Sammanträde med styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus den 24 mars 2016

1 (2)

Föredragningslista

Sammanträde med styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda specialistsjukhus den 24 mars 2016

Plats: Magnolian, Kungälvs sjukhus

Tid: Kl. 8.30 den 24 mars, samling från 8.15

Beslutande

Benny Strandberg (KD), ordförande

Gunilla Dörner Buskas (S), vice ordförande Morgan Hedman (S)

Carin Oleryd (S) Henrik Ekelund (M) Kajsa Hamnén (M) Elias Ytterbrink (MP)

Göran Moberg (S)

Lena Bjurström(C) Frode Slinde (L)

Fackliga företrädare

Ewy Andersson, Kommunal Sofia Tholén Dahlman, TCO Daniela Devrnja, SACO

Övriga närvarande Madeleine Andersson, sjukhusdirektör, FSS

Agneta Xenos, ekonomichef, FSS

Philipp Meijering, chefläkare, FSS

Ann Stokland, sjukhusdirektör, KS

Anders Hillberg, ekonomichef, KS

Björn Hamborg, chefläkare, KS

Det är viktigt att du lämnar besked om du inte kan komma. Var god maila eller ring sandra.lyrenius@vgregion.se, 0700-20 61 90 vid förhinder.

Välkommen!

Benny Strandberg

ordförande

2 (2)

Föredragningslista 2016-03-24

1. ALLMÄNNA ÄRENDEN 2. Mötet öppnas

3. Val av justerare. Tid för justering fastställs Beslut

4. Godkännande av dagordning Beslut

ÄRENDEN AVSEENDE FRÖLUNDA SPECIALISTSJUKHUS

5. Sjukhusdirektörens rapport Information

6. Ekonomisk uppföljning Bilaga Information

7. Patientsäkerhetsberättelse Bilaga Information 8. Tillämpningsbeslut för att gallra information Bilaga Beslut

på sociala medier

9. Redovisning av beslut på delegation Bilaga Information GEMENSAMMA ÄRENDEN

10. Föregående mötesprotokoll Bilaga Information 11. Presidiet rapporterar Information 12. Anmälningsärenden Bilaga Information ÄRENDEN AVSEENDE KUNGÄLVS SJUKHUS

13. Sjukhusdirektörens rapport Information

14. Nya Kungälvs sjukhus Information

15. Effektiviseringsplan 2016 Information

16. Ekonomisk uppföljning Bilaga Information

17. Personcentrerad vård, deltagande i EU-projekt Bilaga Beslut

18. Journal via nätet Bilaga Information

19. Redovisning av beslut på delegation Bilaga Information

SR02 Sammanställning RR Utförare 1 Hälso-/sjukvård 736 Frölunda Specialistsjukhus

Resultaträkning

Utfall Budget Utfall Avvik Föränd Förändring Budget Utfall

t.o.m. t.o.m. t.o.m. utfall utfall utfall/ t.o.m. t.o.m.

Utfall samt

helårsbedömning

Såld vård internt 31,6 34,2 32,9 -2,6 -1,3 -4,0% 204,0 195,5

Såld vård externt 0,3 0,3 0,4 0,0 -0,1 -27,0% 1,8 2,4

Statsbidrag 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 -77,8% 0,0 0,1

Patientavgifter 1,1 1,4 1,3 -0,2 -0,1 -11,5% 8,1 7,5

Övriga intäkter 2,3 2,8 1,9 -0,5 0,4 22,6% 16,5 15,5

Verksamhetens intäkter 35,4 38,8 36,6 -3,4 -1,2 -3,3% 230,4 221,0

Personalkostnader -21,0 -22,2 -21,3 1,2 0,3 -1,5% -135,8 -127,0

Inhyrd personal, bemanningsföretag -1,0 -0,9 -0,5 -0,1 -0,5 92,1% -2,0 -2,6

Köpt vård 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Läkemedel -3,2 -3,8 -3,0 0,6 -0,2 4,9% -22,0 -20,0

Lokalhyror -1,9 -1,9 -1,9 0,0 0,0 0,0% -11,6 -11,6

Material, varor och tjänster m.m. -8,1 -9,0 -9,5 0,9 1,4 -15,0% -53,1 -55,9

Avskrivningar -0,8 -0,8 -0,7 0,0 -0,1 7,1% -5,5 -4,6

Verksamhetens kostnader -36,0 -38,5 -37,0 2,5 1,1 -2,9% -230,0 -221,6

Regionbidrag 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Finansiella intäkter/kostnader m.m. -0,2 -0,2 -0,1 0,0 -0,1 -0,9 -0,5

Resultat -0,8 0,1 -0,6 -0,9 -0,2 -0,5 -1,1

Periodens utfall Helårsresultat

Frölunda Specialistsjukhus Datum 2016-03-15

Första kommentar till snabbfakta

Frölunda Specialistsjukhus samlade vårdproduktion är lägre än planerat för perioden, vilket beror på ett flertal läkarvakanser och sjukfrånvaro. Sjukfrånvaron per februari ligger på 6,5 procent att jämföra med 2015 års nivå på 5,8 procent.

Sjukhuset redovisar per februari ett resultat på – 0,8 mnkr, vilket är 0,9 mnkr sämre än planerat. Resultat har framför allt påverkats av att sjukhuset har fortsatt stora utmaningar att klara produktionsuppdraget på grund av läkarvakanser. Sjukhuset har anlitat

bemanningsföretag med syfte att uppnå överenskomna produktionsvolymer och rekrytering pågår inom ett flertal specialiteter.

Efter ett antal incidenter under årets första månader har sjukhuset tagit initiativet att inventera och eventuellt uppgradera sjukhuset säkerhet. Ett arbete har påbörjats tillsammans med Västfastigheter och Koncernkontorets enhet för säkerhet med att ta fram en

nulägesbeskrivning och kartläggning av eventuella åtgärder.

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Styrelsen 2016-03-24

Långsiktiga mål

• Patienten är medredaktör i vården

• Verksamheten bedrivs med hög patientsäkerhet

• Goda medicinska resultat

Frölunda Specialistsjukhus

Målsättningen

• Allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete skall bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna,

uppmuntrar till kreativitet och nytänkande

Uppföljning genom egenkontroll

Frölunda Specialistsjukhus

Struktur för uppföljning/utvärdering

Rapporteringsskyldighet

Hantering av klagomål och synpunkter

• Alla enheter har deltagit

• Positiv upplevelse hos verksamhetens och ledningens representanter

• Förbättringsområden har identifierats

• Mätetal 2016: antal genomförda förbättringar/enhet

Frölunda Specialistsjukhus

Patientsäkerhetsronder

Kvalitetsdriven vård

daglig verksamhetsutveckling

• Visualiserande metoder:

Frölunda Specialistsjukhus

Journalgranskning

• Metoden: markörbaserad journalgranskning

• 2015: 58 journaler

- 11 positiva markörer; en vårdskada (blåsöverfyllnad)

- Återkoppling till verksamhetsledning och arbetsplatsträffar - Förändring av rutin för kontroll av blåsfunktion efter operation

• 2016: riktade granskningar utifrån strategiska fokus

- Oplanerade inläggningar/övernattningar - Kodning/registrering

Frölunda Specialistsjukhus

Basala hygienrutiner och klädregler

• Hygiengrupp: hygienombud per enhet

• Medelvärde 2015:

- Basala hygienrutiner: 97 % - Klädregler: 94 %

Frölunda Specialistsjukhus

• Mätning < 90 %: framtagande åtgärdsförslag; ny mätning

efterföljande månad

Vårdrelaterade infektioner

• Egen uppföljningssystem: 30-dagars brev efter operation

• Incidens VRI 2015: 2,2 % (2014: 2,1 %)

• Sårinfektioner och urinvägsinfektioner

• Svarsfrekvens 2015: 77 % (2014: 80 %)

• PPM mätning på vård: inga infektioner

• Infektionsverktyget: inga ytterligare infektioner

Frölunda Specialistsjukhus

läkemedelsberättelse och – genomgång

• Följsamhet av rutinen:

- 65,8% av patienternas journaler inom slutenvård dokumenterat en läkemedelsberättelse

• Enkel läkemedelsgenomgång

- Ska genomföras vid inläggning på sjukhus av patienter > 75 år

• Läkemedelsberättelse

- Ska överlämnas till alla patienter oavsett ålder vid utskrivning

Frölunda Specialistsjukhus

MedControl Pro (MCP)

• Fem händelseanalyser har initierats

• En Lex-Maria anmälan

Frölunda Specialistsjukhus

Händelseanalyser

1. Stort hematom i blygdläpparna efter mindre gynekologiskt ingrepp

a) Förlängd vårdtid/inläggning annat sjukhus b) Långvarig sveda och värk

c) Psykisk ohälsa

2. Lårbenshalsbrott efter titthålsoperation i höftleden

a) LEX MARIA anmälan

3. Lindrig tarmskada efter gynekologisk titthålsoperation

Frölunda Specialistsjukhus

4. Tarmskada/bukslemhinnainflammation efter kirurgisk titthålsoperation

a) Förlängd vårdtid/reoperationer/bestående men b) LEX MARIA anmälan (januari 2016)

5. Fragmininjektion förre spinalanestesi

a) påbörjad

Frölunda Specialistsjukhus

Händelseanalyser

Klagomål och synpunkter

• antalet registrerade patientklagomål ökar

- Direkt till verksamheten - IVO 2015: 11 ärenden - LÖF

- patientnämnden

Frölunda Specialistsjukhus

2013: 17 st

2014: 45 st

2015: 65 st

Ärenden från patientnämnden

• 2015: 27 (2014:26)

- Vård och behandling 19 (2014:22) - Organisation/tillgänglighet 2 (2014:2) - Kommunikation 3 (2014:1)

- Vårdansvar 0 (2014:1) - Ekonomi 2 (2014:0)

- Dokumentation/Sekretess 1 (2014:0)

Frölunda Specialistsjukhus

Patientdialog/egen patientenkät

• Vår och hösten regelbundna patientdialoger

- temat: eHälsa och tillgänglighet - Låg kunskap rörande eHälsa

- Tillgängligheten att komma i kontakt upplevdes hög - Fysiska tillgängligheten kan förbättras

• Vår och höstens egen patientenkät

- I våras med stöd av läsplatta placerade i väntrummet - Frågeställningar rörande patienternas upplevelse av

bemötande, delaktighet och helhetsupplevelse (0-10) - I samtiliga dimensioner 9,0

Frölunda Specialistsjukhus

Patientsäkerhetskulturmätning

• Hög svarsfrekvens 75%

• Förbättring av resultaten inom dimensionerna:

- Benägenhet att rapportera händelser

- Högsta ledningens stöd för patientsäkherhetskulturarbetet - Återföring och kommunikation av avvikelser

- icke straff- och skuldbeläggande kultur

Frölunda Specialistsjukhus

Åtgärder för ökad patientsäkerhet

Frölunda Specialistsjukhus

Att förebygga vårdskador

Mål och strategier för kommande år

Riskanalys

1. I samband med ersättningsuppdrag

2. I samband med införandet av nytt IT-system och samverkansavtal med radiologiska kliniken, KS

Frölunda Specialistsjukhus

WHO:s checklista

• Framtagande av sjukhusövergripande checklista för

externa operationssalarna

Arbetsgrupp för läkemedelshantering

• Tvärprofessionell arbetsgrupp

• MÅL: förbättra rutinerna kring ordination- och läkemedelshantering

• Januari 2015: 25% anställning av farmaceut via sjukhusapoteket VGR

interna revisioner av läkemedelshantering

• Beställningssystem Hamlet: underlättar beställning av rekvisitionsläkemedel och uppföljning av följsamhet till VGR läkemedelskommittés behandlingrekommendationer

• Implementering av regiongemensamma rutiner för läkemedelshantering, anpassning av lokaler rutiner

Frölunda Specialistsjukhus

Fallolyckor

• (2014:4)

• Fallprevention

- Halkskydd i alla duschar

- Protespatienter får halksockor

- Nyopererade får alltid ringklocka vid matbordet

- Informeras om att ringa innan förflyttning första dagen efter OP - Fallolyckor rapporteras i avvikelsehanteringssystem

• 2015:3

Frölunda Specialistsjukhus

Frölunda Specialistsjukhus

• Sjukhusgemensam utvecklingsdag

- Utvecklingsdagen ägnades åt förutsättningar för fortsatt processutveckling

- Fortsatt arbete med prioriterade sjukhusövergripande processerna

• Utbildning i patientsäkerhet på KI/KTH

- VC under åren 2014 – 2015 - Chefläkare under 2016

• Tillgänglighet

- 7 av 11 enheter använder TeleQ, en enhet väntar - Vårdguiden 1177: 2768 ärenden (2014:2030)

• Införandet av Barium

- Dokumenthanteringssystem för styrande dokument

Mål och strategier för kommande år

• Hälsodeklaration och patientinformation översättas tas fram på engelska

• Mottagningsbesök med tolkbehov får mer utrymme vid tidsboking

• Fortlöpande anpassning av patientinformation på TV-skärmarna i alla väntrum

• Högre grad av patientinvolvering vid händelseanalysarbete

• Förbättring av rutiner för återrapportering att främja ett lärande system

Frölunda Specialistsjukhus

1

Diarienummer FSS 53/37-2016

Patientsäkerhetsberättelse Frölunda Specialistsjukhus 2015

Datum och ansvarig för innehållet

2016-02-09

Philipp Meijering Lisa Sohlberg

Chefläkare Utvecklingschef

2

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 3 Övergripande mål och strategier ... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ... 4 Struktur för uppföljning/utvärdering ... 5 Uppföljning genom egenkontroll ... 6 Samverkan för att förebygga vårdskador ... 8 Riskanalys ... 9 Händelseanalys ... 9 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet ... 12 Övergripande mål och strategier för kommande år ... 15

3

Sammanfattning

Under 2015 har sjukhuset fortsatt sitt aktiva arbete att stärka patientsäkerhetskul- turen och upprätthålla en hög patientsäkerhet. Sjukhusets ledningssystem för syste- matiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete utgör det formella underlaget för detta arbete.

Alla enheter har vid slutet 2015 tagit del i en patientsäkerhetsrond och denna form av öppen dialog mellan verksamhetsföreträdare och sjukhusets ledning har upplevts mycket positiv. Under kommande år ska effekten utvärderas i form av antal genom- förda förbättringsåtgärder med direkt koppling till patientsäkerhetsronderna.

Sjukhusets enheter använder av visualiserande metoder som förbättringstavlor samt modellen ”Gröna korset” i syfte att kunna bedriva kvalitetsdriven vård samt för att stärka den dagliga verksamhetsutvecklingen.

Patientdialoger och sjukhusets egen patientenkät är metoder som använts för att sys- tematiskt inhämta patienternas och närståendes synpunkter på vården och fånga upp förslag till förbättringar.

Ett aktivt arbete med kommunikationsmetoden ”Förstå mig rätt” pågår på flera en- heter på sjukhuset, vilket är ett sätt att öka patientdelaktigheten och säkerställa in- formationsöverföring mellan vårdgivare och patienter.

Sjukhusets målsättning är att ytterligare stärka patienternas roll som medaktör i sin vård, skapa utrymme för att ta till vara patienternas resurser samt öka patienternas och närståendes delaktighet i händelseanalysarbetet.

4

Övergripande mål och strategier

Patientsäkerhetsarbetet är ständigt i fokus och sker enligt patientsäkerhetslagen och sjukhusets ledningssystem för systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.

Sjukhuset arbetar kontinuerligt med förbättringsarbete inom de områden som ingår i Socialstyrelsens handbok för God vård.

Målsättningen är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete skall bedrivas i en kul- tur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. På sjukhuset ska det vara en styrka att synliggöra eventuella svagheter i processerna i syfte att förbättra dem. Sjukhuset vill åstadkomma en organisation med öppen kommunikation med fokus på utvecklingen av system och organisation i arbe- tet med ständiga förbättringar.

Vårdens utveckling utgår idag från ett patientcentrerat synsätt, vilket innebär en ökad respekt för individen utifrån dennes behov och livssituation. Sjukhuset arbetar syste- matiskt med att inhämta synpunkter från patienter och närstående i syfte att öka del- aktigheten, säkerställa upplevelsen av god och säker vård i rätt tid samt fånga förslag till förbättringar.

Sjukhusets har ett uttalat krav att vården ska tillhandahållas och fördelas på lika vill- kor för hela befolkningen oavsett kön, ålder, funktionshinder, etnisk och religiös till- hörighet eller sexuell identitet. Rättighetsfrågorna uttrycks i sjukhusets servicelöfte till våra medborgare och tydliggör vårt agerande vad gäller service, bemötande, in- formation, delaktighet och tillgänglighet.

Långsiktiga mål som formulerats i sjukhuset verksamhetsplan för 2015 är patienten är medaktör i vården, en verksamhet som bedrivs med hög patientsäkerhet samt med goda medicinska resultat. Strategin för patientsäkerhetsarbetet är att det ska präglas av öppenhet, ledningens stöd och systemtänkande.

Organ isatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Det är alla medarbetares ansvar att aktivt medverka i det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Förvaltningschefen har det övergripande ansvaret och verk- samhetschefen och chefläkaren ansvarar för att lagar och författningar efterföljs.

Vårdenhetschefer och vårdenhetsöverläkare ansvarar för patientsäkerhetsarbetet på vårdenheterna. En stödorganisation för kvalitets- och patientsäkerhetsabetet finns på sjukhuset. I teamet ingår verksamhetsutvecklare och chefläkare, vilka arbetar i nära samverkan med verksamhetschef och utvecklingschef.

Alla inkommande medicinska avvikelser som registrerats i MedControl PRO (MCP) och där bedömningen görs att en vårdskada har inträffat leder till en intern gransk- ning. Vid behov initieras en fördjupad granskning i form av en händelseanalys. Che- fläkaren bedömer om denna vårdskada har medfört en allvarlig konsekvens för pati- enten och om så är fallet görs en anmälan till IVO enligt Lex Maria.

5

Sjukhuset har fortlöpande kontakt med regionens patientsäkerhetsenhet, chefläkare och chefläkargrupp. Förvaltningen håller sig också informerade via Vårdhygien, Stramagruppen samt förvaltningsgruppen för MCP. Sjukhuset ingår i nätverket för patientsäkerhetskultur och NITHA (nationellt IT-stöd för händelseanalysarbete).

Struktur för uppföljning/utvärdering

Patientsäkerhetsronder

Samtliga enheter/mottagningar har nu deltagit i en patientsäkerhetsrond med syftet att skapa en öppen dialog för patientsäkerhet samt stödja ett lärande i organisat- ionen. Upplevelsen av patientsäkerhetronderna är positiv bland såväl ledningens som verksamhetens representanter. Ett flertal förbättringar har genomförts, såsom förbätt- rad kommunikation vid händelseanalyser och nyupprättade rutiner inom olika områ- den. Sjukhuset kommer att arbeta vidare med de identifierade förbättringsområdena under 2016 och nya patientsäkerhetsronder är inplanerande.

Förbättringstavlor

Sjukhuset arbetar fortsatt med en kvalitetsdriven vård- och verksamhetsutveckling, dels genom sitt processorienterade arbetssätt men också med stöd av inrättade för- bättringstavlor på enheterna för daglig visualisering.

Journalgranskning

Strukturerad journalgranskning har utförts enligt metoden Markörbaserad journal- granskning. Under 2015 har sammanlagt 58 journaler granskats. Resultaten samman- ställs och redovisas på verksamhetsledningsmöten och arbetsplatsträffar.

Punktprevalensmätning (PPM)

Sjukhuset har deltagit i de nationella punktprevalensmätningarna: BHK basala hygi- enrutiner och klädregler, VRI-vårdrelaterade infektioner samt trycksår. Resultaten sammanställs och redovisas på verksamhetsledningsmöten och arbetsplatsträffar.

Hygiengrupp/Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)

Sjukhusets hygiengrupp består av hygienombud från respektive enhet. I deras an- svarsområde ingår uppdatering och information om nya riktlinjer från Vårdhygien, uppföljning av årliga hygienkörkort för medarbetare, genomförande av mätningar rö- rande basala hygienrutiner och klädregler. Resultaten återrapporteras till verksam- hetsledningsgruppen.

Vårdrelaterade infektioner - PPM och egen uppföljning

Mätningar har genomförts på sjukhusets vårdavdelning enligt punktprevalensmät- ningarnas riktlinjer. Utöver det genomför sjukhuset egen uppföljning av vårdrelate- rade infektioner, 30 dagar efter operation. Resultaten återrapporteras till verksam- hetsledningsgruppen.

6 Trycksår – PPM

Sjukhusets vårdavdelning har arbetat utifrån en upprättad handlingsplan som syftar till att minska förekomsten av trycksår. Handlingsplanen revideras årligen och resul- tatet återrapporteras till verksamhetsledningsgruppen.

MedControl Pro (MCP)

All avvikelsehantering på sjukhuset har dokumenterats i MedControl Pro. Verksam- hetschef, chefläkare och verksamhetsutvecklare har återkommande uppföljningsmö- ten för att granska och analysera inkomna avvikelser. Under året har vikten av åter- koppling betonats och arbetet har lett till förbättrade rutiner kring avvikelsehante- ringen. Återkoppling har skett på alla nivåer i förvaltningen.

Gröna korset

I syfte att identifiera risker och vårdskador har vårdavdelningen under 2015 påbörjat införandet av Gröna korset, ett visuellt verktyg för att utveckla och förbättra säker- hetsmedvetenheten på enheten.

Patientdialog

Sjukhuset har fortsatt arbetat med regelbundna patientdialoger vår och höst, där pati- enter och närstående får dela med sig av upplevelsen av sitt besök samt diskutera frå- gor utifrån olika teman. Syftet är att utveckla en mer patientcentrerad vård samt öka förståelsen för enskilda patienters behov av och förväntningar på vården. Sjukhuset fångar även förbättringsförslag som kan förbättra vården och öka säkerheten för våra patienter. Resultatet återkopplas till patienterna via externa hemsidan samt i verk- samheten på olika nivåer.

Patientenkäter

Varje vår och höst lämnas enkäter ut till patienter som besökt enheterna/mottagning- arna. Frågor ställs rörande patienternas upplevelse av bemötande, delaktighet samt helhetsupplevelse av besöket. Frågorna besvaras på en skala mellan 0-10, där 0= inte alls uppfyllda, 10= i allra högsta grad uppfyllda. Patienterna får även möjlighet att lyfta egna förbättringsförslag och övriga synpunkter. Resultatet återkopplas till pati- enterna via externa hemsidan, samt i verksamheten på olika nivåer.

Uppföljning genom egenkontroll

Nationella kvalitetsregister och öppna jämförelser AS

Sjukhuset deltar i för sjukhuset aktuella Nationella kvalitetsregister och Öppna jäm- förelser. Sjukhuset uppvisar goda resultat.

Patientnämnden

Ärenden från patientnämnden analyseras årligen. 2015 har 27 (2014:26) ärenden rap- porterats.

Vård och behandling 19 (2014:22) Organisation/tillgänglighet 2 (2014:2)

Kommunikation 3 (2014:1)

Vårdansvar 0 (2014:1)

Ekonomi 2 (2014:0)

7

Dokumentation/Sekretess 1 (2014:0)

Journalgranskning

Teamet som ansvarar för arbetet med Markörbaserad journalgranskning består av verksamhetsutvecklare och chefläkare. Journalgranskningen sker tidigast 30 dagar efter utskrivning på vuxna patienter (över 18 år) och avser sjukhusets slutenvårdstill- fällen. Vid granskningen dokumenteras och återkopplas även bifynd. Teamet har möten med verksamhetschef och utvecklingschef för att analysera utfall samt disku- tera åtgärder utifrån de gjorda fynden i journalgranskningen. Under 2015 fann man 11 positiva markörer varav en bedömdes som en vårdskada (blåsöverfyllnad). Under året granskades 58 journaler. Resultatet återkopplas på verksamhetsledningsmöte samt på enheternas arbetsplatsträffar. Ett förbättringsarbete som initierats är riktade granskningar av journaler och under 2016 kommer journalgranskning ske utifrån strategiska fokusområden såsom oplanerade slutenvårdstillfällen samt kodning/regi- strering.

Basala hygienrutiner och klädregler (BHK)

Uppföljning av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler har gjorts kvartals- vis och utfall rapporteras till enheternas APT samt redovisas på verksamhetsled- ningsmöten. Sjukhusets sammanlagda medelvärde för 2015 var 97 % avseende ba- sala hygienrutiner och 94 % för klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädregler får ett resultat under 90 % tar fram åtgärdsförslag och genom- för ny mätning efterföljande månad.

Vårdrelaterade infektioner

PPM-mätningen som genomförts på sjukhusets vårdavdelning 2015 påvisade inga infektioner. Sjukhusets egen uppföljning av vårdrelaterade infektioner 30 dagar efter operation sker för samtliga opererande patienter. Varje vårdrelaterad infektion åter- kopplas till berörd enhet, respektive vårdprocess och ansvarig läkare. I syfte att höja svarsfrekvensen ringer en sjuksköterska upp de patienter som inte svarat. En tvärpro- fessionell grupp ser över, förbättrar och följer upp arbetet med de postoperativa in- fektionerna på sjukhuset. Andelen vårdrelaterade infektioner 2015 var 2,2 % i sjuk- husets interna uppföljning. Infektionerna består främst av lokala infektioner i operat- ionsområdet och urinvägsinfektioner. Svarsfrekvensen är 77 % 2015, vilket är ett re- sultat som sjukhuset kommer att arbeta vidare med under 2016. Inga ytterligare postoperativa infektioner hittades vid jämförelse med infektionsverktyget.

Följsamhet för VGR rutin om läkemedelsberättelse och läkemedelsgenomgång Stor förbättringspotential har identifierats vid uppföljning av sjukhusets följsamhet av regionens riktlinje om läkemedelsberättelse, vilket infördes under 2015. 65,8% av pa- tienternas journaler inom slutenvård dokumenterat en läkemedelsberättelse vid ut- skrivningen.

Trycksår

På vårdavdelningen noteras slutenvårdspatienternas hudstatus vid inskrivning. Alla protespatienter har skattats enligt Norton. För övriga patienter har en riskbedömning gjorts vid behov. Anteckningarna följer med till omvårdnadsepikrisen. Sjukhusets vårdavdelning har inga rapporterade trycksår under 2015. Hudrodnad har förekom- mit på höft- och knäprotespatienter, vilket har följts upp i varje enskilt fall.

8 Fallolyckor

Efter incidensen av fyra fallolyckor under 2014 har vårdavdelningen arbetat enligt upprättad riktlinje för fallprevention, vilken omfattar:

• Halkskydd i alla duschar

• Höft och knäprotespatienter får alltid halksockor

• Nyopererade får alltid ringklocka vid matbordet

• Alla nyopererade patienter får information om att de ska ringa på klockan in- nan förflyttning första dagen efter operationen

• Alla fallolyckor rapporteras i avvikelsehanteringssystemet MCP Under 2015 har tre fallolyckor rapporterats i MCP.

WHO:s checklista

WHO:s checklista används av alla opererande enheter. I syfte att öka patientsäker- heten även på salarna utanför centraloperation, har en arbetsgrupp tagit fram en sjuk- husövergripande checklista för de externa operationssalarna.

Gröna korset

Under 2015 påbörjades införandet av Gröna korset med dagliga möten vid förbätt- ringstavlan på vårdavdelningen, i syfte att identifiera händelser som utgjort en risk det senaste dygnet eller lett till en eventuell vårdskada. I samband med detta identifi- erades medicinska avvikelser som registrerades i avvikelsehanteringssystemet MCP.

Ovanstående är en av förklaringarna till att sjukhusets avvikelser har ökat under 2015 jämfört med föregående period. Avvikelserna rör i huvudsak läkemedel. För- bättringsarbete pågår.

Patientsäkerhetskulturmätning

Resultatet från årets patientsäkerhetskulturmätning visar på ett stort engagemang i patientsäkerhetsfrågorna inom samtliga yrkesgrupper på sjukhuset och svarsfrekven- sen var hög (75 %). Sjukhuset har förbättrat sitt resultat inom samtliga fyra dimens- ioner som lyfts in handlingsplanen för patientsäkerhetskulturarbetet 2014-2015; be- nägenheten att rapportera händelser, högsta ledningens stöd för patientsäkerhets- kulturarbetet, återföring och kommunikation rörande avvikelser samt en icke straff- och skuldbeläggande kultur. Mycket goda resultat återfinns också när det gäller sam- arbete inom och mellan enheter och sammantaget visar undersökningen att sjukhuset har en hög säkerhetmedvetenhet. En ny handlingsplan kommer att upprättas för 2016.

Samverkan för att förebygga vårdskador

Arbetsgrupp för läkemedelshantering

En tvärprofessionell arbetsgrupp finns knuten till sjukhusets vårdavdelning vilken systematiskt arbetar med att förbättra rutinerna kring ordination- och läkemedelshan- tering.

Sedan januari 2015 har sjukhuset en farmaceut anställd på 25 % via Sjukhusapoteket VGR/Kungälvs sjukhus. Farmaceuten arbetar bland annat med genomförandet av in- terna revisioner av läkemedelshantering på alla enheter.

9

Sjukhuset har övergått till systemet Hamlet vid beställning av läkemedel vilket un- derlättar beställning av rekvisitionsläkemedel och uppföljning av följsamhet till reg- ionens läkemedelskommittés behandlingsrekommendationer.

Under året har sjukhuset tagit beslutet att använda regiongemensamma rutiner för lä- kemedelshantering och uppdaterat de lokala rutinerna inom området.

Riskanalys

Metoden som används för riskanalysen är från Socialstyrelsens Händelseanalys &

Riskanalys: Handbok för patientsäkerhetsarbete. Kvalitetsorganisationen står för me- todstöd och i analysen involveras de direkt berörda som har kunskap om verksam- heten.

Risk- och konsekvensanalyser har genomförts i samband med de ersättningsgupp- drag sjukhuset erhållit. En riskanalys har även genomförts på sjukhuset röntgenav- delning, i samband med införandet av ett nytt IT-system och samverkansavtal med radiologiska kliniken på Kungälvs sjukhus, där patientsäkerhetsperspektivet lyftes som ett viktigt fokusområde.

Händelseanalys

Under 2015 har fyra händelseanalyser genomförts vid sjukhuset och ytterligare en pågår. Sjukhuset har under 2015 deltagit i regionens nätverk NITHA (nationellt IT- stöd för händelseanalysarbete). Under verksamhetsåret har två analyser dokumente- rats med stöd av NITHA.

Flera förbättringsförslag har lyfts till diskussion på olika nivåer i verksamheten, på såväl enheternas APT som verksamhetsledning och läkar-APT, till exempel rörande utveckling av patientinformation, översyn av kriterier i patienturval för patienter inom opererande specialiteter, uppföljning av patienter som har flyttats till en högre vårdnivå.

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet

Avvikelser

Avvikelser rapporteras av sjukhusets medarbetare och hanteras i avvikelsehante- ringssystemet MedControl Pro. Uppföljning har skett varje månad. Verksamhetsut- vecklare har kontinuerligt sammanställt avvikelserna och rapporterat till verksam- hetschefen. Återkoppling har skett av vårdenhetscheferna på berörda enheters APT.

Sammanställningar har presenterats för verksamhetsledningsgruppen. Som ett resul- tat av avvikelserna har verksamhetschefen initierat fem händelseanalyser. Fyra är ge- nomförda, och en pågår.

En Lex Maria-anmälan har gjorts under 2015.

10

2012 2013 2014 2015

Antal registre- rade avvikelse- rapporter per årsarbetare

1,18/åa totalt 249

1,26/åa totalt 260

1,39/åa Totalt 297

2,25/åa Totalt 474

Sjukhusets aktiva arbete med avvikelsehantering, händelseanalyser och journal- granskning med tillhörande förbättrings- och åtgärdsförslag har påverkat patientsä- kerhetskulturen i en positiv riktning. Fler yrkeskategorier är involverade och öppnare diskussioner förs på sjukhusets enheter.

Hantering av klagomål och synpunkter

Mottagare av patientklagomål som inkommer direkt till verksamheten, via IVO, Löf eller via patientnämnden ansvarar för att registreringen i MedControl Pro sker.

Denna rutin har bidragit till att antalet patientklagomål registrerade i MedControl Pro ökar. Det är i huvudsak klagomål på bemötande, vård och behandling. 2/3 av kla- gomålen är framförda av kvinnor och 1/3 av män. Klagomålen utreds på respektive enhet.

2013 2014 2015 17 st 45 st 65 st

Under verksamhetsåret 2015 har det inkommit elva ärenden via IVO. Ett av fallen har bedömts som en allvarlig vårdskada och därmed föranlett en Lex Maria-anmälan.

Egen patientenkät

Sjukhusets egen patientenkät genomfördes under våren och hösten 2015. Under vå- ren erbjöds patienter på sedvanligt vis att delta i sjukhusets enkätundersökning men denna gång med stöd av en läsplatta. Svarsfrekvensen blev hög och sjukhuset vill ar- beta vidare med metoden då den lämpar sig väl för verksamhetsuppföljning och dag- lig temperaturmätning. Höstens patientenkät genomfördes i en pappersversion som tidigare år. På enkäten kan patienterna lämna öppna svar och förslag till förbätt- ringar. Med utgångspunkt från resultaten i enkäterna arbetar enheterna aktivt med förbättringar.

Patientdialog

I syfte att systematiskt samla in synpunkter från patienter och närstående genomför sjukhuset patientdialog två gånger per år. Temat för årets dialoger var eHälsa och Tillgänglighet och information via TV-skärmar i väntrummen.

11 Sammanställning och analys

Analysen av inkomna rapporter, klagomål och synpunkter görs av ansvarig vården- hetschef tillsammans med vårdenhetsöverläkaren på berörd enhet. Verksamhetschef och chefläkare har ett övergripande ansvar att identifiera allvarlighetsgraden och vid behov initiera en händelseanalys. Händelseanalyserna genomförs av ett analysteam som bjuder in patienten. Patientens synpunkter tas tillvara och är en viktig del i ana- lysarbetet.

Egen patientenkät

I våras och höstas genomförde sjukhuset den egna patientenkäten med frågeställ- ningar rörande patienternas upplevelse av bemötande, delaktighet samt helhetsupple- velse av besöket. Svar lämnades på en skala mellan 0-10, där 0= inte alls uppfyllda, 10= i allra högsta grad uppfyllda. I samtliga av dessa dimensioner nådde sjukhuset måltalet 9,0 och patienterna uttryckte mycket positiva upplevelser av vården. Även en del förbättringsområden kunde identifieras, vilka sjukhuset kommer att arbeta vi- dare med under 2016.

Patientdialog

Temat för vårens patientdialog var eHälsa och höstens dialog handlade om tillgäng- lighet.

Kunskapen hos patienterna rörande eHälsa var i genomsnitt låg och sjukhuset har ak- tivt arbetat för att öka medvetenheten om till exempel 1177 Vårdguidens e-tjänster.

Tillgängligheten upplevdes hög när det gäller att komma i kontakt med sjukhuset.

Den fysiska tillgängligheten kan dock förbättras, vilket delvis är kopplat till sjukhu- sets gamla och trånga lokaler. Totalt har cirka 55 patienter i åldrarna 4-89 år deltagit i årets dialoger. Resultatet har återkopplats till verksamheten.

Samverkan med patienter och närstående

Patientupplevd kvalitet mäts genom sjukhusets återkommande enkäter med möjlig- het att lämna öppna svar. Två patientdialoger genomförs årligen där patienter, närstå- ende och/eller medföljare inbjuds att ge sina synpunkter direkt till representanter från sjukhuset.

Utvärdering av patientrapporterad livskvalitet görs bland annat vid Smärtcentrum och i flera kvalitetsregister.

Sjukhuset förbättrar och utvecklar såväl skriftlig och muntlig patientinformation ge- nom kontinuerlig dialog med patienter.

Patienter och/eller närstående bjuds in att delta vid sjukhusets händelseanalyser. Utö- ver det sätter sjukhuset stort värde på dialog med patienter/närstående som lämnat in klagomål eller har andra värdefulla synpunkter på vården.

Dialog med patient- och närståendeföreningar förekommer.

12

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet

Sjukhusgemensam utvecklingsdag

Sjukhuset har under året reviderat sin processmodell och del av den sjukhusgemen- samma utvecklingsdagen ägnades åt förutsättningar för fortsatt processutveckl- ing. Medarbetarna fick också ta del av internt processarbete från Öron- näsa- hals- mottagningen. Marie Sjögren, som innehar rollen som regional processägare, delade även med sig av sina erfarenheter från processarbetet inom hjärntumörvården i Väst. Under kommande verksamhetsår skall sjukhuset arbeta vidare med de sjukhus- övergripande processerna som identifierats och prioriterats.

Utbildning i patientsäkerhet

Sjukhusets verksamhetschef har genomgått utbildning vid Karolinska institutet/KTH i patientsäkerhet 2014-2015 och chefläkaren går utbildningen 2016-2017.

Förbättrad tillgänglighet

För ökad tillgänglighet använder 7 av 11 mottagningarna TeleQ. Tre mottagningar har valt bort TeleQ för de anser inte att det medför någon förbättring och en mottag- ning väntar på att få TeleQ. Ärenden via Vårdguiden 1177 har ökat. 2768 ärenden 2015

2014 hade sjukhuset 2030 ärenden.

Styrande dokument/informationssäkerhet

Tydliga riktlinjer och rutiner är en förutsättning för en hög patientsäkerhet och för ledning och styrning av verksamheten. Under 2015 har Barium införts på sjukhuset för att säkerställa en säker och tillförlitlig hantering av styrande dokument. I sam- band med detta har dokumenten uppdaterats och en gallring av dokument som inte är relevanta har gjorts. Arbetet med revisionen av styrande dokument och överföringen av dessa till Barium pågår kontinuerligt och planeringen är att överföringen till Ba- rium skall vara klar under 2016.

Fortsatt utbildning av lokala IT-samordnare för att stärka deras roll på enheterna har genomförts. Uppdatering av personuppgiftsregister har gjorts samt information angå- ende hantering av personuppgiftsregister har givits på samtliga enheter. FSS har ar- betat med att öka informationssäkerhetsmedvetandet hos medarbetarna genom ut- bildnings- och informationsinsatser.

Patientinformation

Sjukhuset strävar efter att all skriftlig patientinformation är formulerad på ett sådant sätt så att alla kan förstå dess innehåll. Det sker ett ständigt arbete med att förbättra och utveckla den skriftliga patientinformationen.

Ett viktigt resultat av händelseanalyserna som ingår i förbättringsarbetet är att för- bättra patientinformationen såväl muntligt som skriftligt. Arbete med ny version av hälsodeklaration pågår. Under året har ett förbättringsarbete pågått för att göra den sjukhusgemensamma hälsodeklarationen mer användarvänlig för såväl patienter som medarbetare. Andelen patienter som inte har svenska som modersmål ökar och

13

hälsodeklarationen kommer att översättas till engelska. Mottagningsbesök av patien- ter med tolkbehov markeras vid behov i besökslistorna och förlängda besök med utö- kad tid planeras i enheternas tidsböcker.

Förstå mig rätt är en metod som infördes på två enheter under 2014 i samverkan med Kunskapscentrum för Jämlik vård. Ytterligare enheter har börjat använda sig av me- toden under 2015. Genom att be patienterna återberätta vilken information de tagit emot säkerställer personalen att viktig information gått fram.

SBAR (situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation) är en strukture- rad överrapporteringsmetod som sjukhuset arbetar med i syfte att säkra kommunikat- ion och informationsöverföring mellan olika yrkesutövare samt mellan vårdgivare och patient/närstående.

MedControl Pro (MCP)

Regelbunden uppföljning och dialog om avvikelser sker på sjukhusnivå och enhets- nivå av antalet rapporterade avvikelser i MCP med återrapportering till verksamhets- ledningen och på enheternas arbetsplatsträffar. Checklista för nyanställda innehåller genomgång av MCP. Ärenden i MCP skickas även till enhetens vårdenhetsöver- läkare och chefläkare för kännedom.

Journalgranskning

Strukturerad journalgranskning utförs med återkoppling till berörda enheter och till verksamhetsledningen. Granskningsteamet har deltagit i Regionalt erfarenhetsutbyte journalgranskning, temadag hösten 2015.

Risk- och händelseanalyser

Återkoppling av risk- och händelseanalyser ges på verksamhetsledningsmöten och berörda enheters arbetsplatsträffar.

Vårdrelaterade infektioner (VRI)

En tvärprofessionell arbetsgrupp arbetar med ett förbättringsarbete för att skapa ge- mensamma rutiner angående postoperativ 30-dagars uppföljning av vårdrelaterade infektioner. Syftet är att öka patientmedverkan och skapa bättre förutsättningar för en systematisk uppföljning inom området. Ett viktigt område är att öka svarsfrekven- sen.

Medicinteknisk säkerhet

Planerat underhåll och regelbundna kvalitetskontroller genomförs på all medicinsk utrustning enligt gällande tidsplan. Återrapportering av utrustningsleverantörer har skett till Medicinsk Fysik och Teknik (MFT).

Medicintekniskt ansvariga ombud (MTA) finns på varje enhet och i funktionen ingår att säkerställa att all medicinteknisk utrustning på respektive enhet servas och kon- trolleras enligt gällande förbyggande teknisk underhållsplan samt att instruktioner, checklistor och metodbeskrivningar är uppdaterade och lättillgängliga.

14

Utrustning med joniserade strålning har kontrollerats i enlighet med SSM;s krav för leveranskontroll samt periodiska kontroller i samarbete med MFT: s sjukhusfysiker.

Det är säkerställt att all personal som använder utrustning med joniserad strålning har grundläggande teoretiska och praktiska kunskaper i strålskyddsteknik, strål- skyddshjälpmedel för patienter och personal. Berörda vårdenhetschefer ansvarar för att strålskyddsutbildningar genomförs regelbundet och att dokumentation från ge- nomförda utbildningar och protokoll från kvalitetskontroller finns på enheternas re- spektive nätverksplatser.

Under hösten 2015 skrevs ett samverkansavtal mellan radiologiska kliniken, Kung- älvs sjukhus, och Frölunda Specialistsjukhus, vilket säkerställer radiologisk led- ningsfunktion på Frölunda Specialistsjukhus och vårdenhetsöverläkarfunktionen på röntgenenheten, Frölunda Specialistsjukhus.

Resultat

SAMMANSTÄLLNING 2015

Avvikelserapporter i MedControl 474 Anmälningar till IVO, Lex Maria 1

Händelseanalyser 4

Strukturerad journalgranskning 58 journaler Resultat basala hygien- och klädrutiner (BHK) 2015

Sjukhusets sammanlagda medelvärde var 2015 97 % avseende basala hygienrutiner och 94 % för klädregler. De enheter som vid mätning av basala hygien- och klädreg- ler får ett resultat < 90 % tar fram åtgärdsförslag och genomför ny mätning efterföl- jande månad.

15 Resultatsammanfattning

De övergripande målen för sjukhuset har varit att öka patientsäkerheten, stärka pati- entsäkerhetskulturen och levererar patientfokuserad vård med goda medicinska re- sultat. Sjukhusets samlade bild av patientsäkerheten utifrån de mätningar och ana- lyser som gjorts är det finns flera områden där vi uppnår de måltal som sjukhuset och regionen har fastställt. Avvikelserapporteringen via MCP bland medarbetarna har yt- terligare ökat under 2015, vilket är en förutsättning för att kunna bedriva systema- tiskt patientsäkerhetsarbete. Fler yrkeskategorier är involverade och öppnare diskuss- ioner förs ute på sjukhusets enheter. Sjukhuset har genom införandet av patientsäker- hetsronder uppmuntrat ett mer proaktivt säkerhetsarbete på enheterna. Sjukhuset ser också stor utvecklingspotential inom flera områden att arbeta vidare med under kom- mande verksamhetsår.

Övergripande mål och strategier för kommande år

Målsättningen för 2016 är att allt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete ska fortsätta att bedrivas i en kultur där organisationen öppet visar bristerna och som uppmuntrar till kreativitet och nytänkande. Öka kunskapen och känslan av delaktighet i det syste- matiska patientsäkerhetsarbetet hos varje enskild medarbetare och öka medveten- heten om att uppmärksamma risker och tillbud. En utbildningsinsats i metoden för riskanalys ska genomföras.

Sjukhuset kommer att arbeta mer riskförebyggande och aktivt ta ställning till om en riskanalys ska genomföras i samband med förändringar.

Hälsodeklaration samt patientinformation ska tas fram på engelska och tillräcklig tid för tolk ska bokas vid planerade mottagningsbesök då behov identifierats.

Riktad journalgranskning kommer att ske av oplanerade inläggningstillfällen efter planerade dagkirurgiska operationer för att försöka identifiera och om möjlugt före- bygga riskfaktorer.

Fortlöpande anpassning av patientinformation på TV-skärmar vilket ytterligare är ett sätt att förbättra informationsöverföring. TV-skärmar finns i alla väntrum och fylls med relevant innehåll till patienter och närstående.

Sjukhuset fortsätter sitt systematiska och kontinuerliga förbättringsarbete i form av ytterligare utveckling av visualiserande metoder för daglig styrning på enhetsnivå.

Fortsatt aktivt arbete för en ökad patient- och närståendemedverkan i sjukhusets ut- vecklings- och patientsäkerhetsarbete och som en del i detta strävan efter en högre grad av patientinvolvering i sjukhusets händelseanalyser och avvikelseutredningar.

Förbättrad återkoppling och visualisering av förbättringsarbeten till patienter och närstående samt kontinuerlig förbättring av rutiner för återrapportering till verksam- heten för att underhålla ett lärande system. Sjukhuset önskar öka dialogen med pati- ent- och närståendeföreningar.

Revidering och uppdatering av sjukhusets processmodell med fokus på att identifiera ett fåtal sjukhusövergripande processer att förbättra och följa upp utifrån det som skapar värde för patienter och närstående.

16

Utveckla dokumenthanteringsprocessen via IT-stödet Barium samt understödja im- plementeringen av nationella och regionala processer och medicinska riktlinjer.

1 (2)

Tjänsteutlåtande

Datum 2016-03-15

Diarienummer FSS 12/50-2016

Västra Götalandsregionen Frölunda Specialistsjukhus

Handläggare: Charlotta Moberger Telefon: 0707 25 02 44

E-post: charlotta.moberger@vgregion.se

Till Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda Specialistsjukhus

Tillämpningsbeslut för att gallra information på Frölunda Specialistsjukhus sociala medier

Förslag till beslut

- Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda Specialistsjukhus

fastställer tillämpningsbeslut för att gallra information av tillfällig eller ringa betydelse på sociala medier i enlighet med det generella

gallringsbeslut som tagits av arkivnämnden 25/11-2015

Sammanfattning av ärendet

All information som inkommer till sjukhusets sociala medier är allmänna

handlingar och för att denna information ska kunna gallras behöver styrelsen ta ett beslut om gallring. Sjukhuset avser att bevara all information som upprättas och inkommer via sociala medier förutom den information som är av ringa betydelse och rutinartad karaktär samt reklam/spam, som därmed avses att gallras.

Gallring innebär avsiktlig och planmässig förstöring av allmänna handlingar.

Såvida inte annat är föreslaget i lag eller förordning krävs gallringsbeslut för att få gallra allmänna handlingar. Gallring ska ske vid den tidpunkt eller efter den frist som fastställs av myndigheten.

Regionarkivet har i beslut från den 25/11-2015 fastställt gallringsfrister för handlingar av tillfällig och ringa betydelse. Vid tillämpning av detta beslut ska myndigheten, det vill säga respektive styrelse/nämnd, ta ställning till vilka handlingstyper som är av ringa och tillfällig betydelse med hänsyn till de

bevarandemål som anges i 3 § arkivlagen (1990:782). Av tillämpningsbeslutet ska

namn på handlingstyper och gallringsfrist för varje handlingstyp framgå.

Datum 2016-03-15 2 (2)

Handlingstyp Registrering Gallringsfrist

Inlägg och

kommentarer av rutinartad/tillfällig karaktär och ringa betydelse.

Exempelvis fråga/information om öppettider och inlägg om

annonsering av tjänster.

Nej Kan gallras så fort

frågan besvarats

Reklam/Spam som inlägg och

kommentarer

Nej Kan gallras

omedelbart

Frölunda Specialistsjukhus

Madeleine Andersson

Sjukhusdirektör/Förvaltningschef

Beslutet skickas till

Regionarkivet, arkivnamnden@arkivnamnden.goteborg.se

Styrelsen för Kungälvs sjukhus

och Frölunda Specialistsjukhus Sammanträdesdatum 2016-03-24

Dnr 42/12-2016

_______________________________________________________________________________

Delegeringsbeslut Frölunda Specialistsjukhus per 15 mars 2016

Delegeringsbeslut Område Delegat Anmärkning

Dagkonferens Gothia Towers 2016-11-18

Ekonomi Förvaltningschef Sjukhusets gemensamma utvecklingsdag.

Anställningsbeslut feb – mars 2016

HR/personal Förvaltningschef

(vidaredelegerat till linjechefer)

Var god se bilaga

Anne-Mari Fyrholm Chefssekreterare

Frölunda Specialistsjukhus

Anställningsbeslut vid Frölunda Specialistsjukhus, feb – mars 2016

Enhet Kategori

Kirurgmottagningen Överläkare

Operationsavdelningen Steriltekniker

Kirurgmottagningen Medicinsk sekreterare Röntgenavdelningen Medicinsk sekreterare

Röntgenavdelningen Sjuksköterska

Vårdavdelningen Vårdenhetschef

Protokoll från Västra Götalandsregionen

Protokoll från Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda Specialistsjukhus den 25 februari 2016

Tid: 8.30-13.00 den 25 februari 2016

Plats: Konferensrummet, Frölunda specialistsjukhus

Närvarande

Beslutande

Benny Strandberg, (KD), ordförande Gunilla Dörner Buskas (S) vice ordförande Kajsa Hamnén (M)

Henrik Ekelund (M) Morgan Hedman (S)

Lena Bjurström (C), ersätter Elias Ytterbrink (MP) Göran Moberg (S) ersätter Carin Oleryd (S)

Ersättare

Frode Slinde (L)

Gunilla Dörner Buskas (S)

Kungälv den 29 februari 2016

Ann Stokland, sjukhusdirektör KS Anders Hillberg, ekonomichef, KS Björn Hamborg, chefläkare, KS Madeleine Andersson, sjukhusdirektör, FSS

Agneta Xenos Mattsson, ekonomichef, FSS Philipp Meijering, chefläkare, FSS

Sandra Lyrenius, styrelsesekreterare Sofia Tholén Dahlman, TCO

Anna-Lena Sundqvist, Kommunal

2 (21)

Anslag/bevis

Protokollet är justerat den 29 februari 2016 Justeringen har tillkännagivits genom anslag.

§ 206-226

Nämnd/styrelse:

Styrelsen för Kungälvs sjukhus och Frölunda Specialistsjukhus

Sammanträdesdatum: 2016-02-25

Datum för anslag: 29 februari 2016 Datum då anslag tas ned: 21 mars 2016

Förvaringsplats för protokollet: Administration, Kungälvs sjukhus

3 (21)

§ 206

Val av justerare

Beslut

Styrelsen beslutar att utse Gunilla Dörner Buskas (S) till justerare.

4 (21)

§ 207

Fastställande av föredragningslista

Föredragningslistan fastställs enligt dagordningen.

5 (21)

Ärenden avseende Kungälvs sjukhus

§ 208

Sjukhusdirektörens rapport Kungälvs sjukhus

Beslut

Styrelsen noterar informationen.

Sammanfattning av ärendet

- Sjukhusdirektör Ann Stokland informerar om sjukhuset har haft flera samråd och möten om förslag till att sänka kostnaderna. HSN ställer sig bakom förslaget om att utveckla Elvebacken, vilket snart kommer att påbörjas.

Övriga förslag som sjukhuset tagit fram i syfte att sänka kostnaderna ställer sig HSN inte bakom.

-

Den 12/2 var presidiet på ett regionalt akutseminarium anordnat av HSS där bland annat sjukhuspresidierna i VGR var inbjudna.

där sjukhusen beskrev lägesrapporter gällande

ekonomin.

- Sjukhuset hade den 24/2 öppet hus för studerande och jobbsökande, där besökarna kunde ställa frågor till och få information av representanter från de olika verksamheterna.

- Sjukhuset har haft diskussion med beställarna om att ta över mer

ljusbehandling för psoriasispatienter. Det som är aktuellt är då att ta över ljusbehandlingen i Stenungssund. Sjukhuset kommer att teckna en tilläggs- VÖK, för att säkerställa att Kungälvs sjukhus får kostnadstäckning.

- Nämnden har gett ett uppdrag till Kungälvs sjukhus att ta över

öppenvårdsgyn som ligger i Fröja. Sjukhuset har fått pengar för att planera och utreda frågan och Ann återkommer med en vidare rapport om detta.

- Sjukhuset har haft en period med hård belastning, där influensan varit en stor bidragande orsak. Arbete med att få fram fler vårdplatser pågår, men är ännu inte löst.

- Swede heart är ett hjärtregister över hur man sköter patienter före och efter hjärtsjukdom. Kungälvs sjukhus har höjt sin poäng och ligger nu bäst till i regionen tillsammans med NU-sjukvården.

- Kungälvs sjukhus fortsätter att arbeta med Sahlgrenska akademin om att

ansöka om ett EU-bidrag, som handlar om att implementera personcentrerad

vård. Sjukhuset ska söka det ihop med några sjukhus i Holland och England.

6 (21)

§ 209

Nya Kungälvs sjukhus

Beslut

Styrelsen noterar informationen.

Sammanfattning av ärendet

Chefläkare Björn Hamborg informerar om hur planeringsarbetet inför etapp 11 har

sett ut samt hur planeringen för de kommande ombyggnationerna ser ut.

7 (21)

§ 210

Effektiviseringsplan 2016, Kungälvs sjukhus

Beslut

- Styrelsen noterar informationen

Sammanfattning av ärendet

Sjukhusdirektör Ann Stokland informerar om effektiviseringsplanen för 2016. Snart kommer man att utveckla Elvebackens behandlingshem, vilket har godkänts av HSN. Sjukhuset har i nuläget problem med hög personalomsättning, svårigheter med att rekrytera och hög

beläggning/produktion inom akutvården. Sjukhuset har infört rekryteringsåtgärder, chefsutvecklingsåtgärder och arbetsmiljöåtgärder för att åtgärda problemen.

Sjukhuset har flera pågående och planerade aktiviteter i syfte att effektivisera

verksamheten och minska kostnaderna/öka intäkterna. Exempel på detta är BAKUT

och omsorgskoordinator. Man har ännu inte sett minskade kostnader för sjukfrånvaro

men regionen har satsat på en hel del aktiviteter som förhoppningsvis kommer ge

resultat. Åtgärder finns också för att minska kostnaderna för köpta tjänster och

Kungälvs sjukhus planerar även ökad samverkan med andra sjukhus gällande

röntgen och läkemedelsförsörjning.

8 (21)

§ 211

Ekonomisk uppföljning, Kungälvs sjukhus

Beslut

- Styrelsen noterar informationen

Ekonomichef Anders Hillberg informerar om att sjukhuset nu ligger på -5,5 vilket är en avvikelse mot budget på 2,7 miljoner för januari månad. Sjukhuset har anställt mer personal i samband med olika satsningar vilket medfört att personalkostnaderna ökat. Dessa är dock finansierade. Anders ska redovisa vid nästa sammanträde vilka personalkostnader som är finansierade och vilka som inte är det.

Läkemedelskostnaderna är fortfarande höga- framförallt inom dagvården, psykiatrin och cancervården. Sjukhuset har även höga kostnader för köpt vård, vilket ska diskuteras på ett presidiemöte med SU den 29/2.

Beslutsunderlag

- Resultaträkning sammanställd 12/02-16

9 (21)

§ 212

Handlingsplan verksamhetsanpassad bemanning- läkares schemaläggning 2016- Kungälvs sjukhus

Beslut

- styrelsen godkänner den reviderade handlingsplanen för

verksamhetsanpassad bemanning- läkares schemaläggning 2016

EY fick i uppdrag av regionens förtroendevalda revisorer att granska hur regionstyrelsen och sjukhusstyrelserna säkerställer en ändamålsenlig styrning och uppföljning av läkares

schemaläggning. EY konstaterade att det fanns brister i styrning och uppföljning.

Med anledning av revisionsrapporten har Kungälvs sjukhus gjort en aktuell inventering över hur läkarna på de olika klinikerna schemaläggs på Kungälvs sjukhus.

Läkarna har varit och är fortfarande en svårrekryterad grupp, men brist som följd.

Detta är en faktor som i hög grad påverkar möjligheten att planera bemanningen på ett optimalt sätt. Sjukhuset arbetar aktivt med produktionsplanering och

processkartläggning. Det är ett målområde i sjukhusets verksamhetsplan för 2016.

Detta är viktiga områden att arbeta med om man ska utveckla och förbättra

bemanningsplaneringen så att den så långt som möjligt är anpassad till uppdraget.

Vår bedömning är att dessa områden har större betydelse för att få både ekonomi och verksamhet i balans, än vad schemaläggning av alla läkare mellan 7-21 i sig skulle göra.

Beslutsunderlag

• Tjänsteutlåtande daterat 2016-02-15

• Handlingsplan verksamhetsanpassad bemanning-läkares schemaläggning 2016

Beslutet skickas till

•

10 (21)

§ 213

Handlingsplan utifrån genomförd revision akutmottagning Kungälvs sjukhus

Beslut

- styrelsen godkänner handlingsplan utifrån genomförd revision akutmottagning Kungälvs sjukhus

Sammanfattning av ärendet

Revision är genomförd vid akutmottagningarna på Kungälvs sjukhus,

Sahlgrenska/Sahlgrenska resp Södra Älvsborgs sjukhus med syftet att bedöma om sjukhusen arbetar ändamålsenligt avseende prioriteringar vid akutmottagningarna för somatiska åkommor. Detta för att minimera patientsäkerhetsriskerna, uppnå

regionfullmäktiges mål för väntetider och säkerställa en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård. Rekommendationer utifrån granskningen är följande:

- granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att ta ett tydligare ansvar för att säkerställa uppfyllelsen av regionfullmäktiges mål om tillgängligheten på akutmottagningarna.

- granskade sjukhusstyrelser rekommenderas att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas.

För att säkerställa uppfyllelsen av RF:s mål om tillgänglighet har sjukhuset bland annat arbetat med Bättre akutflöden (BAKUT) och även arbetat med att tillse att måluppfyllelsen för jämlik och jämställd hälso- och sjukvård kan utvärderas och vid brister åtgärdas.

Beslutsunderlag

• Tjänsteutlåtande daterat 2016-02-15

• Handlingsplan utifrån genomförd revision akutmottagning Kungälvs sjukhus

Beslutet skickas till

•

11 (21)

§ 214

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Kungälvs sjukhus

Beslut

- styrelsen noterar informationen

Chefsläkare Björn Hamborg redogör för patientsäkerhetsberättelsen 2015 för Kungälvs sjukhus.

Beslutsunderlag

• Patientsäkerhetsberättelse 2015

12 (21)

§ 215

Redovisning av beslut på delegation

Beslut

- styrelsen lägger delegationsbeslut för januari månad till handlingarna.

Beslutsunderlag

• Delegationsbeslut för januari månad

13 (21)

Gemensamma ärenden

§ 216

Föregående mötesprotokoll

Beslut

- styrelsen lägger föregående mötesprotokoll till handlingarna.

Beslutsunderlag

• Protokoll från styrelsemöte 2016-01-28

14 (21)

§ 217

Presidiet rapporterar

Beslut

- styrelsen noterar informationen.

Sammanfattning av ärendet

Styrelseordförande Benny Strandberg informerar om att presidiet haft samråd med

hälso- och sjukvårdsnämnden. Presidiet har också haft en kommundialog med

kommunalråd och oppositionsråd i Kungälv, Stenungssund och Ale med anledning

av akuten i Kungälv. Den 12 februari var presidiet på ett akutseminarium och den

24/2 träffade presidiet ägarutskottets presidium för att diskutera ekonomin.

15 (21)

§ 218

Anmälningsärenden

Beslut

- styrelsen lägger anmälningsärenden för perioden 160121-160216 till handlingarna

Beslutsunderlag

• Anmälningsärenden för perioden 160121-160216

16 (21)

§ 219

Revisionsrapport- styrning och ledning i nämnder och styrelser

Beslut

- styrelsen noterar informationen.

Sammanfattning av ärendet

Revisorskollegiet har under 2015 genomfört en granskning med fokus på

upprättandet av ett styrsystem och regionstyrelsens uppsiktsplikt över detta. Deras bedömning är att det finns en obalans i granskade nämnder och styrelsers styrsystem.

När det gäller fullmäktigebeslut hanterar nämnder och styrelser dessa på ett mindre tydligt sätt jämfört med hur krav hanteras som följer av budgethandlingen eller överenskommelser. Revisorskollegiet rekommenderar att nämnder och styrelser säkerställer en ändamålsenlig hantering av fullmäktiges policyer. Nämnder och styrelser anmodas att följa rekommendationer, åtgärda brister och återkomma till revisorskollegiet med redovisning av beslut och genomförda åtgärder.

Beslutsunderlag

• Följebrev- styrning och ledning i nämnder och styrelser

• Rapport- styrning och ledning i nämnder och styrelser

17 (21)

Ärenden avseende Frölunda specialistsjukhus

§ 220

Sjukhusdirektörens rapport

Beslut

- Styrelsen noterar informationen

Sammanfattning av ärendet

- Sjukhusdirektör Madeleine Andersson informerar om att resultatet är 700 000 kr sämre än planerat på grund av att sjukhuset inte klarar sin produktion, som i sin tur beror på läkarvakanser. Sjukhuset har även haft hög sjukfrånvaro under januari vilket till stor del beror på korttidsfrånvaro på grund av influensa. Koncernkontoret behöver veta hur mycket produktion sjukhuset kommer att tappa. vilket det har gjorts en beräkning på där antalet tappade besök motsvarar 3,3 miljoner i rörliga intäkter. Läget är troligen förbättrat vid nästa kvartal. Det saknas i nuläget 1,4 ortopeder och 2

kardiologer.

- Sjukhuset kommer ej att klara av att genomföra ersättningsuppdraget i år och har meddelat koncernkontoret detta. Sjukhuset kommer heller ej att klara vårdgarantin.

- Madeleine hoppas kunna genomföra den nya ledningsorganisationen och annonsera om ny verksamhetschefstjänst snart.

- Ärendet om ombyggnad och sanering av röntgen behöver beredas ytterligare vad gäller kostnadsberäkning. Det kommer att komma upp vid nästa styrelsemöte istället.

- Det pågår ett aktivt arbete med att fylla tomma operationssalar och Frölunda har ett samarbete med käkkirurgen och öron-nästa-hals. Käkkirurgen har varit på plats ett par gånger. Chefläkare Philipp Meijering kommer att återkoppla Frölundas synpunkter och hoppas på fortsatt samarbete. Öron-näsa hals kommer för första gången i mars.

- Sjukhuset har haft flera incidenter med inbrott. Madeleine har kontaktat

säkerhetsavdelningen i regionen för att få hjälp. Sjukhuset ska fortsätta arbeta med säkerhetskultur, skalskydd samt kris- och katastrofberedskap. Plan för förbättrad säkerhet utifrån patientsäkerhet och arbetsmiljö ska också tas fram.

- Styrelsen önskar att få ekonomisk uppföljning som en stående punkt från Frölunda från och med nästa styrelse.

- Internrevisionen har gett Ernst och Young i uppdrag att granska regionens

inköpsprocess. Frölunda är en av de utvalda förvaltningarna för granskning.