnan vidare i vårdkedjan.

Den bristande dialogen

Ambulanssjuksköterskan menade att största delen i mötet med den våldsutsatta kvinnan handlade om att etablera en god kommunikation och dialog, framförallt under transport in till sjukhuset när hon var i behov av akutsjukvård. Det upplevdes dock svårt att skapa en relation med kvinnan då hon inte öppnade upp sig och heller inte ville svara på några frågor. Kommunikationen förföll när kvinnan inte ville berätta vad som hade hänt.

Det kändes som att jag pratade med en vägg och att det var nästintill omöjligt att nå ut till henne och det var en jobbig känsla. Jag vill kunna droppa av mina patienter på akuten och känna att jag gjort ett bra jobb men så kände jag inte i det här fallet. Eller visst, jag hade gjort det jag skulle medicinskt men

kommunikationen existerade ju inte överhuvudtaget. (Sjuksköterska 2)

Då kvinnan nekade eller inte alls svarade på frågan om våldsutsatthet var det svårt för ambulanssjuksköterskan att veta vad som egentligen hade hänt. Det ledde till att det var oklart om kvinnan fick den omvårdnaden hon behövde få. Kvinnan fick den medicinska behandlingen hon behövde utifrån symtom och skador, men det upplevdes svårt att ge kvinnan ett bra omhändertagande när de var så instängda i sig själva och inte förde en dialog med ambulanssjuksköterskan.

tänk dig att du vårdar någon som inte vill ha hjälp, nästan lite den känslan. Det kändes som hon hade krupit in i ett skal eller att kvinnan hade på sig en mask och man undrade vad som fanns bakom den. (Sjuksköterska 2)

Utifrån kvinnans skador och tecken, anhörigs beteende och oklara omständigheter på platsen menade ambulanssjuksköterskan att någon form av våld hade skett på platsen trots att det nekades till det. Det ledde till en osäkerhet kring identifikationen av våldsutsatta kvinnor vilket gjorde att ambulanssjuksköterskan blev rädd för att felbedöma situationen.

Rädsla för att trampa både kvinnan och anhörig på tårna om situationen var felbedömd

19

medförde en oro. Det upplevdes vara en vanlig känsla hos ambulanssjuksköterskan när kvinnan inte kommunicerade och förde någon dialog.

Det är ju så skämmigt om jag är helt ute och cyklar och så har jag anklagat hennes man för någonting som han inte ens har gjort. (Sjuksköterska 7).

Dialogen med övrig akutsjukvårdspersonal, framförallt vid överrapportering på akut rum kunde upplevas svårare än att överrapportera exempelvis ett traumalarm. Det berodde på att det kunde stå personal som kvinnan aldrig träffat förut som hon inte hade förtroende för och därför höll hon inte med om vad ambulanssjuksköterskan rapporterade högt på plats.

eller ah det kändes nästan som att jag satte henne på en scen med massa publik och sen säger rakt ut att hon blivit misshandlad av sin pojkvän när det står sjuksköterska, läkare och undersköterska på plats vid rapporten. Det kändes som jag blottade hela henne för men vad skulle jag göra? Läkarna behövde ju veta vad som hänt henne men jag kanske inte behövde säga att hon blev misshandlad av sin pojkvän utan bara misshandlad och tagit resten med polisen just där och då. Svårt, jättesvårt det där. (Sjuksköterska 1)

Tidsbrist

Tidsbrist upplevdes vara ett hinder för både kommunikation och identifikation av våldsutsatta kvinnor prehospitalt. Det berodde på att kvinnan inte pratade när partnern eller övriga anhöriga var på plats. Transporten in till sjukhuset var inte heller tillräckligt lång för att hinna etablera en tillitsfull relation med kvinnan.

Det upplevdes mer vanligt att kvinnan inte ville delge någon information i början av transporten men att hon panikslaget valde att berätta när ambulansen rullade in i ambulansgaraget. Det gjorde att det inte fanns någon mer tid till en god kommunikation kring ämnet, framförallt om patienten hade skador som behövdes ses över omedelbart.

Tidsbristen orsakade även att det misstänkta våldet inte ledde till några ytterligare insatser från ambulanssjuksköterskan mer än att det rapporterades över till sjuksköterskan på akutmottagningen. Det ledde till en känsla av maktlöshet då ambulanssjuksköterskan ville lämna kvinnan vidare i vårdkedjan och vara nöjd med sin insats vilket sällan resulterade att upplevelsen blev så.

När vi började närma oss akuten så tar hon tag i min arm så att jag nästan hoppade till och sa att hon fått en spark mot huvudet av pojkvännen men att hon inte vågade säga någonting tidigare. (Sjuksköterska 1)

Emotionell påverkan

Kommunikationen med våldsutsatta kvinnor väckte oftast starka känslor hos ambulanssjuksköterskan vilket ledde till att det var svårt att lägga larmet bakom sig. Det uppstod ilska och sorg under mötet med den våldsutsatta kvinnan. Framförallt upplevdes en känsla av maktlöshet över att inte få möjligheten att kommunicera och hjälpa kvinnan.

Det i kombination med att hon senare blev utskriven från sjukhuset och förmodligen återvände hem maken som utövade våld mot henne. Vidare menade ambulanssjuksköterskan en emotionell påverkan när det stod i journalen att kvinnan inte ville anmäla sin partner.

20

Hon erkände ju våldet för oss i bilen men senare så läser vi att hon blev utskriven till hemmet igen och inte ville anmäla sin partner, sådan frustration och ilska på samma gång men men...(Sjuksköterska 1)

För att undvika den emotionella påverkan relaterat till sympati för den våldsutsatta kvinnan försökte ambulanssjuksköterskan stänga av sina känslor under tiden kvinnan behövde vård. Det gjordes för att kunna behålla den professionella yrkesroll som ambulanssjuksköterskan hade. Det upplevdes mentalt påfrestande att försöka identifiera och kommunicera med den våldsutsatta kvinnan och samtidigt känna pressen över att vara en kompetent ambulanssjuksköterska

Minnen efter mötet med den våldsutsatta kvinnan levde kvar länge hos ambulanssjuksköterskan och det upplevdes enkelt att återberätta exakta detaljer från händelsen som ägde rum för länge sen. Än idag fanns det många funderingar över vilken livsväg kvinnan valde att gå som ambulanssjuksköterskan inte kunnat släppa.

Men om hon fortfarande lever med sin man eller inte, det vet jag inte och tanken på att hon gör det ger mig krypningar i hela kroppen. Fruktansvärt...(Sjuksköterska 2) Ambulanssjuksköterskan menade vidare att vid identifikationen av en våldsutsatt kvinna var det svårt att fokusera på det medicinska omhändertagandet utan fokus hamnade på att få fram exakt vad som hänt på platsen vilket krävde att sätta sina egna känslor åt sidan utifrån det som framkom av kvinnan. Då ambulanssjuksköterskan upplevde ett ansvar att kontrollera sina känslor och tankar under mötet med kvinnan blev det automatiskt att de tog med sig jobbet hem och fick ge uttryck åt sina känslor i hemmet istället. Den emotionella påverkan hos ambulanssjuksköterskan gjorde att det fanns en viss rädsla för att få liknande larm igen.

Våldsrelaterad kunskap och erfarenhet

Ambulanssjuksköterskan beskrev att våldsrelaterad kunskap och erfarenhet utgick från ambulanssjuksköterskans kunskap och erfarenhet inom ämnet.

Brist på kunskap och riktlinjer

Det framkom att kunskap och utbildning var viktiga faktorer i identifikationen av våldsutsatta kvinnor och att det var en stor brist på båda delarna. Det upplevdes vara brist både på utbildning och lokala riktlinjer kring hur våldsutsatta kvinnor skulle hanteras.

Men samtidigt behövs mer kunskap och utbildning i ämnet för vad jag minns har jag inte fått det. Jag är ärlig och kan säga att jag inte har den kunskapen och det är ju bedrövligt i vårt yrke... (Sjuksköterska 1)

Ambulanssjuksköterskan menade att utbildning kring våld i nära relationer inte har förekommit i någon större utsträckning varken under grundutbildningen, specialistutbildningen eller på respektive arbetsplats. Det har funnits enstaka böcker och broschyrer på ambulansstationerna för de som velat läsa men inga konkreta utbildningar trots att det har efterfrågats flera gånger. En föreläsning om våld i nära relationer på specialistprogrammet mot ambulanssjukvård gavs på ett visst lärcenter. Utbildning och lokala riktlinjer för bästa möjliga vård och stöd upplevdes vara en förutsättning för att identifiera våldet. Den enda rutin som fanns inom ambulanssjukvården var när barn far

21

illa i nära relation men ingen specifik riktlinje gällandes när kvinnan far illa. De ambulanssjuksköterskor som tidigare jobbat på olika akutmottagningar hade däremot fått någon form av utbildning med tillhörande scenarioträning.

Minns bara att akuten hade mer information och utbildning kring det men ingenting inom ambulanssjukvården, synd då det kanske var något ambulansen kunde haft ihop med akutens personal. (Sjuksköterska 1)

Ambulanssjuksköterskan upplevde att utbildning och lokala rutiner behövdes för att identifiera våldsutsatta kvinnor prehospitalt där det saknades uppenbara skador på kvinnorna. En rädsla för att felbedöma situationen och anklaga partnern gjorde att tvivel uppstod.

Hur i hela friden ska jag kunna göra ett bra jobb när jag inte är drillad nog i situationer där det finns en misstanke om våld trots avsaknad av uppenbara skador, när kvinnan inte säger någonting? Ska jag gissa mig fram, anklaga partnern när han i själva verket kanske är en fantastisk mot henne? Jag kommer fortfarande misstänka att han inte är det men vad väger tyngst, att felanklaga någon eller bara vara tyst? Jadu, vad gör man… (Sjuksköterska 7)

Ambulanssjuksköterskan menade att i ambulansverksamheten fanns det tydliga riktlinjer och omvårdnadsåtgärder för många sjukdomstillstånd och situationer via ambulansens egen Ipad eller telefon. Trots omfattande mängd av omvårdnadsåtgärder saknades våld i nära relation vilket gjorde att de inte visste vad de skulle göra när de hamnade i en sådan situation.

Nej gud nej, det går nästan att jämföra det som att du ska föda ett barn för första gången och så får du det här barnet i dina armar och sen finns det ingen

instruktionsbok på hur du ska göra, exakt så kan det kännas vid sådana larm. Man blir ju tafatt för tusan, kroppen och hjärnan kopplar inte samman. (Sjuksköterska 2).

Det sågs ett tydligt samband mellan utbildning och identifiering av våldsutsatta kvinnor då bristen på formell kunskap inom ämnet ledde till att ambulanssjuksköterskan inte agerade. Chansen att ingripa var mycket större om de fick information om våldsutsatthet från början eller om kvinnan valde att erkänna våldet direkt. De kände sig inte bekväma i sin roll som ambulanssjuksköterska utan några tydliga rutiner för hur kvinnorna skulle omhändertas. Bristen på kunskap ledde till en osäkerhet kring vilken typ av vård kvinnorna behövde och vart de skulle hänvisas om de inte hade skador som krävde akutsjukvård.

Det kändes även stressande över att det kändes så viktigt att jag och min kollega skulle komma underfund med vad som hänt på platsen för att kunna hjälpa henne på bästa sätt och att omhändertagandet vidare i vårdkedjan skulle bli bra.

(Sjuksköterska 7)

Ambulanssjuksköterskan menade vidare att det var svårt att veta vilka möjligheter som fanns för kvinnan när utbildning och kunskap saknades. Även om vetskapen kring att kvinnojourer fanns tillgängliga upplevdes det svårt att veta vad som skulle göras när det inte fanns tydliga riktlinjer om ämnet. Det önskades tydliga riktlinjer kring vilka resurser som kunde användas för att kunna erbjuda kvinnan hjälp. Om det funnits riktlinjer på arbetsplatsen hade det förmodligen lett till att ambulanssjuksköterskan blivit mer trygg i sin roll att hjälpa våldsutsatta kvinnor.

22

Då hade jag i alla fall vetat vad som förväntades av mig som sjuksköterska på ambulansen, på samma sätt som att jag vet vad som förväntas av mig i en HLR situation (Sjuksköterska 4)

Hela omhändertagandet av kvinnan upplevdes osäkert när de inte visste hur de skulle hantera situationen. Om kvinnan nekade att hon blivit utsatt för våld och ambulanssjuksköterskan fortfarande misstänkte att hon blivit utsatt för våld så blev det en balansgång kring hur involverad ambulanssjuksköterskan skulle bli. De ville inte inkräkta på kvinnans privatliv och skada hennes integritet.

Ja men alltså omhändertagandet är ju väldigt svårt när man inte vet hur man ska vara mot henne eller vad man ska ställa för frågor. Ska jag trycka mer på det här kring våra tecken vi sett på våld? Ska jag låtsas som ingenting när hon ändå nekade? Hur ska man vara? Jag är van att patienter berättar till jorden och tillbaka om deras liv och vad de har för symtom och det blir sådan skillnad i sånt här fall. Jag är inte tränad för det (Sjuksköterska 6)

Ambulanssjuksköterskan upplevde dock att det var förståeligt med brist på utbildningar då ämnet är ett komplext område där varje larm är unikt på sitt sätt. Det upplevdes vara svårt att träna på i jämförelse med exempelvis traumalarm eller en HLR-situation. Det eftersöktes därför mer praktisk träning på stationerna istället för teori och föreläsningar även om all information var välkommet. Det upplevdes även att det möjligen var brist på kunskap om våldsutsatta kvinnor då ämnet inte var tillräckligt uppmärksammat i samhället.

Erfarenhet av våldslarm

Utbildning visade sig vara en viktig faktor i identifikationen av våldsutsatta kvinnor men den tyngsta faktorn var erfarenheten. Ambulanssjuksköterskan upplevde att övning gav färdighet och inget vägde tyngre än det.

För ambulanssjuksköterskan med erfarenhet av att vårda våldsutsatta kvinnor var det betydligt enklare att identifiera dem oavsett om de hade synliga skador eller inte. Det var enklare att identifiera den våldsutsatta kvinnan när larmet påminde om tidigare larm.

Erfarenheten blev deras kunskap och utbildning inom ämnet då det som nämnt ovan var brist på utbildning via skolan och arbetsplatsen.

Kunskap och kunskap skulle jag väl inte säga. Jag har erfarenheten av våldsutsatta kvinnor och det blir min kunskap. Men jag hade självklart önskat mer teori och utbildningar kring ämnet för enligt min erfarenhet så blir det här bara vanligare och vanligare. (Sjuksköterska 3)

Om inte ambulanssjuksköterskan som vårdade hade tillräckligt med erfarenhet upplevdes det positivt om kollegan i bilen hade mer erfarenhet vilket underlättade situationen avsevärt. Det gjorde att den mer erfarna kollegan såg tecken och fattade misstankar betydligt snabbare än den ambulanssjuksköterskan som hade mindre erfarenhet. Det underlättade också omhändertagandet av kvinnan om samarbetet och kommunikationen mellan ambulanspersonalen fungerade. Det räckte ibland med ögonkontakt mellan ambulansbesättningen för att de skulle förstå varandra och se på situationen med samma ögon.

23

Jag tror min kollega förstod på en gång att det hade hänt något konstigt här men jag reflekterade inte över det till en början så det var ju tur att jag hade en erfaren kollega med mig. (Sjuksköterska 8)

Ambulanssjuksköterskan upplevde att det inte var erfarenhet från det prehospitala yrket som spelade någon roll i identifikationen av den våldsutsatta kvinnan, utan snarare den erfarenhet ambulanssjuksköterskan fick från att möta våldsutsatta kvinnor under yrkets gång.

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med studien var att få en djupare beskrivning av ambulanssjuksköterskans upplevelser av att identifiera kvinnor prehospitalt. I resultatet presenterades tre teman:

Våldets uttryck, Våldets kommunikation och Våldsbaserad kunskap och erfarenhet med tillhörande åtta underteman.

Temat våldets uttryck innefattar symtom/varningstecken och den anhöriges avvikande beteende. Ambulanssjuksköterskan upplevde att våld i nära relationer kunde uttrycka sig på många olika sätt och att det inte alltid var synligt med blotta ögat. Enligt studiens resultat upplevdes det lättare att identifiera en våldsutsatt kvinna när det fanns tydliga skador på kvinnans kropp. Det styrks i studier skrivna av Lawoko et al (2011) och Wong och Mellor (2014) då de diskuterar att det var lätt att missa de skador som inte sågs vid den första kliniska blicken. När kvinnan i denna studie hade skador som inte var synliga för blotta ögat eller när skadorna doldes under kläder försvårade det identifikationen för ambulanssjuksköterskan. Osynliga skador diskuteras i en studie skriven av Pereira Gomes et al. (2013) som en viktig identifikationsfaktor som ofta missades. Det styrker denna studies resultat att dolda skador kunde leda till att den våldsutsatta kvinnan inte blev upptäckt. Det kan vara en orsak till att ambulanssjuksköterskan missar våldet och kvinnan förblir oidentifierad. När kvinnan i denna studie inte sanningsenligt berättade vad som hänt var det ytterligare en faktor som försvårade arbetet vilket styrks i flertalet studier (Lawoko et al, 2011; O’Doherty et al, 2015; Prosman et al, 2013;). Författarna i de studierna skriver att en våldsutsatt kvinnas lögner om vad som hänt ansågs vara vanligt förekommande. Det framkom i den aktuella studien att kvinnan många gånger inte ville berätta grundorsaken till hennes fysiska skador av flera anledningar vilket gjorde att skadorna inte stämde överens med själva berättelsen. Larsen et al. (2014) har undersökt kvinnans upplevelser av hälso- och sjukvården där det framkommer att kvinnan upplevde att det var lättare att få behandling för de fysiska skadorna än bakomliggande orsaken.

Det kan vara en möjlig orsak i kombination med rädsla till att kvinnan inte ville berätta grundorsaken till hennes skador då det upplevdes vara lättare att få behandling för skadorna jämfört med sin våldsutsatthet. Det kan även kopplas samman med Lundgrens (2012) normaliseringsprocess att kvinnan möjligen försvarar våldsutövaren då hon inte kan skilja på vad som är gott och ont. Då kvinnan inte alltid vill berätta bakomliggande orsak till hennes skador så kan det vara lätt att bära med sig en förförståelse om vad som hänt. Dahlberg (2019) betonar att det krävs en öppenhet inför kvinnan för att erbjuda ett gott och följsamt vårdande vilket kan vara svårt då det ofta finns en förförståelse.