Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Djurassisterad terapi som del i omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller
demens
- inom särskilt boende
Christiansson, Jonas Rönneke, Joanna
Handledare: Terese Lindberg
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1512
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa
Karlskrona Juni 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad Juni 2021
Djurassisterad terapi som del i omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller
demens
- inom särskilt boende
Christiansson, Jonas Rönneke, Joanna
Sammanfattning
Bakgrund: Kognitiv nedsättning och demens är degenererande tillstånd som kräver komplex omvårdnad då påverkan sker på både kognitiva funktioner, kommunikationsförmåga och psykiskt mående. Tillstånden kräver ofta farmakologisk behandling vilket oundvikligt
riskerar att leda till biverkningar för den äldre. Sjuksköterskor som ansvarar för omvårdnaden av dessa äldre på särskilt boende bör ha kunskap om hur alternativa behandlingsmetoder kan användas för att lindra biverkningar såväl som främja de äldres mående och hälsa. Utifrån tidigare forskning framkommer djurassisterad terapi som en fullgod omvårdnadsåtgärd för de äldre som uttrycker intresse och önskemål av att delta i möten med djur.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelse av effekterna av djurassisterad terapi som del i omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning och demens inom särskilt boende.
Metod: Litteraturstudie utifrån en mixad metod med induktiv ansats. Av de nio vetenskapliga artiklarna som inkluderades i resultatet utgick fyra från kvalitativ metod, fyra från kvantitativ metod och en utifrån mixad metod. Analysen var av integrerad karaktär.
Resultat: Resultatet visade att sjuksköterskor upplever en rad effekter hos de äldre som kan kategoriseras inom psykosocial, fysisk och kommunikativ effekt, med underkategorierna emotionell effekt, ökad medvetenhet samt ökad fysisk interaktion och ökad fysisk aktivering.
Slutsats: Många sjuksköterskor upplever att djurassisterad terapi ger god effekt för den äldres psykosociala och fysiska hälsa, samtidigt som verbal och icke-verbal kommunikation gynnas. Djurassisterad terapi kan därför användas som komplement till farmakologisk behandling för att förbättra äldres hälsa och välmående. Med hjälp av djurets närvaro kan sjuksköterskan anpassa omvårdnaden till att bli både hälsofrämjande och personcentrerad.
Nyckelord: demens, djurassisterad terapi, effekt, hälsofrämjande omvårdnad, kognitiv
nedsättning, personcentrerad vård, sjuksköterska, särskilt boende, upplevelse
Innehållsförteckning
Inledning 4
Bakgrund 5
Djurassisterad terapi i omvårdnaden 5
Hälsofrämjande omvårdnad 6
Personcentrerad vård 6
Kognitiv nedsättning och demens 7
Problemformulering 8
Syfte 8
Metod 9
Design 9
Urval 9
Datainsamling 9 Kvalitetsgranskning 11
Analys 12
Forskningsetiskt övervägande 14
Resultat 15
Sjuksköterskans upplevelse av psykosocial påverkan för den äldre 15
Upplevelse av emotionell effekt 15
Upplevelse av ökad medvetenhet som effekt 17
Sjuksköterskans upplevelse av fysisk påverkan för den äldre 17
Upplevelse av ökad fysisk interaktion som effekt 17
Upplevelse av ökad fysisk aktivering som effekt 18
Sjuksköterskans upplevelse av ökad kommunikativ effekt för den äldre 19
Diskussion 22
Metoddiskussion 22
Resultatdiskussion 24
Slutsats 30
Klinisk implikation 30
Fortsatt forskning 30
Självständighet 31
Referenser 32
Bilaga 1. Granskningsmall: Kvalitativ metod 37
Bilaga 2. Granskningsmall: Kvantitativ metod, RCT 38
Bilaga 3. Granskningsmall: Kvantitativ metod, icke-RCT 39
Bilaga 4. Mixad metod 40
Bilaga 5. Artikelöversikt 41
Bilaga 6. Integrerad analys av kvalitativa artiklar 44
Bilaga 7. Integrerad analys av kvantitativa artiklar samt mixad artikel 46
4
Inledning
Sjuksköterskans omvårdnad av äldre är komplex då risken att drabbas av multisjuklighet och skörhet ökar med åldern. Samtidigt kan kognitiva svårigheter uppkomma på grund av
kognitiv nedsättning eller demenssjukdom som bland annat skapar psykisk ohälsa och svårigheter att kommunicera (Ernsth Bravell et al., 2017). I omvårdnaden av äldre är det därför av stor vikt att sjuksköterskan förstår betydelsen av att skapa en stabil relation till varje individ, med ett bemötande av tålamod, flexibilitet, tydlig kommunikation samt genuin empati. På så sätt inges både förtroende och tillit, vilket kan främja sjuksköterskans strävan att bedriva en god och personcentrerad omvårdnad (McKenzie & Brown, 2021).
En fastställd kognitiv nedsättning eller diagnostiserad demenssjukdom innebär i många fall behandling av läkemedel för att lindra symtom eller förhindra fortsatt försämring. Denna farmakologiska behandling är dock inte riskfri då läkemedelsbruk ofta leder till biverkningar som orsakar den äldre onödigt lidande (Edberg & Ericsson, 2017). För att bedriva en god och evidensbaserad omvårdnad som främjar den äldres hälsa och välmående, samtidigt som den lindrar effekten av eventuella läkemedelsbiverkningar, krävs forskning som inkluderar nya alternativa behandlingar. Detta kan till exempel innefatta användningen av naturliga doftoljor för att öka känslan av välbefinnande, terapi med musik eller interaktion med djur för att främja psykisk såväl som fysisk hälsa (Johannessen & Garvik, 2016). Med hjälp av nya evidensbaserade omvårdnadsåtgärder ökar även sjuksköterskans kunskap och kompetens för att möta äldres växlande behov med fokus på en hälsofrämjande omvårdnad som stärker den äldres delaktighet och självständighet.
Användningen av djur i omvårdnaden har inte bara visat sig ha en lugnande effekt på äldre
med kognitiv nedsättning eller demens (Pitheckoff et al., 2018). Sedan tidigare är det även
känt att då enskilda särskilda boenden tillåtit sällskapsdjur i verksamheten så har detta
bidragit till att öka den sociala samvaron mellan de äldre, såväl som stimulera kognitiva
förmågor samt minska aggression och agitation (Edvardsson & Wijk, 2019). Med hänvisning
till denna kunskap, samt det ökade behovet av att bedriva hälsofrämjande omvårdnad som
lindrar eventuella läkemedelsbiverkningar, kan djurassisterad terapi vara en aktuell
behandlingsform inom omvårdnad. Av den anledningen är det av betydelse att klarlägga
sjuksköterskans upplevelse av dess effekt.
5
Bakgrund
Djurassisterad terapi i omvårdnaden
Lerner (2014a) beskriver att användningen av djur för att verka hälsofrämjande kan spåras ett flertal decennier tillbaka i tiden. Djurens funktion har varit av varierande karaktär men fokus har varit på dess betydelse för människans livsstil och hälsa. Enligt Möller och Wikström (2014) finns möjligheter till implementering av djur inom hälso- och sjukvården där närvaron av djur syftar till att främja hälsa hos vårdtagaren, trots närvaro av sjukdom eller
funktionsvariationer. Den vanligaste formen av behandling då djur används i omvårdnaden benämns som djurassisterad terapi (DAT) vilket är en målinriktad terapiform där teamet utvärderar och dokumenterar utvecklingen hos den äldre. Denna form av terapi ingår i det internationella paraplybegreppet djurassisterade interventioner (DAI) vilket omfattar alla aktiviteter och terapier där människor möter djur i olika former. Underliggande begrepp beskrivs som djurassisterade aktiviteter (DAA) och bygger på en visuell kontakt med djur där personalen eller volontärer tar med ett djur för samvaro och aktiviteter på hem för äldre (Möller & Wikström, 2014). De djur som med fördel kan användas i sjuksköterskans omvårdnad innefattar främst sällskapsdjur såsom hund och katt, liksom fåglar och fiskar.
Samtidigt har även hästar, kaniner eller kycklingar som kläckts i äggkläckningsmaskin på det egna äldreboendet visat sig ge positiva effekter för den hälsofrämjande omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller demens (Kawamura et al., 2009; Norling, u.å; Pitheckoff et al., 2018).
Johannessen och Garvik (2016) förklarar att när äldre med kognitiv nedsättning och demens fått ta del av djurassisterad terapi har dessa förmedlat ett minskat behov av utåtagerande beteende, liksom användning av lugnande läkemedel. Språkbarriärer har kunnat överbryggas samtidigt som de äldre har fått en positiv och glädjande stund med djuret. Kawamura et al.
(2009) tillägger att närvaron av djur även kan väcka den äldres förmåga att visa förståelse, empati och ansvar för djur, såväl som självförtroende av att medverka till djurets uppfostran.
Likaså har äldres förmåga till att minnas förbättrats gällande detaljer såsom djurets namn, men även personliga livserfarenheter som väckt både glädje och sorg i närvaro av djuret.
Enligt Johannessen och Garvik (2016) kan dock risken för rädsla, allergier och hygieniska
aspekter hos både den äldre och personalen försvåra införandet av djurassisterad terapi men
6 Yordy et al. (2020) förklarar att vårdpersonal som tidigare haft en misstro till djurassisterad terapi ofta ändrar denna uppfattning efter att ha fått inblick i terapins funktion och upplägg.
Hälsofrämjande omvårdnad
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2010) innebär hälsofrämjande omvårdnad att sjuksköterskan kontinuerligt beaktar den äldres uppfattning av hälsa och behov. Detta samtidigt som individens livssituation står i fokus under såväl samtal som behandlingar.
Oavsett hälsotillstånd eller sjukdom ska omvårdnaden alltid genomsyras av ett
helhetsperspektiv som utgår ifrån ett humanistiskt synsätt med syfte att främja dialog, delaktighet samt öka den äldres självständighet. I arbetet med att genomföra hälsofrämjande insatser inom äldrevården behövs både planering och utvärdering där hänsyn tas till den äldres upplevelse av bland annat autonomi och meningsfullhet, utöver mätbara faktorer. Med hjälp av vidare forskning kan dessa insatsers verkan analyseras och utgöra underlag för framtida prioriteringar inom omvårdnaden (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Willman och Gustafsson (2015) beskriver att sjuksköterskans tidigare omvårdnad ofta inriktats på att bota och förebygga sjukdom. Mindre fokus har legat på hälsofrämjande insatser med avsikt att förbättra individens upplevelse av hälsa genom att bekräfta dennes potential och arbeta för att stärka hopp och tillförsikt i att använda den egna kapaciteten.
Enligt Fitzsimmons och Buettner (2003) kan sjuksköterskan främja både självständighet och självkänsla genom att bjuda in till samtal med den äldre i ett tidigt skede av den kognitiva nedsättningen eller demenssjukdomen. Vid detta tillfälle bör sjuksköterskan förmedla
kunskap om tillståndet men även bidra med konkreta metoder som den äldre kan anamma för att bland annat underlätta fortsatt inlärning. Tournier et al. (2017) tillägger att djurassisterad terapi kan bidra till att främja äldres hälsa genom att djurets närvaro bland annat ger
möjlighet till verbal så väl som icke-verbal interaktion, samtidigt som det kan dämpa beteendeproblematik hos äldre med demens. Att sakna tidigare erfarenhet av djur inverkar inte nödvändigtvis på den äldres intresse eller delaktighet under sessionerna. Den
djurassisterade terapin har även visat sig bidra till ökad kommunikation mellan äldre och deras närstående under gemensamma sessioner.
Personcentrerad vård
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ska sjuksköterskan kontinuerligt verka för att
omvårdnaden är personcentrerad genom att utgå ifrån den specifika individens livsvärld och
7 betrakta denne som unik med särskilda behov, resurser och värderingar. Josefsson (2009) förklarar att det vanligtvis är de rådande behoven hos den äldre som styr sjuksköterskans arbetsuppgifter, vilket innebär att med god kännedom skapa adekvata åtgärder med syfte att lindra, bibehålla eller återställa hälsa och välbefinnande. Personcentrerad vård kan bland annat bidra till kunskap om vad som skänker glädje, harmoni eller upplevelsen av hälsa, men även ge den äldre en möjlighet att ingå i ett sammanhang där delaktighet uppmuntras. Edberg och Ericsson (2017) tillägger att omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller
demens ska ha särskilt fokus på personcentrering. Detta för att se bortom den kognitiva nedsättningen eller sjukdomen som annars riskerar att uppfattas som en del av individen.
Sjuksköterskan behöver förstå att varje individ fortfarande har en unik personlighet, även om denna kan tyckas dold på grund av svårigheter att kommunicera med omvärlden (Edberg &
Ericsson, 2017).
Kong et al. (2021) lyfter att sjuksköterskans arbete med att bedriva en personcentrerad omvårdnad kring dessa äldre ofta försvåras på grund av bristande kommunikation med anhöriga såväl till kollegor. Likväl kan anhörigas okunskap och bristande intresse, samt eventuellt utåtagerande beteende hos de äldre utgöra ett hinder. Norling (u.å.) föreslår att sjuksköterskan studerar de äldres intresse av djur genom att bland annat inrätta fröautomater till vildfåglar utomhus eller medför ett eget husdjur vid enstaka tillfällen, efter godkännande från ledningen. Karlberg och Eriksson (2018) tillägger att efter identifiering av behov och intresse skett, krävs ett gemensamt samarbete mellan personal och ledning för att införa den djurassisterade terapin. Detta utgör sedan en grund för att bemöta specifika önskemål på de djur som kan vara särskilt lämpade att interagera med äldre med kognitiva nedsättningar eller demens.
Kognitiv nedsättning och demens
Wijk (2019) förklarar att begreppet kognitiv nedsättning används då personer lider av minnesnedsättning men utan att ha en fastställd sjukdomsdiagnos. Dessa personer har större risk för att utveckla demenssjukdom senare i livet, även om detta inte är en nödvändig indikator. En nedsättning i den kognitiva förmågan kan bland annat påverka språk- och tankeförmågan, förståelse av sammanhang, tolkning av omgivningen, samt inlärning, lagring och minne av denna information. Likaså påverkas möjligheten att kommunicera med
omvärlden vilket kan försvåra sociala interaktioner. Edberg och Ericsson (2017) tillägger att
när den kognitiva nedsättningen försämras och diagnostiseras som en demenssjukdom beror
8 detta oftast på stigande ålder. Diagnosen fastställs genom anamnes, kognitiv undersökning samt utredning av tillståndets påverkan på självständighet och förmåga att klara av vardagliga aktiviteter.
Wijk (2019) förklarar att psykisk ohälsa såsom oro, depression och ångest är vanligt förekommande för äldre med kognitiv nedsättning eller demens. Likaså uppkomsten av beteendemässiga symtom i form av rastlöshet, aggressivitet eller störd dygnsrytm. Helvik et al. (2019) betonar att just depression är vanligt bland äldre med kognitiv nedsättning och demens, då studier visat på ett kontinuerligt samband mellan dessa tillstånd. Enligt Höök (2010) kan dock djur ha en lugnande inverkan på äldre med demenssjukdom och andra neuropsykiatriska svårigheter, vilket bekräftas av Pitheckoff et al. (2018) som förklarar att djurassisterad terapi visat sig motverka nedstämdhet och haft en avslappnande verkan, samtidigt som interaktionen främjat de äldres minnesförmåga.
Problemformulering
Mot bakgrunden framkommer det att djurassisterad terapi har stor potential till att öka hälsa och välbefinnande hos äldre med demens och kognitiv nedsättning. För att denna terapiform ska kunna användas i allt större utsträckning som hälsofrämjande insats krävs både forskning och vetenskaplig evidensen för att styrka dess effekt och förklara hur dess användning kan gagna sjuksköterskans arbete. Efter genomgång av tidigare studier i ämnet återfinns viss forskning inom djurassisterad terapi och dess effekt för äldre. Dock framkommer en stor brist på kunskap kring sjuksköterskans professionella upplevelse av effekten av denna i
omvårdnaden. Därav ses ett stort behov av vidare vetenskaplig kartläggning av ämnet.
Syfte
Att beskriva hur sjuksköterskan upplever effekterna av djurassisterad terapi som del i
omvårdnaden av äldre med demens och kognitiv nedsättning inom särskilt boende.
9
Metod
Design
För att besvara syftet valdes en litteraturstudie med en induktiv ansats utifrån kvalitativa, kvantitativa samt mixade artiklar. De kvalitativa artiklarna inkluderades då de beskriver upplevelsen ur ett inifrånperspektiv vilket genererar ett resultat baserat på empiri
(Kristensson, 2014). I det här fallet hur sjuksköterskor upplever djurassisterad terapin som del i omvårdnaden på äldreboende. De kvantitativa artiklarna avser istället mäta variablerna (Kristensson, 2014). Följaktligen den äldre som exponerats för en terapiform med djur. Detta inkluderar ett utifrånperspektiv och kan genom sin mätbarhet både styrka och bekräfta effekterna som sjuksköterskorna upplever av den djurassisterade terapin. Polit och Beck (2021) förklarar att när dessa metoder integreras skapas en mixad studie av både empiriska och mätbara resultat, därav kan en mixad metod bestående av både kvantitativa och
kvalitativa artiklar inkluderas i en litteraturstudie. Kristensson (2014) tillägger att denna form av studie är vanligt förekommande inom uppsatser om vårdvetenskap där befintlig forskning eftersöks för en vidare sammanställning. Artiklarna ska då beröra aktuellt problemområde och vara vetenskapliga, samtidigt som den inhämtade kunskapen ska skapa förståelse kring det rådande kunskapsläget inom forskningsvärlden. Den insamlade kunskapen kan senare med fördel omvandlas och införas i den praktiska verksamheten
.Urval
För att definiera den population som en forskningsstudie ska fokusera på används inklusion- och exklusionskriterier (Kristensson, 2014). De inklusionskriterier som ansågs svara på syftet inkluderade sjuksköterskor som arbetade på särskilt boende och delgav upplevelser av
effekten av djurassisterad terapi i omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller demensdiagnos. De valda exklusionskriterierna berörde artiklar som innefattade särskilt boende i kombination med andra vårdinrättningar, djurassisterad terapi som innefattade robotdjur eller kombinerades med andra terapier, samt artiklar som inte följde IMRaD.
Datainsamling
För att besvara syftet genomfördes en datainsamling via databaserna CINAHL, Pubmed,
Google Scholar och Psycinfo (se tabell 1) då samtliga sammanställer vetenskapliga artiklar
inom vårdvetenskap. Enligt Kristensson (2014) ska artikelsökning på databaser formuleras
med särskilda söktermer och begrepp som innebär att använda sig av fritextsökning, indexord
10 samt booleska sökoperatorer. Utifrån dessa kan sökningen göras bred eller smal beroende på det syfte som studien har. Sökningen kan även smalnas ner genom att endast inkludera artiklar som uppfyller kriterier såsom språk, åldersgrupp och tidsperiod. Artiklarna ska även vara peer reviewed, vilket innebär att de har blivit granskade innan publicering.
De två sökningarna på Cinahl genomfördes med fritextorden Animal assisted therapy, experience och dementia, samt Pet therapy, experience och Nursing home. AND användes som boolesk sökterm och Peer reviewed som begränsning. Sökningarna gav åtta respektive elva träffar och läsning genomfördes därefter av samtliga titlar samt fem respektive sex abstracts och slutligen två respektive en fulltext. Dessa kvalitetsgranskades utifrån en modell av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, för kvalitativ metodik och en artikel från vardera sökning inkluderades i resultatet.
Vid sökning på Pubmed användes fritextorden Animal therapy, Pet therapy, nursing care och nursing home utifrån de booleska söktermerna OR och AND med avgränsningarna engelska, fulltext, samt tidsperiod från de senaste tio åren för att behålla artiklarnas aktualitet. Att artiklarna var peer reviewed var redan fastställt via databasen. Sökningen resulterade i 48 träffar där samtliga titlar lästes igenom och 21 abstract valdes ut för genomläsning. Nio fulltext lästes igenom, sju granskades utifrån SBU’s olika mallar för randomiserade och icke- randomiserade studier samt studier av kvalitativ metodik. Av dessa valdes sedan fem ut att inkluderas i studiens resultat.
Under sökning på Google Scholar användes fritextorden Pet therapy och dementia med avgränsning att artiklarna var daterade mellan 2011 och 2021 samt med uteslutning av ordet
“robot” för att exkludera artiklar som beskrev djurassisterad terapi med robotdjur. Sökningen resulterade i ca 18,600 resultat där de första 40 titlarna lästes varav sju abstracts och tre fulltext sedan lästes igenom. Två artiklar granskades utifrån SBU’s mallar och en valdes sedan ut att inkluderas i resultatet. För att fastställa att artiklarna var peer reviewed söktes artiklarnas titel även på Pubmed eller Cinahl med kriteriet peer reviewed.
Vid sökning på Psycinfo användes fritextorden Animal-assisted therapy, dementia och
alzheimer's med de booleska söktermerna AND och OR. Avgränsningen innefattade att
artiklarna skulle ha blivit publicerade under de senaste tio åren från dagens datum samt vara
peer reviewed och i fulltext. Sökningen gav 246 träffar varav 200 titlar lästes igenom och
11 därefter tio abstracts. Två artiklar lästes i fulltext och granskades enligt SBU’s mallar, varav en inkluderades i resultatet.
Efter vardera artikelsökning lästes samtliga eller en större mängd titlar igenom av båda parter och därefter valdes ett antal abstracts ut för genomläsning varav en gemensam bedömning gjordes för att välja ut de artiklar som sedan lästes i fulltext. Därefter diskuterades artikelns relevans och brister för att sedan granskas utifrån en särskild granskningsmall anpassad efter artikelns metod och design. Kristensson (2014) förklarar att när en sökning är avklarad ska samtliga artiklars abstract läsas igenom för att bedöma dess relevans och en första gallring sker där artiklar väljs ut för vidare granskning i fulltext. Denna granskning görs i två steg där samtliga artiklar läses i fulltext för att avgöra dess relevans för studien och sedan ytterligare en gång då även en särskild granskningsmall används för att avgöra artikelns kvalitet. Mallen ska då vara anpassad efter den aktuella studiens metod och design.
Tabell 1. Databassökningar
Databas Sökord Begränsning Antal
träffar Lästa
abstracts Lästa i
fulltext Kvalitetsgr
anskade Inkluderad i resultat
Cinahl [Pet therapy] AND [Experience] AND [Nursing home]
Peer review 11 6 1 1 1
Cinahl [Animal assisted therapy]
AND [Experience] AND [Dementia]
Peer Review 8 5 2 2 1
Pubmed [[Animal assisted therapy]
OR [Pet therapy]] AND [Nursing care] AND [Nursing home]
Full text Engelska Från 2011
42 21 9 7 5
Google scholar
[Pet therapy] AND [dementia]
Från 2011 Ej ordet “robot”
18,600 3 2 2 1
Psycinfo [Animal assisted therapy]
[[dementia OR
Alzheimer's]] AND [Dog]
Från 2011 Peer Review Fulltext
246 10 2 2 1
Inspirerad av Kristensson (2014, s. 167)
Kvalitetsgranskning
Fjorton artiklar kvalitetsgranskades med hjälp av adekvata mallar varav nio valdes ut till
studien (se bilaga 5). Av de kvantitativa artiklarna bedömdes tre hålla hög validitet och
reliabilitet och en höll måttlig validitet och reliabilitet. Av de kvalitativa artiklarna bedömdes
fyra artiklar vara av hög pålitlighet och trovärdighet. Den mixade studiens trovärdighet och
validitet bedömdes som hög. Kristensson (2014) förklarar att denna kvalitetsgranskning har
12 som syfte att säkerställa att litteraturstudien baseras på underlag av god kvalitet och
vetenskaplig evidens. Ett flertal mallar tillhandahålls av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020) som både framtagits av myndigheten själv, översatts från andra granskningsmallar eller är baserade på checklistor från Cochrane. Dessa kan användas som underlag vid kvalitetsgranskning med syftet att samtliga studier ska kunna bedömas utifrån en konsekvent utvärdering.
De mallar som användes för artiklar med kvalitativ eller kvantitativ metod togs från SBU’s hemsida och bestod av följande: Bedömning av randomiserade studier (effekt av att fullfölja en intervention (per protokoll)), Bedömning av icke-randomiserade studier av interventioner (effekt av att fullfölja en intervention (per protokoll)) samt Bedömning av studier med
kvalitativ metodik (se bilaga 1-3). Dessa mallar innehöll bland annat frågor om studiens gruppindelning, bortfall och avvikelser från interventionen med svarsalternativen Ja,
Troligen ja, Troligen nej, Nej eller Information saknas. Den granskningsmall som användes för artikeln med mixad metod nämns av Polit och Beck (2021, s 607) och togs från McGill Department of Family Medicine (2021) (se bilaga 4). Mallens titel var Mixed Methods
Appraisal Tool (MMAT) Version 2018 och innehöll fem olika kategorier, varav en med frågor för mixad studie, som svarades med alternativen Yes, No, Can’t Tell samt Comment. Samtliga artiklar i litteraturstudiens resultatdel bedömdes självständigt av båda parter med
efterföljande jämförelse och diskussion om artikelns kvalitet, för att sedan gemensamt bedöma om denna skulle inkluderas i studien eller inte.
Analys
De nio återstående artiklarna analyserades med inspiration av Whittemore och Knafl (2005) som förklarar att en mixad studie bör genomgå en integrerad analys utifrån fyra faser av kategorisering och tolkning, med syfte att ge ett slutgiltigt svar på forskningsfrågan. Datan kan sedan presenteras i en matris för en vidare jämförelse av alla primärkällor, vilket förenklar och gör det mer överskådligt vilka likheter och mönster dessa källor innehåller.
Flera olika strategier kan användas under analysen för jämförelse av data vilket kräver kreativitet och kritisk förmåga i hanteringen. Denna analys syftar till en generering av teman, vilka sedan kan användas i resultatet. Polit och Beck (2021) beskriver att när data från
kvantitativa studier konverteras till kvalitativt material eller vice versa, kan denna inkluderas
i en och samma litteraturstudie.
13 Samtliga artiklar lästes igenom minst två gånger för en djupare förståelse kring innehållet.
Därefter genomfördes en reducering av data från valda primärkällor där de meningsenheter som besvarar studiens syfte gallrades ut och delades in i ett logiskt system för att underlätta hanteringen av likheter och skillnader av meningsenheterna. I den andra fasen konverterades och extraherades data från flera primärkällor till en gemensam sammanställning kring variabler eller subgrupper. Dessa kategoriserades därefter i en tabell för att skapa en utgångspunkt för tolkning av datan. I tredje fasen analyserades datan genom jämförelser mellan meningsenheterna och i fjärde fasen generaliserades datan som sedan utifrån teman och utlästa mönster slutligen kunde presenteras med koppling till primärkällorna.
De artiklar med kvalitativ design analyserades och sammanställdes efter gemensamma teman utifrån sjuksköterskans upplevelse (se tabell 2 samt bilaga 6) medan de artiklar med
kvantitativ och mixad design analyserades och sammanställdes efter de effekter som mättes, samt hur de kunde sättas i relation till de kvalitativa fynden (se figur 1 samt bilaga 7).
Figur 1. Förenklad sammanställning av fynd från artiklar med kvantitativ samt mixad metod
.
14
Tabell 2. Förenklad sammanställning av kondenserade meningar från artiklar med kvalitativ metodArtikel Engelsk mening Översättning Sammanfattning Fynd
Swall, Ebbeskog, Lundh Hagelin & Fagerberg, 2017
The focus moves from joy and closeness to a serious moment when the dog is not feeling well, and one seeks support and confirmation from the handler to understand how to help with the problem.
Fokus flyttas från glädje och närhet till ett allvarligt ögonblick när hunden inte mår bra, och man söker stöd och bekräftelse från [djur]föraren för att förstå hur man kan hjälpa till med problemet.
Den äldre uppvisar en medvetenhet om hundens hälsa och en vilja att förändra denna.
Medvetenhet
Swall, Ebbeskog, Lundh Hagelin & Fagerberg, 2015
The persons indicated that they saw the dog like a human being and that the encounter created a moment of calm and tranquility.
Personerna uppgav att de såg hunden som en människa och att mötet skapade en stund av lugn och ro.
Närvaro av hunden skapar ett lugn
Emotionell påverkan
Swall, Ebbeskog, Lundh Hagelin & Fagerberg, 2016
He takes his walker and puts it aside, and then turns around and stands up and then he walks away with the dog.”
Han tar sin rullator och lägger den åt sidan, vänder sig sedan och står upp och sedan går han iväg med hunden.
Djuret motiverar rörelse Fysisk aktivitet och autonomi
Gundersen &
Johannessen, 2018 The residents tended to be more socially orientated during the visits and expressed themselves more verbally than they had previously.
De boende tenderade att vara mer socialt orienterade under [djur]besöken och uttryckte sig mer verbalt än tidigare.
Djurets närvaro leder till social interaktion och verbal kommunikation
Kommunikation
Inspirerad av beskrivning från Kristensson (2014)
Forskningsetiskt övervägande
World Medical Association (2018) har formulerat Helsingforsdeklarationen som ett
styrdokument inom medicinsk forskning avseende studier med människor. Där fastställs ett antal etiska principer som varje forskare bör följa, såsom bevarandet av deltagarens integritet, vikten av transparens, samt deltagarens rätt till frivillig medverkan. Nyttan av forskningen ska även utvärderas för att undvika risken att orsaka skada och forskaren bör kontinuerligt under arbetets gång granska studiens inverkan på deltagarna för att undvika onödigt lidande.
Styrdokumentet fastställer även att ett samtycke från varje deltagare ska presenteras. Artiklar framtagna på en god etisk grund bör således kunna användas.
Kontinuerligt under arbetets gång har ett etiskt resonemang förts kring den etiska aspekten av
att bedriva studier som innefattar äldre med demens och kognitiv nedsättning. Denna grupp är
särskilt utsatt vid forskning då svårigheter att förmedla sig kan riskera att obehag och lidande
går obemärkt förbi. På grund av denna kommunikationsproblematik är risken stor att dessa
15 äldre medverkar i studier mot sin vilja, vilket innebär en kränkning mot deras rättigheter och autonomi. Samtliga artiklar har dock någon form av godkännande från en etisk kommitté och ett uttryckt medgivande från deltagarna. I majoriteten av artiklarna har även anhöriga gett samtycke till de äldres medverkan och forskaren klargör att tidiga tecken på rädsla, missnöje eller aversion mot djuret inneburit att deltagaren exkluderats. Samtidigt har forskarna under pågående studie varit lyhörda på om de äldre uppvisar känslor eller uttryck av obehag, för att säkerställa att dessa inte är med i studien mot sin vilja. Etikprövningsmyndigheten (u.å.) förklarar att i de fall då äldre kan ha svårighet att ge ett personligt samtycke till sin medverkan i en studie, ska samråd ske med närmaste anhöriga, god man eller förvaltare.
Enligt Socialstyrelsen (2017) ska sjuksköterskan vara särskilt uppmärksam på dessa äldre då tvång inte ingår i en god och säker omvårdnad.
Även djurets välmående i deltagandet av studierna har diskuterats. Detta då djuret nyttjas i forskningen för att studera äldres effekt av djuret. Drygt hälften av artiklarna beskriver en förståelse för djurets sårbarhet i studierna. Lerner (2014b) förklarar att situationer som orsakar stress hos djuret är skadligt i längden. För att motverka stress och undvika situationer som kan framkalla detta bör föraren vara samspelt med djuret och personer som deltar i terapin.
Resultat
Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur sjuksköterskan upplever effekten av
djurassisterad terapi som del i omvårdnaden av äldre med kognitiv nedsättning eller demens.
Resultatet visar på sjuksköterskans upplevelse av den djurassisterade terapin inom
psykosocial effekt, fysisk effekt samt kommunikativ effekt. Underkategorierna som framkom var emotionell effekt, ökad medvetenhet, fysisk interaktion och fysisk aktivering.
Sjuksköterskans upplevelse av psykosocial påverkan för den äldre
Upplevelse av emotionell effekt
Sjuksköterskorna upplevde att t
erapisessionerna hade en emotionell inverkan på de äldre och kunde motverka känslan av ensamhet. Genom kroppsliga uttryck och gester kunde
sjuksköterskorna utläsa en annan sinnesstämning vilket kan ha influerats av tidigare möten
med djur (Gundersen & Johannessen, 2018; Swall et al., 2017). Rent känslomässigt tycktes
16 de äldre behandla djuret som en egen levande varelse med behov. Interaktionen behövde inte innebära en direkt fysisk kontakt med djuret utan kunde ske genom observation på avstånd (Swall et al., 2017). Samtidigt kunde sjuksköterskan med hjälp av djuret vägleda den äldre att överkomma eventuella rädslor och obehag, vilket ledde till förbättrad mental hälsa (Swall et al., 2016). De äldre uppvisade olika personlighetsdrag vilka tidigare varit okända för
sjuksköterskorna, samtidigt som minnesbilder tycktes leda till samhörighet när de äldre förmedlade dessa till varandra. I många fall då sjuksköterskorna tidigare uppfattat att de äldres minnesfunktion varit försvagat på grund av de kognitiva svårigheterna förbättrades denna i samband med terapisessionerna. Sjuksköterskorna beskrev dessa tillfällen som goda inslag i miljön för både de äldre och personalen (Gundersen & Johannessen, 2018).
Sjuksköterskorna ansåg att terapisessionerna hade en multifaktoriell inverkan på de äldre, samtidigt som en positiv reaktion var den lugnande effekt djuret kunde medföra. Känslan av närhet till djuret tycktes även främja en fridfull bortgång för en äldre individ som fick somna in med armarna kring djuret. Inga tecken på ångest och atmosfären beskrevs som lugn av personerna i hans närhet (Swall et al., 2016).
I put him (the dog) on the bed so he was close to the man ... it was like pressing a button, the breathing slowed down completely ... The doctor came in and cried ... the man’s wife came in and she cried even more ... he died with the dog next to him and was calm with no
hyperventilation. (Swall et al., 2016, s. 2227)
Sjuksköterskorna upplevde att särskilda möten präglades av en gemenskap mellan den äldre och djuret, med stunder som blev ett glädjande och givande inslag i vardagen. Djurets effekt på enskilda äldre kunde resultera i sorg och uttryck av besvikelse när sessionen var på väg att avslutas, som en reaktion på att djurets frånvaro snart blev realitet (Swall et al., 2015).
Däremot upplevde många andra sjuksköterskor att pågående terapisessioner ofta bidrog till en ökad känslomässig tillfredsställelse hos de äldre, då aktiviteten med djuret och de nya
inslagen tycktes framkalla en form av njutning och inre harmoni (Fields et al., 2018). Denna
emotionella effekt hos de äldre mättes bland annat genom att skatta depression (Friedmann et
al., 2015), agitation och oro (Friedmann et al., 2015; Fields et al., 2018; Wesenberg et al.,
2019), tillfredsställelse (Fields et al., 2018; Wesenberg et al., 2019; Vegue Parra et al., 2021)
samt kognitiva förutsättningar (Rodrigo-Claverol et al., 2020; Vegue Parra et al., 2021).
17 Upplevelse av ökad medvetenhet som effekt
Sjuksköterskor noterade tendenser till en ökad medvetenhet hos den äldre, genom en växande förståelse för omvärlden och att denna kunde påverkas via handlingar och kommunikation.
De äldres intresse av pågående terapiformer observerades genom att studera graden av engagemang och blickmönster, vilket visade viljan att fokusera på vad som pågick ökade under pågående sessioner (Fields et al., 2018). Tidigare hantering och skickligheter i
omhändertagandet av djur i det förgångna kunde överföras till aktuella sessioner med djuret, där självkänslan stärktes genom att ta ansvar kring och skapa förståelse för en ny individ.
Sjuksköterskorna uppfattade att de äldres engagemang bidrog till en ökad självkännedom genom möjligheten att utnyttja förmågor som baserades på egna slutsatser samt tidigare erfarenheter och minnen. Den nyvunna självkänslan förtydligades genom att den äldre visade kärlek och ömhet till djuret. Sjuksköterskorna noterade även att de äldre visade förståelse för djurets utsatthet och därpå uttryckte sin oro eller påtalade om djuret exempelvis tycktes skadat (Swall et al., 2017).
Mr Edgar: Are you limping, my friend? [looks at the dog.] Dog handler (DH): Yeah, he has a bit of pain in his front end. Mr Edgar: OK ... [follows the dog with his eyes. His voice becomes somewhat quieter and darker, and his expression becomes serious.] DH: Do you think it will pass? Mr Edgar: Yes, I hope so ... it appears that he has problems when he walks ... Oh, oh, oh poor little chap, yes, yes. (Swall et al., 2017, s. 5)
Sjuksköterskorna upplevde att de äldre kunde uppfatta eventuella behov hos djuret för att sedan ta ett eget initiativ till att anpassa sig eller uppfylla dessa, som att förmå sig att upprepa samma lek flera gånger av den anledningen att djuret tycktes uppskatta detta. Med djurets närvaro upplevde sjuksköterskorna även att de äldre fick möjlighet att uppmärksamma och synliggöra sin självständighet genom att lösa problem för djurets bästa (Swall et al., 2017).
Sjuksköterskans upplevelse av fysisk påverkan för den äldre
Upplevelse av ökad fysisk interaktion som effekt
Många sjuksköterskor upplevde att den fysiska aktivering som den djurassisterade terapin
innebar gav den äldre möjlighet att uttrycka sig med hjälp av sina fysiska färdigheter. Detta
kunde även leda till att tillgodose behovet av fysisk närhet genom att sitta nära djuret, att
stryka över pälsen, att luta sig mot djuret eller att kramas. Sjuksköterskorna noterade att
18 denna fysiska närhet till djuret gav den äldre en känsla av lugn och fick denne att slappna av (Gundersen & Johannessen, 2018). Många sjuksköterskor upplevde även hur de äldres fysiska uttryck och naturliga kroppsspråk utvecklades och förtydligades med hjälp av djurets närvaro. Vid tillfällen då de äldre uttryckte känslor av omtanke och empati inför djuret, manifesterades detta genom ömma strykningar, omfamning av djuret eller harmoniska ansiktsuttryck (Swall et al., 2015; Swall et al., 2017). Likaså upplevde sjuksköterskorna hur de äldre försökte lugna djuret med stilla strykningar och lågmäld försäkran om trygghet då djuret upplevdes vara rädd eller i fara, vilket kunde tyda på den äldres förståelse för den fysiska beröringens betydelse. En medvetenhet om djurets fysiska kropp noterades också av sjuksköterskor då de äldre gavs möjlighet att beskriva djuret och använde ord som varm, mjuk och tung (Swall et al., 2015).
Upplevelse av ökad fysisk aktivering som effekt
Sjuksköterskorna förklarade att de äldres humör och fysiska tillstånd utvärderades innan varje session med djuret för att interaktionen skulle möta individens specifika behov. För äldre med fysiska begränsningar som innebar att gruppsessioner inte var möjligt arrangerades istället enskilda möten på dennes rum (Gundersen & Johannessen, 2018). Många sjuksköterskor upplevde att djurassisterad terapi i kombination med uppmuntran till fysisk rörlighet bidrog till att främja motoriska färdigheter, vilka normalt kunde ha uteblivit utan terapiformen (Swall et al., 2015; Fields et al., 2018). Detta då exempelvis en äldre individ som i normala fall använde rollator genomförde en kortare promenad med djuret på eget initiativ (Swall et al., 2016) eller vid sessioner då de äldre gavs möjlighet till fysisk kontakt med djuret. Andra fysiska aktiviteter som ofta uppkom på de äldres initiativ innebar att klappa eller omfamna djuret samt leka med det på djurets villkor. Sjuksköterskorna upptäckte också en ökad fysisk aktivering då de äldre försågs med djurgodis för att träna djuret i kommandon och sedan ge belöning (Swall et al., 2016) samt vid lekar där den äldre kastade bollar åt djuret eller gömde godis som djuret sedan skulle söka upp (Swall et al., 2015).
Denna uppfattning om ökad fysisk aktivitet delades av många sjuksköterskor och bekräftades av mätningar som visade att sessioner av djurassisterad terapi motiverade till fler tillfällen av rörelse i överkroppen samt förlängde durationen av rörelsen (Wesenberg et al., 2019). De äldre tycktes även utveckla en större benägenhet att utnyttja sin fulla fysiska kapacitet, vilket ofta ledde till samtidig användning av flera funktionella förmågor (Fields et al., 2018).
Däremot noterade vissa sjuksköterskor en skillnad på förbättringen i gångförmåga och balans
19 beroende på graden av kognitiv nedsättning. Detta då äldre med svår kognitiv svikt inte tycktes förbättrats nämnvärt i jämförelse med dem med mild till måttlig svikt (Rodrigo- Claverol et al., 2020). I andra fall uppfattades ingen signifikant förändring i den äldres fysiska kapacitet oavsett grad av kognitiv nedsättning, utan snarare en fortsatt negativ
utveckling hos samtliga äldre gällande exempelvis finmotorik och koordination (Vegue Parra et al., 2021).
Några sjuksköterskor nämnde också hur enskilda äldre tilläts trötta ut sig fysiskt och emotionellt under enstaka terapisessioner, då detta ofta kunde leda till en stabilisering av humöret. Den äldre upplevdes då finna en känsla av lugn och tillfredsställelse, som samtidigt gjorde denne mer lätthanterlig och samarbetsvillig mot omgivningen (Swall et al., 2016).
Sjuksköterskorna noterade också skillnader gällande den fysiska effekten utifrån enstaka sessioner, vilket konstateras med hjälp av ett elektroniskt mätinstrument som använts kontinuerligt (Friedmann et al., 2015).
Sjuksköterskans upplevelse av ökad kommunikativ effekt för den äldre
Sjuksköterskorna upplevde att den djurassisterad terapin tycktes öka ett aktivt konverserande hos de äldre med kognitiv nedsättning eller demens, vilket indirekt ledde till att motverka känslan av social isolering och ensamhet. Då de äldre interagerade med djuret genom olika aktiviteter uppkom ett naturligt tillfälle för samtal med både riktade kommentarer till djuret och allmänna konversationer med deltagare (Swall et al., 2017).
Mrs Anderson: [Sits up and looks at the dog.] Well, you are so cute … [Takes a sweet … and gives one to the dog … The dog eats the sweet.] Was it good? [Bends down towards the dog and looks at him.] Did you like the sweet? [ The dog comes forward and puts its head in Mrs Anderson’s lap. She leans against the dog]. Well you are so beautiful. (Swall et al., 2017, s. 4)
Sjuksköterskorna upplevde också att interaktionen med djuret tycktes föranleda en mildring
av de kognitiva svårigheter som sjukdomstillståndet medfört och att en autonomi kunde
urskiljas. Ordvalet och samtalstonen tydde på en ömhet inför djuret, vilket betraktades som
en varelse med specifika behov som den äldre bekräftade. Färdigheter i hanteringen tycktes
hämtas från tidigare livskapitel (Swall et al., 2017; Gundersen & Johannessen, 2018) och
situationen tycktes även föranleda ett autonomiskt handlande hos de äldre. Denna ökning av
verbal kommunikation som djurassisterad terapi bidrog till, noterades även i gruppsessioner
20 där de äldre tycktes samtala mer med både hund, hundförare och sjuksköterska, samt under vissa sessioner även med övriga deltagare (Gundersen & Johannessen, 2018; Wesenberg et al., 2019; Vegue Parra et al., 2021). Med djuret närvarande kunde konversationer mellan de äldre vilka i normalfallet inte interagerade med varandra, inledas med påverkan av djurets närvaro (Gundersen & Johannessen 2018; Vegue Parra et al., 2021).
“Two of the residents normally don't talk to each other. But when they had the dog between them on the couch, they talked and talked” (Gundersen & Johannessen, 2018, s. 107)
Detta kunde tyda på att de djurassisterade terapisessionerna genererade en miljö som bjöd in till fler sociala kontakter baserat på en större mängd deltagare, volontärer och personal (Fields et al., 2018). Samtidigt noterades det på annat håll att de tillfällen då djurassisterad terapi utfördes parallellt med en kontrollgrupp som utförde identiska sessioner men utan själva djuret, så noterades positiva förbättringar i båda grupper, om än i olika grad. En signifikant förbättring upptäcktes hos de de äldre som träffat djuret, framförallt hos dem med mild till måttligt kognitiv svikt (Rodrigo-Claverol et al., 2020). Likaså samtalslängden tycktes öka tack vare djuret, vilket noterades hos de äldre så långt som sex månader efter avslutad period av djurassisterad terapi (Wesenberg et al., 2019). En strategi som
sjuksköterskorna använde för att medvetet förlänga samtalen under terapisessionerna var att nyttja de äldres eventuella minnesproblematik och upprepa snarlika konversationer om exempelvis djuret (Gundersen & Johannessen, 2018).
Sjuksköterskorna upplevde att kommunikationen med hunden under den djurassisterade
terapin utspelade sig som både verbal och icke-verbal interaktion. Detta då den äldre tilltalade
djuret som reagerade med att komma närmare, gav kommandon som djuret sedan åtföljde
eller då den äldre öppet visade tecken på omtanke och empati inför djuret. Dessa gester kunde
tyda på en förståelse för de kommunikativa handlingar som krävdes för att få djuret att följa
den äldre under interaktionen. Sjuksköterskorna upplevde även att interaktionen med djuret
gav de äldre möjlighet att utöva sin autonomi då djuret exempelvis kom för nära och den
äldre visade en önskan om utrymme genom att prata med djuret och markera sin vilja (Swall
et al., 2017).
21 Sjuksköterskor noterade även att den djurassisterade terapin gav äldre en möjlighet att
interagera och kommunicera med hundföraren och sjuksköterskan, med bland annat detaljerade frågor som rörde djurets hälsa och humör (Swall et al., 2017).
Sjuksköterskorna ansåg att det var till stor del tack vare hur djurets inflytande påverkade de äldre att vilja kommunicera. Genom att djuret väckte minnen till liv hos den äldre kunde detta ge upphov till konversationer där sjuksköterskan inkluderades som tredje part. Vid besöken kunde frågor som riktades till djuret förknippas med tidigare möten som den äldre erinrade sig om (Gundersen & Johannessen, 2018).
Många sjuksköterskor ansåg även att äldres brist på tidigare erfarenheter av djuret eller av djurassisterad terapi inte behövde innebära att denne måste uteslutas ur sessionerna. Dessa äldre kunde fortfarande få ut ett gynnsamt möte samt erfara positiva upplevelser av mötet med djuret (Gundersen & Johannessen, 2018). Samtidigt konstaterades det att tidigare erfarenheter av djurassisterad terapi inte heller var en självklar indikation på att en person skulle vara lämplig för denna terapiform (Swall et al., 2016).
Majoriteten av sjuksköterskorna lyfte vikten av att själva vara närvarande under den djurassisterade terapin och vara uppmärksamma på de äldre för att dessa skulle behålla ett inre lugn och känna trygghet med djuret (Gundersen & Johannessen, 2018). Detta ledde ofta till att anpassa sin egen medverkan eller sin uppmuntran av interaktion med djuret efter den äldres dagsform. Att sjuksköterskan ibland behöll en passiv roll och tyst bevittnade mötet mellan den äldre och djuret visade sig vara av minst lika stor vikt som ett aktivt
initiativtagande. Den äldre gavs då möjlighet att själv styra mötet samt ta egna initiativ till samtal efter behov (Swall et al., 2016). Likaså ansåg sjuksköterskorna att terapisessionerna krävde en viss självreflektion och ett kontinuerligt etiskt övervägande över djurets effekt på den äldre. Sjuksköterskorna upplevde att djuret många gånger fyllde funktionen av en katalysator för de äldres minnen av tidigare erfarenheter och händelser, glada som smärtsamma, likväl behovet av att uttrycka dessa. Med djurets närvaro återgav de äldre tidigare livsberättelser som i enstaka fall påvisade negativa minnesbilder, vilket inverkade på sinnesstämningen hos den äldre för stunden (Swall et al., 2016).
The dog pushed a little on her, get her to start caressing, ... and finally he sat on her lap. And then she said to me, “My dad was not kind ... he did things to me that you should not do ...” then
